A Urodinâmica Ê importante na abordagem da mulher incontinente?
Rachel Silviano BrandĂŁo C Lima
“The Bladder is an Unreliable Witness” “Quando uma mulher queixa de incontinência urinária, o médico deve estar alerta de que há algo de errado, mas não deve basear-se nos sintomas para chegar a um diagnóstico e principalmente a um tratamento invasivo” sinais?
Jefcoat, 1948
Papel da urodinâmica na indicação da cirurgia para incontinência de esforço Histórico • Anos 70/80: • IU=cirurgia via baixa (Kelly-Kennedy). Uretrocistografia com correntinha – dependendo do ângulo via alta (Burch ou MMK) ou via baixa (Kelly-Kennedy). • 1979 – Hodkinson/Enhorning: urodinâmica – 30% das cirurgias eram desnecessárias – dissinergia do detrusor. • A partir da década de 80: UDS padrão-ouro, o tratamento era conduzido pelo seu resultado.
Urodinamica na mulher incontinente Anos 90 • URODINAMICA NÃO É PARAMETRO DE INTENSIDADE – questionários e diário • Burch na baixa resistencia uretral – falhas (P Sand e cols 1998; McGuire e e cols 1993) - VLPP • Ulmsten e Petros (1998) – TVT; resultados iguais na baixa resistencia uretral (Ulmsten 2001) • 2001 – DeLorme TOT – mesma eficácia na baixa resistencia uretral???
Papel da urodinâmica na indicação da cirurgia para incontinência de esforço
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Atualmente: • Importância da avaliação clínica completa com testes não-invasivos e questionários de qualidade de vida. • Bexiga Hiperativa: Diagnóstico clínico • Importância da visão da paciente sobre o tratamento – PGI. Satisfação da paciente • A pressão de perda seria o divisor para realização de sling retropúbico e transobturatório (literatura de 2010 a 2015 - IUGA 2010 – maioria faz retropúbico na deficiência esfincteriana). • Sintomas irritativos preexistentes e surgidos com o Sling ainda são um problema.
ICS
Anamese/ Exame Fisico detalhados + testes não invasivos •
Diário miccional
•Teste do absorvente ou “Pad test” •Questionários de QOL
Papel da urodinâmica na abordagem da mulher incontinente Definições ICS/IUGA – 2010 •Sintomas: indicação subjetiva de doença ou alteração em uma condição, percebida pelos pacientes, cuidadores ou familiares •Sinais: observados pelo médico ou através de recursos simples para verificar os sintomas e quantificá-los •Observações urodinâmicas: são realizadas durante o estudo urodinâmico. Podem ter varias causas subjacentes e não representar um diagnóstico definitivo da doença. Podem ocorrer com uma variedade de sintomas e sinais ou serem assintomáticas Neurourology and Urodynamics 29; 4-20 (2010)
Andersson KE, et al. In: Abrams P, et al. Incontinence, 3rd ed. Paris: Health Publication Ltd 2005 p. 809-54
Estudo Urodin창mico
Sempre antes de cirurgia
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- 4 RCT’s – 388 mulheres: 1 piloto (Paul Hilton, NHS UK) ; Holanda VUSIS; EUA VALUE; Espanha (MarotoR, 2010). 2 GRUPOS: AC X AC+UDS - Não houve diferença no PGI (percepção de cura) – RR 1,02 - Sem diferença na cura objetiva - Sem diferença na ocorrencia de disfunção miccional e urgencia miccional pós-operatória
Estudo Urodinâmico • Não é necessário antes do tratamento conservador - 2005 . NICE 2013– não recomenda em um pequeno grupo de pacientes que após avaliação clínica extensa tem IUE predominante • Cochrane, 2012: UDS não prediz falha ou ocorrência de hiperatividade do detrusor no pós-operatório
Estudo Urodinâmico • . • • • • • •
Indicações – IU complicada Dor/hematúria ITU de repetição Disfunção miccional Prolapso genital estadio>=2. Radioterapia prévia Cirurgia pélvica extensa Cirurgia prévia para incontinencia Suspeita de fístula ICI, 2010 – Abrams P e cols, Neurourol Urodyn, 2010
Estudo Urodinâmico
Questionamentos • Estudos randomizados são realizados com um grupo muito selecionado submetido a avaliação clinica detalhada (diário, urofluxometria, resíduo e teste de esforço). • Enquete com especialistas do Reino Unido: 89% pedem UDS de rotina no pré-operatório – HiltonP e cols. NeurourolUrodyn, 2012
Exame invasivo – desconfortável – 3 a 5% de ITU • 20% das pacientes com IUE pura apresentam hiperatividade do detrusor na UDS •
Objetivo secundário do estudo VALUE: a UDS pre-operatoria afeta a segurança do cirurgião no diagnóstico? A segurança diagnóstica afeta o resultado do tratamento? •Apesar de vários estudos terem demonstrado que um grupo selecionado de IU não-complicada poderia prescindir da UDS – 80% dos cirurgiões pedem UDS pre-operatória de rotina. • Achados urodinâmicos podem: influenciar na escolha do procedimento; permitir mudanças intra-operatórias, influenciar no cuidado pós-operatório – SEGURANÇA DO CIRURGIÃO •UDS aumenta a segurança diagnóstica do cirurgião, porém não melhorou a eficácia da cirurgia embora tenha havido uma tendencia positiva. •O diagnóstico de deficiência esfincteriana não teve alta segurança mesmo na presença da UDS – falta de padronização e definição da patologia •O diagnóstico da bexiga hiperativa foi mais seguro na presença de UDS mas não mudou o resultado do tratamento
Estudo Urodinâmico
Anamnese detalhada Diário urinário Urofluxometria Medida de Volume Residual IU demonstrada no exame
Urofluxometria
N達o invasiva
Cistometria Exame essencial para o diagnóstico da hiperatividade do detrusor. BEXIGA HIPERATIVA – diag. clínico IUE: através da medida da pressão de perda classifica a IUE. • Pressão de perda< 60cmH2O – deficiência esfincteriana • Pressão de perda > 90cmH2O – hipermobilidade do colo vesical • Entre 60 e 90cmH2O - ???
Estudo Urodinâmico • Bexiga hiperativa: sintomas de urgencia,
frequencia , noctúria e urge-incontinência ( diagnóstico clinico ) X •Hiperatividade do detrusor –A presença de contrações do detrusor durante o enchimento vesical, espontâneas ou provocadas, as quais a paciente não consegue suprimí-las totalmente ( diagnostico urodinâmico) com evidência de doença neurológica relevante: hiperreflexia
do detrusor (neurogênica)
- sem evidência de doença neurológica:
hiperativadade vesical (idiopática)
Estudo Urodinâmico • Incontinência aos esforços: perda de urina que ocorre após exercício físico, tosse ou espirro. (diagnóstico clinico ) X
•Incontinência de esforço urodinâmica – perda involuntária de urina durante um aumento da pressão abdominal, na ausência de atividade detrusora. Ø IUEG ( diagnostico urodinâmico )
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Excluir Hiperatividade do detrusor Prolapso – IU oculta Disturbios miccionais Classificar a Incontinência de esforços
Deficiência esfincteriana x Hipermobilidade do colo vesical
Não existe um único exame capaz de diferenciar os dois fatores de maneira definitiva
Tentativas: Perfil uretral Pressão vesical de perda
Incontinência como observação urodinâmica Função Uretral Cistometria Enchimento – • ICS considera simplista e arbitrário a delineação de pacientes com incontinência urinária aos esforços em categorias ditas “Hipermobilidade Uretral” e “Insuficiência Esfíncteriana”. ICS Standard. Report. Terminology LUT Function, 2002
•
“Pressão de perda abdominal(ALPP ): é um teste dinâmico. É o menor
valor de pressão abdominal/vesical que provoca perda urinária na ausência de atividade detrusora.
Pode ser provocada pela tosse (tosseLPP) ou por Valsalva (Valsalva LPP). Devem ser realizadas múltiplas vezes em um volume vesical fixo (200300ml). O calibre do cateter influencia no resultado e deve ser padronizado. Os valores da LPP podem ser afetados por muitos fatores como técnica de confirmação da perda, localização do cateter, tipo de transdutor, volme vesical, velocidade de enchimento, posição da paciente. Uma pressão abdominal de perda baixa sugere baixa função uretral”. Standardization and Terminology Committees IUGA & ICS,
Joint IUGA / ICS Working Group on Female Terminology, 2010.
Estudo Urodinâmico • . • • • • • •
Indicações – IU complicada Dor/hematúria ITU de repetição Disfunção miccional Prolapso genital estadio>=2. Radioterapia prévia Cirurgia pélvica extensa Cirurgia prévia para incontinencia Suspeita de fístula ICI, 2010 – Abrams P e cols, Neurourol Urodyn, 2010
UROGINECOLOGIA “First do no Harm” Hipocrátes
Relação médico-paciente Identificação problemas Qualidade vida Expectativa paciente Diagnóstico Tratamento ideal é sempre individualizado
•Desejo da paciente !
Percepção e QOL
•Como definir o desejo de nossas pacientes? •Anamnese e exame fisico participativo •Testes não invasivos •Desenhos ilustrativos
•Opção não cirúrgica •Conversa com o parceiro/familiares
•Escuta final do Desejo da paciente ! • Nível 5 – PBE: UDS pré-operatória de rotina
Unidade de disfunções do assoalho pélvico da Rede Mater Dei – MAIS SAUDE MATER DEI
Ginecologistas: Márcia Salvador Géo Rachel Silviano Brandão C. Lima Claudia Laranjeira Juliana Figueiredo Karina Lana Cristiane Oliveira Urologistas: Alexandre Menezes Bruno Mello Fisioterapeutas: Elza Baracho Maria Beatriz Alvarenga Fernanda Saltiel