Assistência ao parto - Néli Sueli Teixeira de Souza

Episiotomia Amniotomia Ocit贸citos Primeiro Simp贸sio de Assist锚ncia ao Parto em Minas Gerais 20/03/2015 N茅li Sueli Teixeira de Souza

Episiotomia • CONCEITO: A episiotomia é a ampliação cirúrgica do canal do parto realizada durante a fase final do período expulsivo, mediante uma incisão perineal com tesoura ou bisturi, e que deve ser reparada por meio de sutura.

• OBJETIVO: Reduzir lacerações do canal de parto e evitar trauma do esfíncter anal.

Episiotomia • INDICAÇÕES: – – – – – –

Sofrimento fetal Progressão lenta do parto (período expulsivo prolongado) Ameaça de laceração do terceiro grau Variedades posteriores Macrossomia fetal Insuficiência ventricular esquerda materna

Episiotomia • TÉCNICA:

– Mediana – Médio-lateral

Episiotomia

• Indicações e Técnica:

Lacerações pós-parto sem episiotomia

Lacerações do assoalho pélvico

Episiotomia • EPISIORRAFIA – Deve ser realizada após o secundamento.

– Técnica de sutura: sutura contínua e pontos separados.

– Tipo de fio cirúrgico: materiais sintéticos absorvíveis (menos incômodo para a paciente e menor incidência de deiscência).

Episiotomia

• Complicações das lacerações:

Episiotomia Projeto Diretrizes Autoria: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia Elaboração Final: 31 de janeiro de 2011 Participantes: Parpinelli MA, Surita FG, Pacagnella RC, Simões R

• Resultados de Revisão Sistemática (2011): – O uso sistemático de episiotomia diminui a taxa de laceração perineal durante o parto normal quando comparada com o não uso?

– Há vantagens no uso restrito ou seletivo, quando comparado com o uso rotineiro?

– A episiotomia deve ser mediana ou médio-lateral?

• Objetivo principal: Avaliar o efeito do uso restrito ou seletivo (realizada somente na iminência de laceração) quando comparado com o uso rotineiro durante o parto vaginal.

Episiotomia

Projeto Diretrizes 2011 Conclusões: Episiotomia Seletiva X Episiotomia de Rotina – Não houve diferença na incidência de traumas vaginais e/ou perineais graves, dispareunia, incontinência urinária ou dor.

– Houve menos trauma perineal posterior, porém mais trauma perineal anterior com o uso de episiotomia restrita.

– Uma política de episiotomia seletiva parece ter um número de benefícios superior, quando comparada com a política de uso rotineiro.

Episiotomia Episiotomia

Projeto Diretrizes 2011 Conclusões: – A utilização de episiotomia em primíparas com gestação a termo, apresentação cefálica, durante o período expulsivo, não previne lacerações perineais de terceiro ou quarto graus.

– Não houve diferença na incidência de lesão perineal de terceiro e quarto graus mediante a realização de episiotomia de rotina quando comparada com a restrita.

Episiotomia Projeto Diretrizes 2011 Conclusões: Em primíparas com IG > 28 semanas: – Episiotomia mediana de rotina aumentou o risco de laceração de terceiro e quarto graus: RR= 2,12.

– Não houve diferença entre os grupos quando se comparou desfechos secundários avaliados 6 meses pós-parto: hemorragia pós-parto, dor, duração de hospitalização, sintomas urinários ou intestinais, cicatrização, entre outras complicações.

Episiotomia Projeto Diretrizes 2011 – Quando avaliados desfechos neonatais não se encontram diferenças em baixos índices de Apgar, gasometrias umbilicais alteradas, trauma neonatal (contusões, abrasões cutâneas, paralisia do nervo facial, fraturas, hemorragia da retina, encefalopatia e céfalo-hematoma) e admissão do RN em unidade de terapia intensiva (A).

– Quando avaliados os benefícios da episiotomia a longo prazo, concluiu-se que “a realização de episiotomia médio-lateral não determina proteção contra o surgimento de incontinência urinária de esforço, incontinência fecal e prolapso genital após o terceiro mês pós-parto, estando associados a maior frequência de dispareunia e dor perineal”.

– Após 4 anos o risco relativo de incontinência fecal aumenta (RR 1,8) em mulheres submetidas à episiotomia de rotina, porém sem diferenças com relação à ocorrência de incontinência urinária, dor perineal ou dispareunia.

Episiotomia Projeto Diretrizes 2011 Recomendações:

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A realização da episiotomia de rotina demonstra estar relacionada a maior frequência de dor perineal e dispareunia, não demonstrando benefícios quando da indicação materna ou fetal.

• A realização da episiotomia médio-lateral não determina proteção contra o surgimento da incontinência urinária de esforço, incontinência fecal e prolapso genital após o terceiro mês pós-parto, estando associada a maior frequência de dispareunia e dor perineal.

Changing associations of episiotomy and anal sphincter injury across risk strata: results of a population-based register study in Finland 2004–2011 Sari Räisänen, Rufus Cartwright, Mika Gissler, Michael R Kramer, Katariina Laine, Maija-Riitta Jouhki, Seppo Heinonen

Efeito da taxas de episiotomia associado à lesão de esfíncter anal Finlândia 1997-2011 • Objetivo: Apresentar taxas de episiotomia e relacionar com lesões esfincterianas.

Estudos prévios mostraram que redução das taxas de episiotomias laterais e médio-laterais, diminuíram as taxas de lesões de esfíncter anal em mulheres de alto risco, mas os resultados foram conflitantes.

Estudos randomizados não demonstraram nenhum benefício nas mulheres de baixo risco.

Efeito da taxas de episiotomia associado à lesão de esfíncter anal Finlândia 1997-2011 O uso da episiotomia foi então reduzido nos últimos 20 anos na Europa e EUA. De 1997-2011, o número de episiotomias reduziu de 71% para 45% entre primigestas, enquanto as lesões de esfíncter aumentaram de 0,5% para 1,6%.

Essa correlação negativa ocorreu também entre multíparas.

Conclusão: A redução das taxas de episiotomia na Finlândia, entre 1997 e 2011, aumentou em 3 vezes a incidência de lesões de esfíncter anal em todos os grupos de risco.

PubMed Scand J Public Health. 2011 Jul;39(5):457-63. doi: 10.1177/1403494811404276. Epub 2011 Mar 28.

High episiotomy rate protects from obstetric anal sphincter ruptures: a birth register-study on delivery intervention policies in Finland.

Räisänen S, Vehviläinen-Julkunen K, Gissler M, Heinonen S OBJETIVO: DETERMINAR O IMPACTO DA EPISIOTOMIA NAS TAXAS DE ROTURAS OBSTÉTRICAS E DO ESFÍNCTER ANAL (N=2.448) NA FINLÂNDIA, ENTRE 1997-2007.

CONCLUSÕES :

OS RESULTADOS SUGEREM QUE A ALTA TAXA DE EPISIOTOMIA FORNECE PROTEÇÃO CONTRA “OASR” ENTRE MULTÍPARAS E PRIMÍPARAS. ENTRE AS MULTÍPARAS, O RISCO 2,4 VEZES MAIOR DE “OASR” RELACIONADO A EPISIOTOMIA PODE SER EXPLICADO PELA CONFUSÃO POR INDICAÇÃO, UMA VEZ QUE A EPISIOTOMIA FOI REALIZADA COM MAIS FREQUÊNCIA PARA AS MULHERES COM ALTO RISCO DE LESÃO.

Vacuum-assisted deliveries and the risk of obstetric anal sphincter injuries-a retrospective register-based study in Finland.

Räisänen S, Vehviläinen-Julkunen K, Cartwright R, Gissler M, Heinonen S JOG: An International Journal Of Obstetrics And Gynaecology [BJOG] 2012 Oct; Vol. 119 (11), pp. 1370-8.

Date of Electronic Publication: 2012 Aug 13.

Conclusões:

Primíparas que tiveram parto assistido com vácuo-extrator apresentaram maior risco de lesão de esfíncter anal, quando comparadas a multíparas. A episiotomia médio-lateral esteve associada a redução na incidência de lesão, principalmente em paciente com fetos macrossômicos e período expulsivo prolongado.

Os resultados sugerem uso rotineiro da episiotomia médio-lateral com uso do vácuo-extrator.

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Coorte de 1.035.253 primíparas, Londres, 2013.

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As taxas de lesão perineal de 3º e 4º graus após o primeiro parto, em países desenvolvidos (Finlândia, Noruega e Canadá), triplicaram durante o período estudado. As taxas de episiotomia variaram entre 30-36%. Houve aumento do uso de vácuo-extrator e partos não-instrumentais com episiotomia. As lesões perineais foram relacionadas a idade materna acima de 25 anos, uso de fórcipe e vácuo-extrator, especialmente sem episiotomia, etnia asiática, maior poder sócio-econômico, macrossomia, distócia de ombro.

Conclusão: O que parece ter modificado foi a implementação do protocolo de classificação de lesões e o treinamento da equipe, facilitando e padronizando o diagnóstico.

Mudanças no padrão de fatores de risco materno e tipo de parto não puderam explicar a mudança na ocorrência relatada de lesões.

Department GO, Johns Hopkins School of Medicine, Greater Baltimore Medical Center, and Department of Epidemiology, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health , Baltimore, Maryland.

• Objetivo: Investigar se a episiotomia, a laceração perineal e os partos operatórios estariam relacionados com disfunções do assoalho pélvico após o parto.

Coorte de 449 mulheres com pelo menos um parto vaginal, recrutadas 5 a 10 anos após o parto.

• Conclusão: Parto a fórcipe e lacerações, mas NÃO episiotomias, estão associados a disfunções do assoalho pélvico 5 a 10 anos após o primeiro parto.

Obstet Gynecol 2012;119:233–9 - LEVEL OF EVIDENCE: II

AJOG 2014;210:59.e1-6

• Objetivo: Determinar fatores de risco modificáveis e incidência de lesão obstétrica do esfincter anal em primigestas que tiveram partos vaginais entre 2000-2010.

Estudo coorte, retrospectivo, com 214.256 primigestas.

• Resultados: 13.907 (6,5%) tiveram lesão de esfíncter anal.

– – – –

Anestesia epidural - fator protetor (aOR, 0.84; 95% CI, 0.81 e 0.88; P ¼ .0001); Vácuo-extração sem episiotomia - fator de risco (aOR, 2.99; 95% CI, 2.86 e 3.12; P < .0001); Episiotomia na vácuo-extração - fator protetor (aOR, 0.60; 95% CI, 0.56 e 0.65; P < .0001); Peso fetal: importante fator de risco não modificável (aOR, 2.76; 95% CI, 2.62 e 2.90; P < .0001).

Conclusão: • Pacientes submetidas a episiotomia médio-lateral em partos vaginais operatórios apresentaram risco 6 vezes menor de lesão do esfíncter anal.

Amniotomia CONCEITO: Rotura artificial das membranas amnióticas com a intenção de acelerar a progressão do trabalho de parto.

Amniotomia

INDICAÇÕES: • Indução do trabalho de parto • Correção de distócias • Avaliação do líquido amniótico

Amniotomia Projeto Diretrizes Autoria: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia Elaboração Final: 31 de janeiro de 2011 Participantes: Parpinelli MA, Surita FG, Pacagnella RC, Simões R

A realização da amniotomia em primíparas com gestação a termo, admitidas com dilatação cervical inferior a 6 cm, determina diminuição na duração total do trabalho de parto em aproximadamente 170 minutos.

Se o trabalho de parto for disfuncional e o colo ≥ 3 cm , a amniotomia não reduziu a duração do trabalho de parto quando comparado com a conduta expectante.

Não existem evidências para recomendação da amniotomia durante o trabalho de parto.

Os autores concluem que, em ensaios de prevenção, amniotomia precoce e ocitocina precoce parecem estar associadas com modesta redução na taxa de cesariana, quando comparada com cuidados rotineiros.

Conclusão: Ocitocina precoce para indução do trabalho de parto foi associada a maiores taxas de parto vaginal espontâneo.

Mais estudos são necessários para conclusões mais robustas.

14 estudos (1987-2011), com 8.033 pacientes • Resultados: – Redução discreta do risco de cesariana - RR=0,89 – Redução da duração do trabalho de parto (1,28 hora) (8 estudos n=4.816) – Nenhum efeito significativo sobre morbidade materno-fetal.

• Conclusão: O uso de amniotomia e ocitocina nos trabalhos de parto arrastados diminuíram discretamente as taxas de cesariana quando comparado com a conduta expectante.

Amniotomia Archives of Gynecology and Obstetrics February 2015

Effect of early amniotomy on dystocia risk and cesarean delivery in nulliparous women: a randomized clinical trial Masoomeh Ghafarzadeh, Samira Moeininasab, Mehrdad Namdari

n= 300 nulíparas : amniotomia com dilatação cervical ≤ 4 cm n= 150 (grupo controle): conduta expectante

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Resultados: Amniotomia precoce reduziu: – – – –

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Duração do TP (7.5 ± 0.7 h) vs. (9.9 ± 1.0 h) (P < 0.001) Distócia (6.7 vs. 25.3 %, P < 0.0001) Cesariana (11.3 vs. 39.3 %, P < 0.001) DPP (4.7 vs. 13.3 %, P = 0.009)

Conclusão: A amniotomia precoce está associada a baixas taxas de distócia e cesariana, além de reduzir a duração do trabalho de parto.

Conclusões: Amniotomia precoce de rotina está associada a: • Redução da duração do trabalho de parto (60-120 min); • Provável melhora do Apgar de 5 minutos; • Tendência ao aumento de cesarianas (sofrimento fetal em um estudo); • Recomendação para que a amniotomia seja reservada a trabalhos de parto distócicos.

• Conclusão: A efetividade e segurança da amniotomia e ocitocina intravenosa não foi demonstrada.

Não há recomendação para a prática.

Ocitocina x Conduta expectante na abordagem da progressão lenta do trabalho de parto Conclusão: • O uso da ocitocina em situações de progressão lenta reduziu o trabalho de parto em média em 2 horas, porém não houve diferença significativa entre os grupos com e sem ocitócito quando avaliadas taxas de indicação de cesariana e resultados materno-fetais desfavoráveis.

Conclusão Final • Muito ainda precisa ser definido...

• É necessário conhecimento, que se adquire pelo estudo, experiência e prática; e a capacidade de aplicar o que foi aprendido de forma adequada às solicitações requeridas pela função exercida.