Avanços em Endometriose - Tratamento clínico: quando e como fazer? Márcia Mendonça CMGO 2015

VIII Congresso Mineiro de Ginecologia e Obstetrícia

Avanços em Endometriose Tratamento clínico: quando e como fazer?

Márcia Mendonça Carneiro Departamento de Ginecologia e Obstetrícia – FM-UFMG Ambulatório de Endometriose & DPC- HC-UFMG Clínica Ginecológica - Biocor

Endometriose: desafios  

Doença crônica: cuidado contínuo Comprometimento qualidade de vida (dor, infertilidade, recorrências, tratamentos ineficazes)

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Guidelines baseados em evidências (?)

Três tipos diferentes de doença?

Focar em melhora qualidade de vida individual Custos (EUA: US$4,358.20/paciente em 2010; €9579 em 2012)

Receptores esteróides – endometriose

 Presença do ER, PR e AR  Capacidade de responder ciclicamente aos esteróides ovarianos?  Diferenças na expressão dos receptores esteróides  Fatores locais: localização, vascularização, fibrose

Metzger, 1992; Moutsatsou & Sekeris, 2003

Quais são as opções ?

• • • • •

Agonistas GnRH Anticoncepcional oral combinado Progestágenos (DMPA, SIU-LNG, SPRM) AINE Novos agentes -Inibidores da aromatase -Antiprogestínicos (Mifepristona) -Agentes imunomoduladores -Inibidores de angiogênese Vercellini et al., 2009; ESHRE, 2013; ASRM, 2014

Infertilidade: tratamento clínico NÃO deve ser usado no tratamento da infertilidade: Medicações disponíveis não fertilidade; Impossibilidade de concepção durante o tratamento.

ESHRE, 2014; Hughes et al. - Cochrane Reviews, 2009; ACOG, 2010; ASRM,2012

Tratamento clĂ­nico da infertilidade em pacientes com endometriose: Cochrane Reviews (2010)

450

400 350 300 250

n

200

gravidez

150 100 50 0

Tratamento

Controle

n=413/84 (placebo); n=420/88 (tratamento)

Hughes et al, 2010

Long-term pituitary down-regulation before in vitro fertilization (IVF) for women with endometriosis Cochrane Reviews, 2010

 Objetivo: avaliar efeito da administração de GnRHa 3-6 meses antes FIV/ICSI;  3RCT incluidos (n=165)  Gravidez clínica significativamente maior no grupo GnRHa (OR: 4.28 95%CI:2.0-9.15);  Aumento significativo taxa nascido-vivo : apenas 1 estudo (OR 9.19 95%CI1.08-78.22).

Salan et al., 2010

Como a endometriose provoca dor?  Micro-sangramentos das lesões → inflamação

 Produção PG e citocinas nos implantes→ inflamação  Lesão infiltrativa dos nervos pélvicos  Neo-inervação em tornos dos implantes

 Discinesia uterina com neo-inervação  Efeito “gatilho” sobre o nódulo EPI →estímulo neural →DOR  Sobreposição de outros quadros de DPC (intestino irritável, cistite intersticial e espasmos musculares)  Aderências pélvicas  Aspectos psicológicos Anaf et al., 2000; Fauconnier et al., 2005

Estadio

Sintomas

Oral contraceptives for pain associated with endometriosis – Cochrane Reviews, 2009  ACO: alívio da dor em mulheres com endometriose?  Evidência sobre sua eficácia limitada  Objetivo: avaliar eficácia ACO em comparação a outros tratamentos disponíveis para alívio da dor na endometriose;  Apenas um estudo incluído (n=57): ACO cíclico ( EE 0.15mg + desogestrel ) x GnRHa (goserelina 3.6mg mensal)  ACO cíclico eficaz no alívio dos sintomas mas evidências limitadas.

Apesar das evidências limitadas, ESHRE (2013) recomenda uso de ACO contínuo pra alívio da dor associada à endometriose, assim como adesivo ou anel vaginal.

Davis et al., 2009

GnRHa for pain associated with endometriosis Cochrane Reviews, 2010  Objetivo: determinar eficácia do GnRHa no tratamento da dor em mulheres com endometriose em relação a placebo e outras drogas/cirurgia.  Critério inclusão: RCT e avaliação eficácia no alívio da dor (escore dor, ASRM e efeitos colaterais);  41 RCT n= 4935 (GnRHa x danazol; GnRH x placebo; GnRH x gestrinona; GnRH x ACO );

 Mesma eficácia do danazol para dismenorreia  Sem diferença em relação ao SIU-LNG Não houve diferença significativa do GnRHa em relação as outras drogas em relação ao alívio da dor ou redução de focos de endometriose.

ESHRE (2013) recomenda GnRHa como opção no tratamento mas sugere add back e cuidado em mulheres jovens e adolescentes.

Brown et al., 20107

Progestagens and anti-progestagens for pain associated with endometriosis – Cochrane Reviews , 2012  Progestágenos: inibição angiogenese , inflamação e proliferação endometrial e promoção de apoptose endometrial.  Objetivo: determinar eficácia de progestágenos e anti-progestágenos no tratamento da dor em mulheres com endometriose;  13 estudos identificados  MPA (100 mg/d) foi mais eficaz na redução dos sintomas (12 meses seguimento) em relação ao placebo (95% CI -8.61 to -5.39; P < 0.00001)  Sem diferença em relação ao MPA depot x ACO ou GnRHa para alívio sintomas  Sem diferença em relação P oral x outros tratamentos (6 meses seguimento)  Amenorreia e sangramento irregular no grupo que usou P x outros tratamentos As evidências são limitadas para em relação ao uso de progestágenos ou antiprogestágenos. Entretanto, ESHRE (2013) recomenda essas drogas como opção no tratamento da dor associada à endometriose

Brown et al., 2012; ESHRE, 2013

Levonorgestrel-releasing intrauterine device (LNG-IUD) for symptomatic endometriosis following surgery Cochrane Reviews , 2013

 Objetivo: determinar se uso pós-op do SIU-LNG melhora sintomas álgicos relacionados a menstruação e reduz recorrência em comparação com placebo e tratamento sistêmico.

 3 RCT: em 2 houve redução significativa de sintomas em relação ao tratamento expectante (n=95)  Maior proporção de mulheres satisfeitas com SIU-LNG  Redução dos escores de dor sem diferença significativa entre grupos.

SIU-LNG deve ser considerado como opção no tratamento da dor associada a endometriose.

Abou-Setta et al., 2013

Dor -Tratamento clínico  

   

Análogos GnRH (down regulation  hipoestrogenismo): nível A Acetato de medroxiprogesterona (Inibição angiogênese e proliferação endometrial, ação anti-inflamatória e  apoptose endometrial): nível A Progestágenos (MPA, dienogest, ciproterona, NETA ou danazol): nível A Anticoncepcionais orais combinados: nível B SIU-LNG deve ser considerado como opção:nível B Inibidor da aromatase: opção em casos refratários a tratamento clínico ou cirúrgico prévio: nível B

Todas as opções terapêuticas são melhores que o placebo, com eficácia semelhante no alívio da dor na endometriose. Recorrência é comum após interrupção do tratamento clínico.

ESHRE, 2013; ASRM, 2014

Tratamento da dor 1.Dor pélvica suspeita de endometriose sem achados anormais no exame ginecológico e excluídas massas pélvicas na avaliação de imagem (ultra-sonografia, ressonância magnética normais).  Tratamento empírico da endometriose com ACO ou progesterona é aceitável em mulheres jovens com dismenorréia que não desejam engravidar e não apresentem evidência de massa pélvica.  A VLP está indicada quando o tratamento empírico da dor não mostrou eficácia após um período de observação individualizado.

ESHRE, 2013; ASRM, 2014

Tratamento da dor 2.Dor pélvica com suspeita de endometriose e diagnóstico de massa pélvica (endometriomas ovarianos).  A indicação cirúrgica tem duas justificativas: diagnóstico etiológico da massa pélvica e tratamento da dor  Na presença de endometriomas > 3cm: cistectomia;  Endometriomas maiores ou com excisão cirúrgica complexa expondo ao risco da remoção de porção considerável do parênquima ovariano: cirurgia em 2 tempos  Ooforectomia deve ser reservada para situações extremas de recidiva da dor, especialmente em mulheres na fase prémenopausa.

ESHRE, 2013; ASRM, 2012;ACOG, 2010

Dor e EPI  Melhor resposta ao tratamento cirúrgico; sucesso do tratamento depende de exérese cirúrgica “radical”  Tratamento hormonal produz alívio temporário com rápida recorrência;  Fibrose, retrações e aderências podem ter papel importante na gênese da dor na EPI → falha do tratamento hormonal a médio e longo prazo → justificando a ressecção cirúrgica.  Não há evidencias conclusivas sobre a melhor terapêutica hormonal no alívio da dor nas mulheres com EPI.

Tratamento cirúrgico destas mulheres frequentemente exige equipe experiente e multidisciplinar.

ESHRE, 2013; ASRM, 2014

Quem deve receber tratamento clínico?  Não deseja gravidez;  Mulheres já diagnosticadas com recorrência da doença;  Ausência de resposta ao tratamento cirúrgico.

Quem não deve receber tratamento clínico?     

Uropatia obstrutiva; Estenose intestinal sintomática; Massa anexial (“duvidosa”); Má-repondedoras Não desejam usar medicação por vários anos.

Avaliar outras causas de dor em mulheres já diagnosticadas com endometriose que apresentam sintomas recorrentes ou que não respondem ao tratamento clínico.

ASRM, 2014;Vercellini et al., 2009

DOR Condutas radicais são mais resolutivas, porém devem ser discutidas no préoperatório.

Amenorréia Induzida

x

Cirurgia Radical SOF/HtT

ESHRE, 2013;ASRM, 2014;Vercellini et al., 2009

ENDOMETRIOSIS:TEN THINGS TO CONSIDER BEFORE CHOOSING YOUR TREATMENT

 Prepare a list of questions for your first consultation  Did the physician listen to you and answer your questions?  Did the physician present you with all the different treatment options?  Were you encouraged to make up your own mind about the next step in your treatment plan?  If surgery was presented as an option, did you ask about: (a) The surgeon’s experience in endometriosis surgery, ie. number of weekly surgeries for endometriosis, including severe disease/removal of cysts, recurrence rates, and complications? (b) How s/he handles complications if they occur during and/or after surgery? (c) The surgeon’s willingness to tape the operation and keep this on record.

ENDOMETRIOSIS:TEN THINGS TO CONSIDER BEFORE CHOOSING YOUR TREATMENT

 If surgery or medical treatments have not alleviated your symptoms in the past, are they prepared to refer you to a pain clinic and/or a pain psychologist?  If surgery has not resolved your infertility, will your physician refer you to a centre capable of performing assisted reproductive techniques on women with endometriosis?  Is your physician willing to consider extending your therapeutic network?  Did you follow your gut feel?  Bounce off any questions or concerns you may have about your treatment and physician with your local support group.

The centre/network of excellence in endometriosis (a framework for long term multi-disciplinary patient management)

D'Hooghe, T. et al. Hum. Reprod. 2006 21:2743-2748

Levar em consideração: ASRM (2014): endometriose deve ser encarada como doença crônica: maximizar tratamento clínico e evitar procedimentos cirúrgicos repetidos. Supressão da doença é temporária e cura definitiva não ocorre: aconselhar pacientes! Os problemas apresentados pelas mulheres com endometriose são relacionados à doença e não somente aos implantes. Assim, os tratamentos devem ser centrados na resolução das queixas e não necessariamente na excisão das lesões (Vercellini et al., 2009).

Levar em consideração: Expertise equipe

Risco/benefício Outros fatores de dor Presença massa pélvica Sintomas e tratamentos prévios Tratamento individualizado (idade e paridade)

O

B R I G A D A. marciamc.ufmg@gmail.com