COMO TRATAR OS PROLAPSOS GENITAIS Prof Marilene Vale de Castro Monteiro Departamento de Ginecologia e Obstetrícia – FM – UFMG
Tratamento do Prolapso Genital
Declaração de Conflito de Interesse:
Grupo de Pesquisadores do Laboratório Promedon
Tratamento do Prolapso Genital
Conceito:
O prolapso de órgãos pélvicos (POP) é a descida de uma ou mais das seguintes estruturas:
parede vaginal anterior
Tratamento do Prolapso Genital
ď ˝
Conceito: ď ˝
parede vaginal posterior
Tratamento do Prolapso Genital
Conceito:
Ápice com útero
Tratamento do Prolapso Genital
Conceito:
Ápice sem útero: após histerectomia
Tratamento do Prolapso Genital
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Conceito:
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Enterocele
Tratamento do Prolapso Genital
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Como propor o tratamento do Prolapso Genital nos dias de hoje?
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O que a paciente pergunta ?
Tratamento do Prolapso Genital
Como propor o tratamento do Prolapso Genital nos dias de hoje?
Perfil da paciente
Expectativa da paciente e do cirurgião
Proposta baseada em evidências e experiência do cirurgião
Taxa de complicações e cura a longo prazo
Critério de cura
“Dr Google ”
O que a paciente pergunta ?
Tratamento do Prolapso Genital
Como propor o tratamento do Prolapso Genital nos dias de hoje?
O que a paciente pergunta ?
Como o médico pode tratar meu prolapso ?
Qual cirurgia é melhor para o meu caso?
Tenho indicação de usar alguma tela sintética e meu plano saúde autoriza ?
Qual a taxa de sucesso ?
E se eu quiser ter mais filhos ?
Eu vou perder urina após a cirurgia? Que outros problemas posso ter ?
Tratamento do Prolapso Genital
Prolapsos coexistentes
Complicações
Incontinência “de novo”
Qualidade De vida
Tipo de Fio
Riscos e Benefícios
Via de acesso
CIRURGIÃO
Tela
Tratamento do Prolapso Genital
Prolapsos coexistentes
Complicações
Incontinência “de novo”
Qualidade De vida
Tipo de Fio
Riscos e Benefícios
Via de acesso
CIRURGIÃO
Tela
Tratamento do Prolapso Genital
Cirúrgião
Cura
Paciente
Complicações
Técnica
Tratamento do Prolapso Genital
Anvisa/ANS e FDA ? ? ? ?
No Brasil, apenas no Sistema Único de Saúde, foram realizadas aproximadamente 42000 cirurgias para correção de prolapso genital entre abril/13 a março/14, mas não temos como saber quantas são reoperações (Datasus, 2014)
Guidelines x Diretrizes x Livro Texto x Congressos
Câmara Técnica de Medicina Baseada em Evidências dos Planos de Saúde/Seguradoras
FEBRASGO x Sociedades Internacionais (IUGA e ICS)
Cochrane x NICE x NIH
30% de Recidiva
Tratamento do Prolapso Genital
•
Tratamento conservador: •
Pacientes com prolapsos no estádio I e II (POP-q -ICS) e com sintomas inespecíficos •
acompanhamento clínico.
•
Uso de pessário é a única opção de tratamento conservador.
•
A reabilitação muscular do assoalho pélvico pode ser oferecida à paciente: •
não há evidência científica que suporte o seu uso na prevenção ou progressão da doença a longo prazo.
Tratamento do Prolapso Genital
Pessários Limitações: • • • •
• Custo acessível • Seguro • Efetivo
Infecção local Sensibilidade ao Látex Não adesão Atividade Sexual
A paciente deve ser responsável pela limpeza e reposicionamento: 1 a 2 vezes/semana
Uso de cremes vaginais de estrogênio (não havendo contraindicação) Taxa de satisfação: 41 a 82%
Tempo médio de uso: 2 a 5 anos anos
Tratamento do Prolapso Genital
Correção Cirúrgica do Prolapso Genital
Indicação: pacientes com sintomas consequentes ao prolapso que não tiveram resposta com tratamento conservador ou querem a cirurgia
Avaliação pré-operatória: Presença e severidade dos sintomas Avaliação dos defeitos concomitantes Consentimento informado Antibioticoprofilaxia: Via vaginal: 1°= cefazolina 2 °= clindamicina Via abdominal: não está indicado
Tromboprofilaxia : Se < 30 min: não está indicado Se > 30 min: sim ou compressão pneumática intermitente Uso prévio de estrogênio vaginal Não há evidência apesar da descrição de vantagens na prática clínica em estudo observacionais
Tratamento do Prolapso Genital
Correção Cirúrgica do Prolapso Genital
Cuidados pós-operatórios:
Sonda vesical: 12 a 24 horas. Volume residual < 100ml é normal
Restrições das atividades diárias por 6 semanas de pós-operatório:
Evitar carregar peso > 2500 g
Dieta que facilite evacuação
Evitar movimentos súbitos e repetitivos de aumento da pressão abdominal
Dirigir
Atividade sexual
Tratamento do Prolapso Genital
Correção Cirúrgica do Prolapso de Parede Vaginal Anterior
Colporrafia anterior:
A colporrafia tem mostrado maior índice de recorrência do prolapso Tem o mesmo índice de cura subjetiva comparado com uso de telas Importância de avaliar o prolapso apical concomitante Não há benefício dos pontos de Kelly na prevenção de IU Indicado no defeito lateral, transverso e central
Tratamento do Prolapso Genital
Correção Cirúrgica do Prolapso de Parede Vaginal Anterior
Uso de kits de telas sintéticas via vaginal:
Melhor taxa de cura objetiva Taxa de exposição de tela de 10,3% Taxa de reoperação , de incontinência urinária e dor maior que na colporrafia anterior
Tratamento do Prolapso Genital
Correção Cirúrgica do Prolapso de Parede Vaginal Anterior
Correção por via laparoscópica:
Indicada quando realiza-se outra cirurgia concomitante por essa via Melhor abordagem do defeito lateral
Recomenda-se a primeira abordagem cirúrgica com tecido nativo e sugerir o uso de tela na recidiva
O uso de telas na recorrência apresenta taxa de cura objetiva maior que o risco de complicações e o custo do material
Tratamento do Prolapso Genital
Correção Cirúrgica do Prolapso de Parede Vaginal Posterior
Colporrafia posterior:
A abordagem vaginal parece apresentar menor risco para recidiva da retocele quando comparado com a via transanal
A plicatura do músculo levantador do ânus tem sido substituída pelo reparo fascial
A plicatura fascial oferece melhor resultado anatômico e funcional do que o reparo sítioespecífico.
Tratamento do Prolapso Genital
Correção Cirúrgica do Prolapso de Parede Vaginal Posterior
Uso de kits com tela sintética
Não há dados que suportam a colocação de qualquer tela
Tratamento do Prolapso Genital
Correção Cirúrgica do Prolapso Apical
Reparo por via abdominal é mais efetivo em restaurar anatomia vaginal
A via vaginal tem menor morbidade e recuperação pós operatória mais rápida
A abordagem laparoscópica ou por robótica pode oferecer melhor suporte vaginal e uma recuperação pós operatória melhor que a via vaginal
As taxas de complicações são similares na via vaginal e abdominal, mas na via abdominal a taxa de complicações cirúrgicas ou re-intervenções são pouco maiores
A via abdominal tem menor índice de dispaurenia
Tratamento do Prolapso Genital
Correção Cirúrgica do Prolapso Apical
Reparo por via abdominal é mais efetivo em restaurar anatomia vaginal
A via vaginal tem menor morbidade e recuperação pós operatória mais rápida
A abordagem laparoscópica ou por robótica pode oferecer melhor suporte vaginal e uma recuperação pos operatória melhor que a via vaginal
As taxas de complicações são similares na via vaginal e abdominal, mas na via abdominal a taxa de complicações cirúrgicas ou re-intervenções são pouco maiores
A via abdominal tem menor índice de dispaurenia
Tratamento do Prolapso Genital
Correção Cirúrgica do Prolapso Apical
Reparo por via abdominal é mais efetivo em restaurar anatomia vaginal
A via vaginal tem menor morbidade e recuperação pós operatória mais rápida
A abordagem laparoscópica ou robótica pode oferecer melhor suporte vaginal e uma recuperação pós operatória melhor que a via vaginal
As taxas de complicações são similares na via vaginal e abdominal, mas na via abdominal a taxa de complicações cirúrgicas ou re-intervenções são pouco maiores
A via abdominal tem menor índice de dispaurenia
Tratamento do Prolapso Genital
Correção Cirúrgica do Prolapso Apical
Reparo por via abdominal é mais efetivo em restaurar anatomia vaginal
A via vaginal tem menor morbidade e recuperação pos operatória mais rápida
A abordagem laparoscópica ou por robótica pode oferecer melhor suporte vaginal e uma recuperação pos operatória melhor que a via vaginal
As taxas de complicações são similares nas vias vaginal e abdominal, mas na via abdominal a taxa de complicações cirúrgicas ou re-intervenções são pouco maiores
A via abdominal tem menor índice de dispaurenia
Tratamento do Prolapso Genital
Correção Cirúrgica do Prolapso Apical
Reparo por via abdominal é mais efetivo em restaurar anatomia vaginal
A via vaginal tem menor morbidade e recuperação pós operatória mais rápida
A abordagem laparoscópica ou por robótica pode oferecer melhor suporte vaginal e uma recuperação pós operatória melhor que a via vaginal
As taxas de complicações são similares na via vaginal e abdominal, mas na via abdominal a taxa de complicações cirúrgicas ou re-intervenções são pouco maiores
A via abdominal tem menor índice de dispaurenia
Tratamento do Prolapso Genital
Correção Cirúrgica do Prolapso Apical
•
Cirurgias obliterativas •
Colpocleise a LeFort
Opção apropriada para mulheres idosas e sem vida sexual ativa Após falha ou quando a paciente não quer tratamento conservador
Menor tempo cirúrgico, menor morbidade peri-operatória e risco muito baixo de recorrência do prolapso
Desvantagem: impossibiliddade de atividade sexual vaginal Cuidado em afastar patologia endometrial/cervical na presença do útero
Tratamento do Prolapso Genital
Correção Cirúrgica do Prolapso Apical
•
Cirurgias reconstrutivas
Sacrocolpofixação abdominal, laparoscópica ou robótica Colpofixação Ligamento Sacroespinhoso via vaginal Suspensão do Ligamento Úterosacro
Culdoplastia a McCall Operação de Manchester Kits de telas sintéticas
Tratamento do Prolapso Genital
Correção Cirúrgica do Prolapso Apical
Sacrocolpopexia abdominal :
Sem útero Com útero: histeropexia sacral ou cervicopexia sacral
É superior a colpofixação no ligamento sacro espinhoso, à suspensão do ligamento uterosacro e a colocação de telas transvaginais
Melhores resultados com a via laparoscópica/robótica :
curva de aprendizado maior, necessidade de sutura endoscópica o ginecologista deve aprender novo plano de dissecção expectativa da cirurgia robótica diminuir o tempo da curva de aprendizado Taxa de erosão da tela 3%
Tratamento do Prolapso Genital
Correção Cirúrgica do Prolapso Apical
Colpofixação no ligamento sacroespinhoso via vaginal
Reparo simultâneo do defeito anterior e posterior
Menor disfunção intestinal
Recorrência 20 a 22%
Risco de defeito de parede anterior
Dispaurenia
Tratamento do Prolapso Genital
Correção Cirúrgica do Prolapso Apical
Colpofixação no ligamento sacroespinhoso via vaginal com kits
Menor morbidade operatória Maior taxa de complicação comparada a técnica convencional Tendência de kits com menos ou nenhuma tela Ainda sem estudos randomizados comparativos
Tratamento do Prolapso Genital
Correção Cirúrgica do Prolapso Apical
Suspensão do Ligamento Úterosacro
Risco de lesão de ureter (1 a 11%) Necessidade de Cistoscopia com Indigo Carmin Disfunção intestinal High McCall Via vaginal e laparoscópica Benefício na paciente que ainda quer engravidar
Tratamento do Prolapso Genital
Correção Cirúrgica do Prolapso Apical
Culdoplastia a McCall
oferece melhor suporte do ápice vaginal após histerectomia vaginal
Tratamento do Prolapso Genital
Correção Cirúrgica do Prolapso Apical
Operação de Manchester Menor morbidade que a Histerectomia vaginal Depende do estádio do prolapso
Tratamento do Prolapso Genital
Correção Cirúrgica do Prolapso Apical Histerectomia vaginal
Manutenção do Útero
• Técnica mais utilizada
• Maior taxa de recorrência
• Vantagem: eliminação de possíveis patologias futuras
• Menor risco de complicações
• Oportunidade de também fazer a salpingectomia profilática
• Manutenção imagem corporal e desejo de gestação
Tratamento do Prolapso Genital
Correção Cirúrgica do Prolapso Apical Uso de Telas:
•
↑ taxa de complicações necessitando de re-operações (fístulas e erosões da faixa)
•
taxa de re-operação total
•
↓ taxa de re-operação por recorrência do prolapso
Tratamento do Prolapso Genital
Correção Cirúrgica do Prolapso Apical
Enterocele
Abordagem abdominal: indicado na
abordagem de outros defeitos
Tratamento do Prolapso Genital
Correção Cirúrgica do Prolapso Apical
Enterocele
Reparo vaginal da Enterocele simples:
Utiliza 4 estruturas de sustentação:
Ligamentos cardinais Ligamentos útero-sacros Fáscia pré-retal Fáscia pubocervical
Tratamento do Prolapso Genital
Conclusão: “Os melhores resultados do tratamento cirúrgico do
prolapso genital dependem do reconhecimento de múltiplos defeitos e da associação de procedimentos que o cirurgião tenha maior experiência e que sejam sustentados por evidências científicas”.
Tratamento do Prolapso Genital
Referências
Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Maher C, Feiner B, Baessler K, Schmid C. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 4. Pelvic organ prolapse in women: Surgical repair of anterior vaginal wall prolapse. Uptodate jun 2014 DeLacey. Am J Obstet Gynecol (2005) 192: 1488-95. Dällenbach. Obstet & Gynecol; 125(1), January 2015 Didwadkar . Obstet Gynecol 113(2): 367-73 (2009) Rogo-Gupta L. Current trends in surgical repair of pelvic organ prolapse. Curr Opin Obstet Gynecol 2013, 25:395–398 Parkes & Shveiky. Sacrocolpopexy for Vaginal Prolapse. Journal of Minimally Invasive Gynecology, Vol 21, No 4, July/August 2014 ACOG. Obstet Gynecol 2009; 113:1180
Tratamento do Prolapso Genital
OBRIGADO!