Como tratar os prolapsos genitais Marilene Vale de Castro Monteiro CMGO 2015

COMO TRATAR OS PROLAPSOS GENITAIS Prof Marilene Vale de Castro Monteiro Departamento de Ginecologia e Obstetrícia – FM – UFMG

Tratamento do Prolapso Genital

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Declaração de Conflito de Interesse: 

Grupo de Pesquisadores do Laboratório Promedon

Tratamento do Prolapso Genital

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Conceito:

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O prolapso de órgãos pélvicos (POP) é a descida de uma ou mais das seguintes estruturas: 

parede vaginal anterior

Tratamento do Prolapso Genital

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Conceito: ď ˝

parede vaginal posterior

Tratamento do Prolapso Genital

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Conceito: 

Ápice com útero

Tratamento do Prolapso Genital

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Conceito: 

Ápice sem útero: após histerectomia

Tratamento do Prolapso Genital

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Conceito:

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Enterocele

Tratamento do Prolapso Genital

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Como propor o tratamento do Prolapso Genital nos dias de hoje?

ď ˝

O que a paciente pergunta ?

Tratamento do Prolapso Genital 

Como propor o tratamento do Prolapso Genital nos dias de hoje? 

Perfil da paciente

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Expectativa da paciente e do cirurgião

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Proposta baseada em evidências e experiência do cirurgião

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Taxa de complicações e cura a longo prazo



Critério de cura

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“Dr Google ”



O que a paciente pergunta ?

Tratamento do Prolapso Genital 

Como propor o tratamento do Prolapso Genital nos dias de hoje?



O que a paciente pergunta ? 

Como o médico pode tratar meu prolapso ?



Qual cirurgia é melhor para o meu caso?



Tenho indicação de usar alguma tela sintética e meu plano saúde autoriza ?



Qual a taxa de sucesso ?



E se eu quiser ter mais filhos ?



Eu vou perder urina após a cirurgia?

Que outros problemas posso ter ?

Tratamento do Prolapso Genital

Prolapsos coexistentes

Complicações

Incontinência “de novo”

Qualidade De vida

Tipo de Fio

Riscos e Benefícios

Via de acesso

CIRURGIÃO

Tela

Tratamento do Prolapso Genital

Prolapsos coexistentes

Complicações

Incontinência “de novo”

Qualidade De vida

Tipo de Fio

Riscos e Benefícios

Via de acesso

CIRURGIÃO

Tela

Tratamento do Prolapso Genital

Cirúrgião

Cura

Paciente

Complicações

Técnica

Tratamento do Prolapso Genital

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Anvisa/ANS e FDA ? ? ? ? 

No Brasil, apenas no Sistema Único de Saúde, foram realizadas aproximadamente 42000 cirurgias para correção de prolapso genital entre abril/13 a março/14, mas não temos como saber quantas são reoperações (Datasus, 2014)

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Guidelines x Diretrizes x Livro Texto x Congressos



Câmara Técnica de Medicina Baseada em Evidências dos Planos de Saúde/Seguradoras

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FEBRASGO x Sociedades Internacionais (IUGA e ICS)



Cochrane x NICE x NIH

30% de Recidiva

Tratamento do Prolapso Genital

•

Tratamento conservador: •

Pacientes com prolapsos no estádio I e II (POP-q -ICS) e com sintomas inespecíficos •

acompanhamento clínico.

•

Uso de pessário é a única opção de tratamento conservador.

•

A reabilitação muscular do assoalho pélvico pode ser oferecida à paciente: •

não há evidência científica que suporte o seu uso na prevenção ou progressão da doença a longo prazo.

Tratamento do Prolapso Genital

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Pessários Limitações: • • • •

• Custo acessível • Seguro • Efetivo

Infecção local Sensibilidade ao Látex Não adesão Atividade Sexual

A paciente deve ser responsável pela limpeza e reposicionamento: 1 a 2 vezes/semana

Uso de cremes vaginais de estrogênio (não havendo contraindicação) Taxa de satisfação: 41 a 82%

Tempo médio de uso: 2 a 5 anos anos

Tratamento do Prolapso Genital 

Correção Cirúrgica do Prolapso Genital 

Indicação: pacientes com sintomas consequentes ao prolapso que não tiveram resposta com tratamento conservador ou querem a cirurgia

Avaliação pré-operatória: Presença e severidade dos sintomas Avaliação dos defeitos concomitantes Consentimento informado Antibioticoprofilaxia: Via vaginal: 1°= cefazolina 2 °= clindamicina Via abdominal: não está indicado

Tromboprofilaxia : Se < 30 min: não está indicado Se > 30 min: sim ou compressão pneumática intermitente Uso prévio de estrogênio vaginal Não há evidência apesar da descrição de vantagens na prática clínica em estudo observacionais

Tratamento do Prolapso Genital

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Correção Cirúrgica do Prolapso Genital 

Cuidados pós-operatórios: 

Sonda vesical: 12 a 24 horas. Volume residual < 100ml é normal



Restrições das atividades diárias por 6 semanas de pós-operatório: 

Evitar carregar peso > 2500 g



Dieta que facilite evacuação



Evitar movimentos súbitos e repetitivos de aumento da pressão abdominal



Dirigir



Atividade sexual

Tratamento do Prolapso Genital

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Correção Cirúrgica do Prolapso de Parede Vaginal Anterior 

Colporrafia anterior:     

A colporrafia tem mostrado maior índice de recorrência do prolapso Tem o mesmo índice de cura subjetiva comparado com uso de telas Importância de avaliar o prolapso apical concomitante Não há benefício dos pontos de Kelly na prevenção de IU Indicado no defeito lateral, transverso e central

Tratamento do Prolapso Genital

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Correção Cirúrgica do Prolapso de Parede Vaginal Anterior 

Uso de kits de telas sintéticas via vaginal:   

Melhor taxa de cura objetiva Taxa de exposição de tela de 10,3% Taxa de reoperação , de incontinência urinária e dor maior que na colporrafia anterior

Tratamento do Prolapso Genital

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Correção Cirúrgica do Prolapso de Parede Vaginal Anterior 

Correção por via laparoscópica:  



Indicada quando realiza-se outra cirurgia concomitante por essa via Melhor abordagem do defeito lateral

Recomenda-se a primeira abordagem cirúrgica com tecido nativo e sugerir o uso de tela na recidiva 

O uso de telas na recorrência apresenta taxa de cura objetiva maior que o risco de complicações e o custo do material

Tratamento do Prolapso Genital 

Correção Cirúrgica do Prolapso de Parede Vaginal Posterior 

Colporrafia posterior: 

A abordagem vaginal parece apresentar menor risco para recidiva da retocele quando comparado com a via transanal



A plicatura do músculo levantador do ânus tem sido substituída pelo reparo fascial



A plicatura fascial oferece melhor resultado anatômico e funcional do que o reparo sítioespecífico.

Tratamento do Prolapso Genital

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Correção Cirúrgica do Prolapso de Parede Vaginal Posterior 

Uso de kits com tela sintética 

Não há dados que suportam a colocação de qualquer tela

Tratamento do Prolapso Genital 

Correção Cirúrgica do Prolapso Apical 

Reparo por via abdominal é mais efetivo em restaurar anatomia vaginal



A via vaginal tem menor morbidade e recuperação pós operatória mais rápida

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A abordagem laparoscópica ou por robótica pode oferecer melhor suporte vaginal e uma recuperação pós operatória melhor que a via vaginal



As taxas de complicações são similares na via vaginal e abdominal, mas na via abdominal a taxa de complicações cirúrgicas ou re-intervenções são pouco maiores



A via abdominal tem menor índice de dispaurenia

Tratamento do Prolapso Genital 

Correção Cirúrgica do Prolapso Apical 

Reparo por via abdominal é mais efetivo em restaurar anatomia vaginal



A via vaginal tem menor morbidade e recuperação pós operatória mais rápida



A abordagem laparoscópica ou por robótica pode oferecer melhor suporte vaginal e uma recuperação pos operatória melhor que a via vaginal

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As taxas de complicações são similares na via vaginal e abdominal, mas na via abdominal a taxa de complicações cirúrgicas ou re-intervenções são pouco maiores



A via abdominal tem menor índice de dispaurenia

Tratamento do Prolapso Genital 

Correção Cirúrgica do Prolapso Apical 

Reparo por via abdominal é mais efetivo em restaurar anatomia vaginal



A via vaginal tem menor morbidade e recuperação pós operatória mais rápida



A abordagem laparoscópica ou robótica pode oferecer melhor suporte vaginal e uma recuperação pós operatória melhor que a via vaginal

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As taxas de complicações são similares na via vaginal e abdominal, mas na via abdominal a taxa de complicações cirúrgicas ou re-intervenções são pouco maiores



A via abdominal tem menor índice de dispaurenia

Tratamento do Prolapso Genital 

Correção Cirúrgica do Prolapso Apical 

Reparo por via abdominal é mais efetivo em restaurar anatomia vaginal



A via vaginal tem menor morbidade e recuperação pos operatória mais rápida



A abordagem laparoscópica ou por robótica pode oferecer melhor suporte vaginal e uma recuperação pos operatória melhor que a via vaginal

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As taxas de complicações são similares nas vias vaginal e abdominal, mas na via abdominal a taxa de complicações cirúrgicas ou re-intervenções são pouco maiores



A via abdominal tem menor índice de dispaurenia

Tratamento do Prolapso Genital 

Correção Cirúrgica do Prolapso Apical 

Reparo por via abdominal é mais efetivo em restaurar anatomia vaginal



A via vaginal tem menor morbidade e recuperação pós operatória mais rápida



A abordagem laparoscópica ou por robótica pode oferecer melhor suporte vaginal e uma recuperação pós operatória melhor que a via vaginal



As taxas de complicações são similares na via vaginal e abdominal, mas na via abdominal a taxa de complicações cirúrgicas ou re-intervenções são pouco maiores

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A via abdominal tem menor índice de dispaurenia

Tratamento do Prolapso Genital

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Correção Cirúrgica do Prolapso Apical

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Cirurgias obliterativas •

Colpocleise a LeFort

Opção apropriada para mulheres idosas e sem vida sexual ativa Após falha ou quando a paciente não quer tratamento conservador

Menor tempo cirúrgico, menor morbidade peri-operatória e risco muito baixo de recorrência do prolapso

Desvantagem: impossibiliddade de atividade sexual vaginal Cuidado em afastar patologia endometrial/cervical na presença do útero

Tratamento do Prolapso Genital 

Correção Cirúrgica do Prolapso Apical

•

Cirurgias reconstrutivas

Sacrocolpofixação abdominal, laparoscópica ou robótica Colpofixação Ligamento Sacroespinhoso via vaginal Suspensão do Ligamento Úterosacro

Culdoplastia a McCall Operação de Manchester Kits de telas sintéticas

Tratamento do Prolapso Genital

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Correção Cirúrgica do Prolapso Apical 

Sacrocolpopexia abdominal :  

Sem útero Com útero: histeropexia sacral ou cervicopexia sacral

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É superior a colpofixação no ligamento sacro espinhoso, à suspensão do ligamento uterosacro e a colocação de telas transvaginais



Melhores resultados com a via laparoscópica/robótica :     

curva de aprendizado maior, necessidade de sutura endoscópica o ginecologista deve aprender novo plano de dissecção expectativa da cirurgia robótica diminuir o tempo da curva de aprendizado Taxa de erosão da tela 3%

Tratamento do Prolapso Genital

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Correção Cirúrgica do Prolapso Apical 

Colpofixação no ligamento sacroespinhoso via vaginal 

Reparo simultâneo do defeito anterior e posterior

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Menor disfunção intestinal

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Recorrência 20 a 22%

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Risco de defeito de parede anterior

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Dispaurenia

Tratamento do Prolapso Genital

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Correção Cirúrgica do Prolapso Apical 

Colpofixação no ligamento sacroespinhoso via vaginal com kits    

Menor morbidade operatória Maior taxa de complicação comparada a técnica convencional Tendência de kits com menos ou nenhuma tela Ainda sem estudos randomizados comparativos

Tratamento do Prolapso Genital

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Correção Cirúrgica do Prolapso Apical 

Suspensão do Ligamento Úterosacro      

Risco de lesão de ureter (1 a 11%) Necessidade de Cistoscopia com Indigo Carmin Disfunção intestinal High McCall Via vaginal e laparoscópica Benefício na paciente que ainda quer engravidar

Tratamento do Prolapso Genital

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Correção Cirúrgica do Prolapso Apical 

Culdoplastia a McCall 

oferece melhor suporte do ápice vaginal após histerectomia vaginal

Tratamento do Prolapso Genital

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Correção Cirúrgica do Prolapso Apical 

Operação de Manchester Menor morbidade que a Histerectomia vaginal Depende do estádio do prolapso 

Tratamento do Prolapso Genital

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Correção Cirúrgica do Prolapso Apical Histerectomia vaginal

Manutenção do Útero

• Técnica mais utilizada

• Maior taxa de recorrência

• Vantagem: eliminação de possíveis patologias futuras

• Menor risco de complicações

• Oportunidade de também fazer a salpingectomia profilática

• Manutenção imagem corporal e desejo de gestação

Tratamento do Prolapso Genital

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Correção Cirúrgica do Prolapso Apical Uso de Telas:

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•

↑ taxa de complicações necessitando de re-operações (fístulas e erosões da faixa)

•

 taxa de re-operação total

•

↓ taxa de re-operação por recorrência do prolapso

Tratamento do Prolapso Genital

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Correção Cirúrgica do Prolapso Apical 

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Enterocele

Abordagem abdominal: indicado na

abordagem de outros defeitos

Tratamento do Prolapso Genital

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Correção Cirúrgica do Prolapso Apical 

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Enterocele

Reparo vaginal da Enterocele simples:



Utiliza 4 estruturas de sustentação:    

Ligamentos cardinais Ligamentos útero-sacros Fáscia pré-retal Fáscia pubocervical

Tratamento do Prolapso Genital

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Conclusão: “Os melhores resultados do tratamento cirúrgico do

prolapso genital dependem do reconhecimento de múltiplos defeitos e da associação de procedimentos que o cirurgião tenha maior experiência e que sejam sustentados por evidências científicas”.

Tratamento do Prolapso Genital

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Referências

Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Maher C, Feiner B, Baessler K, Schmid C. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 4.  Pelvic organ prolapse in women: Surgical repair of anterior vaginal wall prolapse. Uptodate jun 2014  DeLacey. Am J Obstet Gynecol (2005) 192: 1488-95.  Dällenbach. Obstet & Gynecol; 125(1), January 2015  Didwadkar . Obstet Gynecol 113(2): 367-73 (2009)  Rogo-Gupta L. Current trends in surgical repair of pelvic organ prolapse. Curr Opin Obstet Gynecol 2013, 25:395–398  Parkes & Shveiky. Sacrocolpopexy for Vaginal Prolapse. Journal of Minimally Invasive Gynecology, Vol 21, No 4, July/August 2014  ACOG. Obstet Gynecol 2009; 113:1180 

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