Cuidados intensivos em obstetrícia protocolos de Near-miss Rodolfo de Carvalho Pacagnella CMGO 2015

Cuidados intensivos em obstetrícia

Protocolos de Near-miss

Prof. Dr. Rodolfo de Carvalho Pacagnella Departamento de Tocoginecologia Faculdade de Ciências Médicas

Razão de Mortalidade Materna (por 100 mil NV), Brasil, 1990 a 2011, e projeções para atingir a meta ODM

160

RMM - 2011: 64 mortes maternas por 100 mil NV

RMM-corrigida 143,0

RMM-corrigida/suavizada

140

Redução: 1990-2011 = 55,3%

Projeção 1: - 8,5% 120

Projeção 2: - 16% 97,3

100 80

68,6

76,0

2000–2008 = 16,2% 2009*–2010 = 8,9% 2010–2011 = 8,6%

76,7 69,8

60

63,9

Para chegar à meta em 2015: redução de 16% ao ano.

40 20

Fonte: CGIAE/SVS/MS

1990 Fator de Correção 2,5

1996 2

2001 1,4

2009 1,18

2010 1,16

2011 1,15

* Em 2009, aumento de óbitos maternos pela epidemia de H1N1

2015

2014

2013

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

0

Causas de Morte Materna

Brasil

1990 Indirect 11%

Abortion 12%

Other direct 12%

2013 Indirect 17%

Abortion 11% Haemorrhage 9%

Haemorrhage 13% Other direct 15%

Late 8%

Hypertension 18%

Hypertension 23% Late 14%

Sepsis 17% Obstructed labor 4%

Sepsis 13%

Obstructed labor 3%

TRANSIÇÃO

1929 (Thompson) - Transição demográfica 1971 (Omram) - Transição Epidemiológica 1993 (Popkin) - Transição Nutricional

Alta mortalidade Alta fertilidade História natural Causa direta

Baixa mortalidade Baixa fertilidade

Medicalização Causa Indireta 6

Transição do perfil de mortes Obst. Direta Obst. Indireta

Figures adapted from Countdown to 2015, Decade report. 2010.

7

Mortes Maternas NEAR MISS

Morbidade Materna

8

Near Miss

QUASE MORTE Uma mulher que sobreviveu a um evento grave que ocorreu durante a gravidez, parto ou até 42 dias do final da gestação

Near Miss materno

Pattinson et al, 2009, Say et al, 2009; Cecatti et al, 2009, Souza et al, 2007; Ronsmans & Filippi, 2004; WHO, 2011

Seqüência de eventos de uma gravidez normal até a morte numa população de gestantes Todas as gestantes Complicação da gestação Condição potencialmente ameaçadora da vida Disfunção do órgão Falência do órgão MORTE

Near Miss

Critérios de Near-miss Critérios clínicos • Icterícia, cianose, gasping, taquipnéia, choque, oligúria, parada cardíaca, coagulação, perda da consciência, convulsão e coma.

Critérios laboratoriais • Alterações significativas de oxigenação, creatinina, bilirrubinas, plaquetas, pH e lactato sérico.

Critérios de manejo • Uso de drogas vasoativas, histerectomia puerperal, ventilação mecânica, transfusão 5 unidades, diálise por IRA, RCP. Say, Souza, Pattinson et al., 2009

Critérios de Near-miss

Saturação de O2 < 90% por

pH < 7.1

≥60min

Lactato > 5mg/dl

PaO2/FiO2 < 200mmHg

Plaquetopenia aguda (< 50.000/mm3)

Creatinina ≥ clínicos 3,5mg/dl Critérios

Perda da consciência com glicosúria e

BT ≥ 6,0mg/dl cetonúria • Icterícia, cianose, gasping, taquipnéia, choque, oligúria, parada cardíaca, coagulação, perda da consciência, convulsão e coma.

Critérios laboratoriais • Alterações significativas de oxigenação, creatinina, bilirrubinas, plaquetas, pH e lactato sérico.

Critérios de manejo • Uso de drogas vasoativas, histerectomia puerperal, ventilação mecânica, transfusão 5 unidades, diálise por IRA, RCP. Say, Souza, Pattinson et al., 2009

Critérios de Near-miss Infusão contínua de drogas vasoativas Monitorização hemodinâmica invasiva Ventilação mecânica não invasiva Ventilação mecânica invasiva • Icterícia, cianose, gasping, taquipnéia, choque, oligúria, parada Acesso venoso central cardíaca, coagulação, perda da consciência, convulsão e coma.

Sedação contínua (período > 60 minutos) Transfusão de hemoderivados Hemodiálise Cardioversão elétrica • Alterações significativas de oxigenação, creatinina, bilirrubinas, Marcapasso cardíaco externo plaquetas, pH eRessuscitação lactato sérico. cardiopulmonar

Critérios clínicos

Critérios laboratoriais

Critérios de manejo • Uso de drogas vasoativas, histerectomia puerperal, ventilação mecânica, transfusão 5 unidades, diálise por IRA, RCP. Say, Souza, Pattinson et al., 2009

Morbidade materna: da gestação normal à morte materna Diagnóstico RETROSPECTIVO

Say, Souza, Pattinson et al.,2009

Seqüência de eventos de uma gravidez normal até a morte numa população de gestantes Todas as gestantes Complicação da gestação

AÇÃO

Condição potencialmente ameaçadora da vida Disfunção do órgão Falência do órgão MORTE

Near Miss

AÇÃO • Início imediato de tratamento, específico para cada condição que se apresenta; • Prioridade institucional (recursos humanos, materiais, tratamento, vagas, transporte, etc.)

• Protocolos específicos de tratamento padrão para cada situação (pré-eclampsia; eclampsia; sepse; hemorragia) • Suporte em unidade especial, de cuidados intermediários ou intensivos, dependendo do local

PROTOCOLOS DE NEAR-MISS?

Hoje, no Mundo, no Brasil e em Minas Gerais, QUEM s達o as mulheres que morrem?

20

Rede Brasileira de Vigilância de Morbidade Materna Grave

Estudos

Obstétricas •Hemorragia •Infecção •Hipertensão •Aborto •Idade gestacional

Clínicas e demográficas • • • • • •

Idade Raça/cor Cardiovasculares Neoplasias Dças crônicas Tromboembolismo

Socioambientais • Pobreza • Baixa educação • Falta de saneamento • Poluição • Violência

Mulheres com Condições Obstétricas de Risco

Para Infecções • Corioamnionite • ITU • Sepsis Relação near miss:morte – 1:1

Fatores de risco para sepse • • • • • • • • • • •

The new concept of maternal near-miss. Lotufo FA et al. CLINICS 2012;67(3):225-230 Troncon JK, Quadros Netto DL, Rehder PM, Cecatti JG, Surita FG. Rev Bras Ginecol Obstet. 2013; 35(9):388-93 Sepsis and maternal mortality Colleen D. Acosta and Marian Knight Curr Opin Obstet Gynecol 2013, 25:109–116

Cesariana de emergência Ruptura prolongada de membranas Retenção de produtos da concepção Trabalho de parto prematuro Vários exames vaginais (> 5) Obesidade Diabetes Anemia O baixo nível socioeconômico O não reconhecimento da gravidade HIV, Tuberculose, Malária

Mulheres com Condições Obstétricas de Risco

Para Hemorragias • • •

Placenta acreta – OR 58,11 para MMG Descolamento de Placenta – OR 1,92 Uso de anticoagulante – 5,21

Frequency of and Factors Associated With Severe Maternal Morbidity William A. Grobman et al. Obstet Gynecol 2014;123:804–10)

Fatores de risco para Hemorragia •

>40 anos de idade • primíparas • asiáticas • hemorragia obstétrica anterior • Cesárea • doença cardíaca • A doença de Von Willebrand • HELLP • Trabalho de parto prolongado • Corioamnionite • Obesidade • Diabetes mellitus tipo II • Gravidez prolongada • Macrossomia fetal • Gestações múltiplas • Miomas • Hemorragia anteparto • A indução do trabalho de parto • Duração do trabalho

Mulheres com Condições Obstétricas de Risco

Para Hipertensão • •

Eclampsia

Qqr Síndrome hipertensiva – OR 3,3 NMM PE – OR 7,49 p/ SMO –

–

8X mais frequente em préeclâmpsia 60 vezes na eclâmpsia

Abalos E et al.Pre-eclampsia, eclampsia and adverse maternal and perinatal outcomes: a secondary analysis of the World Health Organization Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health. . BJOG 2014; 121(Suppl. 1): 14–24; Giordano JC, Parpinelli MA, Cecatti JG, Haddad SM, Costa ML, et al. (2014) The Burden of Eclampsia: Results from a Multicenter Study on Surveillance of Severe Maternal Morbidity in Brazil. PLoS ONE 9(5): e97401; Frequency of and Factors Associated With Severe Maternal Morbidity William A. Grobman et al. Obstet Gynecol 2014;123:804–10)

Mulheres com Condições Obstétricas de Risco

Risco Obstétrico Geral • A idade gestacional na admissão (<37 semanas ou pós-parto) - OR 2,75 – 9,1 • Número de partos anteriores (≥1) - OR 1,46 • Cesárea anterior – OR 1,99 – 2,12

Frequency of and Factors Associated With Severe Maternal Morbidity William A. Grobman et al. Obstet Gynecol 2014;123:804–10) The Brazilian Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity: a powerful collaboration generating data on maternal health. Cecatti JGa, Haddad SMa, Parpinelli MAa, Souza JPa, Costa MLa, Sousa MHb, Surita FGa, Pinto e Silva JLa, Pacagnella RCa, Passini Jr R, for the Brazilian Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity study group.

Mulheres com Condições Clínicas de Risco

Idade

• >35ª - OR 1,7

• <14a – relação NMM:MORTE alta Age (years) MNM:MD

Kassebaum NJ et al. Global, regional, and national levels and causes of maternal mortality during 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2014 May 2.

10 – 19

5.3:1

10–14

2.3:1

15-19

5.8:1

Oliveira Jr et al. BMC Pregnancy and Childbirth 2014, 14:77. Severe maternal morbidity and maternal near miss in the extremes of reproductive age: results from a national cross- sectional multicenter study

Mulheres com Condições Clínicas de Risco

Qualquer condição clínica prévia

Risco para Desfecho materno ruim

Anemia Malária / dengue Doença pulmonar Doença cardíaca Doença hepática Câncer Tabagismo/Drogas HIV/AIDS The Brazilian Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity: a powerful collaboration generating data on maternal health. Cecatti JGa, Haddad SMa, Parpinelli MAa, Souza JPa, Costa MLa, Sousa MHb, Surita FGa, Pinto e Silva JLa, Pacagnella RCa, Passini Jr R, for the Brazilian Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity study group.

Indirect causes of severe adverse maternal outcomes: a secondary analysis of the WHO Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health. Lumbiganon P, Laopaiboon M, Intarut N, Vogel JP, Souza JP, G€ulmezoglu AM, Mori R, on behalf of the WHO Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health Research Network. . BJOG 2014; 121 (Suppl. 1): 32–39

Mulheres com Condições Clínicas de Risco

Obesidade Mulheres Extremamente obesas • hipertensão gestacional OR 1,56 • diabetes gestacional OR 2,04 • distócia de ombro OR 1,51 • cesariana OR 1,46 • tempo de internação maior que cinco dias

Fatores de risco para sepse

• • • • • • • • • • •

Cesariana de emergência Ruptura prolongada de membranas Retenção de produtos da concepção Trabalho de parto prematuro Vários exames vaginais (> 5) Obesidade Diabetes Anemia O baixo nível socioeconômico O não reconhecimento da gravidade HIV, Tuberculose, Malária

Maternal and perinatal outcomes of extreme obesity in pregnancy. Obstet Gynaecol Can. 2013 Jul;35(7):606-11. . Crane JM , Murphy P, Burrage L, Hutchens D

Condições de Risco

Socioambientais

Saneamento

Educação • Baixa nível educacional - OR 4,67 p/ MM

Education and severe maternal outcomes in developing countries: a multicountry cross-sectional survey. Tunçalp O, Souza JP, Hindin MJ, Santos CA, Oliveira TH, Vogel JP, Togoobaatar G, Ha DQ, Say L, Gulmezoglu AM, on behalf of the WHO Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health Research Network. BJOG 2014; 121 (Suppl. 1): 57–65

•

Existem relação entre a água e o saneamento ambiental e MM

Water, sanitation and maternal mortality L. Benova et al. Tropical Medicine and International Health volume 19 no 4 pp 368–387 april 2014

Condições de Risco

Socioambientais

Epidemias • Dengue • H1N1

Violência • Suicídio • Violência do parceiro

Mortalidade materna e incidência de dengue na Região Sudeste do Brasil: estudo ecológico no período 2001-2005. Mota AKM et al. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 28(6):1057-1066, jun, 2012

Morbidade materna: da gestação normal à morte materna Atenção específica, especializada e imediata

Say, Souza, Pattinson et al.,2009

Sistema informatizado de identificação de casos Início imediato de tratamento Prioridade institucional Unidade especial

Momento da morte

Demora X Desfecho

70

User factors Usuรกrios Health Service Accessibility Acesso aos serviรงos Quality of medical care Qualidade do cuidado Any delay demora Alguma

60

52

90 80

50

65,1

45,6 30,9

23,6

30 20

68,4

42,3 35,6

34,4

40

84,1

17 9,3

10 0

CPAV PLTC p < 0,008

Near Miss MNMMaterno

Morte MD materna 36

Necessidade de tratamento intensivo Avaliação da gravidade

Avaliação do prognóstico

Identificação precoce

Definir prioridades

Critérios de admissão

Avaliar a resposta terapêutica

brigado rodolfo@caism.unicamp.br