Cuidados intensivos em obstetrícia
Protocolos de Near-miss
Prof. Dr. Rodolfo de Carvalho Pacagnella Departamento de Tocoginecologia Faculdade de Ciências Médicas
Razão de Mortalidade Materna (por 100 mil NV), Brasil, 1990 a 2011, e projeções para atingir a meta ODM
160
RMM - 2011: 64 mortes maternas por 100 mil NV
RMM-corrigida 143,0
RMM-corrigida/suavizada
140
Redução: 1990-2011 = 55,3%
Projeção 1: - 8,5% 120
Projeção 2: - 16% 97,3
100 80
68,6
76,0
2000–2008 = 16,2% 2009*–2010 = 8,9% 2010–2011 = 8,6%
76,7 69,8
60
63,9
Para chegar à meta em 2015: redução de 16% ao ano.
40 20
Fonte: CGIAE/SVS/MS
1990 Fator de Correção 2,5
1996 2
2001 1,4
2009 1,18
2010 1,16
2011 1,15
* Em 2009, aumento de óbitos maternos pela epidemia de H1N1
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
0
Causas de Morte Materna
Brasil
1990 Indirect 11%
Abortion 12%
Other direct 12%
2013 Indirect 17%
Abortion 11% Haemorrhage 9%
Haemorrhage 13% Other direct 15%
Late 8%
Hypertension 18%
Hypertension 23% Late 14%
Sepsis 17% Obstructed labor 4%
Sepsis 13%
Obstructed labor 3%
TRANSIÇÃO
1929 (Thompson) - Transição demográfica 1971 (Omram) - Transição Epidemiológica 1993 (Popkin) - Transição Nutricional
Alta mortalidade Alta fertilidade História natural Causa direta
Baixa mortalidade Baixa fertilidade
Medicalização Causa Indireta 6
Transição do perfil de mortes Obst. Direta Obst. Indireta
Figures adapted from Countdown to 2015, Decade report. 2010. 7
Mortes Maternas NEAR MISS
Morbidade Materna
8
Near Miss
QUASE MORTE Uma mulher que sobreviveu a um evento grave que ocorreu durante a gravidez, parto ou até 42 dias do final da gestação
Near Miss materno
Pattinson et al, 2009, Say et al, 2009; Cecatti et al, 2009, Souza et al, 2007; Ronsmans & Filippi, 2004; WHO, 2011
Seqüência de eventos de uma gravidez normal até a morte numa população de gestantes Todas as gestantes Complicação da gestação Condição potencialmente ameaçadora da vida Disfunção do órgão Falência do órgão MORTE
Near Miss
Critérios de Near-miss Critérios clínicos • Icterícia, cianose, gasping, taquipnéia, choque, oligúria, parada cardíaca, coagulação, perda da consciência, convulsão e coma.
Critérios laboratoriais • Alterações significativas de oxigenação, creatinina, bilirrubinas, plaquetas, pH e lactato sérico.
Critérios de manejo • Uso de drogas vasoativas, histerectomia puerperal, ventilação mecânica, transfusão 5 unidades, diálise por IRA, RCP. Say, Souza, Pattinson et al., 2009
Critérios de Near-miss
Saturação de O2 < 90% por
pH < 7.1
≥60min
Lactato > 5mg/dl
PaO2/FiO2 < 200mmHg
Plaquetopenia aguda (< 50.000/mm3)
Creatinina ≥ clínicos 3,5mg/dl Critérios
Perda da consciência com glicosúria e
BT ≥ 6,0mg/dl cetonúria • Icterícia, cianose, gasping, taquipnéia, choque, oligúria, parada cardíaca, coagulação, perda da consciência, convulsão e coma.
Critérios laboratoriais • Alterações significativas de oxigenação, creatinina, bilirrubinas, plaquetas, pH e lactato sérico.
Critérios de manejo • Uso de drogas vasoativas, histerectomia puerperal, ventilação mecânica, transfusão 5 unidades, diálise por IRA, RCP. Say, Souza, Pattinson et al., 2009
Critérios de Near-miss Infusão contínua de drogas vasoativas Monitorização hemodinâmica invasiva Ventilação mecânica não invasiva Ventilação mecânica invasiva • Icterícia, cianose, gasping, taquipnéia, choque, oligúria, parada Acesso venoso central cardíaca, coagulação, perda da consciência, convulsão e coma. Sedação contínua (período > 60 minutos) Transfusão de hemoderivados Hemodiálise Cardioversão elétrica • Alterações significativas de oxigenação, creatinina, bilirrubinas, Marcapasso cardíaco externo plaquetas, pH eRessuscitação lactato sérico. cardiopulmonar
Critérios clínicos
Critérios laboratoriais
Critérios de manejo • Uso de drogas vasoativas, histerectomia puerperal, ventilação mecânica, transfusão 5 unidades, diálise por IRA, RCP. Say, Souza, Pattinson et al., 2009
Morbidade materna: da gestação normal à morte materna Diagnóstico RETROSPECTIVO
Say, Souza, Pattinson et al.,2009
Seqüência de eventos de uma gravidez normal até a morte numa população de gestantes Todas as gestantes Complicação da gestação
AÇÃO
Condição potencialmente ameaçadora da vida Disfunção do órgão Falência do órgão MORTE
Near Miss
AÇÃO • Início imediato de tratamento, específico para cada condição que se apresenta; • Prioridade institucional (recursos humanos, materiais, tratamento, vagas, transporte, etc.) • Protocolos específicos de tratamento padrão para cada situação (pré-eclampsia; eclampsia; sepse; hemorragia) • Suporte em unidade especial, de cuidados intermediários ou intensivos, dependendo do local
PROTOCOLOS DE NEAR-MISS?
Hoje, no Mundo, no Brasil e em Minas Gerais, QUEM s達o as mulheres que morrem?
20
Rede Brasileira de Vigilância de Morbidade Materna Grave
Estudos
Obstétricas •Hemorragia •Infecção •Hipertensão •Aborto •Idade gestacional
Clínicas e demográficas • • • • • •
Idade Raça/cor Cardiovasculares Neoplasias Dças crônicas Tromboembolismo
Socioambientais • Pobreza • Baixa educação • Falta de saneamento • Poluição • Violência
Mulheres com Condições Obstétricas de Risco
Para Infecções • Corioamnionite • ITU • Sepsis Relação near miss:morte – 1:1
Fatores de risco para sepse • • • • • • • • • • •
The new concept of maternal near-miss. Lotufo FA et al. CLINICS 2012;67(3):225-230 Troncon JK, Quadros Netto DL, Rehder PM, Cecatti JG, Surita FG. Rev Bras Ginecol Obstet. 2013; 35(9):388-93 Sepsis and maternal mortality Colleen D. Acosta and Marian Knight Curr Opin Obstet Gynecol 2013, 25:109–116
Cesariana de emergência Ruptura prolongada de membranas Retenção de produtos da concepção Trabalho de parto prematuro Vários exames vaginais (> 5) Obesidade Diabetes Anemia O baixo nível socioeconômico O não reconhecimento da gravidade HIV, Tuberculose, Malária
Mulheres com Condições Obstétricas de Risco
Para Hemorragias • • •
Placenta acreta – OR 58,11 para MMG Descolamento de Placenta – OR 1,92 Uso de anticoagulante – 5,21
Frequency of and Factors Associated With Severe Maternal Morbidity William A. Grobman et al. Obstet Gynecol 2014;123:804–10)
Fatores de risco para Hemorragia •
>40 anos de idade • primíparas • asiáticas • hemorragia obstétrica anterior • Cesárea • doença cardíaca • A doença de Von Willebrand • HELLP • Trabalho de parto prolongado • Corioamnionite • Obesidade • Diabetes mellitus tipo II • Gravidez prolongada • Macrossomia fetal • Gestações múltiplas • Miomas • Hemorragia anteparto • A indução do trabalho de parto • Duração do trabalho
Mulheres com Condições Obstétricas de Risco
Para Hipertensão • •
Eclampsia
Qqr Síndrome hipertensiva – OR 3,3 NMM PE – OR 7,49 p/ SMO –
–
8X mais frequente em préeclâmpsia 60 vezes na eclâmpsia
Abalos E et al.Pre-eclampsia, eclampsia and adverse maternal and perinatal outcomes: a secondary analysis of the World Health Organization Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health. . BJOG 2014; 121(Suppl. 1): 14–24; Giordano JC, Parpinelli MA, Cecatti JG, Haddad SM, Costa ML, et al. (2014) The Burden of Eclampsia: Results from a Multicenter Study on Surveillance of Severe Maternal Morbidity in Brazil. PLoS ONE 9(5): e97401; Frequency of and Factors Associated With Severe Maternal Morbidity William A. Grobman et al. Obstet Gynecol 2014;123:804–10)
Mulheres com Condições Obstétricas de Risco
Risco Obstétrico Geral • A idade gestacional na admissão (<37 semanas ou pós-parto) - OR 2,75 – 9,1 • Número de partos anteriores (≥1) - OR 1,46 • Cesárea anterior – OR 1,99 – 2,12
Frequency of and Factors Associated With Severe Maternal Morbidity William A. Grobman et al. Obstet Gynecol 2014;123:804–10) The Brazilian Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity: a powerful collaboration generating data on maternal health. Cecatti JGa, Haddad SMa, Parpinelli MAa, Souza JPa, Costa MLa, Sousa MHb, Surita FGa, Pinto e Silva JLa, Pacagnella RCa, Passini Jr R, for the Brazilian Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity study group.
Mulheres com Condições Clínicas de Risco
Idade
• >35ª - OR 1,7
• <14a – relação NMM:MORTE alta Age (years) MNM:MD
Kassebaum NJ et al. Global, regional, and national levels and causes of maternal mortality during 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2014 May 2.
10 – 19
5.3:1
10–14
2.3:1
15-19
5.8:1
Oliveira Jr et al. BMC Pregnancy and Childbirth 2014, 14:77. Severe maternal morbidity and maternal near miss in the extremes of reproductive age: results from a national cross- sectional multicenter study
Mulheres com Condições Clínicas de Risco
Qualquer condição clínica prévia
Risco para Desfecho materno ruim
Anemia Malária / dengue Doença pulmonar Doença cardíaca Doença hepática Câncer Tabagismo/Drogas HIV/AIDS The Brazilian Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity: a powerful collaboration generating data on maternal health. Cecatti JGa, Haddad SMa, Parpinelli MAa, Souza JPa, Costa MLa, Sousa MHb, Surita FGa, Pinto e Silva JLa, Pacagnella RCa, Passini Jr R, for the Brazilian Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity study group. Indirect causes of severe adverse maternal outcomes: a secondary analysis of the WHO Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health. Lumbiganon P, Laopaiboon M, Intarut N, Vogel JP, Souza JP, G€ulmezoglu AM, Mori R, on behalf of the WHO Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health Research Network. . BJOG 2014; 121 (Suppl. 1): 32–39
Mulheres com Condições Clínicas de Risco
Obesidade Mulheres Extremamente obesas • hipertensão gestacional OR 1,56 • diabetes gestacional OR 2,04 • distócia de ombro OR 1,51 • cesariana OR 1,46 • tempo de internação maior que cinco dias
Fatores de risco para sepse
• • • • • • • • • • •
Cesariana de emergência Ruptura prolongada de membranas Retenção de produtos da concepção Trabalho de parto prematuro Vários exames vaginais (> 5) Obesidade Diabetes Anemia O baixo nível socioeconômico O não reconhecimento da gravidade HIV, Tuberculose, Malária
Maternal and perinatal outcomes of extreme obesity in pregnancy. Obstet Gynaecol Can. 2013 Jul;35(7):606-11. . Crane JM , Murphy P, Burrage L, Hutchens D
Condições de Risco
Socioambientais
Saneamento
Educação • Baixa nível educacional - OR 4,67 p/ MM
Education and severe maternal outcomes in developing countries: a multicountry cross-sectional survey. Tunçalp O, Souza JP, Hindin MJ, Santos CA, Oliveira TH, Vogel JP, Togoobaatar G, Ha DQ, Say L, Gulmezoglu AM, on behalf of the WHO Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health Research Network. BJOG 2014; 121 (Suppl. 1): 57–65
•
Existem relação entre a água e o saneamento ambiental e MM
Water, sanitation and maternal mortality L. Benova et al. Tropical Medicine and International Health volume 19 no 4 pp 368–387 april 2014
Condições de Risco
Socioambientais
Epidemias • Dengue • H1N1
Violência • Suicídio • Violência do parceiro
Mortalidade materna e incidência de dengue na Região Sudeste do Brasil: estudo ecológico no período 2001-2005. Mota AKM et al. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 28(6):1057-1066, jun, 2012
Morbidade materna: da gestação normal à morte materna Atenção específica, especializada e imediata
Say, Souza, Pattinson et al.,2009
Sistema informatizado de identificação de casos Início imediato de tratamento Prioridade institucional Unidade especial
Momento da morte
Demora X Desfecho
70
User factors Usuรกrios Health Service Accessibility Acesso aos serviรงos Quality of medical care Qualidade do cuidado Any delay demora Alguma
60
52
90 80
50
65,1
45,6 30,9
23,6
30 20
68,4
42,3 35,6
34,4
40
84,1
17 9,3
10 0
CPAV PLTC p < 0,008
Near Miss MNMMaterno
Morte MD materna 36
Necessidade de tratamento intensivo Avaliação da gravidade
Avaliação do prognóstico
Identificação precoce
Definir prioridades
Critérios de admissão
Avaliar a resposta terapêutica
brigado rodolfo@caism.unicamp.br