Diabetes e Gravidez Quando Interromper a Gestação ? Alberto Borges Peixoto
Classificação Durante a Gestação
1. Diabetes Gestacional 2. Diabetes Pré existente Tipo I Tipo II Forma monogênica (MODY – 2GK) Diabetes e Gestação – Quando Interromper a Gestação ?
Resistência Insulínica durante a Gestação Secreção Placentária de hormônios contrainsulínicos CRH hLP Progesterona (PG) Hormônios Maternos: Estrogênio + PG Atv. Física
Ingestão Calórica
DG: Incapacidade do pâncreas em vencer a resistência insulínica Deposição de Gordura Materna Diabetes e Gestação – Quando Interromper a Gestação ?
Diabetes e Gravidez
Hiperglicemia
Glicose P L A C
E Hiperinsulinemia
N T A
Insulina
HIPERINSULINISMO FETAL
Hb1ac
Hipóxia
Aceleração do crescimento
Eritropoese Extramedular
Aumento do Metabolismo celular
Poliglobulia
Aumento do Consumo de O2 Tecidual Hipoxia Tecidual Acidose Láctea
Aumento da Viscosidade do Sangue Ateromatose e Trombose Alteração da Velocidade ao Doppler
ÓBITO FETAL Diabetes e Gestação – Quando Interromper a Gestação ?
Momento de interromper a gestação
Risco Neonatal
Risco Óbito Fetal
Diabetes e Gestação – Quando Interromper a Gestação ?
Definir Adequadamente a Idade Gestacional Identificar desvios de Crescimento e Anormalidades do Líquido Amníotico e Bem Estar Fetal
Controle Glicêmico Identificação de Vasculopatia Materna
Maturidade fetal Diabetes e Gestação – Quando Interromper a Gestação ?
Como datar a gestação? DUM
Altura uterina
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Diabetes e Gestação – Quando Interromper a Gestação ?
IMPORTÂNCIA EM CONHECER A IDADE GESTACIONAL
RESOLUÇÃO DA GESTAÇÃO Diabetes e Gestação – Quando Interromper a Gestação ?
Definir Adequadamente a Idade Gestacional Identificar desvios de Crescimento e Anormalidades do Líquido Amníotico e Bem Estar Fetal
Controle Glicêmico Identificação de Vasculopatia Materna
Maturidade fetal Diabetes e Gestação – Quando Interromper a Gestação ?
Monitoramento do Crescimento Fetal X X
Ultrassonografia 28, 32 e 36 semanas
X
Diabetes in Pregnancy. NICE 2015
AVALIAÇÃO DO LÍQUIDO AMNIÓTICO Hiperglicemia Crônica
Vasculopatia
X X
Diabetes e Gestação – Quando Interromper a Gestação ?
X
Propedêutica da Vitalidade Fetal CONTAGEM DE MOVIMENTOS CARDIOTOCOGRAFIA
-
Fácil Realização 10 movimentos em 02 horas Mortalidade fetal 8,2 para 2,1: 1.000 Dificil de serem definidos
PERFIL BIOFÍSICO DOPPLERVELOCIMETRIA
Diabetes e Gestação – Quando Interromper a Gestação ?
Moore. 1989
Propedêutica da Vitalidade Fetal CONTAGEM DE MOVIMENTOS CARDIOTOCOGRAFIA PERFIL BIOFÍSICO DOPPLERVELOCIMETRIA
- Iniciar com 30 semanas - 3\3 dias menor taxa de mortalidade - Hipo e Hiperglicemia: Taquicardia Acelerações transitórias Menos Frequentes - Retardo na maturação do SNC: dificuldade de interpretar CTG - Falso Positivo 50-60% Barrett. Am J Obstet Gynecol 1981
Diabetes e Gestação – Quando Interromper a Gestação ?
Propedêutica da Vitalidade Fetal CONTAGEM DE MOVIMENTOS CARDIOTOCOGRAFIA PERFIL BIOFÍSICO DOPPLERVELOCIMETRIA
-
Iniciar com 28-30 semanas Movimentos Respiratórios Movimentos Corporais Tônus Líquido amniótico Reatividade CTG
Diabetes e Gestação – Quando Interromper a Gestação ?
Propedêutica da Vitalidade Fetal CONTAGEM DE MOVIMENTOS CARDIOTOCOGRAFIA PERFIL BIOFÍSICO DOPPLERVELOCIMETRIA
-
Pacientes com CIUR Quando PE associado Pacientes com vasculopatia Individualizar a partir de 24 semanas Diabetes in Pregnancy. NICE 2015 ACOG Practice Bulletin 2005
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Bem-Estar Fetal no Diabetes Niveis Glicemicos Maternos
Melhor correlação com resultados perinatais Crowther CA, N.Engl.J.Med 2005 352; 24:2477-2486 Diabetes e Gestação – Quando Interromper a Gestação ?
Definir Adequadamente a Idade Gestacional Identificar desvios de Crescimento e Anormalidades do Líquido Amníotico e Bem Estar Fetal
Controle Glicêmico Identificação de Vasculopatia Materna
Maturidade fetal Diabetes e Gestação – Quando Interromper a Gestação ?
Controle Glicêmico Diabetes Tipo I Diabetes Tipo II DG -
Insulinoterapia
- Jejum - Pré Refeições - 1 hora após refeição - Antes de Dormir
Diabetes Tipo II DG -
-
Dieta e exercícios, Hipoglicemiante oral Dose única de insulina de ação prolongada ou intermediária
- Jejum - 1 hora após refeição - Antes de Dormir Diabetes in Pregnancy. NICE 2015
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METAS CAPILAR
GLICEMIAS ( mg/dl ) Jejum 95
1h pós-prandial 2h pós-prandial 140
120
***Glicemia >72 mg\ dl ***Glicohemoglobina no limite superior da normalidade (< 6,5%)
*Obstetrics and Gynecology Clinics of North America Volume 31, 907-933, 2004 ** Diabetes Care 25 (Suppl. 1): S94, 2002 *** NICE 2015 Diabetes e Gestação – Quando Interromper a Gestação ?
Definir Adequadamente a Idade Gestacional Identificar desvios de Crescimento e Anormalidades do Líquido Amníotico e Bem Estar Fetal
Controle Glicêmico Identificação de Vasculopatia Materna
Maturidade fetal Diabetes e Gestação – Quando Interromper a Gestação ?
Retinopatia Fundo de Olho: 1ª Consulta e 28 Semanas de gestação Retinopatia não é contraindicação para parto Vaginal
Nefropatia Função Renal: 1ª Consulta e a cada 3 meses - Ur, Cr, Microalbuminúria Diabetes in Pregnancy. NICE 2015 Diabetes e Gestação – Quando Interromper a Gestação ?
Definir Adequadamente a Idade Gestacional Identificar desvios de Crescimento e Anormalidades do Líquido Amníotico e Bem Estar Fetal
Controle Glicêmico Identificação de Vasculopatia Materna
Maturidade fetal Diabetes e Gestação – Quando Interromper a Gestação ?
Parto Pré Termo em Paciente com Diabetes Diabetes não é uma Contraindicação para uso de Corticosteróides para maturação pulmonar ou para Tocólise Diabetes in Pregnancy. NICE 2015
Ao admnistrar corticosteróides para maturação pulmonar em diabeticas, deve-se aumentar a dose de insulina e Realizar um
RIGOROSO controle glicêmico ACOG Practice Bulletin 2005 Diabetes in Pregnancy. NICE 2015 Diabetes e Gestação – Quando Interromper a Gestação ?
É necessário realização de amniocentese para avaliação da maturidade fetal ? Amniocentese para avaliação da maturidade fetal em gestações bem datadas não deve ser utilizada para definir o momento do parto Medically indicated Late-Preterm and Early-Term deliveries. ACOG Committee Opinion 2013
A Maturidade dos testes não necessariamente refletem a maturidade pulmonar ou dos demais órgãos do feto Medically indicated Late-Preterm and Early-Term deliveries. ACOG Committee Opinion 2013
Diabetes e Gestação – Quando Interromper a Gestação ?
Quando interromper a gestação
Diabetes e Gestação – Quando Interromper a Gestação ?
Estudo Coorte Multicentrico – 13.258 Gestantes Normais submetidas a cesariana eletiva
Porcentagem
25
Incidência de complicações neonatais
20 15
19,5 %
15,3 % 11,3 %
11 %
10
8%
7,3 %
39
40
5 0 37
38
41
Diabetes e Gestação – Quando Interromper a Gestação ?
42
Semanas
N Engl J Med 2009;361:1339-48.
Pacientes com Diabetes Gestacional bem Controlado NÃO apresentam Maior Risco de Óbito Fetal e Neonatal quando comparado a pacientes Normais Parto 40-41 Semanas de Gestação Diabetes e Gestação – Quando Interromper a Gestação ?
Am J Obstet Gynecol. 1993;169: 611–615
- 200 pacientes com Diabetes Mellitus e Diabetes Gestacional USUÁRIAS DE INSULINA - Apresentando BOM controle Glicêmico - Grupo 1: Indução do trabalho de parto 38-39 semanas - Grupo 2: Conduta expectante (parto com 40 semanas) Diabetes e Gestação – Quando Interromper a Gestação ?
Am J Obstet Gynecol. 1993;169: 611–615
Indução do Parto (n=100)
Conduta expectante (n=100)
Idade Gestacional
39 (38 Sem 6 d- 39 sem 2 d)
40 (39 sem 6 d – 40 sem 2 d)
Peso (Gramas)
3446 (3368-3522)
3672(3595-3749)
p< 0,0001
> 4000 g
15
27
p= 0,05
> 4500 g
0
2
> Percentil 90
10
23
Distócia de Ombro
0
3
Parto Vaginal
75
69
p> 0,05
Cesariana
25
31
p> 0,05
Parto 38-39 Semanas de Gestação Diabetes e Gestação – Quando Interromper a Gestação ?
Significância
p= 0,02
Indicações para Antecipação do Parto em Diabéticas 1- Vasculopatia 2- Nefropatia 3- Controle Glicemico insatisfatório 4- Macrossomia, polihidrâmnio 5- Óbito Fetal em gestação anterior Kjos SL et. Al. Insulin-requiring diabetes in pregnancy: a randomized trial of active induction of labor and expectant management. Am J Obstet Gynecol 1993;169:611–5. Diabetes e Gestação – Quando Interromper a Gestação ?
Diabetes Diabetes Gestacional Feto AIG Boa Vitalidade fetal
Diabetes Tipo I e II, DG Insulina bem controlado sem fatores de risco
Diabetes Tipo I e II Insulina de cont. Irregular Nefro\vasculopatia Pre eclâmpsia Feto tendendo a GIG
Vit. Comprom. PE Grave Piora Nefrop.
40-41 Semanas
38-39 Semanas
37-38 Semanas
< 37Sem.
Reduz Macrossomia 44% Stephen F. Fetal Surveillance and Timing of Delivery in Pregnancy Complicated by Diabetes Mellitus. Clinical Obstetrics and Gynecology. 2013 : 56 ( 4), 837–843. Diabetes e Gestação – Quando Interromper a Gestação ?
Muito Obrigado Diabetes e Gestação – Quando Interromper a Gestação ?