Diabetes e gravidez quando interromper a gestação Alberto Borges Peixoto CMGO 2015

Diabetes e Gravidez Quando Interromper a Gestação ?

Alberto Borges Peixoto

Classificação Durante a Gestação

1. Diabetes Gestacional 2. Diabetes Pré existente Tipo I Tipo II Forma monogênica (MODY – 2GK) Diabetes e Gestação – Quando Interromper a Gestação ?

Resistência Insulínica durante a Gestação Secreção Placentária de hormônios contrainsulínicos CRH hLP Progesterona (PG) Hormônios Maternos: Estrogênio + PG Atv. Física

Ingestão Calórica

DG: Incapacidade do pâncreas em vencer a resistência insulínica Deposição de Gordura Materna Diabetes e Gestação – Quando Interromper a Gestação ?

Diabetes e Gravidez

Hiperglicemia

Glicose P L A C

E Hiperinsulinemia

N T A

Insulina

HIPERINSULINISMO FETAL

Hb1ac

Hipóxia

Aceleração do crescimento

Eritropoese Extramedular

Aumento do Metabolismo celular

Poliglobulia

Aumento do Consumo de O2 Tecidual Hipoxia Tecidual Acidose Láctea

Aumento da Viscosidade do Sangue Ateromatose e Trombose Alteração da Velocidade ao Doppler

ÓBITO FETAL Diabetes e Gestação – Quando Interromper a Gestação ?

Momento de interromper a gestação

Risco Neonatal

Risco Óbito Fetal

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Definir Adequadamente a Idade Gestacional Identificar desvios de Crescimento e Anormalidades do Líquido Amníotico e Bem Estar Fetal

Controle Glicêmico Identificação de Vasculopatia Materna

Maturidade fetal Diabetes e Gestação – Quando Interromper a Gestação ?

Como datar a gestação?

DUM

Altura uterina

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IMPORTÂNCIA EM CONHECER A IDADE GESTACIONAL

RESOLUÇÃO DA GESTAÇÃO Diabetes e Gestação – Quando Interromper a Gestação ?

Definir Adequadamente a Idade Gestacional Identificar desvios de Crescimento e Anormalidades do Líquido Amníotico e Bem Estar Fetal

Controle Glicêmico Identificação de Vasculopatia Materna

Maturidade fetal Diabetes e Gestação – Quando Interromper a Gestação ?

Monitoramento do Crescimento Fetal X X

Ultrassonografia 28, 32 e 36 semanas

X

Diabetes in Pregnancy. NICE 2015

AVALIAÇÃO DO LÍQUIDO AMNIÓTICO Hiperglicemia Crônica

Vasculopatia

X X

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X

Propedêutica da Vitalidade Fetal CONTAGEM DE MOVIMENTOS CARDIOTOCOGRAFIA

-

Fácil Realização 10 movimentos em 02 horas Mortalidade fetal 8,2 para 2,1: 1.000 Dificil de serem definidos

PERFIL BIOFÍSICO DOPPLERVELOCIMETRIA

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Moore. 1989

Propedêutica da Vitalidade Fetal CONTAGEM DE MOVIMENTOS CARDIOTOCOGRAFIA PERFIL BIOFÍSICO DOPPLERVELOCIMETRIA

- Iniciar com 30 semanas - 3\3 dias menor taxa de mortalidade - Hipo e Hiperglicemia: Taquicardia Acelerações transitórias Menos Frequentes - Retardo na maturação do SNC: dificuldade de interpretar CTG - Falso Positivo 50-60% Barrett. Am J Obstet Gynecol 1981

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Propedêutica da Vitalidade Fetal CONTAGEM DE MOVIMENTOS CARDIOTOCOGRAFIA PERFIL BIOFÍSICO DOPPLERVELOCIMETRIA

-

Iniciar com 28-30 semanas Movimentos Respiratórios Movimentos Corporais Tônus Líquido amniótico Reatividade CTG

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Propedêutica da Vitalidade Fetal CONTAGEM DE MOVIMENTOS CARDIOTOCOGRAFIA PERFIL BIOFÍSICO DOPPLERVELOCIMETRIA

-

Pacientes com CIUR Quando PE associado Pacientes com vasculopatia Individualizar a partir de 24 semanas Diabetes in Pregnancy. NICE 2015 ACOG Practice Bulletin 2005

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Bem-Estar Fetal no Diabetes Niveis Glicemicos Maternos

Melhor correlação com resultados perinatais Crowther CA, N.Engl.J.Med 2005 352; 24:2477-2486 Diabetes e Gestação – Quando Interromper a Gestação ?

Definir Adequadamente a Idade Gestacional Identificar desvios de Crescimento e Anormalidades do Líquido Amníotico e Bem Estar Fetal

Controle Glicêmico Identificação de Vasculopatia Materna

Maturidade fetal Diabetes e Gestação – Quando Interromper a Gestação ?

Controle Glicêmico Diabetes Tipo I Diabetes Tipo II DG -

Insulinoterapia

- Jejum - Pré Refeições - 1 hora após refeição - Antes de Dormir

Diabetes Tipo II DG -

-

Dieta e exercícios, Hipoglicemiante oral Dose única de insulina de ação prolongada ou intermediária

- Jejum - 1 hora após refeição - Antes de Dormir Diabetes in Pregnancy. NICE 2015

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METAS CAPILAR

GLICEMIAS ( mg/dl ) Jejum 95

1h pós-prandial 2h pós-prandial 140

120

***Glicemia >72 mg\ dl ***Glicohemoglobina no limite superior da normalidade (< 6,5%)

*Obstetrics and Gynecology Clinics of North America Volume 31, 907-933, 2004 ** Diabetes Care 25 (Suppl. 1): S94, 2002 *** NICE 2015 Diabetes e Gestação – Quando Interromper a Gestação ?

Definir Adequadamente a Idade Gestacional Identificar desvios de Crescimento e Anormalidades do Líquido Amníotico e Bem Estar Fetal

Controle Glicêmico Identificação de Vasculopatia Materna

Maturidade fetal Diabetes e Gestação – Quando Interromper a Gestação ?

Retinopatia Fundo de Olho: 1ª Consulta e 28 Semanas de gestação Retinopatia não é contraindicação para parto Vaginal

Nefropatia Função Renal: 1ª Consulta e a cada 3 meses - Ur, Cr, Microalbuminúria Diabetes in Pregnancy. NICE 2015 Diabetes e Gestação – Quando Interromper a Gestação ?

Definir Adequadamente a Idade Gestacional Identificar desvios de Crescimento e Anormalidades do Líquido Amníotico e Bem Estar Fetal

Controle Glicêmico Identificação de Vasculopatia Materna

Maturidade fetal Diabetes e Gestação – Quando Interromper a Gestação ?

Parto Pré Termo em Paciente com Diabetes Diabetes não é uma Contraindicação para uso de Corticosteróides para maturação pulmonar ou para Tocólise Diabetes in Pregnancy. NICE 2015

Ao admnistrar corticosteróides para maturação pulmonar em diabeticas, deve-se aumentar a dose de insulina e Realizar um

RIGOROSO controle glicêmico ACOG Practice Bulletin 2005 Diabetes in Pregnancy. NICE 2015 Diabetes e Gestação – Quando Interromper a Gestação ?

É necessário realização de amniocentese para avaliação da maturidade fetal ?

Amniocentese para avaliação da maturidade fetal em gestações bem datadas não deve ser utilizada para definir o momento do parto Medically indicated Late-Preterm and Early-Term deliveries. ACOG Committee Opinion 2013

A Maturidade dos testes não necessariamente refletem a maturidade pulmonar ou dos demais órgãos do feto Medically indicated Late-Preterm and Early-Term deliveries. ACOG Committee Opinion 2013

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Quando interromper a gestação

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Estudo Coorte Multicentrico – 13.258 Gestantes Normais submetidas a cesariana eletiva

Porcentagem

25

Incidência de complicações neonatais

20 15

19,5 %

15,3 % 11,3 %

11 %

10

8%

7,3 %

39

40

5 0 37

38

41

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42

Semanas

N Engl J Med 2009;361:1339-48.

Pacientes com Diabetes Gestacional bem Controlado NÃO apresentam Maior Risco de Óbito Fetal e Neonatal quando comparado a pacientes Normais Parto 40-41 Semanas de Gestação Diabetes e Gestação – Quando Interromper a Gestação ?

Am J Obstet Gynecol. 1993;169: 611–615

- 200 pacientes com Diabetes Mellitus e Diabetes Gestacional USUÁRIAS DE INSULINA - Apresentando BOM controle Glicêmico - Grupo 1: Indução do trabalho de parto 38-39 semanas - Grupo 2: Conduta expectante (parto com 40 semanas) Diabetes e Gestação – Quando Interromper a Gestação ?

Am J Obstet Gynecol. 1993;169: 611–615

Indução do Parto (n=100)

Conduta expectante (n=100)

Idade Gestacional

39 (38 Sem 6 d- 39 sem 2 d)

40 (39 sem 6 d – 40 sem 2 d)

Peso (Gramas)

3446 (3368-3522)

3672(3595-3749)

p< 0,0001

> 4000 g

15

27

p= 0,05

> 4500 g

0

2

> Percentil 90

10

23

Distócia de Ombro

0

3

Parto Vaginal

75

69

p> 0,05

Cesariana

25

31

p> 0,05

Parto 38-39 Semanas de Gestação Diabetes e Gestação – Quando Interromper a Gestação ?

Significância

p= 0,02

Indicações para Antecipação do Parto em Diabéticas 1- Vasculopatia 2- Nefropatia 3- Controle Glicemico insatisfatório 4- Macrossomia, polihidrâmnio 5- Óbito Fetal em gestação anterior Kjos SL et. Al. Insulin-requiring diabetes in pregnancy: a randomized trial of active induction of labor and expectant management. Am J Obstet Gynecol 1993;169:611–5.

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Diabetes Diabetes Gestacional Feto AIG Boa Vitalidade fetal

Diabetes Tipo I e II, DG Insulina bem controlado sem fatores de risco

Diabetes Tipo I e II Insulina de cont. Irregular Nefro\vasculopatia Pre eclâmpsia Feto tendendo a GIG

Vit. Comprom.

PE Grave Piora Nefrop.

40-41 Semanas

38-39 Semanas

37-38 Semanas

< 37Sem.

Reduz Macrossomia 44% Stephen F. Fetal Surveillance and Timing of Delivery in Pregnancy Complicated by Diabetes Mellitus. Clinical Obstetrics and Gynecology. 2013 : 56 ( 4), 837–843.

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Muito Obrigado Diabetes e Gestação – Quando Interromper a Gestação ?