Dicas e truques em ginecologia como eu trato - sangramento uterino anormal CMGO 2015

Dicas e truques em ginecologia: Como eu trato

Sangramento uterino anormal em uso de contraceptivo hormonal

Márcia Mendonça Carneiro Departamento de Ginecologia e Obstetrícia – FM-UFMG Ambulatório de Endometriose & DPC- HC-UFMG Clínica Ginecológica - Biocor

Definições: SUA Sangramento Uterino Anormal (SUA): todos os tipos de sangramentos originados do útero, com anormalidade em relação a regularidade , volume, frequência ou duração na ausência de gravidez.

Malcolm G. Munro , Hilary O.D. Critchley , Ian S. Fraser Fertility and Sterility, Volume 95, Issue 7, 2011, 2204 - 2208.

“Sangramento não programado”  Sangramento de ruptura: sangramento não

programado em usuárias de contracepção hormonal  Sangramento frequente: > 5 episódios de sangramento (em 90 dias)  Sangramento prolongado: um ou mais episódios > 14 dias  Sangramento irregular: 3 a 5 episódios de sangramento com < 3 intervalos de 14 dias ou mais entre eles  Spotting: sangramento que não requer uso de absorvente RGOG, 2009;Hickley & Fraser, 2012

Breakdown and restoration in the endometrium

  

Tissue is shed as a result of the action of MMP. Re-epithelialization is very rapid and occurs from the open mouths of the glands and from the unshed portions of the luminal epithelium.

Leucocyte products and a variety of other factors derived from the epithelium itself are postulated to play a role in re-epithelialization. Subsequent restoration of the underlying stroma includes proliferation of cells associated with blood vessels and endometrial stromal cells, along with the laying down of the extracellular matrix.

ESHRE Capri Workshop Group - Hum. Reprod. Update 2007;13:421-431

↑ER ↓PR CONTRACEPTIVO HORMONAL

    

Dose Níveis séricos Formulação Via administração Duração uso

MMP

VEGF

Hickley & Fraser, 2012

Padrões de sangramento Método contraceptivo

Padrão sangramento (3 meses iniciais)

Padrão sangramento (longo prazo)

ACO combinado

20% sangramento irregular

Controle sangramento Supressão eficaz atividade ovariana

Pílula progesterona

30% sangramento irregular; 10% sangramento irregular frequente

10-15% amenorreia 50% sangramento regular 30-40% sangramento irregular

Progesterona injetável

sangramento irregular comum 35% amenorréia

75% amenorreia (1 ano)

Implante Progesterona

sangramento irregular frequente

30% sangramento irregular (6m) 10-20% sangramento prolongado

SIU-LNG

sangramento irregular moderado a intenso (6m)

65% amenorreia (1 ano) RGOG, 2009

Efeitos endometriais dos progestรกgenos

Hickley & Fraser, 2012

Efeitos dos progestรกgenos sobre angiogenese endometrial

Hickley & Fraser, 2012

Como avaliar?  Anamnese  Dúvidas e preocupações da mulher;  Uso do método e duração de uso;  Uso de outras medicações (ATB, anticonvulsivantes, fluconazol)

 Risco DST (idade < 25a, parceiro novo ou > 1 parceiro em um ano)  Padrão sangramento antes do início do contraceptivo

 Excluir DST

 Conferir screening câncer colo  Considerar realização de beta-hCG RCOG, 2009; CDC, 2013

Como tratar?

Sangramento < 3 meses Avaliação clínica sem alterações Orientar e reavaliar em 3 meses Manutenção do método

RCOG, 2009; Fraser & Hickey, 2012

Como tratar?

Sangramento > 3 meses Sangramento persistente/sintomas novos/ alteração padrão sangramento/ screening ca colo inadequado

Avaliação clínica + exame físico NORMAL assintomática

Tranquilizar Tto clínico

ALTERADO sintomática

Prosseguir avaliação

Tratamento específico

Opções de tratamento clínico: COC  Continuar com mesmo COC por pelo menos três meses (sangramento pode cessar espontaneamente). GPP  Usar um COC com dose maior de EE (possibilidade de

aumentar a dose de EE para até no máximo 35 μg).  Tentar um outro COC (não existe evidência de que mudar o tipo ou dose de progestágeno ou bifásico/trifásico melhore o controle de ciclo)

 Sem evidências superioridade quanto ao uso cíclico ou

contínuo.  Ausência dados quanto ao tratamento de sangramento associado ao uso do adesivo.

RCOG, 2009; CDC, 2013

Opções de tratamento clínico: POP  Pode ser prescrita outra pílula com outro tipo de

progestágeno, apesar de não existir evidência de que mudar o tipo de progestógeno ou a sua dose melhore o sangramento. GPP  Não existem evidências de que pílulas apenas com desogestrel, produzam um padrão de sangramento melhor do que as tradicionais. GPP  Não existem evidências para apoiar a recomendação de que tomar duas pílulas por dia reduz o sangramento. GPP RCOG, 2009; CDC, 2013

Opções de tratamento clínico: implante, injetável ou SIU-LNG  Sangramento é comum nos meses iniciais e tem resolução

espontânea. Tratamento pode melhorar aderência ao método. GPP  Pode-se considerar o uso contínuo por até três meses ou uso cíclico de um COC (30-35 mcg EE com levonogestrel). GPP  Apesar de não existirem evidências de que a redução do intervalo da aplicação do DMPA melhore o sangramento, a injeção pode ser dada até duas semanas antes do programado. GPP  O ácido mefenâmico (500 mg, 2-3 vezes por dia por 5 dias) pode reduzir a duração do sangramento em usuárias de DMPA, porém não apresenta benefícios a longo prazo. B RCOG, 2009; CDC, 2013

CDC, 2013

Bleeding patterns in the ENG-implant, the LNG-IUS and the TCu380A IUD users at 1 year of use.

Taxa interrupção em 1 ano devido a sangramento: implante 2.1%, 2.7% SIU-LNG e 4% TCu 380A. Waleska Modesto et al. Hum. Reprod. 2014;29:1393-1399

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Contracepção e gravidez não planejada

In 2012, use of modern contraceptives in the developing world will prevent 218 million unintended pregnancies, which, in turn, will avert 55 million unplanned births, 138 million abortions (40 million of them unsafe), 25 million miscarriages and 118,000 maternal deaths.  It will also prevent an estimated 1.1 million neonatal deaths (those within 28 days of birth) and 700,000 postneonatal infant deaths (those from 28 days to one year of age).

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