Dicas e truques em ginecologia: Como eu trato
Sangramento uterino anormal em uso de contraceptivo hormonal
Márcia Mendonça Carneiro Departamento de Ginecologia e Obstetrícia – FM-UFMG Ambulatório de Endometriose & DPC- HC-UFMG Clínica Ginecológica - Biocor
Definições: SUA Sangramento Uterino Anormal (SUA): todos os tipos de sangramentos originados do útero, com anormalidade em relação a regularidade , volume, frequência ou duração na ausência de gravidez.
Malcolm G. Munro , Hilary O.D. Critchley , Ian S. Fraser Fertility and Sterility, Volume 95, Issue 7, 2011, 2204 - 2208.
“Sangramento não programado” Sangramento de ruptura: sangramento não
programado em usuárias de contracepção hormonal Sangramento frequente: > 5 episódios de sangramento (em 90 dias) Sangramento prolongado: um ou mais episódios > 14 dias Sangramento irregular: 3 a 5 episódios de sangramento com < 3 intervalos de 14 dias ou mais entre eles Spotting: sangramento que não requer uso de absorvente RGOG, 2009;Hickley & Fraser, 2012
Breakdown and restoration in the endometrium
Tissue is shed as a result of the action of MMP. Re-epithelialization is very rapid and occurs from the open mouths of the glands and from the unshed portions of the luminal epithelium. Leucocyte products and a variety of other factors derived from the epithelium itself are postulated to play a role in re-epithelialization. Subsequent restoration of the underlying stroma includes proliferation of cells associated with blood vessels and endometrial stromal cells, along with the laying down of the extracellular matrix.
ESHRE Capri Workshop Group - Hum. Reprod. Update 2007;13:421-431
↑ER ↓PR CONTRACEPTIVO HORMONAL
Dose Níveis séricos Formulação Via administração Duração uso
MMP
VEGF
Hickley & Fraser, 2012
Padrões de sangramento Método contraceptivo
Padrão sangramento (3 meses iniciais)
Padrão sangramento (longo prazo)
ACO combinado
20% sangramento irregular
Controle sangramento Supressão eficaz atividade ovariana
Pílula progesterona
30% sangramento irregular; 10% sangramento irregular frequente
10-15% amenorreia 50% sangramento regular 30-40% sangramento irregular
Progesterona injetável
sangramento irregular comum 35% amenorréia
75% amenorreia (1 ano)
Implante Progesterona
sangramento irregular frequente
30% sangramento irregular (6m) 10-20% sangramento prolongado
SIU-LNG
sangramento irregular moderado a intenso (6m)
65% amenorreia (1 ano) RGOG, 2009
Efeitos endometriais dos progestรกgenos
Hickley & Fraser, 2012
Efeitos dos progestรกgenos sobre angiogenese endometrial
Hickley & Fraser, 2012
Como avaliar? Anamnese Dúvidas e preocupações da mulher; Uso do método e duração de uso; Uso de outras medicações (ATB, anticonvulsivantes, fluconazol)
Risco DST (idade < 25a, parceiro novo ou > 1 parceiro em um ano) Padrão sangramento antes do início do contraceptivo
Excluir DST
Conferir screening câncer colo Considerar realização de beta-hCG RCOG, 2009; CDC, 2013
Como tratar? Sangramento < 3 meses Avaliação clínica sem alterações Orientar e reavaliar em 3 meses Manutenção do método
RCOG, 2009; Fraser & Hickey, 2012
Como tratar? Sangramento > 3 meses Sangramento persistente/sintomas novos/ alteração padrão sangramento/ screening ca colo inadequado
Avaliação clínica + exame físico NORMAL assintomática
Tranquilizar Tto clínico
ALTERADO sintomática
Prosseguir avaliação
Tratamento específico
Opções de tratamento clínico: COC Continuar com mesmo COC por pelo menos três meses (sangramento pode cessar espontaneamente). GPP Usar um COC com dose maior de EE (possibilidade de
aumentar a dose de EE para até no máximo 35 μg). Tentar um outro COC (não existe evidência de que mudar o tipo ou dose de progestágeno ou bifásico/trifásico melhore o controle de ciclo)
Sem evidências superioridade quanto ao uso cíclico ou
contínuo. Ausência dados quanto ao tratamento de sangramento associado ao uso do adesivo. RCOG, 2009; CDC, 2013
Opções de tratamento clínico: POP Pode ser prescrita outra pílula com outro tipo de
progestágeno, apesar de não existir evidência de que mudar o tipo de progestógeno ou a sua dose melhore o sangramento. GPP Não existem evidências de que pílulas apenas com desogestrel, produzam um padrão de sangramento melhor do que as tradicionais. GPP Não existem evidências para apoiar a recomendação de que tomar duas pílulas por dia reduz o sangramento. GPP RCOG, 2009; CDC, 2013
Opções de tratamento clínico: implante, injetável ou SIU-LNG Sangramento é comum nos meses iniciais e tem resolução
espontânea. Tratamento pode melhorar aderência ao método. GPP Pode-se considerar o uso contínuo por até três meses ou uso cíclico de um COC (30-35 mcg EE com levonogestrel). GPP Apesar de não existirem evidências de que a redução do intervalo da aplicação do DMPA melhore o sangramento, a injeção pode ser dada até duas semanas antes do programado. GPP O ácido mefenâmico (500 mg, 2-3 vezes por dia por 5 dias) pode reduzir a duração do sangramento em usuárias de DMPA, porém não apresenta benefícios a longo prazo. B RCOG, 2009; CDC, 2013
CDC, 2013
Bleeding patterns in the ENG-implant, the LNG-IUS and the TCu380A IUD users at 1 year of use.
Taxa interrupção em 1 ano devido a sangramento: implante 2.1%, 2.7% SIU-LNG e 4% TCu 380A. Waleska Modesto et al. Hum. Reprod. 2014;29:1393-1399
Aconselhamento: Os cinco “A’s” • • • • •
Abordar o problema Aconselhar Avaliar Assistir Acompanhar
Contracepção e gravidez não planejada
In 2012, use of modern contraceptives in the developing world will prevent 218 million unintended pregnancies, which, in turn, will avert 55 million unplanned births, 138 million abortions (40 million of them unsafe), 25 million miscarriages and 118,000 maternal deaths. It will also prevent an estimated 1.1 million neonatal deaths (those within 28 days of birth) and 700,000 postneonatal infant deaths (those from 28 days to one year of age).
marciamc.ufmg@gmail.com