Mário Dias Corrêa Júnior Prof. Adjunto - Departamento de Ginecologia e Obstetrícia - UFMG
Alargamento cirúrgico do orifício vaginal por incisão no períneo.
Mediana Médio-lateral Lateral Transversa
Primeiro relato de operação ampliadora do períneo feito por Ould em 1742
Ampliação do seu uso a partir do trabalho publicado por De Lee em 1920
Ampliação do seu uso em todo o mundo “civilizado” durante o século XX
Na década de 80, Thacker e Banta, publicam uma revisão questionando se o seu uso rotineiro seria vantajoso
Declínio do uso da episiotomia no final do século XX e início do século XXI
Redução da incidência de episiotomia: nos EUA de 69,3 % em 1983 para 19,4% em
2000. No UK de 19,1% em 2000 para 15,1% em 2012.
Goldberg J, et al. Obstet Gynecol. 2002; 99 (3): 395 Gurol-Uganci I, et al. BJOG 2013, online
Evitar lacerações de 3º e 4º grau
Incontinência fecal Incontinência urinária
Associadas ao maior risco de:
Incontinência de flatus (29-53%)
Incontinência fecal (5-10%)
Fístulas reto-vaginais
Bradley CS, et al. AJOG 2007; 197: 310
Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth (Cochrane Review) In: The Cochrane Library, Issue 6, 2013. Oxford: Update Software.
Publicado em 1997 Última revisão: julho de 2008
Episiotomia Seletiva X Rotineira: Trauma perineal grave: RR: 0,67 (0,49-0,91) Trauma anterior: RR: 1,84 (1,61-2,10) Trauma posterior: RR: 0,88 (0,84-0,92) Sangramento: em média 58ml a mais com a
episiotomia
Episiotomia Seletiva X Rotineira: Dor e uso de analgésicos: não houve diferença com 3
dias, 10 dias e 3 meses
Dispareunia: não houve diferença Deiscência de ferida: maior no grupo da episiotomia:
RR: 0,48 (0,30-0,75)
Apgar: não houve diferença
8 trabalhos incluídos (5.541 pacientes)
Todos consideravam que a episiotomia deveria ser realizada quando houvesse sofrimento fetal.
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Em 4 trabalhos (3182 pacientes – 57%): Harrison 1984 (n: 181), House 1986 (n: 195), Argentine 1993 (n: 2606), Eltorkey 1994 (n:200)
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No grupo da episiotomia restritiva se o assistente julgava o trauma perineal eminente, ele realizava a episiotomia!
71,6% e 81,6% de laceração 76,3% e 88,3% de laceração em primíparas
0,78 (0,55-1,10)
1,10 (0,77-1,59)
Em todos os estudos considerados, a episiotomia foi realizada tardiamente, quando o pólo cefálico já estava forçando o períneo (plano + 3 de De Lee)
Pesquisa pela PUBMED com os termos: “episiotomy” 2.569 referências “episiotomy + Clinical Trial” 337 referências “episiotomy + RCT” 204 referências ▪ 20 estudos aproveitáveis ▪ 12 posteriores à metaanálise da Cochrane
Revisão em abril/2015
627 Pacientes
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317 Pacientes
=
2.000 Pacientes
=
1.360 Pacientes
=
3.038 Pacientes
10.314 Pacientes
21.254 Pacientes
283 Pacientes
21.254 partos com vácuo 7.478 partos à fórceps Parto Operatório com e sem episio: Epsio + Vácuo: OR:0,11 (0,09-0,13) Epsio + Fórceps: OR:0,08 (0,07-0,11)
Episio mediolateral foi fator de proteção
Episio mediana foi fator de risco
Estudo retrospectivo em NorfolK, UK 10.314 pacientes Taxa de episio: 16,6% 3,2% de lacerações de 3º e 4º 2,3% - N / 6% V / 9,9% - F
Fatores de risco para Laceração grave: Nulípara, Peso, IG, Parto Operatório, uso de Ocitocina,
Distócia de Ombro Não realização da Episio: OR: 1,4 (1,21-1,98)
3.038 partos no Reino Unido 1,58% de lacerações de 3º e 4º grau Taxa de episiotomia: 14% (todas mediolateral) Fatores de risco para laceração grave: Variedade OS - OR: 69,8 (14-84) Primípara - OR: 5,8 (2,7-12) Peso ≥ 4kg - OR: 1,19 (0,46-3,1)
Proteção com Epsio - OR: 0,35 (0,08-1,4)
82.267 Pacientes 78% Episio Mediana 200 Pacientes
171 Pacientes
10.408 Pacientes
Episiotomy and perineal repair. An evaluation of resident education and experience.
Questionários enviados aos residentes do 4º ano de todos os programas de residência em G.O. nos EUA.
25,2% dos residentes responderam, representando 47% dos programas Mclennan MT, et al. J Reprod Med 2002; 47: 1205
59,9% dos residentes nunca receberam uma aula teórica sobre episiotomia.
59,3% nunca receberam aula teórica sobre anatomia do assoalho pélvico.
Somente 27,7% das suturas das lacerações do 3º grau foram supervisionadas.
40,3% já haviam suturado mais de 20 lacerações do 3º grau e 6,8% mais de 20 do 4º grau.
Mclennan MT, et al. J Reprod Med 2002; 47: 1205
Certo
Errado
Figura enviada para 55 médicos e 78 parteiras Os médicos desenharam episios mais longas e mais anguladas 23% das Parteiras e 2% dos
médicos < 30º 33% iniciaram fora da linha média
Considerando o ângulo de 40º a 60º: Nenhuma parteira e apenas 22% dos médicos fizeram
Episiotomia Médio-Lateral
:
109 mulheres na Irlanda 3 meses após o parto 54 com lacerações de 3º e 46 controles
50 Nulíparas na República Checa
Ângulo de realização da episio: 40º
37 pacientes com laceração de 3º e 4º grau e 37 sem, na Noruega, de 2004 a 2011
37 pacientes com laceração de 3º e 4º grau e 37 sem, na Noruega, de 2004 a 2011
Menor taxa de laceração associada a: Ângulo entre 15º e 60º
“d” > 9mm “e” > 17mm “b” > 16mm
O que acontece quando a episiotomia é realizada na hora certa ?
Collaborative Perinatal Project Revisão de dados de 27.300 partos normais, únicos, cefálicos, realizados entre 1959 e 1966, em 12 hospitais universitários nos EUA
A episiotomia médio-lateral protegeu contra lacerações de 3º e 4º grau nas primíparas. OR: 0,4 (0,2 – 0,9)
A episiotomia mediana foi fator de risco para as lacerações graves nas primíparas. OR: 4,2 (1,8 – 10,0)
Shiono P, et al. Ob Gy, 1990; 75: 765
“The deliveries analyzed by Shiono et al, occurred earlier (1959-1966) than those in any other study in consideration here. It’s possible that some of the episiotomies were performed in a way that differs from modern obstetric practice (for example earlier in second estage).”
Woolley RJ. Obstet Gynecol Survey, 1995; 50: 806
Nos 27.300 partos analisados 38,4% foram realizados por internos, 32,4% por residentes, 17,8% por estudantes e 8,5% por obstetras.
Não houve nenhum caso de laceração de 3º ou 4º grau no grupo de mulheres atendidas por obstetras, quando foi realizada a episiotomia médio-lateral e apenas 1 caso com episiotomia mediana. Shiono P, et al. Ob Gy, 1990; 75: 765
Avaliação retrospectiva de 284.783 partos vaginais na Holanda.
Conclusão: A episiotomia médio-lateral protege fortemente contra a lacerações de 3º grau (OR: 0,21 – IC: 0,20 – 0,23) Leeuw JW, et al. BJOG 2001; 108: 383
1.035.253 partos no UK entre 200 e 2012 Queda da episiotomia: 19,1% 15,1% Aumento das lacerações graves: 1,8 5,9% Episio proteção contra lacerações graves: Vaginal não operatório: OR: 0,57 (o,51-o,63) Fórceps sem episio: OR: 6,53 (5,57-7,64) Vácuo sem episio: OR: 1,89 (1,74-2,05)
Avaliação retrospectiva dos partos na Finlândia entre 1997 e 2011
Queda na taxa de episio: 71% 45%
Aumenta nas taxas de lacerações graves: 0,5% 1,6%
Abstract, Congresso de Uroginecologia, Dublin, 2013
A episiotomia equivale a uma laceração de 2º grau.
O ideal seria que a mulher pudesse ter um parto normal, sem episiotomia, sem lacerações e sem relaxamento da musculatura.
A incidência de lacerações no parto sem episiotomia é superior a 75% em nulíparas.
Deixar de fazer 10 episiotomias evita 1 laceração leve.
Fazer 99 episiotomias evita 1 laceração grave.
A episiotomia realizada no momento certo, com a técnica correta, por pessoa bem treinada: diminui o risco de lacerações de 3º e 4º graus. transforma uma laceração em uma incisão
cirúrgica.
Pode diminuir o risco de distopias e de
incontinência fecal e urinária.
Sofrimento Fetal
Parto Operatório
Variedade de posição em OS
Peso fetal estimado acima de 3.500g (?)
Período expulsivo prolongado (?)
Mulheres com o períneo resistente (?)
Fator surpresa: Distócia de ombro
1920 –1980 – disseminação
1980 – 2000 – retração
Século XXI – equilíbrio: Seleção adequada de pacientes Avaliações funcionais
mariodcorrea@ufmg.br