Episiotomia Mário Dias Corrêa Júnior CMGO 2015

Mário Dias Corrêa Júnior Prof. Adjunto - Departamento de Ginecologia e Obstetrícia - UFMG

Alargamento cirúrgico do orifício vaginal por incisão no períneo.    

Mediana Médio-lateral Lateral Transversa



Primeiro relato de operação ampliadora do períneo feito por Ould em 1742



Ampliação do seu uso a partir do trabalho publicado por De Lee em 1920



Ampliação do seu uso em todo o mundo “civilizado” durante o século XX



Na década de 80, Thacker e Banta, publicam uma revisão questionando se o seu uso rotineiro seria vantajoso



Declínio do uso da episiotomia no final do século XX e início do século XXI



Redução da incidência de episiotomia:  nos EUA de 69,3 % em 1983 para 19,4% em

2000.  No UK de 19,1% em 2000 para 15,1% em 2012.

Goldberg J, et al. Obstet Gynecol. 2002; 99 (3): 395 Gurol-Uganci I, et al. BJOG 2013, online

 Evitar lacerações de 3º e 4º grau

 Incontinência fecal  Incontinência urinária

Associadas ao maior risco de: 

Incontinência de flatus (29-53%)



Incontinência fecal (5-10%)



Fístulas reto-vaginais

Bradley CS, et al. AJOG 2007; 197: 310

Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth (Cochrane Review) In: The Cochrane Library, Issue 6, 2013. Oxford: Update Software.

Publicado em 1997 Última revisão: julho de 2008



Episiotomia Seletiva X Rotineira:  Trauma perineal grave: RR: 0,67 (0,49-0,91)  Trauma anterior: RR: 1,84 (1,61-2,10)  Trauma posterior: RR: 0,88 (0,84-0,92)  Sangramento: em média 58ml a mais com a

episiotomia



Episiotomia Seletiva X Rotineira:  Dor e uso de analgésicos: não houve diferença com 3

dias, 10 dias e 3 meses

 Dispareunia: não houve diferença  Deiscência de ferida: maior no grupo da episiotomia:

RR: 0,48 (0,30-0,75)

 Apgar: não houve diferença



8 trabalhos incluídos (5.541 pacientes)



Todos consideravam que a episiotomia deveria ser realizada quando houvesse sofrimento fetal.

ď‚Ą

Em 4 trabalhos (3182 pacientes – 57%): Harrison 1984 (n: 181), House 1986 (n: 195), Argentine 1993 (n: 2606), Eltorkey 1994 (n:200)

ď‚Ą

No grupo da episiotomia restritiva se o assistente julgava o trauma perineal eminente, ele realizava a episiotomia!

71,6% e 81,6% de laceração 76,3% e 88,3% de laceração em primíparas

0,78 (0,55-1,10)

1,10 (0,77-1,59)



Em todos os estudos considerados, a episiotomia foi realizada tardiamente, quando o pólo cefálico já estava forçando o períneo (plano + 3 de De Lee)



Pesquisa pela PUBMED com os termos:  “episiotomy”  2.569 referências  “episiotomy + Clinical Trial”  337 referências  “episiotomy + RCT”  204 referências ▪ 20 estudos aproveitáveis ▪ 12 posteriores à metaanálise da Cochrane

Revisão em abril/2015

627 Pacientes

ď „

317 Pacientes

=

2.000 Pacientes

=

1.360 Pacientes

=

3.038 Pacientes

  

10.314 Pacientes



21.254 Pacientes

283 Pacientes

  

21.254 partos com vácuo 7.478 partos à fórceps Parto Operatório com e sem episio:  Epsio + Vácuo: OR:0,11 (0,09-0,13)  Epsio + Fórceps: OR:0,08 (0,07-0,11)



Episio mediolateral foi fator de proteção



Episio mediana foi fator de risco

   

Estudo retrospectivo em NorfolK, UK 10.314 pacientes Taxa de episio: 16,6% 3,2% de lacerações de 3º e 4º  2,3% - N / 6% V / 9,9% - F



Fatores de risco para Laceração grave:  Nulípara, Peso, IG, Parto Operatório, uso de Ocitocina,

Distócia de Ombro  Não realização da Episio: OR: 1,4 (1,21-1,98)

   

3.038 partos no Reino Unido 1,58% de lacerações de 3º e 4º grau Taxa de episiotomia: 14% (todas mediolateral) Fatores de risco para laceração grave:  Variedade OS - OR: 69,8 (14-84)  Primípara - OR: 5,8 (2,7-12)  Peso ≥ 4kg - OR: 1,19 (0,46-3,1)



Proteção com Epsio - OR: 0,35 (0,08-1,4)

82.267 Pacientes 78% Episio Mediana 200 Pacientes

171 Pacientes

10.408 Pacientes

   

Episiotomy and perineal repair. An evaluation of resident education and experience. 

Questionários enviados aos residentes do 4º ano de todos os programas de residência em G.O. nos EUA.



25,2% dos residentes responderam, representando 47% dos programas Mclennan MT, et al. J Reprod Med 2002; 47: 1205



59,9% dos residentes nunca receberam uma aula teórica sobre episiotomia.



59,3% nunca receberam aula teórica sobre anatomia do assoalho pélvico.



Somente 27,7% das suturas das lacerações do 3º grau foram supervisionadas.



40,3% já haviam suturado mais de 20 lacerações do 3º grau e 6,8% mais de 20 do 4º grau.

Mclennan MT, et al. J Reprod Med 2002; 47: 1205

Certo

Errado





Figura enviada para 55 médicos e 78 parteiras Os médicos desenharam episios mais longas e mais anguladas  23% das Parteiras e 2% dos

médicos < 30º  33% iniciaram fora da linha média



Considerando o ângulo de 40º a 60º:  Nenhuma parteira e apenas 22% dos médicos fizeram

Episiotomia Médio-Lateral

:   

109 mulheres na Irlanda 3 meses após o parto 54 com lacerações de 3º e 46 controles



50 Nulíparas na República Checa



Ângulo de realização da episio: 40º



37 pacientes com laceração de 3º e 4º grau e 37 sem, na Noruega, de 2004 a 2011



37 pacientes com laceração de 3º e 4º grau e 37 sem, na Noruega, de 2004 a 2011 

Menor taxa de laceração associada a:  Ângulo entre 15º e 60º

 “d” > 9mm  “e” > 17mm  “b” > 16mm

O que acontece quando a episiotomia é realizada na hora certa ?  

Collaborative Perinatal Project Revisão de dados de 27.300 partos normais, únicos, cefálicos, realizados entre 1959 e 1966, em 12 hospitais universitários nos EUA



A episiotomia médio-lateral protegeu contra lacerações de 3º e 4º grau nas primíparas.

OR: 0,4 (0,2 – 0,9)



A episiotomia mediana foi fator de risco para as lacerações graves nas primíparas.

OR: 4,2 (1,8 – 10,0)

Shiono P, et al. Ob Gy, 1990; 75: 765

“The deliveries analyzed by Shiono et al, occurred earlier (1959-1966) than those in any other study in consideration here. It’s possible that some of the episiotomies were performed in a way that differs from modern obstetric practice (for example earlier in second estage).”

Woolley RJ. Obstet Gynecol Survey, 1995; 50: 806



Nos 27.300 partos analisados 38,4% foram realizados por internos, 32,4% por residentes, 17,8% por estudantes e 8,5% por obstetras.



Não houve nenhum caso de laceração de 3º ou 4º grau no grupo de mulheres atendidas por obstetras, quando foi realizada a episiotomia médio-lateral e apenas 1 caso com episiotomia mediana.

Shiono P, et al. Ob Gy, 1990; 75: 765



Avaliação retrospectiva de 284.783 partos vaginais na Holanda.



Conclusão:  A episiotomia médio-lateral protege fortemente contra a lacerações de 3º grau (OR: 0,21 – IC: 0,20 – 0,23) Leeuw JW, et al. BJOG 2001; 108: 383

   

1.035.253 partos no UK entre 200 e 2012 Queda da episiotomia: 19,1%  15,1% Aumento das lacerações graves: 1,8  5,9% Episio  proteção contra lacerações graves:  Vaginal não operatório: OR: 0,57 (o,51-o,63)  Fórceps sem episio: OR: 6,53 (5,57-7,64)  Vácuo sem episio: OR: 1,89 (1,74-2,05)



Avaliação retrospectiva dos partos na Finlândia entre 1997 e 2011



Queda na taxa de episio: 71%  45%



Aumenta nas taxas de lacerações graves: 0,5%  1,6%

Abstract, Congresso de Uroginecologia, Dublin, 2013



A episiotomia equivale a uma laceração de 2º grau.



O ideal seria que a mulher pudesse ter um parto normal, sem episiotomia, sem lacerações e sem relaxamento da musculatura.



A incidência de lacerações no parto sem episiotomia é superior a 75% em nulíparas.



Deixar de fazer 10 episiotomias evita 1 laceração leve.



Fazer 99 episiotomias evita 1 laceração grave.



A episiotomia realizada no momento certo, com a técnica correta, por pessoa bem treinada:  diminui o risco de lacerações de 3º e 4º graus.  transforma uma laceração em uma incisão

cirúrgica.

 Pode diminuir o risco de distopias e de

incontinência fecal e urinária.



Sofrimento Fetal



Parto Operatório



Variedade de posição em OS



Peso fetal estimado acima de 3.500g (?)



Período expulsivo prolongado (?)



Mulheres com o períneo resistente (?)



Fator surpresa: Distócia de ombro



1920 –1980 – disseminação

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1980 – 2000 – retração



Século XXI – equilíbrio:  Seleção adequada de pacientes  Avaliações funcionais

mariodcorrea@ufmg.br