Explorando o novo conceito de Transição Obstétrica José Guilherme Cecatti 14 de Maio de 2015 DTG/FCM/UNICAMP 1
Morte Materna Por que é importante? • 287.000 mortes maternas por ano (2010) É definida como a morte de uma mulher durante a gravidez, parto ou nos 42 dias que seguem o término da gestação, independentemente da duração e local da gestação, de qualquer causa relacionada ou agravada pela gestação ou seu manejo, excluindo causas acidentais ou incidentais. 2
Por que é importante? •
Morte evitável (287.000 mortes maternas por ano (2010)
•
2.000.000 mulheres com complicações graves relacionadas à gestação (disfunções orgânicas)/ano
•
10.000.000 ou mais de mulheres com complicações relacionadas à gestação
•
Produto da violência estrutural contra as mulheres – Desigualdade de gêneros – Atentado contra os direitos humanos das mulheres
•
Efeito sobre a saúde infantil
•
Desempenho do sistema de saúde
•
Desenvolvimento social 3
Objetivos do Desenvolvimento do Milênio
ODM 5: Melhorar a saúde materna 5A: Reduzir a mortalidade materna
5B: Melhorar a cobertura de serviços de saúde reprodutiva
4
ODM 5A: Conquistas e desafios Tendências em Mortalidade Materna: 1990 – 2010
900
Razão de Morte Materna
800 700 600 500 400 300 200 100 0 1990
Africa Western Pacific
1995
2000
Eastern Mediterranean Americas
2005
2010
South-east Asia Europe
Fonte: WHO/UNICEF/UNFPA/The World Bank. Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2010.
? 2015
Razão de Mortalidade Materna (por 100 mil NV), Brasil, 1990 a 2011, e projeções para atingir a meta ODM
160
RMM - 2011: 64 mortes maternas por 100 mil NV
RMM-corrigida 143,0
RMM-corrigida/suavizada
140
Redução: 1990-2011 = 55,3%
Projeção 1: - 8,5% 120
Projeção 2: - 16% 97,3
100 80
68,6
76,0
2000–2008 = 16,2% 2009*–2010 = 8,9% 2010–2011 = 8,6%
76,7 69,8
60
63,9
Para chegar à meta em 2015: redução de 16% ao ano.
40 20
Fonte: CGIAE/SVS/MS
1990 Fator de Correção 2,5
1996 2
2001 1,4
2009 1,18
2010 1,16
2011 1,15
* Em 2009, aumento de óbitos maternos pela epidemia de H1N1
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
0
Como entender e enfrentar estas diferenรงas?
7
Modelos de Transição • 1929 (Thompson): Transição demográfica – Alta mortalidade & alta fertilidade baixa mortalidade & baixa fecundidade
• 1971 (Omram): Transição Epidemiológica – Alta prevalência de doenças infecciosas alta prevalência de doenças crônico-degenerativas
• 1993 (Popkin): Transição Nutricional – Dietas Tradicionais (fibras e cereais) Dieta Ocidental Contemporânea (alta densidade de calorias e gordura animal) – Sedentarização pós-moderna – Armadilha metabólica: Epidemia de Obesidade
8
Transição Obstétrica WHO: 2013-2014
2014
2013 9
Transição Obstétrica 1. Alta mortalidade
Baixa mortalidade
2. Alta fertilidade
Baixa fertilidade
3. Envelhecimento da população obstétrica 4. História natural
Medicalização
5. Causa direta
Causa Indireta 10
Causas de mortes maternas (Mundo) Sepse; 8%
Embolismo; 1%
Aborto Inseguro 9%
Hemorragia; 35%
Outras O. Diretas 11%
Hipertens達o; 18% O. Indiretas; 18% Figures adapted from Countdown to 2015, Decade report. 2010. 11
WHO, 2007
Causas de mortes maternas (Brasil)
Figures adapted from Countdown to 2015, Decade report. 2010. 12
Transição Obstétrica (Brasil): Causas Obst. Direta Obst. Indireta
Figures adapted from Countdown to 2015, Decade report. 2010. 13
Estágios da Transição Obstétrica • Estágio I:
RMM ≥1.000 / 100.000 NV
• Estágio II: RMM 999−300 / 100.000 NV
• Estágio III: RMM 299−50 / 100.000 NV • Estágio IV: RMM <50 / 100.000 NV
• Estágio V: Todas as mortes maternas evitáveis são evitadas RMM <5 / 100.000 NV? 14
Transição Obstétrica no WHOMCS Validação do conceito WHO Multi-Country Survey on Maternal and Newborn Health 29 countries 357 health facilities 314 623 women (310 435 infants born alive, 6 672 stillbirths) Chaves SC, Cecatti JG, et al. Obstetric transition in the World Health Organization Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health: exploring pathways for maternal mortality reduction. Pan Am J Publ Health 2015 (accepted)
Second or higher order infant of multiple pregnancies n = 3 900 (3 664 infants born alive, 236 stillbirths)
314 623 women* (306 771 infants born alive and 6 436 stillbirths)
Stage II (RMM 999-300)
Stage III (RMM 299-50)
Stage IV (RMM <50)
105 588 women
161 145 women
52 891 women
Afghanistan, Angola, Democratic Republic of Congo, Kenia, Niger, Nigeria, Uganda
Argentina, Brazil, Cambodia, Ecuador, Filipinas, India, Jordan, Mexico, Mongolia, Nicaragua, Nepal, Pakistan, Peru, Paraguay, Vietnam
China, Japan, Lebanon, Sri Lanka, Palestine, Qatar, Thailand
15
Transição Obstétrica no WHOMCS Parameters used to classify obstetric transition in the WHO MCS, according to stages of Obstetric Transition (OT) Stages of OT All women Live births (LB)
Stage II 100 588 96 202
Stage III 161 145 158 003
Stage IV 52 890 52 566
Overall 314 623 306 771
(number of maternal deaths) /100 000LB
279
134
13
158
(N)
(268)
(211)
(7)
(486)
3,0 (±2,2)
2,0 (± 1,3)
1,8 (± 1,1)
2,3 (±1,7)
CS rate
15,3%
33,9%
36,7%
28,5%
(N) IOL rate
(15,421) 7,1%
(54 661) 9,8%
(19 433) 18,8%
(89 515) 10,4%
(N)
(7 095)
(15 761)
(9 941)
(32 797)
22,3 (± 4,7)
23,4 (± 5,0)
25,8 (± 5,3)
23,6 (±5,1)
127 80
18 34
316 86
IHMMR
Fertility (proxy) Parity M(± SD) Medicalization (proxy)
Age of maternal Population (proxy) Age of nulliparous in years M (± SD) Avoidable cause of morbidity and mortality (proxy) Ruptured uterus (N) Ruptured uterus per 100.000 LB
171 178
16
Estágio I (RMM ≥ 1.000 / 100.000 NV) • • • •
Mortalidade Materna Muito Alta Alta Fertilidade Causas Diretas + Doenças Infecciosas Exemplo (2010): Chad e Somália
17
Estágio I (RMM ≥ 1.000 / 100.000 NV) • Principais desafios do setor saúde: Sistema de Saúde ausente – Falta infraestrutura básica (estradas, transporte, estabelecimentos de saúde), educação (alfabetização feminina), profissionais de saúde treinados, intervenções essenciais (por exemplo, uterotônicos) – Sistema de saúde: incipiente ou inexistente – Mulheres vivem a história natural da gravidez, do parto e de suas complicações
• Foco: Desenvolvimento E-S, Prevenção primária – Planejamento familiar, suplementação de ferro, mosquiteiros tratados com inseticida, remoção das barreiras de acesso ao sistema de saúde. 18
Estágio II (RMM 999−300 / 100.000 NV) • Alta mortalidade, alta fertilidade • Causas Diretas + Doenças Infecciosas • Começa a haver um distanciamento da história natural • Exemplo (2010): Nigéria, Angola
19
Estágio II (RMM 999−300 / 100.000 NV) • Principal desafio do setor saúde: Acesso – Falta infraestrutura básica (estradas, transporte, estabelecimentos de saúde), educação (alfabetização feminina), profissionais de saúde treinados, intervenções essenciais (por exemplo, uterotônicos) – Sistema de saúde: frágil – Baixa qualidade do cuidado: um inibidor da demanda • Foco: Desenvolvimento E-S, Prevenção primária – Planejamento familiar, suplementação de ferro, mosquiteiros tratados com inseticida, remoção das barreiras de acesso ao sistema de saúde. 20
Estágio III (RMM 299-50 / 100.000 NV) • Alta mortalidade, fertilidade variável • Causas diretas e indiretas • Exemplo (2010): Índia, Guatemala, Brasil
21
Estágio III (RMM 299-50 / 100.000 NV) • Principal desafio do setor saúde: (Acesso e Qualidade) – Falta infraestrutura básica (estradas, transporte, estabelecimentos de saúde), educação (alfabetização feminina), profissionais de saúde treinados, intervenções essenciais (por exemplo, uterotônicos) – Baixa qualidade do cuidado: causa significativa de mortes maternas evitáveis, inibidor da demanda
• Focos: Prevenção primária, secundária e terciária – Planejamento familiar, suplementação de ferro, remoção das barreiras de acesso ao sistema de saúde. – Tratamento oportuno e apropriado de complicações e sequelas 22
Estágio IV (RMM <50 / 100.000 NV)
• • • •
Mortalidade Moderada ou Baixa Baixa fertilidade Causas indiretas (doenças crônicas) Exemplos (2010): Chile, China, países desenvolvidos
Meta do próximo Ciclo de Desenvolvimento 2015-2035
23
Estágio IV (RMM <50 / 100.000 NV) • Principal desafio do setor saúde: Melhora contínua da qualidade do cuidado – Eliminar demoras no sistema de saúde – Atuar sobre a medicalização • Foco: Melhora da qualidade e prevenção quaternária
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Estágio V (Todas as mortes maternas evitáveis são evitadas) • Mortalidade materna muito baixa / fertilidade baixa ou muito baixa • Causas indiretas (doenças crônicas) • Exemplo (2010): Aspiracional, grande parte teórico
• Principal desafio do setor saúde: sustentabilidade de longo prazo e medicalização • Foco: Sustentabilidade e prevenção quaternária 25
Transição Obstétrica • Progressão: – Países progridem de forma nem sempre linear
• Desigualdade e violências estruturais: – Estágios diferentes podem coexistir no mesmo país
26
Transição Obstétrica
27
Transição Obstétrica • Progressão: – Países progridem de forma nem sempre linear
• Desigualdade e violências estruturais: – Estágios diferentes podem coexistir no mesmo país
28
RMM no Brasil: 1990-2010 160
RMM-corrigida 143,0
RMM-corrigida/suavizada
140
Projeção 1: - 8,5% 120
Menor educação e renda
Projeção 2: - 16% 97,3
100 80
68,6
76,0
76,7 69,8
60
Desigualdade mata!
63,9
40 20
Derivado de : Tunçalp Ö et al. Education and maternal mortality. BJOG, 2014 Diferença entre os quartis mais e menos educado: OR bruto 4,7 (IC95% 2,8 – 7,7), OR ajustado 5,6 (IC95% 3.4 - 9.2)
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
0
Maior educação e renda
29
Equidade ĂŠ importante!!!
Coverage
+ Pobres
Fonte:
+ Ricos
Todos
Barros AJD et al., Equity in maternal, newborn and child health interventions in Countdown to 2015: a retrospective review of survey data from 54 countries. Lancet 2012; 379: 1225-33.
30
Estratégia Contemporânea de Redução da Mortalidade Materna • Direitos Humanos e Desenvolvimento Social – Modificação de determinantes sociais da mortalidade materna
• Fortalecimento do sistema de saúde – Atenuação dos efeitos dos determinantes sociais da mortalidade materna
• Qualidade • Prevenção + Enfrentamento das complicações – Cobertura de intervenções efetivas – Integralidade do cuidado 31
Direitos Humanos e Desenvolvimento Social Conceito: • Igualdade de Gêneros Educação feminina • Educação Renda Qualidade e Estilo de Vida • Educação Informação Qualidade e Estilo de Vida • Renda + Informação Acesso e adesão a serviços de saúde • Melhor qualidade e estilo de vida, maior acesso e adesão a serviços de saúde Melhores desfechos 32
Prevenção Quaternária em Obstetrícia • Prevenção de intervenções desnecessárias – Tratamentos desnecessários aumentam o risco de desfechos desfavoráveis
• Exemplos de intervenções frequentemente usadas de forma desnecessária – – – – – – –
Cesarianas (sem indicação) Episiotomias (sem indicação) Restrição da posição materna durante o trabalho de parto e parto Analgesia epidural, sem utilização prévia de métodos não medicamentosos Indução (sem indicação) e condução (sem indicação) de trabalho de parto Cardiotocografia contínua (sem indicação) Testes laboratoriais e de imagem (sem indicação) 33
Intervenções Essenciais • Intervenções Essenciais (pacote mínimo) – Uterotônicos – Sulfato de Magnésio – Anti-hipertensivos – Corticosteróides – Antibióticos
34
Demoras e mortalidade materna
Pacagnella et al. BMC Pregnancy and Childbirth 2014, 14:159 35
FrequĂŞncia
Demoras e mortalidade materna
Gravidade Pacagnella et al. BMC Pregnancy and Childbirth 2014, 14:159 36
FrequĂŞncia
Demoras e mortalidade materna
Gravidade Pacagnella et al. BMC Pregnancy and Childbirth 2014, 14:159 37
Cuidado contínuo e integral • Necessidade de ir além da simples cobertura de intervenções essenciais – Verticalização da intervenção: fragmentação do cuidado
• Uso oportuno e precoce • Uso adequado (com indicação) • Combate a demoras – Decisão de buscar o cuidado – Chegar ao nível adequado de atenção – Intra-hospitalar 38
Novos desafios para o ciclo 2015-2035: ĂŠ preciso estar preparado! 39