Explorando o novo conceito de transição obstétrica José Guilherme Cecatti CMGO 2015

Explorando o novo conceito de Transição Obstétrica José Guilherme Cecatti 14 de Maio de 2015 DTG/FCM/UNICAMP 1

Morte Materna Por que é importante?

• 287.000 mortes maternas por ano (2010) É definida como a morte de uma mulher durante a gravidez, parto ou nos 42 dias que seguem o término da gestação, independentemente da duração e local da gestação, de qualquer causa relacionada ou agravada pela gestação ou seu manejo, excluindo causas acidentais ou incidentais.

2

Por que é importante?

•

Morte evitável (287.000 mortes maternas por ano (2010)

•

2.000.000 mulheres com complicações graves relacionadas à gestação (disfunções orgânicas)/ano

•

10.000.000 ou mais de mulheres com complicações relacionadas à gestação

•

Produto da violência estrutural contra as mulheres – Desigualdade de gêneros – Atentado contra os direitos humanos das mulheres

•

Efeito sobre a saúde infantil

•

Desempenho do sistema de saúde

•

Desenvolvimento social 3

Objetivos do Desenvolvimento do Milênio

ODM 5: Melhorar a saúde materna 5A: Reduzir a mortalidade materna

5B: Melhorar a cobertura de serviços de saúde reprodutiva

4

ODM 5A: Conquistas e desafios Tendências em Mortalidade Materna: 1990 – 2010

900

Razão de Morte Materna

800 700 600 500 400 300 200 100 0 1990

Africa Western Pacific

1995

2000

Eastern Mediterranean Americas

2005

2010

South-east Asia Europe

Fonte: WHO/UNICEF/UNFPA/The World Bank. Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2010.

?

2015

Razão de Mortalidade Materna (por 100 mil NV), Brasil, 1990 a 2011, e projeções para atingir a meta ODM

160

RMM - 2011: 64 mortes maternas por 100 mil NV

RMM-corrigida 143,0

RMM-corrigida/suavizada

140

Redução: 1990-2011 = 55,3%

Projeção 1: - 8,5% 120

Projeção 2: - 16% 97,3

100 80

68,6

76,0

2000–2008 = 16,2% 2009*–2010 = 8,9% 2010–2011 = 8,6%

76,7 69,8

60

63,9

Para chegar à meta em 2015: redução de 16% ao ano.

40 20

Fonte: CGIAE/SVS/MS

1990 Fator de Correção 2,5

1996 2

2001 1,4

2009 1,18

2010 1,16

2011 1,15

* Em 2009, aumento de óbitos maternos pela epidemia de H1N1

2015

2014

2013

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

0

Como entender e enfrentar estas diferenรงas?

7

Modelos de Transição • 1929 (Thompson): Transição demográfica – Alta mortalidade & alta fertilidade  baixa mortalidade & baixa fecundidade

• 1971 (Omram): Transição Epidemiológica – Alta prevalência de doenças infecciosas  alta prevalência de doenças crônico-degenerativas

• 1993 (Popkin): Transição Nutricional – Dietas Tradicionais (fibras e cereais)  Dieta Ocidental Contemporânea (alta densidade de calorias e gordura animal) – Sedentarização pós-moderna – Armadilha metabólica: Epidemia de Obesidade

8

Transição Obstétrica WHO: 2013-2014

2014

2013 9

Transição Obstétrica 1. Alta mortalidade

 Baixa mortalidade

2. Alta fertilidade



Baixa fertilidade

3. Envelhecimento da população obstétrica 4. História natural

 Medicalização

5. Causa direta

 Causa Indireta 10

Causas de mortes maternas (Mundo) Sepse; 8%

Embolismo; 1%

Aborto Inseguro 9%

Hemorragia; 35%

Outras O. Diretas 11%

Hipertens達o; 18% O. Indiretas; 18% Figures adapted from Countdown to 2015, Decade report. 2010.

11

WHO, 2007

Causas de mortes maternas (Brasil)

Figures adapted from Countdown to 2015, Decade report. 2010.

12

Transição Obstétrica (Brasil): Causas Obst. Direta Obst. Indireta

Figures adapted from Countdown to 2015, Decade report. 2010.

13

Estágios da Transição Obstétrica • Estágio I:

RMM ≥1.000 / 100.000 NV

• Estágio II: RMM 999−300 / 100.000 NV

• Estágio III: RMM 299−50 / 100.000 NV • Estágio IV: RMM <50 / 100.000 NV

• Estágio V: Todas as mortes maternas evitáveis são evitadas RMM <5 / 100.000 NV? 14

Transição Obstétrica no WHOMCS Validação do conceito WHO Multi-Country Survey on Maternal and Newborn Health 29 countries 357 health facilities 314 623 women (310 435 infants born alive, 6 672 stillbirths) Chaves SC, Cecatti JG, et al. Obstetric transition in the World Health Organization Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health: exploring pathways for maternal mortality reduction. Pan Am J Publ Health 2015 (accepted)

Second or higher order infant of multiple pregnancies n = 3 900 (3 664 infants born alive, 236 stillbirths)

314 623 women* (306 771 infants born alive and 6 436 stillbirths)

Stage II (RMM 999-300)

Stage III (RMM 299-50)

Stage IV (RMM <50)

105 588 women

161 145 women

52 891 women

Afghanistan, Angola, Democratic Republic of Congo, Kenia, Niger, Nigeria, Uganda

Argentina, Brazil, Cambodia, Ecuador, Filipinas, India, Jordan, Mexico, Mongolia, Nicaragua, Nepal, Pakistan, Peru, Paraguay, Vietnam

China, Japan, Lebanon, Sri Lanka, Palestine, Qatar, Thailand

15

Transição Obstétrica no WHOMCS Parameters used to classify obstetric transition in the WHO MCS, according to stages of Obstetric Transition (OT) Stages of OT All women Live births (LB)

Stage II 100 588 96 202

Stage III 161 145 158 003

Stage IV 52 890 52 566

Overall 314 623 306 771

(number of maternal deaths) /100 000LB

279

134

13

158

(N)

(268)

(211)

(7)

(486)

3,0 (±2,2)

2,0 (± 1,3)

1,8 (± 1,1)

2,3 (±1,7)

CS rate

15,3%

33,9%

36,7%

28,5%

(N) IOL rate

(15,421) 7,1%

(54 661) 9,8%

(19 433) 18,8%

(89 515) 10,4%

(N)

(7 095)

(15 761)

(9 941)

(32 797)

22,3 (± 4,7)

23,4 (± 5,0)

25,8 (± 5,3)

23,6 (±5,1)

127 80

18 34

316 86

IHMMR

Fertility (proxy) Parity M(± SD) Medicalization (proxy)

Age of maternal Population (proxy) Age of nulliparous in years M (± SD) Avoidable cause of morbidity and mortality (proxy) Ruptured uterus (N) Ruptured uterus per 100.000 LB

171 178

16

Estágio I (RMM ≥ 1.000 / 100.000 NV) • • • •

Mortalidade Materna Muito Alta Alta Fertilidade Causas Diretas + Doenças Infecciosas Exemplo (2010): Chad e Somália

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Estágio I (RMM ≥ 1.000 / 100.000 NV) • Principais desafios do setor saúde: Sistema de Saúde ausente – Falta infraestrutura básica (estradas, transporte, estabelecimentos de saúde), educação (alfabetização feminina), profissionais de saúde treinados, intervenções essenciais (por exemplo, uterotônicos) – Sistema de saúde: incipiente ou inexistente – Mulheres vivem a história natural da gravidez, do parto e de suas complicações

• Foco: Desenvolvimento E-S, Prevenção primária – Planejamento familiar, suplementação de ferro, mosquiteiros tratados com inseticida, remoção das barreiras de acesso ao sistema de saúde.

18

Estágio II (RMM 999−300 / 100.000 NV) • Alta mortalidade, alta fertilidade • Causas Diretas + Doenças Infecciosas • Começa a haver um distanciamento da história natural • Exemplo (2010): Nigéria, Angola

19

Estágio II (RMM 999−300 / 100.000 NV) • Principal desafio do setor saúde: Acesso – Falta infraestrutura básica (estradas, transporte, estabelecimentos de saúde), educação (alfabetização feminina), profissionais de saúde treinados, intervenções essenciais (por exemplo, uterotônicos) – Sistema de saúde: frágil – Baixa qualidade do cuidado: um inibidor da demanda • Foco: Desenvolvimento E-S, Prevenção primária – Planejamento familiar, suplementação de ferro, mosquiteiros tratados com inseticida, remoção das barreiras de acesso ao sistema de saúde.

20

Estágio III (RMM 299-50 / 100.000 NV) • Alta mortalidade, fertilidade variável • Causas diretas e indiretas • Exemplo (2010): Índia, Guatemala, Brasil

21

Estágio III (RMM 299-50 / 100.000 NV) • Principal desafio do setor saúde: (Acesso e Qualidade) – Falta infraestrutura básica (estradas, transporte, estabelecimentos de saúde), educação (alfabetização feminina), profissionais de saúde treinados, intervenções essenciais (por exemplo, uterotônicos) – Baixa qualidade do cuidado: causa significativa de mortes maternas evitáveis, inibidor da demanda

• Focos: Prevenção primária, secundária e terciária – Planejamento familiar, suplementação de ferro, remoção das barreiras de acesso ao sistema de saúde.

– Tratamento oportuno e apropriado de complicações e sequelas 22

Estágio IV (RMM <50 / 100.000 NV)

• • • •

Mortalidade Moderada ou Baixa Baixa fertilidade Causas indiretas (doenças crônicas) Exemplos (2010): Chile, China, países desenvolvidos

Meta do próximo Ciclo de Desenvolvimento 2015-2035

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Estágio IV (RMM <50 / 100.000 NV) • Principal desafio do setor saúde: Melhora contínua da qualidade do cuidado – Eliminar demoras no sistema de saúde – Atuar sobre a medicalização • Foco: Melhora da qualidade e prevenção quaternária

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Estágio V (Todas as mortes maternas evitáveis são evitadas) • Mortalidade materna muito baixa / fertilidade baixa ou muito baixa • Causas indiretas (doenças crônicas) • Exemplo (2010): Aspiracional, grande parte teórico

• Principal desafio do setor saúde: sustentabilidade de longo prazo e medicalização • Foco: Sustentabilidade e prevenção quaternária 25

Transição Obstétrica • Progressão: – Países progridem de forma nem sempre linear

• Desigualdade e violências estruturais: – Estágios diferentes podem coexistir no mesmo país

26

Transição Obstétrica

27

Transição Obstétrica • Progressão: – Países progridem de forma nem sempre linear

• Desigualdade e violências estruturais: – Estágios diferentes podem coexistir no mesmo país

28

RMM no Brasil: 1990-2010 160

RMM-corrigida 143,0

RMM-corrigida/suavizada

140

Projeção 1: - 8,5% 120

Menor educação e renda

Projeção 2: - 16% 97,3

100 80

68,6

76,0

76,7 69,8

60

Desigualdade mata!

63,9

40 20

Derivado de : Tunçalp Ö et al. Education and maternal mortality. BJOG, 2014 Diferença entre os quartis mais e menos educado: OR bruto 4,7 (IC95% 2,8 – 7,7), OR ajustado 5,6 (IC95% 3.4 - 9.2)

2015

2014

2013

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

0

Maior educação e renda

29

Equidade ĂŠ importante!!!

Coverage

+ Pobres

Fonte:

+ Ricos

Todos

Barros AJD et al., Equity in maternal, newborn and child health interventions in Countdown to 2015: a retrospective review of survey data from 54 countries. Lancet 2012; 379: 1225-33.

30

Estratégia Contemporânea de Redução da Mortalidade Materna • Direitos Humanos e Desenvolvimento Social – Modificação de determinantes sociais da mortalidade materna

• Fortalecimento do sistema de saúde – Atenuação dos efeitos dos determinantes sociais da mortalidade materna

• Qualidade • Prevenção + Enfrentamento das complicações – Cobertura de intervenções efetivas – Integralidade do cuidado 31

Direitos Humanos e Desenvolvimento Social Conceito: • Igualdade de Gêneros  Educação feminina • Educação  Renda  Qualidade e Estilo de Vida • Educação  Informação  Qualidade e Estilo de Vida • Renda + Informação  Acesso e adesão a serviços de saúde • Melhor qualidade e estilo de vida, maior acesso e adesão a serviços de saúde  Melhores desfechos 32

Prevenção Quaternária em Obstetrícia • Prevenção de intervenções desnecessárias – Tratamentos desnecessários aumentam o risco de desfechos desfavoráveis

• Exemplos de intervenções frequentemente usadas de forma desnecessária – – – – – – –

Cesarianas (sem indicação) Episiotomias (sem indicação) Restrição da posição materna durante o trabalho de parto e parto Analgesia epidural, sem utilização prévia de métodos não medicamentosos Indução (sem indicação) e condução (sem indicação) de trabalho de parto Cardiotocografia contínua (sem indicação) Testes laboratoriais e de imagem (sem indicação) 33

Intervenções Essenciais • Intervenções Essenciais (pacote mínimo) – Uterotônicos – Sulfato de Magnésio – Anti-hipertensivos – Corticosteróides – Antibióticos

34

Demoras e mortalidade materna

Pacagnella et al. BMC Pregnancy and Childbirth 2014, 14:159 35

FrequĂŞncia

Demoras e mortalidade materna

Gravidade Pacagnella et al. BMC Pregnancy and Childbirth 2014, 14:159 36

FrequĂŞncia

Demoras e mortalidade materna

Gravidade Pacagnella et al. BMC Pregnancy and Childbirth 2014, 14:159 37

Cuidado contínuo e integral • Necessidade de ir além da simples cobertura de intervenções essenciais – Verticalização da intervenção: fragmentação do cuidado

• Uso oportuno e precoce • Uso adequado (com indicação) • Combate a demoras – Decisão de buscar o cuidado – Chegar ao nível adequado de atenção – Intra-hospitalar 38

Novos desafios para o ciclo 2015-2035: ĂŠ preciso estar preparado!

39