Gabriel Osanan - Parto domiciliar

I SIMPÓSIO DE ASSISTÊNCIA AO PARTO DE MINAS GERAIS

PARTO DOMICILIAR: VISÃO DO PROFISSIONAL OBSTETRA GABRIEL COSTA OSANAN Professor Adjunto do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da UFMG Coordenador da Residência de Médica de Medicina Fetal HC-UFMG Membro da Comissão de Residência de Ginecologia e Obstetrícia HC-UFMG Membro do Comitê de Gestação de Alto Risco e Mortalidade Materna - SOGIMIG

Nﾃグ ME INTERESSA O QUE A SUA Mﾃウ DISSE NA SALA DE PARTO, MENINO. VOCE Nﾃグ VAI USAR ESSE TIPO DE LINGUAJAR AQUI !!!

ENTENDENDO A SAﾃ好A DO PARTO DO AMBIENTE DOMICILIAR PARA O AMBIENTE HOSPITALAR

Antes

Técnicas de assepsia Abandono de técnicas de risco Uso Antibióticos Uso Uterotônicos Hemotransfusões Técnica cirúrgica da cesariana Avanços na anestesiologia

Hospitalização do parto

QUERIDA, COMO ASSIM VOCÊ ESTÁ EM TRABALHO DE PARTO; HOJE AINDA É SÁBADO, VOCÊ NÃO QUER ESPERAR ATÉ SEGUNDA FEIRA, NÃO ?

PARTO DOMICILIAR

PARTO DOMICILIAR

INTERESSE FETAL ?

INTERESSE MATERNO ?

EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS DOS RISCOS DO PARTO DOMICILIAR

Discutindo o parto domiciliar: O que as evidĂŞncias mostram?

Dowswell T. BMJ 1996; 312: 753.

RESULTADO: A mortalidade perinatal no grupo de pacientes de baixo risco com parto domiciliar foi maior do que no grupo de pacientes de alto risco com parto hospitalar (RR:1.65) na holanda E o risco aumentava se a paciente tivesse sido transferida para o Hospital no Intra parto (RR: 3.66) A mortalidade perinatal foi maior em nulĂ?paras 27.500 pacientes, sendo 13,194 partos domiciliares

Discutindo o parto domiciliar: O que as evidĂŞncias mostram?

12 ESTUDOS

Discutindo o parto domiciliar: O que as evidências mostram?

CONCLUSÃO: Parto domiciliar tem menos intervenção, mas tem maior Mortalidade neonatal

MAS HÁ LIMITAÇÕES METODOLÓGICAS

RESULTADO : Parto domiciliar aumenta de 10,5 vezes o risco de APGAR 0 e 3.8 vezes o risco de Convulsões ou lesão neurológica

População: 13,891,274 partos , sendo 12,663,051 partos Hospitalares entre 2007-2010

RESULTADO : Parto domiciliar aumenta de 3,8 vezes o risco de morte neonatal, se IG>41 sem aumenta 6.76 e 6.74 se primigesta

POPULAÇÃO DO ESTUDO:

29 países europeus participantes do EURO-PERISTAT 2004 4,328,441 partos 1,940,977 partos a termo Objetivo: Determinar a mortalidade perinatal total e por idade gestacional holandesa comparando com os outros países.

Apenas 6 países apresentavam taxa de mortalidade perinatal , a termo ≥ 3\1000: Malta Dinamarca Estônia Lituânia Letônia Holanda

Não há dados suficientes para se afirmar que o Sistema Holandês de Cuidado Obstétrico não é seguro (parto domiciliar)

Na sua discussão os ainda autores sugerem que as alta taxas referem-se a malformações e Crescimento intrauterino restrito não detectados no pré-natal de rotina.

?

CaracterĂ­sticas do estudo:

Coorte Partos entre 2000-2006 529.688 partos na Holanda Objetivo: Avaliar mortalidade e morbidade (admissĂŁo em UTI) neonatal 0-7 DIAS

CARACTERÍSTICA DA PACIENTES SUBMETIDAS AO PARTO DOMICILIAR CRITÉRIOS PARA PARTO DOMICILIAR IG: 37-42 SEMANAS FETO ÚNICO FETO CEFÁLICO SEM RISCO OBSTÉTRICO

FATORES DE RISCO EXCLUÍDOS DA ANÁLISE • FETO NÃO CEFÁLICO • CESARIANA ANTERIOR • HEMORRAGIA NA ÚLTIMA GESTAÇÃO • RPM >24 HORAS • FETO MORTO

1. Autores não descrevem e a taxa de transferência das pacientes com intercorrências.

2. Autores não descrevem quais foram as intercorrências e quais as respectivas taxas 3. Autores não mencionam claramente o resultado perinatal desse grupo e onde foi incluído tais resultados

RESULTADO MORTALIDADE PERINATAL DO 0-7 DIA DE VIDA PARÂMETRO

RISCO RELATIVO AJUSTADO

PRIMIPARA

1.68

IG: 37 (0-6 dias) SEMANAS

1.99

IG> 41 SEMANAS

1.53

IDADE MATERNA >35 ANOS

1.69

NÃO HOLANDESA

1.39

POPULAÇÃO PARA PARTO VAGINAL SEGUNDO AUTORES ?

Multípara, <35 ANOS, IG: 38-40 SEMANAS Holandesa

VIÉS METODOLÓGICO PARA MORBIMORTALIDADE PERINATAL

ADMISSÃO EM UTI NÃO FOI SIGNIFICATIVO APÓS CORREÇÃO DOS FATORES DE CONFUSÃO?

CONCLUSﾃグ DO ESTUDO

?

CONCLUSﾃグ: nﾃ｣o houve aumento dos riscos perinatais nos partos domiciliares de baixo risco, pelo menos Nas regiﾃｵes estudadas Esse trabalho apresenta os mesmos erros metodﾃｳlogicos do estudo anterior

DESENHO DO ESTUDO Estudo de Coorte 2004-2006 População146.752 partos ( sendo 92.333 domiciliares na Holanda) Objetivo: Avaliar o risco de ocorrência de morbidade materna aguda nos grupos de pacientes com parto planejado domiciliar e parto hospitalar

Parto domiciliar em pacientes multiparas de baixo risco apresentou menores taxas de morbidade materna grave, hemorragia puerperal, e remoção manual de palcenta.

O parto domiciliar no grupo de baixo risco não apresenta aumento do risco de morbidade materna grave

Quantas foram as mortes maternas ?

Confusa nas definições de “near miss”

A HOLANDA E O PARTO DOMICILIAR NOS DIAS ATUAIS UMA RELÍQUIA OU UM MODELO ASSISTENCIAL A SER SEGUIDO

Década 50: percebeu-se o risco do parto domiciliar na Europa e

Até 2000: manteve o parto domiciliar na holanda sob o apoio “eloquente” do Dr. G. j. Kloosterman (Univ.ersidade de Amsterdan) Sistema de Cuidado obstétrico Holandês: baseava-se em uma classificação de risco contínua.

As gestantes de baixo risco são acompanhadas por enfermeiras e “médicos generalistas”.

Seleção parto domiciliar ocorria durante a gestação.

Se intercorrências intraparto: encaminhamento ao Hospital.

Existia estrutura adjuvante de referenciamento rápido.

Havia ainda Apoio político ao “ Modo Holandês de Assistência ao Parto” Planos de Saúde incentivavam pois era mais barato o parto domiciliar As pacientes que realizavam parto hospitalar com a enfermeira ou generalista tinham de pagar extra.

As pacientes que realizavam parto hospitalar com obstetra pagavam a maioria dos custos

2004: Surge os estudos do PERISTAT (project on perinatal mortality ) mostrando altas taxas de mortalidade perinatal em comparação aos outros países Europeus

2008: Começam a questionar o sistema holandês, apesar de inicialmente os profissionais terem ignorado tais dados. (Idade avançada, raça, malformação...)

2008:A pressão aumentou e o Sistema Holandês começou a ser reavaliado * 50% das primíparas eram encaminhadas, no intraparto, para o Hospital * 23% Aumento da taxa mortalidade perinatal noturna nos hospitais * 90% Cuidados “substandards” em algumas gestações de risco 2010: Percebeu-se que a conduta expectante holandesa tornara-se uma religião: *Retardo nas transferência pelas midwives e generalistas do Sistema * Conduta expectante dos obstetras holandeses nos casos referenciados * Conduta expectante dos obstetra nos casos de risco e plantões sem obstetra

2010: O governo percebeu que era necessário mais intervenções obstétricas na assistência. Tal conduta não aumentou cesariana e percebeu-se melhora nos resultados perinatais.

FORMAÇÃO DE EQUIPES MULTIDISCIPLINARES ORGANIZADAS E INTEGRADAS

Relaçþes entre as categorias no Brasil tem de ser melhoradas