Monitorização contínua pode aumentar o risco materno e fetal Alberto Borges Peixoto CMGO 2015

Monitorização Contínua

Pode aumentar o Risco Materno e Fetal?

Alberto Borges Peixoto

Tipos de Monitoração Intra Parto 1- Intermitente 2- Continua (Cardiotocografia) 3- Invasiva (PH Fetal) Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?

Qual o Objetivo da Monitoração Fetal Intraparto ?

- Detecção Oportuna da

Hipóxia Fetal

- Auxiliar na decisão do melhor Momento para o Parto

- Gestações de Risco Habitual - Gestações de Alto Risco

Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?

Tônus Normal O2

O2

O2

O2

Contração do Uterina Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?

O2 Hipoxemia

Acidemia

Hipoxia

Acidose

Consequências - Reanimação Neonatal - UTI Neonatal - Seqüelas graves - Morte perinatal

Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?

Auscuta Intermitente • Ausculta antes, durante e após a contração – Registrar a variação como na cardiotocografia

• 30 em 30 minutos na fase de dilatação (15/15) • 5 em 5 minutos no período expulsivo SOCG, 2007 ACOG, 2005 RCOG, 2001 Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?

Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline. JOGC 2007 Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?

Continua - Cardiotocografia CTG Anteparto: Vitalidade Fetal durante a gestação CTG Intraparto: Vitalidade Fetal durante o trabalho de parto

Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?

Continua - Cardiotocografia • Linha de Base: 110 a 160 bpm

Parâmetros e Nomeclatura

• Alterações na frequência:

– Acelerações transitórias (AT) – Desacelerações

• Variabilidade: • Movimentação – Lisa – Comprimida – Ondulatória – Saltatória

• Contrações

Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?

INTERPRETAÇÃO CATEGORIA

1- NORMAL

2- INDETERMINADO

3- ANORMAL

Risco de Acidose Metabolica

Baixo

Indefinido

Alto

Linha de base (bpm)

110 - 160

<110 – S\ Osc Lisa > 160

< 110 ou > 160

Variabilidade (bpm)

Ondulatria (6-25)

Lisa sem desacelerações

• Sinusoidal

Comprimida (1-5) Saltatória (> 25)

• Lisa seguida de:

DIP I: pres ou aus

DIP II recorrente com VO

DIP II recorrentes

DIP II: ausente

DIP III duração > 2 m e < 10 m

DIP III recorrentes

DIP III: Ausente

DIP III recorrente VC ou VO

Aceleração

Presente

Ausente após ES

Ausentes

Conduta

Seguir

Estreitar Vigilância

Avaliação Clinica

Desaceleração

ACOG, 2009 Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?

Continua - Cardiotocografia

Cardiotocografia Intraparto Pacientes de Baixo Risco:

• Admissão da Paciente • Durante o Trabalho de Parto Identificação Fetos com Alto Risco para Hipóxia

Sensibilidade

Especificidade

VPP

Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?

VPN

N=932

SFA - Parto até 24 hs após CTG S

E

VPP

VPN

Baixo Risco

17%

96%

18%

96%

Alto Risco

8%

92%

10%

89%

Toda População

15%

95%

16%

95%

Ellen Blix and Pål øian. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80: 738–743 Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?

Causas de Mortalidade Perinatal Infecções

10 % 5 % 33 % 24 %

Asfixia\Trauma Prematuridade

28 %

Anomalias Congenitas Outras

OMS, 2001 Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?

“Não existem evidencias que apoiem o uso da CTG na Admissão de paciente de Baixo Risco”.

RCOG, 2001 120 100

80 60

100%

96% 79%

76%

40

20 0 Reino Unido

Irlanda

Canada

Suecia

2000

2004

2004

2008

Devane D. The Cochrane Library 2012, Issue 2 Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?

CTG na Admissão - CTG deve ser oferecida para todas as pacientes de baixo risco para hipoxia intraparto ?

- CTG é efetiva em predizer os fetos que irão desenvolver hipoxia intraparto?

- Qual o efeito da CTG durante a admissão na mortalidade perinatal e morbidade materna e neonatal ?

Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?

CTG x Intermitente na Admissão 04 Trials

N= 13.000 pacientes Devane D. The Cochrane Library 2012, Issue 2

• Aumento (com a contínua) - Taxa de cesariana (RR: 1.20; IC 95%: 1.0-1.44) - Monitoração Continua (RR 1.30; IC 95%: 1.14 -1.48) - PH Couro Cabeludo (RR 1.28; IC 95%: 1.13- 1.45) • Sem diferença quanto: - Parto Vag instrumental (RR 1.10; IC 95%: 0.95-1.27) - Morte Fetal e Neonatal (RR 1.01; IC 95%: 0.30-3.47) - Encefalopatia Isquemica(RR1.19; IC 95% CI 0.37-3.90) Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?

CTG x Auscuta Intermitente Admissão Conclusões 1- Não Há benefícios na realização de CTG em pacientes de Baixo Risco durante a admissão 2- Não apresenta diferença significativa em predizer hipóxia intraparto quando comparada a auscuta intermitente 3- Não Há evidencias suficientes que demonstrem redução da taxa de mortalidade e morbidade perinatal ** Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?

CTG Intraparto

Objetivos:

Reduzir - Convulsões no período neonatal - Paralisia cerebral - Parto vaginal operatório - Parto Cesariana Não há ECR que comparam os benefícios da CTG com outras formas de monitoramento durante o parto Freeman RK.. Obstet Gynecol 2002;100:813–26.

Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?

CTG x Intermitente Durante o Parto 12 estudos

N= 37.000 pacientes Alfirevic Z. The Cochrane Library 2013, Issue 5

• Sem diferenças quanto:

– Mortalidade Perinatal (RR: 0,85; IC: 0,59 – 1,23) – Paralisia cerebral (RR: 1,74; IC: 0,97 – 3,11)

• Diminuição (com a contínua):

– Incidência de convulsões (RR: 0,50; IC: 0,31 – 0,80)

• Aumento (com a contínua):

– Incidência de cesariana (RR: 1,66; IC: 1,30 – 2,13) Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?

Taxa de paralisia cerebral (1000 nascidos vivos)

3 2,5 2

1,5 1 0,5

0 1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000

Ano Hankins. Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy. Obstet Gynecol 2003.

Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?

Distribuição dos Fatores de Risco para Recém Nascidos com Encefalopatia 4%

Apenas Risco anteparto

2%

25% Risco anteparto e Hipoxia intraparto 69%

Apenas hipoxia intraparto Desconhecdo

Hankins. Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy. Obstet Gynecol 2003.

Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?

Não Há dados na literatura que demonstrem superioridade da Monitorização Continua X Auscuta Intermitente para pacientes de Baixo Risco Gestantes de Alto Risco devem ser monitoradas utilizando Monitoração Continua**

ACOG, 2009 Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?

Muito Obrigado Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?

Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?

Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?

Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?

Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?

CTG x Intermitente Durante o Parto 12 estudos

N= 37.000 pacientes Alfirevic Z. The Cochrane Library 2013, Issue 5

Baixo Risco X Alto Risco Não Houve diferença quanto: 1- Mortalidade Perinatal 2- Convulsões no período neonatal 3- Acidose detectada no sangue de cordão 4- Uso de analgesia durante o trabalho de parto Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?

Continua - Cardiotocografia INDICAÇÕES

• • • • • • • • • • •

Crescimento Intra Uterino Restrito Oligodrâmnio Isoimunização Doenças Maternas Sangramento vaginal moderado/intenso Gravidez pós termo Cesárea Prévia Infecção / Corioamnionite Bolsa rota a mais de 24 horas Líquido meconial Alterações na Ausculta Intermitente Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?

Continua - Cardiotocografia Aumento de 15 bpm em relação a linha de base

Acelerações

Duração de pelo menos 15 segundos

Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?

Continua - Cardiotocografia Diminuição de 15 bpm em relação a linha de base

Desacelerações

Duração de pelo menos 15 segundos

Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?

Continua - Cardiotocografia Precoce (DIP I)

Tardio (DIP II)

c

Variável (Umbilical) Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?

Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?

Continua - Cardiotocografia

Variabilidade Amplitude Indetectável ≤ 5 bpm 6 a 25 bpm ≥ 25 bpm

Nome Ausente Mínima Moderada Acentuada

Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?

SOGC, 2007

Continua - Cardiotocografia • Feto reativo – 2 AT da FCF (15 bpm em 15”) – Aumento de 20 bpm, por pelo menos 3’, após estímulo vibroacústico (EVA) ou mecânico

• Feto hiporreativo – Aumento inferior a 20 bpm e duração menor 3’

• Feto não reativo – ausência de AT – sem resposta ao EVA ou mecânico – aparecimento DIP Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?