Monitorização Contínua
Pode aumentar o Risco Materno e Fetal? Alberto Borges Peixoto
Tipos de Monitoração Intra Parto 1- Intermitente 2- Continua (Cardiotocografia) 3- Invasiva (PH Fetal) Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?
Qual o Objetivo da Monitoração Fetal Intraparto ? - Detecção Oportuna da
Hipóxia Fetal
- Auxiliar na decisão do melhor Momento para o Parto
- Gestações de Risco Habitual - Gestações de Alto Risco
Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?
Tônus Normal O2
O2
O2
O2
Contração do Uterina Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?
O2 Hipoxemia
Acidemia
Hipoxia
Acidose
Consequências - Reanimação Neonatal - UTI Neonatal - Seqüelas graves - Morte perinatal
Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?
Auscuta Intermitente • Ausculta antes, durante e após a contração – Registrar a variação como na cardiotocografia
• 30 em 30 minutos na fase de dilatação (15/15) • 5 em 5 minutos no período expulsivo SOCG, 2007 ACOG, 2005 RCOG, 2001 Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?
Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline. JOGC 2007 Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?
Continua - Cardiotocografia CTG Anteparto: Vitalidade Fetal durante a gestação CTG Intraparto: Vitalidade Fetal durante o trabalho de parto
Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?
Continua - Cardiotocografia • Linha de Base: 110 a 160 bpm
Parâmetros e Nomeclatura
• Alterações na frequência:
– Acelerações transitórias (AT) – Desacelerações
• Variabilidade: • Movimentação – Lisa – Comprimida – Ondulatória – Saltatória
• Contrações
Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?
INTERPRETAÇÃO CATEGORIA
1- NORMAL
2- INDETERMINADO
3- ANORMAL
Risco de Acidose Metabolica
Baixo
Indefinido
Alto
Linha de base (bpm)
110 - 160
<110 – S\ Osc Lisa > 160
< 110 ou > 160
Variabilidade (bpm)
Ondulatria (6-25)
Lisa sem desacelerações
• Sinusoidal
Comprimida (1-5) Saltatória (> 25)
• Lisa seguida de:
DIP I: pres ou aus
DIP II recorrente com VO
DIP II recorrentes
DIP II: ausente
DIP III duração > 2 m e < 10 m
DIP III recorrentes
DIP III: Ausente
DIP III recorrente VC ou VO
Aceleração
Presente
Ausente após ES
Ausentes
Conduta
Seguir
Estreitar Vigilância
Avaliação Clinica
Desaceleração
ACOG, 2009 Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?
Continua - Cardiotocografia
Cardiotocografia Intraparto Pacientes de Baixo Risco:
• Admissão da Paciente • Durante o Trabalho de Parto Identificação Fetos com Alto Risco para Hipóxia
Sensibilidade
Especificidade
VPP
Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?
VPN
N=932
SFA - Parto até 24 hs após CTG S
E
VPP
VPN
Baixo Risco
17%
96%
18%
96%
Alto Risco
8%
92%
10%
89%
Toda População
15%
95%
16%
95%
Ellen Blix and Pål øian. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80: 738–743 Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?
Causas de Mortalidade Perinatal Infecções
10 % 5 % 33 % 24 %
Asfixia\Trauma Prematuridade
28 %
Anomalias Congenitas Outras
OMS, 2001 Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?
“Não existem evidencias que apoiem o uso da CTG na Admissão de paciente de Baixo Risco”. RCOG, 2001 120 100
80 60
100%
96% 79%
76%
40
20 0 Reino Unido
Irlanda
Canada
Suecia
2000
2004
2004
2008
Devane D. The Cochrane Library 2012, Issue 2 Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?
CTG na Admissão - CTG deve ser oferecida para todas as pacientes de baixo risco para hipoxia intraparto ? - CTG é efetiva em predizer os fetos que irão desenvolver hipoxia intraparto? - Qual o efeito da CTG durante a admissão na mortalidade perinatal e morbidade materna e neonatal ? Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?
CTG x Intermitente na Admissão 04 Trials
N= 13.000 pacientes Devane D. The Cochrane Library 2012, Issue 2
• Aumento (com a contínua) - Taxa de cesariana (RR: 1.20; IC 95%: 1.0-1.44) - Monitoração Continua (RR 1.30; IC 95%: 1.14 -1.48) - PH Couro Cabeludo (RR 1.28; IC 95%: 1.13- 1.45) • Sem diferença quanto: - Parto Vag instrumental (RR 1.10; IC 95%: 0.95-1.27) - Morte Fetal e Neonatal (RR 1.01; IC 95%: 0.30-3.47) - Encefalopatia Isquemica(RR1.19; IC 95% CI 0.37-3.90) Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?
CTG x Auscuta Intermitente Admissão Conclusões 1- Não Há benefícios na realização de CTG em pacientes de Baixo Risco durante a admissão 2- Não apresenta diferença significativa em predizer hipóxia intraparto quando comparada a auscuta intermitente 3- Não Há evidencias suficientes que demonstrem redução da taxa de mortalidade e morbidade perinatal ** Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?
CTG Intraparto
Objetivos:
Reduzir - Convulsões no período neonatal - Paralisia cerebral - Parto vaginal operatório - Parto Cesariana Não há ECR que comparam os benefícios da CTG com outras formas de monitoramento durante o parto Freeman RK.. Obstet Gynecol 2002;100:813–26. Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?
CTG x Intermitente Durante o Parto 12 estudos
N= 37.000 pacientes Alfirevic Z. The Cochrane Library 2013, Issue 5
• Sem diferenças quanto:
– Mortalidade Perinatal (RR: 0,85; IC: 0,59 – 1,23) – Paralisia cerebral (RR: 1,74; IC: 0,97 – 3,11)
• Diminuição (com a contínua):
– Incidência de convulsões (RR: 0,50; IC: 0,31 – 0,80)
• Aumento (com a contínua):
– Incidência de cesariana (RR: 1,66; IC: 1,30 – 2,13) Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?
Taxa de paralisia cerebral (1000 nascidos vivos)
3 2,5 2
1,5 1 0,5
0 1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
Ano Hankins. Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy. Obstet Gynecol 2003. Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?
Distribuição dos Fatores de Risco para Recém Nascidos com Encefalopatia 4%
Apenas Risco anteparto
2%
25% Risco anteparto e Hipoxia intraparto 69%
Apenas hipoxia intraparto Desconhecdo
Hankins. Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy. Obstet Gynecol 2003. Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?
Não Há dados na literatura que demonstrem superioridade da Monitorização Continua X Auscuta Intermitente para pacientes de Baixo Risco Gestantes de Alto Risco devem ser monitoradas utilizando Monitoração Continua**
ACOG, 2009 Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?
Muito Obrigado Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?
Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?
Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?
Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?
Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?
CTG x Intermitente Durante o Parto 12 estudos
N= 37.000 pacientes Alfirevic Z. The Cochrane Library 2013, Issue 5
Baixo Risco X Alto Risco Não Houve diferença quanto: 1- Mortalidade Perinatal 2- Convulsões no período neonatal 3- Acidose detectada no sangue de cordão 4- Uso de analgesia durante o trabalho de parto Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?
Continua - Cardiotocografia INDICAÇÕES
• • • • • • • • • • •
Crescimento Intra Uterino Restrito Oligodrâmnio Isoimunização Doenças Maternas Sangramento vaginal moderado/intenso Gravidez pós termo Cesárea Prévia Infecção / Corioamnionite Bolsa rota a mais de 24 horas Líquido meconial Alterações na Ausculta Intermitente Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?
Continua - Cardiotocografia Aumento de 15 bpm em relação a linha de base
Acelerações
Duração de pelo menos 15 segundos
Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?
Continua - Cardiotocografia Diminuição de 15 bpm em relação a linha de base
Desacelerações
Duração de pelo menos 15 segundos
Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?
Continua - Cardiotocografia Precoce (DIP I)
Tardio (DIP II)
c
Variável (Umbilical) Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?
Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?
Continua - Cardiotocografia
Variabilidade Amplitude Indetectável ≤ 5 bpm 6 a 25 bpm ≥ 25 bpm
Nome Ausente Mínima Moderada Acentuada
Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?
SOGC, 2007
Continua - Cardiotocografia • Feto reativo – 2 AT da FCF (15 bpm em 15”) – Aumento de 20 bpm, por pelo menos 3’, após estímulo vibroacústico (EVA) ou mecânico
• Feto hiporreativo – Aumento inferior a 20 bpm e duração menor 3’
• Feto não reativo – ausência de AT – sem resposta ao EVA ou mecânico – aparecimento DIP Monitoração Continua e Risco Materno e Fetal ?