Parto cesárea pode ser uma opção legítima da gestante? Victor Hugo de Melo
A “epidemia� de cesarianas
Suécia
16,0
França
18,0
UK
22,0
Espanha
22,0
Irlanda
23,0
Canadá
23,0
Suíça
24,0
USA
26,0
Itália
36,0
Argentina-Estab. Privados ( 2001)
52,5
Argentina-Estab. Públicos ( 2001)
23,9 27,5
Brasil - SUS (dados 2004)
79,7
Brasil - Setor Supletivo (dados 2004) 0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
Ministério da Saúde/Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa Departamento de Monitoramento e Avaliação da Gestão do SUS - 2004
Lancet, 2006
2008 “... é mais prático para ambas as partes fazer uma cirurgia de uma hora do que dedicar 12 horas a um trabalho de parto ... cancelando um dia inteiro de consultas.”
2010
“A média nacional apurada pelo IBGE alcançou 46,6% em 2007... A epidemia de cesarianas não se restringe ao Brasil. “
2012
2013
2014
“... modelos de atenção ao parto e nascimento que têm enfermeiras obstétricas como responsáveis primárias, aumentam as chances de partos espontâneos ... ”
2015 “As operadoras terão o prazo máximo de 15 dias para enviar as informações sob pena de multa de R$25 mil.”
Resolução ANS 368, 06/01/2015 Seção I Do Direito de Acesso à Informação Das Beneficiárias aos Percentuais de Cirurgias Cesáreas e de Partos Normais
Art. 2º Sempre que for solicitado por uma de suas beneficiárias ou seu representante legal, a Operadora de Planos Privados de Assistência à Saúde deverá disponibilizar o percentual de cirurgias cesáreas e de partos normais, da própria operadora, estabelecimentos de saúde e médicos nominados pela beneficiária ou seu representante legal.
Cesariana eletiva
Conceito Procedimento cirúrgico realizado para extração fetal antes do início do trabalho de parto, e com as membranas íntegras, em benefício materno e fetal.
Indicações:
• Maternas • Fetais • Materno-fetais
Maternas • Cesariana de repetição • Obstrução do canal de parto por massa tumoral • Anormalidade pélvicas que interfiram no mecanismo de parto • Doenças cardiovasculares que aumentam a pressão intratorácica (estenose valvar, aneurismas ...) • Doenças maternas sem controle (Diabetes, hipertensão, imunológicas, etc.) • Cirurgia previa no assoalho pélvico
•A pedido
Corrêa e cols., 2011; Rezende e cols., 2010
Limitações
• Maior morbidade materna: • Infecções • Hemorragias ( transfusões) • Outras: histerectomia, tromboembolismo, admissão em UTI • Maior morbidade neonatal: • Prematuridade • Dificuldades respiratórias • Admissão em UTI neonatal • Permanência em UTI neonatal
Aumento de morte materna e/ou neonatal
Cesariana sem indicação médica está associada a aumento do risco de eventos adversos maternos em curto prazo: pesquisa global da OMS (2004-2008) sobre Saúde Materna e Perinatal Métodos: - 371 hospitais de 24 países: - 2004-2005: África e América Latina - 2007-2008: Ásia Resultados: - 286.565 mulheres; - Taxa global de cesarianas: 25,7% (73.718) - 1% (2.685) sem indicação médica
Morte Materna
Histerectomia
Transfusão sanguínea
Admiss達o em UTI
Lancet 2006; 367:1819-29 Taxas de cesarianas e resultados gestacionais: pesquisa global da OMS (2005) sobre a saúde materna e perinatal na América Latina
Métodos: Randomização de 120 instituições hospitalares de 8 países da América Latina. Resultados: • 97.095 pares de mães e filhos • Taxa de cesariana variou de 24 a 57% • Aumento da morbimortalidade materna e neonatal
Materno
Neonatal
Neonatal
BMJ | ONLINE FIRST | bmj.com
2008 Denmark
Risco de morbidade respiratรณria em crianรงas a termo nascidas por cesariana eletiva: estudo de coorte
Participantes: 34.458 crianรงas nascidas entre janeiro/1998 e dezembro/2006, com idade gestacional entre 37-41 semanas. Desfechos: morbidade respiratรณria; morbidade respiratรณria grave.
BMJ | ONLINE FIRST | bmj.com
2008 Denmark
Risco de morbidade respiratória em crianças a termo nascidas por cesariana eletiva: estudo de coorte
Resultados: 2.687 (7,8%) nasceram por cesariana eletiva. Morbidade respiratória (comparação com crianças nascidas de parto vaginal): - 37 semanas: OR-3,9 (IC:2,4-6,5) - 38 semanas: OR-3,0 (IC:2,1-4,3) - 39 semanas: OR -1,9 (IC:1,2-3,0)
Cesariana A pedido
EUA
- 1.031 questionårios enviados a membros do ACOG: 699 respondentes - Estimativa de 4 – 18% de cesarianas a pedido nos EUA
EUA 2012
- Questionรกrios para 627 primigestas, de 16 cidades do estado (2011) - 316 gestantes responderam: em 34 (11%) foi realizado cesariana a pedido.
- Coorte de 65.959 mulheres/crianças da Noruega - Na 30ª. semana de gravidez, respondiam qual a via de parto preferencial: 5,0% escolheram cesariana eletiva.
2012
- Coorte retrospectiva (1993-2006) de 431.704 gestantes - 22.462 (5,2%) optaram por cesariana
2013
- Estudo transversal (2011), envolvendo 1.000 mulheres (250/Internet; 750/Telefone) - 201 (20%) optaram por cesariana
Índia
Perfil das mulheres que demandam cesariana: - 4 a 18% de cesarianas são realizadas em - Grau secundário/terciário de educação todo em o mundo, pedidourbanos materno - Vivem grandesacentros -- Idade 69% acima dos obstetras de 35 anosatendem a este pedido
NigĂŠria 2014
- Estudo transversal (2012/2013) de 2400 partos - 30,8% de cesarianas (6,4% a pedido)
Hungria 2014
- Hungria, 2012: questionรกrios para 413 gestantes (365 responderam) - 6,5% das gestantes solicitaram cesariana
Prováveis motivos para a cesariana a pedido • Desconhecimento do processo: • Medo (tocofobia) • Insegurança em relação ao TP • Exercício de sua autonomia • “É melhor para a criança” • Sexualidade futura • Influencia de: • Mídia • Amigas • Familiares • Médicos • Cesariana anterior • Experiência obstétrica anterior negativa
Justificativas das pacientes • Percepção de maior segurança do método: • Melhoria das técnicas cirúrgicas e anestesiológicas • Redução das complicações pós-operatórias • Estrutura hospitalar desfavorável para o parto normal • Conveniência (planejamento) • Proteção de danos perineais (prolapso, incontinência urinaria ou fecal, sexualidade)
Justificativas dos médicos • Percepção de maior segurança do método: • Melhoria das técnicas cirúrgicas e anestesiológicas • Redução das complicações pós-operatórias • Estrutura hospitalar desfavorável para o parto normal • Conveniência (planejamento) • Proteção de danos perineais (prolapso, incontinência urinaria ou fecal, sexualidade) • Modelo de assistência obstétrica • Prática obstétrica defensiva (processos) • Contrabalanço de baixos honorários • Insegurança para realizar manobras obstétricas
Princípios éticos
Respeito à: • Autonomia • Beneficência • Não-maleficência • Justiça • •
Privacidade Confidencialidade
Respeito à Autonomia • Direito das pessoas de fazer escolhas e tomar decisões com base em seus valores pessoais e crenças. • Deve associar-se ao consentimento informado, em que uma paciente, devidamente informada sobre sua condição médica e as terapias disponíveis, escolhe livremente o tratamento desejado. • Como todos os princípios éticos, não pode ser considerado absoluto. Às vezes, pode entrar em conflito com outros princípios ou valores e, nestes casos, pode ter de ceder a estes.
Beneficência / Não-maleficência • Obrigação de fazer o bem, minimizando danos, e maximizando benefícios. • O dano somente pode ser justificado se for inevitável, e se ocorrer com o intuito de buscar um bem maior para a pessoa em causa. • Algumas vezes, pode entrar em conflito com o respeito à autonomia da paciente
Justiça • É o princípio de oferecer ao outro o que lhe é devido. • É a obrigação de tratar igualmente aqueles que são iguais ou semelhantes, ou seja, pessoas diferentes devem receber o mesmo tratamento. • Aplica-se em diferentes níveis: • Sociedade em geral • Comunidade local • Indivíduos
Guidelines
Recomendações para cesariana a pedido (ACOG – 2013) • Não deve ser realizada antes de 39 semanas completas de gestação •Não é recomendada para mulheres que desejam vários filhos, uma vez que os riscos de placenta prévia e/ou acreta, e histerectomia, aumentam a cada cesariana realizada
Cesariana a pedido • Quando uma gestante solicitar cesariana: • Registrar os motivos do pedido • Explicar os riscos e benefícios do procedimento, anotando no prontuário • Encaminhar a outros profissionais (outro obstetra, enfermeira obstétrica, anestesista) • Se necessário, encaminhar ao profissional de saúde mental, com expertise em prover suporte para aspectos emocionais perinatais • Se, após estes passos, o parto vaginal ainda não for aceito, a cesariana lhe deve ser oferecida
Pareceres ĂŠticos
Código de Ética Médica (Resolução CFM 1931/2009) CAPÍTULO I PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS
XXI - No processo de tomada de decisões profissionais, de acordo com seus ditames de consciência e as previsões legais, o médico aceitará as escolhas de seus pacientes, relativas aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos por eles expressos, desde que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas.
Código de Ética Médica (Resolução CFM 1931/2009) CAPÍTULO V RELAÇÃO COM PACIENTES E FAMILIARES É vedado ao médico: • Art. 31. Desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte.
Em consonância com o princípio da equidade, não se pode admitir diferenças entre o setor privado e o setor público, dando as mesmas possibilidades de escolha às grávidas que recorrem ao SUS e/ou ao regime privado.
Na descrição da cesariana, no campo “indicação” deverá ser colocado: Cesariana à pedido da paciente – CID O82.0 – Parto Por Cesariana Eletiva.
Comentários •Respondendo à pergunta: “Parto cesárea
pode ser uma opção legítima da gestante?” Entendemos que SIM.
•A cesariana a pedido é ÉTICA, e pode ser aceita, desde que tenham sido esgotadas todas as possibilidades de discussão com a gestante a respeito dos riscos e benefícios do procedimento.
Quando aceitamos realizar uma cesariana a pedido devemos estar seguros de que estamos realizando o melhor procedimento em beneficio materno e fetal. A banalização da cesariana tem dificultado a aceitação da cesariana a pedido como uma legítima opção da gestante.
Mais importante que reduzir percentuais, é encontrar o equilíbrio entre o número de cesarianas necessárias para garantir a higidez materno-fetal, e o número de partos normais, com igual benefício.
Recomendações •A decisão de realizar a cesariana a pedido deve ser compartilhada não apenas com a família da gestante, mas também com outros profissionais de saúde. •O TCLE é indispensável para legitimar todo o processo de orientação, devendo ser assinado por todos os envolvidos.
Obrigado.