Parto cesárea pode ser uma opção legítima da gestante Victor Hugo de Melo CMGO 2015

Parto cesárea pode ser uma opção legítima da gestante?

Victor Hugo de Melo

A “epidemia� de cesarianas

Suécia

16,0

França

18,0

UK

22,0

Espanha

22,0

Irlanda

23,0

Canadá

23,0

Suíça

24,0

USA

26,0

Itália

36,0

Argentina-Estab. Privados ( 2001)

52,5

Argentina-Estab. Públicos ( 2001)

23,9 27,5

Brasil - SUS (dados 2004)

79,7

Brasil - Setor Supletivo (dados 2004) 0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

Ministério da Saúde/Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa Departamento de Monitoramento e Avaliação da Gestão do SUS - 2004

Lancet, 2006

2008 “... é mais prático para ambas as partes fazer uma cirurgia de uma hora do que dedicar 12 horas a um trabalho de parto ... cancelando um dia inteiro de consultas.”

2010

“A média nacional apurada pelo IBGE alcançou 46,6% em 2007... A epidemia de cesarianas não se restringe ao Brasil. “

2012

2013

2014

“... modelos de atenção ao parto e nascimento que têm enfermeiras obstétricas como responsáveis primárias, aumentam as chances de partos espontâneos ... ”

2015 “As operadoras terão o prazo máximo de 15 dias para enviar as informações sob pena de multa de R$25 mil.”

Resolução ANS 368, 06/01/2015 Seção I Do Direito de Acesso à Informação Das Beneficiárias aos Percentuais de Cirurgias Cesáreas e de Partos Normais

Art. 2º Sempre que for solicitado por uma de suas beneficiárias ou seu representante legal, a Operadora de Planos Privados de Assistência à Saúde deverá disponibilizar o percentual de cirurgias cesáreas e de partos normais, da própria operadora, estabelecimentos de saúde e médicos nominados pela beneficiária ou seu representante legal.

Cesariana eletiva

Conceito Procedimento cirúrgico realizado para extração fetal antes do início do trabalho de parto, e com as membranas íntegras, em benefício materno e fetal.

Indicações:

• Maternas • Fetais • Materno-fetais

Maternas • Cesariana de repetição • Obstrução do canal de parto por massa tumoral • Anormalidade pélvicas que interfiram no mecanismo de parto • Doenças cardiovasculares que aumentam a pressão intratorácica (estenose valvar, aneurismas ...)

• Doenças maternas sem controle (Diabetes, hipertensão, imunológicas, etc.)

• Cirurgia previa no assoalho pélvico

•A pedido

Corrêa e cols., 2011; Rezende e cols., 2010

Limitações

• Maior morbidade materna: • Infecções • Hemorragias ( transfusões) • Outras: histerectomia, tromboembolismo, admissão em UTI • Maior morbidade neonatal: • Prematuridade • Dificuldades respiratórias • Admissão em UTI neonatal •  Permanência em UTI neonatal

Aumento de morte materna e/ou neonatal

Cesariana sem indicação médica está associada a aumento do risco de eventos adversos maternos em curto prazo: pesquisa global da OMS (2004-2008) sobre Saúde Materna e Perinatal Métodos: - 371 hospitais de 24 países: - 2004-2005: África e América Latina - 2007-2008: Ásia Resultados: - 286.565 mulheres; - Taxa global de cesarianas: 25,7% (73.718) - 1% (2.685) sem indicação médica

Morte Materna

Histerectomia

Transfusão sanguínea

Admiss達o em UTI

Lancet 2006; 367:1819-29 Taxas de cesarianas e resultados gestacionais: pesquisa global da OMS (2005) sobre a saúde materna e perinatal na América Latina

Métodos: Randomização de 120 instituições hospitalares de 8 países da América Latina.

Resultados: • 97.095 pares de mães e filhos • Taxa de cesariana variou de 24 a 57% • Aumento da morbimortalidade materna e neonatal

Materno

Neonatal

Neonatal

BMJ | ONLINE FIRST | bmj.com

2008 Denmark

Risco de morbidade respiratรณria em crianรงas a termo nascidas por cesariana eletiva: estudo de coorte

Participantes: 34.458 crianรงas nascidas entre janeiro/1998 e dezembro/2006, com idade gestacional entre 37-41 semanas.

Desfechos: morbidade respiratรณria; morbidade respiratรณria grave.

BMJ | ONLINE FIRST | bmj.com

2008 Denmark

Risco de morbidade respiratória em crianças a termo nascidas por cesariana eletiva: estudo de coorte

Resultados: 2.687 (7,8%) nasceram por cesariana eletiva.

Morbidade respiratória (comparação com crianças nascidas de parto vaginal): - 37 semanas: OR-3,9 (IC:2,4-6,5) - 38 semanas: OR-3,0 (IC:2,1-4,3) - 39 semanas: OR -1,9 (IC:1,2-3,0)

Cesariana A pedido

EUA

- 1.031 questionårios enviados a membros do ACOG: 699 respondentes - Estimativa de 4 – 18% de cesarianas a pedido nos EUA

EUA 2012

- Questionรกrios para 627 primigestas, de 16 cidades do estado (2011) - 316 gestantes responderam: em 34 (11%) foi realizado cesariana a pedido.

- Coorte de 65.959 mulheres/crianças da Noruega - Na 30ª. semana de gravidez, respondiam qual a via de parto preferencial: 5,0% escolheram cesariana eletiva.

2012

- Coorte retrospectiva (1993-2006) de 431.704 gestantes - 22.462 (5,2%) optaram por cesariana

2013

- Estudo transversal (2011), envolvendo 1.000 mulheres (250/Internet; 750/Telefone) - 201 (20%) optaram por cesariana

Índia

Perfil das mulheres que demandam cesariana: - 4 a 18% de cesarianas são realizadas em - Grau secundário/terciário de educação todo em o mundo, pedidourbanos materno - Vivem grandesacentros -- Idade 69% acima dos obstetras de 35 anosatendem a este pedido

NigĂŠria 2014

- Estudo transversal (2012/2013) de 2400 partos - 30,8% de cesarianas (6,4% a pedido)

Hungria 2014

- Hungria, 2012: questionรกrios para 413 gestantes (365 responderam) - 6,5% das gestantes solicitaram cesariana

Prováveis motivos para a cesariana a pedido • Desconhecimento do processo: • Medo (tocofobia) • Insegurança em relação ao TP • Exercício de sua autonomia • “É melhor para a criança” • Sexualidade futura • Influencia de: • Mídia • Amigas • Familiares • Médicos • Cesariana anterior • Experiência obstétrica anterior negativa

Justificativas das pacientes • Percepção de maior segurança do método: • Melhoria das técnicas cirúrgicas e anestesiológicas • Redução das complicações pós-operatórias • Estrutura hospitalar desfavorável para o parto normal • Conveniência (planejamento) • Proteção de danos perineais (prolapso, incontinência urinaria ou fecal, sexualidade)

Justificativas dos médicos • Percepção de maior segurança do método: • Melhoria das técnicas cirúrgicas e anestesiológicas • Redução das complicações pós-operatórias • Estrutura hospitalar desfavorável para o parto normal • Conveniência (planejamento) • Proteção de danos perineais (prolapso, incontinência urinaria ou fecal, sexualidade) • Modelo de assistência obstétrica • Prática obstétrica defensiva (processos) • Contrabalanço de baixos honorários • Insegurança para realizar manobras obstétricas

Princípios éticos

Respeito à: • Autonomia • Beneficência • Não-maleficência • Justiça • •

Privacidade Confidencialidade

Respeito à Autonomia • Direito das pessoas de fazer escolhas e tomar decisões com base em seus valores pessoais e crenças.

• Deve associar-se ao consentimento informado, em que uma paciente, devidamente informada sobre sua condição médica e as terapias disponíveis, escolhe livremente o tratamento desejado.

• Como todos os princípios éticos, não pode ser considerado absoluto. Às vezes, pode entrar em conflito com outros princípios ou valores e, nestes casos, pode ter de ceder a estes.

Beneficência / Não-maleficência • Obrigação de fazer o bem, minimizando danos, e maximizando benefícios.

• O dano somente pode ser justificado se for inevitável, e se ocorrer com o intuito de buscar um bem maior para a pessoa em causa.

• Algumas vezes, pode entrar em conflito com o respeito à autonomia da paciente

Justiça • É o princípio de oferecer ao outro o que lhe é devido.

• É a obrigação de tratar igualmente aqueles que são iguais ou semelhantes, ou seja, pessoas diferentes devem receber o mesmo tratamento.

• Aplica-se em diferentes níveis: • Sociedade em geral • Comunidade local • Indivíduos

Guidelines

Recomendações para cesariana a pedido (ACOG – 2013) • Não deve ser realizada antes de 39 semanas completas de gestação •Não é recomendada para mulheres que desejam vários filhos, uma vez que os riscos de placenta prévia e/ou acreta, e histerectomia, aumentam a cada cesariana realizada

Cesariana a pedido • Quando uma gestante solicitar cesariana: • Registrar os motivos do pedido • Explicar os riscos e benefícios do procedimento, anotando no prontuário • Encaminhar a outros profissionais (outro obstetra, enfermeira obstétrica, anestesista) • Se necessário, encaminhar ao profissional de saúde mental, com expertise em prover suporte para aspectos emocionais perinatais • Se, após estes passos, o parto vaginal ainda não for aceito, a cesariana lhe deve ser oferecida

Pareceres ĂŠticos

Código de Ética Médica (Resolução CFM 1931/2009) CAPÍTULO I PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS

XXI - No processo de tomada de decisões profissionais, de acordo com seus ditames de consciência e as previsões legais, o médico aceitará as escolhas de seus pacientes, relativas aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos por eles expressos, desde que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas.

Código de Ética Médica (Resolução CFM 1931/2009) CAPÍTULO V RELAÇÃO COM PACIENTES E FAMILIARES É vedado ao médico: • Art. 31. Desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte.

Em consonância com o princípio da equidade, não se pode admitir diferenças entre o setor privado e o setor público, dando as mesmas possibilidades de escolha às grávidas que recorrem ao SUS e/ou ao regime privado.

Na descrição da cesariana, no campo “indicação” deverá ser colocado: Cesariana à pedido da paciente – CID O82.0 – Parto Por Cesariana Eletiva.

Comentários •Respondendo à pergunta: “Parto cesárea

pode ser uma opção legítima da gestante?”

Entendemos que SIM.

•A cesariana a pedido é ÉTICA, e pode ser aceita, desde que tenham sido esgotadas todas as possibilidades de discussão com a gestante a respeito dos riscos e benefícios do procedimento.

Quando aceitamos realizar uma cesariana a pedido devemos estar seguros de que estamos realizando o melhor procedimento em beneficio materno e fetal.

A banalização da cesariana tem dificultado a aceitação da cesariana a pedido como uma legítima opção da gestante.

Mais importante que reduzir percentuais, é encontrar o equilíbrio entre o número de cesarianas necessárias para garantir a higidez materno-fetal, e o número de partos normais, com igual benefício.

Recomendações •A decisão de realizar a cesariana a pedido deve ser compartilhada não apenas com a família da gestante, mas também com outros profissionais de saúde.

•O TCLE é indispensável para legitimar todo o processo de orientação, devendo ser assinado por todos os envolvidos.

Obrigado.