Prevenção efetiva e de baixo risco das disfunções do assoalho pélvico na gravidez e pós-parto

PREVENÇÃO EFETIVA E DE BAIXO RISCO DAS DISFUNÇÕES DO ASSOALHO PÉLVICO NA GRAVIDEZ E PÓS-PARTO Sabrina Baracho Fisioterapeuta

RELEVÂNCIA  10% das mulheres entre 20 e 39 anos  50% das mulheres com idade ≥ 80 anos

Pelo menos 1 DAP

Bozkurt et al, 2014; Klein, 2012; Nigaard et al, 2008

Problema de saúde pública  65% das mulheres lembram-se que o primeiro episódio de incontinência urinária (IU) aconteceu durante a gravidez ou após o parto Bozkurt et al, 2014; Klein, 2012; Nigaard et al, 2008

RELEVÂNCIA Principal preocupação das mulheres, impactando inclusive na escolha da via de parto  Qual deve ser a nossa postura frente a esta preocupação?  O parto vaginal é o grande causador?  Existem situações em que o parto vaginal deve ser evitado para se proteger o AP?  Qual é a atuação do fisioterapeuta?

Baixa ocorrência de DAP na gravidez e pós-parto Assistência de maior qualidade Klein, 2012

PREVALENCIA DE DAP NA GRAVIDEZ  Incontinência urinária é a DAP mais investigada - Prevalência de 18 a 64%, sendo a IUE mais comum, com

prevalência, em média, de 45% Martínez-Franco et al, 2014; Riesco et al, 2014; Sangsawang & Sangsawang, 2013

 Incontinência anal: 3 a 10%

Johannessen et al, 20144; Chan et al, 2012

 Prolapsos: 46%

Sze et al, 2002

 Constipação intestinal: 20 a 45%  Disfunção sexual: 50% a 78%

Johnson et al, 2014

Seven et al, 2015; Naldoni et al, 2011; Leite et al, 2009

PREVALENCIA NO PÓS PARTO -IUE 6 a 30% das mulheres primíparas apresentam IUE 6 meses após o parto  Baixa gravidade e impacto leve na qualidade de vida  Persistência dos sintomas no pós-parto ↑ 92% chance de IUE anos mais tarde Necessidade de investigação e acompanhamento dos sintomas pelos profissionais de saúde Martin-Martin et al, 2014; Baracho et al, 2010; Viktrup et al, 2001

PREVALENCIA NO PÓS PARTO -OUTRAS DAP Incontinência anal: 4 a 18%  Dispareunia: 22 a 36%  Prolapsos: 56% primíparas estágio II Ritcher et al, 2015; Torrisi et al, 2012; Way et al, 2011; Chalila, 2009; Serati et al, 2008; Brubaker et al, 2008; Burgio et al, 2007; Wijma et al, 2003 Signorello et al, 2001

Deficiências musculares Gravidez e Parto

Ritcher et al, 2015; Torrisi et al, 2012; Way et al, 2011; Chalila, 2009; Serati et al, 2008; Brubaker et al, 2008; Burgio et al, 2007; Wijma et al, 2003 Signorello et al, 2001

O QUE OCORRE COM O AP NA GRAVIDEZ E PARTO

 ↑ Peso uterino  Embebição gravídica  Alterações hormonais

 Deficiências estruturais

 Deficiências funcionais

Sangsawang & Sangsawang, 2013; South et al, 2009; Allen et al, 1990

FATORES DE RISCO - Obstétricos Paridade  Primiparidade  Uso de instrumentos (fórceps)  Persistência da posição occipto-sacra  Episiotomia  Peso elevado do RN (4000 g?)

 Perímetro cefálico (35 cm?)

Necessidade de definição de pontos de corte

 Duração prolongada do 2o estágio de TP ( 90, 120 min?)

(Burrell et al, 2015; Bozkurt et al, 2014; Lavy et al, 2012; Garriga et al, 2012; Koc et al, 2011; Elenscaia et al, 2011; Boyles et al, 2009; Serati et al, 2008; DeLancey, 2005 )

OCORRE RECUPERAÇÃO?  Recuperação espontânea dos MAP pode ocorrer do 3º ao 9º mês de pós-parto.

Garriga et al, 2011; Sigurdardottir et al, 2011

Amostra: 300 primigestas; 85% PV e 15% PC 21 sem IG

37 sem IG

6 sem Pós Parto

6 meses PP

Diâmetro do hiato do elevador do ânus Mobilidade do colo vesical

1 ano PP

Sater-Jensen et al, 2015

OCORRE RECUPERAÇÃO?  A força dos MAP tende a se recuperar até um ano após o parto, independentemente da via, tanto em primíparas quanto em multíparas.

Elensacaia et al, 2011

Sempre ocorre recuperação?

OCORRE RECUPERAÇÃO?  Garriga et al (2011) não observaram recuperação até o 9º mês de pós-parto a fórceps, resultando em alargamento do hiato urogenital.

Não é o parto vaginal o grande causador Fórcepsde deficiências Maiores deficiências estruturais no AP, e sim a formaET como ele aconteceu estruturais e funcionais

Peso ↑ do RN Expulsivo prolongado

Nem sempre deficiências na estrutura levam a deficiênciasincompleta na função!

Recuperação

A CESÁREA É PROTETORA?  Incidência de IU um ano pós-parto menor após a cesárea em relação ao parto vaginal (primíparas e multíparas) Thom & Rortveit, 2010

A cesárea não protege contra IU severa (uso de protetor) presente 3 meses após o parto e não protege contra IU de urgência Bozkurt et al, 2014; Klein, 2012; Press et al, 2007; Rortveit, 2003

Não é possível obter conclusões definitivas acerca do efeito protetor da cesárea a longo prazo Bozkurt et al, 2014; Fritel et al, 2012

A CESÁREA É PROTETORA?  Mesmo se considerando o efeito protetor da cesárea na função urinária a curto prazo, seriam necessárias 8 a 10 cesáreas para prevenir 1 caso de IU persistente Press et al, 2007

Não existem evidências científicas suficientes respaldando a cesárea eletiva como uma estratégia segura e efetiva para se prevenir as DAP Bozkurt et al, 2014

A CESÁREA É PROTETORA?

Evidências Científicas Riscos do parto vaginal

Riscos da Cesárea Experiência do Profissional

PBE

Preferências das Mulheres

Necessidade de informar as mulheres Necessidade dos profissionais de saúde se manterem atualizados Necessidade de se avaliar, clinicamente, cada mulher

A CESÁREA É PROTETORA?

Importante considerar outros fatores capazes de prevenir as DAP!

FATORES DE RISCO - Outros DAP antes e durante a gravidez IU prévia: RR 5,75 de IU na gestação RR 16,8 de permanecer com IU 1º ano pós-parto Hantoushzadeh et al, 2011; Arrue et al, 2010

 IMC elevado

Burgio et al, 2007

 Tosse crônica

Torrisi et al, 2007

 Constipação intestinal

Schytt et al, 2004

 Idade materna > 35 anos

Cerruto et al, 2013

QUAL É O PAPEL DO FISIOTERAPEUTA NA PREVENÇÃO DAS DAP ?

Atuação nos fatores de risco modificáveis ↓ obesidade ↓ constipação intestinal

Prevenir e tratar DAP antes e durante a gravidez

Prescrição e realização de exercícios / atividade física

Reabilitação dos MAP Preparação dos MAP para o parto

REABILITAÇÃO DOS MAP Avaliar os músculos do assoalho pélvico (MAP)

Estabelecer diagnóstico funcional Tônus Controle e coordenação Força e Resistência

FOCO DA LITERATURA ATUAL Adotar condutas visando alcançar o potencial dos MAP

COMO MELHORAR A FORÇA MUSCULAR? International Continence Society (ICS) Nível de Recomendação A

 “O treinamento dos MAP deveria ser oferecido como tratamento de primeira linha a mulheres com IUE na gravidez e após o parto”  “Primigestas continentes deveriam realizar um programa de treinamento dos MAP antes do parto para prevenir IU após o parto” Smith et al, 2009

CONSIDERAÇÕES – TREINAMENTO DE FORÇA

 Nem todas as mulheres se beneficiam do treinamento de força em um primeiro momento

 Para ganho de força, não basta contrair de forma aleatória  A dosagem deve ser específica para cada musculatura e considerando-se a realidade de cada mulher

QUANDO REINICIAR NO PÓS-PARTO?  JOINT SOGC Clinical Practice Guideline (2003) “Iniciar os exercícios para os MAP no pós-parto imediato pode reduzir o risco de IU futura”

QUANDO REINICIAR NO PÓS-PARTO? Estudo observacional (n=958) investigando capacidade de ativação dos MAP no puerpério imediato  1 em cada 5 puérperas acreditava que estava realizando uma contração correta, quando na verdade não estava Instrução verbal teve efeito positivo em 73,6% das mulheres

Atendimento por fisioterapeuta no puerpério Orientações desde o pré-natal Vermandel et al, 2015

FORÇA MUSCULAR NO PÓS-PARTO A manutenção de uma boa força muscular no pós-parto protege contra IU

97% das mulheres com pressão de contração dos MAP > 35,5 cmH20 não apresentaram IUE 6 meses após o parto

EFEITO DO TREINAMENTO MUSCULAR SOBRE O PARTO

DIFICULTADOR

FACILITADOR

Hipertrofia muscular dificulta expulsรฃo?

Aumento da forรงa oferece suporte para a cabeรงa fetal rodar? Melhor controle motor facilita o parto?

EFEITO DO TREINAMENTO MUSCULAR SOBRE O PARTO Qual é o efeito do treinamento muscular sobre o parto?

INDIFERENTE

MAP fortes não dificultam o parto vaginal TMAP não se associou a ↑ ET, fórceps ou trauma perineal

FACILITADOR

DIFICULTADOR

TMAP ↓ A pressão vaginal duração do 1º de repouso elevada e 2º estágios (NÃO O TMAP) do TP em associou-se a 2º primigestas estágio > 2h

Bo et al, 2009; 2013; Dias et al, 2011

Du et al, 2015

Bo et al, 2013

QUAL É A RELAÇÃO ENTRE AS FUNÇÕES DOS MAP E O PARTO?

 A força muscular parece não dificultar o parto; pode facilitar  O tônus aumentado parece dificultar

Dentre todas as funções musculares do AP, não está claro na literatura quais favorecem ou dificultam o parto

QUAIS SERIAM AS DEMANDAS SOBRE OS MAP DURANTE O PARTO? Permitir o alongamento perineal com o mínimo de trauma Oferecer suporte para a cabeça fetal rodar Expulsar: coordenação com diafragma e músculos abdominais Como trabalhar esses músculos para otimizar o parto?

COMO MELHORAR A DISTENSIBILIDADE PERINEAL?

 ↓ ocorrência de traumas perineais em primíparas  ↓ relato de dor perineal pós-parto

As mulheres deveriam ser informadas sobre esses benefícios e deveriam aprendê-la

COMO MELHORAR A DISTENSIBILIDADE PERINEAL? Epi No: criado na década de 90 pelo médico alemão Wilhelm Horkel com o objetivo de alongamento perineal e simulação do nascimento

(Ruckhäberle E et al, 2009)

EPI NO EFEITOS

 ↑períneo íntegro  ↓ET  ↓lacerações (Ruckhäberle et al, 2009;Kovacs et al, 2004; Kok et al, 2004)

Sem efeito positivo sobre a integridade perineal (Dietz et al, 2014; Shek et al, 2011)

Necessidade de estudos com maior validade interna (amostra maior)

EPI NO VANTAGENS  Seguro para a mãe e para o bebê, desde que bem indicado  Aumenta a confiança da mulher, desde que bem realizado Usar somente após liberação do obstetra e orientação de um profissional de saúde, preferencialmente fisioterapeuta, após avaliação das funções dos MAP Zanetti et al, 2015

FISIOTERAPIA PREPARAÇÃO DOS MAP PARA O PARTO Massagem perineal + EPI NO = alongamento perineal

Como melhorar a coordenação muscular? É possível treinar e otimizar a expulsão?

COMO EXPULSAR?

Orientação rotineira de Manobra de Valsalva: potencial para alterações hemodinâmicas Ausência de estudos com qualidade metodológica suficiente para preconizar forma correta de se fazer o puxo

COMO EXPULSAR? Emocional

EXPULSÃO

Contração uterina

Relaxamento MAP Função abdominal e diafragmática Posição de parto

Controle e Coordenação motora

Ambiente

Anestesia

TREINO DE EXPULSÃO Erros comuns Direcionamento errado Contração dos MAP Cansam-se facilmente

TREINO

Clinicamente, aumenta a confiança da mulher

 Epi No: adicional. Benefícios para ganho de coordenação motora se posterior ao treino por palpação  Treino em diferentes posições se a mulher tiver possibilidade de expulsar em posições verticais Necessidade de mais pesquisas investigando o efeito do treino de expulsão nas variáveis de parto

RESUMO – ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NA PREVENÇÃO DE DISFUNÇÕES DO AP ANTES E DURANTE A GRAVIDEZ Reabilitação dos MAP  Massagem perineal  Treino de expulsão

Exercícios globais

PARTO

Recursos não farmacológicos de alívio da dor; posicionamento

PÓS-PARTO

Reabilitação dos MAP e abdome

FISIOTERAPIA PÓS-PARTO Todas as mulheres devem fazer uma avaliação especializada dos MAP e do abdome após o parto

Cuidados com o abdome como integrante do grupo de músculos que garantem boa função do compartimento abdominopélvico

FISIOTERAPIA PÓS-PARTO

 Cuidados posturais  Retorno às atividades físicas de forma gradual, de acordo com as condições dos MAP e abdome

QUEM DEVE FAZER FISIOTERAPIA? PERÍODO

CARACTERÍSTICAS

IDEAL

Antes da gravidez  Sem sintomas

DESEJÁVEL

Na gravidez (1ª consulta)

 Sem sintomas

IMPERIOSO

Antes e durante a gravidez

 Sintomas de DAP antes ou durante a gravidez  Pressão contração MAP ≤ 35 cmH20 ou Oxford < 2  IMC > 30 Kg m2  Ganho de peso excessivo na gestação

Após o parto

Sintomas DAP antes ou durante a gravidez e pós parto  Trauma perineal  Parto instrumental  2º estágio TP > 2h Peso RN > 4000 g  Pressão contração MAP ≤ 35 cmH20 ou Oxford < 2

PERFIL DAS GESTANTES QUE ESTÃO SENDO ENCAMINHADAS Amostra: 176 gestantes atendidas no Serviço de Fisioterapia (consultório próprio, Núcleo Bem Nascer e Instituto Nascer) Dados coletados da avaliação      

Quem encaminhou Motivo do encaminhamento Características demográficas Presença de DAP Presença de Dores (SME) Funções dos MAP (tônus, controle, coordenação, força)

PERFIL DAS GESTANTES QUE ESTÃO SENDO ENCAMINHADAS  148 (85%) das gestantes encaminhadas por médico ou outro profissional de saúde - 151 (88%) prevenção de DAP, preparação para o parto - 18 (11%) tratamento de disfunções musculoesqueléticas

Conscientização dos profissionais acerca da necessidade de prevenção de DAP na gravidez

PERFIL DAS GESTANTES QUE ESTÃO SENDO ENCAMINHADAS

CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS

Idade (anos), média ± DP Idade Gestacional (semanas), média ± DP Paridade, n(%) Nulíparas Multíparas

32,0 (3,1) 24,8 (8,2) 137 (77,8) 39 (22,2)

 Necessidade de maior conscientização das multíparas acerca da necessidade de prevenção

PERFIL DAS GESTANTES QUE ESTÃO SENDO ENCAMINHADAS DISFUNÇÕES DO SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO Dores na coluna, n (%) Dores na pelve, n (%) DISFUNÇÕES DO ASSOALHO PÉLVICO IU prévia, n (%)

IU na gestação IUE, , n (%) IUU, n (%) Constipação intestinal, n(%) Dispareunia, n (%)

86 (49,4) 61 (34,7) 11 (6,2) 59 (33,9) 16 (9,2)

58 (33,9) 14 (8,1)

PERFIL DAS GESTANTES QUE ESTÃO SENDO ENCAMINHADAS FUNÇÕES DOS MÚSCULOS DO ASSOALHO PÉLVICO

73 (42,9%)

PERFIL DAS GESTANTES QUE ESTﾃグ SENDO ENCAMINHADAS

65 (38,2%)

66 (38,8%)

PERFIL DAS GESTANTES QUE ESTﾃグ SENDO ENCAMINHADAS

Mﾃｩdia=40,3 cmH20 DP=22,2 46,6% 竕､ 35cmH20

PERFIL DAS GESTANTES QUE ESTﾃグ SENDO ENCAMINHADAS

28,6% 23,8% 17,9%

18,5%

9,5% 1,8%

PERFIL DAS GESTANTES QUE ESTÃO SENDO ENCAMINHADAS

As deficiências musculares encontradas justificamse pelo próprio efeito da gravidez, mas podem ser prévias, necessitando de maior investigação e intervenção o mais precocemente possível

DIFICULTADORES RELACIONADOS AO ENCAMINHAMENTO PARA O FISIOTERAPEUTA OU À ADESÃO À FISIOTERAPIA  Falta de educação, no Brasil, sobre necessidade de prevenção  Desconhecimento do obstetra acerca das possibilidades de atuação fisioterapêutica  Pensamento de que o fisioterapeuta é necessário somente para preparar para o parto normal ou para tratar dores no sistema musculoesquelético  Má remuneração dos convênios dificulta atendimentos individuais  Fisioterapia Obstétrica pouco inserida no SUS  Intervenções podem ser desagradáveis  Dificuldades inerentes à adesão na gravidez e puerpério

CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS 1) A gravidez é um fator de risco importante para a ocorrência de DAP 2) A ocorrência de DAP durante e após a gravidez está mais relacionada a um conjunto de fatores do que ao parto vaginal 3) Isoladamente, o parto vaginal não oferece riscos para o AP que justifiquem a cesárea eletiva como estratégia de prevenção 4) A equipe de assistência ao parto deve tentar controlar os fatores modificáveis intra parto, especialmente em mulheres que já apresentam fatores de risco

CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS 5) Todas as mulheres devem preparar e reabilitar seu AP e abdome, desenvolvendo seu potencial muscular, na tentativa de se prevenir as consequências da gestação e do parto sobre o compartimento abdominopélvico 6) Idealmente todas as mulheres deveriam realizar uma avaliação dos MAP antes da gravidez e/ou após a 1ª consulta de pré-natal e/ou 40 dias após o parto 7) Idealmente deveria ser oferecida a todas as mulheres a possibilidade de prevenir traumas perineais com as estratégias de alongamento perineal e treino de expulsão

Necessidade de inserção do fisioterapeuta na atenção básica, secundária e terciária

MUITO OBRIGADA!

barachofisio@gmail.com sb@sabrinabaracho.com.br