PREVENÇÃO EFETIVA E DE BAIXO RISCO DAS DISFUNÇÕES DO ASSOALHO PÉLVICO NA GRAVIDEZ E PÓS-PARTO Sabrina Baracho Fisioterapeuta
RELEVÂNCIA 10% das mulheres entre 20 e 39 anos 50% das mulheres com idade ≥ 80 anos
Pelo menos 1 DAP
Bozkurt et al, 2014; Klein, 2012; Nigaard et al, 2008
Problema de saúde pública 65% das mulheres lembram-se que o primeiro episódio de incontinência urinária (IU) aconteceu durante a gravidez ou após o parto Bozkurt et al, 2014; Klein, 2012; Nigaard et al, 2008
RELEVÂNCIA Principal preocupação das mulheres, impactando inclusive na escolha da via de parto Qual deve ser a nossa postura frente a esta preocupação? O parto vaginal é o grande causador? Existem situações em que o parto vaginal deve ser evitado para se proteger o AP? Qual é a atuação do fisioterapeuta? Baixa ocorrência de DAP na gravidez e pós-parto Assistência de maior qualidade Klein, 2012
PREVALENCIA DE DAP NA GRAVIDEZ Incontinência urinária é a DAP mais investigada - Prevalência de 18 a 64%, sendo a IUE mais comum, com
prevalência, em média, de 45% Martínez-Franco et al, 2014; Riesco et al, 2014; Sangsawang & Sangsawang, 2013
Incontinência anal: 3 a 10%
Johannessen et al, 20144; Chan et al, 2012
Prolapsos: 46%
Sze et al, 2002
Constipação intestinal: 20 a 45% Disfunção sexual: 50% a 78%
Johnson et al, 2014
Seven et al, 2015; Naldoni et al, 2011; Leite et al, 2009
PREVALENCIA NO PÓS PARTO -IUE 6 a 30% das mulheres primíparas apresentam IUE 6 meses após o parto Baixa gravidade e impacto leve na qualidade de vida Persistência dos sintomas no pós-parto ↑ 92% chance de IUE anos mais tarde Necessidade de investigação e acompanhamento dos sintomas pelos profissionais de saúde Martin-Martin et al, 2014; Baracho et al, 2010; Viktrup et al, 2001
PREVALENCIA NO PÓS PARTO -OUTRAS DAP Incontinência anal: 4 a 18% Dispareunia: 22 a 36% Prolapsos: 56% primíparas estágio II Ritcher et al, 2015; Torrisi et al, 2012; Way et al, 2011; Chalila, 2009; Serati et al, 2008; Brubaker et al, 2008; Burgio et al, 2007; Wijma et al, 2003 Signorello et al, 2001
Deficiências musculares Gravidez e Parto
Ritcher et al, 2015; Torrisi et al, 2012; Way et al, 2011; Chalila, 2009; Serati et al, 2008; Brubaker et al, 2008; Burgio et al, 2007; Wijma et al, 2003 Signorello et al, 2001
O QUE OCORRE COM O AP NA GRAVIDEZ E PARTO
↑ Peso uterino Embebição gravídica Alterações hormonais
Deficiências estruturais
Deficiências funcionais
Sangsawang & Sangsawang, 2013; South et al, 2009; Allen et al, 1990
FATORES DE RISCO - Obstétricos Paridade Primiparidade Uso de instrumentos (fórceps) Persistência da posição occipto-sacra Episiotomia Peso elevado do RN (4000 g?)
Perímetro cefálico (35 cm?)
Necessidade de definição de pontos de corte
Duração prolongada do 2o estágio de TP ( 90, 120 min?) (Burrell et al, 2015; Bozkurt et al, 2014; Lavy et al, 2012; Garriga et al, 2012; Koc et al, 2011; Elenscaia et al, 2011; Boyles et al, 2009; Serati et al, 2008; DeLancey, 2005 )
OCORRE RECUPERAÇÃO? Recuperação espontânea dos MAP pode ocorrer do 3º ao 9º mês de pós-parto. Garriga et al, 2011; Sigurdardottir et al, 2011
Amostra: 300 primigestas; 85% PV e 15% PC 21 sem IG
37 sem IG
6 sem Pós Parto
6 meses PP
Diâmetro do hiato do elevador do ânus Mobilidade do colo vesical
1 ano PP
Sater-Jensen et al, 2015
OCORRE RECUPERAÇÃO? A força dos MAP tende a se recuperar até um ano após o parto, independentemente da via, tanto em primíparas quanto em multíparas. Elensacaia et al, 2011
Sempre ocorre recuperação?
OCORRE RECUPERAÇÃO? Garriga et al (2011) não observaram recuperação até o 9º mês de pós-parto a fórceps, resultando em alargamento do hiato urogenital. Não é o parto vaginal o grande causador Fórcepsde deficiências Maiores deficiências estruturais no AP, e sim a formaET como ele aconteceu estruturais e funcionais
Peso ↑ do RN Expulsivo prolongado
Nem sempre deficiências na estrutura levam a deficiênciasincompleta na função! Recuperação
A CESÁREA É PROTETORA? Incidência de IU um ano pós-parto menor após a cesárea em relação ao parto vaginal (primíparas e multíparas) Thom & Rortveit, 2010
A cesárea não protege contra IU severa (uso de protetor) presente 3 meses após o parto e não protege contra IU de urgência Bozkurt et al, 2014; Klein, 2012; Press et al, 2007; Rortveit, 2003
Não é possível obter conclusões definitivas acerca do efeito protetor da cesárea a longo prazo Bozkurt et al, 2014; Fritel et al, 2012
A CESÁREA É PROTETORA? Mesmo se considerando o efeito protetor da cesárea na função urinária a curto prazo, seriam necessárias 8 a 10 cesáreas para prevenir 1 caso de IU persistente Press et al, 2007
Não existem evidências científicas suficientes respaldando a cesárea eletiva como uma estratégia segura e efetiva para se prevenir as DAP Bozkurt et al, 2014
A CESÁREA É PROTETORA?
Evidências Científicas Riscos do parto vaginal
Riscos da Cesárea Experiência do Profissional
PBE
Preferências das Mulheres
Necessidade de informar as mulheres Necessidade dos profissionais de saúde se manterem atualizados Necessidade de se avaliar, clinicamente, cada mulher
A CESÁREA É PROTETORA?
Importante considerar outros fatores capazes de prevenir as DAP!
FATORES DE RISCO - Outros DAP antes e durante a gravidez IU prévia: RR 5,75 de IU na gestação RR 16,8 de permanecer com IU 1º ano pós-parto Hantoushzadeh et al, 2011; Arrue et al, 2010
IMC elevado
Burgio et al, 2007
Tosse crônica
Torrisi et al, 2007
Constipação intestinal
Schytt et al, 2004
Idade materna > 35 anos
Cerruto et al, 2013
QUAL É O PAPEL DO FISIOTERAPEUTA NA PREVENÇÃO DAS DAP ? Atuação nos fatores de risco modificáveis ↓ obesidade ↓ constipação intestinal
Prevenir e tratar DAP antes e durante a gravidez
Prescrição e realização de exercícios / atividade física
Reabilitação dos MAP Preparação dos MAP para o parto
REABILITAÇÃO DOS MAP Avaliar os músculos do assoalho pélvico (MAP)
Estabelecer diagnóstico funcional Tônus Controle e coordenação Força e Resistência
FOCO DA LITERATURA ATUAL Adotar condutas visando alcançar o potencial dos MAP
COMO MELHORAR A FORÇA MUSCULAR? International Continence Society (ICS) Nível de Recomendação A
“O treinamento dos MAP deveria ser oferecido como tratamento de primeira linha a mulheres com IUE na gravidez e após o parto” “Primigestas continentes deveriam realizar um programa de treinamento dos MAP antes do parto para prevenir IU após o parto” Smith et al, 2009
CONSIDERAÇÕES – TREINAMENTO DE FORÇA
Nem todas as mulheres se beneficiam do treinamento de força em um primeiro momento
Para ganho de força, não basta contrair de forma aleatória A dosagem deve ser específica para cada musculatura e considerando-se a realidade de cada mulher
QUANDO REINICIAR NO PÓS-PARTO? JOINT SOGC Clinical Practice Guideline (2003) “Iniciar os exercícios para os MAP no pós-parto imediato pode reduzir o risco de IU futura”
QUANDO REINICIAR NO PÓS-PARTO? Estudo observacional (n=958) investigando capacidade de ativação dos MAP no puerpério imediato 1 em cada 5 puérperas acreditava que estava realizando uma contração correta, quando na verdade não estava Instrução verbal teve efeito positivo em 73,6% das mulheres
Atendimento por fisioterapeuta no puerpério Orientações desde o pré-natal Vermandel et al, 2015
FORÇA MUSCULAR NO PÓS-PARTO A manutenção de uma boa força muscular no pós-parto protege contra IU
97% das mulheres com pressão de contração dos MAP > 35,5 cmH20 não apresentaram IUE 6 meses após o parto
EFEITO DO TREINAMENTO MUSCULAR SOBRE O PARTO
DIFICULTADOR
FACILITADOR
Hipertrofia muscular dificulta expulsรฃo?
Aumento da forรงa oferece suporte para a cabeรงa fetal rodar? Melhor controle motor facilita o parto?
EFEITO DO TREINAMENTO MUSCULAR SOBRE O PARTO Qual é o efeito do treinamento muscular sobre o parto? INDIFERENTE
MAP fortes não dificultam o parto vaginal TMAP não se associou a ↑ ET, fórceps ou trauma perineal
FACILITADOR
DIFICULTADOR
TMAP ↓ A pressão vaginal duração do 1º de repouso elevada e 2º estágios (NÃO O TMAP) do TP em associou-se a 2º primigestas estágio > 2h
Bo et al, 2009; 2013; Dias et al, 2011
Du et al, 2015
Bo et al, 2013
QUAL É A RELAÇÃO ENTRE AS FUNÇÕES DOS MAP E O PARTO?
A força muscular parece não dificultar o parto; pode facilitar O tônus aumentado parece dificultar
Dentre todas as funções musculares do AP, não está claro na literatura quais favorecem ou dificultam o parto
QUAIS SERIAM AS DEMANDAS SOBRE OS MAP DURANTE O PARTO? Permitir o alongamento perineal com o mínimo de trauma Oferecer suporte para a cabeça fetal rodar Expulsar: coordenação com diafragma e músculos abdominais Como trabalhar esses músculos para otimizar o parto?
COMO MELHORAR A DISTENSIBILIDADE PERINEAL?
↓ ocorrência de traumas perineais em primíparas ↓ relato de dor perineal pós-parto
As mulheres deveriam ser informadas sobre esses benefícios e deveriam aprendê-la
COMO MELHORAR A DISTENSIBILIDADE PERINEAL? Epi No: criado na década de 90 pelo médico alemão Wilhelm Horkel com o objetivo de alongamento perineal e simulação do nascimento
(Ruckhäberle E et al, 2009)
EPI NO EFEITOS
↑períneo íntegro ↓ET ↓lacerações (Ruckhäberle et al, 2009;Kovacs et al, 2004; Kok et al, 2004)
Sem efeito positivo sobre a integridade perineal (Dietz et al, 2014; Shek et al, 2011)
Necessidade de estudos com maior validade interna (amostra maior)
EPI NO VANTAGENS Seguro para a mãe e para o bebê, desde que bem indicado Aumenta a confiança da mulher, desde que bem realizado Usar somente após liberação do obstetra e orientação de um profissional de saúde, preferencialmente fisioterapeuta, após avaliação das funções dos MAP Zanetti et al, 2015
FISIOTERAPIA PREPARAÇÃO DOS MAP PARA O PARTO Massagem perineal + EPI NO = alongamento perineal
Como melhorar a coordenação muscular? É possível treinar e otimizar a expulsão?
COMO EXPULSAR?
Orientação rotineira de Manobra de Valsalva: potencial para alterações hemodinâmicas Ausência de estudos com qualidade metodológica suficiente para preconizar forma correta de se fazer o puxo
COMO EXPULSAR? Emocional
EXPULSÃO
Contração uterina
Relaxamento MAP Função abdominal e diafragmática Posição de parto
Controle e Coordenação motora
Ambiente
Anestesia
TREINO DE EXPULSÃO Erros comuns Direcionamento errado Contração dos MAP Cansam-se facilmente
TREINO
Clinicamente, aumenta a confiança da mulher
Epi No: adicional. Benefícios para ganho de coordenação motora se posterior ao treino por palpação Treino em diferentes posições se a mulher tiver possibilidade de expulsar em posições verticais Necessidade de mais pesquisas investigando o efeito do treino de expulsão nas variáveis de parto
RESUMO – ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NA PREVENÇÃO DE DISFUNÇÕES DO AP ANTES E DURANTE A GRAVIDEZ Reabilitação dos MAP Massagem perineal Treino de expulsão
Exercícios globais
PARTO
Recursos não farmacológicos de alívio da dor; posicionamento
PÓS-PARTO
Reabilitação dos MAP e abdome
FISIOTERAPIA PÓS-PARTO Todas as mulheres devem fazer uma avaliação especializada dos MAP e do abdome após o parto
Cuidados com o abdome como integrante do grupo de músculos que garantem boa função do compartimento abdominopélvico
FISIOTERAPIA PÓS-PARTO
Cuidados posturais Retorno às atividades físicas de forma gradual, de acordo com as condições dos MAP e abdome
QUEM DEVE FAZER FISIOTERAPIA? PERÍODO
CARACTERÍSTICAS
IDEAL
Antes da gravidez Sem sintomas
DESEJÁVEL
Na gravidez (1ª consulta)
Sem sintomas
IMPERIOSO
Antes e durante a gravidez
Sintomas de DAP antes ou durante a gravidez Pressão contração MAP ≤ 35 cmH20 ou Oxford < 2 IMC > 30 Kg m2 Ganho de peso excessivo na gestação
Após o parto
Sintomas DAP antes ou durante a gravidez e pós parto Trauma perineal Parto instrumental 2º estágio TP > 2h Peso RN > 4000 g Pressão contração MAP ≤ 35 cmH20 ou Oxford < 2
PERFIL DAS GESTANTES QUE ESTÃO SENDO ENCAMINHADAS Amostra: 176 gestantes atendidas no Serviço de Fisioterapia (consultório próprio, Núcleo Bem Nascer e Instituto Nascer) Dados coletados da avaliação
Quem encaminhou Motivo do encaminhamento Características demográficas Presença de DAP Presença de Dores (SME) Funções dos MAP (tônus, controle, coordenação, força)
PERFIL DAS GESTANTES QUE ESTÃO SENDO ENCAMINHADAS 148 (85%) das gestantes encaminhadas por médico ou outro profissional de saúde - 151 (88%) prevenção de DAP, preparação para o parto - 18 (11%) tratamento de disfunções musculoesqueléticas
Conscientização dos profissionais acerca da necessidade de prevenção de DAP na gravidez
PERFIL DAS GESTANTES QUE ESTÃO SENDO ENCAMINHADAS
CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS
Idade (anos), média ± DP Idade Gestacional (semanas), média ± DP Paridade, n(%) Nulíparas Multíparas
32,0 (3,1) 24,8 (8,2) 137 (77,8) 39 (22,2)
Necessidade de maior conscientização das multíparas acerca da necessidade de prevenção
PERFIL DAS GESTANTES QUE ESTÃO SENDO ENCAMINHADAS DISFUNÇÕES DO SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO Dores na coluna, n (%) Dores na pelve, n (%) DISFUNÇÕES DO ASSOALHO PÉLVICO IU prévia, n (%)
IU na gestação IUE, , n (%) IUU, n (%) Constipação intestinal, n(%) Dispareunia, n (%)
86 (49,4) 61 (34,7) 11 (6,2) 59 (33,9) 16 (9,2)
58 (33,9) 14 (8,1)
PERFIL DAS GESTANTES QUE ESTÃO SENDO ENCAMINHADAS FUNÇÕES DOS MÚSCULOS DO ASSOALHO PÉLVICO
73 (42,9%)
PERFIL DAS GESTANTES QUE ESTﾃグ SENDO ENCAMINHADAS
65 (38,2%)
66 (38,8%)
PERFIL DAS GESTANTES QUE ESTﾃグ SENDO ENCAMINHADAS
Mﾃｩdia=40,3 cmH20 DP=22,2 46,6% 竕､ 35cmH20
PERFIL DAS GESTANTES QUE ESTﾃグ SENDO ENCAMINHADAS
28,6% 23,8% 17,9%
18,5%
9,5% 1,8%
PERFIL DAS GESTANTES QUE ESTÃO SENDO ENCAMINHADAS
As deficiências musculares encontradas justificamse pelo próprio efeito da gravidez, mas podem ser prévias, necessitando de maior investigação e intervenção o mais precocemente possível
DIFICULTADORES RELACIONADOS AO ENCAMINHAMENTO PARA O FISIOTERAPEUTA OU À ADESÃO À FISIOTERAPIA Falta de educação, no Brasil, sobre necessidade de prevenção Desconhecimento do obstetra acerca das possibilidades de atuação fisioterapêutica Pensamento de que o fisioterapeuta é necessário somente para preparar para o parto normal ou para tratar dores no sistema musculoesquelético Má remuneração dos convênios dificulta atendimentos individuais Fisioterapia Obstétrica pouco inserida no SUS Intervenções podem ser desagradáveis Dificuldades inerentes à adesão na gravidez e puerpério
CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS 1) A gravidez é um fator de risco importante para a ocorrência de DAP 2) A ocorrência de DAP durante e após a gravidez está mais relacionada a um conjunto de fatores do que ao parto vaginal 3) Isoladamente, o parto vaginal não oferece riscos para o AP que justifiquem a cesárea eletiva como estratégia de prevenção 4) A equipe de assistência ao parto deve tentar controlar os fatores modificáveis intra parto, especialmente em mulheres que já apresentam fatores de risco
CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS 5) Todas as mulheres devem preparar e reabilitar seu AP e abdome, desenvolvendo seu potencial muscular, na tentativa de se prevenir as consequências da gestação e do parto sobre o compartimento abdominopélvico 6) Idealmente todas as mulheres deveriam realizar uma avaliação dos MAP antes da gravidez e/ou após a 1ª consulta de pré-natal e/ou 40 dias após o parto 7) Idealmente deveria ser oferecida a todas as mulheres a possibilidade de prevenir traumas perineais com as estratégias de alongamento perineal e treino de expulsão
Necessidade de inserção do fisioterapeuta na atenção básica, secundária e terciária
MUITO OBRIGADA!
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