Rastreamento e diagnóstico do DMG Suzana Maria Pires do Rio CMGO 2015

Suzana Maria Pires do Rio FHEMIG/FAME Barbacena

DMG: Crit茅rios de rastreamento e diagn贸stico

O’Sullivan e Mahan: 1964  TOTG 50 + 100g (sangue venoso total: Somogyi-Nelson) 

Pontos de corte baseados na média ± 2DP



Predição do DM em longo prazo



Critérios não validados para risco obstétrico .

GJ 110mg%; 1h 170 mg%; 2h 120 mg% e 3h 110 mg%

O'Sullivan JB, Mahan CM. Diabetes 1964; 13:278-285

Valores das glicemias propostos ao longo de 50 anos Valores das Glicemias Testes diagnósticos

O’Sulivan e Mahan, 1964 NDDG, 1979

Carpenter e Coustan, 1982

OMS, 1998 ADA, 2009

TOTG 100g glicose no sangue total TOTG 100g glicose plasmática TOTG 100gglicose plasmática (método enzimático) TOTG 75g glicose plasmática TOTG 100g TOTG 75g

Critérios diagnósticos

Valores de glicemia (mg/dl) jejum

1 hora

2 horas

3 horas

110

170

120

110

105

190

165

145

2 ou + valores alterados

95

180

155

140

2 ou + valores alterados

126

-

140

-

1 valor alterado

95

180

155

2 ou + alterados

Landon MB et al N Engl J Med 361;14 nejm.org october 1, 2009

• 25.505 gestantes (analisadas 23.316) • 15 centros / 9 países

• Grupo heterogêneo, multinacional, multicultural, e multiétnico • Rastreamento: TOTG com 75g (0, 1 e 2h) entre 24 e 32 semanas • Resultados primários: macrossomia, cesariana, hipoglicemia neonatal, peptídeo C sangue de cordão > P90

Resultados: • Associação de vários desfechos adversos com os resultados do TOTG • Associação CONTÍNUA de níveis glicêmicos MAIS ELEVADOS e  na frequência de desfechos primários e desfechos secundários.

• Associação existente até mesmo entre os valores considerados “NORMAIS” pelos demais critérios.

<75 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 ≥100

≤105 106-132 133-155 156-171 172-193 194-211 ≥212

≤90 91-108 109-125 126-139 140-157 158-187 ≥178

É necessário um consenso para traduzir estes resultados em uma prática clínica

Valores de corte: valores de glicemia associados a um risco 1,75 maior para resultados perinatais adversos)

Categorias de glicose: JEJUM: categoria 1, <75 mg%; categoria 2, 75 - 79 mg%); categoria 3, 80 - 84 mg%; categoria 4, 85 - 89 mg%; categoria 5, 90 - 94 mg %; categoria 6, 95 - 99 mg; e categoria 7, 100 mg% ou mais; 1 HORA: categoria 1, <105 mg%; categoria 2, 106 - 132 mg%; categoria 3, 133 - 155 mg%; categoria 4, 156 - 171 mg%; categoria 5, 172 - 193 mg%, categoria 6, 194 211 mg%; e categoria 7, >212 mg%; 2 HORAS: categoria 1, <90 mg%; categoria 2, 91 - 108 mg%; categoria 3, 109 - 125 mg% ; categoria 4, 126 - 139 mg%; categoria 5, 140 - 157 mg%; categoria 6, 158 - 177 mg%; e categoria 7, >178 mg%

• Decisões importantes: • Definição de “OVERT DIABETES” • Definição do TTGO 75g (0, 1 e 2h como teste padrão para diagnóstico de DG)

“OVERT DIABETES” Diabetes na gravidez Diagnóstico igual à não gestante: • Glicemia jejum > 126 mg/DL • Glicemia ocasional > 200mg/DL • HbA1C > 6,5% Seguimento como diabetes pré-gestacional ADA. III. Detection and Diagnosis of GDM. Diabetes Care 2011;34(suppl 1):S15.

TTGO -75g • Idade gestacional: 24 a 28 semanas • Realizar pela manhã • Jejum de pelo menos 8 horas Diagnóstico de DG • Glicemia jejum > 92 - 125 • Glicemia 1 hora >180 • Glicemia 2 horas >153 - 199 UM VALOR

Perspectivas São necessários ECR para determinar: 1. Estratégias terapêuticas custo-efetivas 2. Alvos do controle glicêmico 3. Acompanhamento adequado das mulheres e das crianças para determinar possíveis associações da hiperglicemia materna com risco a longo prazo para obesidade, alteração da glicemia e DCV International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy DIABETES CARE, VOLUME 33, NUMBER 3, MARCH 2010

IMPACTOS • Aumento do número de gestantes com diagnóstico de DMG ( 18%) • Medicalização • Não há clareza quanto a frequência do seguimento e da monitoração glicêmica • Como, onde, quem vai monitorar a gestante e o feto?

E os recursos?...

IMPACTOS • Ambulatórios • Aparelhos para glicemia capilar • Fitas de glicemia • Avaliações de vitalidade fetal • USG • Sem contar a equipe multidisciplinar...

Membros do IADPSG

• Rastreamento universal com teste de sobrecarga de 50g (1 hora após) • Diagnóstico com TOTG com 1, 2 e 3 horas após sobrecarga com 100g • Diagnóstico baseado nos critérios da IADPSG com 75g dextrosol NÃO É recomendado uma vez que não ECR avaliando intervenções terapêuticas para este grupo.

- Estudos disponíveis NÃO oferecem evidência clara de que o rastreamento do DMG com o teste de 75g (1 etapa) é uma abordagem com melhor custobenefício/efetividade.

- Recommendação: MANTER o rastreamento com a abordadem em 2 etapas (50 e 100g) - É necessária o esclarecimento das incertezas associadas ao teste 75g (IADPSG) para garantir a reconsideração desta resolução.

•ADA: NIH ignorou as novas recomendações e minimizou os achados de um estudo com 25.000 gestantes. Não seriam estas razões ECONÔMICAS? É um desserviço para as pacientes negar uma condição que aumenta a morbidade e é potencialmente remediável.

- A RS de estudos de coorte mostrou que mulheres com hiperglicemia detectada durante a gestação estão em risco para resultados adversos, NOTADAMENTE: macrossomia e PE.

- O tratamento do DMG é efetivo na redução da macrossomia, GIG, distócia de ombro e PE/distúrbios hipertensivos.

- A redução destes riscos é grande, o número de gestantes a serem tratadas é baixo e a QUALIDADE da evidência é adequada para justificar o tratamento do DMG.

- Interessada em caminhar na direção de uma recomendação universal padrão para o diagnóstico do DMG, a OMS decidiu aceitar os princípios gerais da obtenção dos limiares glicêmicos desenvolvidos pela IADPSG e adotar esses critérios, ao invés de introduzir outros valores arbitrários

GJ ≥110mg%; 2h ≥ 140 mg%

Introduction of IADPSG criteria for the screening and diagnosis of gestational diabetes mellitus resultus in improved pregnancy outcomes at a lower cost in a large cohort of pregnant women: The St. Carlos Gestational Diabetes Study Duran A, Sáenz S, Torrejon MJ et al • •

Estudo prospectivo: Madri Objetivo: Custo-efetividade do tratamento e mudanças no resultado perinatal comparando IADPSG X CC • Metodologia: 1.750 gestantes: rastreamento CC (2011-2012) 1.526 gestantes: rastreamento IADPSG (2012-2013) • Resultados: - DMG: (35,5% IADPSG x 10,6% OMS) - IADPSG: Redução nas taxas de: HG, prematuridade, cesariana, GIG, PIG, APGAR 1º min <7 e admissão em UTI neonatal. Economia de €14.358,06/100 gestantes Diabetes Care 2014; 37: 2442-2450

The Effects of Implementing the IADPSG Criteria for Diagnosing Gestational Diabetes on Maternal and Neonatal Outcomes PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0122261 March 10, 2015 Hung T, Hsieh T

• •

Coorte retrospectiva (dados de prontuário): 2009-2013 Resultados adversos em 6.697 gestantes em Taiwan com TOTG entre 24 –28 sem. IADPSG X ADA (2 etapas com 100g).

• Resultados DMG: (12,4% IADPSG x 4,6% OMS) • Usando IADPSG: menos ganho de peso, menor peso de nascimento, menos macrossomia e menos GIG.

PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0122261 March 10, 2015

Perspectivas para próximos estudos: OMS 2013 • Identificar a prevalência de DMG segundo novos critérios.

• Avaliar os novos critérios em diferentes cenários e grupos étnicos: custos, aceitabilidade.

• ECR comparando os diferentes critérios diagnósticos.

• Comparar custo-benefício com as diferentes estratégias diagnósticas.

• Avaliar riscos e o impacto do tratamento do DMG em longo prazo em mães e crianças.

Ă&#x2030; preciso saber onde e como queremos chegar. AĂ­ sim, escolhemos o caminho...