Quando tratar hipotiroidismo subclínico durante a gestação CMGO 2015

SCREENING DA FUNÇÃO TIREOIDEANA NO PRÉ-NATAL: QUANDO TRATAR HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO DURANTE A GESTAÇÃO? Dra Carolina Lemos Souto Endocrinologista Maio 2015

Alterações fisiológicas da tireóide na gestação •

Aumento 10% tireóide em iodo suficientes e 20-40% iodo deficientes.

•

Aumento TBG: aum. estrogênio eT/2 da TBG.

•

Aumento T3t e T4t : platô com 20s.

•

Aumento HCG 1º trim: aum T3l e T4l e red TSH.

•

Redução transtiretina e albumina.

•

Aumento da excreção urinária de iodo e da captação fetal: aum em 50% da necessidade do iodo (ingesta 250mcg/d).

Guideline of the American Thyroid Associantion. Thyroid 2011; 21: 1081 Thyroid disorders during pregnancy. Endocrinol Metab Clin N Am 43 (2014) 573–597

Clinical Endocrinology 2014; 0, 1–14

Soldin et al. Thyroid 2004;14 (12): 1084.

Hipotireoidismo subclínico (HSC)

•Definição

: TSH elevado e T4livre normal

•Gestação

: TSH 2,5-3,0(1º/2º,3º T) a10mUI/L

T4l dentro da normalidade para cada trimestre.

Guidelienes of the American Thyroid Association. Thyroid 2011; 21: 1081 An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:2543

Etiologia

• 1ª

: Deficiência de iodo

• 2ª

: Auto imune- Hashimoto (1ª em áreas iodo suficientes)

• Outras:

radioiodo, congênito, pós tireoidectomia, amiodarona, lítio, interferon, central, etc.

An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:2543

Epidemiologia • Hipotireoidismo

manifesto: 0,2-0,5 %.

• Hipotireoidismo

subclínico: 2-2,5%.

-China-4%; Bélgica-6,8%; Espanha-13%.

• Auto-imunidade:

5 a 15% mulheres em idade fértil.

Best Practice & Research Clin Endocrinol Metab 2011; 25: 927 An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:254 Eur Thyroid J 2014;3:76–94

Epidemiologia

•10 a 20% gestantes no 1º trimestre são anti-TPO/ anti-Tg + e eutireoidianas.

• 16% • 33

delas terão TSH > 4,0 mUI/L no 3º trimestre.

a 50% delas terão tireoidite pós-parto.

Guidelines of the American Thyroid Association. Thyroid 2011; 21: 1081

Diagnóstico • Clínico:

Maioria assintomáticas.

- Sintomas do hipotireoidismo manifesto se confundem com os da gestação.

• Laboratorial:

Usar VR trimestre-específicos, baseado na população de referência, com ingesta de iodo suficiente.

TSH: 1º trimestre: 0,1 – 2,5 mUI/L 2º trimestre: 0,2 – 3,0 mUI/L

3º trimestre: 0,3 – 3,0 mUI/L Guidelines of the American Thyroid Association. Thyroid 2011; 21: 1081

Diagnóstico T4 livre: Ideal: dosagem pela amostra dializada ou ultrafiltrada através da cromatografia líquida com espectrometria de massa- método direto ( inviável na prática clinica!).

- Influenciado nos métodos indiretos pelas alterações nas proteínas de ligação ( TBG e albumina).

T4 total: alternativa na gestação - 1,5X o VR (2º e 3º trim: 5-12-----7,5 – 18,0 μg/dl).

An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:254

Endocrinol Metab Clin N Am 2014; 573–597

Rastreamento • CONSENSO:

Presença de fatores de risco!

- Dosar TSH na primeira consulta pré natal SE: • HF

ou pessoal de doença tireoideana

• DM1

ou outras doenças auto-imunes

• ANTITPO

+ ou outros auto anticorpos An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:254 Guidelines of the American Thyroid Association. Thyroid 2011; 21: 1081

•

Sinais ou sintomas clínicos sugestivos de hipotireoidismo /bócio

•

HP de abortamento, parto pré-termo ou infertilidade

•

HP irradiação externa cabeça/ pescoço ou tireoidectomia

•

Uso atual de levotiroxina

•

Idade > 30 anos

•

Residente em áreas sabidamente deficientes de iodo An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:254 Guidelines of the American Thyroid Association. Thyroid 2011; 21: 1081

•

ATA 2011: obesidade grau III ( IMC>40), uso recente de amiodarona, lítio ou contraste iodado.

•

ACOG 2007: Mulheres sintomáticas e com história prévia ou atual de doença tireoideana ou outras condições médicas associadas.

•

Se TSH>2,5 mUI/L, dosar T4l e antiTPO.

•

Não há recomendação de rastreio de rotina da auto imunidade tireoideana.

Tratamento Hipotireoidismo manifesto: Desfechos materno fetais já bem demonstrados! pré-eclâmpsia, hipertensão gestacional, descolamento placentário, parto pré-termo, baixo peso, aumento de cesareanas, morbimortalidade perinatal, prejuízo cognitivo e neuropsicológico, hemorragia pós-parto.

An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:2543.

Guidelienes of the American Thyroid Associatiion. Thyroid 2011; 21: 1081 ACOG Comittee Opinion. Obset Gynecol. n 381 2007

Tratamento

Hipotireoidismo SubclĂ­nico: Porque tratar?

•

Estudo randomizado controlado

•

n 4562; pacientes AntiTPO +

•

IG 11 s

•

TSH 2,5-5,0 mUI/L

•

Desfechos avaliados: comparou eventos adversos ( aborto, hipertensão, PE, DMG, DPP, PPT, baixo peso, morte perinatal/neonatal, ICC, admissão UTI neonatal cesareana ) entre ATPO+ ttdas e não ttdas (grupo rastreamento universal X por fatores de risco), e no grupo de baixo-risco (pq no de alto –risco todas foram ttdas, independente do grupo).

•

Comparando grupos de baixo risco, houve mais eventos adversos nos não tratados X tratados (1,4X0,69%)>>>P <0,005.

•

Estudo randomizado controlado.

•

n 4123, AntiTPO negativo.

•

IG 11 semanas.

•

TSH: 2,5-5,0 mUI/L (grupo A <2,5 e B 2,5-5,0).

•

Desfechos avaliados: perda gestacional e parto pré termo.

•

Braço sem intervenção do outro estudo.

•

Resultado: Perda fetal- 6,1 X 3,6% P < 0,006 (BXA)

Parto pré termo- 5,1 X 4,7% P não significativo.

•

Estudo coorte retrospectivo.

•

n 17298.

•

IG < 20s.

•

TSH > 2,74 mUI/L.

•

Desfechos avaliados: parto pré termo e descolamento placentário.

•

Resultados: HSC X eutireoidianas

- PPT: 4,0 X 2,5% P 0,011

- DPP: 1,0 X 0,3% P 0,026 OBS: TSH chegou a 75mUI/L em algumas pacientes e 1/8 HSC tinham TSH >10!

•

Estudo coorte prospectivo.

•

n 2497, excluídos hipotireoidismo manifesto.

•

IG 13s.

•

TSH> 5,6 mUI/L.

•

Desfechos avaliados: Perda gestacional (aborto, perda fetal e neonatal).

•

Resultados: aumento na perda gestacional a cada duplicação do TSH, com OR corrigido de 1,8 (95% IC:0,21-9,4)- P = 0,026.

•

Estudo coorte prospectivo.

•

n 10990.

•

IG 10,5-14s.

•

TSH > 3,94mUI/L.

•

Desfechos avaliados: aborto, hipertensão gestacional, pré eclâmpsia, DMG, placenta prévia, descolamento de placenta, PPT, baixo peso, macrossomia e mortalidade perinatal.

•

Resultados: sem diferenças em eventos adversos no HSC e eutireoidianas.

•

OBS: a análise foi feita em apenas 29% da coorte, excluídos aborto 1º trimestre. TSH chegou até 67,5 mUI/L em algumas gestantes. Pequeno poder pela baixa incidência de eventos em cada grupo e pequeno % de HSC (2,2-2,1%).

•Outros:

- Mannisto et al 2010, estudo coorte prospectivo, avaliou mortalidade perinatal Em gestantes com 12s, sem resultados significativos, porém só 63% amostra foi incluída na análise; - Ashoor et al 2010, estudo caso controle, avaliou níveis de TSH em gestantes 11-13s, com aborto e morte fetal, comparado ao controle, encontrou maior % TSH > P 97,5 na primeira, 5,9 X 2,5%-- P <0,05.

•

A maioria dos estudos demonstraram relação entre eventos adversos materno fetais e HSC.

•

A questão ainda indefinida é o prejuízo no desenvolvimento neuro-cognitivo fetal.

•

Estudo observacional retrospectivo.

•

Avaliadas crianças de 172 mulheres:

62 hipotireoidismo X 124 controles.  Filhos de mães com TSH médio 13,2mUI/L no 2º trim (~17s).  Testes neuro-cognitivos entre 7-9 anos > pior desempenho nos testes! 7 pontos a menos no QI.  HSC e manifesto, com diferentes níveis de TSH (> 5mUI/L)  24,2% hipotireoidismo manifesto!  77% das gestantes hipotireodéias: ATPO +.  Resultados concordantes com estudos observacionais prévios.

• 





Estudo randomizado controlado, multicêntrico, 21.846 mulheres IG < 16 sem.

2 grupos: controle X rastreamento (recebeu LT4 150 mcg se TSH >3,65mUI/L, T4L baixo ou ambos; meta: TSH 0,1 – 1,0 mUI/L).

5% apenas de hipotireoidismo manifesto nos 2 grupos; mediana de TSH 3,8 (grupo rastreamento) e 3,2 mUI/L (controle). Dos pacientes com alteração de TSH, 5% foram manifestos e 95% HSC. Não houve diferenças entre testes de QI realizados aos 3 anos nos filhos nascidos das mães dos 2 grupos.  Mantidos os resultados quando análise feita por níveis prévios de TSH e entre os subgrupos.  OBS: será que os testes utilizados são válidos para 3 anos? Não houve seguimento dessas crianças ao longo dos anos.

A associação entre HSC e disfunção neurocognitiva é biologicamente possível, provável, mas ainda necessita de mais estudos para comprovação exata!

Estudos em andamento •

estudo prospectivo, randomizado controlado, pelo National Institute of Child Health and Human Development (EUA), rastreando gestantes <20 s para HSC ou Hipotiroxinemia isolada, divididas entre tto com LT4 X placebo até o parto. A criança será acompanhada anualmente até os 5 anos, com avaliação e progressão do QI.

•

TABLET e T4 Life Trial: multicentricos, duplo cegos, controlados, que avaliam o impacto da LT4, iniciada pré concepção em eutireoidianas AntiTPO + no aborto e PPT, assim como evolução para disfunção tireoideana.

• CONSENSO:

ATA 2011, Endocrino society 2012, Uptodate

TSH > 5,0 mUI /L TSH 2,5 – 5,0mUI/L +Anticorpo TPO+ • Controveso:

Anticorpo TPO – ATA: sem evidências suficientes a favor ou contra (Nível I) - Acompanhar função tiroidiana (4 sem até 20sem, 26 e 32 sem) Endocrine Society: recomenda UptoDate: recomenda TSH < 2,5 com anticorpo TPO +: acompanhar TSH (4-6 s).

Tratamento HSC:

• LT4

(iniciar com 50 μg/dia ou 1 μg/kg/dia)

• Meta:

TSH na faixa de referência por trimestre

• Monitorização:

TSH a cada 4 a 6 semana e pelo menos 1 vez com 26 e 32 semanas

• Se

diagnóstico pré-gestacional:

- Ajustar dose de LT4 nas primeiras 4-6 semanas de gestação (aumento em 30-50% na dose),meta TSH< 2,5 mUI/L no 1º trimestre e <3,0 mUI/L nos 2º e 3º trimestres.

An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:2543.

Guidelienes of the American Thyroid Associatiion. Thyroid 2011; 21: 1081

Obrigada!