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Informativo

Veículo Oficial da Associação de Ginecologistas e Obstetras de Minas Gerais - SOGIMIG I Novembro de 2012

XVII Workshop SOGIMIG Caráter científico marca a edição deste ano do Workshop, que também visa fortalecer a comunidade médica e refletir sobre as ações da instituição Página 4

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Projeto Imagem da unimed-bh fere a ética médica. saiba mais | 5

parceria bemsucedida para a humanização do parto | 8

faculdade de medicina da ufmg adota a simulação nas aulas práticas | 9

Remetente: Av. João Pinheiro, 161. Sala 206. Centro. Belo Horizonte. MG. 30.130-180.

Informativo SOGIMIG | novembro | 2012 Clóvis Campos

Palavra do Presidente marcelo lopes cançado

Av. João Pinheiro, 161. Sala 206 Centro. Belo Horizonte. MG. 30.130-180. Telefax: (31) 3222 6599 Telefone: 3247 1637

Presidente da SOGIMIG sogimig@sogimig.org.br

Site: www.sogimig.org.br E-mail: sogimig@sogimig.org.br Diretoria SOGIMIG - Gestão 2011-2012 Presidente Marcelo Lopes Cançado Vice- Presidente Marco Aurélio Martins de Souza Secretária Geral Cláudia Lourdes Soares Laranjeira 1º SecretáriO Frederico José Amedée Péret Diretor Financeiro José Avilmar Lino Silva Diretora SÓCIO-Cultural Cláudia Teixeira da Costa Lodi Diretor Científico Agnaldo Lopes da Silva Filho Diretor de Defesa Profissional Carlos Henrique Mascarenhas Silva Diretora de Assuntos Comunitários Cláudia Lúcia Barbosa Salomão diretora de ensino e residência médica Regina Amélia Lopes Pessoa Aguiar Diretor de Comunicação Clécio Enio Murta de Lucena Diretor de Informática Gui Tarcísio Mazzoni Junior Coordenadora das vice-presidência e Diretorias Regionais Maria Inês de Miranda Lima Conselho Consultivo: membros eleitos Antonio Eugenio Motta Ferrari, Clóvis Antônio Bacha, Delzio Salgado Bicalho, Henrique Moraes Salvador Silva, Ivone Dirk de Souza Filogônio, Lucas Vianna Machado, Luiz Fernando Neves Ribeiro, Manuel Maurício Gonçalves, Tânia Mara Giarolla de Matos, Valéria Maria Moreno Jacintho

Membros natos Antonio Fernandes Lages, Cláudia Navarro Duarte Lemos, João Pedro Junqueira Caetano, Sergimar Padovezi Miranda, Victor Hugo de Melo Informativo SOGIMIG Coordenação do Informativo Clécio Enio Murta de Lucena Produção Editorial e Gráfica Link Comunicação Empresarial - (31) 2126-8080 Edição: Cristina Fonseca (MG 04557JP) Redação: Rodrigo Ferreira Editoração: Danielle Marcussi Revisão: Regina Palla Projeto Gráfico: Helô Costa e Wagner Rocha Fotos: Clóvis Campos e Elmer Almeida Gráfica: Paulinelli / Tiragem: 3.000 exemplares Envie sua contribuição para sogimig@sogimig.org.br O Informativo SOGIMIG autoriza a reprodução de seu conteúdo, desde que citada a fonte. Pede-se apenas a informação de tal uso. A Associação não se responsabiliza pelo conteúdo ou pela certificação dos eventos anunciados na forma de agenda.

Saúde sem médicos: um grande plano de gestão em execução no Brasil Escancara-se para a sociedade brasileira uma estratégia, já pouco maquiada: “a desmedicalização da saúde”. Se houver quaisquer profissionais, ditos de saúde, que possam, de alguma forma, substituir o médico em alguma atividade, seremos preteridos. Sabe-se no Conselho Federal de Medicina que circula vorazmente nos três poderes do governo central a mesma ideia: a desqualificação de nossa profissão, que, aliás, nem é profissão (o ato médico não foi promulgado), para a utilização de outro profissional. Esta é a tática: denegrir, desqualificar e, após, substituir. Os elos vão se fechando e as cortinas do grande plano estão se abrindo. Somos de fato, até agora, um remendo utilizado pela sociedade, e como somos! Usados ao extremo de nossa capacidade física pela especulação econômica e como barganhas políticas. Por que somos tão odiados e/ou tão invejados? Há muito não existe glamour no exercício da profissão. De onde brota tamanho ódio sobre os maiores conhecedores da desgraça social de um país (os médicos)? l De profissionais de saúde que por vezes tentaram ser médicos, responsáveis por denegrir nossa imagem; l De gestores da saúde que na grande maioria são médicos, mas que, embora como tais, conhecedores de nossa vulnerabilidade, usam-nos até a exaustão, responsáveis pela desqualificação e substituição; l De programas politiqueiros desenhados pelos gestores que nos utilizam. Educação e saúde são os pilares estruturais de um Estado responsável. A perenidade de um povo depende da gestão justamente desses pilares, tratando-se de façanha complexa e cara. Embora, a princípio, pareça haver pouca relação, a criação de “Colégios de Medicina”, públicos e privados, grotescamente, até em cidades sem hospitais, mostra a cara do grande plano. Mais e mais “ambulancioterapeutas” são jogados intencionalmente no mercado. Eles são o produto de uma formação acadêmica irresponsável e as ações profissionais deles no exercício da Medicina vão ao encontro do limite que a formação lhes proporcionou. Trata-se, pois, de uma forma de desqualificar

a Medicina e os médicos. O conluio midiático entre governo, gestores e os donos dos “Colégios” forma uma tríade perfeita. De alguma forma, a qualidade das ditas faculdades de Medicina coroa a tática da “Saúde sem Médicos”, baseada numa falácia socialista de assistência à saúde. Fiquemos atentos! Há especialidades mais vulneráveis e a nossa é uma delas. Será que as mentes brilhantes, apaniguados do poder, que criam esses programas tratam-se neles? Midiático também é o programa de cotas reservadas nas faculdades públicas que encoberta a precariedade da educação brasileira. Onde iremos chegar? Os mais abastados afivelam as malas dos filhos exportando-os para países mais sérios e provavelmente não voltarão, gerando perda de mão de obra qualificada. A classe média brasileira, sim, impedida da mesma ação, devia exigir do governo as cotas dos pagadores de impostos e fomentadores da farra. Difícil é vislumbrar um cenário responsável com essas ações, já que estão comprometendo a qualidade das faculdades públicas e privadas, conforme informação de professores universitários. Meritocracia é o caminho reto. Enfrentamento é a ação que a educação e saúde deste país de fato necessitam. Estão desenhando um caminho de meandros para corrigir erros históricos. Maquiar a identidade de um país com tortuosidades terá consequências ainda mais rápidas, mais catastróficas e mais duradouras. O vilipêndio constante sobre o médico toma dimensões irreais e insustentáveis. Nossas culpas advêm do processo autofágico do qual nunca os médicos se desvencilharam. O aguçamento do nosso espírito associativo é o único caminho para possíveis mudanças. Mas temos motivos para grandes comemorações. Estufemos o peito e gritemos: “É campeão!”. O Brasil, que já havia ultrapassado há muito os Estados Unidos e a China no número de faculdades de Medicina, acaba de ultrapassar também a Índia. Somos o número 1 do “ranking” mundial. Provavelmente é um grande motivo de comemoração para o governo.

Em caso de dúvidas, questionamentos e sugestões, enviar e-mail para: sogimig@sogimig.org.br

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Informativo SOGIMIG |novembro | 2012

Defesa Profissional

Disponibilidade obstétrica O médico, devido às peculiaridades da profissão, está sempre disponível para os seus clientes. É assim que vamos construindo nossa carreira profissional, por meio da rede de relacionamentos que estabelecemos e construímos com um trabalho bem desempenhado. Dedicamos um bem precioso para todo indivíduo, o TEMPO. Quando a Medicina era uma profissão em que a relação se estabelecia apenas entre o médico e seu paciente-cliente, a questão financeira era resolvida entre os dois, sem intermediários. Os honorários do trabalho refletiam com certeza a disponibilidade que foi oferecida. E tudo se resolvia entre eles. Migramos ao longo das últimas duas décadas para uma nova forma de organização de nossa remuneração, quando se introduziu um terceiro para "gerenciar" esta questão - as operadoras de planos de saúde. Não iremos aqui analisar se o modelo atual é ou não adequado aos anseios da classe médica, mas devemos sim debater os serviços que executamos, mas que não são remunerados. Temos vários exemplos, e talvez o mais emblemático de todos esteja na Obstetrícia, que é a dedicação para ser consultado e acionado no decorrer dos nove meses de uma gravidez, a qualquer hora do dia e da noite. Cólicas, sangramentos, corrimentos, movimentos fetais diminuídos ou aumentados, perdas de líquido (confirmadas ou não), falsos e verdadeiros trabalhos de partos, esclarecimentos de medos e dúvidas ocasionadas por informações repassadas por familiares e amigos, ou ainda obtidas nas páginas da internet, são apenas alguns exemplos dos motivos pelos quais nossos clientes nos ligam constantemente. Ressalte-se que, todos eles, legítimos e pertinentes, principalmente depois que passamos nós mesmos por uma gravidez. Esta atividade tem nome e sobrenome e se chama DISPONIBILIDADE OBSTÉTRICA. Ela não é maior ou melhor do que aquelas que existem em outras especialidades da área médica, mas é diferente. O obstetra que se comprometer com a cliente em fazer o parto não poderá deixar de ser encontra-

do ou mesmo estar ausente no dia que for chamado, pois este é um evento certo e com data provável marcada. Outros especialistas não são obrigados a estarem presentes. Se formos nos aventurar a pesquisar na diversidade de tabelas que remuneram a atividade médica na saúde suplementar, não encontraremos em nenhuma delas qualquer remuneração que contemple a atividade. A remuneração do parto normal ou parto cesárea, da assistência por horas do trabalho de parto (que tem cobertura obrigatória pelo Rol da ANS para todas as operadoras), as visitas hospitalares em internações clínicas obstétricas; em nenhuma delas está incluída a remuneração desta DISPONIBILIDADE. Precisamos também defini-la de forma correta! Não podemos chamá-la de complementação, taxa de deslocamento, muito menos travesti-la de “taxa de auxílio para um médico de nossa confiança”. Temos de ser claros e corretos: trata-se de um honorário médico que irá garantir a escolha da gestante e de seu marido em ter seu(s) filho(s) com o médico que fez o seu pré-natal e com quem se estabeleceu o mais importante fator para o sucesso clínico-cirúrgico na Medicina: a relação médico-paciente. Outro ponto fundamental é que precisamos ser corretos também do ponto de vista fiscal e tributário: devemos emitir recibos e notas fiscais pelo serviço desempenhado. Não podemos admitir que um profissional qualificado como o médico se submeta a uma relação nebulosa e de pouca transparência de não fornecer tais documentos por medo de ser punido pelas operadoras das quais os médicos são credenciados/cooperados. É preciso que se jogue luz sobre essa relação! A SOGIMIG, nesta e em outras gestões, tem buscado permanentemente garantir este direito a seus associados. Temos um processo judicial já vitorioso em primeira instância na Justiça Estadual, que permite que os obstetras cobrem esses honorários. Esse processo está no STJ em debate sobre a esfera judicial que deve tramitar (estadual ou federal). Temos também da ANS/MG um parecer que permite que esses valores possam ser estabelecidos de forma particular e diretamente entre o usuário do plano de saúde e seu obstetra, sem

Arnaldo Athaíde

Dr. Carlos Henrique Diretor de Defesa Profissional da SOGIMIG

que a operadora seja obrigada posteriormente a reembolsar ao usuário, que escolheu seu médico, os valores acordados. Várias cidades do interior já se organizaram e conseguiram estabelecer e negociar com as operadoras locais a legalidade dessa cobrança. Sabemos e temos plena consciência de que essas são vitórias ainda não definitivas. Se o obstetra quiser realmente ser o ator dessa decisão, e não apenas o espectador, precisa se mobilizar pela causa. E, fundamentalmente, que passe a falar e a tomar as medidas corretas e transparentes que precisamos assumir daqui para frente. Lembramos ainda que a Disponibilidade Obstétrica somente pode ser cobrada nas cidades em que existam serviços de Obstetrícia organizados em plantões nas maternidades, para que as pacientes tenham uma opção de atendimento caso não possam ou queiram contratar esse serviço. Dicas para a organização da cobrança: 1 - Converse sobre o assunto com sua cliente na primeira consulta, conforme a norma do CFM. Explique para ela as razões pelas quais a cobrança é justa e esclareça suas dúvidas; 2 - Mantenha o acompanhamento do prénatal mesmo se a cliente decidir que não poderá contratar essa disponibilidade; 3 - Contrato: ele é a garantia de que haverá a contrapartida pelo serviço prestado. Nele devem ser explicitados as condições, valores e o nome da equipe de médicos que estará disponível, caso você não esteja presente.

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Capa XVII Workshop SOGIMIG contribuiu para o fortalecimento da entidade, reunindo representantes e comunidade médica e dando um caráter científico ao evento

XVII Workshop da Sogimig Dra. Maria Inês de Miranda Lima Coordenadora das vice-presidências e diretorias regionais da SOGIMIG

A SOGIMIG tem trabalhado para tornar o workshop não só um momento de atualização das nossas ações, mas também buscando acrescentar um caráter científico. Nesse workshop em especial, tivemos o prazer de ouvir a dra. Alamanda Kfouri nos falar sobre os paradigmas na assistência obstétrica e o dr. Clécio Lucena abordando o direito de escolha do ponto de vista do direito da paciente e do médico. Temas intrigantes e que provocaram muitas discussões. O tempo foi pouco! Também tivemos a oportunidade de ouvir a dra. Fernanda Rassi Alvarenga, que nos atualizou em toxoplasmose na gestação. Trata-se de um momento de imensa importância dentro da nossa associação. É quando temos a oportunidade de ouvir todos

os nossos representantes: diretoria, vicepresidentes, diretores regionais, integrantes dos comitês e conselho consultivo. É um momento de reflexão e avaliação das nossas ações. Fica clara a necessidade de nos fortalecermos buscando estratégias mais profissionalizadas para obtermos melhores resultados. Hoje a SOGIMIG conta com sete vice-presidências e 47 diretores regionais. Promover esses encontros é fundamental para que cada um de nós possa compreender o papel a ser cumprido na associação enquanto representantes, o trabalho a ser feito no pilar científico, na responsabilidade social e na defesa profissional em prol da valorização da nossa especialidade. A diversidade das regiões é muito grande e as ações tendem a diferir. Ouvir o outro pode nos ajudar na condução de processos políticos e de organização.

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Seguindo a demanda, a pauta abordou: >> Paradigmas da assistência obstétrica; Dra. Fernanda Rassi Alvarenga durante palestra sobre toxoplasmose na gestação

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Capa >> Relatório sobre eventos Febrasgo: AGF - posicionamentos da SOGIMIG; >> Relatório das ações e resultados de defesa profissional em BH e interior; >> Apresentação do novo portal SOGIMIG; >> Eventos do interior no segundo semestre; >> Apresentação do curso de urgências ginecológicas; >> Apresentação do congresso mineiro 2013; >> Importantes ações pendentes da SOGIMIG. Na avaliação dos eventos do interior, foram apresentados aqueles realizados até esta data: o Josugon - Montes Claros; a Jornada de Cataguases e a Palestra sobre disponibilidade ao parto, em Juiz de Fora. Entre os dias 27 e 29 de setembro, tivemos o EMGO, junto com o Congresso SulMineiro e também o Congresso Médico do Centro-Oeste de Minas, em Divinópolis. No dia 19 de outubro tivemos o curso de cirurgia de alta frequência em Viçosa e no dia 8 de novembro, o Congresso

SOGIMIG da Região Sudeste e CentroSul, em Juiz de Fora. Foram discutidas as diferenças das necessidades de cada região e como incrementar os próximos eventos. Destacamos a presença dos cursos de cirurgia de alta frequência e urgência ginecológica no EMGO, em Poços de Caldas. Em Cataguases, tivemos a participação dos médicos do PSF e enfermeiros com treinamento na prevenção de câncer de colo e mama. São os braços da SOGIMIG em ação. Num segundo momento foi apresentado o Congresso Mineiro 2013, a

ser realizado pela primeira vez no Minascentro, de 1º a 4 de maio. Foram apresentados ainda resultados da defesa profissional, reunião da Febrasgo, o novo portal da Sogimig e o curso de Urgências Ginecológicas. Entendemos que esses encontros são a injeção de ânimo que precisamos ter para não esmorecermos frente às adversidades do nosso cotidiano. A SOGIMIG não pode prescindir desses encontros, sempre contando com a participação de todos. Até o próximo workshop!

Dra. Alamanda Kfouri apresentou os paradigmas na assistência obstétrica durante o XVII Workshop SOGIMIG

Projeto Imagem da Unimed-BH fere a ética médica e os bons princípios da Medicina No dia 22 de junho, um comunicado da Unimed-BH impôs o chamado Projeto Imagem, informando um reajuste que nada mais foi que uma redução unilateral no valor de procedimentos de radiologia e diagnóstico por imagem e preço de filmes. O Projeto Imagem reduz em 20% os valores pagos nos exames de tomografia e ressonância magnética, 30% nos exames de densitometria óssea e reduz o valor do filme de R$ 16,00 para R$ 10,00 o metro quadrado, sendo que os serviços de imagem compram esse filme por R$ 45,00 o metro quadrado para MMG,

TC, RNM e RX e por R$ 27,70 o m² para ultrassom. Entendemos que essa redução compromete a qualidade de atendimento das especialidades médicas que trabalham com Radiologia e Diagnóstico por Imagem, com consequente comprometimento das boas práticas médicas. A decisão da diretoria da Unimed-BH, sem passar pelo crivo do Conselho Administrativo da empresa, foi tomada de forma unilateral e arbitrária, sem qualquer fundamento, o que fere os princípios gerais de direito, disposições do Código Ci-

vil brasileiro e do Código e Ética Médica. Desde então a Sociedade de Radiologia e Diagnóstico por Imagem de Minas Gerais (SRMG); Associação de Ginecologistas e Obstetras de Minas Gerais (SOGIMIG); Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e Icoop tomam ações contra o projeto, desde negociação com a Unimed até a denúncia junto ao Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais (CRMMG). Acompanhe pelo site o andamento do processo.

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Científico

Abordagem clínico-cirúrgica da hemorragia pós-parto Dr. Lucas Barbosa Obstetra do Hospital Sofia Feldman; Instrutor do ALSO-Brasil; Doutor pela Unesp

A hemorragia pós-parto (HPP) representa a principal causa de morte materna, com taxa estimada de 140 mil casos por ano. No Brasil, é a segunda causa, ficando atrás somente das doenças hipertensivas da gestação. Ocorre em 5% a 10% dos nascimentos e mais de 50% das mortes ocorrem nas primeiras 24 horas. Daí a importância de instituir um tratamento precoce e agressivo na ressuscitação volêmica e na correção dos fatores etiológicos. A auditoria dessas mortes nos Comitês de Mortalidade Materna tem revelado falta de sistematização no atendimento de urgência com uma abordagem clínica inadequada (por subestimação da perda sanguínea; ressuscitação volêmica insuficiente; hemoterapia inadequada), retardo na abordagem cirúrgica após falha do tratamento clínico e abordagem cirúrgica inadequada (com desconhecimento de técnicas cirúrgicas conservadoras, mais rápidas e menos mórbidas e falta de treinamento cirúrgico adequado). A hemorragia pós-parto pode ser prevenida em até dois terços dos casos (RR=0,38; IC95% 0,32 a 0,46) com o manejo ativo do terceiro período ou da dequitação placentária. Compreende a tríade clássica = clampagem oportuna do cordão umbilical (um a três minutos, para se evitar a anemia com a clampagem imediata ou a policitemia/icterícia neonatal com clampagem tardia), tração controlada do cordão (Manobra de Andrew-Brandt) e aplicação de 10 UI de ocitocina intramuscular após o desprendimento das espáduas do RN (nível de evidência A). Essa abordagem ativa promove contrações uterinas mais efetivas e diminui o volume do hematoma retroplacentário formado durante o processo dequitacional. Deve ser realizado em todos os partos, independente da presença de fatores de risco para HPP. Tradicionalmente, conceitua-se hemorragia pós-parto toda a perda excessiva de sangue que leva à instabilidade hemodinâmica. Deve-se enfatizar que toda grávida, devido

ao estado hipervolêmico fisiológico (aumento de 40%-50%), apresenta os primeiros sinais e sintomas de choque somente após perda de mais de 20% da volemia (1,5 a 2,0 litros de sangue). Pacientes brevilíneas, anêmicas e portadoras de pré-eclâmpsia geralmente apresentam uma piora mais rápida. Os diversos cursos internacionais de padronização do atendimento de emergências obstétricas (ALSO, MOET, MORE, entre outros) utilizam-se de regras padronizadas (mnemônicos) para uniformizar e qualificar a assistência prestada. No ALSO Brasil, utilizamos os 5T da abordagem clínico-etiológica da HPP: Tônus (atonia uterina, corresponde a 70% dos casos), Trauma (lesões do canal de parto como rotura uterina, lacerações cervicais, vaginais e/ou perineais; 20% dos casos), Tecido (retenção de tecido placentário, acretismo; 10% dos casos), Trombina (coagulopatia preexistente ou adquirida, 1% dos casos) e Tamponamento Uterino (teste do tamponamento uterino com balões). Ao depararmos com um quadro de hemorragia pós-parto, devemos solicitar imediatamente ajuda de outros profissionais da equipe, iniciar a ressuscitação (CAB-circulation, airway, breathing do ACLS 2010) com dois acessos periféricos de grosso calibre com jelco 14-16 G (num acesso utilizar drogas uterotônicas, no outro acesso, a ressuscitação volêmica), oxigenioterapia com cinco-seis litros na máscara facial, solicitar reserva de sangue/prova cruzada (900 ml de Concentrado de Hemácias, 600 ml de Plasma Fresco Congelado-Protocolo de Stanford) e exames laboratoriais (eritrograma, coagulograma) e iniciar a Massagem Uterina Bimanual. Criamos o mnemônico MODEM para facilitar a abordagem clínica da atonia uterina e a sequência de passos e drogas a serem realizados: Massagem uterina bimanual, Ocitocina endovenosa (20 a 40 UI em 1 litro de SF0,9% ou Ringer Lactato a 250 ml/h), Derivado Ergotínico (1 amp IM a cada duas a quatro horas, se não houver contraindicações) e Misoprostol (800 a 1000 mcg via retal). A ocitocina é a droga de eleição pela meia-vida curta (dois a três minutos) e início rápido

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de ação; o misoprostol apresenta início de ação em 20 a 30 minutos e pode levar à febre (mais frequente com o uso oral). Não dispomos no Brasil da droga uterotônica mais efetiva, que é a 15-metil alfa Prostaglandina (Carboprost ou Hemabate), que na dose de 250 mcg IM ou intramiometrial, repetida a cada 15 minutos no máximo de oito doses (2 mg), tem uma efetividade acima de 80%. Novos estudos têm sido realizados com o fator ativado recombinante VII, ácido tranexâmico e com misoprostol 400 a 800 mcg por via sublingual. A ressuscitação circulatória deve ser realizada inicialmente com soluções cristaloides aquecidas (38-39C) numa razão de 3:1 com a perda sanguínea estimada (preferir o Ringer Lactato por ser mais alcalino que o SF0,9%), avaliando a resposta, baseando-se nos sinais vitais (PA, FC, perfusão periférica/saturação de O2, diurese) e estado de consciência. As hemorragias obstétricas, tanto em magnitude como em rapidez de evolução e gravidade, assemelham-se muito às hemorragias do politraumatizado. O ideal seria a utilização de sangue total fresco morno nesses pacientes, mas, devido ao alto custo e falta de disponibilidade, temos utilizado o Protocolo de Stanford. A combinação de seis unidades de Concentrado de Hemácias (CH) O Rh negativos, com quatro unidades de Plasma Fresco (PF) e uma unidade de concentrado de plaquetas (CPlaq) (Razão 6: 4: 1) é a que mais se aproxima da composição do sangue total, com hematócrito em torno de 40%, e representa 70% da volemia de uma pessoa de 70 quilos. Temos utilizado, quando indicado, uma hemoterapia inicial 3: 2 (3 CH: 2 PF) e, se houver mais necessidade, na segunda hemotransfusão, utilizamos o 3: 2: 1 (3 CH: 2PF: 1 CPlaq) e chegamos na razão preconizada. Estudos randomizados realizados na Guerra do Golfo e Afeganistão pelo exército americano revelaram que a utilização de sangue total humano fresco e o uso precoce de plasma fresco numa relação 1:1 com o concentrado de hemácias aumentaram a sobrevida dos combatentes. Tanto no politraumatizado como em pacientes obstétricas,

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Científico observamos que esses pacientes desenvolvem coagulopatia subclínica muito precoce em virtude da velocidade da perda sanguínea. Após a instituição do tratamento clínico da atonia, realizamos a revisão do canal de parto com sutura das lacerações e drenagem dos hematomas vulvovaginais e a revisão da cavidade uterina em busca de rotura uterina, inversão uterina (muitas vezes, parcial) e restos placentários (curagem e curetagem) sob anestesia venosa. Se após todas essas medidas a paciente mantém sangramento uterino aumentado ou contínuo, temos utilizado o teste do tamponamento uterino antes da abordagem cirúrgica. Introduzimos dentro da cavidade uterina um balão (SOS Bakri, Sengstaken-Blakemore, urológico de Rush ou balão artesanal confeccionado com condom ou luva amarrada à sonda de Foley etc.) e instilamos em torno de 300 a 500 ml de SFO,9% frio, deixando por 12h até 24h (Figura 1). Representa um teste prognóstico e terapêutico prévio a abordagem cirúrgica (valor preditivo de 87% do teste positivo em controlar a hemorragia e evitar uma intervenção cirúrgica), permitindo uma melhor estabilização clínica quando houver indicação do procedimento cirúrgico, controle hemorrágico mais adequado e transporte para unidade terciária e de terapia intensiva quando já houver sinais de coagulopatia. Várias casos publicadas têm revelado uma taxa de sucesso de 70% a 100%, sem necessidade de realização do tratamento cirúrgico após a retirada do balão. A utilização de profilaxia antibiótica durante o uso do balão é controverso. O controle hemorrágico com o tamponamento uterino com balão permite também a estabilização clínica da paciente e o encaminhamento para a embolização arterial seletiva das artérias uterinas ou ilíacas internas. Esse procedimento deve ser usado somente em pacientes hemodinamicamente estáveis. Sua taxa de sucesso varia de 85% a 95%, mas complicações graves têm sido descritas, tais como falência ovariana, isquemia de mm inferiores, necrose de parede vesical ou do reto. A abordagem cirúrgica está indicada quando o manejo clínico e o tamponamento uterino falham em controlar a hemorragia. Devemos sempre lembrar que o útero é um órgão extremamente vascularizado e a sua retirada exporia ainda mais a paciente, podendo precipitar um choque e/ou coagulopatia refratários. Dispomos atualmente de uma

série de técnicas cirúrgicas que nos permitem controlar o sangramento uterino sem a necessidade de retirada do mesmo e num tempo cirúrgico menor. A mais simples delas é a ligadura bilateral das artérias uterinas pela técnica de O’Leary. Englobamos na sutura a artéria e veia uterinas a dois-três centímetros abaixo e lateralmente da região segmentar da histerotomia após dissecarmos inferiormente a bexiga, utilizando fio absorvível (Categut cromado 1-0 ou Poliglactina 1-0). A artéria uterina é responsável por 90% do suprimento sanguíneo uterino e a sua ligadura reversível com fio absorvível permite o controle dos sangramentos do corpo uterino em mais de 90% dos casos. Estudos revelam que essa técnica não altera o padrão menstrual e a fertilidade. O’Leary publicou em 1995 uma casuística de 30 anos com 265 pacientes submetidas à técnica, com taxa de sucesso de 96%, principalmente em casos de atonia e descolamento prematuro de placenta. O segundo passo da desvascularização uterina é a ligadura das artérias ovarianas ao nível do ligamento útero-ovariano ou a ligadura das artérias vaginais (Figura 2). O último passo da desvascularização sistemática pélvica é a ligadura das artérias ilíacas internas, realizada distalmente à origem da divisão posterior, três-quatro centímetros da bifurcação. Ela não altera o fluxo e o doppler nas artérias uterinas e diminui o sangramento uterino por diminuição da pressão de pulso arterial em 85%. Tem uma taxa menor de sucesso (42% a 70%) em virtude das circulações colaterais (artérias lombar e ileolombar, sacral média e lateral, retal média e superior) e requer maior habilidade cirúrgica. Está indicada quando falha a desvascularização uterina, quando desejamos desvascularizar a pelve em sangramentos provenientes de lacerações do canal de parto de difícil acesso, em acretismos graves (placenta increta ou percreta) ou após a histerectomia em pacientes com coagulopatia e/ou sangramento incontrolável da cúpula vaginal. As suturas uterinas compressivas são uma excelente opção cirúrgica no controle da HPP. Podem ser utilizadas associadas à desvascularização uterina e/ou ao balão intrauterino. Várias técnicas são descritas, sendo a técnica de B-Lynch a mais difundida. Apresentam taxas de sucesso superiores a 90% e atuam controlando o sangramento por meio da compressão da parede anterior contra a parede posterior do corpo uterino. Dentre as com-

plicações descritas, podem levar à necrose isquêmica parcial uterina, sinéquias uterinas e rotura uterina em gestação subsequente. A histerectomia (de preferência subtotal) deve ser realizada em último passo no manejo cirúrgico da HPP, após falha das técnicas conservadoras. Recomendamos deixar um dreno de sucção contínua na pelve (Porto-Vac 3.2 ou 4.8) por 24 horas nas pacientes que se mostram hipotensas ou utilizando drogas vasoativas durante o procedimento cirúrgico. Não é incomum desenvolverem hemoperitônio e coagulopatia grave por consumo quando são ressuscitadas volemicamente na Unidade de Terapia Intensiva. O dreno serve como um sinalizador precoce para a relaparotomia nessas pacientes. Nas pacientes com evidência clínica de coagulopatia após a histerectomia, temos realizado o empacotamento pélvico com compressas sob pressão (PelvicPressurePackage) e a laparostomia com bolsa de Bogotá para o controle hemorrágico. Trata-se de uma técnica herdada do controle de danos (damagecontrol) utilizada na cirurgia do trauma e que tem contribuído para salvar pacientes obstétricas com HPP muito grave complicada com coagulopatia. A FIGO desenvolveu em 2006 um mnemônico em inglês para facilitar a memorização dos passos do manejo clínico e cirúrgico da HPP: HAEMOSTASIS (Quadro 1). Fizemos uma tradução e adaptação brasileira: Hemorragia pós-parto, Ajuda, Estabelecer acessos venosos e ressuscitação volêmica, Massagem uterina bimanual, Ocitocina e outros uterotônicos, Sala cirúrgica (anestesista), Trauma, tecido (revisão) e tamponamento uterino (balão), Artéria uterina ligadura (Técnica de O’Leary), Suturas compressivas (B-Lynch, Hayman, Cho etc.), Intervenção radiológica (embolização), Subtotal histerectomia. Leituras recomendadas: 1 - Active management of the Third Stage of Labour: Prevention and Treatment of Postpartum Hemorrhage. SOGC Clinical Practice Guideline N. 235 October 2009 2 - Chandraharan E, Arukulmaran S. Surgical aspects of postpartum haemorrhage. Best PractClin Res ObstetGynaecol 2008, Vol 22, N6, 1089-1102 3 - WHO Guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta 2009 4 - Doumouchtsis S et al. Systematic Review of Conservative Management of Postpartum Haemorrhage: What to Do When Medical Treatments Fails.ObstetGynecolSurv 2007; Aug 62(8): 540-7.

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Parceria

Humanização do parto é tema do curso de Assistência e Emergências Obstétricas Dr. Victor Hugo de Melo Membro nato da SOGIMIG

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A SOGIMIG, como entidade representativa dos ginecologistas e obstetras de Minas Gerais, há vários anos se engajou na discussão sobre a assistência ao parto no nosso estado e no Brasil. Desde então, a atuação na defesa profissional vem caminhando lado a lado com a defesa do exercício ético e responsável da assistência aos partos, além da defesa intransigente do parto hospitalar. O discurso oficial da "humanização do nascimento" responsabilizou os obstetras pela "desumanização" do parto, como se nós fôssemos os responsáveis pela não participação das mulheres nas decisões tomadas no processo da parturição. Ao mesmo tempo, incorporou um novo profissional no cenário do parto, o enfermeiro obstétrico, que seria menos intervencionista e conduziria mais partos pela via vaginal. Nessa proposição existem dois equívocos: o primeiro quando se confundiu "parto humanizado" como sendo o parto seguro; o segundo, mais grave, associou "maior segurança" ao parto vaginal. Se, por um lado, a humanização do parto não deve ser associada ao tipo de profissional que assiste a parturiente - obstetra ou enfermeiro -, o parto seguro não pode ser vinculado à via de parto - abdominal ou vaginal. Para nós, o parto seguro envolve o planejamento da gravidez, o acompanhamento pré-natal, a assistência no trabalho de parto, bem como o seguimento no puerpério. Todas essas fases devem ter a participação direta dos médicos, principalmente obstetras e pediatras. Somente essa cadeia de procedimentos, envolvendo os profissionais adequados, pode garantir todo o potencial de crescimento e desenvolvimento para a criança recém-nascida, tendo a seu lado a mãe hígida, apta a amamentá-la e a prover os cuidados que ela demanda. Sabemos que as propostas de "humanização", de técnicas alternativas para a assistência ao parto, de novos profissionais no cenário

do parto (doulas e obstetrizes) e a discussão sobre o parto domiciliar, além de outras propostas, têm como ponto de partida a elevada taxa de cesarianas no Brasil. É o nosso "telhado de vidro", a nossa fragilidade diante da opinião pública. Não há como negar as estatísticas oficiais, mostrando a elevada incidência de partos abdominais, principalmente nas instituições privadas, mas também nas públicas. Inúmeros fatores devem ser considerados para explicar as altas taxas de cesariana no Brasil: a má remuneração pela assistência ao parto; a forma de organização dos serviços; a segurança técnica na realização dos procedimentos; a redução das complicações pós-operatórias: os processos judiciais pela não realização de cesariana; a inexperiência em realizar o parto vaginal operatório, entre outros. Sabemos que essas causas não explicam a totalidade das cesarianas realizadas no Brasil, e que muitos profissionais têm banalizado essa cirurgia. Não defendemos essas altas taxas e, tampouco, somos favoráveis ao parto vaginal de forma irrestrita.

Neste cenário, a SOGIMIG decidiu empreender esforços para contribuir com a redução das taxas de cesarianas desnecessárias, e para melhor instrumentalizar os médicos no parto operatório, estimulando a via vaginal de parturição. Claro, tudo isso sob a ótica do parto seguro, ou seja, partos hospitalares, com a participação de obstetras e pediatras e, eventualmente, de anestesiologistas. Atentos ao problema, organizamos o I Fórum de Assistência ao Parto em agosto de 2009, quando tivemos um panorama da assistência obstétrica em Minas Gerais, a partir de relatos dos mais diversos profissionais, da capital e do interior, envolvendo maternidades públicas e privadas. Na ocasião foram discutidas as diferentes abordagens técnicas e filosóficas do parto; a alta incidência de cesarianas e as ações realizadas para reduzi-las; a morbimortalidade neonatal e materna; o modelo multiprofissional de assistência ao parto; as evidências científicas mostrando que a abordagem menos intervencionista era a mais adequada e que o parto hospitalar era o mais seguro para o binômio mãe-neonato. Foi assim que surgiu a proposta de promover cursos teórico-práticos de atualização e capacitação na assistência ao parto para médicos do interior do Estado que atuavam na área, independentemente de terem realizado ou não a residência médica na especialidade. O curso tinha como objetivos principais rever técnicas de assistência ao parto; de monito-

Informativo SOGIMIG |novembro | 2012

Parceria ração fetal; de analgesia materna; de intervenções operatórias para o parto vaginal e abdominal, diante das distocias, e a discussão de algumas situações de urgência no parto e puerpério imediato. Buscando recursos financeiros para implementar o curso, encontramos o parceiro ideal: o Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais (CRMMG). O Conselho já vinha oferecendo cursos em parceria com outras entidades e acolheu nossa proposta com grande entusiasmo. Assim, no XIII Workshop da SOGIMIG, realizado em março de 2010, assinamos o contrato de intenções para realizar os cursos itinerantes de educação continuada para a assistência ao parto. No final de março já estávamos realizando o primeiro curso, na cidade de Itajubá. Avaliando o que foi desenvolvido desde março de 2010 até outubro de 2012, percebemos que o modelo teórico-prático proposto tem sido muito bem aceito e elo-

giado por todos os médicos que participaram dos cursos. Nesse período, o curso passou por uma reestruturação, com acréscimo de mais temas de urgência/emergência obstétricas e mais tempo para as aulas práticas nos manequins. A partir da nova proposta, o curso passou também a ser oferecido para colegas de Belo Horizonte. Até o momento, foram realizados 28 cursos em 21 cidades do interior do estado e sete em Belo Horizonte, envolvendo mais de 500 médicos e médicas de Minas Gerais. O sucesso do curso é unânime na avaliação que é realizada por cada participante ao final do curso. Os elogios para a formatação teórico-prática são consensuais. Grande parte dos médicos destaca a relevância para sua prática cotidiana dos temas abordados e como foi importante a prática simulada nos manequins. Do ponto de vista da SOGIMIG e, acredito também, para o CRMMG, a realização dos cursos

tem proporcionado encontros produtivos, no que diz respeito à atualização, capacitação e reciclagem dos temas obstétricos mais contundentes, além de promover maior integração entre os próprios participantes e entre eles e as entidades. Para a SOGIMIG, a educação continuada é uma forma concreta de contribuir para melhorar a assistência ao parto hospitalar em Minas Gerais, de forma a reduzir as taxas de morbimortalidade materna e perinatal. Acreditamos, também, que a simulação dos procedimentos para proceder ao parto operatório pode contribuir para a maior utilização da via vaginal, reduzindo as intervenções abdominais para resolver as diferentes distocias do período expulsivo do trabalho de parto. Claro, tudo isso deve ter consonância com políticas públicas que garantam a realização do parto hospitalar, com boas condições técnicas para incentivar o parto vaginal e, principalmente, sob a coordenação médica.

Educação

O uso da simulação no ensino médico da Faculdade de Medicina da UFMG A simulação é um processo de instrução que substitui o paciente real por modelos artificiais, atores ou realidade virtual. Trata-se de um dos principais recursos de ensino-aprendizagem para aquisição de habilidades específicas em saúde, que pode ser encontrado no Laboratório de Simulação do Centro de Tecnologia em Saúde da Faculdade de Medicina da UFMG (Lab-Sim/ Cetes/FM/UFMG). O centro recebe semestralmente mais de 500 alunos em cursos de graduação, especialização e extensão. O emprego de metodologias ativas de ensino como uso de simuladores, aulas em pequenos grupos com instrutores de alto nível de formação e técnicas como roleplay (rodízio de papéis) proporcionam o autodirecionamento do proces-

so de aprendizagem e a participação ativa do aluno, que também retorna à faculdade na modalidade de educação continuada. O Cetes, localizado no sexto andar da Faculdade de Medicina, desenvolve, além de atividades presenciais de ensino em ambiente de simulação, o ensino a distância, a produção de material didático com recursos de animação e modelagem tridimensional e atividades de teleconsultoria em saúde. Com capacidade de propiciar um treinamento completo (cognitivo e de habilidades), o centro possui desde manequins básicos até os semirrobotizados capazes de proporcionar treinamento de alta fidelidade em simuladores hápticos que dão a sensação tátil (simulador cirúrgico de videolaparoscopia

LapVR). Conta também com simuladores que permitem, simultaneamente, treino de equipes, tomada de decisão e treino de habilidades como o SIMone, que traz cenários de parto associado ao treino de emprego do fórcipe e do vácuo-extrator. Treinamentos para o atendimento de condições raras, situações de urgência e de risco, que exigem habilidade motora, tátil ou mesmo situações constrangedoras, muito comuns em ginecologia e obstetrícia, podem ser realizados com maior segurança em ambientes de simulação, encorajando a aprendizagem e contornando questões éticas da aprendizagem com doentes reais. No entanto, eles não substituem o cenário real, mas melhoram a autoconfiança e são efetivos na prevenção de muitos erros.

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Científico

Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC) em situações especiais: adolescentes e grávidas Dra. Adriana Almeida de Souza Lucena Presidente do Comitê de Patologia do Trato Genital Inferior da SOGIMIG

A adolescência é um período de extrema importância no desenvolvimento da mulher, período de construção da autoimagem e da sexualidade. Importante ressaltar o impacto psíquico negativo que o diagnóstico de uma doença sexualmente transmissível e precursora do câncer pode causar nessas pacientes. O tratamento intempestivo das lesões também está associado ao aumento da morbidade obstétrica e neonatal, como parto prematuro. Portanto, reduzir intervenções no colo uterino dessas mulheres jovens se justifica, tendo em vista que a maioria delas não tem prole definida. Adolescentes e mulheres jovens têm maior risco de adquirir HPV, tanto por fatores comportamentais (início da vida sexual precoce, não uso de preservativos, variedade de parceiros) quanto por fatores fisiológicos, destacando-se a presença de metaplasia induzida por alterações hormonais típicas do início da menacme. No entanto, há indícios de que mais de 90% dessas infecções têm resolução espontânea e apenas algumas causarão algum tipo de lesão no colo, mas raramente progredirão para câncer. Ou seja, são lesões com significado clínico menor e com resolução

á Não h ção indica contra par to para l em norma m nenhu casos. s e s s e d

espontânea em até dois anos. Por isso tudo, as recomendações, nacionais e internacionais, de rastreamento para o câncer de colo uterino não visam essa faixa etária. Preconizam início da coleta da citologia oncótica a partir de 21 anos (ACOG, 2008), 25 anos, para as mulheres sexualmente ativas (MS – Inca 2011) e entre 25 e 30 anos (Europa). Rastreamento numa faixa etária mais precoce representa significativo aumento de diagnóstico de infecção pelo HPV e lesões precursoras com grandes chances de regressão, aumentando, dessa forma, os procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários. Portanto, conduta mais expectante e menos intervencionista nessas pacientes é recomendado. Atenção especial às NIC2 que, apesar de ser considerada lesão de alto grau, nas adolescentes têm comportamento semelhante às NIC1 (baixo grau) com taxa de regressão espontânea de até 60% em um ano e mínimo potencial oncogênico. Além disso, a progressão de NIC2 e 3 é incomum e câncer invasor é raro (0-3 / 1.000.000). Estudo brasileiro mostrou que a regressão da NIC2 em dois anos foi de 50% em adolescentes apenas acompanhadas e 71,4% nas biopsiadas durante o período de seguimento, não ocorrendo qualquer caso de câncer. Esses dados reforçam a possibilidade de conduta expectante nessa população frente a diagnóstico de NIC2. Preconiza-se, então, controle citológico semestral por dois anos e, após isso, na persistência de NIC2-3, pode-se indicar tratamento excisional/destrutivo ou manter seguimento citológico semestral até dois exames normais consecutivos (MS, 2011 e ACOG, 2008). A gravidez é também um período muito importante na vida da mulher. Para nós, obstetras, momento oportuno para aproveitarmos a presença dessa mulher grávida no consultório para realizarmos a

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coleta da citologia oncótica. No cenário brasileiro, muitas vezes é o único período em que a mulher frequenta ambulatório de ginecologia para fazer seu pré-natal. Frente a alguma alteração citológica vale ressaltar que, na gravidez, lesões de alto grau têm mínimo risco de progressão, com grande potencial de regressão. A colposcopia pode ser realizada em qualquer época da gravidez, com risco de imagens colposcópicas mais exuberantes e, portanto, mais falso-positivas. Biopsia também pode ser realizada em qualquer época, apenas com risco de maior sangramento. Diante de resultado de HSIL na citologia, a biopsia só deve ser realizada caso a colposcopia sugira invasão. Caso contrário, nova avaliação citológica e colposcópica a cada três meses e 90 dias pós-parto. Diante de resultado histopatológico de NIC2-3, recomenda-se conduta expectante com reavaliação citológica e colposcópica a cada três meses e 90 dias pós-parto. Repete-se biopsia se houver piora da aparência colposcópica ou suspeita de invasão na citologia. Tratamento excisional está indicado apenas na suspeita de invasão na biopsia (MS, 2011 e ASCCP, 2006).

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Agenda

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:: Paula Guastaferr

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:: Rany Souza Cân

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:: Tatiane Aparecid

:: Walter José Less

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:: Marcelo de Fig

Programação de eventos 2012 AGOSTO:

SETEMBRO:

cia - Viçosa/MG

09 >> 1º Curso SOGIMIG de contracepção para residentes de ginecologia e obstetrícia - Belo Horizonte/MG

14 e 15 >> XIX Workshop SOGIMIG Belo Horizonte/MG

Novembro:

23 a 25 >> VII JOSUGON - Jornada SOGIMIG-Unimontes de Ginecologia e Obstetrícia do Norte de Minas - Montes Claros/MG 24 e 25 >> V Jornada Materno-Infantil de Passos - Passos/MG

27 a 29 >> 35º Encontro Mineiro de Ginecologia e Obstetrícia e XII Congresso Sul-Mineiro de Ginecologia e Obstetrícia - Poços de Caldas/MG

OUTUBRO:

08 a 10 >> 5º Congresso SOGIMIG de Ginecologia e Obstetrícia / Regionais Sudeste e Centro-Sul - Juiz de Fora/MG 23 >> Posse da nova diretoria - Associação Médica de Minas Gerais - Belo Horizonte/MG

19 >> Curso de Cirurgia de alta frequên-

Curso de emergências ginecológicas

>> 17 e 18 de agosto - Uberaba/MG

>> 27 e 28 de setembro - Poços de Caldas/MG

>> 14 e 15 de setembro - Cataguases/MG

>> 16 e 17 de novembro - Passos/MG

>> 05 e 06 de outubro - Bom Despacho/MG

>> 30 de novembro e 01 de dezembro - Varginha/MG

>> 26 e 27 de outubro - Belo Horizonte/MG

Curso de emergências obstetrícas

>> 30 de novembro e 01 de dezembro Conselheiro Lafaiete/MG

>> 03 e 04 de agosto - Belo Horizonte/MG

>> 07 e 08 de dezembro - Caratinga/MG

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“Material destinado exclusivamente a profissionais de saúde” MAR/2012

Comemoramos dois aniversários: 1 ano de sucesso de prescrições e 1 ano de economia para a paciente . 3

Trabalho + compromisso com o médico + aTenção com a pacienTe. Essa é a fórmula do sucEsso dE IumI, a composIção favorIta dos médIcos3 por um prEço 34% mEnor1. 1 www . lIbbs . com . br

IumI: maIs

do quE um antIconcEpcIonal .

Uma

grande ideia .

IUMI - DROSPIRENONA 3 mg - ETINILESTRADIOL 0,02 mg - COMPRIMIDOS REVESTIDOS - INDICAÇÕES: contraceptivo oral, com efeitos antimineralocorticoide e antiandrogênico (mulheres com retenção de líquido de origem hormonal e seus sintomas). CONTRAINDICAÇÕES: presença ou história de trombose venosa profunda, embolia pulmonar, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral. Presença ou história de sintomas e/ou sinais prodrômicos de trombose. História de enxaqueca com sintomas neurológicos focais (enxaqueca com aura). Diabetes mellitus com alterações vasculares. Presença de um fator de risco grave ou múltiplos fatores de risco para trombose arterial ou venosa. Presença ou história de pancreatite associada a hipertrigliceridemia grave. Presença ou história de doença hepática grave, enquanto os valores da função hepática não retornarem ao normal. Insuficiência renal grave ou falência renal aguda. Presença ou história de tumores hepáticos benignos ou malignos. Diagnóstico ou suspeita de neoplasias dependentes de esteroides sexuais. Sangramento vaginal não diagnosticado. Suspeita ou diagnóstico de gravidez. Tabagismo intenso (≥15 cigarros/dia) com idade superior a 35 anos. Hipersensibilidade a qualquer um dos componentes do medicamento. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: fumo; diabetes; excesso de peso; hipertensão; alterações cardíacas; distúrbios tromboembólicos; ataque cardíaco ou derrame; enxaqueca; epilepsia; hiperpotassemia; distúrbios metabólicos como hipercolesterolemia; histórico ou suspeita de câncer de mama; distúrbios hepáticos; doença de Crohn ou colite ulcerativa; lúpus eritematoso sistêmico; síndrome hemolítico-urêmica, anemia falciforme; perda de audição, porfiria, herpes gestacional e coreia de Sydenham, cloasma. Evitar a exposição excessiva ao sol ou à radiação ultravioleta. GRAVIDEZ E LACTAÇÃO: categoria de risco na gravidez: X. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas ou que possam ficar grávidas durante o tratamento e nem por aquelas que estão amamentando. INTERAÇÕES COM MEDICAMENTOS, ALIMENTOS E ÁLCOOL: fenitoínas, barbitúricos, primidona, carbamazepina, rifampicina, modafinila e oxcarbazepina, topiramato, felbamato, ritonavir, griseofulvina e produtos contendo erva-de-são-joão; certos antibióticos, como as penicilinas e tetraciclinas; inibidores da enzima conversora de angiotensina (ACE), antagonistas do receptor de angiotensina II, indometacina, diuréticos poupadores de potássio e antagonistas da aldosterona. REAÇÕES ADVERSAS E ALTERAÇÕES DE EXAMES LABORATORIAIS: intolerância às lentes de contato; náusea e dor abdominal; vômitos e diarreia; hipersensibilidade; aumento de peso corporal; diminuição de peso corporal; retenção de líquido; cefaleia; enxaqueca; estados depressivos e alterações de humor; diminuição ou aumento da libido; dor e hipersensibilidade nas mamas; hipertrofia mamária; secreção vaginal e secreção das mamas; erupção cutânea e urticária; eritema nodoso e eritema multiforme. Em mulheres com angioedema hereditário, estrogênios exógenos podem induzir ou intensificar os sintomas de angioedema. INTERAÇÕES COM TESTES LABORATORIAIS: pode alterar os parâmetros bioquímicos da função hepática, tireoidiana, adrenal e renal; os níveis plasmáticos de proteínas transportadoras (como globulina de ligação a corticosteroides e frações lipídico-lipoproteicas); parâmetros do metabolismo de carboidratos e parâmetros da coagulação e fibrinólise. A drospirenona provoca aumento na aldosterona plasmática e na atividade da renina plasmática. POSOLOGIA: um comprimido por dia durante 24 dias consecutivos, sempre no mesmo horário, iniciando no primeiro dia de sangramento até o final da cartela. Cada nova cartela deve ser iniciada após um intervalo de pausa de quatro dias sem a ingestão dos comprimidos, no qual deve ocorrer sangramento por privação hormonal. A nova cartela deve ser iniciada no quinto dia, independente do sangramento ter ou não cessado. Na troca de outro contraceptivo oral combinado (COC) para Iumi, iniciar o tratamento no dia seguinte após a ingestão do último comprimido ativo do COC ou no máximo, no dia seguinte ao último dia de pausa ou da tomada dos comprimidos inertes. Na troca da utilização de anel vaginal ou adesivo transdérmico, iniciar Iumi no dia da retirada ou no máximo no dia previsto da próxima aplicação. Se a paciente estiver mudando de um método contraceptivo contendo somente progestagênio poderá iniciar Iumi em qualquer dia no caso da minipílula; no dia da retirada do implante ou do SIU; ou no dia previsto para a próxima injeção. Nesses casos, recomendar o uso adicional de método de barreira nos 7 primeiros dias de ingestão. Reg. M.S. 1.0033.0154/Farm. resp.: Cintia Delphino de Andrade - CRF-SP nº 25.125 LIBBS FARMACÊUTICA LTDA/CNPJ: 61.230.314/0001-75/Rua Alberto Correia Francfort, 88/Embu-SP/CNPJ: 61.230.314/0005-07/Iumi-MB01-11/Serviço de Atendimento Libbs: 08000-135044. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. A persistirem os sintomas, o médico deve ser consultado. Documentação Científica e informações adicionais estão à disposição da classe médica, mediante solicitação.

CONTRAINDICAÇÕES: trombose venosa profunda; INTERAÇÕES COM MEDICAMENTOS: antibacterianos/antifúngicos 1. IUMI®. São Paulo: Libbs Farmacêutica Ltda. Bula do medicamento. - 2. IUMI®. Revista ABCFARMA, v.19, n.237, 2011. Anexo da revista ABCFARMA. In press - 3. PHARMAMIX - MARKET, versão 3.2s. Receituário Drosperinonas + Etinilestradiol no Brasil de 2007 a dezembro de 2011. Closeup, 2011.