Suporte de progesterona na gestação na prevenção de prematuridade Rodolfo CMGO 2015

Suporte de Progesterona na Gestação

Na prevenção de prematuridade

Prof. Dr. Rodolfo de Carvalho Pacagnella Departamento de Tocoginecologia Faculdade de Ciências Médicas

PRO: EM FAVOR -GEST: GESTAÇÃO -ONA’: CETONA

Efeito anti-inflamatório nas membranas e na placenta Diminui síntese de PG Diminui síntese de citocinas Aumento da concentração nos tecidos “gestacionais” Diminui degradação estromal do colo Diminui a frequência de contrações miometriais

Sam Mesiano, Yuguang Wang and Errol R. Norwitz Progesterone Receptors in the Human Pregnancy Uterus: Do they Hold the Key to Birth Timing? Reproductive Sciences 2011 18: 6

Progesterona

Prostaglandinas Ocitocina Distensão uterina Estradiol

Csapo AI. The “seesaw” theory of the regulatory mechanism of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1975;121:578-81

DEFICIÊNCIA DE PROGESTERONA

Deficiência de progesterona ?

• Subclínica – Detectada nas mulheres com colo curto (Romero, 2011)

• Administração de antagonistas do receptor de progesterona (RU-486) em qualquer idade gestacional – Esvaecimento cervical (encurtamento), – por vezes trabalho de parto

• “Deficiência de progesterona” - corrigida pela administração desse hormônio.

Romero et al. Progesterone to prevent spontaneous preterm birth. Sem Fetal Neonat Med 2014; 19:15-26

Uma década atrás, dois ensaios clínicos randomizados bem desenhados demonstraram que progestágenos podem reduzir nascimentos prematuros em mulheres com parto prematuro anterior em 50%

da Fonseca, Bittar, Carvalho, & Zugaib, 2003;

Meis et al., 2003

FORMAS E VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE PROGESTERONA PARA PREVENÇÃO DE PARTO PREMATURO

PROGESTERONA INJETÁVEL IM 17 Alpha-Hydroxyprogesterone Caproate

PROGESTERONA VIA VAGINAL Progesterona micronizada

USO DE PROGESTERONA: POPULAÇÕES ESTUDADAS

Antecedente

de parto pré-termo

Colo curto

Gestação múltipla

Trabalho de parto prétermo

Antecedente de parto pré-termo Resultado

RR (IC95%)

Diferença de Risco (%): placebo-progesterona

NNT (IC95%)

PP < 37 sem

0,77 (0,67-0,87)

10

10 (6-16)

PP < 35 sem

0,77 (0,63-0,96)

6

17 (9-100)

PP < 32 sem

0,61 (0,45-0,82)

6

16 (10-50)

Morte neonatal/perinatal

0,54 (0,31-0,93)

2

-

BPN (<2500g)

0,62 (0,48-0,80)

14

7 (5-13)

SAR do RN

0,75 (0,57-0,99)

5

-

Enterocolite

0,30 (0,10-0,93)

1

-

METANÁLISE DOS RESULTADOS DE ECA COMPARANDO PROGESTERONA X PLACEBO EM MULHERES COM GESTAÇÃO ÚNICA E ANTECEDENTE DE PARTO PREMATURO Rode et al. Systematic review of progesterone for the prevention of preterm birth in singleton pregnancies. Acta Obstet Gynecol Scand 2009; 88:11809

Antecedente de parto pré-termo Trabalho de parto pré-termo

neonatal death

Frances E. Likis et al. Progestogens for Preterm Birth Prevention. Obstet Gynecol 2012;120:897–907)

Antecedente de parto prĂŠ-termo

Antecedente de parto prĂŠ-termo

Qual?

Colo Curto

Placebo (n=223) 40 35 30 25 % 20 15 10 5 0

Progesterona (n=235) NS 38% redução P=0,016

50% redução P=0,036

10,3

45% redução P=0,020

16,1

34,1 30,2

23,3 14,5

8,9 5,1

< 28

< 33

< 35

< 37

Idade Gestacional no Parto (semanas)

REDUÇÃO DO RISCO DE PARTO PRÉ-TERMO COM O USO DE PROGESTERONA VAGINAL EM GESTAÇÕES ÚNICAS E COLO CURTO Romero et al. Progesterone to prevent spontaneous preterm birth. Sem Fetal Neonat Med 2014; 19:15-26

Colo Curto Placebo 35 30 25 20 15 % 10 5 0

Progesterona

25% redução

29

43% redução

21

52% redução

34% redução

17 13

12 6

45% redução

9

16 10

9

REDUÇÃO DO MORBIMORTALIDADE NEONATAL COM O USO DE PROGESTERONA VAGINAL EM GESTAÇÕES ÚNICAS E COLO CURTO Romero et al. Progesterone to prevent spontaneous preterm birth. Sem Fetal Neonat Med 2014; 19:15-26

Colo Curto preterm birth

neonatal death

Frances E. Likis et al. Progestogens for Preterm Birth Prevention. Obstet Gynecol 2012;120:897â&#x20AC;&#x201C;907)

Colo Curto

FIGURE 3 Effect of vaginal progesterone on preterm birth <;33 weeks of gestation Romero. Vaginal progesterone to prevent preterm birth in women with a short cervix: an IPD metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2012.

Colo Curto

Colo Curto

Colo Curto

Qual?

Colo Curto

In women with a short cervix, who are otherwise low risk, we could not show a significant benefit of progesterone in reducing adverse neonatal outcome and PTB.

Gestação múltipla Progesterone for the prevention of preterm birth in women with multiple pregnancies: the AMPHIA trial

NÃO HOUVE COMPROVAÇÃO DE BENEFÍCIO!

Arianne C Lim, Kitty WM Bloemenkamp,Kees Boer, and the AMPHIA study group

Progesterone for the prevention of preterm birth in twin pregnancy (STOPPIT): a randomised, double-blind, placebocontrolled study and meta-analysis Gel progesterona x gel placebo: 24-34 sem

não reduziu parto prematuro < 34 semanas (RR 1.16, IC95% 0.89-1.51) Norman JE, Mackenzie F, Owen P, Mactier H, Hanretty K, Cooper S, Calder A, Mires G, Danielian P, Sturgiss S, MacLennan G, Tydeman G, Thornton S, Martin B, Thornton JG, Neilson JP, Norrie J. Lancet. 2009 Jun 13;373(9680):2034-40.

Gestação múltipla

preterm birth

neonatal death

Frances E. Likis et al. Progestogens for Preterm Birth Prevention. Obstet Gynecol 2012;120:897–907)

Gestação múltipla

Gestação múltipla

Figure 2 Percentage of women who remained pregnant from random assignment to delivery in each group Brizot. Vaginal progesterone in twin pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2015 .

Maria L. Brizot , Wagner Hernandez , Adolfo W. Liao , Roberto E. Bittar , Rossana P.V. Francisco , Vera L.J. Krebs. Vaginal progesterone for the prevention of preterm birth in twin gestations: a randomized placebo-controlled double-blind study.

American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2015

Gestação múltipla

Gestação múltipla

Colo curto ?

Gestação múltipla

vaginal progesterone therapy in twin pregnancies with a CL ≤2.5 cm was associated with an increased risk of preterm delivery.

Trabalho de Parto pré-termo Prevention of preterm delivery with vaginal progesterone in women with preterm labour (4P): randomised double-blind placebo-controlled trial B Martinez de Tejada,a A Karolinski,b MC Ocampo,b C Laterra,c I Ho¨ sli,d D Fernandez,e D Surbek,f M Huespe,g G Drack,h A Bunader,i S Rouillier,j G Lopez de Degani,k E Seidenstein,l E Prentl,m J Anto´ n,n F Kra¨henmann,o D Nowacki,p M Poncelas,q JC Nassif,r R Papera,s C Tuma,t R Espoile,u O Tiberio,v G Breccia,w A Messina,x B Peker,y E Schinner,z BW Mol,aa L Kanterewicz,b V Wainer,b M Boulvain,a V Othenin-Girard,a MV Bertolino,b O Irion,a for the 4P trial group*

There is no evidence that the daily administration of 200 mg vaginal progesteronedecr eases preterm birth or improves neonatal outcome in women with preterm labour.

Trabalho de Parto pré-termo ”given the frequent lack of blinding and the generally poor quality of the trials, we do not currently suggest a change in clinical care of women with arrested PTL”

American Journal of Obstetrics & Gynecology MONTH 2015

Trabalho de Parto prĂŠ-termo Maintenance tocolysis with 17P after arrested PTL is not associated with prevention of PTB compared to placebo or no treatment in a metaanalysis of the available randomized trials.

Trabalho de Parto prĂŠ-termo preterm birth

neonatal death

Frances E. Likis et al. Progestogens for Preterm Birth Prevention. Obstet Gynecol 2012;120:897â&#x20AC;&#x201C;907)

Trabalho de Parto prĂŠ-termo

In this cohort of twin children there was no evidence of a detrimental or beneficial impact on health and developmental outcomes at three to six years of age due to in utero exposure to progesterone

SEGURANĂ&#x2021;A?

Protocolos

Protocolos

Protocolos

Recomendações POPULAÇÕES ESTUDADAS

Antecedente

Colo curto

Gestação múltipla

Trabalho de parto prétermo

Progesterona IM ou VV

Não

Não

de parto pré-termo

Progesterona IM ou VV

brigado rodolfo@caism.unicamp.br