Suporte de Progesterona na Gestação
Na prevenção de prematuridade
Prof. Dr. Rodolfo de Carvalho Pacagnella Departamento de Tocoginecologia Faculdade de Ciências Médicas
PRO: EM FAVOR -GEST: GESTAÇÃO -ONA’: CETONA
Efeito anti-inflamatório nas membranas e na placenta Diminui síntese de PG Diminui síntese de citocinas Aumento da concentração nos tecidos “gestacionais” Diminui degradação estromal do colo Diminui a frequência de contrações miometriais
Sam Mesiano, Yuguang Wang and Errol R. Norwitz Progesterone Receptors in the Human Pregnancy Uterus: Do they Hold the Key to Birth Timing? Reproductive Sciences 2011 18: 6
Progesterona
Prostaglandinas Ocitocina Distensão uterina Estradiol
Csapo AI. The “seesaw” theory of the regulatory mechanism of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1975;121:578-81
DEFICIÊNCIA DE PROGESTERONA
Deficiência de progesterona ? • Subclínica – Detectada nas mulheres com colo curto (Romero, 2011)
• Administração de antagonistas do receptor de progesterona (RU-486) em qualquer idade gestacional – Esvaecimento cervical (encurtamento), – por vezes trabalho de parto
• “Deficiência de progesterona” - corrigida pela administração desse hormônio. Romero et al. Progesterone to prevent spontaneous preterm birth. Sem Fetal Neonat Med 2014; 19:15-26
Uma década atrás, dois ensaios clínicos randomizados bem desenhados demonstraram que progestágenos podem reduzir nascimentos prematuros em mulheres com parto prematuro anterior em 50%
da Fonseca, Bittar, Carvalho, & Zugaib, 2003;
Meis et al., 2003
FORMAS E VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE PROGESTERONA PARA PREVENÇÃO DE PARTO PREMATURO
PROGESTERONA INJETÁVEL IM 17 Alpha-Hydroxyprogesterone Caproate
PROGESTERONA VIA VAGINAL Progesterona micronizada
USO DE PROGESTERONA: POPULAÇÕES ESTUDADAS
Antecedente
de parto pré-termo
Colo curto
Gestação múltipla
Trabalho de parto prétermo
Antecedente de parto pré-termo Resultado
RR (IC95%)
Diferença de Risco (%): placebo-progesterona
NNT (IC95%)
PP < 37 sem
0,77 (0,67-0,87)
10
10 (6-16)
PP < 35 sem
0,77 (0,63-0,96)
6
17 (9-100)
PP < 32 sem
0,61 (0,45-0,82)
6
16 (10-50)
Morte neonatal/perinatal
0,54 (0,31-0,93)
2
-
BPN (<2500g)
0,62 (0,48-0,80)
14
7 (5-13)
SAR do RN
0,75 (0,57-0,99)
5
-
Enterocolite
0,30 (0,10-0,93)
1
-
METANÁLISE DOS RESULTADOS DE ECA COMPARANDO PROGESTERONA X PLACEBO EM MULHERES COM GESTAÇÃO ÚNICA E ANTECEDENTE DE PARTO PREMATURO Rode et al. Systematic review of progesterone for the prevention of preterm birth in singleton pregnancies. Acta Obstet Gynecol Scand 2009; 88:11809
Antecedente de parto pré-termo Trabalho de parto pré-termo
neonatal death
Frances E. Likis et al. Progestogens for Preterm Birth Prevention. Obstet Gynecol 2012;120:897–907)
Antecedente de parto prĂŠ-termo
Antecedente de parto prĂŠ-termo
Qual?
Colo Curto
Placebo (n=223) 40 35 30 25 % 20 15 10 5 0
Progesterona (n=235) NS 38% redução P=0,016
50% redução P=0,036
10,3
45% redução P=0,020
16,1
34,1 30,2
23,3 14,5
8,9 5,1
< 28
< 33
< 35
< 37
Idade Gestacional no Parto (semanas)
REDUÇÃO DO RISCO DE PARTO PRÉ-TERMO COM O USO DE PROGESTERONA VAGINAL EM GESTAÇÕES ÚNICAS E COLO CURTO Romero et al. Progesterone to prevent spontaneous preterm birth. Sem Fetal Neonat Med 2014; 19:15-26
Colo Curto Placebo 35 30 25 20 15 % 10 5 0
Progesterona
25% redução
29
43% redução
21
52% redução
34% redução
17 13
12 6
45% redução
9
16 10
9
REDUÇÃO DO MORBIMORTALIDADE NEONATAL COM O USO DE PROGESTERONA VAGINAL EM GESTAÇÕES ÚNICAS E COLO CURTO Romero et al. Progesterone to prevent spontaneous preterm birth. Sem Fetal Neonat Med 2014; 19:15-26
Colo Curto preterm birth
neonatal death
Frances E. Likis et al. Progestogens for Preterm Birth Prevention. Obstet Gynecol 2012;120:897â&#x20AC;&#x201C;907)
Colo Curto
FIGURE 3 Effect of vaginal progesterone on preterm birth <;33 weeks of gestation Romero. Vaginal progesterone to prevent preterm birth in women with a short cervix: an IPD metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2012.
Colo Curto
Colo Curto
Colo Curto
Qual?
Colo Curto
In women with a short cervix, who are otherwise low risk, we could not show a significant benefit of progesterone in reducing adverse neonatal outcome and PTB.
Gestação múltipla Progesterone for the prevention of preterm birth in women with multiple pregnancies: the AMPHIA trial
NÃO HOUVE COMPROVAÇÃO DE BENEFÍCIO!
Arianne C Lim, Kitty WM Bloemenkamp,Kees Boer, and the AMPHIA study group
Progesterone for the prevention of preterm birth in twin pregnancy (STOPPIT): a randomised, double-blind, placebocontrolled study and meta-analysis Gel progesterona x gel placebo: 24-34 sem
não reduziu parto prematuro < 34 semanas (RR 1.16, IC95% 0.89-1.51) Norman JE, Mackenzie F, Owen P, Mactier H, Hanretty K, Cooper S, Calder A, Mires G, Danielian P, Sturgiss S, MacLennan G, Tydeman G, Thornton S, Martin B, Thornton JG, Neilson JP, Norrie J. Lancet. 2009 Jun 13;373(9680):2034-40.
Gestação múltipla
preterm birth
neonatal death
Frances E. Likis et al. Progestogens for Preterm Birth Prevention. Obstet Gynecol 2012;120:897–907)
Gestação múltipla
Gestação múltipla
Figure 2 Percentage of women who remained pregnant from random assignment to delivery in each group Brizot. Vaginal progesterone in twin pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2015 .
Maria L. Brizot , Wagner Hernandez , Adolfo W. Liao , Roberto E. Bittar , Rossana P.V. Francisco , Vera L.J. Krebs. Vaginal progesterone for the prevention of preterm birth in twin gestations: a randomized placebo-controlled double-blind study. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2015
Gestação múltipla
Gestação múltipla
Colo curto ?
Gestação múltipla
vaginal progesterone therapy in twin pregnancies with a CL ≤2.5 cm was associated with an increased risk of preterm delivery.
Trabalho de Parto pré-termo Prevention of preterm delivery with vaginal progesterone in women with preterm labour (4P): randomised double-blind placebo-controlled trial B Martinez de Tejada,a A Karolinski,b MC Ocampo,b C Laterra,c I Ho¨ sli,d D Fernandez,e D Surbek,f M Huespe,g G Drack,h A Bunader,i S Rouillier,j G Lopez de Degani,k E Seidenstein,l E Prentl,m J Anto´ n,n F Kra¨henmann,o D Nowacki,p M Poncelas,q JC Nassif,r R Papera,s C Tuma,t R Espoile,u O Tiberio,v G Breccia,w A Messina,x B Peker,y E Schinner,z BW Mol,aa L Kanterewicz,b V Wainer,b M Boulvain,a V Othenin-Girard,a MV Bertolino,b O Irion,a for the 4P trial group*
There is no evidence that the daily administration of 200 mg vaginal progesteronedecr eases preterm birth or improves neonatal outcome in women with preterm labour.
Trabalho de Parto pré-termo ”given the frequent lack of blinding and the generally poor quality of the trials, we do not currently suggest a change in clinical care of women with arrested PTL”
American Journal of Obstetrics & Gynecology MONTH 2015
Trabalho de Parto prĂŠ-termo Maintenance tocolysis with 17P after arrested PTL is not associated with prevention of PTB compared to placebo or no treatment in a metaanalysis of the available randomized trials.
Trabalho de Parto prĂŠ-termo preterm birth
neonatal death
Frances E. Likis et al. Progestogens for Preterm Birth Prevention. Obstet Gynecol 2012;120:897â&#x20AC;&#x201C;907)
Trabalho de Parto prĂŠ-termo
In this cohort of twin children there was no evidence of a detrimental or beneficial impact on health and developmental outcomes at three to six years of age due to in utero exposure to progesterone
SEGURANĂ&#x2021;A?
Protocolos
Protocolos
Protocolos
Recomendações POPULAÇÕES ESTUDADAS
Antecedente
Colo curto
Gestação múltipla
Trabalho de parto prétermo
Progesterona IM ou VV
Não
Não
de parto pré-termo
Progesterona IM ou VV
brigado rodolfo@caism.unicamp.br