Suporte hemodinâmico pelo anestesiologista na síndrome hemorrágica materna
Dr. Thobias Zapaterra César – CET HJK/SBA e UTI 3 HMT. Dr. Bruno Carvalho Cunha de Leão - SBA / TSA Maternidade Odete Valadares
Declaro não haver qualquer conflito de interesse que possa interferir na imparcialidade desta revisão científica.
1. Introdução e Epidemiologia; 2. Identificação de fatores de risco (Preditores de PPH): Medidas preventivas quando possível. Estrutura da instituição; 3. Diagnóstico da magnitude da hemorragia materna: Manejo clínico. 4. Ressuscitação volêmica: Qual cristalóide usar. Papel dos colóides. 5. Estratégias transfusionais: CHC/Plasma 2:1 versus 1:1; Complexo protrombínico. Plaquetas. Reposição precoce de fator I: • Plasma Fresco Congelado versus Crioprecipitado • Crioprecipitado versus Concentrado de fibrinogênio (Fator I) 6. Ferramentas de avaliação da coagulação: Métodos conveencionais Tromboelastograma / Tromboelastometria; 7. Anti-fibrinolítico: ácido tranexâmico (ATX); 8. FVIIa; 9. Cell – salvage; 10. Protocolos PPH Royal College of Obstetricians e Gynecologists; British Society of Hematology; World Health Organization (WHO).
INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
• Hemorragia é a maior causa evitável de morte materna no mundo (MM: >50% por hemorragia); • Maior causa de morbidade materna severa; • 530.000 gestantes-mortes/ano; • 99% das mortes ocorre em cidades fora dos grandes centros. McLontock & James ( 2011)
INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA - UK
• 6° causa de mortalidade materna no Reino Unido; • Causa evitável ( 1° morbidade x 6 °mortalidade ). Cantwell et al (2011) Brace et al (2007) Penney & Brace (2007)
INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA - UK
• Taxa de mortalidade materna ideal (3/100.000 nascidos vivos); • Protocolos multidisciplinares; • Foco atual em controle da morbidade.
BRASIL • Mortalidade materna (MM): 52-75/100.000 nascidos vivos. • PRINCIPAL CAUSA: DHEG (60% dos casos a causa direta de morte é a hemorragia cerebral). • A segunda, terceira e quarta causas são respectivamente: Hemorragia, infecção e embolia. Datasus (2010)
• Belo Horizonte. Hemorragia materna.
BRASIL
DEFINIÇÃO Hemorragia anteparto (< 24 semanas gestacionais): 3 a 5 % dos casos. Hemorragia pós-parto ou Postpartum haemorrhage (PPH): • PRIMÁRIA (24h após nascimento) – Menor (500-1000ml): 18% dos partos. – Maior (> 1000ml): 4% dos partos. Moderada(1000-2000ml); Severa ( > 2000ml): S-PPH
• SECUNDÁRIA (entre 24h e 12 semanas pós natal). Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG 2011) Hemorragia materna severa (S-PPH): 3 a cada 1000 partos haverá perda sanguínea acima de 2500ml com necessidade superior a 5 concentrados de hemácia e desenvolvimento de coagulopatia. Brace et al.
FATORES DE RISCO
PRINCIPAIS FATORES DE RISCO S-PPH Principais fatores de risco para hemorragias > 1500 ml: Número de cesarianas prévias. (OR 18.6 IC95%: 3.89 a 88) COOK et al (2013) Trabalho de parto prolongado. Cesariana de emergência. Al-Zirqi et al (2008)
Podemos identificar os fatores de risco e traçar um planejamento prévio?
• Prevenção e tratamento da Anemia: 25% nos países industrializados e até 56% nos países em desenvolvimento. Conduta: Suplementação de ferro pré-natal. RCOG (2009) Pavord et al (2012) WHO (2008)
Podemos identificar os fatores de risco e traçar um planejamento prévio? • Identificação do acretismo placentário: Condições preditivas de Síndrome Hemorrágica Materna, histerectomia e morte materna; RCOG (2011) Incidência de 40.6 histerectomias para cada 100.000 partos IC 95% 36.3-45.4). Destes, 39% eram placenta aderida e o principal fator de risco cesariana prévia OR 3.52 IC 2.35-5.26). Knight, (2007)- UK Obstetric Surveillance System, dados de 2005 e 2006.
1. 2. 3.
Estudo placentário adequado na gestação; Encaminhamento para centros capazes de tratar PPH; Possibilidade de intervenção radiológica (balão oclusivo ou embolização de artérias pélvicas). OJala et al (2005) e Bodner et al (2006).
Podemos identificar os fatores de risco e traçar um planejamento prévio? • Múltiplas cesarianas aumenta o risco de acretismo e/ou placenta prévia: Planejamento multidisciplinar: Avaliação pré-anestésica (considerar anestesia geral, monitorização hemodinâmica invasiva prévia, gestão de fluídos atenta e otimizada). Reserva de sangue compatível; Disponibilidade de cell-salvage; Disponibilidade de intervenção radiológica em artérias pélvicas. RCOG (2011)
ESTRUTURA DA INSTITUIÇÃO Adequada ao atendimento deste nível de complexidade?
Lewis (2007)
Diagnóstico da magnitude da hemorragia
• "A identificação precoce é fundamental para evitar evolução desfavorável". PPH ou sinais clínicos de instabilidade Venóclise com jelco calibroso (14-16-18); Reserva imedita de sangue compatível.
Diagnóstico da magnitude da hemorragia • Dados clínicos: Dosagem dos níveis de Hb/HT é um pobre marcador da perda sanguínea aguda (HT não se altera preocemente); Análise visual subestima perdas maiores que 1000 ml e superestima perdas menores que 250 ml. Razvi et al (1996)
• Associar ferramentas objetivas:
• Comprometem a acurácia as perdas para dentro da cavidade uterina e placenta, assim como mistura com líquido amniótico e outros fluídos. Zhang et al (2010). Bose et al (2006) Stafford et al (2008)
Diagnóstico da magnitude da hemorragia
Análise por dados clínicos e análise das perdas
MANEJO HEMODINÂMICO Ressuscitação volêmica; Hemoderivados; Vasopressores; Suporte intensivo. • •
ACSCOT (ACCORDING TO THE AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS COMMITTEE ON TRAUMA). "THE EARLY NEED FOR RED BLOOD CELL TRANSFUSION IN TRAUMA PATIENTES”
Spahn Dr et al. (2007)
AnĂĄlise Inicial
Volemia mĂŠdia de gestante a termo: 100ml/Kg.
Anรกlise da resposta
Diagnóstico da magnitude da hemorragia
Limitações. • Em virtude do aumento do volume sanguíneo na gravidez de 40%, os sinais vitais somente se alterarão após perda superior a 1000 ml. Aitkenhead et al (2001)
• Não se deve esperar queda dos níveis pressóricos, que é sabidamente mais tardio na hemorragia materna. Allard S et all (2014)
Diagnóstico da magnitude da hemorragia
1. Análise rotineira por métodos objetivos (Contagem de compressas); 2. Valorizar sinais clínicos quando presentes (predizem maior gravidade por serem mais tardios); 3. Análise laboratorial – SECUNDÁRIA. Não deve atrasar a conduta.
Ressuscitaﾃｧﾃ｣o volﾃｪmica QUAL CRISTALﾃ的DE ESCOLHER?
Ressuscitação volêmica
NaCl 0.9% • Acidose metabólica hiperclorêmica de AG normal e acidemia dilucional; • Redução da taxa de filtração glomerular; • Redução fator VW, ristocitina e cálcio. Harrison p et al. (2001) Riscos potenciais, mas SEM impacto negativo no desfecho clínico.
Ressuscitação volêmica
Ringer Lactato • Solução balanceada (Na, K, Cl, Ca). • Metabolização hepática do lactato em HCO3: Receio de elevação do lactato em contextos críticos (dependência do metabolismo hepático).
HIPERLACTATEMIA TIPO B
Ressuscitação volêmica Não existem diretrizes publicadas a partir de qualquer sociedade profissional, grupo de consenso ou agência federal em relacão a escolha de uma determinada preparação de líquido endovenoso para cirurgia de grande porte. Com base nas evidências disponíveis nenhum líquido é nitidamente superior a outro e que a melhor prática é a a combinação destes visando benefício máximo e efeitos adversos mínimos. Há uma crescente massa de evidências que sugere que o NACL 0,9% poderia afetar a função renal, portanto aqui também sugerimos evitar grandes volumes de soro fisiológico nos pacientes em risco de disfunção renal. Fleisher et al(2010).
Ressuscitação volêmica Não existem diretrizes publicadas a partir de qualquer sociedade profissional, grupo de consenso ou agência federal em relacão a escolha de uma determinada preparação de líquido endovenoso para cirurgia de grande porte. Com base nas evidências disponíveis nenhum líquido é nitidamente superior a outro e que a melhor prática é a a combinação destes visando benefício máximo e efeitos adversos mínimos. Há uma crescente massa de evidências que sugere que o NACL 0,9% poderia afetar a função renal, portanto aqui também sugerimos evitar grandes volumes de soro fisiológico nos pacientes em risco de disfunção renal. Fleisher et al(2010).
Ressuscitação volêmica
• COLÓIDE: HES 6% (130/0,4). Pode ser utilizado na PPH MAIOR: 20 a 30ml/kg.
RISCOS: Reações alérgicas graves: 0,058%. Disfunção renal por hiperviscosidade. Coagulopatia (>20ML/KG): sequestra fatores VIII, VW e Cálcio. Contra indicado: SIRS ou SEPSE.
Fleisher et al (2010).
Estratégias transfusionais
• PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC): Empírico e precoce (troca da volemia > 1,5). Relação CHC:PFC - duas estratégias: Clássica: 2:1 x Liberal 1:1
Estratégias transfusionais
• Problemas com a estratégia LIBERAL 1:1 Análises retrospectivas (Evidência pequena). Relação causal espúria: “Os grupos de pacientes que receberam mais hemácia do que plasma, foram também aqueles que possivelmente, enfrentaram choque hemorrágico mais severo ‘’. Uso “off-label" ou em pesquisa clínica. Não tem "status" de diretriz.
Estratégias transfusionais
O protocolo WHO CHC:PFC 2:1, ou seja, 4 bolsas de PFC a cada 6 bolsas de CHC. Após isto todo transfusão adicional de PFC deve ser guiada por avaliação clínico-laboratorial.
Estratégias transfusionais
COMPLEXO PROTROMBÍNICO (II,VII, IX, X) • Ausência de estudos de qualidade e de estimativa do risco de TVP-TEP. • O complexo protrombínico não deve ser utilizado na população gestante.
Estratégias transfusionais
PLAQUETAS: • Troca > 2,5 x a volemia. OBS:DHEG (avaliação precoce da plaquetometria ou amplitude de coagulograma). • Trigger de transfusão de plaquetas. O valor clássico de corte 50.000 tem sido questionado por especialistas que advogam nível de corte de 100.000. Gunter et al (2008).
Estratégias transfusionais
FIBRINOGÊNIO (FATOR I) • Adulto não grávida (100-200 mg/dl); • Gestante (400-600 mg/dl ).
Estratégias transfusionais Hipofibrinogenemia na PPH: 1.
Diluição transfusional (Termolábeis Fc I > Fc V > FC VIII > Plaquetas)
2.
MARCADOR
PREDITOR
PRECOCE
S-PPH
Consumo e Hiperfibrinólise secundária.
Coorte 128 pacientes com PPH Comprando S-PHH (severa) e NS-PPH (não severa). S-PHH: Alargamento do TP, PTTa, diminuição precoce dos níveis de fc I, V, anti-trombina, PTN C. Complexo trombina-antitrombina, d-dímero estavam bem aumentados Charbit et al ( 2007)
Associação entre os níveis de fibrinogênio (fase precoce da hemorragia) e a S-PPH. • Níveis de fibrinogênio < 2g/L: Valor preditivo positivo de 100% para PPH severa (95% CI: 71-100). • Níveis de fibrinogênio > 4g/L: Valor preditivo negativo de 70% para PPH severa. Simon et al. Charbit et al. Lloyd et al
NÍVEL DE FIBRINOGÊNIO
Importante preditor de PPH SEVERA
Reposição Profilática ou terapêutica? Crioprecipitado ou Concentrado FC 1 ?
Estratégias transfusionais Indicações terapeuticas de fibrinogênio em PPH: • < 200mg/dL. • FIBTEM entre < 8 mm em gestantes (Huissoud C et al. (2009) • Dose: 50mg/kg? (Fazer metade e reavaliar). 1 pool de fibrinogênio (~1500 mg de fc1) Crioprecipitado ( ~250mg de FC 1 + FVIII,FXIII FVwb e fibronectina): 1U para cada 10Kg.
Resposta refratária = novo pool
Estratégias transfusionais Vantagens do concentrado de Fator I: • Não necessitar de compatibilidade ABO-Rh. • Administração fácil e rápida sem impacto na volemia. Estudo retrospectivo comparou a utilização de crioprecipitado versus concentrado FC1 em quase 40 gestantes com PHH e não encontrou diferença nos resultados. Ahmed et al. • UK LICENSE não liberou seu uso para hipofibrinogenemia adquirida obstétrica por ausência de estudo que demonstre segurança(TVP/TEP).
RCT multicêntrico-2 anos N: 254 gestantes 2g Fibrinogênio VERSUS 100ml SF0,9%. AVALIAR: Hemotransfusão e SEGURANÇA.
Ferramentas de avaliação da coagulação Coagulograma convencional: • Demorado, laboratório; • Análise segmentada da coagulação; • Não avalia fibrinólise diretamente. VERSUS Análise viscoelástica do sangue: • Rápida, beira do leito; • Avaliação completa da coagulação e fibrinólise; • Análise dinâmica.
Ferramentas de avaliação da coagulação
• Análise viscoelástica do sangue (TEG/TEM): “New cell based model e o point of care ”
Holfman M et al. (2001)
Ferramentas de avaliação da coagulação • 9 RCT (n 776) TEG-TEM diminuíram significativamente a perda sanguínea, porém sem impacto no tempo de internação e mortalidade. Cochrane Database (2013). • Estudos observacionais demonstram que é possível se guiar por TEG/TEM, porém não demonstraram em RCT o benefício destas ferramentas em PPH versus testes usuais (coagulograma, plaquetas e dosagem de fibrinogênio). Huissoud et al (2009) e Hill et al (2012).
Anti-fibrinolítico • CRASH 2 - Shakur et al (2010) Estudo multicêntrico, RCT, no trauma. N = 20.211 Choque hemorrágico e uso precoce: Redução mortalidade em 28 dias. Segurança trombótica (AVEi, IAM, TVP,TEP).
• COCHRANE ( Novikova & Hofmeyr 2010): 9 RCT (n= 800), trauma. Reduz taxa de transfusão sanguínea, porém efeito na mortalidade e desfechos trombóticos foram inconclusivos.
E no contexto obstétrico da PPH? Apenas dois estudos tipo RCT com pequeno número de pacientes.
RCT multicêntrico onde gestantes com PPH > 800 ml após parto vaginal recebiam TXA em altas doses : 4g em 1 hora e depois 1g/h nas próximas 6 horas. O sangramento em 6 horas foi significativamente menor no grupo TAX. • TAX média 173 ml (59-377 ml) vs controle 221 ml (59-377ml) p= 0,041. • Menor incidência de PPH severa ( p< 0,03). • A taxa de transfusão foi de 79% no grupo TAX versus 93% no controle. P= 0,016. Bouthors et al. (2011)
RCT duplo cego comparando TXA 10ml/ kg VERSUS placebo em 174 primíparas submetidas a cesariana. • Perda sanguínea até duas horas pós-parto foi significativamente menor, mas a perda imediata, na dequitação placentária, assim como peroperatórioa foi semelhante. Concluindo que o ácido transnexânico diminuiu o sangramento na SRPA. • TAX 46 ml ( +-42) VERSUS controle 84ml (+-80). Xu et al (2013)
RCT multicêntrico N: 15000 gestantes TAX 1g +1g VERSUS NACL 0,9%. AVALIAR: Hemotransfusão e SEGURANÇA.
Fator VIIa recombinante Relatos e series de casos “off-license" . Janeiro 2002 e junho de 2008 • 105 gestantes com PHH • 90 maternidades da Austrália e Nova Zelandia. • Única dose de 90u/kg de FVIIa com 64% houve controle do discrasia e redução na necessidade de alotransfusão. • 2 casos de tromboembolismo clínicos, ambos não fatais. Northern Europe FVIIa in Obstetric Haemorrhage (NEFOH) • 92 pacientes de 531 maternidades do Norte Europeu • 82% receberam uma única dose do FCVIIa, com controle do sangramento em 83% ( 77 pacientes) Alfirevic et al (2007)
Não é possível extrair conclusões que gerem diretrizes destes dados
Fator VIIa recombinante Opinião de especialistas (RCOG 2011): • Benefício FVIIa em atonia uterina nas quais o sangramento persiste mesmo após utilização das medidas usuais de correção da coagulopatia, tratamento da hipotermia, acidose e hipocalcemia. O benefício é observado em 15 mimutos.
ACEITÁVEL COMO ÚLTIMO RECURSO
Porém…
Fator VIIa recombinante
• No Brasil: Deficiência congênita fator VII; Hemofilias A e B.
Cell salvage
• Uso em cirurgias cardíacas e grandes vasculares, demonstrando redução nas taxas de transfusão de sangue alogênico. Vonk et al (2013).
Cell salvage • 40% das maternidade do UK já utilizaram a ferramenta, sendo o grande limitador a falta de treinamento. Uk (2006) Rainaldi MP et al (1998) Único estudo tipo RCT em PPH: 68 pacientes submetidas a cesariana eletiva Desfecho: Transfusão alogênica. Cell salvage 1/34 vs 8/34. OR: 0.17, CI: 0.04 to 0.69, (P = 0.01). Críticas: • Faltaram critérios para transfusão e estimativa de perda sanguínea. • Taxa de transfusão em cesárea eletiva de 23.5% é muito elevado! Geoghegan et al (2009)
Cell salvage Indicações: • Recusa a receber sangue e derivados; • Alto risco de S-PPH (placenta acreta e percreta). RCOG (2011)
NICE (National Institute of Clinical Excellence) 2005: • Utilização cell salvage em S-PHH: Hemorragia maciça em cesarianas de emergência; Aguarda estudos RCT para definir custo-benefício e segurança neste contexto.
PROTOCOLOS PPH British Society of Hematology. Algorithm for haemostatic and transfusion management in major obstetric haemorrhage (2013). Royal College of Obstetricians e Gynecologists (2011). World Heath Organization (2009 e 2012).
Sangramento anormal
CONDUTA IMEDIATA: - Venóclise calibrosa`; - Tipagem sanguínea e reserva 6 Hm e 4 PFC; - Dosagem do fibrinogênio.
"Team Leader” coordena ações com banco de sangue e laboratório. Sangue 0 negativo vs sangue compatível Considerar Ácido Transnexânico
(S-PPH) Existe tempo hábil para guiar reposição via laboratório?
SIM NÃO 1) 6 HM + 4 PFC; 2) 1 POOL CRIOPRECIPITADO; 3) NOVO POOL CRIOPRECIPITADO; 4) POOL PLAQUETAS.
1) Hb < 8 mg/dl = CHC; 2) TP > 1,5 = 10-15 ml/kg PFC; 3) Fib < 200 mg/dl = 1 POOL CRIOPRECIPITADO; 4) PLT < 75.000/ l = 1UI PLAQUETAS/ 10 Kg
PROTOCOLOS PPH
Estudar o sítio de implantação da placenta. (US e/ou RNM)
Estudar o sítio de implantação da placenta. (US e/ou RNM) Gestão de Alto Risco Multidisciplinar.
Hb < 9 mg/dl Metilergometrina de rotina, exceto na DHEG
PPH Menor ( 500-1000 ml): 1. Comunicar equipe de “staffs” (médicos mais experientes); 2. Coleta de 20 ml de amostra para tipagem sanguínea; 3. Jelco 14 G em número mínimo de 2; 4. Dosar fibrinogênio afim de identificar possível hipofibrinogenemia; 5. Sonda vesical de demora; 6. Considerar linha arterial; 7. Obter função renal e hepáticas de referência. Obs: Questionar o obstetra e incitá-lo a revisar sempre os 4Ts.
Oxitocina 5ui ev lento x 2
Ergometrina 0,5 mg IM (exceto HA) Oxitocina 40 ui em 500 ml SF 125 ml/ h) Carboprostol 0,25 mg IM x 8 (exceto em asmáticos) Carboprostol 0,5 mg Intramiometrial (exceto em asmáticos) Misoprostol 800-1000 mcg retal Balão de tamponamento intrauterino Sutura hemostática B-linch Ligadura bilateral das artérias uterinas Ligadura bilateral das artérias hipogástricas Embolização Arterial Seletiva Histerectomia ( sob consenso de 2 obstetras)
Sangramento > 1000 ml
Sangue 0 negativo vs Sangue tipado
Air way
(requer em < 10 minutos? )
Circulation
Breath
A (Air way) & B (Breathing) • Consciente = manter máscara 02 100% 15l/min; • Agitação (choque grau III°) considerar ressuscitação hemodinâmica, visto que não raramente também otimiza o sensório. • Qualquer rebaixamento do nível de consciência ( choque grau IV°)= EOT visando proteção das vias áreas e otimização da ventilação.
C ( Circulation) . • Enquanto se aguarda transfusão iniciar ressucitação volêmica com 2,5 L de solução de Ringer Lactato aquecido (39°C) e/ou 12 L de colóide. Obs. Conduta baseada em opinião de especialista, sem nível de evidência que ateste superioridade a outra estratégia com outro tipo de cristalóide ou mesmo com colóides. “Mais importante do que utilizar é a rapidez com que utilizar”
• Hemotransfusão sem filtro conforme necessidade. Quantitativo HM:PFC 6 bolsas : 4 bolsas 1800 ml HM para 800 ml PFC. • Linha arterial / Acesso central e monitorização PVC (profissional experiente com auxílio de US).
Avaliação Laboratorial 1) Hb < 8 mg/dl = HM 2) RNI > 1,5 e fibrinogênio > 100 mg/dl = PFC 3) RNI > 1,5 e fibrinogênio < 100 mg/dl = POOL CRIOPRECIPITADO 1+1 4) PLT < 50.000/ l = 1 UI PLAQUETAS/ 10 Kg
Sangramento persistente e hemostasia não cirúrgica refratária (plaquetometria normal e fibrinogênio > 100 mg/dl). FC VIIa 90 mcg /kg –avaliar em 30 minutos e se necessário nova dose 90 mcg/kg
Cell Savage Critérios: • Pacientes que se recusam a receber sangue. • Pacientes com diagnóstico prévio de placenta prévia ou acretismo.
OBS: Ácido Tranexânico não incluído neste protocolo. Autores aguardando WOMAN TRIAL.
World Heath Organization 2009-2012 Intervenção
Evidência Científica
Recomendação WHO
Pesagem de compressas
Baixo
Forte
Ácido Tranexânico (ATX)
Muito baixo
Fraco. Aguardar
FCVII a
Insuficiente
Não utilizar
Assistência Radiológico
Muito baixo
Fraco. Vide experiência.
Baixo
Forte
Ressucitação preferêncialmente com cristalóides
Necessidade de protocolo Inexistente
Forte
CONCLUINDO…
CONCLUINDO… 1. Prioridade: estabelecer treinamento periódico.
protocolo
multidisciplinar
e
2. Pré-natal (avaliação de preditores: anemia e sítio placentário - gestão de alto risco em acretismo e placenta prévia) Recursos básicos (banco de sangue e laboratório capacitados para atendimento de gestante crítica). Do contrário transferir paciente de alto risco em tempo hábil.
3.
Recursos em pesquisa (Fibrinogênio, ácido tranexânico, FCVIIa, cell salvage). Atualmente sem “status”de diretriz.
Tempo de grande relevância científica no estudo da Síndrome Hemorrágica Materna (nestes últimos dois anos 20.000 gestantes envolvidas em 3 RCT multicêntricos de grande impacto: FIB-PPH/ WOMAN / SALVO).
4.
Importância crescente na manutenção dos níveis de fibrinogênio em gestantes acima de 200 mg/ dl na vigência de sangramento.
5.
As ferramentas de análise viscoelástica do sangue (TEG/TEM) podem substituir os testes convencionais, mas não existe estudo RCT demonstrando sua superioridade na condução de PPH.