TRATAMENTO DA SÍNDROME PRÉMENSTRUAL E DO TRANSTORNO DISFÓRICO PRÉ-MENSTRUAL DRA. KARINE FERREIRA
SPM/ TDPM • Cochrane • International Society for Premenstrual Disorders – Consenso 2011 • A ovulação está na base dos sintomas • Início na fase lútea • Término ao fim da menstruação • Período assintomático na fase folicular.
• Chave para o manejo efetivo – diagnóstico preciso/ registro de pelo menos dois ciclos.
SPM/ TDPM • Alta prevalência – não considerar algo anormal • Síndrome disfórica pré-menstrual – variante extrema • Em caso de sintomas isolados – tratar apenas o sintoma é uma opção
DÚVIDAS 1. Papel dos esteróides sexuais na etiologia de cada sintoma 2. O mecanismo da influência dos esteróides sexuais no humor e comportamento 3. Diferença entre as mulheres com sintomas severos e brandos
ETIOLOGIA/PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO • O corpo lúteo estaria relacionado aos sintomas -> ciclos anovulatórios onde o corpo lúteo não é formado -> os sintomas desapareceriam. Apesar das dúvidas • Estrogênio – diminui atividade da MOA -> aumenta disponibilidade da 5HT -> efeito anti-depressivo • Progesterona – aumenta MAO -> diminui disponibilidade da 5HT -> ação depressora do humor.
TRATAMENTO 1. Modificação da serotonina • IRSS contínuo ou na fase lútea
2. Supressão da ovulação • ACO, Análogos de GnRH, estrógenos transdérmicos de alta dose, danazol, ooforectomia
3. Outros • Ansiolíticos • Suplementos alimentares, acunpuntura, massagem, psicoterapia, etc.
PSICOFÁRMACOS
INIBIDORES SELETIVOS DA CAPTAÇAO DE SEROTONINA • Cochrane (31 RCTs, fluoxetina, sertralina, escitalopram e citalopram) • Redução dos sintomas em geral • Efeitos colaterais são frequentes (náusea e astenia)
• Cochrane (29 RCTs) • São efetivos • Esquema contínuo parece mais eficaz
• FDA – fluoxetina, sertralina e paroxetina contínuas ou cíclicas • European Medicines Agency – aprovação em alguns países • Poucos estudos sobre dose – pelo menos a mesma de ação anti-depressiva • Resposta já no primeiro ciclo – se ausente, aumentar já no próximo ciclo • Eficaz em 50-90% dos casos
INIBIDORES SELETIVOS DA CAPTAÇAO DE SEROTONINA Efeitos colaterais • Mais comuns: náusea, insônia, cefaléia, fadiga, diarréia, tonteira, redução da libido ou retardo do orgasmo • Maioria cessa em 4/5d • Efeitos sexuais - não acontecem na fase sem medicação • Se resposta insuficiente ou efeitos colaterais intensos, trocar por outro IRSS • Bupropiona (inibidor da dopamina e da recaptação de norepinefrina): menos efetiva que IRSS e semelhante a placebo • 150 - 300mg
ISSR Droga
Posologia
Fluoxetina
A partir de 10mg
Paroxetina
A partir de 20mg (10mg ≅
Sertralina (Dieloft)
25 ou 50mg
Escitalopram (Lexapro)
20mg
placebo,
12.5mg eficaz)
No início do uso de anti-depressivos, há risco aumentado de suicídio.
BENZODIAZEPÍNICOS E BUSPIRONA • Se ansiedade/ irritabilidade são os sintomas predominantes • Pouco estudado • Controvérsias por causa da dependência e dos riscos • Apenas na fase lútea • Buspirona • • • •
Ação parcial nos receptores da serotonina Menos efeitos colaterais que os benzodiazepínicos Apresentação de 5 -10mg Buspar, Ansitec
SUPRESSÃO DA OVULAÇÃO
CONTRACEPTIVOS ORAIS • Sintomas semelhantes aos da SPM podem ser desencadeados por ACO em mulheres sensíveis • ACOs em geral não são considerados efetivos para SPM. • Desogestrel melhor que levonorgestrel (estudo sem placebo) • Trifásicos (EE+noretindrona): • Melhora de humor semelhante a placebo • Melhora significativa para edema e dolorimento mamário • Triquilar - levonorgestrel
CONTRACEPTIVOS ORAIS Drospirenona • Cochrane (5 trials, 1920 mulheres) • Eficaz para casos graves • Ação a longo prazo necessita mais evidências
• ISPMD • 30 EE+3 Drosp (21:7) – apenas acne e apetite • 20 EE+3 Drosp (24:4) – melhora de mais de 50% no score de sintomas
• Aprovação pela FDA para TDPM • Cochrane (avaliação econômica revisada): sertralina x fluoxetina x paroxetina • Terapia inicial mais custo-efetiva que com IRSS
CONTRACEPTIVOS ORAIS Based on data pooling from five trials involving 1,600 women, the Cochrane authors concluded that although the “lost to follow-up” rate was high in drug and placebo groups, oral contraceptives containing drospirenone 3 mg/EE 20 mcg in the 24/4 regimen “may be effective for PMDD”. However, the sustainability of this effect beyond three treatment cycles, efficacy in cases of less severe premenstrual symptoms, and their possible superiority over other oral contraceptives were regarded unclear (Lopez et al. 2009; Freeman et al. 2012; Halbreich et al. 2012)
ANÁLOGOS DO GNRH • Uso a longo prazo limitado pelas consequências do hipoestrogenismo e pelo custo. • Add-back therapy pode levar a sintomas semelhantes aos da SPM. • Opção – add back therapy em doses mais baixas, TH contínua ou tibolona
• Taxa de resposta 60-75% dos casos
DANAZOL • Análogo de androgênios e inibidor das gonadotrofinas • Uso contínuo • Uso intermitente melhora apenas sintomas mamários • Virilização • Necessidade de contracepção • Raramento usado • Ladogal (100-200mg), custo de aproximadamente R$150,00 cx. com 30cp.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
HA + OOFORECTOMIA • Avaliar benefício do tratamento cirúrgico com um tratamento prévio por análogos. • Mulheres já com outras indicações para abordagem cirúgica.
OUTRAS TERAPIAS
CARBOIDRATOS • Aumento da ingesta de carboidratos complexos na fase lútea -> aumento da disponibilidade de triptofano -> aumento dos níveis de serotonina. • Poucos estudos de qualidade
CÁLCIO • 600mg de cálcio elemento BID • Melhora nos sintomas emocionais e físicos (48%x30% do placebo) • Pelo menos 3 meses para atingir resultado
• Principal estudo não controlou cácio da dieta Calcium carbonate and the premenstrual syndrome: effects on premenstrual and menstrual symptoms. Premenstrual Syndrome Study Group. Thys-Jacobs S, Starkey P, Bernstein D, Tian J. Am J Obstet Gynecol 1998;179:444-52
VITAMINA B6 • Pouco superior a placebo em metanálises de 09 e de13 trials randomizados • 100mg, MID • Aumentar a dose não aumenta a eficácia – risco de neuropatia
OUTROS/ RESULTADOS VARIADOS • Medicina chinesa tradicional (ervas) • Cochrane - evidências insuficientes
• • • •
Ginkgo biloba Açafrão Magnésio e Vit. E: resultados variados Óleo de prímula • Sem superioridade ao placebo confirmada • Cochrane - revisão em andamento • Prímoris
OUTROS/ RESULTADOS POSITIVOS • Hypericum perforatum (Erva de São João) – ação nos sintomas físicos e comportamentais • Cochrane(RCT, 39 mulheres) – 900mg/d • Hipérico Herbarium – 100mg • Prejudica eficácia dos ACOs, síndrome serotoninérgica se junto com IRSS
• Vitex agnus cactus – ação nos sintomas físicos e emocionais • Cochrane - revisão em andamento • Fluoxetina é mais eficaz
• Ácido linoleico + gama-linoleico + oleico + Vit. E • Livten (500/1000), Gamaline V, Biocártamo
OUTRAS ABORDAGENS
PSICOTERAPIA • Cochrane (9 RCTs) – estudos de baixa qualidade sugerem que pode ser benéfica. • Poucos estudos • TCC – pequena superiodade ao placebo
OUTROS • Atividade física: melhora na disforia, fadiga e edema • Resultados aparentemente positivos • Acupuntura • Cochrane - revisão em andamento
• Relaxamento • Massagem • Óleo de lavanda
CONCLUSÃO/ ISPMD • Quantificação e seguimento dos sintomas • ATENÇAO se sintomas presentes na fase folicular • Sintomas moderados que não afetam a qualidade de vida não requerem tratamento • Na escolha do tratamento, considerar • Gravidade dos sintomas • Necessidade de contracepção • Resposta a tratamentos prévios
DICAS
DICAS 1. Registrar adequadamente os sintomas e sua evolução. 2. Nem sempre tratamentos “naturais”são inócuos. 3. Atenção para o diagnóstico diferencial com transtornos mentais. • Mulheres com SPM/ TDPM têm risco aumentado de T. Bipolar e vice-versa. No caso de concomitância, a resposta a estabilizadores de humor é pior. (Cirillo PC, Passos RB, Bevilaqua MC, López JR, Nardi AE. Bipolar disorder and Premenstrual Syndrome or Premenstrual Dysphoric Disorder comorbidity: a systematic review. Rev Bras Psiquiatr. 2012 Dec;34(4):467-79)
4. Em caso de terapias de eficácia ainda em comprovação, discutir a proposta abertamente com a paciente.