Avaliacao: Um Encontro de ideias e sentidos

AVALIAÇÃO: UM ENCONTRO DE IDEIAS E SENTIDOS

AVALIAÇÃO: UM ENCONTRO DE IDEIAS E SENTIDOS Marluce Mechelli de Siqueira Edson Theodoro dos Santos Neto (organizadores)

Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental

A avaliação é um conceito de múltiplas versões e tem se desenvolvido como um campo de conhecimento teórico, prático e metodológico, servindo como importante ferramenta para o planejamento e gestão em diversas áreas do conhecimento e diferentes setores da sociedade, pelo acompanhamento de resultados e impactos das intervenções.

A prática da avaliação em saúde vem se fortalecendo, principalmente na América Latina, a partir dos processos de redemocratização e várias reformas. No Brasil, a partir da década de 90, surgem várias iniciativas de avaliação.

No campo da saúde, a ação combinada - das tecnologias, da crise financeira pública e do envelhecimento populacional, implica no controle dos custos e, simultaneamente, garantir a todos acesso equitativo a serviços de qualidade. Assim, a avaliação constitui um excelente mecanismo para responder às demandas dos gestores, que por sua vez, devem justificá-las para públicos cada vez mais exigentes.

AVALIAÇÃO: UM ENCONTRO DE IDEIAS E SENTIDOS

Marluce Mechelli de Siqueira Edson Theodoro dos Santos Neto (organizadores) SPESM

EDIÇÃO E PROPRIEDADE: SOCIEDADE PORTUGUESA DE ENFERMAGEM DE SAÚDE MENTAL DIRETOR: CARLOS ALBERTO SEQUEIRA COMISSÃO EDITORIAL CARLOS ALBERTO SEQUEIRA LUÍS OCTÁVIO DE SÁ JOSÉ ANTÔNIO PINHO JOSÉ CARLOS CARVALHO BRUNO MIGUEL COSTA SANTOS SECRETARIADO EDITORIAL ANTÔNIO CARLOS AMARAL DIANA FERREIRA FREITAS CONCEPÇÃO GRÁFICA LAERSON DA SILVA DE ANDRADE

FICHA TÉCNICA Título: Avaliação: um encontro de ideias e sentidos Editorial: Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental Distribuição: SPESM ISBN: 978-989-33-0186-9 Os trabalhos publicados são propriedade da SPESM, sendo o seu conteúdo da responsabilidade dos autores.

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Marluce Mechelli de Siqueira Edson Theodoro dos Santos Neto (organizadores) Carlos Alberto da Cruz Sequeira Flávia Batista Portugal Henriqueta Tereza do Sacramento Humberto Mendes Faria Rodrigues Josicelia Dumêt Fernandes Laerson da Silva de Andrade Lorena Silveira Cardoso Marcos Vinícius Ferreira dos Santos Maria Manuela Franco Esteves Nilza Maria Vilhena da Costa Pablo Rosa Ornelas Raquel de Matos Lopes Gentilli Rayane Cristina Faria de Souza Zulmira Maria de Araújo Hartz Pós-graduandos em Saúde Coletiva Grover Marca Flores Xavier Ilaman Armand Monique Rangel do Nascimento de Moraes Sinara Martins de Oliveira Virginia Maria Muniz

AVALIAÇÃO: UM ENCONTRO DE IDÉIAS E SENTIDOS

Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental

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Sobre os Autores

ORGANIZADORES

Profa. Dra. Marluce Mechelli de Siqueira – UFES Graduada em Enfermagem e Obstetrícia pela Universidade Federal do Espírito Santo - UFES (1979), Mestrado em Enfermagem Psiquiátrica pela Universidade de São Paulo - USP (1984), Doutorado em Ciências Fisiológicas - Neurociência pela UFES (1996), Pós-doutorado em Psiquiatria pela Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP (2005) e em Análise Quantitativa de Políticas Públicas no Population Research Center - PRC da Universidade do Texas - UTEXAS (2006).

Professora titular do Departamento de Enfermagem - DENF (1984-2018), do Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva (1999-...), do Programa de Pósgraduação em Enfermagem - PPGENF (2012-...) e coordenadora do Centro de Estudos e Pesquisas sobre o Álcool e outras Drogas – CEPAD (1996-...) da UFES. Vice-presidente da Associação de Docentes da UFES - ADUFES (2016-2017).

Experiência na área de Enfermagem, Saúde Mental e Saúde Coletiva, com ênfase em Enfermagem em Saúde Mental, Saúde Mental e Saúde Coletiva. Área de Concentração: Política e Gestão em saúde, Cuidado e Administração em saúde.

Linhas de Pesquisa: Avaliação em saúde, Organização e Avaliação dos sistemas de cuidados à saúde. Temas: educação em saúde, promoção e prevenção (populações especiais), tratamento (alcoolismo, tabagismo e outras drogas), políticas públicas (atenção básica, saúde mental, saúde coletiva e das práticas integrativas e complementares em saúde). Email: marluce.siqueira@outlook.com.br

Prof. Dr. Edson Theodoro dos Santos Neto – UFES Graduado em Odontologia (2005), Mestre em Saúde Coletiva (2007) pela Universidade Federal do Espírito Santo - UFES. Doutor em Epidemiologia em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública - ENSP da Fundação Oswaldo Cruz - FIOCRUZ (2012). Professor Adjunto da UFES (2009...).

Experiência na área de Saúde Coletiva, atuando na formação de graduandos, especialistas, mestres e doutores nas diversas áreas das Ciências da Saúde, com ênfase em Epidemiologia Geral e Políticas de Saúde. Editor-Chefe da Revista Brasileira de Pesquisa em Saúde - RBPS (2015-...). Parecerista ad hoc na área de Epidemiologia das Fundações de Amparo à Pesquisa do Mato Grosso do Sul, do Paraná, do Distrito Federal e do Espírito Santo. Área de Concentração:

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Epidemiologia. Linha de Pesquisa: Epidemiologia de agravos e doenças transmissíveis. Temas: saúde da criança/adolescente e da mulher, avaliação dos serviços de saúde, recursos humanos em saúde, comunicação, informação e educação em saúde, epidemiologia das doenças e agravos. Email: edson.theodoro@ufes.br

INTERNACIONAIS Prof. Dr. Carlos Alberto da Cruz Sequeira – Universidade de Porto/ Portugal Bacharelado em Enfermagem pela Escola Superior de enfermagem de Ponta Delgada (1993); Especialização em Enfermagem em Saúde Mental pela Escola Superior de Enfermagem de São João (1998); Mestrado em Saúde Pública pela Universidade de Porto (2001); Doutorado em Ciências da Enfermagem pelo Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar (2007). Pós-Doutorado pela Universidad de Barcelona (2013). Professor e Coordenador da Escola Superior de Enfermagem do Porto. Grupos de Investigação: Centro de Investigação em Tecnologias e Serviços de Saúde (CINTESIS), Inovação e Desenvolvimento em Enfermagem (NursID); Linha: Medicina Preventiva & Desafios Sociais; Áreas: Saúde Mental, Envelhecimento Ativo, Gerontologia, Sistemas de Informação, Psicologia Positiva. Membro da Unidade de Investigação da Escola Superior de Enfermagem do Porto. Sócio Fundador e Presidente da Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (SPESM). Diretor da Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (RPESM).

Email: carlossequeira@esenf.pt Prof. MsC. Humberto Mendes Faria Rodrigues – Universidade de Salamanca/ Espanha Licenciado e mestre em Psicologia Clínica e da Saúde pela Universidade de Aveiro (Portugal), com estágio no Centro Universitário do Hospital de Coimbra (Portugal).

Trabalhou como psicólogo e neuropsicólogo com o Prof. Dr. Luis Maia. Atuou no projeto de investigação em Biofeedback / Neurofeedback pela Fundação de Ciência e Tecnologia (FCT) de Portugal. É colaborador na Instituição Projeto Homem em Braga-Pt na área de Adições e Neuro-reabilitação cognitiva e no StressLab da Universidade de Aveiro (Portugal). Atua em consultas de psicologia clínica em regime de ambulatório em diversas juntas de freguesia. Realizou várias comunicações nacionais e internacionais em diversos congressos, como palestrante convidado no campo da neurociência e é editor em várias revistas científicas; sendo fundador e editor geral do “International Journal of Psychology and Neuroscience (IJPN)” e autor de vários artigos em revistas especializadas.

Doutoramento em Neurociências pela Faculdade de Medicina da Universidade de

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Salamanca no Instituto de Neurociências de Castela e Leão (Espanha). Áreas de Interesse: Psicologia Experimental, Neuropsicologia e Ritmos Biológicos, particularmente em: Avaliação e Reabilitação Neuropsicológica, Abuso e Dependência de Drogas, Neurociência Comportamental, Biofeedback / Neurofeedback, Perturbações do Sono e Dor crónica.

Email: humberto.rodrigues@neuropsyjournal.com

Profª. Drª. Maria Manuela Franco Esteves – Universidade de Aveiro/ Portugal Licenciada em História. Mestre em Ciências da Educação – Área de Análise e Organização do Ensino. Doutorada em Ciências da Educação – Área de Formação de Professores. Professora Auxiliar Aposentada do Instituto de Educação da Universidade de Lisboa (IE-UL). Investigadora da Unidade de Investigação e Desenvolvimento em Educação e Formação (UIDEF-IEUL), Grupo de Currículo e Formação de Professores. Áreas de Interesse: Formação de professores – concepções e práticas; análise de necessidades de formação; currículo e desenvolvimento curricular; pedagogia do ensino superior. Participação: formação pós-graduação (mestrado e doutorado), formação de Professores e de Pedagogia do Ensino Superior; formação de educadores de infância e do ensino básico, secundário e superior. Atuação: Faculdades de Educação, Letras e Psicologia da Universidade de Lisboa. Email: mesteves@ie.ul.pt Profª. Drª. Nilza Maria Vilhena da Costa – Universidade de Aveiro/ Portugal Professora Catedrática aposentada da Universidade de Aveiro (Portugal) e investigadora integrada do Centro de Investigação Didáctica e Tecnologia na Formação de Formadores - CIDTFF (www.ua.pt/cidtff/). Os seus principais interesses de investigação são a formação de professores (do ensino secundário ao ensino superior), avaliação e avaliação e o desenvolvimento de pessoal docente (do ensino secundário aos professores do ensino superior). Foi coordenadora do CIDTFF entre 2012 e 2016 e coordena, desde 2015, o Laboratório de Supervisão e Avaliação (Lab_SuA) do CIDTFF (www.ua.pt/cidtff/sua/). Ela esteve envolvida em vários projetos nacionais e internacionais financiados, tanto como coordenador quanto como membro da equipe de pesquisa. Foi Coordenadora do Projecto Tempus da TEREC - Revisão da Formação de Professores e Actualização do Currículo. É autora e coautora de diversas publicações em periódicos nacionais e internacionais e revisora de periódicos científicos. Email: nilza.costa@gmail.com

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Profª. Drª. Zulmira Maria de Araújo Hartz - Universidade Nova de Lisboa/ Portugal Licenciada em Educação pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (1974), graduada em Medicina pela FESO-Rio de Janeiro (1979), mestrado e doutorado em Saúde Comunitária pela Université de Montreal (1989 e 1993) e pós-doutorado pela École Nationale de Santé Publique-France (1997). É pesquisadora titular de Epidemiologia da ENSP/Fiocruz (aposentada), coordenou os Programas de Mestrado e Doutorado em Saúde Pública (19941996) e a coordenação geral de pós-graduação da Fundação Oswaldo Cruz (2002-2004).

Profª convidada do Departamento de Medicina Social, da Universidade de Montréal (20042007) e pesquisadora associada do Groupe de Recherche Interdisciplinaire en Santé (GRIS).

Dirigiu os Departamentos de Doenças transmissíveis e de Epidemiologia, da Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro e a vice-direção da Escola Nacional de Saúde Pública (Fiocruz). Consultora em avaliação de políticas, programas e sistemas de saúde, integra os grupos de pesquisa: Avaliação da situação de processos endêmicos e programas de contrôle? (Ensp-Fiocruz) e Estudos de Gestão e Avaliação em Saúde (GEAS/IMIP). Atual Sub-directora do Instituto de Higiene e Medicina Tropical da Universidade Nova de Lisboa (IHMT/UNL) e Profª Associada e coordenadora da Unidade Curricular de Avaliação em Saúde no Programa de Doutoramento em Saúde Internacional. Email: zulmira.hartz@gmail.com

NACIONAIS Profª. Drª. Flávia Batista Portugal – UFES Enfermeira pela Universidade Federal do Espírito Santo – UFES (2010).

Especialista em Enfermagem do Trabalho pela Escola de Medicina da Santa Casa de Misericórdia – EMESCAM (2011) e Qualidade em Saúde e Segurança do Paciente pela Escola Nacional de Saúde Pública - ENSP (2015). Mestre em Saúde Coletiva pela UFES (2010) e Doutora em Saúde Pública pela Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ). Atualmente é professora do Deptº de Enfermagem e dos Programas de Pós-Graduação em Enfermagem – PPGENG e Saúde Coletiva (2016-...). É membro da equipe técnica do Centro de Estudos e Pesquisas sobre o Álcool e outras Drogas – CEPAD (2008-...) do Centro de Ciências da Saúde (CCS) da UFES. Email: flavia.portugal@ufes.br Profª. MsC. Henriqueta Tereza do Sacramento – SEMUS e EMESCAM Médica pela Universidade Federal do Espírito Santo – UFES (1982). Especialista em Homeopatia pelo Instituto Hahnemaniano do Brasil - IHB-RJ (1985); Medicina do Trabalho pela Escola de Medicina da Santa Casa de Misericórdia - EMESCAM (1984) e Gestão dos Serviços e Sistemas de Saúde pela UFES (2004). Mestre em

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Políticas Públicas e Desenvolvimento Local pela EMESCAM (2014). Médica Homeopata na Secretaria Municipal de Saúde de Vitória – ES (1989-...). Referência Técnica em Práticas Integrativas e Complementares em Saúde (PICS) na SEMUS (2013-...) e Profª Assistente na EMESCAM (2017-...).

E-mail: htsacramento1982@gmail.com

Profª. Drª. Josicelia Dumêt Fernandes - UFBA Bolsista de Produtividade em Pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Tecnológico e Científico (CNPq) - Nível 1D. Profª Emérita e Titular da Escola de Enfermagem da Universidade Federal da Bahia (EE-UFBA). Doutora em Enfermagem, Mestra em Saúde Coletiva, Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Graduada/Bacharel em Enfermagem pela UFBA. Consultora ad hoc da Área de Enfermagem da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES); da Secretaria de Ensino Superior (SESU) do Ministério da Educação (MEC); do Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira (INEP); Membro do Conselho Editorial de diversos periódicos científicos, nacionais e internacionais da área da saúde; Líder do Grupo de Estudos em Educação, Ética e Exercício de Enfermagem (GEEEEE); Membro do Grupo de Estudos e Pesquisas em Administração de Serviços de Enfermagem (GEPASE); Membro da Comissão Permanente de Pós-Graduação da Diretoria de Educação da Associação Brasileira de Enfermagem (CPPG-ABEN). Experiência na área de Enfermagem em Saúde Mental e Educação em Enfermagem, atuando nos seguintes temas: enfermagem psiquiátrica e saúde mental, ensino de enfermagem, pósgraduação em enfermagem. Membro da Comissão de Especialistas de Ensino de Enfermagem da SESU/MEC (2000-2002), integrando a equipe de construção das Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Enfermagem (DCNENF). Membro da Diretoria de Educação da ABEn Nacional em diversas gestões. Email: dumet@ufba.br Enfº. MsC. Laerson da Silva de Andrade – UFES/ CEPAD Enfermeiro pela Universidade Federal do Espírito Santo – UFES (2016).

Especialista em Geoprocessamento pelo Instituto Federal do Espírito Santo – IFES (2019). Mestre em Saúde Coletiva pela UFES (2019). Doutorando em Saúde Coletiva na UFES (2019-2022). Referência Técnica do Programa de Atenção ao Alcoolista (PAA) do Hospital Universitário Cassiano Antonio Moraes (HUCAM) da UFES. Membro da equipe técnica do Centro de Estudos e Pesquisas sobre Álcool e outras Drogas (CEPAD) e do Centro Regional de Referência sobre Drogas do Espírito Santo (CRR-ES) da UFES. Atualmente é docente na Faculadde MULTIVIX no curso de Enfermagem (2019-...). Email: laerson.silva1@gmail.com

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Profª. Drª. Lorena Silveira Cardoso – FAESA e UFES/ CEPAD Enfermeira pela Universidade Federal do Espírito Santo – UFES (2012).

Especialização em Docência no Ensino Superior pela Faculdade Integradas São Pedro – FAESA (2018). Mestre em Saúde Coletiva pela UFES (2014). Doutora em Saúde Coletiva pela UFES (2017). Atualmente é membro da equipe técnica do Centro de Estudos e Pesquisas sobre Álcool e outras Drogas (CEPAD) e do Centro Regional de Referência sobre Drogas do Espírito Santo (CRR-ES) da UFES. Atualmente é docente na FAESA, com atuação no Colegiado dos cursos de Enfermagem e Odontologia (2015-...) e da Faculdade Católica de Vitória - FCV (2019-...). Email: lo-silveira@hotmail.com Prof. Dr. Marcos Vinícius Ferreira dos Santos – UFES-CEUNES/ CEPAD Enfermeiro pela Universidade Federal do Espírito Santo – UFES (2010).

Especialista em Enfermagem do Trabalho pelo Centro de Ensino Superior - FABRA (2012). Mestre em Saúde Coletiva pela UFES (2014). Doutor em Saúde Pública pela Fundação Oswaldo Cruz - FIOCRUZ (2018). Enfº da Prefeitura Municipal de Campos de Goytacazes-RJ (2014-2018). É membro da equipe técnica do Centro de Estudos e Pesquisas sobre o Álcool e outras Drogas – CEPAD (2008-...) da UFES. Docente do curso de Enfermagem da Faculdade Católica de Vitória - FCV (20142018). Atualmente é professor Adjunto do curso de Enfermagem do Centro Universitário Norte do Espírito Santo (CEUNES) da UFES (2019-...). Email: marcos.v.santos@ufes.br Prof. Dr. Pablo Rosa Ornelas – UVV/GESPOR-GESP e UFES/ CEPAD Cientista Social pela Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC (2005).

Mestrado Sociologia Política pela UFSC (2008). Doutor em Ciências Sociais pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo – PUC-SP (2012). Pós-Doutorado em Sociologia pela Universidade Federal do Paraná – UFPR (2014); Saúde Coletiva pela Universidade Federal do Espírito Santo – UFES (2018) e Psicologia Institucional pela UFES (2019). É professor nos Programas de Pós-Graduação em Sociologia Política e Segurança Pública da Universidade de Vila Velha – UVV (2012-...). Coordena os grupos de pesquisa Subjetividade, Poder e Resistência – GESPOR e Segurança Pública – GESP. Membro do Centro de Estudos e Pesquisas sobre o Álcool e outras Drogas – CEPAD e do Observatório de Direitos Humanos e Justiça Criminal do Espírito Santo – ODHES. Email: pablo.rosa@uvv.br

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Enfª. MsC. Rayane Cristina Faria de Souza – UFES/ CEPAD Enfermeira pela Universidade Federal do Espírito Santo – UFES (2012).

Aperfeiçoamento em Substâncias Psicoativas pela UFES (2013-2014). Mestre em Saúde Coletiva pela UFES (2013). Doutoranda em Saúde Coletiva no Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva da UFES (2017-2020). Tutora nos cursos de Aperfeiçoamento sobre Prevenção ao Uso de drogas para educadores de Escolas Públicas (2015) e de Especialização em Epidemiologia da UFES (2017).

Atualmente é membro da equipe técnica do Centro de Estudos e Pesquisas sobre Álcool e outras Drogas – CEPAD (2012-...) e do Centro Regional de Referência sobre Drogas do Espírito Santo - CRR-ES (2013-...) da UFES. Email: raycrissouza@gmail.com Profª. Drª. Raquel de Matos Lopes Gentilli – UFES e EMESCAM Assistente Social pela Universidade Federal do Espírito Santo - UFES (1975).

Mestrado em Ciências Sociais pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo – PUC-SP (1987) e Doutorado em Serviço Social pela PUC-SP (1994). Professora Associada aposentada da UFES e professora do Mestrado em Políticas Públicas e Desenvolvimento Local pela EMESCAM. Atualmente desenvolve pesquisas na área de políticas públicas, articuladas aos conflitos sociais contemporâneos e políticas de saúde no âmbito do SUS. Email: raquel.gentilli@emescam.br

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“Ninguém caminha sem aprender o caminho, sem aprender a fazer o caminho caminhando, refazendo e retocando o sonho pelo qual se pôs a caminhar.”

(Paulo Freire, 1992, p.155*) ______________________________ *FREIRE, P. Pedagogia da esperança. Rio de Janeiro: Paz e terra, 1992.

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Dados Internacionais de Catalogação-na-publicação (CIP) (Sociedade Portuguesa de Enfermagem em Saúde Mental, Portugal)

Siqueira, Marluce Mechelli de; Santos-Neto, Edson Theodoro (organizadores).

Avaliação: Um Encontro de Ideias e sentidos. / Marluce Mechelli de Siqueira; Edson Theodoro dos Santos Neto. – 2019.

111f.: il.

ISBN: 978-989-33-0186-9 1. Avaliação. 2. Avaliação em Saúde. 3. Avaliação de Políticas e Projetos. 4. Avaliação de Programas e Serviços. 3. Políticas Públicas. I. Siqueira, Marluce Mechelli de. II. Neto-Santos, Edson Theodoro (Orgs.). III. Título.

CDU: 001

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SUMÁRIO PREFÁCIO ..........................................................................................

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Prof. Dr. Carlos Alberto da Cruz Sequeira

AVALIAÇÃO: ALGUMAS REFLEXÕES ............................................

16

Marluce Mechelli de Siqueira; Edson Theodoro dos Santos Neto; Zulmira Maria de Araújo Hartz

1

AVALIAÇÃO: DOS CONCEITOS ÀS CONCEPÇÕES ......................

24

Marcos Vinícius Ferreira dos Santos; Flávia Batista Portugal; Marluce Mechelli de Siqueira; Nilza Maria Vilhena Nunes da Costa

2

AVALIAÇÃO NO CAMPO DA EDUCAÇÃO .......................................

37

Lorena Silveira Cardoso; Marluce Mechelli de Siqueira; Maria Manuela Franco Esteves

3

AVALIAÇÃO NO CAMPO DA SAÚDE MENTAL ...............................

51

Laerson da Silva de Andrade; Marluce Mechelli de Siqueira; Humberto Mendes Faria Rodrigues

4

AVALIAÇÃO NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA ............................

65

Rayane Cristina Faria de Souza; Marluce Mechelli de Siqueira; Pablo Rosa Ornelas; Josicelia Dumêt Fernandes

5

APRENDER FAZENDO UMA AVALIAÇÃO .......................................

72

Experiência 1 – Avaliação de Programa ........................................................................

73

Experiência 2 – Modelo Teórico de Avaliação ...............................................................

73

Experiência 3 – Avaliação de Política, Projeto e Serviço ..............................................

82

Experiência 4 – Avaliação de Programa ........................................................................

Experiência 5 – Avaliação de Política ............................................................................

6

CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................

Marluce Mechelli de Siqueira; Edson Theodoro dos Santos Neto

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84 95

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PREFÁCIO Em primeiro lugar quero dizer que é para mim, uma grande honra fazer o prefácio do livro – “Avaliação: um encontro de ideias e sentidos”, por dois motivos essenciais.

O primeiro - está relacionado com a temática e sua importância para a qualidade do que se faz na educação e na saúde. O conceito de avaliação, é um conceito complexo, e, a sua complexidade, precisa de ser objetivada, na medida do que é possível objetivar, pois terá sempre uma componente subjetiva, que entendo, também como fundamental, para criar possibilidades de avaliação de situações muito diversas. Por isso, a associação entre a avaliação e os termos “Encontro de Ideias” e “Sentidos”, parece-me muito feliz. Não me debruçarei sobre o conteúdo científico dos conceitos de avaliação, porque, a primazia dos mesmos é dos peritos na área, e que, constam nesta obra.

O segundo - pelos autores do livro, pessoas que muito estimo pela sua dedicação, persistência e sensibilidade. Por isso, neste prefácio, apenas pretendo com breves palavras, explicitar o meu ponto de vista, sobre a importância deste tema e como ele poderá ser impactante para os leitores e consequentemente para os destinatários das suas ações. Quero felicitar todos os autores, em particular a Profª. Drª. Marluce, pela partilha e discussões que me tem proporcionado sobre estas duas realidades – Brasil – Portugal; tão próximas e por vezes com olhares tão distantes, mas que, na minha perspectiva, se complementam, e por isso, a partilha é tão importante.

Este livro, aborda as questões da avaliação numa perspectiva geral, depois, mergulha nos campos da educação e, posteriormente, nos campos da saúde, em especial na saúde mental e na saúde coletiva, terminando com exemplos práticos que poderão ajudar o leitor a revisitar as suas experiências, ou a contatar com outras formas de fazer avaliação. Em qualquer uma das situações, dependente do “mergulho” de cada um, este processo permite sempre refletir sobre o aprender, sobre o aprender a avaliar e sobre o aprender a como fazer “uma avaliação”, e isso, é fundamental para minimizar o atrito provocado pela dimensão subjetiva da avaliação.

Quero deixar claro à partida, que tenho consciência da necessidade da dimensão subjetiva da avaliação, na justa medida, em que esta corresponda às necessidades do avaliado e do contexto. Mas, a dimensão subjetiva não pode servir de pretexto para cada um avaliar de forma diferente aquilo que na prática é similar, ou seja, não pode servir para “enviesar” a avaliação, em função do olhar singular do avaliador, da percepção pessoal de cada um sobre as “coisas”, consciente que esta impermeabilidade, entre o avaliador e o objeto de avaliação é teoricamente possível, mas, muito difícil de implementar na prática.

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Apesar de entender a necessidade das dimensões objetivas e subjetivas impregnadas no processo de avaliação, reitero que à partida, tenho uma forte “inclinação”, para a necessidade de sistematizar a componente objetiva, na medida em que, quanto mais objetiva for a avaliação, menor é a vulnerabilidade do sujeito/contexto avaliado.

Refletindo sobre a avaliação na educação. Será possível educar sem avaliar? A resposta a esta questão depende muito da concepção que está na base de avaliação. Se avaliar for conhecer a realidade do outro – é claro que não! Como podemos ajudar o outro a aprender, ou a suscitar o interesse pela aprendizagem (o interesse é um dos ingredientes principais da aprendizagem), se não conhecermos a sua realidade? Então surgem as questões - o que avaliar? como avaliar? e para quê avaliar? Neste registro é fundamental, aproximar o avaliador do avaliado e aumentar a participação do avaliado no processo de avaliação, na medida, em que a avaliação é um recurso para ajudar o avaliado a aprender e ajudar o educador sobre como “ajudar o outro a aprender”. Ninguém ensina nada a ninguém – um educador apenas é um veículo de aprendizagem, pois o outro só aprende o que quer e o que eventualmente é significativo para ele. Entendo que a avaliação na educação deve ser um meio e não um fim, e por isso, precisa de ser discutida, analisada, e consensualizada entre os diferentes agentes educativos.

No campo da saúde, em especial da saúde mental, a avaliação ainda tem, em meu entender, proporções mais relevantes, na medida em que deve ajudar a garantir os direitos dos usuários e a diminuir a sua dependência para às concepções individuais dos profissionais de saúde. No entanto, esta opinião, é discutível. Se entendermos que avaliar é “rotular”, então estamos a ter uma concepção negativa da avaliação e, neste caso, devemos ter muitas precauções na avaliação, pois o “rotulo de “esquizofrênico”, “depressivo”, “alcoólico” é em si estigmatizante e, consequentemente pejorativo, para o avaliado. Mas, se entendermos a avaliação como uma forma de aceder, de nos aproximarmos da realidade do outro, então a avaliação é muito positiva e fundamental para uma adequada intervenção em saúde.

Eu coloco muitas vezes a questão – Como poderemos ajudar o outro sem conhecer a sua realidade? Neste caso, não nos estaremos apenas a ajudar a “nós – profissionais”? Não estraremos apenas a tentar ajudar o outro com base naquilo em que acreditamos que o poderá ajudar? Por isso, considero a avaliação em saúde fundamental. Se a avaliação se centrar nas necessidades humanas do outro, isso não será determinante para uma ajuda mais profissional e mais efetiva?

Ora, a enfermagem, foca ou devia focar a avaliação nas necessidades do outro, e por isso, se for bem efetuada é, de fato, um valor acrescentado para todo o processo de cuidar. Entendo que a avaliação em saúde, traduzida em diagnósticos das necessidades ou em diagnósticos de situação deve ser o alicerce de toda a

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intervenção, pois sem esta avaliação, as eventuais intervenções têm muito menor probabilidade de adequação e de efetividade.

Os diagnósticos de Enfermagem, independentemente da teoria utilizada na sua fundamentação e independentemente da classificação utilizada para a sua descrição, traduz o resultado sobre a avaliação às necessidades das pessoas/contextos, e isso, é uma mais valia para todos os atores em saúde. Cada pessoa, tem prioridades diferentes ao longo da sua vida, valoriza coisas diferentes, e por isso, devido à singularidade de cada um, a avaliação é uma premissa necessária em qualquer processo de ajuda.

As questões que se colocam, em meu entender são – Como fazer a avaliação? como sistematizar a avaliação? Quais os aspetos da avaliação que são comuns a todas as pessoas (ex: autocuidado)? Quais os aspetos da avaliação que são singularidades? Como descrever os resultados da avaliação, ou se quiserem, como rotular a avaliação? Qual o nível de granularidade ou detalhe da avaliação?

Quem deve ter acesso à avaliação? Estas questões devem ser refletidas na criação dos processos de avaliação.

Para mim parece claro que uma “boa avaliação”, sustentada em bons instrumentos de avaliação, em bons conhecimentos do avaliador e numa boa capacidade de observação, possibilita uma maior aproximação entre resultado da avaliação e a realidade efetiva. Esta avaliação é fundamental para os profissionais, pois permite-lhes ter mais segurança, mais satisfação e obter melhores resultados com as suas intervenções; é fundamental para as pessoas, pois permite-lhes ter mais confiança nos profissionais e uma melhoria mais rápida, mais duradoura, com uma maior participação nos processos de tomada de decisão e, também, fundamental para as instituições, porque lhes permite obter melhores indicadores de resultado e melhor a qualidade da assistência.

Este livro, não pretende prescrever receitas, mas sim, promover a reflexão, de modo a que o leitor tenha mais consciência da importância da AVALIAÇÃO na educação e na Saúde, possibilitando um eventual encontro entre “ideias e sentidos”.

Boa leitura!!! _____________________________________________________ Prof. Dr. Carlos Alberto da Cruz Sequeira, PhD, MSc, RN Coordenador da Escola Superior de Enfermagem do Porto (ESEP) Coordenador do Grupo de Investigação: Inovação e Desenvolvimento em Enfermagem (NursID) e Centro de Investigação em Tecnologias e Serviços de Saúde (CINTESIS) Coordenador da Unidade de Investigação da Escola Superior de Enfermagem do Porto Presidente da Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (SPESM)

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Avaliação: algumas Reflexões Marluce Mechelli de Siqueira; Edson Theodoro dos Santos Neto; Zulmira Maria de Araújo Hartz*

Introdução O Brasil vem consolidando-se no âmbito das políticas públicas, nas áreas da avaliação em saúde e educação, bem como bem-estar social, equiparando-se aos Estados Unidos, país pioneiro na formulação e implantação de práticas avaliativas (CRUMPTOM et al., 2016; FURTADO et al. 2018).

A avaliação é um conceito de múltiplas versões e tem se desenvolvido como um campo de conhecimento teórico, prático e metodológico, servindo como importante ferramenta para o planejamento e gestão em diversas áreas do conhecimento (educação e saúde, por exemplo) e diferentes setores da sociedade, (educação especial e saúde coletiva, por exemplo) pelo acompanhamento de resultados e impactos das intervenções.

A prática da avaliação em saúde vem se fortalecendo, principalmente na América Latina, a partir dos processos de redemocratização e várias reformas (CAMPOS; FURTADO, 2011). No Brasil nos anos 90, vimos surgir várias iniciativas de avaliação. É um campo impregnado por uma grande diversidade de termos, conceitos e métodos, coerente com a multiplicidade de questões consideradas como pertinentes na área “em análise”, da heterogeneidade e complexidade das intervenções, sejam elas ações, serviços, programas ou políticas públicas (HARTZ; SILVA, 2008; SAMICO et al., 2010).

No campo da saúde, a ação combinada - das tecnologias, da crise financeira pública e do envelhecimento populacional, implica no controle dos custos e, simultaneamente, garantir a todos acesso equitativo a serviços de qualidade.

Assim, a avaliação constitui um excelente mecanismo para responder às demandas dos gestores, que, por sua vez, devem justificá-las para públicos cada vez mais exigentes.

Nesse contexto, a avaliação apresenta prestígio e sua institucionalização se acelera (HARTZ, 1999). As iniciativas brasileiras para sua institucionalização têm aumentado nas últimas décadas, provavelmente como desfecho no sentido de dar mais lógica às ações no âmbito da saúde (HARTZ; SILVA, 2005). _________________________ *Revisora externa do capítulo.

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A partir da década de 1990, a gestão pública estava em desenvolvimento e surgia a necessidade de pesquisar as chamadas políticas públicas. Ao analisar e avaliar as ações em saúde que um governo implementa, fatores de diferentes naturezas são importantes. A avaliação torna-se uma atividade então, normativa, individual ou em grupo, onde os avaliadores têm orientações de desempenho para as organizações ou programas avaliados que estarão relacionadas à efetividade, eficiência e eficácia dos programas avaliados (PAESE, AGUIAR, 2012).

Apesar do processo de avaliação ter início na primeira unidade de execução, que são os projetos (CORDONI JUNIOR, 2013), a avaliação vista como um processo, muitas vezes é utilizada como resultado do término de uma atividade com finalidade de prestação de contas ou mesmo do aprimoramento de projetos, de políticas ou mesmo de programas. Com uma conotação, mais atualmente científica, a avaliação pode ser útil para que a eficiência e o impacto dos investimentos públicos destinados à saúde sejam atingidos, considerando neste processo todos os atores interessados (SILVA, FORMIGLI, 1994).

A avaliação do objeto como primeiro passo é essencial para a qualidade na tomada de decisões, seja na produção de determinados bens ou na prestação de serviços específicos. Além disso, é preciso considerar que as diferentes racionalidades que estão envolvidas na formulação e execução das políticas podem gerar conflitos. Assim, os atores envolvidos devem tentar compatibilizar as funções a fim de cumprir os papéis que lhes cabem no alcance das metas determinadas durante e após a avaliação (COHEN, FRANCO, 2000).

Segundo o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), a avaliação é entendida como o estudo sistemático e objetivo de um projeto ou programa, finalizado ou em curso, contemplando o seu desempenho, sua execução e os resultados advindos. O objetivo trata-se de determinar fatores como a eficiência, efetividade, impacto, sustentabilidade e, também, a relevância de seus objetivos (FUNDO DAS NAÇÕES UNIDAS PARA A INFÂNCIA, 1990).

A avaliação em saúde no Brasil A avaliação no Brasil é colocada de diversas maneiras, porém percebe-se que em todas as situações a avaliação é considerada como a conduta de emitir algum critério de valor sobre uma determinada atitude, ação, empreendimento, etc.

Ela implica na investigação, na pesquisa, análise e integração dos dados, confrontando esses com um padrão de qualidade pré-determinado para aquele objeto estudado (NOVAES, 2000).

Diversas iniciativas aconteceram progressivamente no Brasil orientadas para a avaliação em saúde, como a realização de pesquisas acadêmicas e, também, a

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incorporação pelo Ministério da Saúde de pesquisas avaliativas para subsidiar a elaboração de políticas e programas no âmbito da saúde e também para a difusão de resultados (FELISBERTO, 2006).

Entretanto, os avanços foram muito pontuais e sem análise regular dos dados que pudessem ser utilizados de forma eficaz junto à gestão. Diante disso, o Ministério da Saúde (MS) do Brasil identificou limitações que envolvem: a ausência parcial de esclarecimento das diretrizes políticas e das estratégias que orientam a avaliação, a diversidade de orientações sobre os processos de avaliação que dificultam uma ação coordenada, bem como as avaliações de resultados pontuais ou mesmo em espaços restritos (BRASIL, 2005).

A avaliação em saúde apresenta-se incipiente e não incorporada às práticas, ou seja, não faz parte da cultura institucional, portanto, nem sempre contribui para o processo decisório e com a formação dos profissionais, logo, necessita de investimentos de ordem técnica e política da administração pública. A despeito disso, alguns avanços podem ser citados na gestão federal do Sistema Único de Saúde (SUS) envolvendo a criação do Núcleo Coordenador de Avaliação de Desempenho do SUS (2004) e do Departamento de Monitoramento e Avaliação na Secretaria de Gestão Participativa (2005) e, também, com os Conselhos de Saúde, o Brasil deu um passo importante no desenvolvimento de mecanismos de participação popular e de avaliação de seus projetos e programas (FELISBERTO, 2006; PAESE, AGUIAR, 2012).

Somado a isto, segundo Bezerra et al. (2019), no Brasil são várias as iniciativas de implantação de políticas ou estratégias de monitoramento e avaliação, com focos e objetivos distintos e, vulnerabilidade às mudanças dos gestores nacionais, podendo ser citadas as seguintes: a Política Nacional de Avaliação do Sistema Hospitalar – PNASH (1998), reformulada para Política Nacional de Avaliação dos Serviços de Saúde – PNASS (2004); a Política Nacional de Monitoramento e Avaliação da Atenção Básica – PNMAAB (2003); a Política de Avaliação do Desempenho do Setor Saúde - PADSS (2006); o Projeto de Avaliação de Desempenho de Sistemas de Saúde – PROADESS (2008); o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica - PMAQAB (2011); o Índice de Desempenho do SUS – IDSUS (2012) e o Programa de Qualificação das Ações de Vigilância em Saúde - PQAVS (2013).

De acordo com Bodstein (2009), as evidências e achados de estudos têm o potencial de interagir e organizar o processo de decisão e trata-se de um tema amplamente discutido em países nos quais a qualificação das políticas públicas são importantes para gestores, pesquisadores, comunidades e profissionais.

Apesar da reduzida produção científica relacionada à pesquisa nos serviços de saúde, o tema é importante e a institucionalização da avaliação à rotina das

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organizações de saúde deve ser entendida como uma demanda interna que sirva para o acompanhamento de todo o processo de planejamento e gestão de política e programas (FELISBERTO, 2006).

Furtado et al. (2018) analisaram as relações entre duas subáreas da Saúde Coletiva – Planejamento e Avaliação – por meio de estudo bibliométrico de artigos, teses e dissertações, no período entre 1980 e 2016. Eles detectaram que a produção global relativa à Avaliação supera a do Planejamento, a partir da década de 2000. Notaram ainda, que a capacidade de influenciar a gestão do setor Saúde parece impelir a disputa entre as duas subáreas. Considera-se que ambas têm recursos teóricos e metodológicos para superar suas reduções pela lógica instrumental do chamado gerencialismo, e se firmarem como dispositivos de reflexão e mudança.

A avaliação em saúde no mundo Em todos os países desenvolvidos, observa-se uma tensão entre as expectativas da população para cuidados de saúde e a necessidade de controlar os gastos com saúde. Os atores do sistema de saúde admitem que a “cultura da avaliação” seja o caminho, reconhecendo a importância do “ciclo de Deming” (1989) – planejar, implementar, avaliar e melhorar. Porém, tal consenso é suficiente para que a prática da avaliação seja institucionalizada¿ Somado a isto, a utilização da avaliação vem assumindo a forma adequada¿ E como os decisores concebem tanto a avaliação como a sua utilização¿ (BROUSSELLE et al., 2011) Novaes (2004) mostram a necessidade de estudos cujo objeto sejam os serviços de saúde em seu entendimento interno (processos e efeitos sobre a saúde e doença dos indivíduos) e externo (desempenho e participação na constituição dos sistemas de saúde, bem como seu impacto na população) foi reconhecida como necessária desde os anos de 1950.

Alkin (2004) sistematizou a “Árvore da Teoria da Avaliação”, configurando 03 (três) raízes das práticas avaliativas e seus precursores, a saber: 1) Métodos: ênfase no desenho metodológico de estudos experimentais e quase-experimentais; 2) Valor: ênfase no papel do avaliador quanto ao julgamento (contribuição sua responsabilidade compartilhada) e 3) Uso: ênfase na capacidade de atender às necessidades e orientar a tomada de decisão.

A avaliação é um campo polissêmico com classificação variável. Guba e Lincoln (1989), identificaram 4 (quatro) estágios evolutivos na história da avaliação.

A passagem de um estágio para outro é realizada por meio do desenvolvimento conceitual e acumulação de conhecimentos. O 1º estágio é baseado em medidas resultados, inteligência, produtividade; sendo o avaliador um técnico na construção e uso de instrumentos de medida dos fenômenos. O 2º estágio identifica e descreve

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como os programas buscam atingir seus resultados. O 3º estágio é fundamentado no julgamento de uma intervenção. O 4º estágio a avaliação é um processo de negociação entre os atores envolvidos na intervenção (MADAUS; STUFFLEBEAM; SCRIVEN, 1989).

O Grupo de Pesquisa Interdisciplinar em Saúde da Universidade de Montreal (Groupe de Recherche Interdisciplinaire en Santé – Gris), desenvolveu o modelo de avaliação de intervenções, ao longo das últimas décadas, o qual foi testado em pesquisas avaliativas no Canadá, países da Europa, África e América do Sul, dentre eles, o Brasil (HARTZ; CHAMPAGNE, 2004).

Este, modelo interdisciplinar e integrador, articula diferentes concepções teóricas e metodológicas da avaliação, contemplando, com a necessária prudência, suas raízes históricas e filosóficas, permitindo, dessa forma, uma melhor apreensão das dimensões sociais, políticas, econômicas e institucionais que permeiam esse campo da produção de conhecimento e, tornando-se um ‘ponto de referência’ para o exercício e o aprimoramento das práticas avaliativas (CONTANDRIOPOULOS, 1990; DENIS; CHAMPAGNE, 1990).

A avaliação, de acordo com Minayo (2006), enquanto técnica e estratégia investigativa deve ser entendida como um processo de fazer perguntas sobre o mérito e também sobre a importância de determinado assunto, proposta, projeto ou programa.

A fim de auxiliar a gestão em ações direcionadas aos objetivos pré-definidos, as práticas de monitoramento e avaliação tornam-se mecanismos que potencializam as responsabilidades e decisões mais assertivas. A institucionalização da prática de avaliação previne os gestores em situações inesperadas (CARVALHO et al., 2012).

A partir de 1990 houve um maior apoio de agências financiadoras para pesquisas e publicações que tinham como objeto as investigações que envolviam os serviços de saúde. Essas pesquisas tinham como direção principal o propósito de abordar os serviços de saúde, bem como destacar a possível utilização do conhecimento adquirido para os processos de decisão no âmbito da gestão dos sistemas e serviços (NOVAES, 2004). Contudo, para Denford et al. (2018) muitas vezes os profissionais não se sentiam qualificados para realizar a avaliação, necessitando de treinamento.

Considerações Finais A avaliação, portanto, é uma forma de apoiar o processo da tomada de decisão e também uma forma de contribuir para a obtenção de resultados reais na saúde dos usuários dos serviços. Assim, ela deve ser voltada à resolução das

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principais demandas em saúde da população, respeitando os princípios constitucionais de cada país, bem como deve guiar a evolução e a viabilidade de implantação de ações (TANAKA, TAMAKI, 2012).

Percebe-se que nas últimas décadas, com a crise na educação e na saúde, que a população se tornou mais consciente dos seus “direitos”, cobrando ações governamentais que garantam maior transparência dos gastos públicos e maior eficiência dos serviços. Esse movimento pode ser observado pelas agendas de pesquisa que vem priorizando sistematicamente temas de avaliação.

O interesse crescente em avaliação de políticas, programas e serviços tanto de educação como de saúde no Brasil, é devido, principalmente, a maior complexidade do perfil educacional e epidemiológico do País; mudanças nos procedimentos legais e administrativos; exigência de controle de gastos. Além disso, vários fatores, além da necessidade de avaliar a eficiência dos serviços, contribuíram para a incorporação da avaliação como um novo campo de conhecimento das práticas, destacando-se: a incorporação contínua de novas tecnologias; a ampliação da oferta e da complexidade organizacional dos serviços; e a crescente necessidade de informação sobre a eficácia, a efetividade e o funcionamento do sistema (HARTZ; FELISBERTO; SILVA, 2008).

Como vimos, os estudos avaliativos consideram diferentes teorias, elementos, dimensões, abordagens e métodos. Entretanto, o primeiro passo para se realizar uma pesquisa avaliativa é a compreensão precisa do objeto da intervenção e de suas relações com o contexto e de sua lógica interna. E, também, devem ser consideradas as revisões sistemáticas na saúde com vistas a melhoria da qualidade da avaliação em saúde.

Tricco; Langlois; Straus (2017), afirma que os países em desenvolvimento enfrentam importantes obstáculos relacionados à capacidade limitada e recursos (individual, equipe, organizacional e sistemas) para a produção e uso de revisões sistemáticas na saúde com vistas a melhoria dos seus resultados. Mesmo que as revisões sistemáticas sejam utilizadas na formulação de políticas e na produção de orientações para os sistemas de saúde (tempo, cobertura, qualidade, eficiência e equidade), o tempo e o custo das mesmas, costumam ser barreiras.

Contudo Langlois, Straus e Antony (2019) destacam que as revisões sistemáticas são úteis no planejamento, monitoramento e avaliação da saúde, implicando em análises relevantes das políticas, com vistas a promover o uso das evidências para fortalecer a saúde local, ou seja, os sistemas e políticas vigentes e/ou sua reformulação.

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Capítulo 1 Avaliação: Dos Conceitos às Concepções Marcos Vinícius Ferreira dos Santos; Flávia Batista Portugal; Mechelli de Siqueira, Nilza Maria Vilhena Nunes da Costa*

Introdução A avaliação, como área de conhecimento é bastante jovem, existindo definições e classificações diferentes e que nem sempre são consensuais. Apesar de ser uma área recente, o seu domínio é diverso e, em campos variáveis.

Numa visão mais operacional, avaliação é o processo que se destina a determinar sistemática e objetivamente a pertinência, eficiência, eficácia e impacto de todas as atividades à luz de seus objetivos. Trata-se de um processo organizacional para melhorar as atividades que estão em andamento e auxiliar a administração no planejamento, programação e decisões futuras (ORGANIZAÇÃO PARA COOPERAÇÃO E DESENVOLVIMENTO ECONÔMICO, 1999).

Na área da saúde, a avaliação surge então, vinculada aos avanços da epidemiologia e da estatística, testando a utilidade de diversas intervenções, particularmente direcionadas ao controle das doenças infecciosas e ao desenvolvimento dos primeiros sistemas de informação que orientassem as políticas sanitárias nos países desenvolvidos - Estado Unidos, Alemanha, Inglaterra, França, Grã-Bretanha, Suíça etc. (HARTZ; SILVA, 2008). E, para Contandriopoulos et al., (2000) a avaliação é um instrumento que está na moda, na área da saúde, porém apresenta definições imprecisas e agrupa realidades múltiplas e diversas.

Assim, conceituar avaliação é complexo, segundo Furtado (2006) e Serapioni, (2009) devido à polissemia de seus significados (convergentes ou divergentes) para as diferentes escolas, bem como a perspectiva de avaliação na Saúde.

A avaliação toma um lugar central nas organizações do serviço, apesar de ser uma atividade ainda incipiente, possuindo um caráter prescritivo e, ainda para muitos, burocrático. Já a avaliação em saúde vem ganhando força em diferentes áreas do setor público em saúde, e tem como seu principal objetivo, conferir racionalidade às intervenções nos diversos setores da área. _________________________ *Revisora externa do capítulo.

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E, a avaliação de serviços de saúde nos remete a um conjunto de estruturas, processos, recursos e ações que, direta ou indiretamente se vinculam à atenção à saúde, ou à sua promoção, prevenção, atenção e limitação da enfermidade e reabilitação (AQUINO, 2006; SAMICO et al., 2010).

Desta forma, o objetivo deste capítulo é apresentar as definições, finalidades e concepções teóricas e metodológicas da avaliação em geral, e em Saúde em particular.

Avaliação e seus objetivos Avaliar, no sentido epistemológico da palavra, significa julgar, estimar, medir, classificar, ordenar, ponderar, aferir ou analisar criticamente o mérito, o valor, a importância, a relevância ou a utilidade de algo ou alguém.

Silva (1992) coloca que o homem avalia em todos os momentos os elementos que o cercam. A avaliação é uma operação mental que integra o seu próprio pensamento, as avaliações que faz orientam ou reorientam sua conduta.

De uma forma geral, avaliar consiste fundamentalmente em fazer um julgamento de valor a respeito de uma intervenção ou sobre qualquer um de seus componentes, com o objetivo de ajudar na tomada de decisões. Este julgamento pode ser resultado da aplicação de critérios e de normas, que busca estudar cada um dos componentes da intervenção, caracterizando a avaliação normativa, ou se elaborar a partir de um procedimento científico que tem por objetivo estudar o desempenho dos serviços e produzir recomendações que orientem soluções para os problemas identificados, a chamada pesquisa avaliativa (BOSI; MERCADO, 2004; HARTZ; FELISBERTO; SILVA, 2008).

Admitindo-se um conceito genérico, a avaliação pode ser considerada como um julgamento sobre uma intervenção ou sobre qualquer de seus componentes com o objetivo de auxiliar na tomada de decisões 6. Esses julgamentos podem estar relacionados com a disponibilidade e distribuição social dos recursos, com o efeito produzido pelas ações, com os custos e a produtividade das ações, com a adequação das ações ao conhecimento técnico-científico vigente, com a adequação das ações aos objetivos e problemas de saúde, com o processo de implantação das ações ou com características relacionais entre os agentes das ações (HARTZ; FELISVBERTO; SILVA, 2008; SAMICO et al., 2010). É conhecido na literatura que a prática de Avaliação em Saúde possibilita muitas contribuições, dentre as elencadas por Tanaka e Melo (2000) estão: acertos ou falhas, delineamento de soluções, reorganizar atividades e serviços,

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vislumbrando caminhos alternativos. E, para Contandriopoulos (2006): é um instrumento de transformação e inovação, se usada de forma adequada.

A avaliação tem os seguintes objetivos, segundo a Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE)/ Comitê de Ajuda ao Desenvolvimento (CAD) em 1999: 1) Aprender lições – compreender as razões do maior ou menor sucesso das intervenções, de forma a melhorar o desempenho de intervenções futuras, aumentando assim o conhecimento do processo de desenvolvimento; 2) Prestar contas – Fornecer uma base objetiva para a prestação de contas aos principais detentores de interesse. Prestar contas está sobretudo relacionado com a transparência e responsabilização na utilização dos recursos; 3) Mostrar resultados – É um mecanismo de fácil e rápida difusão dos resultados das intervenções, ao difundir os seus próprios resultados.

Para Novaes (2000) existem três tipos de avaliação, sendo que o modo de conceitua-los e operá-los, possibilitará as contribuições advindas do processo, são eles: 1) Pesquisa de avaliação: produzir comunidade científica, ao qual está vinculada;

conhecimento

reconhecido

pela

2) Avaliação para a decisão: constituir um elemento capaz de participar de processos de tomada de decisão, ou seja, que responda às indagações postas por aqueles que vivenciam o objeto avaliado; 3) Avaliação para gestão: produzir informação que contribua para o aprimoramento do objeto e/ou situação avaliados.

Este autor classifica estas modalidades através de variáveis/critérios selecionadas na estratégia metodológica adotada pelo avaliador, a saber: objetivo da avaliação, posição do avaliador, enfoque priorizado, metodologia predominante, forma de utilização da informação produzida, contexto da avaliação, temporalidade da avaliação e tipo de juízo formulado. Para Novaes (2000), estes critérios facilitam a caracterização dos quatro grandes tipos de avaliações: pesquisa de avaliação, investigação avaliativa, avaliação para gestão e avaliação para decisão.

Samico et al. (2010) acrescentam que existem cinco concepções nos propósitos avaliativos, são elas: 1) Estratégico: ajudar no planejamento e na elaboração de uma intervenção;

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2) Formativo: fornecer informação para melhorar uma intervenção no seu decorrer; 3) Somativo: Determinar os efeitos de uma intervenção ao final para decidir se ela deve ser mantida, transformada de forma importante ou interrompida; 4) Transformador: utilizar os processos de avaliação com um incentivo para transformar uma situação injusta ou problemática, visando o bem-estar coletivo; 5) Fundamental: contribuir para o progresso dos conhecimentos, para a elaboração teórica.

A nossa leitura dos autores, permite-nos dizer, que as avaliações efetivas demonstram, uma perspectiva imparcial, equilibrada e independente; asseguram a credibilidade dos resultados; dirigem-se às expectativas dos parceiros; têm limitações de orçamento; permanecem focadas no valor e utilização para a intervenção. O sucesso é determinado como, o que é aprendido, contribui para informar a tomada de decisão e o ciclo de aprendizagem.

Avaliação e suas concepções teóricas A avaliação consiste numa procura sistemática de resposta sobre as intervenções – políticas, projetos, programas e serviços - e pode ser realizada em diferentes momentos da existência das mesmas. A avaliação pode ainda enfatizar um conjunto de questões, mas, independentemente de cada questão, implica recolher, analisar, interpretar e disseminar informação.

Avaliação, na concepção da Organização Mundial da Saúde (1989), é um processo sistematizado de aprendizagem e utilização das experiências vividas para melhorar as atividades realizadas e para desenvolver um planejamento mais satisfatório. Para Cohen e Franco (1993, p. 73) “Avaliar é fixar o valor de uma coisa; para ser feito se requer um procedimento mediante o qual se compara aquilo a ser avaliado com um critério ou padrão determinado”.

O valor de uma avaliação está relacionado com a qualidade dos seus resultados. A qualidade de uma avaliação mede-se não apenas pelas suas conclusões, lições aprendidas e recomendações, mas também pela forma como o avaliador chegou a elas. A qualidade depende da produção de resultados credíveis e fiáveis adotando procedimentos adaptados às circunstâncias, aprofundando a análise dos fatos e aplicando métodos e técnicas rigorosas (GABINETE DE AVALIAÇÃO E AUDITORIA, 2014)

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Sob esta ótica, avaliar é o julgar ações, comportamentos, atitudes ou realizações humanas, sejam produzidas de forma individual e/ou grupal, portanto, é analisar o valor de algo em relação a algum anseio ou a um objetivo.

Já autores como Hartz (2000) apropriam-se do termo “julgamento” ao defini-la: ...é fazer um julgamento de valor a respeito de uma intervenção e/ou seus componentes, objetivando colaborar na tomada de decisões, com base em critérios e normas ou procedimento científico. E, Contandriopoulos et al. (2000), acrescenta: ...não é possível estabelecer uma definição absoluta e universal da avaliação (pois de certo modo cada avaliador constrói a sua), mas seu objetivo é ajudar na tomada de decisões.

Somado a isto, Contandriopoulos (2006) clarifica a diferença entre pesquisa avaliativa, avaliação e tomada de decisão. Estas três áreas estão interligadas conceitualmente, mas não sobrepostas. Para este autor, a Avaliação em Saúde se distingue da pesquisa avaliativa, pois objetiva medir, entender e julgar os efeitos de uma intervenção.

A definição abaixo é de amplo consenso na área da Saúde, segundo Contandriopoulos (2006, p.706): Avaliar consiste fundamentalmente em aplicar um julgamento de valor a uma intervenção, através de um dispositivo capaz de fornecer informações cientificamente válidas e socialmente legítimas sobre ela ou qualquer um dos seus componentes, permitindo aos diferentes atores envolvidos, que podem ter campos de julgamento diferentes, se posicionarem e construírem (individual ou coletivamente) um julgamento capaz de ser traduzido em ação.

Para Serapioni (2009) em sua revisão internacional sobre o conceito de Avaliação, detectou: 1) Consenso que a avaliação é uma atividade de pesquisa; 2) Finalidade e utilidade da avaliação nos processos de tomada de decisões; e 3) Pluralismo de valores, distintos pontos de vista e grupos de interesses no processo avaliativo.

Na essência, a avaliação oferece uma oportunidade de aprendizagem no sentido de se procurar saber o que está a resultar (ou não) e, neste caso, o que é necessário para melhorar. A avaliação demonstra integridade e objetividade ao identificar resultados válidos e precisos, que são suportados por evidências constatadas.

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Teoria da Avaliação e suas dimensões A literatura mostra que as concepções teóricas de avaliação se apoiam em pressupostos políticos e filosóficos de diferentes correntes, influenciando tanto no desenvolvimento teórico como prático da mesma (FERNANDES, 2010).

Apesar da existência de diversos métodos e técnicas para captar tanto as dimensões estruturais dos serviços, como as dimensões das representações sociais dos atores envolvidos e às expectativas, segundo Serapioni (2009), as experiências internacionais apontam para uma multiplicidade de linguagens, de práticas e de métodos de avaliação que dificultam o desenvolvimento de estratégias de integração.

Não é nosso propósito apresentar todo o conhecimento sobre as teorias e métodos avaliativos, pois as teorias da avaliação sinalizam como se deve fazer avaliação, apontando um conjunto de regras, procedimentos e outras recomendações. Apesar de existirem visões diferentes quanto as concepções teóricas e práticas no processo avaliativo de – políticas, projetos, programas e serviços, vários autores têm procurado integrar e articular a diversidade de perspectivas avaliativas (FERNANDES, 2010).

A Árvore da Teoria da Avaliação, ou seja, representação de diversas teorias avaliativas em forma de árvore, foi sistematizada por Alkin (2004), que subdividiu as teorias em 03 (três) dimensões principais, são elas: 1) Métodos: Esta dimensão é orientada pelos métodos de pesquisa, inserindo-se aqui as abordagens propostas por Tyler, Cronbach e Chen; 2) Uso: Esta dimensão expressa uma preocupação com o modo e quem fará uso dos resultados, caracterizados pelos autores Stufflebeam; Patton e Alkin; 3) Valor: Nesta dimensão tem-se que o papel mais essencial do avaliador é o de atribuir valor aos dados, sustentados pelos estudos de Scriven; Stake; House; Lincoln e Guba.

Além de Alkin (2004) outros autores (VERANI, 2005; SAMICO et al., 2010; FERNANDES, 2010) discutiram a referida sistematização à luz das dimensões acima, como também das diferentes e diversas interferências inerentes ao processo avaliativo.

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Avaliação e suas Concepções Metodológicas O paradigma positivista predomina nas questões teóricas, técnicas e metodológicas, como mostram vários autores (GUBA; LINCOLN, 1989; SILVA; FORMIGLI, 1994; LOBO, 1998; NUTO; NATIONS,1999; HARTZ, 1999; CONTANDRIOPOULOS, 2006; AQUINO, 2006; KANTORSKI et al., 2009) alicerçados em abordagens quantitativas (relações causais como modelo), mas com crescente participação de abordagens qualitativas (busca da objetividade e generalização do observado).

Somado a isto, nota-se a utilização de desenhos experimentais (predominante) ou quase-experimentais, com intuito de alcançar um equilíbrio entre subjetividade e objetividade, dilemas presentes na área de avaliação (SILVA; FORMIGLI, 1994; NOVAES, 2000; HARTZ; FELISBERTO; SILVA, 2008).

Segundo Tanaka e Melo (2000), as situações avaliadas no campo da saúde requerem tanto perspectivas quantitativas como qualitativas, a depender da pergunta avaliativa. Ou seja, a característica metodológica da avaliação facilita o processo de utilização transdisciplinar de distintos conhecimentos existentes e disponíveis.

Para Acurcio et al. (1991, p.51): “[...] não há uma pergunta-chave ou um caminho metodológico padrão por trás de toda a avaliação de programas sociais, pois não existe uma verdade única na esfera dos fenômenos sociais. ” E, por fim, nem o paradigma positivista, nem o construtivista é intrinsecamente melhor do que o outro, representam alternativas para o avaliador à luz das questões e dos propósitos da avaliação, ou seja, diferentes métodos são apropriados para diversas situações e propósitos de avaliação (PATTON,1997).

Vimos até aqui as concepções conceituais, teóricas e metodológicas da Avaliação em Saúde, ficando claro que se trata de um campo polissêmico e multifacetado, com diferentes e diversos olhares. E, que as avaliações não podem se restringir a pesquisas que têm como objetivo a simples obtenção de respostas numéricas.

A aproximação com o objeto da avaliação em saúde, envolve a abordagem de três componentes fundamentais: a estrutura (recursos físicos, humanos, materiais e financeiros necessários para a assistência), o processo de assistência (atividades envolvendo profissionais de saúde e pacientes, com base em padrões técnicos e/ou administrativos aceitos) e o resultado (efeito final da assistência prestada, considerando saúde, satisfação de padrões e de expectativas). Esses elementos consolidam o campo teórico, metodológico e prático da avaliação normativa em saúde (BRASIL, 2010; SAMICO et al., 2010).

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Na tentativa de ampliar o conhecimento sobre a referida temática, discorreremos a seguir, sobre as abordagens e alguns modelos empregados, são eles:

1) Abordagem Qualitativa na Avaliação Segundo Minayo (2004), a pesquisa qualitativa responde a questões muito particulares e trabalha com um universo de significados, motivos, aspirações, crenças, valores e atitudes, e isso se refere a um espaço mais profundo das relações, dos processos e dos fenômenos, os quais não podem ser quantificados.

São características do objeto da abordagem qualitativa: • Consistência Histórica: Indivíduos e grupos conferem intencionalidade a suas ações; • Identidade com o pesquisador: Objeto não é estranho e nem exterior ao pesquisador; • Intrínseca e extrinsecamente ideológica: Interesses e visões de mundo do pesquisador/pesquisado estão implicados no processo de produção de conhecimento.

Já para Minayo (2011, p.7), entende-se por avaliação qualitativa: “aquela que busca analisar o papel das representações, das crenças, das emoções e das relações no andamento de um programa, projeto ou proposta de política pública ou institucional.”

Desta forma, é necessário considerar a subjetividade implícita ao processo de avaliar, com superação das tendências de uso exclusivo das técnicas quantitativas, para aferição de resultados, pois a abordagem qualitativa é essencial para o enriquecimento metodológico do processo avaliativo (UCHIMURA; BOSI, 2002; DESLANDES; GOMES, 2004; SERAPIONI, 2009).

Para Bosi e Uchimura (2007, p.151) a avaliação qualitativa: “[...] corresponde à análise das dimensões que escapam aos indicadores e expressões numéricas. [...]permeia as práticas em saúde inscritas nos programas e serviços, repercutindo diretamente na natureza do material a ser levantado e produzido [...]”. Assim, o resgate da subjetividade, da singularidade e das marcas simbólicas que os eventos imprimem nos indivíduos são fundamentais para analisar os sistemas/serviços de saúde (NUNES, 2005).

Numa tentativa de uniformizar a qualidade das avaliações, têm sido desenvolvidos esforços no quadro da rede de avaliação do Comitê de Ajuda ao Desenvolvimento (CAD) da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) na elaboração de documentos sobre a temática, sendo um dos mais recentes as “Normas de Qualidade para a Avaliação do Desenvolvimento” que

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identificam os pilares necessários para um processo e um produto de avaliação de qualidade. As normas constituem um guia para as boas práticas objetivando melhorar a qualidade das avaliações das intervenções - políticas, projetos, programas e serviços.

2) Modelo Donabedian de Avalição O modelo de Donabedian (1978; 1988; 2005) utilizado no campo da saúde possui 03 (três) componentes avaliativos, são eles: •

Estrutura julgamento das condições físicas, técnicas e gerenciais do cuidado;

•

Processo elementos práticos (profissional-usuário), análise de competência

•

Resultado modificações no estado de saúde dos indivíduos (objetivas, condição, comportamento, satisfação).

Ressalta-se que a conceituação de cada elemento da tríade apresenta divergências entre os diversos atores do campo da saúde. E ainda, diferenças na utilização dos indicadores de estrutura, de processo ou de resultado, dificultando a comparação dos estudos (DONABEDIAN, 1992; SILVA; FORMIGLI, 1994; SILVA; FORMIGLI, 1994; GLICKMAN et al., 2007).

Vale frisar que, este modelo da tríade “estrutura-processo-resultado” não encerra toda a proposta metodológica de Donabedian. E, segundo Silva (2009), um equívoco muito frequente na literatura é reduzir a proposta metodológica de Donabedian à discussão dessa tríade. Esse foi um recurso usado pelo autor para sistematizar as múltiplas classificações existentes, naquela época.

3) Avaliação de Quarta Geração De acordo com a história da avaliação, segundo Guba e Lincoln (2011), os estudos podem ser divididos em 04 (quatro) gerações, os quais evidenciam as seguintes características importantes, a saber: • 1ª geração: Medida de Eficiência e testagem. Enfatiza a construção e a aplicação de instrumentos de medidas para os fenômenos estudados, sendo o avaliador um técnico capacitado para a execução desta se deu no período do Reformismo, entre o século 1800-1900 e os anos de 1900-1930; •

2ª geração: Descrição do processo, e não somente na medição dos resultados, inicia-se na Idade da inocência (1930-1960);

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•

3ª geração: Profissionalização e Julgamento. Fundamenta-se no julgamento da intervenção, em que o avaliador emite um juízo de valor a respeito, ocorrendo nos anos da Expansão (1960 a 1973) e Institucionalização (1973 a 1990) e;

•

4ª geração: Este tipo é também chamada de avaliação construtivista responsiva, é delineada pela negociação entre os atores interessados e envolvidos no processo, a partir de 1990.

Entretanto, as três primeiras gerações da avaliação, possuem limitações como: a) tendência à supremacia da visão gerencial, incapacidade de acomodar o pluralismo de valores; b) hegemonia do paradigma positivista; c) desconexão do contexto, medições quantitativas. Em nenhuma das gerações, o avaliador é responsável pelo que emerge da avaliação ou pelo uso dos seus resultados (GUBA; LINCOLN, 2011).

Assim, com base nas críticas às gerações anteriores e buscando sistematizar um referencial alternativo, os autores acima, propuseram a Avaliação de 4ª Geração, caracterizada por ações inclusivas e participativas. Segundo Guba e Lincoln (2011), esta avaliação (4ª), ao ser comparada às anteriores, distingue-se uma vez que, se constitui de processo sócio-político, compartilhado e colaborativo, de ensino e aprendizagem, substancialmente imprevisível, que constrói uma realidade.

Além disso, o paradigma positivista não permite incluir a diversidade de valores e interesses, mas sim o paradigma construtivista, para qual não há uma realidade dada como única, uma vez que esta é socialmente construída. Ou seja, avaliação de 4ª Geração destaca-se como uma proposta potencial para superar alguns impasses e questões inerentes aos modelos tradicionais e positivistas (FURTADO, 2001; KANTORSKI et al.,2009).

Considerações Finais Neste capítulo, pretendeu-se abordar os conceitos, utilizações e orientações teóricas e metodológicas da Avaliação em geral, e em Saúde em particular. São evidentes a utilização e contribuições da Avaliação em Saúde na tomada de decisão e na gestão de projetos, programas e serviços. Com relação ao conceito, nota-se uma pluralidade de definições, entretanto a questão do julgamento de valor está relacionada a todas elas.

Constata-se a existência de diversos pressupostos teóricos que orientam e influenciam o modo que são operados os processos avaliativos. Tais pressupostos colaboram para a ênfase em um critério, processo ou ator envolvido no contexto da

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avaliação e assim permitem que sejam construídos processos avaliativos muito distintos metodologicamente. Independente da concepção teórica e/ou metodológica, é consenso que a Avaliação em Saúde contribui para a melhoria dos resultados alcançados no âmbito das políticas, programas e serviços de saúde, principalmente quando seu uso valoriza a participação dos diversos atores inseridos nestes contextos.

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Capítulo 2 Avaliação no Campo da Educação Lorena Silveira Cardoso; Marluce Mechelli de Siqueira; Maria Manuela Franco Esteves*

Introdução A avaliação está sempre presente nas atividades humanas, uma vez que, estamos constantemente, estabelecendo comparações entre coisas e valores diferentes (ou semelhantes), convidando as pessoas a fazerem escolhas, nem sempre fáceis.

A avaliação é um processo relacionado à produção de informações sobre determinada realidade e é algo que está bastante presente no cotidiano educacional.

Assim, dentro do ambiente educacional, a avaliação ocupa lugar de destaque, sendo que, diferentes atores, como por exemplo, os alunos, os professores, os gestores, e, portanto, a instituição, deve ser também avaliada.

Avaliação: Dilemas e Desafios do Processo Ensino-Aprendizagem O ato de avaliar está presente em vários contextos da vida, e faz parte da história da humanidade desde seus primórdios, sendo inerente ao próprio processo de aprendizagem (CONTANDRIOPOULOS et al., 1997). Avaliação é vista como uma atividade banal, ligada ou não às instituições, que está presente em diversas situações e práticas. No entanto, segundo Cruz (2015), é no período da Grande Depressão nos Estados Unidos e da Segunda Guerra Mundial que a avaliação se torna uma prática e estratégia de governo, sendo de certa forma “profissionalizada”, a fim de acompanhar as políticas.

A avaliação vem ganhando relevância, uma vez que seus resultados podem ser usados para influenciar mudanças de práticas, modificar determinadas situações de saúde, identificar as dificuldades, propondo à visualização de potencialidades e fragilidades de políticas, serviços, programas, projetos entre outros. _________________________ *Revisora externa do capítulo.

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Em contextos gerais, a avaliação é utilizada como instrumento de gestão ou de tomada de decisão, vindo a subsidiar os atores envolvidos com os serviços de saúde a tomarem decisões no cotidiano, em tempo oportuno, tomando por base resultados confiáveis e abrangentes e que atendam aos objetivos propostos pela avaliação (BRASIL, 2005).

Para Cruz (2015) o campo da avaliação se expandiu nos últimos tempos, passando por diversas transformações adquirindo uma perspectiva interdisciplinar com influência de diversos campos do saber, como as ciências sociais, a economia, a pesquisa clínica, a epidemiologia e o direito. Assim segundo este mesmo autor a divisão descrita acima não significa a supressão de uma geração em favor de outra, e sim que as abordagens presentes em cada uma delas podem coexistir e se complementar até nas pesquisas mais recentes.

Logo entre os diversos objetivos de uma avaliação, o processo avaliativo que será realizado dependerá da orientação de quem está formulando a pergunta. Entre os objetivos estão: subvencionar o planejamento, a gestão e a formulação de políticas; prover elementos para a melhoria das ações de saúde; gerar conhecimento que pode ser integrado a médio e longo prazo e prestação de contas de serviços executados (CONTANDRIOPOULOS et al., 1997; VIEIRA-DA-SILVA, 2014; CRUZ, 2015).

Uma vez que a prática de avaliação está relacionada com a concepção de educação que o avaliado possui, a condução da avaliação tem início a partir da formulação da pergunta que irá direcionar todo o processo, variando de acordo com a perspectiva de quem a formula (MORETTO, 2003). Sendo assim, a avaliação pode ser conduzida por especialista externo ou por membros internos.

Evidentemente essas diferentes perspectivas irão influenciar na escolha da metodologia da avaliação, na abordagem teórica utilizada, além de ter implicações políticas e gerencias (VIEIRA-DA-SILVA, 2014).

Dessa forma, a avaliação não deve ser vista como um ato isolado, mas sim integrada a um aspecto mais amplo que influencia de uma forma ou de outra em todas as ações, principalmente as educativas.

Cabe ressaltar que a incorporação da avaliação na gestão e o uso dos resultados no processo de tomada de decisão não dependem apenas do percurso metodológico adotado, embora estes sejam importantes (VIEIRA-DA-SILVA, 2014).

Portanto, a avaliação não é neutra ou isenta de valores, o que faz com que seja inserida dentro do debate político, por conseguinte, o potencial reflexivo proporcionado pelo processo avaliativo, gerando aprendizados e informações que orientam as mudanças necessárias não pode ser negável (CRUZ, 2015).

[ 38 ]

Diante da possibilidade de imprimir uma forma de avaliação em que se leve em conta as opiniões de atores diretamente interessados no processo de ensino, os componentes do método de ensino-aprendizado que devem ser avaliados, resultam nas seguintes questões: • • • • • •

"Para que ensinar?"

"Quem ensinar?"

"O que aprender?"

"Como desenvolver o processo?"

"Com o quê?"

“Por quê?”

Ao selecionar algum destes componentes para aprofundar, Capra (1999) afirma que se deve levar em conta a unidade, os vínculos e os nexos com os outros componentes. Visto que, o componente é uma edificação ou atributo de um sistema que o caracteriza; não é uma parte do sistema, e sim um dos domínios do mesmo, uma propriedade do processo docente-educativo como um todo.

Logo, faz-se necessário a seleção de características e atributos das práticas, programa, políticas e sistema a serem avaliados que orientará a metodologia adotada. Dentre os principais atributos, estão: a) cobertura, acessibilidade, equidade – relacionadas com a disponibilidade e distribuição social dos recursos; b) eficácia, efetividade, impacto – relacionadas com o efeito das ações; c) eficiência – relacionada com os custos e produtividade das ações; d) qualidade técnicocientífica – relacionada com a adequação das ações e conhecimento técnico e científico vigente; e) percepção dos usuários, satisfação dos usuários, acolhimento, relações de trabalho e no trabalho – características relacionais entre os agentes (SILVA; FORMIGLI, 1994; VIEIRA-DA-SILVA, 2014).

Assim, a avaliação pode ser compreendida e utilizada como instrumento potencial para a efetivação de práticas e saberes psicossociais, no contexto da mudança de paradigmas, sendo importante a realização das pesquisas avaliativas a partir dos cenários reais (WETZEL; KANTORSKI, 2004).

Portanto, avaliar é condição indispensável para sabermos o estado das coisas e sobre ele procedermos em conformidade; para outros, avaliar é uma ação tão subjetiva, condicionada por questões de natureza ética e moral que questionam a própria legitimidade do ato de avaliar.

Cenários e metodologias da avaliação A avaliação do processo ensino-aprendizado constitui uma área ainda em construção conceitual e metodológica, podendo ser encontradas na literatura de

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forma muito diversificada. O ideal é que a avaliação considere a relação mútua existente entre os aspectos qualitativos e quantitativos da vida acadêmica. Para isso, deve assumir várias formas, umas mais sistemáticas, outras menos, umas mais formais, ou mais informais. Avaliar, portanto, é um processo que exige comprometimento e perseverança de todos, especialmente do professor, para vencer os obstáculos que surgem (SILVEIRA, 2013).

As avaliações do processo de ensino e aprendizado, ao se constituírem em uma área ainda em construção conceitual e metodológica, podem ser encontradas na literatura de forma muito diversificada. Visto que o primeiro problema enfrentado por aqueles que procuram tratar a avaliação de forma sistemática é a enorme diversidade terminológica encontrada nos enfoques teóricos sobre o tema (SILVA; FORMIGLI, 1994).

De acordo com os estudos de BLOOM; HASTINGS; MADAUS (1993) a avaliação do processo ensino-aprendizagem, apresenta três tipos de funções diagnóstica (analítica), formativa (controladora) e somativa (classificatória). E, o Centro de Políticas Públicas e Avaliação da Educação (2019) da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), conceitua as três modalidades, como: • Avaliação diagnóstica: de maneira geral, é uma ação realizada no início de um processo de aprendizagem, que tem a função de obter informações sobre os conhecimentos, aptidões e competências dos estudantes com vista à organização dos processos de ensino e aprendizagem de acordo com as situações identificadas.

• Avaliação formativa: denominada “avaliação para as aprendizagens”, tem seu foco no processo ensino-aprendizagem. Ela não tem finalidade probatória e está incorporada no ato de ensinar, integrada na ação de formação. E, pode engloba outras modalidades de avaliação já que ela se dá durante o processo educacional.

• Avaliação somativa: é uma modalidade pontual que ocorre ao fim de um processo educacional (ano, semestre, bimestre, ciclo, curso etc.). Atém-se à determinação do grau de domínio de alguns objetivos pré-estabelecidos propondose a realizar um balanço somatório de uma ou várias seqüências de um trabalho de formação. É também chamada de avaliação das aprendizagens.

Portanto, avaliação pode se apresentar de uma forma sintetizada e geral como um julgamento sobre determinado objeto ou práticas sociais (CONTANDRIOPOULOS et al., 1997; VIEIRA-DA-SILVA, 2014).

Compreende-se, assim, que uma das terminologias é que a prática de avaliar implica na coleta, na investigação, análise e na fusão dos dados que configuram o objeto da avaliação, que se caracteriza a partir da comparação do objeto avaliado

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com um determinado padrão de qualidade previamente estabelecido para aquele tipo de objeto. A prática de avaliação está relacionada com a concepção de educação que o avaliado possui habilidades (MORETTO, 2003).

Dessa forma, a avaliação não deve ser vista como um ato isolado, mas sim integrada a um aspecto mais amplo que influencia de uma forma ou de outra a ação educativa. Na ação pedagógica a avaliação sempre se justifica em função dos objetivos previstos, que vão nortear o processo ensino-aprendizagem, definindo assim... “o que e como julgar”, ... “o que e como avaliar”.

A avaliação pode ser entendida como um processo de análise qualitativa referente ao ensino e aprendizagem entre os alunos. Sendo esta consequência de uma abordagem que envolve, além do aluno, o ambiente escolar e, principalmente, o professor. A avaliação possibilita verificar se os objetivos foram atingidos e realizados em sala de aula. Através de formas diferentes é possível avaliar o desenvolvimento do aluno, e assim, obter o resultado para dar continuidade no processo de ensino (SILVEIRA, 2013).

O conceito de avaliação é muito abrangente e contextualiza descrições qualitativas e quantitativas da atuação do aluno, enquanto permanece no espaço acadêmico e mais, emite julgamento de valor no que se refere às metas propostas.

Sendo assim, a avaliação acontece independente de medidas estabelecidas. No entanto, faz-se necessário desenvolver uma série de ações sistemáticas que visam buscar fins comuns.

A avaliação, portanto, representa um trabalho participativo, no qual há o engajamento de toda a comunidade acadêmica na busca de êxitos, tendo como perspectiva a continuidade da aprendizagem e um conhecimento de qualidade.

Neste caso, a avaliação deve ser compreendida com um “processo mediador”, onde os pressupostos de caráter qualitativo sirvam como subsídio para uma contínua reflexão do trabalho educacional.

De acordo com Albuquerque e Silva (1995), a avaliação deve deixar de ser um momento terminal no processo educativo, para transformar-se, na “busca incessante de compreensão das dificuldades do educando e na dinamização de novas oportunidades de conhecimento”. Entretanto, na medida em que a ação avaliativa exerce uma função dialogada e interativa, ela promove os seres, moral e intelectualmente, tornando-os críticos e participativos, inseridos no contexto social e político.

Conforme destaca Granlund apud Sousa (1994), a avaliação é um processo contínuo, ligado a todo bom ensino e aprendizagem. Podendo ser definida como, “um processo sistemático”, possível de se determinar a extensão nas quais os objetivos educacionais foram alcançados pelos alunos (ou não!). De acordo com o

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próprio autor, há dois aspectos fundamentais nesta definição, (1) a avaliação implica um processo sistemático, omitindo observações casuais, não-controladas a respeito dos alunos; (2) sempre pressupõe que objetivos educacionais sejam previamente identificados.

Segundo Silveira et al. (2008) pode-se afirmar que existe consenso no Brasil entre diversas correntes teóricas e conceituais ao perceber a avaliação como “o ato de emitir algum juízo de valor sobre determinada ação”. Entendendo que avaliar significa formar opinião e emitir juízo de valor sobre determinado assunto.

Em contextos gerais, a avaliação é utilizada como instrumento de gestão ou de tomada de decisão, vindo a subsidiar os atores envolvidos com os serviços de saúde a tomarem decisões no cotidiano, em tempo oportuno, tomando por base resultados confiáveis e abrangentes e que atendam aos objetivos propostos pela avaliação (BRASIL, 2005).

A priori a avaliação ganha relevância quando os resultados podem ser usados para influenciar as mudanças das práticas, modificando determinada situação de saúde, como também, verificar as dificuldades, objetivando à visualização de suas potencialidades e fragilidades. Sob o rótulo de “avaliação” reúnem-se diversas atividades, cujo aspecto varia desde um julgamento subjetivo do desenvolvimento de determinada prática social, do tipo “fomos bem?”, “deu resultados?”, “estamos satisfeitos?”, até a chamada pesquisa avaliativa que busca responder a perguntas semelhantes, recorrendo a métodos e técnicas, que possuem maior objetividade (SUCHMAN, 1967; WEISS, 1972).

Dias Sobrinho (1995), enfatiza que a principal questão da avaliação é a qualidade, termo portador de uma semântica dispersa, especialmente quando referida à educação. Como é sempre o caso de valores, mergulhado em sistemas filosóficos, político, ético e cultural, a noção de qualidade educativa é variável no tempo, no espaço e, sobretudo nas diversas organizações intersubjetivas.

Segundo Sousa (1994), é importante observar que a avaliação não pode ser usada como instrumento reducionista. Como se avaliar pudesse limitar-se à aplicação de meios, para coleta de dados, com posterior mensuração ou valor.

Neste sentido, “o diagnóstico de facilidades e dificuldades, não deve ser compreendido como um veredicto, mas sim, como uma análise da situação atual do educando, em função das condições de ensino que estão sendo oferecidas” (SOUSA, 1994).

Além disso, de acordo com D’ambrósio (1999), “não há testes que respondam com exatidão, o que o aluno deve saber em determinada idade ou em determinada etapa, contudo, cada aluno é um indivíduo, com estilo e ritmo próprio de aprendizagem”. E, neste contexto, a realidade educacional não demonstra clareza

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dos propósitos que a avaliação deve alcançar, principalmente porque, na maioria das vezes, ela assume um caráter mecanicista e limitador das potencialidades do educando.

Dentre muitas outras contribuições, a avaliação pode proporcionar não apenas o apontamento, acertos ou falhas, mas principalmente, pode possibilitar, o delineamento de soluções, reorganizar atividades de ensino e aprendizado, vislumbrando caminhos alternativos, com o intuito de maximizar a utilização de recursos disponíveis (TANAKA; MELO, 2004).

Diante da possibilidade de imprimir uma forma de avaliação em que se leve em conta as opiniões de atores diretamente interessados no processo de ensino há a abordagem qualitativa. Essa avaliação, mediante um processo participativo, pode ser um dispositivo para os discentes e docentes ampliarem as possibilidades de intervenção na realidade do ensino, uma vez que, frequentemente estão excluídos em metodologias tradicionais.

Destaca-se, também, o caráter formativo, na medida em que propicia aos atores compartilharem decisões, exercerem controle sobre o projeto de avaliação, se apropriarem dos diferentes passos da avaliação e terem honradas suas participações no processo avaliativo. Dessa maneira, busca-se a qualificação das informações e mostrar aos sujeitos seu empoderamento e protagonismo na tomada de decisões (KANTORSKI et al., 2009).

Portanto, “avaliar” é uma das operações intelectuais mais questionáveis e difíceis e em relação à qual opinião e atitudes são diferentes, de tal modo que, por vezes, são mesmo contraditórias.

Da Educação a Educação em Saúde: De onde viemos... Onde estamos... e para onde vamos?

A ideia de que tudo pode e deve ser avaliado no sentido de melhorar o que se produz – “política”, “projeto”, “programa”, “serviço”, dentre “outras avaliações” – têm ganhado terreno no nosso cotidiano e alargado horizontes para a aplicação das pesquisas avaliativas em vários campos, como por exemplo, o da educação.

Ao refletirmos e debatermos sobre a problemática da “educação”, um dos aspectos ou dimensão é, certamente, o da “qualidade em educação”. De fato, falarse de “qualidade” implica em sabermos, perfeitamente, o que se entende por qualidade, pois o modo como entendemos esse conceito condiciona a forma de “medir” e, portanto, de “avaliar” a sua concretização no terreno e, também, compreender o processo educacional, permite visualizar a formação e o desenvolvimento dessa ação.

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Não há critérios claros, objetivos e aceites pela comunidade científica que nos permitam fazer tal medição de avaliação. A verdade é que todos nós, sendo professores, já estivemos envolvidos em centenas de situações de avaliação. E estaremos contentes conosco próprio? E sobre o processo educacional?

Paulo Freire em seus estudos exemplificou os diversos tipos de educação problematizando aquela em que se é imposta sendo conhecida como educação bancária, em que o aluno não é estimulado a realizar um pensamento críticoreflexivo, e sim treinado a agir de maneira robotizada, direcionado a memorização mecânica sem indagações. Em contrapartida ao modelo supracitado, há o modelo ideal para a formação em qualquer área do conhecimento, a educação libertadora, no qual se baseia em uma relação horizontal entre o educando e o educador, onde o educando é estimulado a pensar, refletir, questionar e assim junto com o educador construir o conhecimento (FREIRE, 2009; BRIGHENTE; MESQUIDA, 2016).

As relações hierarquizadas estimuladas na educação bancária demonstram a direção unidirecional do ensino e uma opressão sobre aqueles que estão em processo de aprendizagem (FREIRE, 2005). Prado e Schmidt (2016) caracterizam essa formação como um triângulo onde é representado a verticalização através da base superficial e o vértice no qual o conhecimento é superior localizado acima da base. Por outro lado, as relações humanizadas fomentadas pela educação libertadora em que promove a horizontalidade do conhecimento (FREIRE, 2009) está representada por um círculo, pois é a forma que permite um diálogo entre todos os elementos localizados na mesma superfície não havendo hierarquização (PRADO; SCHMIDT, 2016).

Lamentavelmente ainda é muito produzida a educação vertical/bancária, especialmente no que se refere à saúde. Conforme verificado, há diversas estratégias ineficazes de educação em saúde por usar esse modelo como referencial, principalmente no contexto da atenção primária. Entretanto, recentemente há um movimento contrário a esse padrão no qual são estimuladas atividades educativas de corresponsabilização demonstrando a importância da participação de todos (PRADO; SCHMIDT, 2016).

Dessa forma, a educação libertadora é um processo que deve ser desenvolvido por todos, pois assim será efetivada à medida que houver a conscientização do processo ativo do formando e do formador durante a elaboração do conhecimento (FREIRE, 2009; BRIGHENTE; MESQUIDA, 2016).

Medir/avaliar a qualidade em educação será observar as práticas dos professores, compará-las com outras ou com propostas do que é ser bom professor (outra situação que encerra ambiguidades e equívocos que enviesam qualquer análise assente nesta noção)? E o que vamos avaliar/comparar: a prática

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pedagógica? A capacidade comunicacional? Os materiais de apoio? A criatividade?

A inovação? São muitos os segmentos que podemos avaliar. Contudo, a questão de sempre se mantém. Como vamos fazer essa avaliação?

Tomemos, apenas, a criatividade, de entre aqueles instrumentos e processos.

Criatividade em quê? O professor é criativo porque encontrou uma estratégia para motivar os alunos que lhe correspondem participando nas aulas, através do questionamento, do debate, da procura de nova informação, da pesquisa? Nestas circunstâncias, parece ser possível afirmar que aquele professor é um bom professor, porque consegue, com a sua criatividade, atrair e motivar os alunos leválos a ter êxito.

A definição de educação, segundo o dicionário Ferreira (2014), é “conjunto de normas pedagógicas tendentes ao desenvolvimento geral do corpo e do espírito”, assim educar é o ato ou processo de instruir, educar (-se). Na perspectiva Freiriana, educar é construir, é libertar o homem do determinismo, passando a reconhecer o papel da história e a identidade cultural, tanto em sua dimensão individual, como em relação aos educandos enquanto grupo (NUNES; CASTRO, 2013), nessa perspectiva, a ideia Freiriana de “quem ensina aprende ao ensinar e quem aprende ensina ao aprender” corrobora para o processo de educação discutida (FREIRE, 2005).

Assim, ao definirmos o termo Educação Continuada, entende-se como uma estratégia de capacitação, cuja finalidade é a atualização de conhecimentos que segue uma direção objetiva e técnica do trabalho, voltada para o domínio de habilidades e competências, distanciando dos problemas concretos existentes evidenciados nos serviços (PEREIRA, 2012).

Já o termo Educação Permanente tem sido encontrado em diferentes contextos, entre eles o da educação popular, que compartilha muitos de seus conceitos. No entanto, enquanto a educação popular tem seu foco na cidadania, a Educação Permanente o tem no trabalho (CECCIM; FERLA, 2008). Assim, aproximar a educação da vida cotidiana é fruto do reconhecimento de que o trabalho também é aprendizado. No entanto, existem ainda debates relacionados às diferenças na utilização dos termos Educação Continuada e Educação Permanente (MOTTA, 2001; DAVINI, 2009).

Ademais, os projetos de Educação Permanente podem abranger vários outros projetos de Educação Continuada, e não o inverso, pois requerem elaboração, desenho e execução de forma intensiva, devendo ser pensados com base em uma análise estratégica, sistemática e global pelos órgãos institucionais (CECCIM; FERLA, 2008).

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Na área da saúde, esses conceitos tornam-se fundamentais. A partir de debates emanados das Conferências Nacionais em Saúde (CNS), a Educação Permanente potencializou-se e ganhou novos sentidos na visão e vivencias das práticas com a implementação do Sistema Único de Saúde (SUS), que tomou seus princípios e suas diretrizes como um potente dispositivo para qualificar os Serviços e Sistemas de Saúde (PEREIRA, 2012).

Compreendendo que a educação permanente em saúde é ao mesmo tempo uma prática de ensino-aprendizagem e uma política de educação na saúde, deste modo Ceccim e Ferla (2008), definem no Dicionário da Educação Profissional em Saúde em sua 2ª edição que a educação permanente tem em vista o trabalho e possui como ideia norteadora um ensino problematizador e aprendizagem significativa.

A Educação Permanente em Saúde apresenta diretrizes que estimulam a formação em serviço enquanto política de governo, derivando outras iniciativas, como o PRÓ-SAÚDE, PET-SAÚDE, VER-SUS, Programa de Valorização da Atenção Básica (PROVAB) e mais recentemente o Programa Mais Médicos (BRASIL, 2006). Todos esses exemplos mencionam direta ou indiretamente a problematização e a pedagogia crítica inspirada em Freire como direcionadoras para reordenação da formação em saúde, pois, sem um novo olhar para o educar e para profissionais de saúde, em formação inicial na graduação ou já em atuação nos serviços, pouco conseguiremos mudar as relações “em pirâmide” ainda vigentes na relação profissionais/usuário, seja nas consultas procedimentais, seja (o que é mais preocupante) nas atividades educativas (PRADO; SCHMIDT, 2016).

A Política Nacional de Educação Popular uma das mais recentes propostas pelo Ministério da Saúde traz um conceito “novo” em políticas ministeriais de abrangência nacional. Conceito trazido a partir do pensamento Freiriano, agora é aconselhado nacionalmente para humanizar as relações entre profissionais e usuários, além de tornar os processos educativos nos serviços menos verticalizados, isto é, pode converter a “pirâmide” em “círculo” no cotidiano das práticas (BRASIL, 2012; PRADO; SCHMIDT, 2016).

Dessa maneira, na educação em saúde, o profissional poderá agir como mediador nos círculos da educação conforme pensamento de Freire, promovendo reflexões acerca do que os usuários veem e sente, instigando o grupo a resolver os problemas desenvolvendo estratégias para soluções e o compartilhamento de experiências (PRADO; SCHMIDT, 2016).

Assim a necessidade constante de se refletir sobre esse processo de formação se faz pertinente, principalmente, quando se trata do processo de formação de profissionais da área da saúde.

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A atenção à saúde demanda uma multiplicidade de ações, recursos, profissionais e instituições para satisfazer as necessidades integrais do sujeito.

Além disso, sabe-se que às intervenções do setor saúdem são limitadas e restritas, pois exige que outras esferas estejam envolvidas nesse contexto.

Face ao exposto, a avaliação, incluindo suas três dimensões: inicial, formativa e somativa se fazem imprescindíveis frente ao cenário sociopolítico e ao panorama epidemiológico, bem como planificar os diferentes instrumentos de avaliação que podem ser utilizados pelos formadores, almejando eficiência e eficácia.

Considerações Finais Em decorrência de padrões históricos-sociais, que se tornaram crônicos nas práticas pedagógicas, a avaliação do ensino-aprendizagem assumiu a prática de “provas e exames”, gerando na opinião de estudiosos um desvio no uso da avaliação. Assim, ao invés de ser um instrumento favorável a construção de resultados satisfatórios, tornou-se um meio para classificar os educandos, e decidir, sobre a fase subsequente. Deixando, muitas vezes, de cumprir com o seu papel fundamental, que é auxiliar o crescimento do aluno, e não decidir sobre ele.

A avaliação é um processo contínuo que deve ocorrer, nos diferentes e diversos momentos do trabalho. A verificação e a qualificação dos resultados da aprendizagem no início, durante e no final das unidades didáticas, visam sempre diagnosticar e superar dificuldades, corrigir falhas e, estimular os alunos, a continuarem dedicando-se aos estudos. A avaliação da aprendizagem necessita, portanto, para cumprir o seu verdadeiro significado, assumir a função de subsidiar a construção da aprendizagem bem-sucedida.

A condição necessária para que isso aconteça, é de que a avaliação deixe de ser utilizada como um recurso de autoridade, que decide sobre os destinos do educando, e assume o papel, de auxiliar o crescimento; tendo como fim, no desenvolvimento humano. É neste sentido, que os professores encontram muitas dificuldades, sendo de suma importância, que o professor saiba exercer seu papel de mediador entre, o aluno e o saber; e utilize a avaliação, como alavanca de promoção do indivíduo.

Portanto, avaliar o aluno apenas no seu desenvolvimento cognitivo é avaliar uma faceta do processo de aprendizagem, é negar-lhe o desenvolvimento de todas as suas possibilidades, é uma farsa, um discurso político desvinculado da realidade do educando.

Neste contexto é que se faz necessário o presente livro, reconhecendo a importância de melhoria do ensino e aprendizado aos atores participantes, e para

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tanto, da necessidade de qualificação dos profissionais que irão compor a rede de atenção compartilhada, dentre elas, a da educação, objeto desta produção bibliográfica, quanto ao conhecimento e habilidades práticas relacionadas à educação em saúde. Com o processo de avaliação, poder-se-á subsidiar novas formas de organização e intervenção, descrevendo-se os conhecimentos científicos, de forma entrelaçada com as vivências do cotidiano das práticas; somando-se os dilemas e desafios que esta temática constitui para os diferentes e diversos profissionais capixabas em todos os setores comprometidos com a avaliação como uma “ferramenta para melhoria do cuidar”.

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Capítulo 3 Avaliação no Campo da Saúde Mental Laerson da Silva de Andrade; Marluce Mechelli de Siqueira; Humberto Mendes Faria Rodrigues*

Introdução A avaliação na área da saúde mental, pode ser compreendida e utilizada como instrumento para a efetivação de práticas e saberes psicossociais no contexto da mudança de paradigma em saúde mental, sendo vital a realização de investigação avaliativa a partir dos cenários reais, ou seja, os próprios serviços de saúde mental (WETZEL; KANTORSKI, 2004).

Atualmente, a satisfação do usuário começou a ser vista como legítima, tornando-se um atributo essencial na avaliação dos serviços de saúde e não apenas um meio de (adesão do usuário ao tratamento (HOLLANDA et al., 2012).

De acordo com Silva e Formigli (1994), a satisfação do usuário diz respeito à percepção subjetiva que o indivíduo tem do cuidado que recebe.

Tendo em vista que a satisfação é a perceção que os usuários têm do serviço, ela possibilita a tomada de consciência e interação com o meio ambiente circundante (ALVES, 2003). Além disso, é sabido que a inclusão da satisfação do usuário na avaliação, não significa apenas acrescentar um indicador sensível da qualidade do serviço prestado, mas também proporcionar maior adequação no uso do serviço (ALVES, 2003).

Conforme, com Serapioni (2009) a ênfase no usuário e, simultaneamente, a afirmação de abordagens orientadas para a humanização da atenção, têm legitimado a avaliação da satisfação dos usuários.

Cruz e Melleiro (2010) afirmam que a satisfação pode ocorrer quando as necessidades e expectativas dos usuários são atendidas, de tal forma que as suas percepções se tornem mais positivas, e os resultados esperados sejam alcançados.

Por isso, o desenvolvimento de sistemas avaliativos de satisfação do usuário na área da saúde, pode representar uma ferramenta relevante no aperfeiçoamento de estratégias de gestão e cuidado para esse setor.

Os estudos de satisfação de usuários destacaram-se em torno da década de _________________________ *Revisor externo do capítulo.

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1970, nos Estados Unidos e na Inglaterra, onde a satisfação do usuário era considerada uma meta a ser alcançada pelos serviços, objetivando melhorias nos serviços de saúde (LINDER-PELZ, 1982).

Para Williams (1994), o foco era alcançar melhores resultados clínicos pela adesão ao tratamento, em três dimensões: comparecimento às consultas; aceitação das recomendações; prescrições e uso adequado dos medicamentos. Entretanto, no cenário nacional: “se desenvolveram na década de 1990, a partir do fortalecimento do controle social no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, por intermédio da participação da comunidade nos processos de planejamento e avaliação” (ESPERIDIÃO; TRAD, 2006).

A satisfação do usuário engloba a opinião dos usuários dos serviços públicos ou privados, e as pesquisas de satisfação focalizam distintas dimensões que envolvem o cuidado à saúde, desde a relação profissional-usuário até à qualidade das instalações do serviço, assim como a qualidade técnica dos profissionais de saúde (VAITSMAN; ANDRADE, 2005).

Segundo Starfield (2002), a satisfação com os serviços não é sinónimo de qualidade da atenção. No entanto, relaciona-se com a qualidade se relaciona com a qualidade, porque pode influenciar a procura de determinados tipos de serviços e com o estado de saúde dos sujeitos. Além disso, a satisfação do usuário pode igualmente fornecer subsídios para uma estimativa do impacto esperado de determinadas práticas em relação aos problemas de saúde vulneráveis às mesmas (SILVA; FORMIGLI, 1994).

A literatura demonstra a inexistência de consenso sobre o conceito de Satisfação do Usuário, isto porque, existem dificuldades em conceituar os termos "satisfação" e "usuário" devido à multiciplicidade de abordagens teóricas sobre a satisfação (LINDER-PELZ, 1982; VAITSMAN; ANDRADE, 2005; ESPERIDIÃO; TRAD, 2005; 2006; HOLLANDA et al., 2012).

Evidentemente, assim como o conceito de Avalição em Saúde, o conceito de satisfação dos usuários é igualmente amplo, abrangendo uma série de aspectos distintos relacionados com os usuários e com os avaliadores teóricos.

Paralelamente, a esse respeito, Esperidião e Trad (2006) afirmam que a satisfação é um conceito de natureza eminentemente subjetiva, em que os fatores psicossociais (i.e., expectativas, desejos, vulnerabilidade, desigualdades e desconhecimento de direitos), têm adquirido expressiva relevância.

Uma abordagem conceitual consensual foi elaborada por Ware et al. (1983), e inclui oito dimensões no conceito de satisfação, a saber:

[ 52 ]

• Comportamento interpessoal: relacionam com os usuários;

modo

como

os

profissionais

•

Qualidade técnica do cuidado: competência profissional;

•

Acessibilidade: tempo de espera, facilidade de acesso;

se

• Aspectos financeiros: fatores envolvidos no pagamento de serviços médicos (e.g., custos razoáveis, arranjos alternativos de pagamento, abrangência da cobertura de seguro); •

Ambiente físico: instalações físicas, equipamentos;

•

Resultados do cuidado: impactos na saúde dos sujeitos;

• Continuidade do cuidado: uniformidade do prestador do serviço (e.g., consulte o mesmo profissional); • Disponibilidade: presença de recursos, quantidade de profissionais e insumos.

Entretanto, Araújo (2003) aponta elementos e suas combinações contemplados em avaliações de níveis de satisfação: um ideal de serviço; uma noção de serviço merecido; uma média das experiências passadas em situação de serviços similares; e um nível subjetivo mínimo da qualidade de serviços a alcançar para ser aceitável.

Outros autores, preconizam que para se avaliar a satisfação é necessário conhecer quais as expectativas do usuário e as suas percepções em relação ao cumprimento dessas expectativas. Assim, torna-se um desafio, porque as expectativas e as percepções são dinâmicas por serem essencialmente subjetivas e mutantes ou, consequentemente, difíceis de validar (DIAS; RAMOS; COSTA, 2010).

Um aspecto conceitual relevante é a utilização dos termos “paciente”, “consumidor”, “cidadão” ou “usuário”. Indubitavelmente, cada um deles carrega um sentido simbólico, marcado socialmente, mas com reflexos práticos no modo de visualizar os serviços de saúde. Concomitantemente, ao escolher um determinado termo, revela-se o modo como se concebe a percepção do sujeito e de que modo ela é útil para a trajetória do serviço de saúde. Por exemplo, conforme aponta Dinsdale et al. (2000); o indivíduo como “usuário” pode desejar níveis mais

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elevados de qualidade do serviço, enquanto cidadão, pode achar que os recursos seriam mais bem alocados em outra parte.

Considerando-se o exposto anteriormente e para efeitos deste estudo, tendemos a concordar com os autores quando afirmam que a noção de usuário é mais geral e permite abranger os indivíduos que utilizam serviços públicos e privados, sejam eles vistos como clientes, consumidores e/ou cidadãos (DINSDALE et al., 2000).

Aspectos Teóricos do Constructo Satisfação Diversos autores afirmam que as teorias sobre satisfação do usuário são frágeis ou ainda pouco desenvolvidas (LINDER-PELZ, 1982; TURRIS, 2005; ESPERIDIÃO; TRAD, 2006; SERAPIONI, 2009). Investigações buscaram testar hipóteses ou teorias, ou mesmo construí-las (LINDER-PELZ, 1982). Deste modo, há um consenso na literatura em considerar que a satisfação do usuário é um tema pouco teorizado (TURRIS, 2005).

Esperidião e Trad (2006), num artigo de revisão sistemática integrativa envolvendo 56 artigos de investigação sobre satisfação, sugerem que as avaliações de satisfação de usuário não são capazes de fornecer um modelo teórico razoavelmente consistente que possa atestar a sua complexidade. Estes autores afirmam ainda que as abordagens teóricas encontradas para a análise da satisfação de usuários de serviços de saúde são predominantemente oriundas da escola de Psicologia Social, de vertente marcadamente norte-americana e do “marketing”. Complementarmente, apresentam as teorias mais difundidas acerca da satisfação dos usuários: •

Teoria da discrepância: Os níveis de satisfação são mensurados a partir da diferença entre as expectativas e a percepção da experiência. Assim, considerada a teoria mais utilizada nas pesquisas de satisfação (CARRHILL, 1992);

•

Teoria da atitude: Considera a satisfação uma atitude de avaliação positiva ou negativa efetuada pelos indivíduos sobre um determinado produto/serviço ou um dos aspectos que o compõem (LINDER-PELZ, 1982; ESPERIDIÃO; TRAD, 2006);

•

Teoria da equidade: Sugere que as partes envolvidas numa troca serão sentidas e tratadas com justiça, e assim satisfeitas. Assim sendo, os indivíduos avaliam produtos/serviços segundo critérios de equidade, ou seja, em termos de “ganhos” ou “perdas” na comparação com outros indivíduos (OLIVER; DESARBO, 1988; COSTA; RAMALHO, 2010);

[ 54 ]

•

Teoria da realização ou confirmação da expectativa: A satisfação dos usuários está presente quando estes recebem aquilo que esperavam dos serviços ou mais do que esperavam, permitindo conhecer o quanto um serviço superou ou não a expectativa inicial (ESPERIDIÃO; TRAD, 2006; COSTA; RAMALHO, 2010).

Sobre os fatores e características pessoais relacionados com a satisfação do usuário ainda não há consenso entre pesquisadores (ESPERIDIÃO; TRAD, 2006).

Entretanto, uma revisão realizada por Weiss (1988), aponta 4 grupos principais de determinantes da satisfação, e tem sido um estudo bastante citado por pesquisadores de satisfação. Conforme Weiss (1988), são determinantes da satisfação: •

Características dos usuários: Incluem características sócio-demográficas e as expectativas sobre o atendimento e o estado atual de saúde;

•

Características dos profissionais que prestam o atendimento: Engloba os traços de personalidade, qualidade técnica e a "arte do cuidado" prestado;

•

Aspectos da relação profissional-usuário: Inclui o estilo de comunicação entre os dois, bem como o "resultado" do encontro;

•

Fatores estruturais e ambientais: O acesso, forma de pagamento, tempo de tratamento, marcação de consultas entre outros.

Aspectos Metodológicos das Pesquisas de Satisfação Na literatura encontramos (encontrámos) controvérsias (sobre as formas?) a respeito das formas mais adequadas de se mensurar (ou medir) os níveis de satisfação dos usuários, seja na sua percepção referente aos serviços recebidos, seja no impacto dos atributos geradores dessa satisfação (CRUZ; MELLEIRO, 2010).

Assim como nos estudos avaliativos, as abordagens qualitativa e quantitativa devem ser usadas de forma complementar para conferir consistência às investigações que tem como objeto a satisfação do usuário; portanto, são encontradas potencialidades e limitações em ambas abordagens. Como afirmam Minayo e Sanches (1993), as duas abordagens de pesquisa não se encontram em situação de oposição, e sim de continuidade e complementaridade.

[ 55 ]

Os métodos quantitativos são os mais utilizados, com uso frequente dos inquéritos populacionais, porém têm sido considerados reducionistas e criticados por não trabalharem os dados subjetivos do fenómeno da satisfação (TRAD et al., 2002; ASPINAL et al., 2003; SAMICO et al., 2010). Por esta razão, o uso de pesquisas qualitativas permite que os usuários se manifestem de forma mais ampla sobre o serviço de saúde (DESLANDES, 2007).

Na condução de investigações de satisfação dos usuários, são utilizados questionários, grupos focais, assembleias públicas, análise de queixas e reclamações dos usuários, análise dos processos de fluxo dos usuários e diversas tipologias de estudos etnográficos para identificar a satisfação deles. Além disso, a literatura recomenda a utilização de abordagens narrativas, fundamentadas em premissas fenomenológicas e hermenêuticas que colocam no centro da análise a experiência do usuário sobre a sua doença, o percurso terapêutico e a interpretação que ele atribui à própria experiência (GOOD, 1999; SERAPIONI, 2009; SAMICO et al., 2010).

Os grupos focais têm sido muito utilizados e são considerados primordiais na obtenção de dados qualitativos necessários para identificar a satisfação do usuário com os serviços (CARR-HILL, 1992; TRAD et al., 2001; 2002; ESPERIDIÃO; TRAD, 2005).

Contudo, a maioria das investigações de satisfação dos usuários é realizada através de questionários estruturados, os quais são muito criticados por apresentarem vieses conceituais e metodológicos, responsáveis pelos altos índices de satisfação obtidos (STRAW, 2002; SERAPIONI, 2009).

As pesquisas de satisfação utilizam diversos instrumentos de mensuração, ou seja, não existe um instrumento padrão-ouro e também há dificuldade no controle de vieses (ESPERIDIÃO; TRAD, 2005; SERAPIONI, 2009).

Alguns autores, por exemplo, Bernhart et al., (1999), apontam a existência do Viés da Gratidão, ou seja, o sentimento que certos usuários podem ter quando conseguem atendimento, fazendo com que possíveis problemas ligados ao atendimento sejam desconsiderados ou não sejam significativos. Autores afirmam que este sentimento é comum em países periféricos, dificultando uma visão mais crítica do atendimento. Por causa deste viés, os usuários evitam criticar os serviços, seja pelo medo de perder o acesso, seja pela relação de dependência dos profissionais de saúde.

Adicionalmente, o Viés relacionado com pesquisas de satisfação dos usuários é o do Aspecto da Expectativa, pois alguns usuários podem ter aprendido a diminuir as suas expectativas quanto aos serviços. Assim, uma boa avaliação de um serviço

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pode ser fruto de uma baixa capacidade crítica dos usuários ou o inverso também pode acontecer (VAITSMAN; ANDRADE, 2005).

Em estudos que utilizam escalas Likert, pode ocorrer o Viés de Aquiescência presente em provas de avaliação psicológica. Neste erro sistemático o indivíduo pode concordar com o primeiro item da escala independentemente do seu conteúdo. Assim a ordenação dos itens, organizados positivamente ou negativamente, pode influenciar no nível de satisfação aferido positivamente ou negativamente (ROSS et al., 1993).

Cabe-nos citar o fenómeno conhecido na literatura como Efeito de Elevação das taxas de satisfação. Espera-se; onde o acesso a serviços de saúde de boa qualidade ainda é privilégio de poucos, que os usuários manifestassem mais insatisfação com os serviços que lhes são oferecidos. No entanto, devido a este efeito, temos altas taxas de satisfação, mesmo quando as expectativas sobre os serviços são negativas. Por isso, pesquisadores têm questionado a validade dos estudos de satisfação, uma vez que, é pouco provável que os profissionais de saúde realizem sempre um cuidado isento de críticas (STANISZEWSKA; AHMED, 1999).

De acordo com Vaitsman e Andrade (2005) são também problemas metodológicos e conceituais: em que momento do atendimento o usuário deve ser abordado, o tipo de pergunta, a escala utilizada e o que exatamente se quer avaliar.

Estes mesmos autores, criticam a ausência de consequências práticas dessas avaliações, questionando se elas produzem efetivamente uma melhoria na qualidade dos serviços.

Muito embora, possa parecer que o constructo Satisfação do Usuário não tenha utilidade para a melhoria dos serviços devido à sua fragilidade técnica, teórica e conceitual; Costa e Ramalho (2010) ponderam sobre a relevância do mesmo. Ainda assim, estes autores, apontam para a diversidade de métodos e abordagens dos processos avaliativos na busca de uma melhor apreensão do objeto de avaliação, a satisfação do usuário constitui um indicador de qualidade dos serviços.

Satisfação dos Usuários de Serviços de Saúde Mental No campo da saúde mental, como desdobramentos da Reforma Psiquiátrica, destacam-se a criação de serviços substitutivos ao modelo manicomial, os quais resultam de um processo histórico de luta pela democratização da saúde no Brasil e busca de superação do modelo de atenção ao doente mental, pautado na exclusão social e cronificação da doença (AMARANTE, 1997). Segundo Mielke e outros autores (2009, p.2): “Com a mudança na assistência à saúde mental

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proposta pela Reforma, a qual implicou a reorganização das práticas assistenciais, a avaliação nos serviços da área vem crescendo e configurando-se como uma necessidade nos últimos anos”.

Kanstorki et al. (2009) salientam que os usuários dos serviços de saúde mental também tiveram um papel importante na Reforma Psiquiátrica e, portanto, não se poderia deixar de fora a percepção deles. Afirmam ainda, que a inclusão dos usuários como atores no processo avaliativo é um processo que se consiste num desafio, por isso produz e reforça o espaço do exercício da cidadania.

Segundo Coimbra (2003), as necessidades em saúde mental são complexas em várias situações. Este autor refere que as ações oferecidas pelos serviços de saúde devem trazer benefícios e satisfação aos usuários, que ao saírem serviço, necessitam levar a certeza que foi feito tudo para resolver seu problema, e que a equipe de saúde está interessada na sua melhora.

Os usuários dos serviços de saúde mental podem ser colaboradores da organização do serviço. Para tanto, é preciso dar voz a estes sujeitos, sendo uma forma eficaz a avaliação de satisfação dos mesmos. Deste modo, é possível implementar novas estratégias ou melhorar as existentes para qualificar o resultado do cuidado. Assim, processos avaliativos têm sido desenvolvidos, considerando não somente os usuários, mas todos os atores presentes no serviço: familiares, profissionais, entre outros (MIELKE et al., 2009; KANTORSKI et al., 2009).

A medida da satisfação é considerada o principal indicador de qualidade dos serviços de saúde mental que envolve a percepção dos usuários. Contudo, evidências têm ressaltado a importância da participação de diversos atores, e não somente dos usuários como parte essencial no processo de avaliação dos serviços de saúde mental.

Entre estes atores, destaca-se a família (BANDEIRA et al., 2011a; 2011b).

Paralelamente com a literatura, a OMS preconiza que a avaliação dos serviços de saúde mental deve incluir a participação dos três atores envolvidos nos serviços: usuários, familiares e profissionais do serviço (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2001).

Entretanto, existem poucos estudos que incluem em sua análise a satisfação dos familiares, apesar das recomendações sobre a necessidade da inclusão dos mesmos na avaliação dos serviços de saúde mental (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2014; BANDEIRA et al., 2011a; 2011b).

Os familiares expressam a sua percepção com o serviço de forma distinta das dos usuários, e por isso, torna-se relevante incorporar as suas perspectivas no

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processo de planejamento dos serviços e avaliação do serviço, principalmente por meio da avaliação de sua satisfação (MARTINS, 2014).

Adicionalmente, o uso da avaliação de satisfação dos familiares pode ser particularmente útil, porque os familiares são os principais provedores de cuidados aos usuários. Desta forma, pode-se analisar-se e construir subsídios para a melhoria das ações no âmbito do tratamento “realizado” pelos familiares, tais como: atividades cotidianas, supervisão dos comportamentos problemáticos e administração dos medicamentos (BANDEIRA, 2011).

Nos serviços de saúde mental, o trabalho no modo psicossocial só pode ser concretizado mediante a parceria e a participação familiar. A família deve ser foco de intervenção dos profissionais de saúde mental, portanto, é imprescindível que a equipe considere a participação e inserção dela nas suas abordagens (BORBA; SCHWARTZ; KANTORSKI, 2008; SCHRANK; OLSCHOWSKY, 2008).

Considerações Finais No contexto da Dependência Química por exemplo, Schenker e Minayo (2004) ao investigarem a importância da família no tratamento do consumo de drogas, concluem que ao pensar na família de modo ecológico, ou seja, como um sistema onde todos se encontram interligados e interconectados; a mudança em um provoca a modificação em todo o sistema. Sob esta ótica, a relevância em se investigar a satisfação da família, reside no fato de que considerando a interligação dos seus membros, a satisfação da família se relaciona, entre diversos aspectos do tratamento e do serviço e a satisfação do usuário.

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Capítulo 4 Avaliação no Campo da Saúde Coletiva Rayane Cristina Faria de Souza; Pablo Rosa Ornelas; Marluce Mechelli de Siqueira; Josicelia Dumêt Fernandes*

Introdução Este capítulo aborda, de forma reflexiva, a temática da Avaliação em Saúde Coletiva, sob a ótica teórico-metodológica, sem, contudo, abranger métodos e técnicas que possam servir para embasamento de outros estudos nesta área.

Também, não se pretende apresentar dados resultantes de pesquisas acerca da temática da Avaliação.

Ao adentrarmos na literatura sobre a temática, foram emergindo muitos questionamentos acerca da temática, assim como a percepção de que a maior parte dessa base teórica advém da área das Ciências Sociais, sendo voltada para a avaliação de programas sociais, assim como da área da Epidemiologia com estudos de avaliação do impacto dos serviços de saúde.

A temática da Avaliação em Saúde no Brasil vem se constituindo através da aglutinação de vários agentes, sejam eles teóricos, políticos e/ou científicos, vinculados a saberes e práticas tangenciados pela organização do Sistema Único de Saúde (SUS), no espaço da Saúde Coletiva (BROUSSELLE et al., 2011; CAMPOS et al., 2012; SILVA; FURTADO, 2014; PAIM; ALMEIDA-FILHO, 2014).

Sob esse entendimento, percebemos que a temática da Avaliação, no campo da Saúde Coletiva, tradicionalmente, se insere na área do Planejamento em Saúde, envolvendo a formulação e implementação de planos, projetos ou programas.

Percebemos, também, o crescimento do interesse pela temática da Avaliação em Saúde, o que aponta para um novo campo de conhecimento e de práticas na área da Saúde Coletiva, através da amplitude e complexidade das suas relações interdisciplinares.

Assim, a possibilidade de olhar para a temática da “avaliação em saúde” como uma nova área de conhecimentos, levou-nos à presente reflexão, buscando delimitar a sua conformação no campo da Saúde Coletiva, como um espaço especializado na produção de saberes e práticas. ______________________________ *Revisora externa do capítulo.

[ 65 ]

Essa busca pautou-se no lastro teórico da temática da avaliação no campo da Saúde Coletiva, a partir de conhecimentos produzidos nas três áreas de conhecimento que (in)formam este campo - Ciências Sociais, Política e Gestão e Epidemiologia, através das quais buscamos estabelecer inter-relações entre as diversas áreas disciplinares envolvidas com a temática da avaliação (CAMPOS, 2006; CAMPOS; FURTADO, 2016).

Considerando, também, a carência de estudos avaliativos voltados para a saúde coletiva, ancorados no SUS, e considerando também que a pesquisa avaliativa é recente no Brasil, acreditamos que o capítulo seja relevante, não apenas porque corrobora na organização do tema, mas, primordialmente, pela sua contribuição para o desenvolvimento de uma “cultura de avaliação” nas instituições públicas.

Avaliação em Saúde Coletiva: Uma Prática Concreta O presente capítulo consiste, pois, numa reflexão sobre uma prática concreta – o desenvolvimento do componente curricular “Tópicos Especiais em Planejamento e Gestão em Saúde II – Avaliação em Saúde” do Programa de PósGraduação em Saúde Coletiva (PPGSC) da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES), nos últimos 05 (cinco) anos, envolvendo docentes e discentes, mestrandos e doutorandos, oriundos de diferentes campos de atuação.

Sob essa ótica, foi realizada uma revisão bibliográfica sobre a Avaliação em Saúde, de onde emergiu a percepção da amplitude dessa temática que, com a abrangência e seu caráter transdisciplinar, já apontava para as muitas dificuldades inerentes a esse campo do conhecimento.

A literatura sinalizou que, no Brasil, o campo da Avaliação em Saúde Coletiva é recente (SILVA; FORMIGLI, 1994; CONTANDRIOPOULUS, 2006), quando comparada com a literatura europeia, especialmente anglo-francesa (MAANEN, 1985; KNOX et al., 1986; LEBRUN et al.,1990).

Percebemos que o interesse pela temática "avaliação em saúde" apresentase crescente, tanto no setor de prestação de serviços, quanto no setor acadêmico, direcionando um aumento da produção técnica e científica, dirigidas a uma diversidade de objetos, particularmente de trabalhos de revisão teórica, relatórios de pesquisas, tecnologias, serviços e programas, sistemas de atenção em saúde, políticas de saúde.

Percebemos, também, circunscrevem a formação de Saúde Coletiva, onde nota-se conformando como saberes e

a presença das relações interdisciplinares que novas áreas de conhecimento, como é o caso da um discurso específico sobre “saúde”, que vai se práticas a partir da contribuição de diversas áreas

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específicas deste campo (FOUCAULT, 1972; TESTA, 1992; MERHY, 1992; MINAYO, 1992; CANESQUI, 1995; STENZEL, 1996).

A partir da literatura percorrida, percebemos autores de diferentes campos disciplinares, com diversidade nos referenciais teórico-metodológicos, o que aponta para o caráter interdisciplinar da temática e a necessidade de integrar as abordagens das disciplinas básicas da Saúde Coletiva, no processo ensino/aprendizagem do componente curricular “Tópicos Especiais em Planejamento e Gestão em Saúde II – Avaliação em Saúde” do Programa de PósGraduação em Saúde Coletiva (PPGSC) da Universidade Federal do Espírito Santo, uma vez que nossos pós-graduandos protagonizam suas avaliações em diferentes cenários e equipamentos do estado do Espírito Santo.

No planejamento e organização desse componente curricular, com base na literatura percorrida, constatamos que o campo da avaliação, essencialmente prático e aplicado, evidencia inúmeras questões da pesquisa em Ciências Sociais, de onde advêm suas teorias e métodos, agudizando possibilidades e limites da pesquisa neste campo do conhecimento. Esta nossa reflexão é decorrente da trajetória dos projetos de pesquisa, não somente dos nossos alunos, mas, também, dos nossos, enquanto profissionais, docentes e pesquisadores.

Ademais, para melhor compreensão da temática em pauta, buscamos conhecer, por meio dos estudos desenvolvidos pelos nossos alunos, a forma como este campo desenvolve seus saberes e práticas, considerando-se: 1) aspectos teórico-metodológicos (o conceito, os objetos, as metodologias, os sujeitos da avaliação); 2) aspectos históricos (áreas de conhecimento que subsidiam a Saúde Coletiva - Ciências Sociais, Política e Gestão e Epidemiologia).

Através desses estudos desenvolvidos, os discentes buscaram responder as seguintes perguntas clássicas: O que é avaliação e qual a sua finalidade (conceito)? O que se pode avaliar (objeto)? Como avaliar (metodologia)? Para quem avaliar, e em que contexto (dificuldades específicas da pesquisa em avaliação)? Quem avalia (sujeito)?

A avaliação envolve uma diversidade de questões metodológicas das Ciências Sociais, tais como subjetividade versus objetividade, qualitativo versus quantitativo, validade do conhecimento, além de possibilitar a aplicação da teoria à prática, seus limites e possiblidades, bem como a discussão sobre questões específicas da pesquisa em avaliação, tais como a sua tipologia, avaliações, as grandes linhas discursivas (avaliação de qualidade e avaliação de programas) e dificuldades específicas do processo avaliativo, que se somam às dificuldades gerais da pesquisa, particularmente, em ciências sociais (CONTANDRIOPOULOS et al., 1994; WORTHEN; SANDERS; FITZPATRICK, 2006).

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Além dessas dificuldades, observamos dificuldades nos estudos e pesquisas sobre a temática, particularmente na falta de clareza dos objetivos, do rigor científico versus demandas políticas e, também, das questões éticas que permeiam as práticas avaliativas.

Outra dificuldade identificada diz respeito a conceitos amplamente utilizados entre os saberes e práticas avaliativas, com significados de difícil apreensão e, consequentemente, com aplicações na linguagem cotidiana, muitas vezes parecendo sobrepostos (PITTA, 1992; AGUILAR; ANDER-EGG, 1994; COHEN; FRANCO, 1994; AQUINO, 2006; HARTZ; SILVA, 2008).

Vale destacar, também, que percebemos dicotomias no campo da Saúde Coletiva, tais como: individual versus coletivo; reais necessidades de saúde versus demandas por serviços; Clínica versus Saúde Coletiva; técnico versus político; avaliação da qualidade e avaliação de programas; individual e coletivo na concreticidade das práticas clínicas versus práticas em Saúde Coletiva. Entretanto, na literatura mundial, em especial a canadense, a força integrativa da avaliação, encontra-se na busca de (re)unir as linhas em uma única estrutura conceitual (MINAYO; ASSIS; SOUZA 2005; BOSI; MERCADO, 2006).

Na revisão histórica, a avaliação, enquanto campo de estudos, desenvolveuse, principalmente, dentro da área das Ciências Sociais, embora tradicionalmente compreendida como uma questão de planejamento em saúde.

Na década de 60 do século XX, nos Estados Unidos, com a incorporação da estatística e dos métodos experimentais, emergiu a “Pesquisa Avaliativa”, e por esta razão os desenhos de estudo propostos por esta corrente de pesquisa são muito semelhantes aos da Epidemiologia (PEREIRA, 2006; SAMICO et al., 2010).

Detectamos que o campo da avaliação se encontra bem desenvolvido e institucionalizado em países da Europa - Inglaterra e França (BERWICK, 1989; EATON, 1993), da América do Norte - Estados Unidos (DONABEDIAN; WHEELER; WYSZEWLANSKI, 1982; DONABEDIAN, 1990; YACK, 1992) e no Canadá (HUDSON; MAYNE; THOMLISON, 1992). Todavia, a situação descrita na literatura internacional não se verifica na nacional, principalmente devido ao padrão do Estado brasileiro, de resistências políticas à avaliação dentro do setor público.

No Brasil, a criação do SUS constituiu um fator que impulsionou o desenvolvimento do campo da avaliação em saúde. A Lei Orgânica da Saúde (LOS), Lei Nº 8080/1990 mostra que a maioria das atribuições do SUS é definida através de conceitos próprios do campo da avaliação, tais como "acesso", "integralidade", "qualidade", "cobertura" e "equidade". Por outro lado, esses conceitos ainda carecem de maior compreensão e de delimitação de estratégias sintonizadas com novo modelo assistencial.

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Somado a isto, o Brasil dispõe de legislação específica, Lei Nº 8142/1990 para o controle da sociedade sobre as políticas públicas de saúde, por meio de conferências e conselhos de saúde, dentre outros, que necessitam de maior atenção, especialmente, quando falamos de avaliação em saúde e de participação da comunidade na gestão do SUS. Para Carnut e Narvai (2016), as transformações no Estado contemporâneo têm levado à hegemonia do Estado Regulador no contexto histórico da globalização. Nesse contexto, volta a ganhar destaque, no Brasil e no exterior, o papel que o processo de planejamento (incluindo as funções de controle e avaliação) deve ter no exercício das atividades do Estado, de modo geral, e da saúde em particular.

E, Furtado et al. (2018), analisando as relações entre duas subáreas da Saúde Coletiva - Planejamento e Avaliação - por meio de estudo bibliométrico de artigos, teses e dissertações, no período entre 1980 e 2016. Detectaram que a produção global relativa à Avaliação supera à do Planejamento, com predomínio acentuado a partir de meados da década de 2000, sendo ambos dispositivos de reflexão e mudança para a gestão do setor saúde. Portanto, o diálogo entre as subáreas é necessário para a manutenção da qualidade na oferta de serviços de saúde.

Considerações Finais Esclarecemos, que alguns pontos que permeiam este capítulo resultam da nossa revisão em fontes informais (palestras, cursos, eventos etc.) como as formais (literatura).

E, para concluir, ainda percebemos a Avaliação em Saúde Coletiva como um campo de saberes e práticas, constituído por agentes e instituições permeados por interesses comuns, mas, ainda em fase de consolidação e visibilidade.

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Capítulo 5 Aprender Fazendo Avaliação: Relato de Experiências Marluce Mechelli de Siqueira; Edson Theodoro dos Santos Neto

A disciplina Tópicos Especiais em Planejamento e Gestão em Saúde II – Avaliação em Saúde (PGSC - 2268) é ofertada anualmente pelo Programa de PósGraduação em Saúde Coletiva (PPGSC), pela área de concentração Política e Gestão em Saúde, sendo a mesma optativa, com uma carga horária de 30horas e de escopo aberto aos demais Programas.

Os objetivos da disciplina são: Contribuir para a formação de doutores que pratiquem a avaliação em saúde no contexto da saúde coletiva; facilitar a aquisição de conhecimentos, métodos e técnicas de avaliação em saúde e fomentar a comunicação dos resultados da avaliação em saúde a partir da investigação de problemas teóricos e práticos.

E, a ementa abrange Estudo da Avaliação do Sistema e Serviços de Saúde; Conceitos e usos da gestão e da avaliação em saúde; Analisa abordagens e enfoques teóricos da gestão e da avaliação em saúde; Métodos, técnicas e ferramentas de gestão e da avaliação no que diz respeito às ações de Monitoramento e Avaliação; Critérios utilizados na avaliação de programas, do acesso, cobertura, equidade, eficácia, efetividade, eficiência, financiamento e análise de implantação de programas e satisfação do usuário. E, estratégias metodológicas não estruturadas para avaliação do Sistema e Serviços de saúde.

O conteúdo programático é desenvolvido em 04 unidades de ensino, a saber: 1- Conceitos Básicos de Avaliação em Saúde Coletiva; 2- Avaliação de Políticas e Programas de Saúde Coletiva; 3- Avaliação de Serviços de Saúde Coletiva e 4Avaliação de Projetos em Saúde Coletiva.

O curso é desenvolvido através de aulas expositivas dialogadas, seminários associados a debates, grupos de discussão e oficinas de trabalho, em sala de aula e/ou no laboratório de informática, para a produção de artigos científicos abordando os principais temas da avaliação em saúde coletiva (políticas, projetos, programas e serviços).

Ao final da disciplina, cada grupo deverá apresentar um Trabalho de Conclusão de Disciplina (TCD), no formato de artigo científico o qual será submetido à uma revista científica, com QUALIS superior a B4, na área de avaliação da Saúde Coletiva da CAPES.

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Apresentaremos a seguir, 02 artigos produzidos pelos discentes e 01 artigo produzido pelo nosso parceiro Secretaria Municipal de Saúde de Vitória-ES.

EXPERIÊNCIA 1 – Oferta da disciplina (PGSC 2268) em 2013 Dos 03 artigos produzidos para a disciplina e submetidos a periódicos, 01 foi aceito para publicação na Revista Brasileira de Pesquisa em Saúde, 2016.

OFERTA 2013 *Galavote, H.S.; Mattos, T.M.C.; Laignier, M.R. Avaliação de programas de saúde: um enfoque no Programa Saúde da Família. Rev. Bras. Pesq. Saúde, Vitória, 18(1): 150-157, jan-mar, 2016. DOI: https://doi.org/10.21722/rbps.v18i1.15146 * Artigo apresentado a disciplina Tópicos Especiais em Planejamento e Gestão em Saúde II – Avaliação em Saúde” do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (PPGSC) da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES) como critério final de avaliação, oferta 2013. * Submetido e aceito para publicação na Rev Bras Pesq Saúde, 2016. * Doutorandas em Saúde Coletiva do PPGSC-UFES e Enfermagem do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem (PPGE) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

EXPERIÊNCIA 2 – Oferta da disciplina (PGSC 2268) em 2014 MODELO TEÓRICO DE AVALIAÇÃO DE PROGRAMAS DE SAÚDE:

Comparação do Programa Nacional de Controle da Tuberculose no Brasil, Haiti e Bolívia* Grover Marca Flores; Xavier Ilaman Armand**

Resumo Introdução: Este artigo apresenta a descrição das perspectivas teóricometodológicas, sobre os aspectos conceituais da avaliação de programas em saúde, destaca-se a importância na adoção de modelos avaliativos que contemplem a complexidade e multiplicidade das práticas. A área de avaliação de programas, passa ainda por um processo de expansão e diversificação conceitual e metodológica, bem como por uma crescente demanda para se constituir em instrumento de apoio às decisões necessárias à dinâmica dos sistemas e serviços de saúde, na implementação das políticas de saúde. Objetivo: Avaliar o Programa de Tuberculose do Brasil, Haiti e Bolívia. Metodologia: Neste trabalho fizemos uma avaliação comparativa de abordagem mixta: qualitativa e quantitativa que é uma estratégia na qual nós decidimos trabalhar sobre unidades de analises relacionadas

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aos programas de tuberculose de Brasil, Haiti e Bolívia. Resultados: Esta avaliação permitiu observar que os três ministérios de saúde usaram quase os mesmos métodos para desenvolver o procedimento dos programas. Conclusão: Apesar de algumas variações, essas propostas possuem grandes semelhanças e reconhecem a interligação entre variáveis dos contextos social, econômico e de saúde com as condições necessárias ao funcionamento dos programas e seu desempenho.

Palavras-chave: Avaliação de programas de saúde. Programas nacionais de tuberculose.

Introdução A área de avaliação de programas, em particular na saúde, ainda passa por um processo de desenvolvimento e diversificação conceitual a partir de um ponto de vista metodológico, bem como por uma crescente demanda para se constituir em instrumento de apoio às decisões necessárias à dinâmica dos sistemas e serviços de saúde, na implementação das políticas de saúde.

No entanto, nos últimos anos, tendo sido a redução do número de publicações relacionadas com a avaliação da saúde, e tomando por referência, foram identificados os critérios mais específicos que organizam os processos de avaliação, articulando-os com os recortes adotados pelas principais tipologias de avaliação, atualmente institucionalizadas nos países desenvolvidos, avaliação de politicas, avaliação projetos, avaliação de serviços e avaliação de tecnologias.

Nosso escopo é a revisão da literatura de avaliação de programas de saúde é baseado em uma abordagem da própria teoria de avaliativa em uma pluralidade metodológica, focada na comparação de resultados do Programa Nacional de Controle da Tuberculose no Brasil, Haiti e Bolívia.

A avaliação pode ser considerada como um componente das praticas presentes em diversos âmbitos e campos do espaço social. As suas diversas possibilidades de expressão, nesses diferentes campos, têm gerado uma polissemia conceitual e metodológica que torna obrigatório, tanto para o gestor quanto para o pesquisador, uma explicitação das suas opções teóricas e técnicas (GREMY, 1983).

Segundo Patton ao de desenvolver uma abordagem da avalição denominada de avaliação focada para a utilização inclui na sua definição: ____________________________________ * Artigo apresentado a disciplina Tópicos Especiais em Planejamento e Gestão em Saúde II – Avaliação em Saúde” do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (PPGSC) da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES) como critério final de avaliação, oferta 2014. ** Doutorandos em Saúde Coletiva do PPGSC da UFES.

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a) a maneira de fazer a avaliação que corresponderia a coleta sistemática de informações sobre as atividades, características e resultados dos programas b) o proposito da avaliação, ou seja, fazer julgamentos sobre os programas e/ou para subsidiar o processo de tomada de decisões sobre futuras programações (PATTON, 1997).

A avaliação pode ser considerada como um julgamento sobre uma intervenção (pratica social) ou sobre qualquer dos seus componentes como o objetivo de auxiliar na tomada de decisões (CONTANDRIOPOULOS, 1997).

O significado do que seria o julgamento também pode variar desde a formulação de um juízo de valor dicotômico qualitativo ou quantitativo ate uma analise que envolva o significado do fenômeno: É a determinação do esforço, mérito ou valor de algo. É a aplicação sistemática de métodos e técnicas oriundas da pesquisa social para aferir programas de intervenção social (ROSSI; FREEMAN, 2004).

Os programas são compreendidos como o conjunto de ações visando a favorecer comportamentos adaptativos requeridos pelas diferentes áreas ou atividades humanas relacionadas com vida comunitária, escola, trabalho, saúde e bem-estar. Sua avaliação demanda procedimentos de investigação para a coleta sistemática de informação voltada para a tomada de decisão e melhoria das intervenções (SCHALOCK, 1995).

Um programa de saúde constitui-se em uma resposta organizada para reduzir ou eliminar um problema, que ao alcançar seu objetivo, melhora a saúde da população. Hartz amplia esta definição, afirmando: (...) os programas são compreendidos como o conjunto de ações visando a favorecer comportamentos adaptativos requeridos pelas diferentes áreas ou atividades humanas relacionadas com vida comunitária, escola, trabalho, saúde e bem-estar (GONCALVES, 2012).

Para nós, um programa de saúde é um conjunto de ações implementadas por um governo com o objetivo de melhorar as condições de saúde da população.

O programa de saúde é um instrumento para operacionalizar as políticas de saúde através do planeamento, da execução e avaliação de ações de promoção, prevenção, tratamento (cuidados) e recuperação da saúde. Em geral, um programa de saúde consiste em várias partes: em princípio, tem uma introdução à antecedentes epimemiologicos e missão de cumprir o programa proposto. Em seguida, vêm um diagnóstico da situação atual, que pode incluir uma avaliação somativa, planos semelhantes que foram desenvolvidos anteriormente. Após o diagnóstico, vem a apresentação do plano (com o cronograma de atividades) e às vezes também detalha as conclusões a respeito dos resultados que serão esperados.

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O Espectro da avaliação tem interesse ao Estado na avaliação de programas sociais, entre elas as políticas de saúde são pela complexidade das necessidades de saúde e das intervenções formuladas para enfrentamento. A modernização da administração pública pela exigência da gestão por resultados. Além de as exigências de organismos financiadores. Porém a prática em crescimento no país, ainda que em menor escala em relação a outros países com respeito na avaliação de programas.

Sobre abordagem e os critérios para avaliação, existe enorme diversidade ao interior do campo da avaliação e adverte que as tentativas de reduzir essa complexidade a algumas categorias, corre risco de excessiva simplificação. Para fins práticos, referimo-nos à proposta segundo Hartz (1999) que organiza a abordagem em suas principais questões, discutidas em três eixos concordo: 1) a necessidade de um modelo teórico orientando; 2) complexidade das medidas de resultados; e 3) a obrigatoriedade de dispositivos institucionais que regulamentem os estudos de avaliação garantindo a qualidade e utilidade do produto final.

1) Modelagem teórica: A construção do modelo teórico de avaliação incluiria as seguintes especificações: 1) o problema ou comportamento visado pelo programa, a população alvo e as condições do contexto; 2) o conteúdo do programa ou atributos necessários e suficientes para produzirem isolada e/ou integradamente os efeitos esperados. Segundo Novaes (2000) faz uma ampla revisão dos critérios a este tipo de avaliação, onde desenvolve-se uma síntese das principais modalidades propostas, organizando-as, em um primeiro momento, em grandes categorias, segundo critérios considerados mais significativos para as questões aqui priorizadas, para em seguida inseri-las na nomenclatura mais frequentemente adotada. Não existem, para as variáveis, modalidades melhores ou piores, ou seja, elas não têm um conteúdo valorativo em si, mas procuram apontar as alternativas conceituais e metodológicas existentes nos processos de avaliação, referenciadas por teorias e metodologias gerais aceitas por áreas de conhecimento.

Um conteúdo valorativo será colocado quando for inadequada a utilização desses conceitos e metodologias isoladamente, ou ao se propor combinações contraditórias na análise de processos de avaliação concretos (NOVAES, 2000).

2) Pluralidade metodológica: À medida que a atenção à saúde exige respostas às necessidades de populações específicas com maior vulnerabilidade ou alto risco, a avaliação de programas baseada em princípios epidemiológicos, necessários para determinar estratégias de maior efetividade é consensualmente tida como indispensável. No entanto, avaliar um programa é muito mais que apenas estimar os diferenciais de risco ao final de uma intervenção. A elaboração dos critérios, que procuram dar conta das principais variáveis que orientam as decisões conceituais e metodológicas na construção dos processos de avaliação, ainda que seja possível observar alguma variação nas combinações entre as características

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observadas para esses critérios, de um modo geral, a adoção de uma posição para um critério coloca-se como condicionante para o enquadramento nos demais.

Na pesquisa de avaliação, o objetivo principal ou prioritário para o seu desenvolvimento é a produção de um conhecimento que seja reconhecido como tal pela comunidade científica, ao qual está vinculado, conhecimento que servirá como fator orientador de decisão quando se colocarem questões como viabilidade, disponibilidade de tempo e de recursos e demandas externas à pesquisa (NOVAES, 2000).

Na avaliação para a decisão, o objetivo dominante é constituir em um elemento efetivamente capaz de participar de processos de tomada de decisão, ou seja, que produza respostas para perguntas colocadas por aqueles que vivenciam o objeto avaliado, sendo esta capacidade mais importante, se a escolha se fizer necessária, do que o cientificismo do conhecimento produzido. Entanto a avaliação para gestão tem como objetivo principal a produção da informação que contribua para o aprimoramento do objeto avaliado. Não se trata da busca de fundamentos ou justificativas nem redirecionamentos, mas o melhoramento de uma condição dada.

As avaliações de programas, de saúde inserem-se, com graus variáveis de aderência, em uma das tipologias propostas, dependendo do contexto no qual se desenvolvem. Não se trata de identificar tipologias avaliativas a priori, melhores ou piores, como instrumentos ativos de construção social, mas apontar a articulação necessária entre objetos, tipologias e contextos, nos processos de avaliação (NOVAES, 2000).

A metodologia, ou seja, as formas propostas para a aproximação e a apreensão do objeto dominante nas pesquisas de avaliação ainda é a de natureza quantitativa, mas com crescente participação das formas de natureza qualitativa, ambas, porém orientadas para a busca da objetividade e de uma possibilidade de generalização do observado.

3) Mensuração de resultados: Na avaliação dos resultados constituem informações geralmente reconhecidas como melhor construídas, mais sistematizadas, do que aquelas inicialmente disponíveis sobre o objeto avaliado, mas cujo valor final não é intrínseco e será medido por sua capacidade de se transformar em recomendações positivas, isso é, capazes de contribuir para a solução dos problemas identificados. Medir os efeitos atribuídos ao programa é o eixo das preocupações, dada à prioridade político-institucional e à complexidade das intervenções e de suas abordagens teórico-metodológicas.

Segundo Scriven (1993) a avaliação incidiu exclusivamente sobre os resultados têm pontos fracos: 1) a formulação de objetivos latentes diferentes dos

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manifestos, de caráter irrealistas ou doutrinários, nem sempre baseados em uma avaliação de necessidades; 2) a ausência da medida dos efeitos colaterais (independente dos resultados desejáveis terem sido atingidos) e do impacto sobre a população não usuária; 3) a falta de elementos de comparação, não sendo suficiente saber que o programa alcançou seus objetivos sem efeitos colaterais quando poderia ser feito melhor, com custo ligeiramente maior, similar ou até menor.

Em síntese, a avaliação de programa não pode ser apenas alcance de objetivos precisando do monitoramento dos projetos correspondentes checados oportunamente na qualidade de seus processos e custos. (HARTZ, 1999). Segundo Schalock (1995) recomenda-se que sejam objetivos, mensuráveis e com os seguintes atributos: logicamente conectados ao programa; com abrangência multidimensional englobando o conjunto de processo de avaliação; 2) a exigência de pluralidade metodológica dada à contextualização das ações programáticas a preditores, como a percepção da qualidade de vida em saúde; valorização individual, na perspectiva de consumidor preocupado com a qualidade do serviço e não apenas de paciente ou cliente; observados longitudinalmente pois os efeitos, e consequentemente os custos a eles associados, variam em função do tempo.

Metodologia Tipo de avaliação E uma avaliação de terceira geração da pesquisa documentada. A abordagem que usamos é mixta. O tipo de avaliação é comparativa da estruturação de programa de saúde, que fornece um mapa conceitual que pode ser acordado para distintos programas de Tuberculose de Haiti, Brasil, e Bolívia. A estrutura também ajuda pessoas ou grupos com pouco treinamento ou experiência formal na avaliação de programas a entrarem nos processos de tomada de decisão da avaliação. Ela tem a função de guiar aqueles envolvidos na avaliação de programas a abordarem as questões.

Procedimento O método utilizado foi uma revisão na internet com as palavras chaves dos programas e planes de Tuberculose atualizados de cada ministério de saúde: Brasil, Haiti e Bolívia. Utilizamos um padrão de avaliação que nos permitiu observar melhor, os pontos comuns, pontos fracos e diferencias entre cada programa. Vale ressaltar que a avaliação estrutural que propusemos leva os parâmetros de estudos seguintes: Introdução onde se avalia (Antecedentes, missão e objetivos), no diagnostico situacional despista-se (antecedentes e situação atual), e no plano foram avaliados (Atividades e resultados).

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Resultados e Discussão - Haiti […] La finalité du plan est de réduire la transmission de la Tuberculose en Haïti. Grands objectifs : Les objectifs se rapportent aux indicateurs d’implantation recommandés par l’OMS dans les Objectifs de Développement du Millénaire (ODM) ; c’est : 1. Dépister 70% des cas estimés de tuberculose pulmonaire à microscopie positive. 2. Traiter avec succès 85% de ceux-ci (PNLT, 2008) […] Haïti figure aujourd’hui sur la liste des pays à haute prévalence dans la région des Amériques. L’incidence des cas pulmonaires à microscopie positive est passée de 180/100.000 à 133/100.000 en 2007 selon les dernières publications de l’Organisation Panaméricaine de la Santé /Organisation Mondiale de la Santé.

D’après les estimations les plus récentes, l’incidence annuelle des nouveaux cas frottis positifs est de 132/100.000 et la prévalence de 306/100.000 habitants. (PNLT HAITI 2008) - Bolivia […] Misión: Vigilar y controlar la tuberculosis con atención integral de calidad y con equidad y eficiencia a la población general. Objetivo general: Disminuir la morbilidad y la mortalidad por tuberculosis en la población boliviana en el marco del Modelo de Atención de la Salud Familiar Comunitaria e Intercultural (SAFCI) y de la nueva estrategia Alto a la Tuberculosis (PNCT BOLIVIA, 2009). […] En Bolivia la tuberculosis continúa siendo un problema de gran magnitud y trascendencia, clasificada dentro de los 12 países con alta carga en las Américas, ocupando el segundo lugar después de Haití. Incidencia de la tuberculosis. Durante los últimos siete años la tendencia de la incidencia de la tuberculosis pulmonar BAAR (+) ha ido disminuyendo gradualmente, desde una tasa de 80,1x 100.000 Habitantes del 2001 a 57,5 x 100.000 Habitantes para el 2007 (PNCT BOLIVIA, 2009).

- Brasil [...] Garantir a os afetados pela tuberculose o direito a saúde, basejado nos princípios de universalidade, integralidade, equidade e com a participação da comunidade. Objetivos Geral: Reduzir a morbidade, mortalidade e transmissão da TB, implementando a Estratégia TS-DOTS. Metas Gerais: 1) Todos os estados e municípios notificando mais de 70% dos casos novos BAAR+ e cura de 85% para 2007 em DOTS. 2) Todos os estados e municípios do país revertendo a incidência de TB, diminuindo em 50% a mortalidade e a prevalência em 2015 em relação à de 1990, metas dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (PNCT BRASIL 2008).

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[…] Em nível mundial, o Brasil ocupa o 14º lugar entre os 22 países responsáveis por 80% do total de casos de tuberculose no mundo. A prevalência estimada é de 50 milhões de infectados, aproximadamente 109,672 casos novos e em torno de 6.000 óbitos por ano. No Brasil, a tuberculose constitui a nona causa de hospitalização e a quarta causa de mortalidade por doenças infecciosas (PNCT BRASIL 2008).

Esta avaliação permite observar que os três ministérios usaram quase os mesmos métodos para o desenvolvimento e processamento dos programas, e a concepção de guias terapêuticos que provavelmente estão em relação com as propostas da OMS (Organização mundial da Saúde). Muitas das metas perseguidas pelos países em cada um dos programas têm semelhança a pesar de certa diferencia nos indicadores epidemiológicos. O programa nacional de tuberculose do Brasil ficou com melhores perspectivas, dadas as estratégias utilizadas.

O PNCT do Brasil tem um conceito mais amplo e integrado na definição da sua missão, e a finalidade do programa da Bolívia é vigilar e controlar a tuberculose. No entanto os objetivos do programa do Haiti refletem um aspecto de gestão. Observamos que os objetivos do programa do Brasil são mais claros e ambiciosos do que os outros programas e têm um carácter mais integral, além disso apresentam metas bem definidas A pesar destas estatísticas alarmantes feitas pelos três programas, nos damos conta de que o Brasil ficou como o país que tem a incidência mais baixa dos três avaliados. É de suma importância avaliar programas comparando metodologias e critérios usados para a implementação de políticas nos sistemas de saúde.

Oferecendo assim, a oportunidade de conceber novas formas de abordagem para mudar as realidades e vencer desafios na saúde pública.

Conclusões Pelos resultados do presente estudo conluie-se que: Alguns dos sistemas para avaliações e monitoramento do desempenho dos programas de saúde desenvolvidos em diversos países, inclusive no Brasil, utilizaram o recurso comparado para sua construção, sendo possível constatar, cada vez mais, a busca por matrizes integradas e abrangentes.

Apesar de algumas variações, essas propostas possuem grandes semelhanças e reconhecem a interligação entre variáveis do contexto social,

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econômico e de saúde com as condições necessárias ao funcionamento dos serviços e seu desempenho.

O modelo teórico utilizado permite antecipar de modo mais ou menos exaustivo as fontes de variações conceitualmente prováveis no interior de um programa; e a qualidade das estratégias de modelização dos parâmetros para controlar as fontes rivais de explicação das variações observadas.

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EXPERIÊNCIA 3 – Oferta da disciplina (PGSC 2268) em 2015* e 2016**.

Todos os 05 artigos produzidos para a disciplina, foram submetidos e aceitos para publicação na Revista Brasileira de Pesquisa em Saúde, 2016.

OFERTA 2015 *Antunes, M.N.; Siqueira, M.M.; Santos, P.H.C.; Marchito, L.O. Avaliação de projetos em saúde: metassíntese. Rev. Bras. Pesq. Saúde, Vitória, 18(1): 140-149, jan-mar, 2016.

DOI: https://doi.org/10.21722/rbps.v18i1.15145 *Azevedo, R.G.; Vieira, C.B.; Moraes, H.A.B.; Siqueira, M.M. Políticas de Saúde e Segurança do Trabalhador no Estado do Espírito Santo, Brasil. Rev. Bras. Pesq. Saúde, Vitória, 18(1): 68-76, jan-mar, 2016. DOI: https://doi.org/10.21722/rbps.v18i1.15137

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OFERTA 2015 CONCLUSÃO *Bueno, G.N.; Farias, C.M.L.; Sampaio, P.B.; Siqueira, M.M. Avaliação de Projetos em Saúde na Fundação de Amparo à Pesquisa e Inovação do Espírito Santo (FAPES). Rev. Bras.

Pesq.

Saúde, Vitória, 18(1): 6-12, jan-mar, 2016.

Disponível em DOI: https://doi.org/10.21722/rbps.v18i1.15125 *Goulart, W.S.L.; Souza, R.C.F.; Silva, T.F.; Siqueira, M.M. Avaliação de políticas de Saúde: análise das linhas de pesquisas de Pós-Graduação em Saúde Coletiva. Rev. Bras. Pesq.

Saúde, Vitória, 18(1): 13-20, jan-mar, 2016.

DOI: https://doi.org/10.21722/rbps.v18i1.15126 *Malacarne, M.P.; Luiz, S.G.; Vieira, Amaral, T.R.; Siqueira, M.M. Avaliação de serviços de saúde no campo da Saúde Coletiva: uma sistematização em curso. Rev. Bras. Pesq.

Saúde, Vitória, 18(1): 62-67, jan-mar, 2016.

DOI: https://doi.org/10.21722/rbps.v18i1.15136 * Artigos apresentados a disciplina Tópicos Especiais em Planejamento e Gestão em Saúde II – Avaliação em Saúde” do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (PPGSC) da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES) como critério final de avaliação, oferta 2015. * Submetidos e aceitos para publicação na Rev Bras Pesq Saúde, 2016. * Mestrandos e Doutorandos do PPGSC da UFES.

O artigo produzido para a disciplina, foi submetido e aceito para publicação na Revista Brasileira de Pesquisa em Saúde, 2017

OFERTA 2016 **Souza, L.O.; Pinho, M.C.; Macgado, L.R.; Jacques, A. Uso de protocolos de segurança do paciente nas instituições hospitalares. Rev. Bras. Pesq. Saúde, Vitória, 19(1): 70-77, janmar, 2017. DOI: https://doi.org/10.21722/rbps.v19i1.17720 ** Artigo apresentado a disciplina Tópicos Especiais em Planejamento e Gestão em Saúde II do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (PPGSC) da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES) como critério final de avaliação, oferta 2016. ** Submetido e aceito para publicação na Rev Bras Pesq Saúde, 2017. ** Mestrandos e doutorandos do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem (PPGENF) e do PPGSC.

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EXPERIÊNCIA 4 – Oferta da disciplina em 2017 AVALIAÇÃO DAS AÇÕES DO PROGRAMA DE HUMANIZAÇÃO DO PRÉ-NATAL, PARTO E DA REDE CEGONHA NO ESPÍRITO SANTO: Revisão integrativa da literatura* Virginia Maria Muniz; Monique Rangel do Nascimento de Moraes; Sinara Martins de Oliveira**

Resumo No Brasil há um crescente interesse na utilização da avaliação em saúde como ferramenta de gestão de programas e serviços, a partir dos anos 90, devido à estruturação do SUS no país. Objetivos: Analisar as ações realizadas pelo Programa de Humanização de Pré-Natal e Nascimento (PHPN) e Rede Cegonha no Espírito Santo, por meio de revisões das dissertações e teses do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva-UFES. Método: Revisão integrativa da Literatura. Resultados: Em todos os estudos selecionados as metodologias utilizadas foram pesquisas avaliativas epidemiológicas.

A avaliação dos resultados com o uso de uma fonte de dados secundários, sem considerar a estrutura e os diferentes atores envolvidos no processo, prevaleceu nos seis estudos. Conclusão: Esta revisão integrativa da literatura permitiu conhecer as pesquisas avaliativas, realizadas pelo PPGSC-UFES, sobre as ações desenvolvidas pelo PHPN no ES até o momento. Vários pontos de estrangulamento da atenção foram identificados. Compreender seus condicionantes e desenvolver monitorização mais fidedigna das ações contribui para tomadas de decisões pelos gestores da atenção à saúde, no sentido do melhor desempenho dos programas e serviços. Descritores: Cuidado Pré-Natal; Avaliação em Saúde; Rede Cegonha.

Introdução O termo avaliação é polissêmico, mas há um consenso entre diversos autores sobre os elementos essenciais em um processo avaliativo de programas sociais ou de saúde, que incluem: um juízo de valor, um método sistemático, uma ferramenta importante para tomada de decisões na gestão.

No Brasil, há um crescente interesse na utilização da avaliação em saúde como ferramenta de gestão de programas e serviços a partir dos anos 90 do século passado, devido à estruturação do Sistema Único de Saúde (SUS) no país, e a organização dos primeiros grupos de pesquisas nos Departamentos de Medicina ____________________________ * Artigo apresentado a disciplina Tópicos Especiais em Planejamento e Gestão em Saúde II – Avaliação em Saúde” do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (PPGSC) da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES) como critério final de avaliação, oferta 2017. ** Mestranda e Doutorandas em Saúde Coletiva do PPGSC da UFES.

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Preventiva e Social das universidades, e nas Escolas de Saúde Pública. Na Saúde Coletiva esse movimento se deu em um espaço científico, burocrático e político, onde os agentes circulam tanto na epidemiologia, quanto na gestão em saúde¹,².

A partir da primeira década do século vinte e um houve maior participação por parte do Ministério da Saúde com a progressiva institucionalização da avaliação, até a elaboração do PNASS - Programa Nacional de Avaliação de Serviço de Saúde3 em 2015, cujo objetivo é de avaliação da totalidade dos estabelecimentos de atenção especializada em saúde, subsidiados com recursos financeiros provenientes de programas, políticas e incentivos do Governo Federal, quanto às seguintes dimensões: estrutura, processo, resultado, produção do cuidado e gerenciamento de risco e a satisfação dos usuários em relação ao atendimento recebido. .

Quanto ao histórico, a avaliação pode ser classificada em quatro gerações: 1ª geração - da mensuração, em que o avaliador deveria construir e usar os instrumentos, de modo que qualquer variável a ser investigada pudesse ser aferida; 2ª geração - da descrição, em que além da medição dos resultados há a descrição do processo; 3ª geração - do julgamento, na qual o avaliador assumia o papel de juiz, mesmo retendo a função técnica e descritiva anterior e de 4ª geração participativa ou construtivista - trata-se de uma avaliação responsiva, em que as reivindicações, preocupações e questões dos grupos de interesse servem como foco organizacional.

Nos modelos tradicionais, os parâmetros e limites são pressupostos, e na avaliação responsiva são determinados por intermédio de um processo interativo e de negociação que envolve grupos de interesse constituído por três categorias: os agentes – são os financiadores, os gestores de programas e os avaliadores; os beneficiários – os que se beneficiam, de alguma forma, da avaliação; as vítimas – os que são afetados negativamente pela avaliação4,1.

A avaliação frequentemente adotada nos serviços de saúde do SUS é baseada na abordagem sugerida por Donabedian5, que é composta de três elementos: estrutura, processo e resultado, os quais podem demonstrar a qualidade e contribuir na correção do curso dos programas e serviços estabelecidos ou em implantação. Pode ser realizada tanto por métodos quantitativos, quanto qualitativos.

Quanto ao momento da avaliação do programa, esta pode ser ex-ante (realizada na fase do planejamento), in intinere (desenvolve-se durante a implementação), ex-post (realizada após a conclusão) que, por sua vez, avalia os seguintes desfechos: Realizações (efeitos imediatos), Resultados (efeitos a curto e em médio prazo) e Impactos (em longo prazo)1.

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O Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento-PHPN6foi lançado pelo Ministério da Saúde em 2000, respaldado por estudos sobre as necessidades de atenção específica à gestante, ao recém-nascido e à puérpera. Neste contexto estabeleceu-se a recomendação das seguintes intervenções: realização de no mínimo seis consultas de pré-natal, acompanhamento da sorologia para a Sífilis (VDRL) e AIDS (HIV) na gravidez, da glicemia, da coleta de urina, da tipagem sanguínea e Rh e da classificação do risco gestacional com o encaminhamento da gestante de alto risco para serviços com maior nível de complexidade, dentre outras ações. Em 2012 o governo Federal lançou a Rede Cegonha7 para complementar o PHPN6. Este programa contempla medidas para redução da morte neonatal com a garantia de leitos e vinculação da gestante a uma determinada maternidade, segundo a classificação do risco gestacional. Inclui ainda o serviço de transporte sanitário para a gestante ou recém-nascido que necessite de transferência para centros de maior nível de complexidade.

O Espírito Santo aderiu ao programa Rede Cegonha e foram realizadas oficinas diagnósticas da Rede de Atenção à Mulher e da Criança, entre 2009 e 2010, com participação de todos os municípios do ES. As medidas previstas na Rede Cegonha são coordenadas pelo Estado, apoiadas pelo Ministério da Saúde e executadas pelos municípios (ESPÍRITO SANTO, 2012)8.

Portanto, o objetivo deste artigo é analisar as ações realizadas pelo Programa de Humanização de Pré-Natal e Nascimento (PHPN) e Rede Cegonha no estado do Espírito Santo, por meio de revisões das dissertações e teses do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva – PPGSC da Universidade Federal do Espírito Santo-UFES, entre 2004 e 2017.

Métodos Revisão integrativa da literatura cuja questão norteadora foi: Quais pesquisas foram realizadas no ES que avaliaram ou analisaram ações do PHPN ou da Rede Cegonha entre os anos de 2004 a 2017, pelo PPGSC – UFES? O PPGSC é voltado para profissionais de saúde, de ciências sociais, humanas e aplicadas. Tem enfoque na realidade estadual e regional, oferece curso de Mestrado, desde 2002, e de Doutorado, desde 2012.

Para a determinação da amostra, foi realizado um levantamento das dissertações e teses defendidas entre 2004 e 2017 com o tema saúde da gestante e da criança, no sítio institucional (http://www.saudecoletiva.ufes.br/pos-graduacao/ PPGSC), que contempla cópias das dissertações e teses publicadas entre 2004 e

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2017. A seleção das dissertações utilizadas para esta revisão integrativa da literatura está demonstrada na Figura 1.

Figura 1 - Seleção das dissertações utilizadas na revisão integrativa.

Total = 268 dissertações e 4 teses Exclusão = 256 dissertações e 4 teses após leitura dos títulos resumo

Critérios de inclusão: Saúde da criança e Saúde da mulher Seleção1 = 12 dissertações após leitura títulos e resumo

Exclusão = 6 dissertações após leitura do texto Seleção2 = 6 estudos após a leitura texto completo

No intuito de facilitar a coleta dos dados, foi elaborado um instrumento contendo as seguintes informações: título, autor/ano de publicação, objetivos, método, resultados/ conclusão, conforme mostra a Quadro 1.

Resultados Os resultados encontrados durante a revisão integrativa da literatura encontram-se sistematizados no quadro1, abaixo.

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Quadro 1 – Produções acadêmicas que avaliaram o PHPN e a Rede Cegonha entre 2004 a 2017. Vitória-ES, 2017.

Título DISSERTAÇÃO 19 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL EM VITÓRIA-ESPÍRITO SANTO: AVALIAÇÃO DA CONCORDÂNCIA E DA ADEQUAÇÃO DO PROCESSO

DISSERTAÇÃO 210 AVALIAÇÃO DA ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL NA MICROR-REGIÃO DE SÃO MATEUS

DISSERTAÇÃO 311 MORTALIDADE NEONATAL EVITÁVEL, ESPÍRITO SANTO, BRASIL, 2007 a 2009.

Autor/Ano RÚBIA BASTOS SOARES POLGLIANE 2013

KATRINI GUIDOLINI MARTINELI 2013

LAURA PEDROSA DA SILVA 2012

Objetivos

Método

Resultados/Conclusões

Avaliar a adequação da assistência prénatal por meio do Cartão da Gestante e do prontuário da Atenção Básica no SUS do Município de Vitória, Espírito Santo (ES), Brasil.

Quantitativo Estudo seccional

A concordância entre os registros dos cartões das gestantes e prontuários da atenção básica é, em sua maioria, ruim (Kappa<0,20).

Nenhuma puérpera teve um processo de assistência pré-natal totalmente adequado, segundo os critérios da OMS, enquanto apenas 5% daquelas realizaram o pré-natal em consonância ao PHPN. Estratégias devem ser adotadas para garantir a realização dos procedimentos mínimos preconizados e para estabelecer um padrão sistematizado de registro das informações nos prontuários da atenção básica

Avaliar a assistência prénatal prestada no SUS da microrregião de São Mateus-ES

Analisar a mortalidade Neonatal segundo Causas evitáveis, Espirito Santo, nos anos de 2007, 2008 e 2009, utilizando o SINASC e o SIM

Utilizou dados secundários

Quantitativo.

Estudo seccional.

Utilizou-se de dados primários (entrevistas com as gestantes) e secundários.

Quantitativo Estudo observacional descritivo retrospectivo

Utilizou-se de dados secundários

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Apesar de o SUS garantir constitucionalmente o acesso universal ao sistema de saúde, notase que ainda existem iniquidades entre as puérperas no acesso aos serviços de saúde. Apenas 7,4% e 0,4% das puérperas receberam prénatal adequado segundo os parâmetros do PHPN e Rede Cegonha, respectivamente.

O atendimento pré-natal precisa ser sistematizado, mais humano e focalizado na atenção as mulheres mais vulneráveis.

No Espirito Santo, o SINASC apresentou completude excelente na maioria das variáveis analisadas.

O SIM apresentou percentual elevado de informações incompletas nas variáveis relacionadas com as condições socioeconômicas e antecedentes reprodutivos, podendo limitar investigações sobre fatores de risco e desigualdade social.

A utilização de dados secundários possibilitou compreender que o cenário da taxa de mortalidade neonatal está em declínio no Espírito Santo.

Título

Autor/Ano

Objetivos

Método

DISSERTAÇÃO 412

JEFFERSON VITORINO CANTÃO DE SOUZA

Descrever o perfil sócio epidemiológico dos casos de gestantes infectadas pelo HIV para verificar possíveis fatores correlacionados à ocorrência de transmissão vertical e analisar a completude dos campos de preenchimento do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) no Espírito Santo, entre 2007 e 2012.

Quantitativo estudo de corte transversal

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS CASOS DE GESTANTES INFECTADAS PELO HIV NO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO ENTRE 2007 e 2012.

DISSERTAÇÃO 513 CLASSIFICAÇÕES DE RISCO GESTACIONAL E DESIGUALDADES SOCIAIS EM SAÚDE

DISSERTAÇÃO 614 ANÁLISE ESPACIAL DOS CASOS NOTIFICADOS DE SÍFILIS EM GESTANTES E SíFILIS CONGÊNITA NO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

2015

ERICA MARVILA GARCIA 2017

KARLLIAN KERLEN SIMONELLI 2017

Analisar o risco gestacional e verificar sua associação com as Desigualdades sociais em saúde nas usuárias do SUS em duas regiões do ES/BR

Analisar a distribuição espacial dos casos de Sífilis em Gestantes e Sífilis Congênita no Espírito Santo de 2011 a 2015.

Fonte: Acervo do PPGSC-UFES, com adaptação dos autores.

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Dados secundários

Resultados/Conclusões Houve associações estatísticas entre os anos estudados e número de gestações no período com a transmissão vertical. 93,8% das gestantes realizaram pré-natal, 88,4% tomaram pelo menos um antirretroviral durante a gestação, 21,4% tiveram parto vaginal, 61% por cesárea eletiva e em 17,6% de urgência. Administrou-se Zidovudina intraparto em 84,3% das parturientes.

Em relação à completude dos campos, as maiores frequências de completudes regular, ruim e péssima ocorreram nas informações sobre o pré-natal, parto e recém-nascido.

Sugere-se educação continuada para que o profissional notificador registre todos os dados de forma fidedigna.

Quantitativo Trata-se de um estudo transversal Utilizou dados secundários

Quantitativo Estudo ecológico Dados secundários

Os fatores que mais contribuíram com a classificação da mulher nos níveis de risco gestacional no método do MS foram: situação conjugal insegura, peso pré-gestacional inadequado, fumo e álcool, o intervalo interpartal<2 anos e exposição ao risco ocupacional. Na classificação risco gestacional da OPAS foram os problemas de saúde bucal na gestação. Encontrou-se associação entre alto risco gestacional classificado pelo método do MS e o local de moradia da mulher na RMGVES a chefia da mulher na família, a escolaridade da chefia familiar menor que cinco anos e o recebimento do benefício social “Bolsa Família”. É necessário ampliar o escopo dos fatores sociais que compõem a classificação de risco, visto que o estudo evidenciou outros fatores sociais os quais também podem ser produtores do risco gestacional.

CONCLUSÃO Observaram-se vários municípios com alto risco de ocorrência da doença, de subnotificação. E identificação de municípios que não prestam uma assistência de qualidade ao pré-natal, que é indispensável ao controle da sífilis gestacional e congênita. O estado do ES tem fragilidade em alcançar a meta de eliminação da sífilis congênita.

As Ações do PHPN e Rede Cegonha Abordados em cada dissertação encontram-se sintetizadas abaixo no Quadro 2.

Quadro 2 - Ações do PHPN e Rede Cegonha, segundo as produções acadêmicas do PPGSC-UFES de 2004 a 2017. Vitória-ES, 2017.

Ações do PHPN6 e Rede Cegonha7 Avaliadas Atenção à mulher e recémClassificação de nascido uma Risco semana após Gestacional5 o parto e consulta puerperal6

DISSERTAÇÃO

Captação da gestante pelo serviço de saúde1

Realização de no mínimo 6 consultas de pré-natal2

Atividades Educativas3

Exames Laboratoriais4

1

X

X

X

X

X

X

2

X

X

X

X

X

X

X

X

3

X

4

X

X

5

X

6

X

Fonte: Acervo do PPGSC-UFES, com adaptação dos autores.

Legenda: 1

Captação da gestante pelo serviço de saúde: O PHPN estabelece que a captação pelo serviço deva ocorrer em até 120 dias de gestação; 2 Realização de no mínimo 6 consultas de pré-natal: O PHPN recomenda que sejam feitas 1 consulta no primeiro trimestre, 2 no segundo trimestre e 3 no terceiro trimestre.

3 Atividades educativas podem ser feitas em grupo ou individualmente para esclarecimento de dúvidas e informações sobre o aleitamento materno.

4 Exames laboratoriais: sorologia para sífilis-VDRL e Aids-HIV na gravidez, coleta de urina, tipagem sanguínea e Rh, sorologia para hepatite B e toxoplasmose, imunização antitetânica.

5 Classificação de risco gestacional a ser realizada na primeira consulta e nas consultas subse-quentes.

6 Ao término do pré-natal, após o parto e a consulta de puerpério é encerradoo ciclo de atenção à gestante.

Discussão A avaliação em saúde é um importante instrumento de gestão e pode ser realizada desde o planejamento até as decisões sobre a manutenção, aperfeiçoamento, mudança de orientação ou interrupção dos programas de saúde.

Para isso é fundamental a elaboração de hipóteses, da verificação do conjunto de atores envolvidos, dos recursos disponíveis, do grau de complexidade das ações realizadas e das perspectivas entre quem solicita a avaliação e de quem as efetuam. As ferramentas adequadas para aferir a situação problema e os efeitos do

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programa indicado para modificá-la devem ser elaboradas de forma sistemática15.

Nesta revisão integrativa foram analisadas seis dissertações que atenderam aos critérios de inclusão, previamente estabelecidos.

A dissertação um detectou que apenas 5% das gestantes havia feito o prénatal em consonância ao PHPN, e que os registros dos cartões das gestantes e prontuários da atenção básica no município de Vitória ES não são adequados em sua maioria. Sugere que estratégias sejam criadas no intuito de garantir que procedimentos mínimos preconizados sejam realizados, para estabelecer um padrão sistemático de registro das informações, nos prontuários da atenção básica.

A dissertação dois também verificou que, na Micro Região de São Mateus, apenas 7,4% e 0,4% das puérperas receberam pré-natal adequado segundo os parâmetros do PHPN e Rede Cegonha, respectivamente. Foi proposta uma reorganização das unidades de saúde, do transporte das gestantes e do financiamento dos serviços de saúde, para o atendimento pré-natal ser sistematizado, humanizado e com enfoque nas mulheres com maior vulnerabilidade social.

A dissertação cinco avaliou a classificação do risco gestacional e desigualdade social em pacientes do SUS no Espírito Santo. Detectou que os fatores que mais contribuíram com a classificação da mulher nos níveis de risco gestacional pelo método do Ministério da Saúde (MS) foram: situação conjugal insegura, peso pré-gestacional inadequado, tabagismo, etilismo, intervalo entre partos menor que dois anos e exposição ao risco ocupacional. Enquanto na Classificação de Risco Gestacional da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), os problemas de saúde bucal na gestação foram os que prevaleceram.

Encontrou-se associação entre alto risco gestacional classificado pelo método do MS e o local de moradia da mulher na Região Metropolitana da Grande Vitória ES, a chefia da mulher na família, a escolaridade da chefia familiar menor que cinco anos e o recebimento do benefício social “Bolsa Família”. Concluiu que as condições que emergem na avaliação do risco gestacional, quando controladas ou eliminadas, podem contribuir para uma gestação sem muitas intervenções e com desfechos favoráveis.

Sobre os exames sorológicos normatizados pelo PHPN e Rede Cegonha, a dissertação seis analisou a situação da sífilis congênita e gestacional no Espírito Santo através de estudo ecológico por meio da análise de dados secundários.

Avaliou que a situação em que se encontra o Estado apresenta não conformidade com a meta a ser alcançada para o controle da transmissão vertical da Sífilis Congênita. A dissertação quatro utilizou-se de um estudo de corte transversal com dados secundários para caracterizar o perfil das gestantes infectadas com HIV no ES, e avaliou o processo de notificação dos casos. Concluiu que o conhecimento do perfil das gestantes com HIV foi importante para avaliar a qualidade da resposta

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do sistema de informação do HIV, a vulnerabilidade em relação ao acesso e assistência à saúde. Evidenciou a necessidade da adoção de estratégias mais eficazes para o controle da transmissão vertical. Sugeriu a realização da educação continuada para o profissional notificador.

A dissertação três analisou a mortalidade neonatal, segundo as causas evitáveis, no Estado e utilizou os dados secundários obtidos na base de dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) e no Sistema de Informação Sobre Nascidos vivos (SINASC).

Foram realizados estudos transversais, observacionais e retrospectivos nas dissertações um, dois, três, quatro e cinco. Na dissertação seis optou-se por um estudo ecológico. Os avaliadores utilizaram uma abordagem positivista experimental de segunda geração, com a finalidade de mensurar os resultados do programa através de indicadores e recorreram a técnicas de pesquisas quantitativas e de avaliadores externos. Foi feita a abordagem ex post sem entrar no mérito de como desenvolveu-se o processo de implementação do programa, utilizando-se de dados secundários, na maioria dos casos.1,4 A pesquisa avaliativa epidemiológica é uma forma de utilizar os dados clínicos individuais em uma dimensão coletiva. A avaliação de dados primários ou secundários de programas ou serviços de saúde é importante para diagnósticos do resultado das intervenções realizadas no enfrentamento do problema alvo. Este tipo de avaliação identifica através de informações produzidas, desde o nível de atenção primário até o terciário, os pontos de estrangulamento na assistência que são fortemente influenciados pelos vários meios de utilização dos processos tecnológicos diagnósticos e terapêuticos específicos de cada programa ou serviços de saúde15.

Verificar através de avaliações que o exercício cotidiano das ações de um programa não aderiu exatamente aos preceitos normatizados é motivo de insatisfação para vários atores envolvidos neste processo, desde os que estão diretamente implicados no atendimento até os que estão em nível central e responsáveis pelo financiamento das ações específicas de cada programa15.

Após a primeira fase de diagnóstico em que são expostos alguns pontos negativos que prejudicaram a atenção, faz-se necessário o emprego de outros tipos de avaliações futuras para a compreensão da estrutura e do processo do desenvolvimento do programa PHPN6 e da Rede Cegonha7 nas unidades de saúde envolvidas. Para isto são disponíveis técnicas de avaliação denominadas de quarta geração ou participativas, em que há o envolvimento de todos os atores, desde os avaliadores aos usuários. Além disso, é imprescindível a educação permanente em serviço na abordagem da gestante no pré-natal com a realização de todas as ações previstas no PHPN e Rede Cegonha, bem como de oficinas sobre a importância do

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preenchimento de todos os campos dos formulários e alimentação do banco de dados do programa, para a obtenção de informações fidedignas tanto no âmbito municipal, quanto no estadual para que os gestores possam tomar decisões respaldadas por informações confiáveis1,4. Além disso, a avaliação ou análise das ações programáticas é um incentivo para as práticas e saberes em saúde coletiva, pois fornece bases para os profissionais, pesquisadores e órgãos da saúde que estejam envolvidos na cadeia de produção técnico-científica da área.

Conclusão Esta revisão integrativa da literatura permitiu conhecer as pesquisas avaliativas realizadas pelo PPGSC sobre as ações desenvolvidas pelo PHPN 6e Rede Cegonha no ES até o momento.

Os modelos de estudos predominantes foram os epidemiológicos observacionais e transversais com o uso de dados secundários e primários. Vários pontos de estrangulamento da atenção foram identificados. É importante para maior conhecimento do processo cotidiano nas ações do programa PHPN e Rede Cegonha7, uma metodologia continuada com o emprego de técnicas avaliativas participativas, com o envolvimento de todos os atores implicados, em espaço democrático de construção de evidências e análise crítica.

Assim como, a educação permanente em serviço sobre a importância do preenchimento dos cartões das gestantes, dos formulários dos programas e dos bancos de dados, para que as monitorizações das ações sejam realmente fidedignas e que possam contribuir para as tomadas de decisões por parte dos gestores da saúde.

Referências 1. SERAPIONI, M.; LOPES, C.M.N; SILVA, M.G.C. In: ROUQUAYROL, M.Z; GURGEL. M (Org.). Epidemiologia &Saúde.7.ed São Rio de Janeiro: MedBook, 2013. cap. 28.

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EXPERIÊNCIA 5 – Parceria UFES/PPGSC e SEMUS/GAS POLÍTICA NACIONAL DE PRÁTICAS INTEGRATIVAS E COMPLEMENTARES NO MUNICÍPIO DE VITÓRIA-ES: AVALIANDO SUA IMPLEMENTAÇÃO* Henriqueta Tereza do Sacramento**; Raquel de Matos Lopes Gentilli***

Resumo Introdução: As Práticas Integrativas e Complementares em Saúde (PICs) possibilitam uma visão ampliada do processo saúde-doença e a promoção global

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do cuidado humano, especialmente do autocuidado. Objetivo: O estudo analisa os serviços de Acupuntura, Fitoterapia e Homeopatia da Rede Municipal de Saúde de Vitória-ES, a partir da percepção dos médicos e gestores, visando desvendar os fatores facilitadores e limitantes da cobertura dos serviços, e contribuir reflexivamente para a reorganização do modelo de Práticas Integrativas e Complementares (PICs) implantado no Município. Metodologia: Compreende uma pesquisa exploratória descritiva, de abordagem qualitativa. Desenvolve o trabalho de campo por meio de entrevistas semiestruturadas aplicadas a gestores e médicos que atuam nas PICs. Resultados: Apresenta a história da institucionalização da Política Nacional de PICs e a trajetória da Acupuntura, da Fitoterapia e da Homeopatia nos Serviços de Saúde de Vitória. Constata que os médicos da Atenção Básica que prescrevem fitoterápicos valorizam a Fitoterapia, têm amplo conhecimento da importância desse procedimento na redução dos efeitos colaterais dos medicamentos sintéticos e desejam participar de atividades de capacitação (cursos, grupos de estudo, entre outras) para ampliação dos conhecimentos sobre o assunto. Constata na percepção dos médicos homeopatas, que a Homeopatia é importante como complementar na Atenção Básica, atuando de modo integral no processo saúde-doença e promovendo a saúde dos pacientes. Na percepção dos médicos acupunturistas, os pacientes têm acesso tardio ao tratamento, pois são encaminhados com doenças crônicas, havendo necessidade de ampliação do número de oferta de consultas de acupuntura. Aponta que tanto os homeopatas quanto os acupunturistas sugerem a realização de cursos para os profissionais da atenção básica visando divulgar a importância dessas práticas para melhor compreensão e acompanhamento dos pacientes tratados. Destaca que os gestores entrevistados valorizam as PICs, consideram-nas de grande importância para a integralidade do cuidado, a desmedicalização e a ampliação do vínculo, e imprescindíveis para o SUS. Conclusão: Os gestores e médicos entrevistados estão comprometidos com a institucionalização da Política de PICs no município de Vitória e com a reorganização do modelo de atenção à saúde, visando à ampliação do acesso, à integração sistêmica para qualidade da atenção e melhoria da saúde dos usuários do SUS. Descritores: Práticas Integrativas e Complementares (PICs), Atenção Básica (AB), Sistema Único de Saúde (SUS).

Introdução A Institucionalização da Acupuntura, Fitoterapia e Homeopatia no Brasil e em Vitória-ES _____________________________________ * Artigo parcial da dissertação de mestrado intitulada Implementação das Práticas Integrativas e Complementares em Saúde (PICS) no Município de Vitória-ES: Percepção dos Médicos e Gestores, defendida no Mestrado em Políticas Públicas e Desenvolvimento Local da Escola de Medicina da Santa Casa de Misericórdia - EMESCAM. (SACRAMENTO, 2015). ** Médica Homeopata da Secretaria Municipal de Saúde de Vitória-ES, Referência Técnica das PICS. Profª Assistente da EMESCAM. *** Assistente Social, Prof.ª adjunta da EMESCAM e Orientadora.

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Na medicina vigente no Brasil, o paradigma que impera é o ocidental contemporâneo, pelo qual são muito visualizados os aspectos objetiváveis traduzidos por sintomas e sinais, ou seja, as doenças, dando pouca importância ao universo subjetivo do sofrer. Isso ocorre devido à preferência pelo paradigma clínico-epidemiológico, que condiciona o médico ao modelo da teoria de doenças (LUZ, 2005).

Esse paradigma hegemônico do Ocidente é o modelo biocartesiano, ou biomédico, que exprime a forma como se buscou disciplinar as práticas médicas e como é tensionado no cotidiano diante das situações vivenciadas. Dessa forma, reflete o processo que as escolas médicas tradicionais brasileiras assumem o de função reguladora de um sistema científico de ambição cientificista baseado em evidências.

A tradição biomédica adotada pelo ensino médico nas Universidades e também nos municípios é regida pelo próprio Ministério da Saúde (MS), com protocolos reguladores e cartesianos. Ao médico é atribuído o trabalho de tratar seus pacientes como portadores de enfermidades ou patologias, codificadas pelo CID-10 em protocolos clínicos, como real objeto de seu fazer. Separando o sujeito de seu sentir, o dogma científico da medicina ocidental muitas vezes não valoriza a experiência do sujeito humano, não considera sua capacidade de perceber o que está ocorrendo com ele, com o mundo e com seu talento ou experiência para adaptar-se a ele (MERHY, 2003).

Do encontro entre intelectuais e movimentos sociais, conhecedores das diretrizes da Conferência em Cuidados Primários em Saúde, realizada em AlmaAta, no ano de 1978, e motivados pela necessidade de se respeitar o conhecimento tradicional sobre as medicinas populares tão enraizadas na sociedade brasileira, se iniciou o movimento das reivindicações para inserção da Fitoterapia, Homeopatia e Acupuntura, no sistema único de saúde (SUS).

Historicamente, segundo Luz (2000), as PICs foram inseridas na Rede Pública de Saúde do Brasil, na década dos anos de 1980, impulsionadas pelo movimento de contracultura, iniciado nos Estados Unidos da América e na Europa nas décadas de 1960 e 1970, numa atitude de rejeição cultural ao modelo hegemônico vigente.

Em 1986, a VIII Conferência Nacional de Saúde foi também considerada um marco para a oferta das PICs no sistema de saúde do Brasil, visto que, impulsionada pela RSB, deliberou em seu relatório final pela “[...] introdução de práticas alternativas de assistência à saúde no âmbito dos serviços de saúde, possibilitando ao usuário o acesso democrático de escolher a terapêutica preferida” (BRASIL, 2006, p. 12). Com o movimento da Reforma Sanitária Brasileira (RSB) e a criação do (SUS), a possibilidade de implantação das PICs na Rede Pública de

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Saúde passou a ser vista como um direito de demanda, já que eram oferecidas apenas nos serviços privados.

Essas práticas foram introduzidas institucionalmente em 1988, por meio da Resolução n.º 8/88 da Comissão Interministerial de Planejamento e Coordenação (Ciplan). A partir desse movimento, criou-se um debate sobre o novo modelo de saúde, que resultou no surgimento de legislações, normas e resoluções que institucionalizaram as PICs, respaldadas pelos profissionais e gestores que acreditavam nas suas potencialidades (BRASIL, 2006).

Na XI Conferência Nacional de Saúde, foi aprovada a recomendação para “[...] incorporar na Atenção Básica, Rede Programa de Saúde da Família e Programa de Agentes Comunitários em Saúde, as práticas não convencionais de terapêutica (BRASIL, 2006, p. 21). Dessa maneira, o MS apontou aos municípios a possibilidade de receber pelos procedimentos, estimulando os gestores para mais ofertas de tratamento e incentivando o acesso gratuito às PICs, que eram oferecidas apenas em consultórios privados. A Atenção Básica foi o espaço fortemente potente para essa inserção.

Segundo Simoni (2013), a atuação da categoria médica, como ator político, para a efetivação da construção e aprovação da PNPIC foi importante, pois foi essa categoria que solicitou ao Ministro da Saúde, ainda em 2003, a elaboração de políticas que contemplassem as especialidades médicas da Homeopatia e da Acupuntura.

Em 2005, representantes de entidades militantes em defesa das PICs no SUS, que reivindicavam ao MS a inserção dessas práticas nos serviços de saúde, também foram convidados a formar um grupo com o objetivo de implementar as PICs e elaborar o documento da PNPIC. Esse grupo era composto de profissionais da saúde de diversas secretarias municipais e de associações que foram inovadoras na implantação das PICs nos serviços de saúde (SIMONI, 2013).

Após a conclusão dos trabalhos, pela Portaria GM/MS n.º 971, de 3 de maio de 2006, foi instituída a PNPIC no SUS, que contemplava principalmente as áreas de Fitoterapia e Plantas Medicinais, Homeopatia e Medicina Tradicional Chinesa (MTC) – Acupuntura. No dia de 22 de junho de 2006, por meio do Decreto Presidencial n.º 5.813, foi aprovada a Política Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos (BRASIL, 2006).

O MS, após discussões com a categoria médica e o Conselho Nacional de Saúde (CNS), definiu Práticas Integrativas e Complementares da seguinte maneira: O campo das Práticas Integrativas e Complementares contempla sistemas médicos complexos e recursos terapêuticos, os quais são também denominados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) de medicina

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tradicional e complementar/alternativa (MT/MC). Tais sistemas e recursos envolvem abordagens que buscam estimular os mecanismos naturais de prevenção de agravos e recuperação da saúde por meio de tecnologias eficazes e seguras, com ênfase na escuta acolhedora, no desenvolvimento do vínculo terapêutico e na integração do ser humano com o meio ambiente e a sociedade. Outros pontos compartilhados pelas diversas abordagens abrangidas nesse campo são a visão ampliada do processo saúde-doença e a promoção global do cuidado humano, especialmente do autocuidado (BRASIL, 2006, p. 11).

A Homeopatia é definida como um sistema médico complexo, de caráter holístico, baseado no princípio vitalista e no uso da lei dos semelhantes. Foi enunciada por Hipócrates, no século IV a.C., e desenvolvida por Samuel Hahnemann, no século XVIII. Utiliza como recurso diagnóstico a matéria médica e o repertório e, como recurso terapêutico, o medicamento homeopático (BRASIL, 2006).

A partir da década de 1980, com o reconhecimento da Homeopatia, pelo Conselho Federal de Medicina, como especialidade médica, diversos cursos de especialização surgiram e alguns estados e municípios brasileiros passaram a oferecer o atendimento homeopático como especialidade médica aos usuários dos serviços públicos de saúde.

Originária da Medicina Tradicional Chinesa (MTC), a Acupuntura é uma das práticas terapêuticas que compreende um conjunto de procedimentos que permitem o estímulo preciso de locais anatômicos no corpo, chamados de pontos, através da inserção de agulhas metálicas muito finas, para promoção, manutenção e recuperação da saúde bem como para prevenção de agravos e doenças (BRASIL, 2006). A estimulação de pontos provoca a liberação de neurotransmissores e outras substâncias responsáveis pelas respostas do corpo, tais como modulação imunológica, analgesia, restauração das funções orgânicas de modo natural (BRASIL, 2006).

A Resolução CIPLAN n.º 08/88, foi o marco para a inserção das PICs no SUS, pois define a inserção da Acupuntura, Homeopatia e Fitoterapia nos serviços de saúde sendo coordenada e realizada por médicos. E a gestão municipal de Vitória, se ancorou neste único documento institucional para criação de vagas no concurso público para médico homeopata, acupunturista e fitoterapeuta, em 1990 (BRASIL,1988). E em 1992, os médicos concursados e contratados foram instalados na Atenção Básica à saúde.

Em 2006, a gestão municipal, entendendo a necessidade de ampliação das PICs, e análise de técnicos de referência, ampliou as vagas em concurso público para admissão de seis médicos homeopatas e seis acupunturistas. Os médicos aprovados foram nomeados em 2011, integrando-se assim ao sistema público de

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saúde, porém na atenção especializada, no Centro Municipal de Especialidades de Vitória (CMEV). Os medicamentos homeopáticos passaram a ser adquiridos por meio de convênio com Farmácia de Manipulação e dispensados mediante prescrição médica.

As vagas de consultas especializadas em acupuntura são liberadas pelo Sistema de Regulação de Consulta, com base no protocolo de fluxo de encaminhamento dos profissionais da rede municipal de saúde. As consultas para médicos homeopatas podem ser referenciadas por encaminhamento ou podem ocorrer por livre demanda dos usuários do SUS. A Fitoterapia é a prática integrativa e complementar mais conhecida e utilizada no Brasil, e em Vitória. Consiste no tratamento das doenças com os extratos vegetais de plantas medicinais, e é pioneiro nos serviços de saúde do SUS. Tem um papel proeminente na manutenção da saúde dos povos, não somente como recurso terapêutico, mas também como crença, valores e necessidades da humanidade (BRASIL, 2006).

No entendimento de Luz (2005), a Fitoterapia, além de resgatar a cultura tradicional do uso das plantas medicinais pela população, possibilita a ampliação do acesso a ela, a prevenção de agravos e a promoção, manutenção e recuperação da saúde baseada em modelo de atenção humanizada e centrada na integralidade do indivíduo, contribuindo para o fortalecimento dos princípios fundamentais do SUS. Com a sua peculiaridade de trabalho em equipe multiprofissional, a Fitoterapia foi a primeira a ser instituída no município de Vitória, o que ocorreu em 1989, com a contratação da Referência Técnica. Para inicio da implantação foram realizados diagnósticos sobre o interesse dos profissionais de saúde relativos à prática e à capacitação em Fitoterapia, os quais demonstraram grande interesse.

Com a criação do Programa de Fitoterapia realizou-se capacitações, seminários, jornadas, e dezenas de projetos em parceria com instituições, e em 1996, foi institucionalizado pela Lei Municipal n.º 4.352, de 19 de abril de 1996 (VITÓRIA, 1996). A Farmácia de Manipulação de Fitoterápicos foi um marco para a Fitoterapia no Município, após aprovação do projeto no planejamento estratégico da Semus, foi inaugurada em dezembro de 1995.

Durante dez anos, os medicamentos fitoterápicos foram definidos de acordo com critérios científicos, farmacopeicos e as normas vigentes. Foram manipuladas formas farmacêuticas das seguintes plantas medicinais sob a supervisão técnica da farmacêutica homeopata concursada: Achillea millefolium, Plantago major, Passiflora edulis, Erythrina mulungu, Matricaria chamomilla, Mikania glomerata,

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Maytenus ilicifolia, Gingko biloba, Calendula officinalis, Phyllanthus niruri e Cordia verbenacea.

A Farmácia de Manipulação de Fitoterápicos significou um grande avanço para o Município, pois a garantia da oferta de medicamentos fitoterápicos permitiu o acesso dos pacientes aos tratamentos naturais prescritos pelos médicos, enfermeiros e dentistas capacitados em Fitoterapia. Ao longo dos anos, ocorreu um aumento significativo do número de prescritores e foram observados bons resultados dos tratamentos, com boa aceitação por parte dos pacientes tratados.

Em 2007, após a realização da I Jornada Municipal de Fitoterapia que contou com ampla participação de servidores municipais e movimentos sociais, foi elaborado o documento que mais tarde se transformou na Lei Municipal n.º 7.486, de 5 de junho de 2009, pela qual se instituiu no SUS a Política Municipal de Plantas Medicinais e Medicamentos Fitoterápicos (VITÓRIA, 2009, p. 2).

Além das ações assistenciais em Fitoterapia, são realizadas ações coletivas sobre plantas medicinais nos serviços de saúde, assessoradas pela área técnica, tais como cursos de capacitação no local de trabalho, oficinas, palestras, implantação de jardins terapêuticos, que visam ampliar o acesso e incentivar o uso correto e cultivo de plantas medicinais. Como resultado, já foram implantados 10 jardins terapêuticos nos serviços de saúde.

Durante a elaboração do Plano Municipal de Saúde 2010-2013, a gestão aceitou o desafio proposto pela Referência Técnica da Fitoterapia e assumiu o compromisso de implementar as PICs, porém sem uma discussão ampliada para a inserção da Política Municipal de PICs na rede Semus. Em 2013, quando a nova gestão assumiu, a Gerente de Atenção em Saúde, após dialogar com a equipe, entendeu que havia necessidade de designar a Referência Técnica da fitoterapia para a missão de construir a Política Municipal de Práticas Integrativas e Complementares de Vitória bem como coordenar e organizar os serviços em PICs. Institui-se o Fórum Municipal de PICs e o Dia D das PICs, anualmente, com participação de profissionais de saúde e usuários do SUS (VITÓRIA, 2010).

Diante dos novos desafios a autora despertou interesse para analisar a implementação da Política Nacional de PICs e a percepção dos médicos acupunturistas, homeopatas e da Atenção Básica bem como dos gestores da Rede Municipal de Saúde de Vitória, Espírito Santo (ES), com o objetivo de avaliar os serviços por eles prestados, identificar os fatores facilitadores e limitantes da cobertura desses serviços em relação à APS e à atenção especializada e contribuir reflexivamente para a reorganização do modelo de PICs em vigor no Município a partir da discussão gerada.

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Metodologia Foi realizada uma pesquisa de abordagem qualitativa, considerando-se que nos inquieta conhecer a realidade que não pode ser quantificada e que, segundo Minayo (2011, p 25), uma pesquisa com essa característica é “[...] mais rica que qualquer pensamento e qualquer discurso que se possa elaborar sobre ela”.

Para a coleta de dados foram utilizadas entrevistas semiestruturadas. A opção por esse tipo de técnica deu-se por entendermos que ele proporciona maior liberdade ao sujeito entrevistado. Também foram realizadas pesquisas documentais e bibliográficas, uma vez que é fundamental obtermos informações sobre um determinado assunto para atingir os objetivos propostos.

A amostra deste estudo compreendeu 23 sujeitos: quatro médicos homeopatas e quatro médicos acupunturistas que trabalham no CMEV; dez médicos da Atenção Básica da Rede Municipal de Saúde de Vitória-ES, e cinco gestores de áreas específicas relacionadas às PICs da Semus. Para atender às normas e diretrizes que regulamentam as pesquisas com seres humanos (BRASIL, 1996), este estudo teve início somente após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória (EMESCAM). A realização da pesquisa também esteve condicionada à submissão prévia do projeto à Semus e à autorização desta para acesso ao campo.

As entrevistas semiestruturadas aconteceram no local de trabalho dos sujeitos do estudo, após autorização da Comissão de Estágio, Ensino e Pesquisa da Escola Técnica de Saúde de Vitória-ES, foram agendados as datas e os respectivos horários das entrevistas, que ocorreram no período de maio a agosto de 2014.

Os critérios de inclusão na escolha dos médicos entrevistados foram: ser prescritor de fitoterápicos, no caso dos entrevistados da Atenção Básica; ser efetivo, com tempo de exercício de profissão de, no mínimo, um ano do período da entrevista. Já na escolha dos gestores do SUS entrevistados foram: estar implicado com o tema estudado e estar atuando na gestão há, pelo menos, seis meses do período da entrevista.

Para a elaboração do roteiro das entrevistas aplicadas aos médicos e também aos gestores, foram utilizadas questões inerentes ao conhecimento da PNPIC e ao processo de trabalho para implementação das PICs no SUS em Vitória.

A análise do conteúdo dessas entrevistas, conforme proposição de Bardin (2011), norteou os registros qualitativos e foi organizada em três fases

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cronológicas: a pré-análise (fase de organização e sistematização das ideias), a exploração do material (fase de operações de codificação, decomposição ou enumeração do material em função do que foi previamente formulado), o tratamento dos resultados obtidos e a interpretação (fase de síntese, seleção de resultados e interpretação).

A contextualização histórica de gestão foi necessária para a melhor compreensão da articulação do objeto de estudo com a realidade encontrada para posterior análise. Num segundo momento, analisamos a percepção dos médicos da atenção primária em saúde, dos médicos homeopatas, dos médicos acupunturistas e dos gestores de setores ligados diretamente ao tema do município de Vitória. As entrevistas com os participantes da pesquisa foram realizadas nos locais em que eles trabalhavam.

Na análise da percepção dos sujeitos entrevistados sobre os serviços de Acupuntura, Fitoterapia e Homeopatia no município de Vitória, foi possível identificar os pontos que facilitavam ou dificultavam a implementação da Política de PICs para melhor reorganização dos serviços oferecidos. Diante dessas possibilidades e potencialidades das PICs na atenção e promoção à saúde, consideramos oportuno realizar o estudo abrangendo os múltiplos integrantes desse cenário, para que, mediante a nova perspectiva desse olhar mais próximo e ampliado, pudéssemos analisar e incorporar sugestões para o fortalecimento das PICs no SUS em Vitória.

Os médicos acupunturistas entrevistados lotados no CMEV acompanharam a organização do processo de trabalho e a inserção das PICs, participando da elaboração do protocolo de encaminhamento para consultas em Acupuntura dos usuários da Atenção Básica e, também, de Oficinas e Fóruns sobre PICs planejados pela gestão municipal de Vitória. Interagem com os demais médicos do mesmo serviço e também com os profissionais das equipes de referência das Unidades de saúde da Atenção Básica através da Rede Bem-Estar. Entretanto, há necessidade da realização de momentos de integração e trocas com outros médicos, visando, inclusive, à difusão dos conhecimentos para fortalecimento das PICs.

As PICS na percepção de Médicos e Gestores Observamos que os médicos acupunturistas conhecem bem as dificuldades de acesso dos usuários ao tratamento, sugerem a ampliação do número de vagas e de médicos para essa área, bem como a divulgação das possibilidades de tratamento por Acupuntura na Rede Municipal de Saúde, para evitar que certas doenças se prolonguem e afetem mais a saúde tornando-se mais difíceis de tratar.

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A Acupuntura não está inserida na grade curricular dos cursos de graduação da área da saúde, e reforça a necessidade de se promover a ampliação do diálogo e a aproximação dos saberes das PICs com os saberes da medicina convencional na Rede Municipal de Saúde, podendo ser feito através da realização de cursos, oficinas e seminários para fortalecimento da educação permanente, visando às trocas de saberes e fazeres, pois é um tratamento complementar que propicia a redução do uso de medicamentos sintéticos, promovendo a saúde e a qualidade de vida dos usuários.

Afirmam que a Acupuntura encurta caminho, caso o paciente seja atendido precocemente, evitando a cronicidade e o prolongamento da doença, e apontam que deve ser utilizada também para prevenir e reduzir o adoecimento. Nessa lógica, a APS é o lugar mais favorável para a Acupuntura, pelo acesso mais fácil, pela longitudinalidade, pelo maior contato com os médicos da Atenção Básica, que poderão, em conjunto, tratar e acompanhar o paciente e reduzir significativamente a medicação alopática.

A Homeopatia possibilita que o paciente se conheça melhor, crie soluções para seus problemas e consequentemente o empodere, proporcionando autonomia de escolhas mais saudáveis, e quanto mais potencializada na APS atende os indivíduos de modo integral. Além disso, tornando-se mais conhecida pelos profissionais de saúde, ampliam-se as possibilidades de sucesso nos tratamentos e de melhoria da qualidade de vida das coletividades.

Os médicos homeopatas sugeriram a capacitação e apoio técnico permanente e continuado com objetivo de ampliar a visão dos médicos da APS sobre as PICs, pois a circulação de informações ainda não é suficiente, tendo em vista que há pouca inserção do tema PICs com suas diretrizes e estratégias nos cursos e reuniões de capacitação das áreas do ciclo de vida.

A percepção dos médicos homeopatas entrevistados apontou para a importância da Homeopatia na Atenção Básica, na prevenção e promoção da saúde, uma vez que é respeitada a integralidade do cuidado, passando o paciente a ser o protagonista de seu próprio cuidado. Na opinião dos entrevistados a Homeopatia é resolutiva, e a metodologia da consulta homeopática pode ser adotada na atenção primária ou na Estratégia Saúde da Família.

Os médicos da APS entrevistados valorizam as PICs, demonstram conhecer as possibilidades das mesmas, reconhecem que reduzem a medicalização, promovem melhoria da qualidade de vida e da atenção à saúde da população, têm preocupação com a prevenção de iatrogenia, procuram encaminhar os pacientes para as práticas integrativas, percebem as melhoras, apontam que a integração entre as PICs é fundamental, e afirmam que os próprios pacientes também estão preferindo tratamentos integrativos e complementares.

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Quanto à Fitoterapia os médicos da APS afirmam que promove o resgate do conhecimento tradicional e aproxima o saber popular do científico, ou seja, há sempre uma troca de saberes entre médico e paciente sobre o tratamento utilizado.

Praticam-na com respeito e buscam reduzir a iatrogenia e ampliar o leque de possibilidades na terapêutica, prescrevendo medicamentos naturais que geram menos riscos para os pacientes.

Além disso, os entrevistados dão importância à difusão da Fitoterapia para outros profissionais da equipe e comunidades, por meio de ações de educação popular em saúde envolvendo espaços coletivos, tais como escolas, para a realização de projetos de promoção e educação em saúde.

Um fator limitante observado por médicos da APS entrevistados foi a insegurança na prescrição quando não se tem o conhecimento científico sobre os fitoterápicos, o que pode também gerar no paciente uma incerteza, por ele não acreditar que um tratamento com “chá” possa melhorar um problema de saúde. Isso pode, inclusive, deixar os próprios médicos inseguros.

Na opinião dos médicos entrevistados da APS de Vitória, a Fitoterapia é importante para a saúde da população e, devido seu caráter mais leve e preventivo, com menores custos, deveria ser mais valorizada pelos gestores e implementada na APS, com mais incentivo e recursos para o fortalecimento da prática fitoterápica.

Como fator facilitador da Fitoterapia pode-se evidenciar, principalmente, a importância que a população dá aos fitoterápicos, avaliada pelos médicos entrevistados como uma boa prática terapêutica para tratamento da população.

Além disso, os médicos entrevistados têm interesse em tratar os pacientes com fitoterápicos e observam bons resultados no tratamento.

A percepção dos entrevistados sobre as PICs é de que estão envolvidos com o trabalho e reconhecem o valor dessa prática para a melhoria da saúde dos seus pacientes. Entretanto reconhecem que os pacientes deveriam iniciar o tratamento no início do processo de doença, ou seja, na atenção primária, para prevenção de cronicidade e complicações, pois observam que os pacientes são encaminhados quando já estão muito afetados pelas doenças crônicas, com comprometimento de órgãos e sistemas.

Observou-se uma preocupação quanto ao desconhecimento dos médicos da APS sobre os efeitos do tratamento homeopático, desconhecimento que pode interferir negativamente na evolução clínica. Apontam como fragilidade a distância e a carência de diálogo com esses profissionais e relatam a necessidade de aproximação com as equipes da APS, para que, através do diálogo e da troca de saberes, possam divulgar a importância dessa prática para a autonomia no

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tratamento e escolhas mais saudáveis, além de orientar sobre as condutas dos profissionais de saúde diante das doenças em relação ao entendimento e melhor acompanhamento dos pacientes.

Na percepção dos médicos da atenção básica sobre a Fitoterapia, observouse que valorizam e buscam conhecer e estudar a Fitoterapia, e desejam participar dos cursos sobre essa prática para se tornarem mais seguros no que tange à prescrição de medicamentos e tratamentos fitoterápicos. Além disso, os médicos da APS percebem melhoras significativas nos pacientes tratados com fitoterápicos e defendem a integração da Fitoterapia nas escolas e comunidades. A fragilidade apontada foi a descontinuidade na oferta de alguns medicamentos fitoterápicos e a ausência da padronização de formas farmacêuticas fitoterápicas já oferecidas anos atrás, como as tinturas.

Os médicos homeopatas e acupunturistas entrevistados afirmam que um fator facilitador para fortalecimento das PICs seria a divulgação das práticas para os profissionais da APS, por meio de educação permanente, cabendo à gestão a organização do processo de trabalho e a criação de mecanismos para o desenvolvimento de encontros e diálogos com as equipes da APS. Na percepção dos gestores municipais entrevistados, observa-se pouca apropriação sobre o processo de institucionalização da PNPIC e do movimento nacional já ocorrido, pois a maioria dos gestores entrevistados afirmou desconhecer ou conhecer com pouco detalhamento as diretrizes da PNPIC. Afirmam que as PICs poderão fazer a diferença, ao incorporarem novas possibilidades de cuidar das pessoas, que buscam integralidade e resolutividade, com baixos custos e poucos riscos de efeitos colaterais. Também reforçam a resolubilidade das PICs para cuidar dos problemas de saúde da população, evidenciando a importância de serem mais divulgadas para ampliação do conhecimento dos outros profissionais de saúde e dos pacientes, ou seja, há necessidade de ampliação do diálogo entre os médicos das PICs e os da APS para que a clínica não fique centrada unicamente no modelo biomédico.

Considerações Finais Esta pesquisa constatou que, ao longo dos anos, ocorreram algumas conquistas na gestão das PICs no SUS do município analisado e que os médicos da APS entrevistados estão estimulados a conhecer e estudar as PICs. Entretanto é necessário que a gestão continue trabalhando para o fortalecimento das ações educativas nos territórios de saúde, visando à ampliação dos projetos locais.

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Para a difusão e ampliação do acesso às PICs, é importante que ocorra uma reorientação do modelo de atenção à saúde, das práticas centradas na escuta acolhedora, no cuidado e acolhimento dos cidadãos em suas necessidades, na ampliação do vínculo e da integralidade do cuidado, e que se reveja a teoria do processo saúde-doença focado no modelo biomédico, que não dá mais conta de promover a saúde.

Em seus objetivos, a PNPIC define-se pelo fortalecimento da Atenção Básica, visando à ampliação do vínculo e da autonomia dos sujeitos. A permanência da Homeopatia e Acupuntura na atenção especializada distancia e fragmenta o atendimento ao paciente, fortalece a manutenção do modelo biomédico hegemônico e não apoia a formação das redes de atenção, que permanecem na periferia do sistema.

Há necessidade de ampliação e difusão do conhecimento da PNPIC em toda a rede de saúde, visando à melhor compreensão dos objetivos e diretrizes dessa política, seja para os profissionais de saúde, seja para os gestores. Os gestores entrevistados manifestaram-se favoráveis à inserção, difusão e disseminação da Fitoterapia, da Homeopatia e da Acupuntura no âmbito da APS. A implantação das PICs nos territórios de saúde, na atenção básica, pode fazer a diferença na incorporação de novas possibilidades de cuidar das pessoas, que visem à integralidade e à resolubilidade. Há que se destacar um relato muito expressivo de um gestor entrevistado, quando afirmou que as PICs podem ser o “início de tudo”, atuando para alívio imediato do sofrimento.

O modelo como a Homeopatia e Acupuntura estão inseridas hoje no CMEV, dificulta o acesso dos pacientes, o diálogo e as trocas com as famílias e as equipes de referência, distanciando-se da promoção da saúde, da prevenção de determinadas doenças e iatrogenias. Se inseridas na Atenção Básica, trarão maiores benefícios, uma vez que o território de saúde permite a clínica ampliada, a expressão da complexidade e as singularidades dos processos de saúde e adoecimento dos sujeitos de forma compartilhada e resolutiva.

Além disso, a Acupuntura, a Fitoterapia e a Homeopatia nos serviços de saúde, atuando de forma integrativa e complementar num modelo de atenção usuário-centrado, mais humanizado, singular e harmônico, com potenciais recursos desmedicalizantes, empoderadores e enriquecedores das experiências de cuidado no SUS, poderão promover maior integralidade na abordagem do diagnóstico da doença e do tratamento.

O desconhecimento dos gestores entrevistados sobre a Política Nacional de PICs pode dificultar o diálogo e o apoio institucional para a mudança de paradigma do modelo de atenção biomédico vigente para um modelo promotor da saúde,

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sendo fundamental e estratégica a ampliação da divulgação da política de PICs para os trabalhadores em saúde e a institucionalização dessas práticas na Atenção Básica, visando à interface com as ações de promoção da saúde como eixo primordial da Atenção Básica.

Porém os entrevistados estão comprometidos com a institucionalização da Política de PICs no município de Vitória bem com a reorganização do modelo de atenção à saúde, visando à ampliação do acesso, à integração sistêmica para qualidade da atenção e melhoria da saúde dos usuários do SUS. É importante que a gestão municipal decida dar um salto qualitativo institucionalizando a Política Municipal de Práticas Integrativas e Complementares no SUS em Vitória na Atenção Primária em Saúde.

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SACRAMENTO, H.T. A implementação da política nacional de práticas integrativas e complementares no município de Vitória-ES: percepção dos

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Autoriza o poder executivo a instituir o Programa Farmácias Vivas, dispõe sobre as diretrizes para a sua implantação na Rede Municipal de Saúde e dá outras providências. Vitória-ES, 1996. ______. Secretaria Municipal de Saúde. Lei n.º 7.486, de 5 de junho de 2009.

Institui a Política Municipal de Plantas Medicinais e Fitoterápicos. Vitória-ES, 2009. ______. Secretaria Municipal de Saúde. Plano municipal de saúde (2010-2013).

Vitória-ES, 2010.

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Capítulo 6 Considerações Finais Marluce Mechelli de Siqueira; Edson Theodoro dos Santos Neto

A avaliação é um conceito de múltiplas versões e tem se desenvolvido como um campo de conhecimento teórico, prático e metodológico, servindo como importante ferramenta para o planejamento e gestão em diversas áreas do conhecimento (educação e saúde, por exemplo) e diferentes setores da sociedade, (educação especial e saúde coletiva, por exemplo) pelo acompanhamento de resultados e impactos das intervenções.

O interesse crescente em avaliação de políticas, projetos, programas e serviços tanto de educação como de saúde no Brasil, é devido, principalmente, a maior complexidade do perfil educacional e epidemiológico do País; mudanças nos procedimentos legais e administrativos; exigência de controle de gastos. Além disso, vários fatores, além da necessidade de avaliar a eficiência dos serviços, contribuíram para a incorporação da avaliação como um novo campo de conhecimento das práticas, destacando-se: a incorporação contínua de novas tecnologias; a ampliação da oferta e da complexidade organizacional dos serviços; e a crescente necessidade de informação sobre a eficácia, a efetividade e o funcionamento do sistema.

Como pode ser observado nas experiências aqui trazidas pelos discentes tanto do Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva como de demais Programas do Centro de Ciências da Saúde da UFES indo desde protocolos... “Uso de Protocolos de Segurança do Paciente nas Instituições Hospitalares”; políticas...

“Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no Município de Vitória-ES: Avaliando sua Implementação”; programas... “Avaliação de Programas de Saúde: Num Enfoque do Programa de Saúde da família” e “Avaliação das Ações do Programa de Humanização do Pré-Natal e Parto e da Rede Cegonha no Espírito Santo: Revisão Integrativa da Literatura” até modelo teórico comparativo... Modelo Teórico de Avaliação de Programas de Saúde: Comparação do Programa Nacional de Controle da Tuberculose no Brasil, Haiti e Bolívia.

No Brasil, há um crescente interesse na utilização da avaliação em saúde como ferramenta de gestão de programas e serviços a partir dos anos 90 do século passado, devido à estruturação do Sistema Único de Saúde (SUS) no país, e a organização dos primeiros grupos de pesquisas nos Departamentos de Medicina Preventiva e Social das universidades, e nas Escolas de Saúde Pública. Na Saúde

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Coletiva esse movimento se deu em um espaço científico, burocrático e político, onde os agentes circulam tanto na epidemiologia, quanto na gestão em saúde.

Consideramos que a avaliação, promovendo aprendizado diversificado, participativo, útil, prospectivo e democrático buscando o seu objetivo final que representa a melhoria do desempenho do sistema de saúde.

A avaliação em saúde (políticas, projetos, programas e serviços) deve orientar a ação nos diferentes níveis (municipal, estadual e federal), requerendo, portanto, uma interação e integração participativa, não-hierárquica, útil, prospectiva e democrática que valorize o agir dos diferentes atores que planejam, conduzem e modificam o curso e o desempenho do sistema de saúde.

Desta forma, a avaliação tem um potencial de fomentar a reflexão com usuários, profissionais, gestores e outros atores envolvidos nas intervenções em saúde, ou seja, aprendizado diversificado.

Concluindo, o grande dilema da avaliação em saúde é a utilização de métodos e técnicas qualitativas e quantitativas, bem como um olhar mais acurado sobre todas as etapas do processo avaliativo e, não apenas, aferição dos resultados com medidas quantitativas.

E, o desafio que se coloca para o campo é que o processo de avaliação em saúde deve ser capaz de orientar a gestão do trabalho e do cuidado no contexto da Atenção Primária em Saúde (APS), oferecendo subsídios para o planejamento dos serviços de saúde, sob a lógica do Sistema Único de Saúde (SUS) vigente em nosso País.

Por fim, qualquer pesquisa avaliativa não pode ser realizada de forma (des)conectada das demais políticas, projetos, programas e serviços de outras áreas técnicas que dialogam naturalmente com o setor saúde, como por exemplo, setor educação, assistência social dentre outros.

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Profª. Drª. Marluce Mechelli de Siqueira (Organizadora)

Edson Theodoro dos Santos Neto (organizadores)

Carlos Alberto da Cruz Sequeira Flávia Batista Portugal Henriqueta Tereza do Sacramento Humberto Mendes Faria Rodrigues Josicelia Dumet Fernandes Laerson da Silva de Andrade Lorena Silveira Cardoso Marcos Vinícius Ferreira dos Santos Nilza Maria Vilhena da Costa Raquel de Matos Lopes Gentilli Rayane Cristina Faria de Souza Zulmira Maria de Araújo Hartz Pós-graduandos em Saúde Coletiva Grover Marca Flores Xavier Ilaman Armand Monique Rangel de N. de Moraes’ Sinara Martins de Oliveira Virginia Maria Muniz

Prof°. Dr. Edson Theodoro dos Santos Neto (Organizador) Graduado em Odontologia (2005) e Mestre em Saúde Coletiva (2007) pela Universidade Federal do Espírito Santo. Doutor em Epidemiologia em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz (2012). Professor Adjunto da Universidade Federal do Espírito Santo (2009). Ênfase em Epidemiologia Geral e Políticas de Saúde. Editor-Chefe da Revista Brasileira de Pesquisa em Saúde (2015). Parecerista Ad hoc na área de Epidemiologia das Fundações de Amparo à Pesquisa do Mato Grosso do Sul, do Paraná, do Distrito Federal e do Espírito Santo. Realiza projetos de pesquisa nas linhas temáticas: saúde da criança/adolescente e da mulher, avaliação dos serviços de saúde, recursos humanos em saúde, comunicação e informação

AVALIAÇÃO: UM ENCONTRO DE IDEIAS E SENTIDOS

Marluce Mechelli de Siqueira

Possui graduação em Enfermagem e Obstetrícia pela Universidade Federal do Espírito Santo (1979), mestrado em Enfermagem Psiquiátrica pela Universidade de São Paulo (1984), doutorado em Ciências Fisiológicas pela Universidade Federal do Espírito Santo (1996), pós-doutorado em Psiquiatria pela Universidade Federal de São Paulo (2005) e pós-doutorado em Análise Quantitativa de Políticas Públicas no Population Research Center (PRC) da Universidade do Texas (2006). Atualmente é professora associada IV do Departamento de Enfermagem (desde 1984), do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (desde 1999) e coordenadora do Centro de Estudos e Pesquisas sobre o Álcool e outras Drogas – CEPAD (desde 1996) do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES). Tem experiência na área de Enfermagem e Saúde Coletiva, com ênfase em Enfermagem em Saúde Mental e Saúde Mental, respectivamente; atuando principalmente nos seguintes temas: educação em saúde e prevenção (populações especiais), tratamento (alcoolismo, tabagismo e outras drogas) e políticas públicas.