5 minute read
νοσοκομείων από τις ασφαλιστικές εταιρείες Νέα δεδομένα στην αναπροσαρμογή των
Του ΛΑΜΠΡΟΥ ΚΑΡΑΓΕΩΡΓΟΥ
Δημοσιεύθηκε από τη Βουλή, όπως ψηφίσθηκε, το σχέδιο νόμου για το νέο πτωχευτικό δίκαιο, στο οποίο περιλαμβάνεται και το άρθρο 268 που αναφέρεται στην αναπροσαρμογή των ασφαλίστρων στα συμβόλαια υγείας.
Με μία διάταξη η κυβέρνηση και ο Υπουργός Ανάπτυξης και Επενδύσεων Άδωνις Γεωργιάδης επιχειρεί να θέσει μία τάξη στο πολύ σημαντικό πρόβλημα που αντιμετωπίζει η ελληνική ασφαλιστική αγορά, αυτό της αναπροσαρμογής των ασφαλίστρων μακροχρόνιων συμβολαίων υγείας, τα γνωστά ως ισόβια. Ωστόσο στην ψηφισθείσα ρύθμιση ο όρος «ισόβια» δεν υπάρχει, αντιθέτως χρησιμοποιείται ο όρος «µακροχρόνιες συµβάσεις ασφάλισης υγείας», με αποτέλεσμα να υπάρχει ένα ερώτημα εάν τα ετήσιας διάρκειας συμβόλαια να συμπεριλαμβάνονται σε αυτά ή όχι.
Οι αυξήσεις στα ασφάλιστρα των νοσοκομειακών προγραμμάτων αποτελούν μόνιμη διελκυστίνδα μεταξύ ασφαλισμένων και ασφαλιστικών εταιρειών, τουλάχιστον εδώ και μία δεκαετία, με πολλές υποθέσεις να έχουν καταλήξει στα δικαστήρια και οι ασφαλιστικές να έχουν τιμωρηθεί με πρόστιμα λόγω υπέρογκων αυξήσεων στα ασφάλιστρα. Το πρόβλημα αφορά κυρίως στα επονομαζόμενα ισόβια ασφαλιστήρια συμβόλαια, που προωθήθηκαν στην αγορά από το 1990 και μετά, και δεδομένου ότι η ισχύς τους είναι «ισόβια» δεσμεύουν την ασφαλιστική εταιρεία να παρέχει ασφάλιση υγείας στον ασφαλισμένο για όλη του τη ζωή, με συ-
O Υπουργός Ανάπτυξης και Επενδύσεων ΑΔΩΝΊΣ ΓΕΩΡΓΊΑΔΗΣ
γκεκριμένους όρους.
Είναι συμβόλαια που όταν κυκλοφόρησαν ο ανταγωνισμός ήταν ιδιαίτερα έντονος μεταξύ των ασφαλιστικών εταιρειών, συνοδεύονταν συνήθως με την έκδοση μιας κάρτας υγείας, η οποία διευκόλυνε τη συναλλαγή με το ιδιωτικό νοσοκομείο, ο ασφαλισμένος δεν πλήρωνε τίποτα καθώς ο διακανονισμός γινόταν απευθείας μεταξύ ασφαλιστικής και ιδιωτικού θεραπευτηρίου. Ήταν η εποχή που οι ασφαλιστικές εταιρείες επεδίωκαν να «μπουν» στην αγορά ασφάλισης υγείας.
Τότε είχε επικρατήσει το σύνθημα «θέλεις μόνο την πιτζάμα σου για το νοσοκομείο».
Η έλλειψη ελέγχου επί του κόστους νοσηλείας τίναξε «την μπάνκα στον αέρα» καθώς οι αποζημιώσεις εκτινάχτηκαν στα ύψη και τα συγκεκριμένα προϊόντα έγιναν ζημιογόνα για τις ασφαλιστικές εταιρείες, οι οποίες από την πλευρά τους με διψήφια ποσοστά αυξήσεων σε πολλές περιπτώσεις προσπαθούν να τα καταστήσουν βιώσιμα.
Ο ιατρικός πληθωρισμός, το κόστος των νέων τεχνολογιών, η προκλητή ζήτηση, η έλλειψη ιατρικών πρωτοκόλλων είναι ορισμένες από τις «πληγές» που κακοφόρμισαν στα συγκεκριμένα προϊόντα.
Από τότε ορισμένοι νουνεχείς παράγοντες της αγοράς -που όμως τελικά και αυτοί παρασύρθηκαν εκόντες άκοντες από τη δυναμική των πωλήσεων–υποστήριζαν ότι η έλλειψη συμμετοχής του ασφαλισμένου στις δαπάνες π.χ. με ένα 15-25% θα εκτινάξει το κόστος λόγω της προκλητής ζήτησης. Τελικά επαληθεύτηκαν…
Σε κάθε περίπτωση η άλλη πλευρά (γιατροί, ιδιωτικά νοσοκομεία) έχουν το δικό τους αντίλογο αναφορικά με το κόστος και επικαλούνται κυρίως στην τεχνολογία που έχει διεισδύσει στην ιατρική επιστήμη και στην οποία οι ιδιωτικές μονάδες έχουν επενδύσει σημαντικά κεφάλαια τα τελευταία χρόνια, αλλάζοντας τα δεδομένα στην περίθαλψη.
Βέβαια η άποψη αυτή δεν εξηγεί τις περιπτώσεις όπου γιατρός ή και πράξη νοσηλείας υπολογίζεται σε ένα «α» ποσό «ιδιωτικά» και τετραπλασιάζεται εάν προσκομισθεί κάλυψη από ασφαλιστική εταιρεία.
Το φαινόμενο αυτό είναι ιδιαίτερα διαδομένο μεταξύ των γιατρών, όπως υποστηρίζουν οι ασφαλιστές. Οι γιατροί από την πλευρά τους αναφέρουν ότι ποτέ οι ασφαλιστικές δεν ήρθαν σε μια στοιχειώδη συνεννόηση με το ιατρικό σώμα.
Σύμφωνα με στελέχη του κλάδου, η λύση στο πρόβλημα θα πρέπει να αναζητηθεί μέσω της υιοθέτησης του συστήματος DRGs, ένα σύστημα κατηγοριοποίησης ασθενών, ανάλογα με το περιστατικό και το οποίο εξασφαλίζει τη διαφάνεια και τον έλεγχο του κόστους.
Δείτε πώς ψηφίσθηκε το συγκεκριμένο άρθρο:
ΚΕΦΑΛΑΙΟ Γ′ ΑΝΑΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ
Άρθρο 268 Αναπροσαρμογή ασφαλίστρων
Στον ν. 2251/1994 (A′ 191) προστίθεται άρθρο 2Α ως εξής:
«Άρθρο 2Α Αναπροσαρμογή ασφαλίστρων 1. Συµβατικές ρήτρες αναπροσαρµογής ασφαλίστρων σε µακροχρόνιες συµβάσεις ασφάλισης υγείας µπορούν να εξαρτούν την αναπροσαρµογή από αντικειµενικούς παράγοντες, που στηρίζονται στην αρχή της καταλληλότητας, ήτοι σε πραγµατικά και επίκαιρα δεδοµένα της ιδιωτικής ασφάλισης υγείας, όπως ιδίως η ηλικία του ασφαλισµένου και δείκτες, που είναι σαφείς, αντικειµενικοί, ευρέως προσβάσιµοι και επαληθεύσιµοι από τα συµβαλλόµενα µέρη, οι οποίοι διαµορφώνουν την τελική τιµή του ασφαλίστρου ανά έτος αναφοράς. Η συµµόρφωση των προαναφερόµενων ρητρών µε την αρχή της διαφάνειας και ιδίως µε τις παρ. 1, 6 και 7 περ. ε) και ια) του άρθρου 2 πληρούται µε µόνο τον προσδιορισµό των παραγόντων και δεικτών, από τους οποίους εξαρτάται η αναπροσαρµογή των ασφαλίστρων, στη σύµβαση ασφάλισης. Με προεδρικό διάταγµα, που εκδίδεται ύστερα από πρόταση του Υπουργού Ανάπτυξης και Επενδύσεων, εξειδικεύονται µπορεί να καθορίζονται οι κρίσιµοι δείκτες ή παράγοντες από τους οποίους εξαρτάται η αναπροσαρµογή. 2. Σε περίπτωση που η αναπροσαρµογή ευρίσκεται εκτός των ορίων των παραγόντων και δεικτών της παρ. 1, οι ασφαλιστικές εταιρείες οφείλουν να ενηµερώνουν τους λήπτες της ασφάλισης για το ύψος της αναπροσαρµογής των ασφαλίστρων, παρέχοντας διευκρινίσεις για την απόκλιση από τα όρια των παραγόντων και δεικτών της παρ. 1. Η ενηµέρωση γίνεται από την ασφαλιστική εταιρεία εντός προθεσµίας εξήντα (60) τουλάχιστον ηµερολογιακών ηµερών πριν από κάθε επερχόµενη αναπροσαρµογή.
3. Αν η συµβατική ρήτρα για την αναπροσαρµογή των ασφαλίστρων είναι ασαφής ή ελλιπής ή αν έχει προβλεφθεί κατά τρόπο που δεν πληροί τις αρχές της διαφάνειας και της καταλληλότητας κατά την παρ. 1, χωρεί εκ του νόµου αναπροσαρµογή σύµφωνα µε τους παράγοντες και δείκτες της παρ. 1, µόνο εάν ο λήπτης της ασφάλισης ενηµερωθεί για κάθε επερχόµενη αναπροσαρµογή και τον τρόπο µε τον οποίο αυτή υπολογίζεται εντός προθεσµίας εξήντα (60) τουλάχιστον ηµερολογιακών ηµερών πριν τη θέση σε ισχύ της επερχόµενης αναπροσαρµογής. Στην περίπτωση που ο λήπτης της ασφάλισης δεν συµφωνεί µε την αναπροσαρµογή, µπορεί να καταγγείλει την ασφαλιστική σύµβαση, εντός αποκλειστικής προθεσµίας τριάντα (30) ηµερολογιακών ηµερών από τη γνωστοποίηση της αναπροσαρµογής. Τα αποτελέσµατα της καταγγελίας επέρχονται µε τη λήξη της περιόδου υπολογισµού του τρέχοντος ασφαλίστρου. 4. Οι παρ. 2 και 3 ισχύουν και για µακροχρόνιες συµβάσεις ασφάλισης υγείας που έχουν καταρτισθεί µέχρι την έναρξη ισχύς του παρόντος, µε εξαίρεση συµβάσεις, στις οποίες είτε δεν προβλέπεται αναπροσαρµογή ασφαλίστρων, είτε προβλέπεται σταθερή αναπροσαρµογή ασφαλίστρων. 5. Οι πάσης φύσεως ενηµερώσεις και απευθυντέες δηλώσεις από την ασφαλιστική εταιρεία προς τον λήπτη της ασφάλισης µπορεί να γίνονται µε αποστολή συστηµένης επιστολής στην πιο πρόσφατη διεύθυνση που έχει δηλώσει ο λήπτης της ασφάλισης ή στην πιο πρόσφατη δηλωθείσα διεύθυνση του αντικλήτου του. Στην περίπτωση που ο λήπτης της ασφάλισης έχει ζητήσει εγγράφως µε κάθε µέσο να λαµβάνει τις πάσης φύσεως ενηµερώσεις ή απευθυντέες δηλώσεις µε µήνυµα ηλεκτρονικού ταχυδροµείου (e-mail), η σχετική επικοινωνία λαµβάνει χώρα στην τελευταία ηλεκτρονική διεύθυνση την οποία έχει δηλώσει ο λήπτης της ασφάλισης στην ασφαλιστική εταιρεία. Η παράδοση της συστηµένης επιστολής κατά το πρώτο εδάφιο και η αποστολή µηνύµατος ηλεκτρονικού ταχυδροµείου (e-mail) κατά το δεύτερο εδάφιο αντίστοιχα, αποτελούν τεκµήριο ότι οι πάσης φύσεως ενηµερώσεις ή απευθυντέες δηλώσεις περιήλθαν στον λήπτη της ασφάλισης και ότι ο τελευταίος έλαβε γνώση αυτών.»
