Klachtenformulier Type document: formulier Eigenaar: Klachtenfunctionaris
Ingangsdatum: 01-01-2010 Evaluatiedatum: 05-06-2013
Naam melder:
Naam patiĂŤnt (indien anders):
Straat, postcode en plaatsnaam:
Straat, postcode en plaatsnaam (indien anders):
Telefoonnummer:
Geboortedatum patiĂŤnt:
E-mail:
Datum en tijdstip ontstaan klacht:
Invuldatum klachtenformulier:
Omschrijving van de klacht
CHP Zuidoost Brabant
Pagina 1 van 2
Klachtenformulier
Machtigingsformulier Gegevens patiënt: Naam: ................................................................................................................. Adres: ................................................................................................................. Postcode en woonplaats:...................................................................................... Geboortedatum patiënt: .......................................................................................... Datum voorval: ....................................................................................................... Gegevens klager (alleen invullen indien klager niet de patiënt is): Naam: ................................................................................................................. Adres: ................................................................................................................. Postcode en woonplaats:...................................................................................... Telefoon:................................................................................................................. Relatie tot patiënt (indien van toepassing): 0 ouder / voogd 0 wettelijk vertegenwoordiger 0 anders, nl................................................. Bovengenoemde patiënt machtigt hierbij CHPZOB tot inzage in de medische gegevens die door of namens de betrokken medewerker(s) en huisarts(en) van CHPZOB over hem/haar zijn geregistreerd. Bovengenoemde patiënt machtigt hierbij - indien van toepassing - bovengenoemde klager om namens hem/haar op te treden bij de behandeling van de klacht. Datum:
Handtekening patiënt: (i.g.v. minderjarige handtekening ouder/voogd)
Deze formulieren graag zo spoedig mogelijk terugsturen naar:
CHP Zuidoost Brabant t.a.v. klachtenfunctionaris Postbus 3274 5203 DG ‘s-Hertogenbosch info@chpzob.nl 088 876 5250
CHP Zuidoost Brabant
Pagina 2 van 2