ACV PAE

UNIVERSIDAD ESTATAL DE BOLÍVAR FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD Y DEL SER HUMANO CARRERA DE ENFERMERÍA

DOCENTE: LIC. GLADYS NARANJO ASIGNATURA: EMFEMERIA CLÍNICA DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR GRUPO: 5 TEMA: ACV PAE

INTEGRANTES: AGUILAR VILLACIS GISSEL ALEXANDRA ARBOLEDA GUZMÁN ADRIANA LIZBETH BARRAGAN GONZÁLES JOSÉ CARLOS BONILLA LARA MARÍA ALEJANDRA CÁLIZ SILVA ALISSON GABRIELA CORNELIO COLLAY DEICY PAULINA (LÍDER)

CICLO: CUARTO

PARALELO “A”

FECHA: 27/01/2021 PERIODO ACADÉMICO NOVIEMBRE 2020 – MARZO 2021

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR CONCEPTO: Según la O.M.S la enfermedad cerebro vascular es el desarrollo rápido de signos clínicos de disturbios de la función cerebral o global, con síntomas que persisten 24 horas o más, o que llevan a la muerte con ninguna otra causa evidente que el origen vascular. (Bargiela & Bargiela, s/f) Un accidente cerebrovascular ocurre cuando el suministro de sangre a una parte del cerebro se interrumpe o se reduce, lo que impide que el tejido cerebral reciba oxígeno y nutrientes. Las células cerebrales comienzan a morir en minutos. Un accidente cerebrovascular es una emergencia médica, y el tratamiento oportuno es crucial. La acción temprana puede reducir el daño cerebral y otras complicaciones. (MayoClinic, 2020) ETIOLOGÍA La principal causa es la presión arterial elevada, a la que sigue el sedentarismo (poca movilidad corporal, en especial de las extremidades inferiores: falta de caminatas que duren al menos media hora al día), el alto consumo de radicales provenientes, entre otros, del tabaco, frituras o grasas hidrogenadas, a lo que puede sumarse el consumo excesivo de alcohol, de tabaco o de drogas, así como padecer problemas cardíacos como la fibrilación auricular u otras afecciones inicialmente no cardíacas ni vasculares como diabetes o estrés; cualquiera de estos factores, o más de uno al mismo tiempo, predisponen a sufrir ACV. La enfermedad celíaca puede provocar, si no se trata, este tipo de ataques, especialmente en personas jóvenes y niños; no obstante, suele pasarse por alto, sin reconocer ni diagnosticar, principalmente por cursar sin síntomas digestivos evidentes.

Los retrasos en el diagnóstico pueden hacer que los daños sean irreversibles.

Esto si bien incluye la hemorragia subaracnoidea, excluye los accidentes isquémicos transitorios, los hematomas subdurales y los infartos isquémicos de otra etiología (embolias sépticas o neoplásicas). (Bargiela & Bargiela, s/f)

FISIOPATOLOGÍA El flujo sanguíneo insuficiente en una sola arteria cerebral a menudo puede compensarse con un eficiente sistema de colaterales, sobre todo entre las arterias carótida y vertebral a través de las anastomosis en el polígono de Willis y, en menor grado, entre las arterias mayores que irrigan los hemisferios cerebrales. Sin embargo, las variaciones normales del polígono de Willis y del calibre de los diversos vasos colaterales, la ateroesclerosis y otras lesiones arteriales adquiridas pueden interferir con el flujo colateral, lo que aumenta el riesgo de que el bloqueo en una arteria provoque isquemia cerebral.

Algunas neuronas mueren cuando la perfusión es < 5% de la normal durante > 5 min; sin embargo, la extensión del daño depende de la gravedad de la isquemia. Si es leve, el daño aparece lentamente; por lo tanto, aun cuando la perfusión sea de un 40% de la normal, pueden transcurrir 3 a 6 h antes de que se pierda completamente el tejido encefálico. No obstante, cuando la isquemia grave persiste durante > 15 a 30 min, todo el tejido afectado muere (infarto). El daño ocurre más rápidamente durante la hipertermia y más lentamente durante la hipotermia. Cuando los tejidos están isquémicos pero no tienen aún un daño irreversible, el rápido restablecimiento del flujo sanguíneo puede reducir o revertir la lesión. Por ejemplo, la intervención puede salvar las áreas moderadamente isquémicas (en penumbra) que a menudo rodean las áreas de isquemia grave; existen penumbras debido al flujo colateral.

Los mecanismos de lesión isquémica incluyen  Edema  trombosis microvascular  Muerte celular programada (apoptosis)  Infarto con necrosis celular

Los mediadores inflamatorios (p. ej., la interleucina-1B, el factor de necrosis tumoralalfa) contribuyen al edema y a la trombosis microvascular. El edema, si es grave o extenso, puede aumentar la presión intracraneana.

Muchos factores pueden contribuir a la muerte celular necrótica; incluyen la pérdida de los depósitos de adenosina trifosfato (ATP), la pérdida de homeostasis iónica (incluida la acumulación intracelular de calcio), el daño peroxidativo lipídico de las membranas celulares por los radicales libres (un proceso mediado por hierro), las neurotoxinas excitadoras (p. ej., glutamato) y la acidosis intracelular debida a la acumulación de lactato.

(Chong, 2020) EPIDEMIOLOGIA Prevalencia: 

El 3,5 % en la población mayor de 64 años.



En España hay de 150 a 250 casos anuales por cada 100 000 habitantes.

Incidencia por edad y sexo: 

De 65 a 74 años la presencia es mayor en hombres.



A partir de los 75, la prevalencia asciende significativamente entre mujeres.

La incidencia de las enfermedades cerebrovasculares en países de primer mundo tiende a estabilizarse o disminuir, mejorando el pronóstico. Dado que Ecuador es un país en vías de desarrollo y debido a la escasez de estudios neuroepidemiológicos, se desconoce el comportamiento de esta condición en nuestra población.

CLASIFICACION Accidentes cerebrovasculares isquémicos (ocasionados por una obstrucción): Los accidentes cerebrovasculares isquémicos

pueden

ser

de

dos

clases:

trombótico y embólico. Juntos, estos dos tipos de ataques cerebrales isquémicos representan aproximadamente el 87 % de todos los ataques cerebrales.

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR TROMBÓTICO: Es el tipo más común, y se produce cuando un coágulo sanguíneo (denominado «trombo») obstruye el flujo de sangre a ciertas partes del cerebro. El trombo puede formarse en una arteria afectada por aterosclerosis. La aterosclerosis es un proceso que

se caracteriza por la acumulación de placa en el interior de la arteria. Esta placa vuelve más gruesa la pared arterial, estrechando el vaso. La placa está compuesta de grasa, colesterol, fibrina (una sustancia coagulante) y calcio. A medida que la placa se acumula en las arterias, la sangre circula más lenta y dificultosamente, facilitando la coagulación.

Un vaso sanguíneo estrechado por aterosclerosis tiene mayores probabilidades de ser obstruido por un coágulo, interrumpiéndose así el flujo sanguíneo. Los accidentes cerebrovasculares trombóticos generalmente se producen durante la noche o en las primeras horas de la mañana. Un ataque isquémico transitorio (AIT) o «mini accidente cerebrovascular» generalmente precede a un accidente cerebrovascular trombótico.

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR EMBÓLICO: Es causado por un coágulo sanguíneo que se origina en otro lugar del organismo, generalmente el corazón, y viaja por la sangre hasta el cerebro. Este coágulo obstruye una arteria que conduce al cerebro o que se encuentra dentro de él. Se produce un accidente cerebrovascular embólico cuando se desprende un fragmento de un coágulo (lo que se denomina «émbolo») el cual es transportado por la corriente sanguínea hasta el cerebro, donde las arterias se ramifican en vasos más pequeños. El émbolo llega a un punto donde no puede seguir avanzando y queda atascado, obstruyendo una pequeña arteria cerebral e interrumpiendo el flujo de sangre al cerebro.

La mayoría de los coágulos sanguíneos son ocasionados por la fibrilación auricular y, según la Asociación Americana del Corazón (AHA), unos 2,7 millones de estadounidenses padecen este trastorno. La fibrilación auricular es un latido rápido anormal que se produce cuando las dos pequeñas cavidades superiores del corazón (las aurículas) tiemblan en lugar de latir. Los temblores hacen que la sangre se acumule, formando coágulos que pueden llegar al cerebro y causar un accidente cerebrovascular.

Accidentes cerebrovasculares hemorrágicos (ocasionados por un derrame de sangre):

Los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos pueden ser de dos clases: hemorragia cerebral y hemorragia subaracnoidea.

Hemorragia cerebral o intracerebral: Es causada por un aneurisma cerebral, que es la dilatación anormal de una zona débil de un vaso sanguíneo dentro del cerebro. Cuando el aneurisma se rompe, se produce un derrame de sangre en el cerebro. La gravedad de la hemorragia cerebral depende de la cantidad de sangre derramada y de la zona del cerebro donde ésta se produce.

En muchos casos, las personas que sufren una hemorragia cerebral mueren debido al aumento de la presión en el cerebro. Pero las que sobreviven suelen recuperarse mejor y padecer menos discapacidades que las personas que sufren accidentes cerebrovasculares causados por obstrucciones (accidentes cerebrovasculares isquémicos). Los accidentes cerebrovasculares isquémicos son más devastadores porque parte del cerebro muere cuando se obstruye un vaso sanguíneo, y el cerebro no puede producir células nuevas para reemplazar a las células muertas. Pero en una hemorragia cerebral, el accidente cerebrovascular es causado por la presión de la sangre que empuja contra una parte del cerebro. Si la persona sobrevive, la presión disminuye lentamente y el cerebro puede recuperar parte de las funciones perdidas.

Hemorragia subaracnoidea: Se produce una hemorragia subaracnoidea cuando se rompe un vaso sanguíneo en la superficie del cerebro. El vaso sanguíneo roto derrama sangre en el espacio comprendido entre el cerebro y el cráneo (el espacio subaracnoideo). Con este tipo de hemorragia, la sangre no se introduce en el cerebro.

En ambos tipos de accidentes cerebrovasculares hemorrágicos, el vaso sanguíneo roto puede haberse debilitado debido a una lesión en la cabeza o una malformación congénita.

Los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos también pueden ser ocasionados por la hipertensión arterial no controlada (Institute, s/f) ¿CUÁLES

SON

LOS

CEREBROVASCULAR?

SIGNOS

Y

SÍNTOMAS

DE

UN

ACCIDENTE

Los síntomas del accidente cerebrovascular ocurren a menudo rápidamente. Estos incluyen: 

Entumecimiento o debilidad repentina de la cara, brazo o la pierna (especialmente a un lado del cuerpo)

   

Confusión repentina, dificultad para hablar o para entender el habla Problemas repentinos para ver con uno o ambos ojos Dificultad repentina para caminar, mareos, pérdida del equilibrio o coordinación Dolor de cabeza severo y repentino sin causa conocida (medlineplus, s.f.)

FACTORES DE RIESGO Muchos factores pueden aumentar el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular. Los factores de riesgo de accidente cerebrovascular potencialmente tratables incluyen: Factores de riesgo relacionados con el estilo de vida    

Tener sobrepeso u obesidad Inactividad física Beber en exceso o darse atracones de bebida Uso de drogas ilegales como la cocaína y la metanfetamina

FACTORES DE RIESGO MÉDICOS     

Presión arterial alta Fumar cigarrillos o exposición al humo de segunda mano Colesterol alto Diabetes Apnea obstructiva del sueño



 

Enfermedad cardiovascular, incluidos insuficiencia cardíaca, defectos cardíacos, infección cardíaca o ritmo cardíaco anormal, como fibrilación auricular Antecedentes personales o familiares de accidente cerebrovascular, ataque cardíaco o accidente isquémico transitorio Infección por COVID-19

¿CUÁLES

SON

LOS

TRATAMIENTOS

DE

UN

ACCIDENTE

CEREBROVASCULAR? Los tratamientos para el accidente cerebrovascular incluyen medicamentos, cirugía y rehabilitación. Los tratamientos que reciba dependen del tipo de accidente cerebrovascular y de la etapa del tratamiento. Las diferentes etapas son: 

Tratamiento de emergencia: Trata de detener un accidente cerebrovascular mientras está ocurriendo



Rehabilitación después del accidente cerebrovascular: Busca superar las discapacidades causadas por el accidente cerebrovascular



Prevención: Busca prevenir un primer derrame cerebral o, si ya lo ha tenido, prevenir que ocurra otro

Los tratamientos de emergencia para el accidente cerebrovascular isquémico suelen utilizar medicamentos: Puede recibir t-PA, (activador tisular del plasminógeno), un medicamento para disolver el coágulo de sangre. Solo puede obtener este medicamento dentro de las 4 horas posteriores al inicio de los síntomas. Cuanto antes pueda tomarlo, mayores serán sus posibilidades de recuperación (Mariela, 2014).

Si no puede tomar ese medicamento, puede obtener otro que ayude a evitar que las plaquetas se agrupen para formar coágulos de sangre. O puede recibir un anticoagulante para evitar que los coágulos existentes crezcan Si tiene enfermedad de la arteria carótida, es posible que también necesite un procedimiento para abrir la arteria carótida bloqueada

Los tratamientos de emergencia para el accidente cerebrovascular hemorrágico se centran en detener el sangrado. El primer paso es encontrar la causa del sangrado en el cerebro.

El siguiente paso es controlarlo: Si la presión arterial alta es la causa del sangrado, es posible que le administren medicinas para la presión arterial Si una malformación arteriovenosa es la causa de un accidente cerebrovascular, es posible que necesite repararla. Una malformación arteriovenosa es una maraña de arterias y venas defectuosas que pueden romperse dentro del cerebro. Una reparación de malformaciones arteriovenosas puede consistir en:

  

Cirugía Inyectar una sustancia en los vasos sanguíneos de la malformación para bloquear el flujo sanguíneo Radiación para encoger los vasos sanguíneos de la malformación

DIAGNÓSTICO POR LABORATORIO E IMAGEN Las cosas pasarán muy rápido una vez que llegues al hospital, mientras tu equipo de emergencia trata de determinar qué tipo de derrame cerebral estás teniendo. Esto significa que te harán una tomografía computarizada u otra prueba de imágenes poco después de tu llegada. Los médicos también necesitan descartar otras causas posibles de tus síntomas, como un tumor cerebral o una reacción a un medicamento.

Algunas de las pruebas que te pueden hacer incluyen: 

Exploración física. Tu médico te hará una serie de pruebas con las que estás familiarizado, tales como escuchar tu corazón y revisar tu presión arterial. También

se te realizará un examen neurológico para ver cómo un posible accidente cerebrovascular está afectando tu sistema nervioso. 

Análisis de sangre. Te pueden hacer varios exámenes de sangre, incluidos exámenes para verificar qué tan rápido coagula tu sangre, si tu nivel de glucosa sanguínea es demasiado alto o bajo, y si tienes una infección.



Exploración por tomografía computarizada. Una tomografía computarizada utiliza una serie de radiografías para crear una imagen detallada de tu cerebro. Una tomografía computarizada puede mostrar sangrado en el cerebro, un accidente cerebrovascular isquémico, un tumor u otras afecciones. Los médicos pueden inyectar una sustancia de contraste en el torrente sanguíneo para observar los vasos sanguíneos del cuello y el cerebro con mayor detalle (angiografía por tomografía computarizada).



Imágenes por resonancia magnética. Una resonancia magnética utiliza ondas de radio poderosas e imanes para crear una imagen detallada del cerebro. Una resonancia magnética puede detectar tejido cerebral dañado por un accidente cerebrovascular isquémico y por hemorragias cerebrales. El médico puede inyectar una sustancia de contraste en un vaso sanguíneo para observar las arterias y venas, y resaltar el flujo sanguíneo (angiografía por resonancia magnética o venografía por resonancia magnética).



Ecografía de la carótida. En este examen, las ondas sonoras crean imágenes detalladas del interior de las arterias carótidas en el cuello. Este examen muestra acumulación de depósitos de grasa (placas) y flujo sanguíneo en las arterias carótidas.



Angiografía cerebral. En esta prueba poco común, el médico inserta un tubo delgado y flexible (sonda) a través de una pequeña incisión, generalmente en la ingle, y la guía a través de las arterias principales hasta la carótida o la arteria vertebral. Luego, el médico inyecta una sustancia de contraste en los vasos sanguíneos para hacerlos visibles mediante imágenes de radiografías. Este procedimiento proporciona una visión detallada de las arterias del cerebro y el cuello.



Ecocardiografía. Una ecocardiografía utiliza ondas sonoras para crear imágenes detalladas de tu corazón. Una ecocardiografía puede encontrar una fuente de coágulos en tu corazón que pueden haber viajado desde tu corazón hasta tu cerebro y provocado tu accidente cerebrovascular (medlineplus, s.f.).

GLOSARIO Angiografía: Por catéter utiliza un catéter, la guía por rayos X y una inyección de material de contraste para examinar los vasos sanguíneos en áreas clave del cuerpo para identificar anormalidades tales c omo aneurismas y enfermedades como la aterosclerosis (placa).

Ecocardiografía: La ecocardiografía, también conocida como ultrasonido cardíaco o ecocardiograma, es una tecnología sanitaria que usa técnicas estándares de ultrasonido para producir imágenes en rebanadas de dos dimensiones del corazón. Además, los últimos sistemas de ultrasonido ahora emplean imágenes en tiempo real en 3D. Isquémico: La isquemia puede tener causas que no se deben a una enfermedad subyacente. Por ejemplo, practicar ejercicio, la exposición al frío o un torniquete.

Disturbios: conflicto provocado por un grupo de personas que altera la paz social.

Perfusión: Introducción lenta y continuada de una sustancia medicamentosa o de sangre en un organismo u órgano por vía intravenosa, subcutánea o rectal.

Fibrilación: es una contracción o temblor incontrolable de fibras musculares (fibrillas).

Cuando ocurre en las cámaras bajas del corazón, se denomina fibrilación ventricular o FV. Durante la FV, la sangre no se bombea desde el corazón. Esto puede resultar en muerte cardíaca súbita Visibles: Que se puede percibir con la vista Crucial: Que es decisivo o determinante para el desarrollo o solución de algo.

Sedentarismo: Forma social de vida de una comunidad humana que se establece de forma estable en un lugar.

Predisponen: Preparar o disponer con anticipación una cosa para algo o influir en el ánimo de una persona para conseguir que tenga una actitud determinada ante algo o alguien.

Evidente: Que es tan claro y patente que no puede ser puesto en duda o negado.

Restablecimiento: Acción de volver a establecer una cosa (ponerla en el estado que había tenido antes).

Edema: significa hinchazón causada por la acumulación de líquido en los tejidos del cuerpo. Suele ocurrir en los pies, los tobillos y las piernas, pero puede afectar todo el cuerpo. Las causas de edema incluyen: Consumir demasiada sal Trombosis: es la formación de un coágulo en el interior de un vaso sanguíneo y uno de los causantes de un infarto agudo de miocardio. También se denomina así al propio proceso patológico, en el cual, un agregado de plaquetas o fibrina obstruye un vaso sanguíneo.

Neuro epidemiologia: Ciencia que estudia las epidemias de enfermedades del sistema nervioso

PRESENTACIÓN DEL CASO Motivo de consulta Varón de 63 años que acude a urgencias derivado por su médico del Centro de Salud por focalidad neurológica sin especificar, ha presentado pérdida de fuerza de extremidad inferior izquierda y brazo izquierdo, mantiene movilidad, aunque no puede mantenerse de pie, no afectación del lenguaje. Presenta estreñimiento durante el ingreso hospitalario, En urgencias se le realiza un TAC en el que se visualiza un hematoma parenquimatoso de 5 x 2,4 cm localizado en la región posterior del centro semional derecho, con extensión hacia el vertex, hipodensidad perilesional y edema cerebral difuso local en grado moderado que produce obliteración del asta occipital ventricular del mismo lado.

Se le diagnostica de Accidente cerebral vascular agudo.

Signos vitales 

TA: 173/100 mm de Hg



Fc: 65 latidos/minuto



Fr: 16 respiraciones/minuto.



T: 36,2ºC.

VALORACION DE VIRGINIA HENDERSON 1. Respiracion: sin alteraciones 2. Alimentacion/hidratación: sin alteraciones 3. Eliminación: Estrenimiento r/c deterioro neurológico m/p cefaleas 4. Movilidad y postura: Desatención unilateral r/c lesión cerebral m/p hemiplejia izquierda causada por accidente cerebrovascular 269 5. Dormir y descansar: Deprivación del sueño r/c Disconfort prolongado m/p aumento de la sensibilidad al dolor.

6. Vestirse y desvestirse: Deficit de autocuidado:vestido r/c debilidad m/p Deterioro de la habilidad para ponerse diferentes piezas de ropa 7. Temperatura corporal: sin alteraciones

8. Higene/integridad de la piel y mucosas:Deterioro de la integridad cutánea r/c Factor mecanico m/p alteración de la integridad de la piel.

9. Evitar peligros: sin alteraciones 10. Comunicación/relaciones sociales: 11. Valores y Creencias: sin alteraciones 12. Autorealizacion: sin alteraciones 13. Entretenimiento: sin alteraciones 14. Aprendizaje: sin alteraciones

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA NOC NANDA Indicador DOMINIO: 3 Escala (S) De Medición Resultado (S) (Es) CLASE: 2 CÓDIGO: 00011 Gravemente Sustancialmente Moderadamente Levemente No comprometido 1 2 3 4 5

Diagnóstico: Estreñimiento r/c deterioro neurológico m/p cefalea 0501 Eliminación Definición: Disminución de la intestinal frecuencia normal de la defecación, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces y/o eliminación de heces excesivamente duras y secas.

Puntuación Diana Mantene Aume r ntar

050110 estreñimien to

2

4

050105

2

4

CAMP O

Fisiol ógico Básico

Facilidad de eliminació n de las heces

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CLASE

B

CAMPO

Fisiológico Básico

CLASE B

CONTROL DE LA EVACUACIÓN

INTERVENCIONES DEPENDIENTES

INTERVENCIONES INDEPENDIENTES

0450 Manejo del estreñimiento/ impactación fecal

0450 Manejo del estreñimiento/ impactación fecal

ACTIVIDADES Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.

FUNDAMENTO ACTIVIDADES CIENTÍFICO El hecho de que el número deEnseñar al paciente o la familia los procesos digestivos normales

deposiciones sea reducido no necesariamente

indica que

exista un problema, a menos que

haya

sustanciales

cambios del

patrón

previo. Lo mismo ocurre con el color, el tamaño y la

FUNDAMENTO CIENTÍFICO La digestión es el proceso por el cual nuestro organismo descompone las moléculas de los alimentos y los transforma en nutrientes para, así, generar energía.

Si la digestión no se realiza correctamente no aprovechamos los nutrientes de los alimentos y nuestro cuerpo produce toxinas responsables de problemas como diarrea, fatiga, gastroenteritis o déficit de vitaminas

consistencia de las heces.

Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden se causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.

Enseñar al paciente / familia que registre el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones

El aparato digestivo coordina una

serie

de

señales

neuronales a través de los sistemas endocrinos propios o

generales

de

nuestro

El hecho de que el número de deposiciones sea reducido no necesariamente indica que exista un problema, a menos que haya cambios sustanciales del patrón previo. Lo mismo ocurre con el color, el tamaño y la consistencia de las heces.

organismo.La

motilidad

gastrointestinal puede verse alterada

por

mecanismos

diversos patógenos,

farmacológicos, neurohumorales, alimenticios o emocionales.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA DIAGNÓSTICO ENFERMERÍA NANDA DOMINIO: 5 CLASE: 1 CÓDIGO: 00123

DE CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA NOC Indicador Resultado (S) (Es)

091810 Estimula la fuerza y Diagnóstico: Desatención unilateral r/c0918 Atención al destreza de lesión cerebral m/p hemiplejia lado afectado la izquierda causada por accidente extremidad afectada cerebrovascular 091812 mantiene el control postural Definición: Deterioro de la respuesta sensorial y motora, la representación mental y la atención espacial del cuerpo y el entorno correspondiente, caracterizado por la falta de atención a un lado del cuerpo y una tensión excesiva al lado opuesto. La desatención de lado izquierdo es más persistente y se verá que la

Escala (S) De Medición Gravemente Sustancialmente Moderadamente Levemente No comprometido 1 2 3 4 5

Puntuación Diana Mantene Aume r ntar

2

4

2

4

desatención del lado derecho.

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CLASE

I

CAMPO

Fisiológico Complejo

CLASE

Control neurológico

CAMP O

Fisiol ógico Compl ejo

INTERVENCIONES DEPENDIENTES 2760 Manejo de la desatención unilateral

INTERVENCIONES INDEPENDIENTES 2760 Manejo de la desatención unilateral

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

FUNDAMENTO CIENTÍFICO

Supervisar y ayudar en los traslados y la deambulación

A la hora de ayudar a un paciente con problemas de movilidad, se nos presentan soluciones de dos tipos.

Unas, para el traslado y la movilización, como la entremetida, el trapecio o la grúa, para la deambulación, como los bastones, las muletas o los andadores.

Mantener las barandillas levantadas en el lado afectado según corresponda

Las barandillas para cama son barreras de distintos materiales que se utilizan como borde en las camas,

Evaluar el estado mental, la comprensión, la función motora, la función sensorial, las respuestas afectivas y el período de atención basales.

FUNDAMENTO CIENTÍFICO La exploración neurológica (EN) es la herramienta clínica más importante con que se cuenta en medicina para la detección y diagnóstico de las enfermedades del sistema nervioso. Como en muchas áreas de la medicina, la integración de los datos clínicos obtenidos mediante la EN con los conocimientos neuroanatómicos y neurofisiológicos resulta de vital importancia para la correcta interpretación de la

Asegurar que las extremidades afectadas están en una posición correcta y segura.

La alineación correcta del cuerpo puede ayudar a evitar un exceso de presión sobre las articulaciones, los músculos y la columna vertebral, lo que alivia el dolor y disminuye las probabilidades de sufrir una Ayudar al paciente a bañarse y arreglarse el lado lesión.

Como ventaja afectado primero a medida que muestre capacidad de adicional, una correcta compensar la anulación postura puede mejorar tu productividad y tu humor; asimismo, puede permitirte utilizar los músculos de forma más eficaz.

sobre todo de personas mayores o que tengan algún tipo de condición de movilidad reducida, tanto en instalaciones de tipo hospitalario como en residencias de ancianos y en casas particulares.

Algunos pacientes no pueden dejar su cama para bañarse sin correr riesgo.

Para estas personas, los baños diarios en la cama pueden ayudar a mantener la piel sana, controlar el olor y aumentar la comodidad. Si el hecho de mover al paciente provoca dolor, planee el baño en la cama después de que la persona haya recibido un medicamento para el dolor y éste haya hecho efecto.

1. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA NOC NANDA Indicador DOMINIO: 11 Escala (S) De Medición Resultado (S) (Es) CLASE: 2 CÓDIGO: 00047 Gravemente Sustancialmente Moderadamente Levemente No comprometido 1 2 3 4 5

Puntuación Diana Mantene Aume r ntar

030201 Escoge la ropa

3

4

030202 Obtiene la ropa de los cajones y del armario

2

4

30204 Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)

2

4

Diagnóstico: Deterioro de la integridad cutánea r/c Factor 01101 mecanico m/p alteración de la Integridad integridad de la piel. tisular: piel y membranas mucosas Definición: Alteración de la epidermis, la dermis o ambas.

CLASE

F

CAMPO

Fisiológico Básico

CLASE

Facilitación del autocuidado

CAMP O

Fisiol ógico Básic o

INTERVENCIONES DEPENDIENTES

INTERVENCIONES INDEPENDIENTES

0740 Cuidado del paciente encamado

0740 Cuidado del paciente encamado

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

FUNDAMENTO CIENTÍFICO

- Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.

La correcta mecánica corporal es esencial tanto para prevenir lesiones en los cuidadores que realizan las movilizaciones a los pacientes, como para las personas que son movilizadas.

0740 Cuidado del paciente encamado Vigilar el estado de la piel.

FUNDAMENTO CIENTÍFICO

Los principales problemas cutáneos debidos a la inmovilidad son de tipo lesiones cutáneas superficiales (rojeces) y escaras. Sin embargo, pueden agravarse hasta convertirse en - Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre de una úlcera por presión. arrugas.

Para prevenir las escaras y úlceras debemos mantener la piel limpia, seca e hidratada. En cada momento de higiene se recomienda limpiar la piel suavemente y sin fricciones con productos neutros que no perjudiquen a la piel.

Después, secar cuidadosamente y de forma meticulosa sobretodo en los posibles pliegues.

Cambiarlo de posición según lo indique el estado de la piel.

Los cambios posturales constituyen, sin lugar a duda, una de las medidas básicas para la prevención de las UPP. Actualmente, la práctica de los cambios posturales está en discusión, ya que la evidencia que la sostiene es de carácter empírico o consensual, y para lograr el completo alivio de dicha presión lo que siempre se ha enseñado en enfermería y luego se ha llevado a la práctica ha sido el cambio de postura.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA NOC NANDA Indicador DOMINIO: 4 Escala (S) De Medición Resultado (S) (Es) CLASE: 5 CÓDIGO: 00109 Gravemente Sustancialmente Moderadamente Levemente No comprometido 1 2 3 4 5

Puntuación Diana Mantene Aume r ntar

030201 Escoge la ropa

3

4

030202 Obtiene la ropa de los cajones y del armario

2

4

30204 Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)

2

4

Diagnóstico: Deficit de autocuidado:vestido r/c debilidad m/p 0302 Deterioro de la habilidad para ponerse autocuidados diferentes piezas de ropa vestir Definición: Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de vestido y arreglo personal.

CLASE

D

CAMPO

Fisiológico Básico

CLASE

Autocuidado

INTERVENCIONES DEPENDIENTES

INTERVENCIONES INDEPENDIENTES

5606 Enseñanza: individual ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO

1800 Ayuda con el autocuidado ACTIVIDADES

Valorar las capacidades / incapacidades cognoscitivas, psicomotoras y afectivas.

Informar al paciente de la vestimenta disponible que puede seleccionar

Consiste en la habilidad del paciente de reconocer información relevante sobre los diagnósticos y eventuales tratamientos que se le plantean. Existe comprensión cuando el paciente puede repetir o parafrasear la información entregada por el médico y además consiste en la habilidad de imponer la lógica y la racionalidad en la evaluación de las alternativas en una situación determinada, para tomar la “mejor decisión”.

CAMP O

Fisiol ógico Básic o

FUNDAMENTO CIENTÍFICO

La elección de la ropa es algo muy personal, cualquier sugerencia que se haga a un paciente, sobre lo que debe llevar o acerca de la manera de vestirse y desnudarse, debe hacerse con mucho tacto.

Disponer las prendas del paciente en una zona accesible Asegurarse siempre de que los pacientes llevan ropa suficiente pues (al pie de la cama). las personas inactivas sienten más el frío que aquellas que pueden moverse y hacer ejercicio.

Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario. Al cambiar la bata de un paciente es importante no exponer el cuerpo de forma innecesaria. De esta forma se evitan enfriamientos causados por corrientes de aire y se evitan los sentimientos de pudor y vergüenza del paciente.

1. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA DIAGNÓSTICO ENFERMERÍA NANDA DOMINIO: 4 CLASE: 1 CÓDIGO: 00096

DE CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA NOC Indicador Resultado (S) (Es)

Diagnóstico: Deprivación del sueño r/c Disconfort prolongado m/p 0004 Sueño aumento de la sensibilidad al dolor.

Escala (S) De Medición Gravemente Sustancialmente Moderadamente Levemente No comprometido 1 2 3 4 5

Puntuación Diana Mantene Aume r ntar

000403 Patrón del sueño

2

4

000425 Dolor

2

4

CAMP O

Fisiol ógico Básico

Definición: Periodos de tiempo prolongados sin sueño ( patrón de suspensión natural y periódica de la conciencia) CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CLASE

E

CAMPO

Fisiológico Básico

INTERVENCIONES DEPENDIENTES

CLASE

Fomento de la comodidad física

INTERVENCIONES INDEPENDIENTES

1400 Manejo del Dolor 1400 Manejo del Dolor ACTIVIDADES FUNDAMENTO ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO CIENTÍFICO Realizar una La Escala Visual Analógica valoración exhaustiva (EVA) permite medir la Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la Se debe valorar de forma inmediata

del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado.

intensidad del dolor que describe el paciente con la máximareproducibilidad entre los observadores.

Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un síntoma.

calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función todo dolor intenso e inesperado, cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad especialmente si se trata de un dolor de roles). repentino o asociado con alteraciones de las constantes vitales, tales como la hipotensión, la taquicardia o la fiebre.

Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir Debemos anticiparnos al dolor que pueda aparecer durante ciertos en consecuencia. procedimientos y combinar las estrategias farmacológicas y no La valoración y farmacológicas como medida revaloraciones periódicas preventiva. del dolor las establecerá tanto médico como enfermera, de forma programada c/8-6h y/o en función del estado clínico del paciente, dejándolas reflejadas en la programación de las actividades diarias a realizar al paciente (Agrupación de cuidados: valoración del dolor c/8-6h). Se validará la intervención registrando intensidad del dolor (formulario de constantes) y añadiendo nota con la revaloración de los parámetros (si es preciso): localización, alivio o no del

dolor, efectos en el sueño y estado de ánimo, nivel de sedación, efectos adversos de la medicación (náuseas, estreñimiento…).

Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos

Un analgésico es cualquier miembro del grupo de medicamentos utilizados para lograr la analgesia, el alivio y reducción del dolor, ya sea de cabeza, muscular o en general.Los fármacos analgésicos actúan de diversas formas sobre los sistemas nerviosos central y periférico.

Bibliografía Bargiela, C. A., & Bargiela, M. (s/f). Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires. Obtenido de Accidente Cerebro Vascular: https://www.smiba.org.ar/revista/vol_02/02_05.htm Chong, Y. (abril de 2020). MANUAL MSD. Obtenido de Accidente cerebrovascular isquémico: https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornosneurol%C3%B3gicos/accidente-cerebrovascular/accidente-cerebrovascularisqu%C3%A9mico Institute, T. H. (s/f). Texas Heart Institute. Obtenido de Tipos de accidentes cerebrovasculares: https://www.texasheart.org/heart-health/heart-information-center/topics/tipos-deaccidentes-cerebrovasculares/ Mariela. (2014). mayoclinic. Obtenido de mayoclinic: https://www.mayoclinic.org/eses/diseases-conditions/stroke/diagnosis-treatment/drc-20350119 MayoClinic. (6 de noviembre de 2020). Mayo Clinic Family Health Book. Obtenido de Accidente

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https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-

conditions/stroke/symptoms-causes/syc-20350113 medlineplus. (s.f.). Obtenido de medlineplus: https://medlineplus.gov/spanish/stroke.html

REGISTRO DE ASISTENCIA ENFERMERÍA CLÍNICA DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR N°

NOMBRE

CÉDULA

FECHA

FIRMA

GRUPO

1

AGUILAR VILLACIS GISSEL ALEXANDRA

0202187142

27/01/2021

5

2

ALBAN GALEAS ADRIAN JOEL

0250020096

27/01/2021

5

3

ARBOLEDA GUZMÁN ADRIANA LIZBETH

0250142429

27/01/2021

5

4

BARRAGAN GONZÁLES JOSÉ CARLOS

0202501003

27/01/2021

5

5

BONILLA LARA MARÍA ALEJANDRA

0202057071

27/01/2021

5

6

CÁLIZ SILVA ALISSON GABRIELA

2350205791

27/01/2021

5

7

CORNELIO COLLAY DEICY PAULINA (Líder)

0202101002

27/01/2021

5

EVIDENCIAS DE TRABAJO GRUPAL Fecha: 27 de enero de 2021