CERTIFICAT D'APTITUDE AUX FONCTIONS D'INSTITUTEUR PROFESSEUR DES ECOLES MAITRE - FORMATEUR DOSSIER DE DEMANDE D'INSCRIPTION A L'EXAMEN DU CAFIPEMF Session 2012
Ouverture des inscriptions : 15 juin 2011 Clôture des inscriptions : 18 septembre 2011 Le dossier et la demande d'agrément devront être expédiés impérativement avant le 18/09/2011 le cachet de la poste faisant foi
NOM/Nom d'épouse : ............................................................................Prénom : ............................. Adresse personnelle : ....................................................................................................................... .......................................................................................................................... :............................... Adresse mail : ......................................................................................... Portable : .......................... Fonction : ............................................................................................................................................. Lieu d'exercice actuel : .................................................................................. : ................................. Circonscription ou établissement : ...................................................................................................
Niveau de la classe : ..................................... Ancienneté au 31 décembre de l'année au titre de laquelle est organisé l'examen : ..............................
Fonctions et postes occupés depuis 5 ans : ___________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Inscription à un CAFIPEMF généraliste Inscription à un CAFIPEMF à option
Option choisie : .........................................
Si CAFIPEMF à option : Êtes-vous déjà titulaire d'un CAFIPEMF généraliste ? oui obtenu en ....... non Vous êtes vous déjà présenté(e) au CAFIPEMF ? oui non si oui en quelle année ?.................... Avez-vous été admissible ? (si oui : fournissez une pièce justificative) oui non
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