A-Team Россия Заявление участника команды Примечание: заполните поля анкеты печатными буквами на латинице!
Персональная информация Имя и фамилия: ______________________
Дата рождения: ____________________
№ паспорта: ______________________
Рабочий телефон: ____________________
Электронная почта: ______________________
Мобильный телефон: ____________________
Домашний телефон:
Бизнес Имя: ____________________
______________________
(название компании, если регистрируется юридическое лицо)
(с кодом города)
Временный пароль: ______________________
Партнер:
(7 символов или более, среди них как минимум: 1 маленькая и 1 большая буквы; 1 цифра)
____________________ (фамилия и имя супруга или бизнес-партнера)
Заказ продукции Регистрационный уровень: ( ) Executive Pac ( ) Personal Pac
Количество коробок: Первый Авто
Цена
MIN
_____
_____
65$
EXO
_____
_____
65$
OHM
_____
_____
65$
(Административный; 16 коробок)
(Персональный; 4 коробки)
Дата ежемесячного автозаказа: 5-е
10-е
15-е
20-е
FIT
_____
_____
65$
()
()
()
()
PRO
_____
_____
70$
HRT
_____
_____
70$
Адрес доставки:
UMI
_____
_____
80$
Индекс: _________ Город: ________________
FLX
_____
_____
80$
_____
_____
255$
_______________________________________ Улица, дом, квартира
_______________________________________
Ageless
**
* — цена без учета НДС и доставки. ** — один набор Ageless эквивалентен 4-м коробкам.
Имя и Фамилия, Телефон (если отличается от перс.инф.)
__________________
__________________
Подпись
Дата
Rev. 29.04.2009 | www.ateamcentral.ru
*