BESTELFORMULIER 14-15 GELIEVE DIT BESTELFORMULIER (VOOR- EN ACHTERKANT) TERUG TE STUREN NAAR KUNSTENCENTRUM STUK | NAAMSESTRAAT 96, B-3000 LEUVEN, TE MAILEN NAAR TICKET@STUK.BE OF TE FAXEN NAAR 016/320 330. VOORNAAM
NAAM STRAAT + NR
POSTCODE + GEMEENTE
GSM
GEBOORTEDATUM
TELEFOON
REDUCTIETARIEF IS VAN TOEPASSING OP EEN ABONNEMENT (VANAF 5 BETALENDE VOORSTELLINGEN UIT HET VOLLEDIGE STUK-AANBOD) OF WANNEER JE EEN GELDIGE STUKKAART OF CULTUURKAART KU LEUVEN HEBT, OF WANNEER JE -18 BENT. MEER UITLEG DAAROVER VIND JE OP P. 142
❍ Ik heb een geldige STUKkaart met vervaldatum ... / ... / ... ❍ Ik bestel een STUKkaart : €12 ❍ Ik ben -18 jaar (geboortedatum .... / ..... / .....)
SUBTOTAAL STUKKAART
€
SUBTOTAAL TICKETS € TOTAAL BEDRAG
€
Ik betaal dit bedrag:
❍
Per overschrijving Met vermelding naam op rekeningnummer Kunstencentrum STUK vzw: BE 86 7344 2920 0050
❍
VISA | MasterCard
KAARTNUMMER
VERVALDATUM
NAAM KAARTHOUDER
HANDTEKENING
| 151 |