Kallergenth 06 by Susana Alonso Troitiño

THE

QUALITY

BEHIND THE

EFFICACY

Material de formaciĂłn para uso interno

ÍNDICE

ABREVIATURAS 5 INTRODUCCIÓN 8

ALLERGY THERAPEUTICS:

Compromiso permanente con la mejora del tratamiento de la alergia

1. DERMATITIS ATÓPICA

1.1 Manifestaciones clínicas

1.2 Distribución

1.3 Fisiopatología y papel de la barrera cutánea

1.4 Causas

1.5 Enfermedades asociadas

1.6 Repercusión en la calidad de vida

1.7 Tratamientos farmacológicos

2. EL MICROBIOMA INTESTINAL

2.1 Funciones del microbioma intestinal

2.2 Probióticos, prebióticos y simbióticos

2.3 Géneros, especies y cepas

2.4 Prebióticos

2.5 Simbióticos

2.6 Papel y mecanismo de acción de los probióticos

2.6.1 Estudios in vitro

2.6.2 Modelos animales

2.6.3 Estudios clínicos

2.7 Directrices

2.8 Identificación de la especie y de la cepa

2.9 Cantidad de microorganismos

2.10 Seguridad de los probióticos

3. KALLERGENTh®

ÍNDICE

3.1 Composición

3.2 Identificación de la especie y de la cepa 45 3.3 Formulación

3.4 FOS

3.5 La microencapsulación

3.6 Seguridad

3.7 Evaluación de la resistencia a los antibióticos

3.8 Características

3.8.1 Resistencia a las secreciones gástricas y biliares

3.9 Inmunomodulación

3.9.1 Especie, especificidad de la cepa: estudios in vitro 55 3.9.2 Especie, especificidad de la cepa: estudios en vivo 59 3.9.3 Especie, especificidad de la cepa: estudios clínicos 59

4. KALLERGENTh®: estudios clínicos 4.1 Probiotics as a Novel Adjuvant Approach to Atopic Dermatitis

63 63

Manzotti y cols. Journal of Contemporary Immunology (2014) Vol. 1 No. 2 pp. 57-66

4.2 Un caso di dermatite eczematosa Fabio Maria Agostinis 2014

4.3 Use of probiotics in atopic dermatitis Xavier Sierra

4.4

A propósito de un caso: terapia coadyuvante con simbióticos en dermatitis atópica severa Manuel Rial Prado, Vanesa García Paz, Ángela Meijide Calderón, Olinda Pérez Quintero, Leticia Vila Sexto

BIBLIOGRAFÍA

ABREVIATURAS ADN: Ácido desoxirribonucleico APC: Célula presentadora de antígeno (del inglés Antigen-Presenting Cell) ARIA: Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma ARNr: Ácido ribonucleico ribosómico AT: Allergy Therapeutics BPX: Buenas prácticas de «X», donde «X» es cualquier tipo de práctica, un término genérico para las guías y regulaciones de calidad Buena Práctica CD: Grupo de diferenciación (del inglés Cluster of Differentiation) CdV: Calidad de vida CES: Corticoesteroides CFU: Unidad formadora de colonias (del inglés Colony Forming Unit) CMSP: Células mononucleares de la sangre periférica DA: Dermatitis atópica DC: Célula dendrítica (del inglés Dendritci Cell) DCCP: Doble ciego controlado con placebo EAV: Escala analógico-visual EEM: Error estándar de la media EFSA: European Food Safety Authority FAO: Food and Agriculture Organization FEEDAP: Grupo de aditivos y productos o sustancias usadas en la alimentación animal (del inglés Panel on Additives and Products or Substances used in Animal Feed) FOS: Fructo-oligosacáridos GALT: Tejido linfático asociado al intestino (del inglés Gut-Associated Lymphoid Tissue) GOS: Galacto-oligosacáridos GP: Grado de polimerización GRAS: Reconocido generalmente como seguro (del inglés Generally Recognized as Safe) HLA: Antígeno leucocítico humano (del inglés Human Leukocyte Antigen) IC: Intervalo de confianza IDA: International Depository Authority IFN-: Interferón

ABREVIACIONES

6 IgA: Inmunoglobulina A

IgE: Inmunoglobulina E IgG: Inmunoglobulina G IL: Interleucina LAB: Bacterias del ácido láctico (del inglés Lactic Acid Bacteria) LGG: Lactobacillus rhamnosus MHRA: Medicines and Healthcare products Regulatory Agency MIC: Concentración inhibitoria mínima (del inglés Minimum Inhibitory Concentration) MPL: Monofosforil lípido A (del inglés, Monophosphoryl Lipid A) NDO: Oligosacáridos no digeribles (del inglés Non Digerible Oligosaccharides) NF-B: Factor nuclear kappa beta (del inglés Nuclear Factor Kappa) NK: Linfocito citolítico espontáneo (del inglés Natural Killer Cell) OR: Odds Ratio OVA: Ovoalbúmina PCR: Reacción en cadena de la polimerasa (del inglés Polymerase Chain Reaction) PFGE: Electroforesis en gel de campo pulsado (del inglés Pulse Field Gel Electrophoresis) QPS: Presunción cualificada de seguridad (del inglés Qualified Presumption of Safety) RA: Rinitis alérgica SAO: Síndrome de alergia oral SCORAD: Puntuación de la gravedad de la dermatitis atópica (del inglés Severity Scoring of Atopic Dermatitis) SNP: Polimorfismo de un solo nucleótido (del inglés Single Nucleotide Polymorphism) TGF-: Factor de crecimiento transformador  (del inglés, Transforming Growth Factor ) Th: Linfocito T cooperador (del inglés T-helper cell) TLR: Receptor del tipo toll (del inglés Toll-Like Receptor) Treg: Linfocito T regulador WAO: World Allergy Organization

«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY» MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO 7

INTRODUCCIÓN

Nuestro aparato digestivo contiene centenares de microorganismos vivos y en el tubo digestivo viven más de 400 especies bacterianas, lo que constituye un ecosistema propio y auténtico: el microbioma. La salud de la flora digestiva es esencial no solo para el buen funcionamiento del intestino, sino también para reforzar las defensas naturales del organismo contra la invasión de bacterias y gérmenes patógenos. En los últimos años los prebióticos, los probióticos y los simbióticos han adquirido popularidad como complementos alimentarios por sus efectos beneficiosos sobre la salud humana. Estos productos mejoran la microbiota del tubo digestivo y producen efectos positivos debido a su acción competitiva sobre los microorganismos patógenos y a la estimulación del sistema inmunitario. La dermatitis atópica es un trastorno crónico recidivante, una expresión cutánea frecuente, que aparece sobre todo en los niños, incluso durante los primeros meses de vida. Los síntomas se caracterizan por prurito intenso, con lesiones eccematosas que aparecen en lugares característicos: en el lactante a nivel de las mejillas y posteriormente en las regiones de flexión de las extremidades y la zona retroauricular. La predisposición génica constituye el elemento central, mientras que algunos factores ambientales actúan como elementos desencadenantes, incluido uno de importancia primordial, la presencia de alergia a los ácaros del polvo. Se trata de una enfermedad crónica y es difícil encontrar un tratamiento resolutivo. En la práctica clínica se utilizan de modo específico antinflamatorios o inmunodepresores, como la cortisona, o inhibidores tópicos de la calcineurina. Otros tratamientos complementarios de los síntomas de la dermatitis atópica son los prebióticos y los simbióticos, cuyos efectos, específicos de cada cepa, sobre el funcionamiento normal o patológico del organismo humano se han demostrado bien usados solos o combinados con otros tratamientos. En la presente monografía se describe la investigación y el desarrollo clínico de un simbiótico con múltiples cepas KallergenTh® que es el resultado de una línea de productos innovadora, apoyada en datos de eficacia y seguridad. El desarrollo y la producción de KallergenTh® se basa en principios científicos rigurosos, cuyo desarrollo, validación y comercialización tienen lugar en instalaciones acreditadas de acuerdo con las normas de producción GXP. Allergy Therapeutics mantiene un compromiso constante para garantizar que la calidad de sus productos cumple con los requisitos regulatorios actuales y futuros utilizando las últimas tecnologías. KallergenTh® es un simbiótico con actividad Th1 indicado como complemento en el tratamiento de los síntomas de la atopia y de la dermatitis atópica. Debe recordarse que los datos relativos a la acción y las características de las cepas de probióticos obtenidas con modelos in vitro, deben complementarse y confirmarse con estudios en vivo. Este proceso es esencial teniendo en cuenta que la Autoridad Europea para la Seguridad Alimentaria (EFSA) no ha aceptado casi ninguna solicitud presentada por las compañías farmacéuticas al considerar la necesidad de realizar más estudios en vivo. Actualmente parece que el uso de cepas particulares de probióticos destinadas a controlar los síntomas de la dermatitis atópica exige también estudios clínicos posteriores que confirmen la eficacia de un tratamiento exclusivo con estos productos.

ALLERGY THERAPEUTICS: Compromiso permanente con la mejora del tratamiento de la alergia Allergy Therapeutics (AT) es una compañía farmacéutica global cuyos negocios se concentran en el área del diagnóstico y el tratamiento de la alergia. Operamos a escala global y nos sentimos orgullosos de que nuestra actividad cumpla y respete los principios éticos. Nuestra reputación se ha construido sobre los valores corporativos, que son el valor de nuestros empleados y el compromiso colectivo de trabajar de forma ética en toda la estructura organizativa.

Descripción de la compañía Allergy Therapeutics tiene una facturación aproximada de 56,5 millones de euros anuales, una capacidad de producción aprobada por la MHRA, ventas consolidadas e infraestructuras comerciales en varios mercados europeos importantes. Además, la compañía cuenta con varios preparados nuevos que se encuentran en la fase de evaluación clínica inicial y que, una vez registrados, podrían revolucionar el tratamiento de la alergia. • Una gama definida de productos para el diagnóstico y la inmunoterapia específica. • Los derechos exclusivos para el uso del MPL®, un adyuvante inmunitario innovador en el campo de la alergia, con licencia de Corixa Corporación. • Una innovadora línea de productos, avalados por pruebas clínicas documentadas sobre su eficacia y seguridad. • Derechos de propiedad intelectual de cinco familias de patentes y otros derechos sobre el uso de MPL® en nuevos preparados. La protección de las patentes para los nuevos productos se extiende hasta los años 2018-2020. • Un equipo científico y comercial muy cualificado. • Un equipo de vendedores y de profesionales de la mercadotecnia en Alemania, Italia, España y Reino Unido. • Instalaciones muy cualificadas, incluida una planta de producción cGMP, capaz de aumentar la capacidad de producción.

Misión corporativa La misión es desarrollar en Europa una actividad farmacéutica sostenible, rentable y de rápido crecimiento centrada en el campo de las enfermedades alérgicas mediante el desarrollo de productos innovadores, patentados y registrados para el tratamiento y la prevención de la alergia.

Estrategia La estrategia de la empresa se fundamenta en el crecimiento, la diversificación y la gestión cuidadosa de los costes. La intención de la compañía es centrarse en las siguientes directrices: • Acelerar el crecimiento de la organización a través de la expansión y la financiación de las infraestructuras que ya están en funcionamiento con el fin de acelerar la entrada de los productos en el mercado actual y acceder a otros nuevos. • Ampliar la cartera de productos existente mediante el desarrollo y la adquisición de nuevas licencias o acuerdos de licencia adicionales. • Aprovechar el potencial de crecimiento del mercado estadounidense para registrar y lanzar en exclusiva Pollinex Quattro. (Distribuido en Italia con el nombre de Quattro+mpl® adjuvant 1,0 ml). La compañía continuará desarrollando productos que sean más eficaces para el tratamiento de las enfermedades alérgicas con nuevos adyuvantes con el fin de optimizar los regímenes posológicos y mejorar el cumplimiento del paciente, y para crear nuevas fórmulas con objeto de ampliar la cartera de productos farmacéuticos registrados y protegidos por las patentes de la compañía. El edificio Freeman realiza la función de sede de la empresa y de lugar de producción, control de calidad, garantía de calidad, asuntos reguladores y departamento de investigación y desarrollo. El edifico Noon (Figura 1) alberga las instalaciones para la fabricación, el embalaje, el etiquetado, la inspección, el almacenamiento y el envío. Allergy Therapeutics posee una planta de producción de 7.000 m2 en Reino Unido. Además es titular de una autorización para fabricar productos estériles, una licencia para producir «productos especiales» (medicamentos para uso compasivo y destinados a ensayos clínicos) y una licencia para vender al por mayor en Reino Unido.

Figura 1 Freeman y Noon, los edificios de Allergy Therapeutics en Reino Unido.

«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY» MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO 11

Competencias y personal Técnicos expertos en todos los sectores de producción, control de calidad, garantía de calidad, asuntos reguladores e investigación y desarrollo llevan a cabo su labor en los departamentos de fabricación, embalaje, etiquetado, inspección, almacenamiento y envío. La mayoría del personal del equipo científico posee titulación en las disciplinas pertinentes, incluidas, entre otras, bioquímica, inmunología, microbiología, toxicología y química. Allergy Therapeutics dispone de laboratorios modernos y bien equipados dotados de equipos y métodos avanzados como: cromatografía, tecnología ELISA, purificación de proteínas, análisis de excipientes, espectrometría de masas en tándem, Western Blot, programas informáticos exclusivos para el análisis del perfil alergénico y métodos de identificación (fingerprint) para el análisis de los alérgenos.

KallergenTh® en el mundo En los últimos 2 años se ha tratado con éxito a 4.000 pacientes con la mezcla de simbióticos de múltiples cepas y especies KallergenTh® en varios países europeos, entre ellos Italia, España, Portugal, Alemania y Austria, donde se comercializan normalmente.

En un futuro próximo está previsto lanzar también este simbiótico en otros países europeos y de América Latina, en particular en Argentina, Chile, Venezuela, Colombia y Perú.

DERMATITIS ATÓPICA

Notas clave • Trastorno sistémico inflamatorio complejo • Evolución recidivante y muy pruriginosa • Equilibrio inadecuado de la respuesta inmunitaria adaptativa, «hipótesis inmunológica» • Deficiencia de la función de barrera normalmente crucial de la piel: «hipótesis de la barrera cutánea»

1.1 Manifestaciones clínicas La dermatitis atópica (DA) es un trastorno inflamatorio de la piel que afecta en su mayor parte a los niños pero que puede perdurar hasta la adolescencia y más allá; en un número menor de casos, la DA comienza en la edad adulta. Se caracteriza principalmente por la aparición de lesiones cutáneas con una distribución característica, prurito intenso, un curso crónico recidivante y la presencia de antecedentes personales o familiares de atopia (Holgate, 2006).

Figura 1.1 Dermatitis atópica que ha evolucionado a la liquenificación.

Los síntomas pruriginosos importantes, nocturnos y diurnos, repercuten en una reducción de la calidad del sueño y, en consecuencia, en un menor rendimiento escolar o laboral del sujeto afectado (Abramovits, 2005).

«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY» MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO 13

La localización de las lesiones varía típicamente en función de la edad del sujeto: en el lactante se afecta de forma predominante la cara, especialmente las mejillas, en el niño se afectan las superficies flexoras de los codos y las rodillas y en el adulto las lesiones se extienden hasta afectar a las manos, las muñecas, los pies y los tobillos, y es frecuente la evolución a la liquenificación (Abramovits, 2005) (Figura 1.1). Las personas con DA tienen un umbral para el prurito inferior a los controles, y tienden a rascarse como resultado de la exposición a numerosos estímulos, tales como: el contacto con alérgenos o sustancias irritantes (también en bajas concentraciones), las variaciones de la humedad ambiental y la sudoración excesiva (Akdis y cols., 2006). La evolución de la enfermedad se caracteriza por fases de relativo bienestar alternadas con fases de exacerbación, más o menos intensas. Desde el punto de vista clínico, la DA se clasifica en 3 estadios -leve, moderada o grave- en función de la puntuación de la enfermedad calculada mediante el método SCORAD (Severity SC Oring of Atopic Dermatitis) (Darsow y cols., 2005) (Figura 1.2). Este instrumento, útil para evaluar la extensión y la gravedad de la DA, ha sido elaborado especialmente por un grupo de trabajo de la European Academy of Allergy and Clinical Immunology y se publicó en 1993. El médico debe indicar la extensión de las lesiones cutáneas y a continuación introducir los datos relativos a la intensidad de los síntomas cutáneos y del trastorno del sueño. De esta manera se puede calcular la SCORAD, que es útil para guiar las decisiones de tratamientos sucesivos.

Figura 1.2 Esquema de evaluación SCORAD.

1. DERMATITIS ATÓPICA

En los últimos años se ha tomado conciencia de la existencia de un número elevado de pacientes afectados y de la considerable repercusión en la calidad de vida (CdV), lo que ha suscitado un mayor interés de los profesionales sanitarios y de la comunidad científica en este trastorno.

1.2 Distribución En los últimos 30 años la prevalencia de la DA se ha duplicado o triplicado llegando a afectar al 10-20% de la población pediátrica y al 1-3% de los adultos (Leung y cols., 2003). Tales datos convierten además a la DA en un trastorno cutáneo frecuente (Darsow y cols., 2005). El 45% de los casos de DA aparecen en los primeros 6 meses de vida, el 60% en el primer año y el 85% en los primeros 5 años (Bieber, 2008); en el resto de los casos la enfermedad puede surgir desde la pubertad hasta la edad adulta. Afortunadamente, en más del 70% de los casos que empiezan en la edad pediátrica presentan una remisión espontánea antes de la adolescencia. Desde el punto de vista geográfico, la DA es un trastorno difundido a escala mundial, aunque hay una mayor incidencia en las regiones templadas que en las de clima más frío, y en aquellas con clima seco respecto a las zonas más húmedas o caracterizadas por un clima tropical. También se ha comprobado que la incidencia de DA es mayor en las zonas urbanas que en las rurales (Abramovits, 2005).

1.3 Fisiopatología y papel de la barrera cutánea La etiología de la DA es multifactorial, ya que está determinada por factores génicos (predisponentes) y por factores ambientales (desencadenantes). El mecanismo fisiopatológico del trastorno es doble: por un lado un defecto en la barrera del estrato córneo, con la consiguiente alteración de la permeabilidad que comporta un aumento de la pérdida de agua y que se acompaña de sequedad cutánea y descamación, con el riesgo de un aumento de la penetración de sustancias exógenas; por otro lado se asiste a un desequilibrio inmunitario. El riesgo aumenta si hay antecedentes familiares de atopia; la DA también precede en un alto porcentaje de casos a otras manifestaciones de la atopia como la rinoconjuntivitis y el asma (la considerada «marcha alérgica»). El tratamiento raramente se basa en el consejo dietético porque los alimentos, excepto en casos seleccionados y sobre todo en la primera infancia, pocas veces participan en la etiología de la DA (Figura 1.3).

Tipo inmunitario génico (TSLP, IL-4/IL-13, TLR-2, IgE/FcRI)

Tipo inmunitario no génico (sensibilización alérgica)

Tipo de barrera génico (filagrina, Spink/LEKTI, hornerita)

Tipo barrera no génico (sequedad, rascado, microbiano, tóxico, fototóxico)

Figura 1.3 Heterogeneidad de la dermatitis atópica (esquema de Eyerich, 2013).

«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY» MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO 15

Se han formulado dos hipótesis principales para explicar la aparición de lesiones cutáneas de tipo inflamatorio en los sujetos con DA. La «hipótesis inmunológica» identifica como causa del trastorno un equilibrio inadecuado en la respuesta inmunitaria adaptativa; sin embargo, la «hipótesis de la barrera cutánea» identifica como factor predisponente una deficiencia en la función de barrera que la piel realiza normalmente. Estas dos hipótesis no son mutuamente excluyentes, y es probable que puedan intervenir simultáneamente en la génesis de la enfermedad.

Hipótesis inmunológica Según esta hipótesis, la DA se debe a un desequilibrio de la respuesta inmunitaria mediada por los linfocitos T, y en particular por los linfocitos Th1, Th2, Th17, Th22 y T reguladores (Eyerich y cols., 2013). Esto causaría un incremento de la producción de citocinas del tipo Th2 (principalmente IL-4, IL-5 e IL-13), que favorecen una respuesta mediada por IgE y a la vez inhiben la polarización de la respuesta en el sentido Th1 (Eyerich y cols., 2013), sobre todo en la fase aguda de la enfermedad.

Hipótesis de la barrera cutánea En el sujeto sano, la piel actúa como una barrera fisicoquímica contra las sustancias externas, protegiendo al organismo de diversos ataques y limitando la pérdida de líquido, lo que provocaría una deshidratación corporal rápida. En el paciente afectado de DA se ve muy deteriorada la función de barrera típica de la piel; esto es consecuencia de un estado de xerosis cutánea persistente, debido a la pérdida transepidérmica de agua. Del mismo modo, facilita la infección de la piel por microorganismos patógenos, principalmente Staphylococcus aureus y Malassezia furfur (Figura1.4).

Bacterias, alérgenos y hongos

Ingreso de bacterias, alérgenos y hongos y pérdida de agua

Ambiente externo

Piel sana Piel atópica Molécula de agua Grasas ceramidas

Bacterias Hongos

Ácaros

Ambiente interno

Figura 1.4 Ataque por parte de microorganismos y sustancias externas.

Heces del ácaro

1. DERMATITIS ATÓPICA

La colonización e infección por los microorganismos patógenos, y la consiguiente liberación de toxinas microbianas, inducen un proceso inflamatorio crónico con exacerbaciones del prurito, evolución de las lesiones hacia la liquenificación y reducción de la respuesta al tratamiento (Figura 1.5).

Figura 1.5

Evolución de las lesiones.

Los sujetos con mutaciones del gen que codifica la filagrina, una importante proteína implicada en la homeostasis epidérmica y en la retención hídrica, tienen sobre todo riesgo de sufrir DA u otros trastornos alérgicos localizados a nivel de la piel o la mucosa (Kubo y cols., 2012).

1.4 Causas Las causas de este trastorno están en la interacción entre los factores génicos y los ambientales que, combinados, conducen a una disfunción de la barrera cutánea y a una alteración de la regulación de la respuesta inmunitaria (Peng y cols., 2014). A nivel génico, además de las mutaciones mencionadas del gen de la filagrina, es importante hacer hincapié en la importancia de la predisposición alérgica. Se calcula que la DA se asocia a una sensibilización frente a alérgenos ambientales o alimentarios en el 80% de los casos (DA «extrínseca»), mientras que el 20% restante de los casos no se correlaciona con ninguna sensibilización alérgica (DA «intrínseca») (Holgate, 2006). Entre los alérgenos ambientales, los ácaros del polvo representan un papel muy importante: se encuentra una sensibilización a Dermatophagoides pteronissynus en el 5% de la población general occidental, mientras que se haya en el 90% de los sujetos con DA. En cuanto a la correlación entre la DA y la alergia a los alimentos, un elemento que apoya la asociación

«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY» MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO 17

es la coincidencia entre las edades de mayor incidencia de alergia alimentaria y de DA en la infancia. Con la prueba de provocación oral fue posible observar manifestaciones de hipersensibilidad inmediata y tardía (p. ej., el empeoramiento del prurito y de las lesiones eccematosas) al cabo de 8-24 horas (Holgate, 2006). En cuanto a la asociación a la dermatitis de contacto, además del factor predisponente que consiste en una barrera cutánea que no impide la penetración de haptenos ni sustancias irritantes, los sujetos con DA utilizan de forma continua productos tópicos, con el consiguiente riesgo de sensibilización por contacto a las moléculas del principio activo y de los excipientes. Además de esto, también los factores desencadenantes de tipo ambiental y climático pueden desempeñar algún papel en la exacerbación de la enfermedad: muchos pacientes presentan exacerbaciones de las lesiones en el período otoñal e invernal, mientras que los sujetos con sensibilización a los pólenes tienen tendencia a sufrir exacerbaciones en el período primaveral. También las variaciones repentinas de la temperatura y de la humedad pueden ejercer un efecto negativo. En este sentido, en los sujetos que no manifiestan los efectos negativos de la fotosensibilización, a menudo es aconsejable que se mantengan en zonas de costa donde el clima es suave y templado.

1.5 Enfermedades asociadas Alrededor del 80% de los niños con DA presentan en el curso de su vida asma o rinitis alérgica. Este dato induce a pensar en la presencia de un fondo común en el desarrollo de estas enfermedades alérgicas, representado probablemente por el desequilibrio de la respuesta inmunitaria adaptativa en sentido Th2 (Leung y cols., 2003). La localización del trastorno en la piel, en lugar de en la mucosa respiratoria u otro aparato, podría estar relacionada con la presencia de otros factores predisponentes, como una deficiencia en la barrera cutánea. Además de eso podría suponerse que las sensibilizaciones a los aeroalérgenos podrían producirse también por vía transcutánea en los sujetos con DA (Leung y cols., 2003).

1.6 Repercusión en la calidad de vida El prurito es seguramente el síntoma que más influye en la calidad de vida del paciente con DA, ya sea niño o adulto. El prurito puede causar fácilmente trastornos en el sueño y –también debido a ello– una reducción del rendimiento escolar o laboral, por lo que la DA sigue siendo una fuente continua de frustración para el paciente. La presencia de lesiones eccematosa visibles en el cuerpo, especialmente si se localiza a nivel de la cara o de las manos, tiene una fuerte repercusión en la vida del niño, que puede convertirse en objeto de comentarios embarazosos y de fenómenos de intimidación que pueden conducirle a un completo aislamiento social , al igual que en el adulto, al punto de poder condicionar las decisiones vitales y las posibilidades de una carrera profesional. Los niños afectados de DA tienen a veces trastornos de la conducta, como una mayor dependencia de los progenitores, manifestaciones de ansiedad o fobias, participación limitada en las actividades depor-

1. DERMATITIS ATÓPICA

tivas (lo que a su vez repercute en la vida social) y trastornos del sueño que pueden causar somnolencia diurna y dificultades en la escuela (Sánchez-Pérez y cols., 2013). Los trastornos del sueño afectan también a las familias de los pacientes, sobre todo en la edad pediátrica, porque el llanto nocturno interfiere con el resto de los miembros de la familia.

1.7 Tratamientos farmacológicos Disponemos de diversos tipos de tratamientos para este trastorno que pueden ser de aplicación tópica o sistémica (Akdis y cols., 2006). Ya desde la primera fase de la enfermedad es importante usar emolientes tópicos para contrarrestar la pérdida continua de agua en la piel. Para limitar el prurito y el rascado se aconseja a menudo el uso de antihistamínicos. Se pueden utilizar antihistamínicos de las generaciones IIa o IIIa, caracterizados por un efecto sedativo bajo o nulo, especialmente si el fármaco se toma durante el día; en caso de prurito nocturno puede ser útil suministrar por la noche un antihistamínico con un mayor efecto sedativo –por ejemplo hidroxizina– para favorecer el descanso. Los corticoesteroides (CES) para uso tópico, constituyen el tratamiento principal de la DA, ya que reducen la inflamación y el prurito y son eficaces tanto en la fase aguda como en la crónica. En Europa se clasifican en 4 clases: generalmente se utiliza un CES del grado I en la cara (hidrocortisona o prednisolona) y uno del grado II (triamcinolona, butirato de hidrocortisona) en el resto del cuerpo. La cara es particularmente sensible a los efectos adversos de este tratamiento, con adelgazamiento de la piel o incluso atrofia cutánea, hipopigmentación, telangiectasias, acné, infecciones secundarias y estrías rojas. Los inhibidores de la calcineurina para uso tópico (tacrolimús y pimecrolimús) son eficaces y carecen de los efectos adversos del tratamiento tópico con CES, por lo que son especialmente adecuados en las regiones sensibles. Sin embargo, los efectos inmunodepresores limitan la posibilidad de un uso prolongado; se consideran fármacos de segunda elección y no se recomiendan en niños menores de 2 años. La administración sistémica de corticoesteroides o inhibidores de la calcineurina (ciclosporina A) se utiliza bajo una estricta supervisión médica en los casos de DA muy grave o refractaria a los tratamientos tópicos. En el caso de nuevas infecciones, en su mayoría bacterianas (S. aureus) o víricas (herpes simple), pueden emplearse antibióticos o antivíricos de acción tópica o a veces también sistémica. Recientemente se ha señalado la posibilidad de prevenir la DA o de tratar sus manifestaciones clínicas mediante la administración de probióticos. La prevalencia en el mundo de enfermedades alérgicas como la DA, el asma y la rinoconjuntivitis alérgica es significativa, y ha aumentado en los últimos años. La «hipótesis de la higiene» formulada como una probable explicación de este aumento, indica que la mejora de las condiciones higiénicas, la reducción

«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY» MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO 19

de los núcleos familiares y la reducción de las infecciones contraídas en la edad pediátrica han reducido la exposición a los microbios, que desempeñan una función crucial en la maduración del sistema inmunitario en los primeros años de la vida. La flora microbiana intestinal, o microbioma, puede contribuir a la patogenia de las enfermedades alérgicas gracias a su efecto significativo sobre la inmunidad de la mucosa. La exposición temprana a la flora microbiana normal permite un cambio en la relación entre los linfocitos T cooperadores 1 (Th1)/T cooperadores 2 (Th2) a favor de la respuesta celular Th1. En las enfermedades atópicas, por el contrario, prevalece la respuesta del tipo Th2 a los alérgenos y esto podría deberse a la falta de un microbioma intestinal normal que produzca un cambio en la relación Th1/Th2 hacia una respuesta del tipo Th2, con la consiguiente activación de las citocinas Th2 (IL-4, IL-5, IL-13) y un aumento de la producción de inmunoglobulina E (IgE) (Ring y cols., 2012). Los probióticos, cuando se administran en una cantidad significativa, podrían modular la respuesta inmunitaria al estimular la producción de citocinas Th1 que pueden suprimir la respuesta Th2 (Winkler y cols., 2007). En particular, en el contexto de la DA, la administración del probiótico puede influir en el equilibrio Th1/ Th2 de la respuesta inmunitaria adaptativa favoreciendo una repolarización en el sentido Th1 (Isolauri y cols., 2001). Un estudio a doble ciego, con asignación aleatoria y controlado con placebo (DCCP) dirigido por Kalliomaki de una población de 159 mujeres embarazadas demostró un efecto protector de Lactobacillus rhamnosus (administrado 2-4 semanas antes del parto y durante los 6 primeros meses de vida del niño) frente a la aparición de trastornos alérgicos, incluida la DA (Kalliomaki y cols., 2001). En un ensayo con Lactobacillus rhamnosus o Bifidobacterium lactis se demostró el efecto protector solo con la administración de la primera, si se administraba en los 2 primeros años de vida del niño (Wickens y cols., 2008). Recientemente un estudio observacional sobre el uso de simbióticos a base de Lactobacillus rhamnosus LR05 y Bifidobacterium lactis BS01 junto al prebiótico fructo-oligosacárido (FOS) en un preparado microencapsulado (KallergenTh®, Allergy Therapeutics Italia, Milán) mostró pruebas de una mejora de la SCORAD en los sujetos tratados, junto a una menor necesidad de otros tratamientos farmacológicos (antihistamínicos y corticoesteroides orales, inhibidores de la calcineurina tópicos).

EL MICROBIOMA INTESTINAL

Notas clave •

Los microorganismos intestinales desempeñan una función importante en la regulación del sistema inmunitario y de las funciones intestinales.

•

Las diferencias en la composición del microbioma intestinal entre los sujetos alérgicos y los que no lo son han llevado a plantear la hipótesis de que determinadas cepas bacterianas podrían contribuir a proteger frente a la aparición de la alergia.

La microflora intestinal está constituida por aproximadamente 100.000 miles de millones de bacterias con más de 400 especies presentes, muchas de las cuales se adquieren en el momento del nacimiento (Borchers y cols., 2009). El número total de bacterias intestinales es aproximadamente 10 veces mayor que el de las células que constituyen el organismo. Cerca del 99% de los microorganismos intestinales consta de especies bacterianas pertenecientes a 4 tipos principales: Firmicutes, Bacterioidetes, Proteobacteria y Actinobacteria. Las especies predominantes en la porción proximal del intestino delgado son las bacterias aeróbicas y grampositivas. En la porción distal del intestino delgado el número de bacterias gramnegativas supera, sin embargo, al de grampositivas. Finalmente, a partir de la válvula ileocecal, la concentración bacteriana aumenta notablemente y la región del tubo digestivo que presenta el número más alto de bacterias es el colon, con más de 1012 bacterias por gramo de contenido intestinal (Tabla 2.1) y una población constituida principalmente de Bacterioides, Bifidobacteria, Fusobacteria, Clostridia y Peptostreptococci. La mayor parte de las bacterias intestinales pertenecen a los tipos Bacterioides (64% de las especies presentes en el colon) o Firmicutes (23% de las especies no patógenas). Las enterobacterias (Enterobacteriaceae) como Escherichia coli son componentes menores de la división Proteobacteria (8% de todas las bacterias) (Orel y cols., 2014). Estómago y duodeno

• Constituyen el hogar de un número muy bajo de microorganismos: <103 células bacterianas por gramo de contenido • Fundamentalmente lactobacilos y estreptococos • El ácido, la bilis y las secreciones pancreáticas suprimen la mayoría de los microbios ingeridos • La actividad motriz fásica propulsiva impide la colonización estable de la luz

Yeyuno e íleon

• El número de bacterias aumenta progresivamente desde alrededor de 104 células en el yeyuno a 107 células por gramo de contenido en la porción distal del íleon

Intestino grueso

• Densamente poblado de anaerobios: 1012 células por gramo de contenido de la luz

Tabla 2.1 Concentración de bacterias intestinales.

«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY» MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO 21

2.1 Funciones del microbioma intestinal El microbioma desempeña un papel fundamental en el mantenimiento del bienestar de la mucosa intestinal; los microorganismos intestinales, al establecer una relación simbiótica con el organismo (Figura 2.1), contribuyen a la digestión de los alimentos, inhiben el crecimiento de cepas potencialmente patógenas, convierten compuestos dañinos en sustancias menos tóxicas y producen moléculas bioactivas que intervienen en la fisiología del organismo (Patterson y cols., 2013).

Figura 2.1 Intestino y microbioma.

La colonización microbiana del intestino desempeña una función esencial en el mantenimiento y la regulación de la función de la barrera intestinal (Huang y cols., 2013). En ese sentido, muchos estudios indican que el proceso de colonización bacteriana podría ser crucial para el desarrollo posnatal de la barrera intestinal (Kansagra y cols., 2003). Se sabe además que algunas bacterias comensales son capaces de aumentar la supervivencia de las células epiteliales intestinales por medio de la inhibición de la apoptosis (Ohland y cols., 2010) o bien aumentar la proliferación de estas células así como su integridad, facilitando la expresión y translocación de proteínas necesarias para la formación de la unión celular hermética entre las células epiteliales (Ashida y cols., 2012). La interacción normal entre las bacterias intestinales y su anfitrión es una relación simbiótica. La presencia en el intestino delgado de un gran número de placas de Peyer (estructura linfática organizada) ha indicado una influencia importante de las bacterias del intestino superior sobre la función inmunitaria. El epitelio está especializado en la absorción y en el transporte de los antígenos a los centros germinales linfáticos para la inducción de una respuesta inmunitaria adaptativa. En el colon, los microorganismos pueden proliferar con la fermentación de los sustratos disponibles derivados de la alimentación o de las secreciones endógenas. El intestino es un órgano muy importante en el ámbito de la función inmunitaria: cerca del 60% de las células inmunitarias del cuerpo están en la mucosa intestinal.

2. EL MICROBIOMA INTESTINAL

El sistema inmunitario controla la respuesta inmunitaria contra: • Proteínas alimentarias - Prevención de la alergia a los alimentos • Microorganismos patógenos

- Virus (rotavirus, poliovirus) - Bacterias (Salmonella, Listeria, Clostridium, etc.) - Parásitos (Toxoplasma)

La colonización microbiana del intestino también es importante para la activación de la respuesta inmunitaria innata (Huang y cols., 2013). La mayor parte de la información conocida sobre la influencia de los microorganismos intestinales sobre el sistema inmunitario del organismo anfitrión procede de estudios efectuados en animales sin gérmenes (animales nacidos y mantenidos sin exponerse a los microorganismos, de modo que la respuesta inmunitaria no esté influenciada por la interacción con moléculas de los microorganismos comensales ni patógenos). Los animales sin gérmenes presentan defectos, ya sea en el desarrollo del sistema inmunitario o en la respuesta inmunitaria. Uno de los primeros defectos inmunitarios que se observan en estos animales es la acentuada reducción de anticuerpos producidos en el intestino. Además, estos animales presentan defectos en el desarrollo del tejido linfático asociado al intestino (GALT) y una reducción del número y tamaño de las placas de Peyer y de los ganglios linfáticos mesentéricos, en comparación con los animales mantenidos sin la presencia de sus especies patógenas (animales sin microorganismos patógenos). Las células epiteliales intestinales realizan muchas funciones inmunitarias: secretan y son sensibles a varias citocinas, moléculas que permiten la interacción con los linfocitos, y forman una barrera física entre el contenido de la luz intestinal y las células del sistema inmunitario. Se ha demostrado que los ratones libres de gérmenes tienen un número reducido de células epiteliales intestinales, con una alteración de su función y una disminución de su recambio. Finalmente, los animales que no tienen microflora intestinal son más proclives a las infecciones y esto se debe a que el sistema inmunitario no está bien desarrollado (Patterson y cols., 2013). Se ha demostrado ampliamente que las alteraciones en la simbiosis entre el microbioma y el organismo (un proceso conocido como disbiosis) pueden asociarse o contribuir al desarrollo de alteraciones patológicas, como la obesidad, la diabetes, las enfermedades inflamatorias intestinales y los trastornos inflamatorios, incluida la rinitis (Kramer y cols., 2014).

2.2 Probióticos, prebióticos y simbióticos El término «probiótico» fue acuñado en 1965 por Lilly y Stillwell que describieron por primera vez algunas sustancias producidas por un microorganismo capaces de estimular el crecimiento de otras bacterias y lo llamaron «probiótico» en oposición al término antibiótico, y para el que en 2010 la Organización Mundial de la Salud (2OMS) y la Food and Agriculture Organization (FAO) han establecido directrices precisas. La OMS define los probióticos como «microorganismos vivos que cuando se toman en cantidades

«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY» MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO 23

adecuadas confieren un beneficio al organismo». Para que un microorganismo pueda llamarse probiótico debe satisfacer criterios específicos (Borchers y cols., 2009; Directrices del Ministerio de la Salud). En primer lugar debe estar claramente identificado a nivel de género, especie y cepa, y la cepa específica debe estar registrada y disponible en un banco de datos internacional (International Culture Collection). Además, dado que los efectos del probiótico dependen principalmente de su vitalidad, el probiótico debe estar estable durante el proceso productivo y el tránsito gastroentérico, y debe estarlo de modo que se adhiera a la mucosa intestinal y la colonice. Por último, la característica fundamental que hace a un microorganismo probiótico es la demostración de su participación en la prevención o el tratamiento de un determinado trastorno (Orel y cols., 2014, Borchers y cols., 2009). Debe demostrarse también su uso seguro. Además, los microorganismos probióticos deben ser reconocidos por el organismo anfitrión, que debería estar constituido normalmente por los constituyentes de la flora del intestino sano, y estar libres de los efectos colaterales de los pacientes inmunodeprimidos. La mayor parte de los probióticos son cepas de las especies Bifidobacterium o Lactobacillus (Boyle y cols., 2006) (Tabla 2.2).

Especies de Lactobacillus

Especies de Bifidobacterium

Otros

Lactobacillus acidophilus complex (johnsonii) LC1

Bifidobacterium longum

Enterococcus faecium

Lactobacillus gasseri

Bifidobacterium bifidum

Especies de Propionibacterium

Lactobacillus crispatus

Bifidobacterium breve

Saccharomyces boulardi

Lactobacillus amylovorus

Bifidobacterium infantis

Lactobacillus gallinarum

Bifidobacterium animaless

Lactobacillus johnsonii

Bifidobacterium lactis

Lactobacillus casei complex Lactobacillus paracasei Lactobacillus rhamnosus Lactobacillus reuteri Lactobacillus salivarius Lactobacillus plantarum Lactobacillus delbrueckii subsp. bulgaricus Streptococcus thermophilus

Tabla 2.2 Lactobacilos y bifidobacterias.

2. EL MICROBIOMA INTESTINAL

2.3 Géneros, especies y cepas Las investigaciones acerca de los probióticos indican una serie de posibles efectos beneficiosos para la salud. Sin embargo, los efectos descritos pueden atribuirse solo a la cepa o las cepas probadas, y no a la especie ni a todo el grupo de las bacterias del ácido láctico (LAB) ni a otros probióticos. La especificidad de los efectos de cada cepa tiene las siguientes implicaciones: hay que demostrar los efectos sobre la salud de cada cepa presente en el producto en venta. Los resultados y la revisión de los estudios realizados en cepas específicas no pueden utilizarse como prueba para apoyar los efectos biológicos de cepas no probadas. Los que han demostrado la eficacia de cepas específicas en una dosis determinada, no son suficientes para demostrar los efectos de una dosis menor. Un cepa de probióticos se clasifica en función del género, la especie y un código alfanumérico. En la comunidad científica existe una nomenclatura reconocida para los microorganismos –por ejemplo, Lactobacillus casei DN-114 001 o Lactobacillus rhamnosus GG (Tabla 2.3). Género

Especie

Identificación de la cepa

Lactobacillus

rhamnosus

Lactobacillus

casei

DN-114 001

Tabla 2.3 Nomenclatura

No existe ningún reglamento para el nombre comercial ni para la marca, por lo que los productores pueden llamar a sus productos como deseen.

2.4 Prebióticos La primera aparición del término prebiótico data de 1995, cuando Gibson y Roberfroid (Gibson y cols., 1995) acuñaron esta palabra para identificar «un ingrediente alimentario no digerible que afecta al anfitrión al dirigirse de forma selectiva al crecimiento o actividad de una bacteria o un número limitado de ellas en el colon». Los prebióticos son oligosacáridos capaces de resistir la digestión de las enzimas digestivas (de hecho también se les denomina NDO, del inglés Non Digerible Oligosaccharides, u oligosacáridos no digeribles) y llegan sin cambios al colon, donde algunos grupos de bacterias los utilizan como sustratos nutrientes. La configuración particular de los prebióticos comporta su escisión en monómeros solo a nivel intestinal por glucosidasas bacterianas específicas, intracelulares o extracelulares, producidas por algunos grupos de bacterias y que puede inducir la exposición continua al sustrato. Por ejemplo, las especies Bifidobacterium y Ruminococcus producen glucosidasas muy activas, mientras que las especies de Bacterioides, E. coli y E. faecalis no las producen. Esta característica puede explicar el crecimiento selectivo de una determinada especie que opera sobre un sustrato respecto a otra: de hecho, las bacterias dotadas de glucosidasas

«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY» MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO 25

aprovechan la ventaja de la presencia de los prebióticos en el colon. Las sustancias con acción estimuladora demostrada de grupos seleccionados son decenas (Hartemink, 1999), pero solo algunas de ellas disponen de estudios científicos de apoyo y buenas pruebas de su eficacia. El grupo más estudiado es el formado por la inulina, los fructo-oligosacáridos (FOS) y los galacto-oligosacáridos (GOS), todos polisacáridos complejos que constituyen la fibra alimentaria. Se trata de sustancias presentes de forma natural en muchos alimentos, especialmente en los de origen vegetal, clasificados de acuerdo con el número de unidades de sacáridos que determinan su longitud, identificada por el grado de polimerización (GP) (Thomas y cols., 2010; Orel y cols., 2014). - Fructo-oligosacáridos de cadena media-larga, con GP entre 10 y 60 y GP medio de 12. Producto de referencia: inulina. - Fruto-oligosacáridos de cadena corta, con GP entre 2 y 10 y GP medio de 5. Producto de referencia: FOS de cadena corta. La inulina (Figura 2.2) es un polisacárido presente en numerosos vegetales formada principalmente por moléculas de fructosa, en número de 2 a 60, dependiendo de las condiciones de recogida del producto de partida. Se extrae de la raíz de la achicoria mediante agua hirviendo y puede degradarse por la acción enzimática, en productos con un GP menor, con una fórmula general Glu-(Fru)n. Los productos de degradación enzimática se identifican en el ámbito comercial como «oligofructosa».

Figura 2.2 Inulina.

Los FOS de cadena corta, que constan de 1 a 3 moléculas de fructosa unidas por una molécula de sacarosa (glucosa + fructosa), se caracterizan por las siglas GF2, GF3 y GF4, es decir 1-cestosio (GF2), nistosio (GF3) y 1-fructosil-nistosio (GF4). Se producen de dos formas diferentes: por hidrólisis enzimática de la inulina (extraído de la achicoria o de la remolacha) o por síntesis enzimática a partir de la sacarosa, utilizando la actividad enzimática (-fructosil-transferasas) del hongo Aspergillus niger. En este caso se crea, a través de una reacción de trans-fructosilación, un enlace entre la fructosa de la sacarosa y la molécula de fructosa siguiente.

2. EL MICROBIOMA INTESTINAL

La inulina y los FOS de cadena corta, una vez ingeridos, no son absorbidos en el intestino delgado debido a los enlaces glucosídicos  que hay entre las unidades de fructosa y llegan al colon sin digerir ni absorber. De hecho, la inulina es un polímero caracterizado por enlaces  (2-1) entre la fructosa y para este tipo de enlace no existe la posibilidad de hidrólisis por parte de las enzimas digestivas. Algunos grupos de bacterias residentes en el colon tienen fructosidasas, enzimas capaces de hidrolizar el enlace  (2-1) entre los residuos de fructosa. Solo a este nivel se produce la hidrólisis de las cadenas de polímeros en la unidad monomérica y por ello la flora bacteriana puede utilizarlas.

2.5 Simbióticos Otra estrategia, dirigida a modificar la microbiota intestinal, está representada por la «creación» de los simbióticos (Gibson y cols., 1995), en los cuales se utilizan combinados probióticos y prebióticos para explotar los efectos beneficiosos derivados de las dos clases (Figura 2.3). Los simbióticos tienen como objetivo mejorar la supervivencia del microorganismo probiótico, debido a la combinación, dado que el microorganismo dispone de inmediato del sustrato necesario para crecer. Las posibles combinaciones que pueden obtenerse entre las diferentes especies bacterianas de probióticos disponibles y los diversos tipos de prebióticos, son numerosas, pero todavía hay pocos estudios científicos que demuestren la posible actividad o sinergia de la combinación. En apoyo de esto se realizó un estudio en ratas dirigido a evaluar las propiedades anticancerosas de algunos simbióticos. Se observó que la combinación de bifidobacteria y oligofructosa poseía un efecto aditivo en la reducción de tumores en el colon, mientras que otros oligosacáridos no producían ningún resultado (Gallaher y cols., 1999). Esto denota la necesidad de realizar más investigaciones destinadas a evaluar de forma experimental y clínica combinaciones específicas de simbióticos.

PROBIÓTICO

+ PREBIÓTICO

= SIMBIÓTICO Figura 2.3 Simbiótico.

«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY» MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO 27

2.6 Papel y mecanismo de acción de los probióticos Los prebióticos actúan sobre las bacterias intestinales incrementando el número de bacterias anaerobias beneﬁciosas y reduciendo la población de microorganismos potencialmente patógenos. Los probióticos actúan sobre el ecosistema intestinal estimulando los mecanismos inmunitarios de la mucosa y los no inmunitarios al entrar en competición con los posibles patógenos (Tabla 2.4). Probióticos Beneficios inmunitarios • Activación de los macrófagos para aumentar la presentación del antígeno a los linfocitos B o para incrementar la producción local y sistémica de inmunoglobulina A (IgA) secretora

• Modular los perfiles de las citocinas

• Inducir una respuesta a los antígenos alimentarios

Beneficios no inmunitarios • Digerir los alimentos y competir por los nutrientes con los microorganismos patógenos

• Alterar el pH local para crear un ambiente desfavorable para los microorganismos patógenos

• Producir bacteriocinas para inhibir a los microorganismos patógenos

• Eliminar los radicales superóxido

• Estimular la producción de mucina epitelial

• Intensificar la función de la barrera intestinal

• Competir por la adhesión con los microorganismos patógenos

• Modificar las toxinas derivadas de los microorganismos patógenos

Prebióticos • Efectos metabólicos: producción de ácidos grasos de cadena corta, metabolismo de grasas, absorción de iones (Ca, Fe, Mg) • Reforzar la inmunidad del anfitrión (producción de IgA, modulación de citocinas, etc.)

Tabla 2.4 Mecanismos de interacción entre el probiótico y el anfitrión. La simbiosis entre la microbiota y el anfitrión puede optimizarse con intervenciones farmacológicas o nutricionales sobre el sistema de microorganismos intestinales por medio del uso de probióticos y prebióticos.

El aumento de la alergia en las últimas décadas se ha atribuido principalmente a cambios en los factores ambientales. Los estudios epidemiológicos han demostrado que el estilo de vida occidental, como la reducción del consumo de alimentos fermentados, la utilización de antibióticos y otros fármacos y el aumento de la higiene, están asociados al aumento de los problemas alérgicos. La llamada «hipótesis de la higiene», propuesta por primera vez por Strachan en 1989 (Strachan y cols., 1989), define la alergia como una consecuencia de una «falta de regulación» de la compleja interacción existente entre el ambiente microbiológico y el sistema inmunitario innato sobre todo en la primera infancia. El grupo de estudio PARSIFAL (Schram-Bijkerk y cols., 2005) ha observado que las concentraciones de endotoxina son más altas en las casas de los campesinos, con una correlación inversamente proporcional entre las concentraciones de endotoxina y el desarrollo de enfermedades alérgicas en los niños que no viven en un ambiente rural. Esto indica que la falta de exposición a los estímulos microbianos durante la infancia, con el consiguiente desequilibrio entre las respuestas inmunitarias de los tipos Th1/Th2 y el desarrollo de la alergia mediada por la IgE, es uno de los principales factores que interviene en esta tendencia (Pan y cols., 2010; Kalliomaki y cols., 2010). Posteriormente, Ege (Ege y cols., 2001) demostró que la exposición microbiana es inversamente proporcional a la probabilidad de sufrir asma (Figura 2.4).

2. EL MICROBIOMA INTESTINAL

28 A Bacterias (PARSIFAL)

B. Hongos (GABRIELA) Viviendo en una granja

Probabilidad

Viviendo en una granja

Asma

N.º de bandas detectables

Asma

N.º de taxones

Figura 2.4 Desarrollo del asma en un ambiente rural.

Por consiguiente, el microbioma intestinal desempeña un papel importante en el desarrollo del sistema inmunitario y la alergia. Se ha observado que los niños con concentraciones altas de bacterias potencialmente patógenas en el tubo digestivo (S. aureus y C. difficile) tienen un mayor riesgo de sufrir alergia. Por el contrario, la población microbiana intestinal de los niños no alérgicos está constituida principalmente por bacterias del género Lactobacillus y otras bacterias que pertenecen al género Bifidobacterium, lo que indica que la presencia de estas bacterias podría estar correlacionada con la protección frente a la alergia (Forno y cols., 2008; Ozdemir, 2010). Estos datos epidemiológicos apoyan la hipótesis que está detrás del uso de los probióticos en el tratamiento y la prevención de la alergia. Los datos que tratan de aclarar el papel de los probióticos en los procesos alérgicos proceden de estudios preclínicos y clínicos, pero el mecanismo de acción aún no se ha aclarado del todo (Figura 2.5).

«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY» MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO 29

Mecanismos específicos

Mecanismos inespecíficos

Exclusión competitiva de bacterias a lo largo del epitelio

Equilibrio de la respuesta celular: modulación de CD y Treg  Th1,  Th2

Modulación de la respuesta humoral:  IgA  IgE

Mejora de la integridad de la barrera  uniones herméticas,  mucinas

Modificación del microambiente local: péptidos antimicrobianos, SCFA,  pH Polisacáridos

Microorganismo patógeno

Probiótico moco SCFA

monosacáridos

CD inmadura IgA Cambio a IgA Célula plasmática

 fagocitosis

Reducción de inflamación intestinal:  activación NF-B  producción de citocinas ROS

Figura 2.5 Mecanismo de acción de los probióticos (dibujo de Iacono y cols., 2011).

En general se ha observado que los probióticos actúan: 1) Sobre la inmunidad humoral mediante la estimulación de la respuesta inmunitaria del tipo Th1 y la inhibición de la respuesta Th2, estimulando a los linfocitos T reguladores (Treg) y aumentando la producción local de IgA que influye en las defensas de la mucosa. 2) Sobre la inmunidad innata (efecto adyuvante), mediante la estimulación de receptor del tipo Toll 2 (TLR2) y la modulación de la maduración de las células dendríticas y su patrón de citocinas (Kramer y cols., 2014). Los probióticos afectan el ecosistema intestinal mediante la estimulación de los mecanismos inmunitarios de la mucosa y mecanismos no inmunitarios al competir con posibles microorganismos patógenos. Se cree que estos fenómenos tienen efectos beneficiosos, como la reducción de la incidencia y la gravedad de la diarrea, que constituye uno de los trastornos para los que se recomienda la administración de probióticos. Los probióticos reducen el riesgo de cáncer de colon en modelos animales, probablemente debido a que inhiben la actividad de ciertas enzimas bacterianas que pueden aumentar la concentración de sustancias pro-cancerígenas, pero esto todavía no se ha demostrado en seres humanos. Se necesitan más estudios con asignación aleatoria y bien diseñados para definir el papel de los probióticos como sustancias terapéuticas en las enfermedades inflamatorias intestinales.

2. EL MICROBIOMA INTESTINAL

Varias observaciones recientes han permitido aclarar mejor los mecanismos de la respuesta inmunitaria que tiene lugar en el intestino. En la lámina propia del intestino los linfocitos B se diferencian en células plasmáticas y segregan anticuerpos IgA diméricos que, en la superficie basolateral de las células epiteliales intestinales, se unen a un receptor específico que los transporta a la superficie apical, donde son liberados en la luz intestinal. Las IgA secretorias son elementos importantes de la inmunidad de la mucosa, y participan en la protección del anfitrión frente a una amplia variedad de antígenos de la dieta, bacterianos, víricos y micóticos. La posibilidad de que los probióticos pueden influir en estos procesos, modificando parámetros inmunitarios específicos y, en un análisis final, desempeñando así un efecto beneficioso sobre las enfermedades humanas, constituye un campo de gran vigencia. En efecto: 1. Los probióticos modulan y estabilizan la composición de la microbiota, por lo que pueden inducir efectos inmunomoduladores. 2. Algunos probióticos son capaces de inhibir la respuesta inflamatoria del sistema inmunitario intestinal gracias a la inhibición de la activación del factor de transcripción del gen para la cadena ligera k de la inmunoglobulina (NFkB) o en combinación con una acción antiapoptósica en las células epiteliales intestinales (Tien y cols., 2006;.. Yan y cols., 2002). 3. Algunos probióticos son capaces de aumentar la actividad de los linfocitos citolíticos espontáneos (NK, del inglés natural killer) (Takeda y cols., 2006, 2007), como una primera línea crucial de defensa del organismo, ya que pueden llevar a cabo una actividad citotóxica independientemente de una sensibilización previa al antígeno. 4. Algunos probióticos aumentan la secreción de moco (Caballero-Franco y cols., 2007). 5. Algunos probióticos tienen una acción inmunomoduladora directa: después de ser capturados en las placas de Peyer, pueden inducir la secreción de citocinas y la expresión de moléculas coestimuladoras por las APC (Niers y cols., 2007). 6. Algunas cepas de lactobacilos inducen la maduración de las células dendríticas (DC) (Smits y cols., 2005). Las DC son capaces, por medio de su citoestructura particular, de cruzar la capa de células epiteliales y capturar directamente antígenos de la luz. Esta característica de las DC, combinada con su capacidad para orquestar la respuesta de los linfocitos T y por lo tanto de estimular la secreción de IL-10 e IL-12, se centra en primer término en el papel de puente entre la microbiota, la inmunidad innata y la inmunidad adaptativa. Usando cepas de probióticos específicas puede inducirse un tipo de respuesta inmunitaria tanto en el componente de los linfocitos B (aumento de la inmunidad humoral) y de los linfocitos T (aumento la inmunidad celular), como en el componente fagocítico, en particular, sobre las células polimorfonucleares (Iliev y cols., 2005; 2008) (Tabla 2.5.).

«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY» MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO 31 Efecto sobre el sistema inmunitario

Probiótico

Bibliografía

Aumento de la capacidad

L. acidophilus (johnsonii) La1

(Arunachalam y cols., 2000; Don-

de fagocitosis

L. casei

net-Hughes y cols., 1999; Pelto y cols.,

B. lactis Bb12

1998; Perdigon y cols., 1988; Schiffrin,

B. lactis HN019

1994; Schiffrin y cols., 1997)

L. rhamnosus GG L. rhamnosus HN001 Aumento de la actividad

L. rhamnosus HN001

(Gill y cols., 2001a; Ogawa y cols., 2006;

de los linfocitos NK

B. lactis HN109

Sheih y cols., 2001)

L. casei subsp. casei + dextrano Estimulación de la

B. bifidum

(Fukushima y cols., 1998; Ibnou-Zekri y

producción de IgA

L. acidophilus (johnsonii) La1

cols., 2003; Isolauri y cols., 1995; Kaila

L. casei GG

y cols., 1995; Link-Amster y cols., 1994;

B. lactis Bb12

Majamaa y cols., 1995; Park y cols.,

L. rhamnosus GG

2002)

Supresión de la proliferación

L. rhamnosus GG

(Carol y cols., 2006; Pessi y cols., 1999;

de linfocitos Inducción

L. casei GG

Sturm y cols., 2005; von der Weid y cols.,

de la apoptosis

B. lactis

2001)

L. acidophilus L. delbrueckii subsp. bulgaricus S. thermophilus L. paracasei E. coli Nissle 1917 Aumento de la inmunidad celular

L. casei Shirota

(de Waard y cols., 2003)

Tabla 2.5 Efectos de diversas cepas de probióticos en los mecanismos de las enfermedades alérgicas (modificado de Delcenserie y cols., 2008).

Los factores responsables del aumento de las enfermedades alérgicas y autoinmunitarias en los últimos años son probablemente los problemas de maduración de la función inmunitaria en los primeros meses de vida, lo que comporta un menor cambio Th2 /Th1 por un contacto reducido o nulo con microorganismos infecciosos (hipótesis de la higiene), y la alteración de la flora microbiana, lo que favorece la persistencia de citocinas Th2 (IL-4, IL-5, IL-13), que prevalecen al nacer y no permiten el reequilibrio en favor de una respuesta Th1 predominante, con la producción de IL-12 e IFN- (Figura 2.6).

2. EL MICROBIOMA INTESTINAL

32 El linfocito Th1 produce INF-, IL-2, TNF- IL-12, y promueve la inmunidad celular y controla a los microorganismos patógenos

En cambio, el linfocito Th2, con la producción de IL-4, IL-5, IL-6 e IL-13, garantiza la inmunidad humoral (inmunoglobulina) y la lucha contra los parásitos

Los sujetos atópicos tienen un sistema inmunitario polarizado en sentido Th2 que favorece la alergia por medio de la producción de IgE, eosinofilia y mastocitos

Figura 2.6 Manejo de las citocinas en las enfermedades alérgicas.

Esta última hipótesis se apoya en la observación en varios estudios de alteraciones en la flora intestinal en los niños atópicos, donde hay una prevalencia de clostridios (Bjorksten y cols., 1999; Watanabe y cols., 2003). En el desarrollo de vacunas para el tratamiento de la alergia, la función de los adyuvantes no es solo contribuir conjuntamente a una inmunización más rápida y duradera reduciendo los efectos indeseables. El papel de los adyuvantes es muy importante en la modulación de la respuesta inmune por el hecho de que los pacientes desarrollan una respuesta Th2. Entre los diferentes tipos de adyuvantes existentes, los probióticos se clasifican como inmunoestimuladores en el sentido de que pueden fortalecer la respuesta de los linfocitos Th1 y Treg (Moingeon, 2012).

2.6.1 Estudios in vitro Los estudios in vitro han demostrado que las bacterias probióticas son capaces de modular la relación entre los linfocitos Th al dirigir la respuesta inmunitaria frente al antígeno/alérgeno de una respuesta alérgica del tipo Th2 a una del tipo Th1. Tanto en experimentos realizados en esplenocitos múridos incubados con Streptococcus thermophilus o cepas de Lactobacillus casei como en DC mielocíticas (hmDC) incubadas con Lactobacillus gasseri, Lactobacillus reuteri y Lactobacillus johnsonii se observaron concen-

«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY» MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO 33

traciones altas de citocinas típicas de la respuesta inflamatoria Th1 tales como IFN- e IL-12 (de Azervedo y cols., 2013 Ongol y cols., 2008, Mohamadzadeh y cols., 2005). El efecto que tienen los probióticos en la polarización de la respuesta inmunitaria también se observó en experimentos que usaron CD incubadas con Bifidobacterium bifidum W23. Esta cepa bacteriana induce a los linfocitos T a diferenciarse en el tipo Th1, con la consiguiente secreción de IFN- e IL-10 (Niers y cols., 2007). Un enfoque interesante del tipo ex vivo ofrece la incubación de células mononucleares de la sangre periférica (CMSP) aisladas de pacientes alérgicos con diferentes cepas de Lactobacillus o Bifidobacterium. Estos probióticos inhiben la liberación de citocinas del tipo Th2 y estimulan el aumento de la citocina típica de la respuesta Th1 (Ghadimi y cols., 2008;.. Pan y cols., 2010). Meijerink y cols. han demostrado que el perfil de expresión de citocinas inducida por diferentes cepas de probióticos incubadas con CMSP es muy variable. Estos datos demuestran que los probióticos tienen diferente capacidad inmunomoduladora y que pueden por tanto inducir diferentes tipos de respuestas (Pan y cols., 2010) (Tabla 2.6). Bibliografía

Cepa de probiótico

Tipo de enfermedad alérgicax

Sistek y cols. [31]

Lctbs rhamnosus + Bfdbm lactis

Niños atópicos sensibilizados a alimentos



Kalliomäki y cols. [45]

Lactobacillus GG

Dermatitis atópica



Kopp y cols. [46]

Lactobacillus GG

Dermatitis atópica

,

Wickens y cols. [47]

Lctbs rhamnosus

Eccema asociado a IgE



Viljanen y cols. [41,48]

LCG

Síndrome de eccema/dermatitis atópica



Rosenfeldt y cols. [49]

Lctbs rhamnosus + Lctbs reuteri

Dermatitis atópica



Kuitunen y cols. [50]

Lctbs + Bfdbm + propionibacteria

Alergia asociada a IgE



Boyle y cols. [54]

Varios

Eccema



Lee y cols. [55]

Varios

Dermatitis atópica



Soh y cols. [63]

Bfdbm longum + Lctbcs rhamnosus

Eccema y sensibilización atópica



Kim y cols. [27]

Lctbs acidophilus + Bfdbm lactis

Síntomas alérgicos inducidos por OVA



Isolauri y cols. [56]

Bfdbm o Lctbs

Alergia alimentaria



Majamaa y cols. [57]

LGC

Eccema con sensibilización a alimentos



Shida y cols. [60]

VSL#3 + Lctbs casei cepa Shirota

Anafilaxia con alergia alimentaria



Hol y cols. [61]

Lctbs casei + Bfdbm Bb-12

Alergia a la leche de vaca



Taylor y cols. [62]

LGG o Lctbs acidophilus

Alergia a la leche de vaca

,

Resultado

Dermatitis atópica (eccema)

Alergia alimentaria y anafilaxia

Rinitis alérgica Di Felice y cols. [59]

VSL#3

Rinitis alérgica



Giovannini y cols. [67]

Lctbs casei

Rinitis alérgica



Morita y cols. [69]

LGG + Lctbs gasseri

Rinitis alérgica



Xiao y cols. [71]

Bfdbm longum

Rinitis alérgica; polen cedro japonés



Tamura y cols. [72]

Lctbs casei cepa Shirota

Rinitis alérgica; polen cedro japonés



Tabla 2.6 Influencia de los probióticos en diversas enfermedades alérgicas (modificado da Ozdemir y cols., 2010).

2. EL MICROBIOMA INTESTINAL

2.6.2 Modelos animales Aunque las informaciones obtenidas como resultado de los estudios in vitro son importantes para definir y aclarar el mecanismo de acción de los probióticos, el uso de modelos animales es un apoyo fundamental para desarrollar la investigación en el campo de la alergia. Se están utilizando muchos modelos animales y protocolos de sensibilización a varios tipos de alérgenos para investigar y aclarar las interacciones entre los microorganismos, para definir el mecanismo por el que los probióticos previenen o protegen contra la alergia (estudios mecanicistas), para comparar nuevas cepas, para llevar a cabo estudios de dosis y respuesta, para definir varias formas de intervención y para identificar los compuestos activos de las diferentes cepas. Las informaciones procedentes de modelos animales tienen una importancia fundamental para comprender y predecir los procesos fisiopatológicos que se producen en los seres humanos ya que las células y los mediadores involucrados en el desarrollo de la alergia son similares a lo que se observan en la contrapartida animal. Las informaciones obtenidas del estudio de modelos animales también son cruciales para poner en marcha ensayos clínicos apropiados que cumplan los criterios éticos (Kalliomaki y cols., 2010). Muchos estudios se llevan a cabo utilizando el modelo de alergia inducida por la ovoalbúmina (OVA). Cuando a estos animales se les trata con diferentes probióticos, como L. acidophilus y B. lactis AD031 AD01, se observa una disminución significativa en las concentraciones séricas de IgE, IgG1 e IgA. Estos dos probióticos también estimulan la producción de IFN- e IL-10, citocinas típicas del tipo Th1, e inhiben a la IL-4, una citocina Th2 típica (Kim y cols., 2008). Los probióticos estimulan el aumento de IFN- e IL-10 al activar a los linfocitos Treg. En modelos de asma inducida por OVA, el tratamiento con L. reuteri ATCC 23272, L. rhamnosus G o B. lactis BB-12 parece reducir la hipersensibilidad de las células respiratorias y de las células inflamatorias presentes en el líquido broncoalveolar y aumentar el número de linfocitos Treg en los pulmones (Feleszko y cols., 2007). En un modelo animal de alergia inducida por el polen de abedul y de las gramíneas se observó que el tratamiento con Bifidobacterium longum NCC 3001 y Lactobacillus paracasei prevenía la inflamación pulmonar, uno de los órganos que está involucrado principalmente en la alergia. Los ratones tratados con estos probióticos también mostraron un aumento de las concentraciones de IgA en el líquido broncoalveolar y una supresión de la respuesta de los linfocitos T Por otra parte, la expresión de IL-10 es elevada en el grupo tratado (Schabussova y cols., 2011). Muchos estudios realizados en animales han demostrado los efectos positivos de los probióticos en la prevención y la mejora de la alergia, aunque a menudo es difícil determinar exactamente el efecto de una cepa bacteriana determinada debido a la complejidad de los procesos alérgicos y de los modelos en vivo. Deberán realizarse estudios para aclarar el mecanismo inmunitario por el que los probióticos actúan, así como para evaluar los resultados del efecto sinérgico entre los probióticos y los prebióticos (Kim y cols., 2012) (Tabla 2.7).

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Cepa(s)

Modelo/enfermedad experimental

Observaciones inmunológicas

Estudios in vitro/en vivo con probióticos Células dendríticas Lactobacillus gasseri Inducción de IL-12, IL-18 e IFN- mielocíticas humanas bioactivos y proliferación de (ATCC n.º 19992), linfocitos T; aumento de TLR-2 Lactobacillus johnsónii en las células (ATCC n.º 33200) y Lactobacillus reuteru (ATCC n.º 23272) Células dendríticas Bifidobacterium Las DC neonatales cultivadas (derivadas de sangre de in vitro dirigieron respuestas bifidum W23 Th1; secreción alta de IFN- cordón umbilical de niños e IL-10 y secreción menor de sanos); linfocitos T CD4+ IL-4; activación por bacterias autógenas; líneas probióticas celulares de ovario de hámster chino (CHO) Modulación de respuesta Th1/ Lactobacillus rhamnosus GH, CMSP de sujetos sanos Lact. Gasseri PA, Bif. Bifidum Th2 frente a alérgenos o alérgicos MF, Bifidobacterium longum SP y L.gb.bB.I (una mezcla de Lact. Gasseri, Bif. Bifidum y Bif. Longum) Efectos probióticos en modelos animales de enfermedad alérgica Ratones C57BL/6 y BALB/c Producción de IFN- de Streptococcus thermophilus esplenocitos, IL-12p70, 21072 y Lactobacillus casei IL-10 de células de exudado subgrup. 027 peritoneal y expresión de moléculas coestimuladoras en células dendríticas por estimulación de bacterias de ácido láctico Alergia inducida por IgE específica frente a OVA en Lactobacillus acidophilus suero de ratones; mayores ovoalbúmina (OVA) en NCDC14, Lact. casei NCDC19 cantidades de IFN- e IL-12; ratones y Lactococcus lactis biovar cantidades inferiores de IL-4 e diacetylactis NCDC-60 IL-6 en esplenocitos cultivados Modelo de alergia en ratón Reducción de inflamación y Lactobacillus paracasei, apoptosis en miocardiocitos inducido por OVA Lactobacillus fermentum y Lact. Acidophilus Supresión de respuestas Th2, Modelo múrido de Lact. paracasei NCC 2461 y Bif. aumento de IL-10, TLR2 o polisensibilización longum NCC 3001 TLR4 en ganglios linfáticos de drenaje Inducción de IL-10, IL-12 e IFN- Lactobacillus plantarum CMSP humanas (CMSPh); en CMSPh; modulación de WCFS1, Lact. plantarum modelo de sensibilización respuestas de anticuerpos NCIMB8826, Lactobacillus múrido a extracto de específicas a EC por salivarius HMI001, Lact. casei cacahuete (EC) tratamiento con lactobacilos; Shirota, 28 cepas diferentes de respuesta de citocinas ex vivo 12 especies de probióticos (cantidades aumentadas de IL-4, IL-5 e IL-10) Probiótico VSL#3 (Lact. Modelo múrido de Protección de ratones frente acidophilus, L. delbrueckii a reacciones anafilácticas; sensibilización supresión de respuestas Th2 subesp. bulgaricus, Lact. casei, a tropomiosina establecidas y generación de Lact. plantarum, Bif. longum, poblaciones de linfocitos T Bif. Infantis, Bifidobacterium reguladores breve, Streptococcus salivarius subes. Thermophilus

Referencias bibliográficas Mohamadzadeh y cols. (2005)

Niers y cols. (2007)

Ghadimi y cols. (2008)

Ongol y cols. (2008)

Jain y cols. (2010)

Wang y cols. (2012)

Schabussöva y cols. (2011)

Meijrink y cols. (2012)

Schiavi y cols. (2011)

Tabla 2.7 Resumen esquemático de los estudios in vitro y en vivo realizados con algunas cepas de probióticos y de algunos estudios clínicos relevantes (modificado de Azervedo y cols., 2013).

2. EL MICROBIOMA INTESTINAL

2.6.3 Estudios clínicos Incluida la primera publicación de 1997, se han llevado a cabo más de 25 estudios clínicos DCCP para estudiar los efectos de diversos probióticos en el tratamiento y la prevención de las enfermedades alérgicas. Se han realizado estudios con preparados de una sola cepa, múltiples cepas o varias especies. Los probióticos con múltiples especies combinan géneros, especies y propiedades específicas de cepas que complementan el efecto de las otras cepas a través de sinergia o simbiosis. Además, de la combinación de las diversas propiedades de múltiples especies, se ha demostrado que los probióticos tienen una funcionalidad y eficacia avanzadas (Timmerman y cols., 2004). Este tema se ha ilustrado ampliamente en dos revisiones y un metanálisis reciente (Stsepetova y cols., 2007; Prescott y cols., 2007; Caramia y cols., 2008). Aunque estas revisiones difieren en parte en sus conclusiones, todos están de acuerdo en que hay más pruebas de la prevención de la enfermedad atópica que del tratamiento del eccema atópico y que merece la pena estudiar más el abordaje probiótico. En el caso de la alergia a los alimentos, es definitivamente necesario encontrar soluciones alternativas a la dieta libre de alérgenos actualmente recomendada. Por otra parte, se ha publicado recientemente una revisión sistemática de los protocolos de tratamiento de la rinitis y del asma alérgicas (Vliagoftis y cols., 2008). Hasta la fecha, los ensayos clínicos con asignación aleatoria realizados con probióticos en las enfermedades alérgicas se concentran en niños con eccema y eccema atópico. Las cepas y las dosis de los probióticos varían considerablemente entre los estudios, y la más estudiada es la cepa de LGG. Los primeros estudios han señalado su efecto terapéutico en el eccema y en la DA (Majamaa y cols., 1997; Isolauri y cols., 2000), mientras que los estudios más recientes muestran un efecto solo en los pacientes que sufren eccema atópico (Viljanen y cols., 2005) o ningún efecto (Brouwer y cols., 2006; Gruber y cols., 2007). La mayoría de los estudios se han llevado a cabo en un pequeño número de pacientes y los resultados varían considerablemente, incluso con la misma cepa. Esto puede depender de las diferencias en la construcción de los ensayos clínicos (poblaciones diana, zonas, esquemas posológicos y tratamientos complementarios diferentes), pero también en el uso de diferentes preparados o formulaciones de probióticos. En ese momento no puede recomendarse ninguna cepa de probióticos específica para el tratamiento general de eccema o del eccema atópico. Sería ideal que los probióticos pudieran utilizarse en la prevención de la marcha alérgica. Por lo tanto, no es sorprendente que se estén realizando varios ensayos preventivos que se completarán en el curso de los próximos años (Prescott y cols., 2007). Hasta la fecha se han publicado los resultados de algunos estudios prospectivos preventivos con diversas cepas de Lactobacillus y Bifidobacterium (individuales o mezcladas) en niños con un riesgo elevado de sufrir enfermedades alérgicas (Kalliomaki y cols., 2001; Kalliomaki y cols., 2007; Taylor 2007; Soh y cols., 2008.) También se ha realizado un estudio con una mezcla de cuatro cepas de probióticos y prebióticos galacto-oligosacáridos (Kukkonen y cols., 2007; Kuitunen y cols., 2009). La administración de LGG durante 1 mes antes del nacimiento y 6 meses después se asocia a una reducción significativa de la incidencia acumulada de eccema durante los primeros 7 años de vida (Kalliomaki y cols., 2001; Kalliomaki y cols., 2007). No hubo ningún efecto preventivo sobre la sensibilización atópica ni sobre la aparición de enfermedades respiratorias alérgicas. El análisis de subgrupos considera que la administración de probióticos a la madre, durante el embarazo y la lactancia, aumentó el potencial inmunoprotector de la leche materna, aumentó la cantidad de factor de crecimiento transformador (TGF-2) en la leche y disminuyó el riesgo de sufrir eccema atópico durante

«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY» MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO 37

los 2 primeros años de vida. Un estudio finlandés realizado con una mezcla de 4 probióticos y prebióticos informó de un efecto preventivo similar, aunque no tan pronunciado, sobre el eccema y el eccema atópico (Kukkonen y cols., 2007.). Este efecto, sin embargo, duró sólo hasta la edad de 5 años en los niños nacidos por cesárea (Kuitunen y cols., 2009). Sin embargo, en un estudio alemán reciente, la administración de LGG no se ha asociado a ningún riesgo reducido de eccema, pero sí a un menor riesgo de episodios recurrentes de bronquitis asmática (≥ 5) durante los 2 primeros años de vida (Kopp y cols., 2008). El uso de Lactobacillus reuteri ATCC55730 durante 1 mes antes del nacimiento y 12 meses después se ha asociado a un menor riesgo de presentar eccema atópico durante el segundo año de vida. Esta cepa de probiótico también redujo la sensibilización atópica en los niños nacidos de madres alérgicas (Abrahamsson y cols., 2007). Por el contrario, la administración de Lactobacillus acidophilus LAVRI-A1 durante los primeros 6 meses de vida no redujo el riesgo de eccema atópico ni redujo el riesgo de sensibilización atópica en los niños de alto riesgo (Taylor y cols., 2007). En un estudio preventivo de recién nacidos de alto riesgo, se compararon dos probióticos diferentes y resultó que la administración de Lactobacillus rhamnosus HN001, pero no de Bifidobacterium lactis subespecie animalis HN019, reducía significativamente la prevalencia acumulada de eccema durante 2 años (Wickens y cols., 2008). Niers (Niers y cols., 2009) utilizó una mezcla de tres cepas de probióticos, Bifidobacterium bifidum W23, Bifidobacterium lactis W52 y Lactococcus lactis W58 seleccionados in vitro para la prevención primaria de las enfermedades alérgicas. Los probióticos se administraron 6 semanas antes del nacimiento a madres de niños de alto riesgo y luego a los niños durante el primer año de vida. Aunque la incidencia acumulada de eccema atópico y las concentraciones de IgE fueron similares en ambos grupos (tratados y placebo), el eccema observado por los padres fue significativamente menor durante los primeros 3 meses de vida en los niños tratados con probióticos. El efecto preventivo sobre la incidencia del eccema persistió 2 años, y pareció consolidarse en los primeros 3 meses de vida. Un estudio sueco reciente ha demostrado que la administración de Lactobacillus casei F19 durante el destete reduce significativamente la incidencia de eccema, lo que indica que el período correcto para la administración de probióticos es un factor crítico (West y cols., 2009). Este estudio también apoya la idea de que hay más de una sola oportunidad para tratar las enfermedades alérgicas. En 2007 se publicó el primer estudio que planteaba una hipótesis sobre el papel preventivo de un probiótico en la recurrencia de los síntomas de la alergia respiratoria en los niños. El objetivo de este estudio era evaluar si el consumo diario a largo plazo (12 meses) de una leche fermentada que contenía el probiótico Lactobacillus casei DN-114 001 (un probiótico con actividad inmunomoduladora) podría mejorar el estado de salud y cambiar el perfil inmunitario de los niños en edad preescolar con síntomas de alergia a aeroalérgenos (Giovannini y cols., 2007). Fue un estudio multicéntrico, prospectivo, con asignación aleatoria y a doble ciego en el que participaron 187 pacientes (119 con asma y 131 con rinitis, de los cuales 63 tenían los dos síntomas), de ambos sexos y con edades comprendidas entre los 2 y los 5 años realizado en 8 hospitales de Milán y provincia. El estudio mostró que la complementación con probióticos reducía en un 33% la recurrencia anual de episodios de rinitis, con una media (IIC) de 2 episodios (1-5) frente a 3 (0-8); la incidencia de rinitis alérgica fue dos veces menor en los niños tratados

2. EL MICROBIOMA INTESTINAL

en el segundo trimestre de la complementación [OR (IC del 95%)] de 0,39 (0,19 hasta 0,82, p <0,01). En un subgrupo de 45 pacientes se llevó a cabo un análisis genético de la composición de la flora microbiana intestinal, que demostró una prevalencia elevada de flora probiótica en el intestino y en particular la presencia de numerosas colonias de Lactobacillus casei DN-114001 en los pacientes tratados comparados con los controles: la colonización del intestino por el probiótico persistió a los 6 y 12 meses de seguimiento en casi todos los sujetos. Numerosos estudios han mostrado resultados prometedores sobre la eficacia de los probióticos en la reducción de la incidencia de las manifestaciones alérgicas (Abrahamsson y cols., 2007; Taylor y cols., 2007; Kukkonen y cols., 2007; Valsecchi y cols., 2008). Lamentablemente, la enorme heterogeneidad de los estudios existentes en la literatura médica, las cepas utilizadas, la duración del tratamiento y las dosis no permite realizar una interpretación inequívoca. De la revisión más reciente (Johannsen y cols., 2009; Yao y cols., 2010) no surge ninguna indicación clara sobre la eficacia de los probióticos en el tratamiento o la prevención de los principales trastornos alérgicos. Los datos más prometedores se refieren exclusivamente a la prevención del eccema atópico, aunque no todos los estudios están de acuerdo en los resultados. Al igual que los estudios in vitro y en vivo, los ensayos clínicos son muy heterogéneos en cuanto a las cepas utilizadas, la duración del tratamiento, etc. Para establecer una correlación exacta entre ciertas cepas de probióticos y su efecto inmunomodulador es importante caracterizar a nivel genómico, proteómico y metabolómico la cepa de interés, ya que cada cepa tiene características diferentes y puede tener efectos distintos. Tenga en cuenta que al tratarse de microorganismos vivos, los factores ambientales (p. ej., la acidez del tubo digestivo) tienen una gran importancia a la hora de garantizar la eficacia del probiótico.

2.7 Directrices Las directrices relativas a la utilización de microorganismos probióticos en los alimentos y los complementos se basan en la normativa europea (Informe del Comité Científico de la Alimentación sobre la revisión de los Requisitos Esenciales de las fórmulas infantiles y Seguimiento de las fórmulas, abril de 2003) y las directrices emitidas por el Ministerio de Salud. Estas directrices nacionales y europeas definen y regulan las características específicas de los probióticos, la identificación de la cepa, la cantidad de microorganismos y su seguridad.

Características de los microorganismos Los microorganismos que pueden utilizarse en los alimentos y los complementos alimenticios deben cumplir con los siguientes requisitos: a) Usarse tradicionalmente como complemento de la microflora (microbioma) intestinal humana. b) Considerarse seguros para su uso en seres humanos. Con este fin, una referencia útil está representada en los criterios establecidos por la EFSA sobre el estado de Presunción Cualificada de Seguridad (QPS, del inglés Qualified Presumption of Safety). Los microorganismos utilizados para producir alimentos no deben ser portadores de resistencias adquiridas ni transmisibles a los antibióticos.

«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY» MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO 39

c) Ser activos en el intestino en una cantidad que les permita multiplicarse en él

Estado QPS El «QPS» es un sistema instituido por la EFSA, similar en el concepto y en la finalidad al de Generally Recognized As Safe (GRAS) utilizado en Estados Unidos, pero modificado teniendo en cuenta la práctica diferente de la reglamentación en Europa. El QPS es un proceso de armonización de los criterios para evaluar la inocuidad de los microorganismos utilizados en la producción de piensos y alimentos y garantiza un mejor uso de los medios de evaluación, centrándose en los microorganismos que presentan los mayores riesgos o incertidumbres. La Tabla 2.8 enumera el QPS de especies bacterianas. Bacterias grampositivas no esporuladoras Especies Bifidobacterium adolescentis Bifidobacterium animalis

Cualificaciones* Bifidobacterium bifidum Bifidobacterium breve

Bifidobacterium longum

Corynebacterium glutamicum** (solo para producción de aminoácidos) Latobacillus acidophilus Latobacillus amylolyticus Lactobacillus amylovorus Latobacillus alimentarius Latobacillus aviaries Latobacillus brevis Latobacillus buchneri Latobacillus casei*** Latobacillus cellobiosus Latobacillus coryniformis Latobacillus crispatus Latobacillus curvatus Latobacillus delbrueckii

Lactobacillus farciminis Lactobacillus fermentum Lactobacillus gallinarum Lactobacillus gassesi Lactobacillus helveticus Lactobacillus hilgardii Lactobacillus jhonsonii Lactobacillus kefiranofacines Lactobacillus kefiri Lactobacillus mucosae Lactobacillus panis Lactobacillus collinoides

Lactobacillus paracasei Lactibacillus paraplantarum Lactobacillus pentosus Lactobacillus plantarum Lactobacillus pontis Lactobacillus reuteri Lactobacillus hramnosus Lactobacillus sakei Lactobacillus salivarius Lactobacillus sanfranciscensis

Leuconoctoc lactis

Leuconostoc mesenteroides

Lactobacillus lactis Leuconostoc citreum Leuconostoc pseudomesenteroides

Oenococcus oeni

Pediococcus acidilactici

Pediococcus dextrinicus

Propionibacterium freudenreichii

Propiobacterium acidipropionici

Pediococcus pentosaceus

Sreptococcus thermophilus Bacilos Especies Bacillus amyloliquefacines Bacillus atrophaereus Bacillus clausii Bacillus coagulans Bacillus fusiformis

Bacillus lentus Bacillus licheniformis Bacillus megaterium Bacillus mojavensis

Cualificaciones* Bacillus pumilus Sin actividad Bacillus subtilis toxígena Bacillus vallismortis Geobacillus stearothermophilus

*Cualificación genérica de todas las unidades bacterianas QPS: las cepas no deben albergar ningún gen de resistencia antimicrobiana adquirida frente a antibióticos con relevancia clínica **Brevibacterium lactofermentum es un sinónimo de Corynebacterium glutamicum ***La especie descrita antes Lactobacillus zeae se ha incluido en la especie Lactobacillus casei.

Tabla 2.8 Lista de especies bacterianas identificadas como seguras por la EFSA (EFSA Journal, 2013).

2. EL MICROBIOMA INTESTINAL

2.8 Identificación de la especie y de la cepa La evaluación de la posición taxonómica tiene por objeto garantizar la seguridad del microorganismo utilizado porque permite reconocer la especie bacteriana con una larga historia de consumo seguro. La identificación de las especies se puede hacer por: •

secuenciación del ADN codificador por ARNr de 16S;

•

hibridación de los ácidos nucleicos.

La tipificación de la cepa bacteriana se puede hacer por: - PFGE. Para nombrar la especie debe utilizarse la nomenclatura taxonómica reconocida por la International Union of Microbiological Societies. También se recomienda la presentación de las cepas en la International Depository Authority (IDA), como lo exige el Tratado de Budapest, junto al reglamento de actuación relativo.

2.9 Cantidad de microorganismos Sobre la base de las pruebas científicas disponibles, la cantidad mínima suficiente para obtener una colonización temporal del intestino por una cepa de fermento láctico es de al menos 109 células vivas por cepa y por día. La porción del producto recomendada para el consumo diario debe contener, por tanto, una cantidad igual a 109 células vivas por al menos una de las cepas presentes en el producto. El uso de diferentes cantidades solo puede admitirse si se razona la justificación de esta elección y se apoya en estudios científicos adecuados. Debe comunicarse en la etiqueta la cantidad de células vivas de cada cepa presentes en el producto y debe garantizarse y aconsejarse el modo de conservación hasta la fecha de caducidad con una incertidumbre de log 0,5.

2.10 Seguridad de los probióticos El uso de una cepa microbiana nueva, aunque pertenezca a una especie que ya se utiliza, requiere una nueva evaluación de su seguridad y eficacia. En lo que respecta a la seguridad está la necesidad de realizar una identificación taxonómica a nivel de especie y cepa, con las técnicas anteriormente indicadas, así como la evaluación del perfil de resistencia a los antibióticos (antibacterianos o antimicóticos según el caso). El perfil de la resistencia a los antibióticos debe determinarse en cada cepa microbiana, con el fin de excluir la presencia de aquellas adquiridas y potencialmente transmisibles. Para distinguir las cepas resistentes de las cepas sensibles, el grupo Panel of Additives and Products or Substances used in Animal Feed (FEEDAP) ha definido los valores microbiológicos de corte. Para evaluar las bacterias añadidas a los alimentos (y los piensos), las cepas pueden clasificarse en sensibles o resistentes a los antibióticos:

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• Sensibles (S): un cepa bacteriana se define como sensible cuando su crecimiento se inhibe a la concentración de un antimicrobiano específico igual o inferior a los valores de corte establecidos (S ≤ x mg/l). • Resistente (R): un cepa bacteriana se define como resistente cuando su crecimiento no se inhibe a la concentración de un antimicrobiano específico superior a los valores de corte establecidos (R>x mg/l). Estos valores de corte (valores críticos) se han definido para grupos específicos de probióticos de la

Escherichia coli

Cloranfenicol

Tetraciclina

Clindamicina

Eritromicina

Estreptomicina

Kanamicina

Gentamicina

Cloranfenicol

Tetraciclina

Tilosina

Clindamicina

Eritromicina

Estreptomicina

Apramicina

Trimetoprima

Sulfamida

Ácido nalidíxico

Cloranfenicol

Tetraciclina

Estreptomicina

2 4 32 1024 128 4 4 4 4 16

Ampicilina

Enterococcus faecium

Kanamicina

Ampicilina

n.r., no requerido a incluidos L. delbrueckii,, L. helveticus b incluido L. fermentum c incluidas las especies homofermentativas de L. salivarius

Gentamicina

1 2 4 16 8 0.5 0.25 2 2

Kanamicina

Otros Gram +

2 2 64 n.r. 128 1 1 8 4 4 n.r. 16 64 64 1 1 8 4 2 n.r. 16 16 64 1 1 8 4 2 4 32 64 32 1 1 4 8 2 4 32 64 64 2 2 4 4 n.r. 4 4 8 8 4 4 8 8 2 4 64 64 64 0.5 0.25 2 2

Vancomicina

Bifidobacterium Pediococcus Leuconostoc Lactococcus lactis Streptoccocus thermophilus Especies de Bacillus Propionibacterium

1 2 16 16 16 1 1 4 4 1 2 16 64 16 1 1 4 4 2 n.r. 16 32 64 1 1 8 4 2 n.r. 16 64 64 1 1 16 4 4 n.r. 16 64 64 1 1 8 4 2 n.r. 16 64 n.r. 1 2 32 8 4 n.r. 16 64 32 1 1 8 4 4 n.r. 32 64 64 1 1 4 4

Gentamicina

Lactobacillus obligado homofermentativoa Lactobacillus acidophilus, grupo Lactobacillus obligado heterofermentativob Lactobacillus reuteri Lactobacillus facultativo heterofermentativoc Lactobacillus plantarum/pentosus Lactobacillus rhamnosus Lactobacillus casei/paracasei

Vancomicina

Ampicilina

EFSA y se muestran en la Tabla 2.9.

8 2 8 16 8 16 16 256 2 8

Tabla 2.9 Valores críticos microbiológicos que caracterizan a las bacterias como resistentes (mg/l). Las cepas con MIC mayores a los valores críticos se consideran resistentes (EFSA Journal, 2012).

2. EL MICROBIOMA INTESTINAL

Los resultados se presentan en forma de concentración inhibitoria mínima (MIC) o concentración mínima de un antibiótico específico requerida para inhibir el crecimiento de una cepa bacteriana. Los valores de la MIC se comparan con los puntos de corte establecidos por la EFSA. Cuando los valores de la MIC son inferiores a los valores críticos, la cepa se considera sensible (S) al antibiótico específico. Los valores de MIC mayores de los valores críticos indican la resistencia (R) de la cepa al antibiótico probado. Una dilución al doble, mayor o menor, puede considerarse aceptable dentro del error de medida. Además, también es posible que una cepa contenga una resistencia intrínseca a un antibiótico dado. Cuando esta resistencia no es transferible a ningún otro microorganismo, aún se considera que la cepa tiene un uso seguro.

KALLERGEN Th

KallergenTh® es un adyuvante dietético simbiótico complementario a base de fructo-oligosacáridos (FOS) y una mezcla equilibrada de dos cepas probióticas, Lactobacillus rhamnosus LR05 y Bifidobacterium lactis BS01, seleccionadas apropiadamente gracias a sus características y actividad biológica demostrada. Al volver a equilibrar de forma eficaz la relación Th1/Th2 constituye una intervención complementaria válida del tratamiento farmacológico o hiposensibilizador. Las cepas probióticas utilizadas se seleccionaron sobre la base de sus propiedades antinflamatorias y también por su potencial efecto de promover la respuesta inmunitaria del tipo Th1, y la relación entre las 2 cepas se eligió para optimizar ambos efectos. Se ha demostrado que la microencapsulación en una matriz de lípidos es 5 veces más eficaz para lograr la colonización intestinal (Del Piano y cols., 2010) en comparación con la administración de probióticos no microencapsulados

3.1 Composición Lactobacillus rhamnosus LR05 Lactobacillus rhamnosus es un miembro del género Lactobacillus, perteneciente al tipo Firmicutes. Son bacilos grampositivos no esporuladores que producen ácido láctico como producto final del metabolismo fermentativo. Sobreviven a un pH de 4-5. Sobre la base de las características fermentativas los miembros del género Lactobacillus se dividen en 3 grupos y L. rhamnosus pertenece al grupo del que forman parte las especies heterofermentativas facultativas. L. rhamnosus se utiliza ampliamente y se ha demostrado que tiene efectos beneficiosos sobre la salud humana (Ashraf y cols., 2014) (Figura 3.1).

Figura 3.1 L. rhamnosus.

3. KALLERGENTh®

Bifidobacterium animalis subesp. lactis BS 01 El género Bifidobacterium es un miembro de la familia Biﬁdobacteriaceae perteneciente al tipo Actinobacteria.

Taxonomía En la primera década del siglo XX Tissier aisló de las heces de los lactantes alimentados con leche materna microorganismos con forma bífida anaerobios grampositivos que no producían ningún tipo de gas y los clasificó en la especie Bacillus bifidus. Más tarde, Orla-Jensen, al estudiar a las bacterias productoras de ácido láctico, también encontró que Bacillus bifidus producía este ácido y lo situó en la familia Lactobacteriacee; lo llamó Lactobacillus bifidus. No obstante, en 1924 Orla-Jensen propuso como taxón independiente al género Bifidobacterium, nombrado Lb. bifidus, basándose únicamente en los elementos morfológicos y el análisis de los productos de la fermentación, que duró hasta los años 70. La asignación de un cierto lugar taxonómico a B. bifidus fue, de hecho, especialmente complicada por su alto polimorfismo. En 1957 terminó lo que Poupard (Poupard y cols., 1973) llamó «primer período», durante el que no hubo ningún cambio significativo en el conocimiento de las bifidobacterias debido a la falta de un medio de cultivo adecuado para el aislamiento y el mantenimiento del microorganismo. En 1957 comenzó el «segundo período» gracias a la identificación de un material complejo capaz de permitir el crecimiento selectivo de B. bifidus. Conseguido el cultivo, Dehnert instituyó una clasificación de las bifidobacterias en 5 grupos sobre la base de las características morfológicas y su capacidad de fermentar 24 azúcares (Dehnert, 1957). Se produjo un punto de inflexión con los datos de la hibridación ADN-ADN (Scardovi y cols., 1970; Scardovi y cols., 1971) que estableció cuantitativamente el grado de homología entre dos especies, lo que proporcionó un criterio taxonómico mucho más significativo e independiente del hábitat del microorganismo. Posteriormente, estos datos se correlacionaron con éxito con los patrones electroforéticos de proteínas solubles, que se utilizan también de forma sistemática (Mattarelli y cols., 1992). El resultado de la reclasificación sobre la base de estos criterios ha llevado a reconocer 25 especies que pertenecen al género Bifidobacterium, mencionado en el Manual of Systematic Bacteriology de Bergey. Las bifidobacterias son bastoncillos en forma de Y (bífidos) o V, inmóviles, asporógenas y grampositivas de dimensiones de entre 2 y 5 micras. La forma de bastoncillo se mantiene solo en condiciones nutricionales óptimas, tales como las que caracterizan el hábitat natural, mientras que en cultivos de laboratorio se observan formas irregulares con bultos, protuberancias y ramificaciones. Bifidobacterium animalis subesp. lactis es un miembro del género Bifidobacterium, que pertenece al tipo Actinobacteria. Son bacterias bífidas (en forma de Y), grampositivas, no formadoras de esporas, inmóviles y que se consideran comúnmente bacterias lácticas, aunque difieren en muchas de sus características.

«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY» MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO 45

Las condiciones óptimas para el crecimiento de las bifidobacterias son temperaturas entre 36° y 38° C, pH entre 6 y 7 (a un pH inferior a 5,5 no se observa crecimiento), generalmente anaerobiosis y un bajo potencial de oxidorreducción del suelo. La necesidad de la anaerobiosis se debe a la ausencia de catalasas, responsables de la eliminación del H2O2, que de hecho, cuando se acumula produce una inhibición de la enzima fructosa 6-P fosfocetolasa y la consiguiente inhibición del proceso de fermentación. Realmente, las diferentes cepas tienen una tolerancia variable al O2 gracias a una débil actividad de la catalasa. Los cultivos de bifidobacterias se conservan en infusiones a 4° C durante un mes, mientras que el liofilizado puede mantenerse durante años. Inicialmente se describieron dos especies bacterianas diferentes: Bifidobacterium animalis y Bifidobacterium lactis. Actualmente ambos se consideran pertenecientes a la especie B. animalis con distinción en 2 subespecies Bifidobacterium animalis subesp. animalis y Bifidobacterium animalis subesp. lactis. Los nombres antiguos B. animalis y B. lactis se utilizan aún en el etiquetado de los productos (Figura 3.2).

Figura 3.2 Bifidobacterium lactis.

La cepa Bifidobacterium animalis subesp. lactis BS 01 viene comúnmente indicada como Bifidobacterium lactis BS 01.

3.2 Identificación de la especies y de la cepa Ambas cepas probióticas L. rhamnosus LR05 y B. lactis BS01 son de origen humano y no han sido modificadas con técnicas genéticas, y se almacenan en la base de datos con los códigos DSM 19739 y LMG

3. KALLERGENTh®

P-21384. Las cepas se caracterizan principalmente por la evaluación de:

- Las características bioquímicas y el perfil enzimático

- La electroforesis en gel de acrilamida para determinar el perfil de las proteínas totales; (Fig 3.3).

1. Cepa de muestra: 2. Cepa de muestra: 3. Cepa de muestra: 4. Referencia positiva: 5. Referencia negativa:

Lactobacillus rhamnosus DSM 19739 LR 05 (ID 1602) DSM 19739 – Banco celular maestro LR 05 (ID 1602) DSM 19739. Producto liofilizado Lactobacillus rhammanosus ATCC 53103 Lactobabacillus casei DSM 20011

1. Referencia negativa: Lactobacillus plantarum DSM 9843 2. Cepa de muestra: BS 01 (ID 1195) LMG P-21384 – Banco celular maestro 3- Cepa de muestra: BS 01 (ID 1195) LMG P-21384 – Banco celular de trabajo 4- Referencia positiva: Bifidobacterium animalis subesp. Lactis DSM 10140

Figura 3.3 Perfil de las proteínas totales de L. rhamnosus LR05 y B. lactis BS01.

Siguiendo las indicaciones de las directrices nacionales europeas las distintas cepas se han identificado a nivel molecular mediante: • Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) (Figura 3.4.)

2.000 pb 1.500 pb

750 pb

750 pb 300 pb

300 pb

Reacción positiva de L. rhamnosus 1. Marcador de PCR 2. Referencia positiva: 3. Referencia positiva: 4. Cepa de muestra: 5. Referencia positiva: 6. Referencia negativa: 7. Blanco experimental:

Sigma 50-2.000 pb L. rhamnosus DSMZ 20021 L. rhamnosus ID 1132 L. rhamnosus LR 05 (ID1602) DSM 19739 L. rhamnosus ID 1129 L. casei DSM 20011 Sin ADN

Reacción positiva de Bifidobacterium animalis subesp. lactis. 1. Marcador de PCR 2. Blanco experimental: 3. Cepa de muestra: 4. Referencia positiva: 5. Referencia positiva: 6. Referencia negativa:

Sigma 50-2.000 pb Sin ADN B. lactis BS01 (ID 1195) LMG P-21384 B. lactis DSM 10140 B. lactis ID 1666 B. breve DSM 201219

«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY» MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO 47 Figura 3.4 PCR de L. rhamnosus LR05 y B. lactis BS01.

- Electroforesis en gel de campo pulsado (PFGE) (Figura 3.5);

cuadro a

cuadro b 4.072 pb 3.054 pb 2.016 pb

1.636 pb 1.016 pb

506 pb

1. Marcador electroforético: 2. Cepa de muestra: 3. Cepa para comparación:

Sigma 50-1.000 kb L. rhamnosus LR05 (ID1602) DSM 19739 L. rhamnosus LR04 ID 1132

1. Marcador: 2. Blanco experimental: 3. Equipo positivo: 4. Cepa para comparación: 5. Cepa para comparación: 6. Cepa para comparación: 7. Cepa de muestra: 8. Cepa de muestra: 9. Cepa para comparación: 10. Cepa para comparación: 11. Cepa para comparación:

Equipo de marcador de ADN Sin ADN ADN control B. animalis DSM 20104 B. lactis ID 1071 B. lactis ID 1071 B. lactis BS01 LMG P-21384 B. lactis BS01 LMG P-21384 B. bifidum DSM 20456 B. longum DSM 20219 B. lactis DSM 10140

Figura 3.5 PFGE de L. rhamnosus LR05 y B. lactis BS01.

- secuenciación del gen 16S (codificador del ARN ribosómico de 16S, permite obtener una identificación precisa de los microorganismos que se están estudiando y su consiguiente localización taxonómica.)

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3.3 Formulación COMPONENTES FUNCIONALES Composición media

por dosis (sobre de 2,6 g)

por 100 g de polvo

Bifidobacterium lactis BS01

≥ mil de millones de células

≥ 38,5 miles de millones de células

Lactobacillus rhamnosus LR05

≥ mil de millones de células

≥ 38,5 miles de millones de células

Fructo-oligosacáridos (FOS)

2.500 mg

94 g

Tabla 3.1 Componentes funcionales.

3.4 FOS Actilight®950P es la mezcla de fructo-oligosacáridos (FOS) utilizada en KallergenTh®.

Las características de Actilight®950P son: • FOS solubles en las fibras alimentarias • FOS de cadena corta de moléculas de fructosa unidas a moléculas de sacarosa • Grado de polimerización comprendida entre 3 y 5 A continuación se presentan las características físicas (Tabla 3.2)

Humedad

≤ 3,3

g/100g

Sustancia seca

≥ 96,7

g/100g

Fructo-oligosacáridos Valor típico

≥ 93 Alrededor de 95

g/100g DS

GF2

37±6

g/100g FOS

GF3

53±6

g/100g FOS

GF4

10±6

g/100g FOS

Azúcares

≤7

g/100g DS

Cenizas conductivimétricas

< 0,05

g/100g DS

pH (20°C, 30% p/v)

6.5±1

Poder edulcorante (solución al 10%)

-30

Densidad aparente (20° C)

-0,5-0,6

Tabla 3.2 Características fisicoquímicas de Actilight®950P

% respecto a sucrosa g/ml

«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY» MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO 49

Se garantiza su composición microbiológicamente pura (Tabla 3.3).

Recuento total en placa

≤ 10.000

CFU/10 g DS

Hongos

≤ 50

CFU/10 g DS

Levaduras

≤ 50

CFU/10 g DS

Enterobacteriacea

No detectables

CFU/10g DS

Tabla 3.3 Características microbiológicas de Actilight®950P.

3.5 La microencapsulación Para ser eficaz y proporcionar beneficios para la salud del anfitrión, los probióticos deben permanecer vitales hasta que los use el consumidor. En particular, las células probióticas deben sobrevivir durante el procesamiento y en el producto final al que se incorporan (complementos alimenticios y alimentos funcionales) hasta la fecha de caducidad. Además deben ser capaces de sobrevivir al paso a través del tubo digestivo, mantener la capacidad de proliferar y colonizar el intestino y producir metabolitos activos útiles para una homeostasis intestinal correcta. Para hacer frente a estos problemas, se ha desarrollado una tecnología de micro-encapsulación que reviste las células probióticas de KallergenTh® de una matriz de ácidos grasos vegetales para su uso alimentario (Figura 3.6).

Poli-L-lisina

Cubierta de alginato

Núcleo de alginato que contiene células bacterianas Quitosano entrecruzado con genipina

Figura 3.6 La microencapsulación.

El revestimiento proporciona una barrera eficaz y permite a los probióticos transitar indemnes a través del ambiente ácido del estómago y alcanzar el intestino donde pueden llevar a cabo su actividad biológica (Charteris 1998; Del Piano 2008).

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50 MEJORA DEL PORCENTAJE DE SUPERVIVENCIA (estudio in vitro) Líquidos biológicos

Probiótico microencapsulado comparado con la misma cepa no revestida

Jugo gástrico humano

Mejora de la supervivencia mayor del 250%

Secreción pancreática estimulada

Mejora de la supervivencia mayor del 250%

Mezcla de jugos orgánicos (jugos gástricos, secreciones pancreática y biliar)

Mejora de la supervivencia de 8 veces

Tabla 3.4 Ventajas de la microencapsulación (datos internos).

La mayor capacidad colonizadora de la forma microencapsulada se ha demostrado también en una prueba en vivo utilizando las mismas cepas recubiertas y sin recubrir. Los resultados mostraron que se obtuvo la colonización con ambas formas al mismo tiempo aunque con dosis hasta 5 veces menores en el caso de la cepa microencapsulada (2 mil millones de CFU/día del probiótico microencapsulado respecto a 10 mil millones de CFU/día de la forma sin recubrir) (Del Piano2010).

MEJORA DEL PORCENTAJE DE COLONIZACIÓN (ensayos clínicos en seres humanos) Cultivo liofilizado

Dosis eficaz para obtener la misma colonización intestinal Las comparaciones se llevaron a cabo durante el tratamiento con la cuantificación del probiótico fecal en el tiempo cero, a los 10 y a los 21 días

Sin revestimiento (tradicional)

10 mil millones de CFU/día

Microencapsulado (revestido)

2 mil millones de CFU/día

Tabla 3.5 Ventajas de la microencapsulación (datos internos)

Además, un estudio más reciente cruzado con asignación aleatoria y a doble ciego (en prensa) ha confirmado la equivalencia, en términos de capacidad colonizadora, del uso de una mezcla de cepas probióticas microencapsuladas (5 mil millones de CFU/día) y las correspondientes sin recubrimiento, pero en una dosis 5 veces superior (25 mil millones de CFU/día). Al mismo tiempo, el revestimiento protege a las células de una posible degradación debida a factores externos del ambiente (humedad, acidez, presión osmótica, oxígeno y luz) y garantiza una mayor supervivencia durante algunos pasos críticos del proceso (p. ej., la presión osmótica). Además, este tipo particular de revestimiento permite usar células probióticas en aplicaciones que no son posibles en la forma tradicional no cubierta, especialmente en aplicaciones alimentarias extremas como bebidas, zumos de frutas, leche, yogur, queso fresco, matriz acuosa, cremas, etc. Una ventaja adicional de los probióticos microencapsulados es la prolongación de la vida útil del producto final gracias al efecto barrera que el revestimiento proporciona a las células. Esto significa que puede asegurarse una buena estabilidad incluso en las formas de administración históricamente problemáticas, como los viales, las cápsulas de gelatina blanda, los comprimidos y las cápsulas.

«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY» MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO 51

Los beneficios de los probióticos microencapsulados en el producto acabado comprenden: • La eficacia de la colonización con un menor número de células probióticas (cantidad cinco veces inferior) • Aumento de la vida útil del producto terminado • Uso en una amplia variedad de formas de administración como matrices alimentarias generalmente poco adecuadas para la administración de microorganismos probióticos • Coste inferior con igual eficacia del probiótico • Mayor satisfacción del cliente

3.6 Seguridad Las especies que pertenecen al género Lactobacillus y Bifidobacterium se consideran seguras tal y como se ha publicado en muchos estudios (Snydman, 2008); estas especies bacterianas están presentes en las listas QPS de la EFSA para garantizar la seguridad de los productos biológicos utilizados para la alimentación (Lista de unidades taxonómicas propuesta para estado QPS http://www.efsa.europa.eu/EFSA/ Scientific_Opinion/sc_op_ej587_qps_en.pdf.). Además de una larga historia de uso seguro en la alimentación humana, nunca se encontró ninguna actividad tóxica o peligrosa en la especie B. lactis ni L. rhamnosus. Ninguna de estas cepas ha adquirido resistencia a los antibióticos. Probiotical Spa ha asegurado que KallergenTh® está libre de alérgenos según la legislación vigente (Dir. 2007/68 / CE, DL n. 114/2006, DL n. 178/2007) y sucesivas modificaciones. En particular hay garantía respecto a los siguientes productos y derivados: cereales que contiene gluten, crustáceos, huevos, pescado, cacahuetes, soja, leche, nueces, apio, mostaza, semillas de sésamo, altramuz, moluscos (dióxido de azufre y sulfitos en concentraciones de hasta 10 mg/kg o 10 mg/l expresado como SO2). KallergenTh®, además de los FOS, no contiene azúcares añadidos de ningún tipo ni saborizantes.

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3.7 Evaluación de la resistencia a los antibióticos Ambas cepas se encuentran dentro de los valores de resistencia a los antibiótico establecidos por la EFSA (Tablas 3.6 y 3.7).

CEPA L. rhamnosus LR DSM 19739 Cepa comercial de Lactobacillus ^ Cepa comercial de Bifidobacterium ^

^ Las cepas comerciales se usan como referencia. Las cepas no se identifican en este documento por razones éticas. Los datos pueden solicitarse. * MIC (concentración inhibitoria mínima). Valores mediante evaluación del anillo de inhibición en agar con tiras Etest. ** Los límites de la EFSA (European Food Safety Authority) se indican en rojo para la identificación de las cepas resistentes de Lactobacillus rhamnosus (The EFA Journal, 2005) Leyendas de los antibióticos AC = Amoxicilina XM = Cefuroxima AM = Ampicilina IP = Imipenem FX = Cefoxitina VA = Vancomicina

GM = Gentamicina CI = Ciprofloxacino RI = Rifampicina

EM = Eritromicina CH = Claritromicina AZ = Azitromicina

CM = Clindamicina TC = Tetraciclina CL = Cloranfenicol

LZ = Linezolid QDA = Qinupristina/Dalfopristina

Tabla 3.6 Evaluación de la resistencia a los antibióticos de L. rhamnosus LR05.

CEPA B. animalis subesp. lactis Cepa comercial de Bifidobacterium ^ Cepa comercial de Lactobacillus ^

^Las cepas comerciales se usan como referencia. Las cepas no se identifican en este documento por razones éticas. Los datos pueden solicitarse. *MIC (concentración inhibitoria mínima). Valores mediante evaluación del anillo de inhibición en agar con tiras Etest. ** Los límites de la EFSA (European Food Safety Authority) se indican en rojo para la identificación de las cepas resistentes de Lactobacillus rhamnosus (The EFA Journal, 2005) Legendas de los antibióticos AC = Amoxicilina XM = Cefuroxima AM = Ampicilina IP = Imipenem FX = Cefoxitina VA = Vancomicina

GM = Gentamicina CI = Ciprofloxacino RI = Rifampicina

EM = Eritromicina CH = Claritromicina AZ = Azitromicina

Tabla 3.7 Evaluación de la resistencia a los antibióticos de B. lactis BS01.

CM = Clindamicina TC = Tetraciclina CL = Cloranfenicol

LZ = Linezolid QDA = Qinupristina/Dalfopristina

«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY» MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO 53

3.8

Características

3.8.1 Resistencia a las secreciones gástricas y biliares Para ser eficaces, los probióticos deben resistir el ácido del estómago, las sales biliares y sobrevivir durante el tránsito gastrointestinal con el fin de colonizar el epitelio intestinal (Pan y cols., 2010). Los estudios realizados in vitro por Probiotical han demostrado que Lactobacillus rhamnosus LR05 y Bifidobacterium lactis BS01 son sumamente resistentes a las condiciones de un pH bajo y sobreviven a las concentraciones de bilis presentes en el duodeno (Tablas 3.8 y 3.9).

Supervivencia en líquidos biológicos (%) Cepas Líquidos biológicos

Tras diferentes tiempos de contacto (en minutos)^

Jugo gástrico humano

5’

30’

60’

Jugo gástrico simulado

Secreción pancreática simulada

Lactobacillus rhamnosus LR 05 DSM 19739

En presencia de bilis en el medio^^

Bilis humana

Sales biliares

Jugo gástrico humano

Jugo gástrico simulado

Cepa comercial de Secreción pancreática simulada 88 80 73 Lactobacillus® Bilis humana

Sales biliares Jugo gástrico humano

Jugo gástrico simulado

90 30 25

Cepa comercial de Secreción pancreática simulada 88 80 40 Bifidobacteirum® Bilis humana

Sales biliares

Tabla 3.8 Evaluación de la resistencia a los jugos gástricos, las secreciones pancreáticas, la bilis y las sales biliares de L.

rhamnosus LR05.

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54 Supervivencia en líquidos biológicos (%) Cepas Líquidos biológicos

Tras diferentes tiempos de contacto (en minutos)^

Jugo gástrico humano

5’

30’

60’

Jugo gástrico simulado

Secreción pancreática simulada

Bifidobacterium animalis subesp. Lactis BS 01 LMG P-21384

En presencia de bilis en el medio^^

Bilis humana

Sales biliares

Jugo gástrico humano

Jugo gástrico simulado

Cepa comercial de Secreción pancreática simulada 88 65 40 Bifidobacteirum® Bilis humana

Sales biliares Jugo gástrico humano

Jugo gástrico simulado

90 30 19

Cepa comercial de Secreción pancreática simulada 88 80 73 Lactobacillus® Bilis humana

Sales biliares

Tabla 3.9 Evaluación de la resistencia a los jugos gástricos, las secreciones pancreáticas, la bilis y las sales biliares de B. lactis BS01.

«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY» MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO 55

3.9 Inmunomodulación 3.9.1 Especie, especificidad de la cepa: estudios in vitro La capacidad del probiótico de equilibrar la respuesta inmunitaria se evalúa in vitro en CMSP estudiando el perfil de citocinas secretadas tras la incubación con el probiótico (BioLab - Probiotical, datos internos). Bifidobacterium lactis BS01 induce la secreción de las interleucinas IL-12 e IFN-, con acción proinflamatoria, y de las interleucinas IL-4 e IL-10, con acción inmunorreguladora (Figura 3.7).

Figura 3.7 Secreción citocínica, media ± EEM de 8 experimentos independientes. La estadística significativita se ha calculado utilizando la prueba de la t de Student. Los valores de p < 0,05, calculados respecto a la basal (CMSP no estimuladas) se consideran estadísticamente significativos. La producción de las citocinas IL-12p70 e IL-10 se evaluó en los sobrenadantes del cultivo tras 1 día de estimulación. La producción de IFN-  y de IL-4 se evaluó en los sobrenadantes del cultivo tras 5 días de estimulación con Bifidobacterium lactis BS01.

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Lactobacillus rhamnosus LR05 induce solo la secreción de IFN- y de IL-10 respecto a las condiciones basales (Figura 3.8).

Figura 3.8 Secreción citocínica con BS01, media ± EEM de 8 experimentos independientes. La estadística significativita se ha calculado utilizando la prueba de la t de Student. Los valores de p < 0,05, calculados respecto a la basal (CMSP no estimuladas) se consideran estadísticamente significativos. La producción de las citocinas IL-12p70 e IL-10 se evaluó en los sobrenadantes del cultivo tras 1 día de estimulación. La producción de IFN- y de IL-4 se evaluó en los sobrenadantes del cultivo tras 5 días de estimulación con Lactobacilluss rhamnosus LR05.

Inmunidad natural Después de un día, la estimulación con la cepa BS 01 ha determinado (Figura 3.9.): - Una disminución significativa en el porcentaje de monocitos circulantes (CD14+); - Un aumento de las células dendríticas totales (linaje-/HLA-DR+); - Un aumento significativo en la subpoblación de linfocitos NK (CD16+/CD56+).

Después de un día, la estimulación con la cepa LR 05 ha determinado (Figura 3.10.): - Una disminución significativa en el porcentaje de monocitos circulantes (CD14+); - Un aumento significativo en el porcentaje de células dendríticas totales (linaje-/HLA-DR+); - Un aumento significativo en el porcentaje de linfocitos NK (CD16+/CD56+).

«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY» MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO 57

Figura 3.9 Respuesta proliferativa de la inmunidad natural con BS01, media ± EEM de 8 experimentos independientes. La estadística significativita se ha calculado utilizando la prueba de la t de Student. Los valores de p < 0,05, calculados respecto a la basal (CMSP no estimuladas) se consideran estadísticamente significativos.

Figura 3.10 Respuesta proliferativa de la inmunidad natural con LR05, media ± EEM de 8 experimentos independientes. La estadística significativita se ha calculado utilizando la prueba de la t de Student. Los valores de p < 0,05, calculados respecto a la basal (CMSP no estimuladas) se consideran estadísticamente significativos.

Inmunidad adquirida Después de cinco días, la estimulación con la cepa BS 01 ha determinado (Figura 3.11.): - No tiene efecto sobre las subpoblaciones de linfocitos Th (CD3+/CD4+) ni citotóxicos (CD3+/CD8+); - Un aumento significativo en el porcentaje de linfocitos Th reguladores (CD4+/CD25+) en las condiciones de prueba; - Sin efecto en el porcentaje de linfocitos B circulantes totales (CD19+/CD20+).

Después de cinco días, la estimulación con la cepa LR 05 ha determinado (Figura 3.12.): - Un aumento significativo en el porcentaje de linfocitos Th (CD3+/CD4+); - Sin efecto en el porcentaje de linfocitos T citotóxicos (CD3+/CD8+); - Un aumento significativo en el porcentaje de linfocitos T reguladores (CD4+/CD25+); - Un ligero aumento en el porcentaje de linfocitos B circulantes totales (CD19+/CD20+).

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Figura 3.11 Respuesta proliferativa de la inmunidad adquirida con BS01, media ± EEM de 8 experimentos independientes. La estadística significativita se ha calculado utilizando la prueba de la t de Student. Los valores de p < 0,05, calculados respecto a la basal (CMSP no estimuladas) se consideran estadísticamente significativos.

Figura 3.12 Respuesta proliferativa de la inmunidad adquirida con LR05, media ± EEM de 8 experimentos independientes. La estadística significativa se ha calculado utilizando la prueba de la t de Student. Los valores de p < 0,05, calculados respecto a la basal (CMSP no estimuladas) se consideran estadísticamente significativos.

«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY» MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO 59

3.9.2 Especie, especificidad de la cepa: estudios en vivo La capacidad de B. lactis KCTC 5727 de regular el sistema inmunitario se evaluó en un modelo animal de inflamación. B. lactis es capaz de prevenir la aparición de colitis aguda en ratones y de suprimir el desarrollo de la colitis asociada al cáncer de colon (Kim y cols., 2010)

3.9.3 Especie, especificidad de la cepa: estudios clínicos La capacidad inmunomoduladora de LGG se ha evaluado en un estudio clínico (Sindhu y cols., 2014) por medio de la evaluación de la respuesta inmunitaria en niños con gastroenteritis y positividad frente al rotavirus o Cryptosporidium (se excluyeron las coinfecciones). El tratamiento consistió en tomar una cápsula diaria con 1010 CFU. Se extrajeron muestras de sangre en tiempos predeterminados para evaluar la concentración de anticuerpos específicos (IgA, IgG, IgM) frente al antígeno. Los resultados mostraron que el tratamiento con LGG daba como resultado una inducción más rápida de la IgG en los niños con diarrea por rotavirus que en el grupo control, lo que indicaba una estimulación inmunitaria específica por parte del probiótico (Sindhu y cols., 2014). Wickens (Wickens y cols., 2008) analizó el efecto de la administración de las 2 cepas de probióticos Lactobacillus rhamnosus HN001 y Bifidobacterium lactis HN019 en la prevención del eccema y la DA. En este estudio se trató a 474 mujeres desde la semana 35ª de embarazo hasta el 6º mes de lactancia con L. rhamnosus HN001, B. lactis HN019 o placebo. A sus hijos se les distribuyó al azar para recibir el mismo tratamiento desde el nacimiento hasta los 2 años de edad. Se han seleccionado mujeres embarazadas que tuvieran ellas mismas o el padre del niño un antecedente positivo de eccema, asma o rinoconjuntivitis. Como criterios de valoración del estudio se evaluó la presencia de eccema y de atopia mediante pruebas intraepidérmicas a la edad de 2 años. El tratamiento con L. rhamnosus HN001 redujo significativamente el riesgo de eccema comparado con el placebo. Se obtuvo el mismo resultado con el tratamiento con B. lactis HN019. Ninguno de los dos tratamientos tuvo un efecto significativo en la reducción del riesgo de atopia. Algunos años más tarde, el mismo grupo (Wickens y cols., 2012) analizó el seguimiento (90%) a los 4 años de edad. Este estudio muestra que dos años después del final del tratamiento con probióticos se reduce la prevalencia de eccema en los niños tratados con L. rhamnosus HN001, y lo mismo puede decirse de la rinoconjuntivitis. Mientras que el tratamiento con B. lactis HN019 no redujo ninguno de estos trastornos.

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Por último, Morgan (Morgan y cols., 2014) realizó un estudio con asignación aleatoria y a doble ciego utilizando las mismas cepas de probióticos. Este estudio evaluó 33 polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) que causan una predisposición al eccema en 331 niños. Los resultados mostraron que los niños que reciben tratamiento con L. rhamnosus HN001 tienen una menor prevalencia de eccema, en comparación con el placebo, a pesar de que el componente génico de sufrir la enfermedad era de alto riesgo. B. lactis HN019 fue capaz de proteger sólo frente a algunos SNP, pero no frente a todos. En un metanálisis, Yao (Yao y cols., 2010) comparó los estudios clínicos más recientes sobre el uso de los probióticos en los trastornos alérgicos y la atopia. Este estudio reveló que el uso de probióticos en los recién nacidos con alto riesgo de alergia disminuye la aparición del eccema y de la atopia (Figura 3.13).

Figura 3.13 Metanálisis del eccema y la DA.

«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY» MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO 61

La comparación de los distintos estudios realizados muestra también que los probióticos administrados en los períodos prenatal y posnatal evitan el riesgo de eccema comparado con la administración solo posnatal (Figura 3.14).

Figura 3.14 Metanálisis del asma y la rinitis alérgica (tomado de Yao y cols., 2010).

En este metanálisis se hace hincapié también en la especificidad de la cepa del probiótico; es especialmente evidente que el tratamiento con LGG solo o en combinación con otros probióticos obtiene mejores resultados (Figura 3.15).

Figura 3.15 Metanálisis por cepa de probiótico (tomado de Yao y cols., 2010).

3. KALLERGENTh®

Por último, comparó 11 estudios entre cuyos criterios de valoración se encontraba disponible la puntuación SCORAD, y también en este caso se observó una mejora de los trastornos con el uso de probióticos (Figura 3.16).

Figura 3.16 Criterios de valoración por la puntuación SCORAD.

Conclusiones Los resultados de los estudios in vitro, en vivo y de los estudios clínicos indican que ciertos probióticos son capaces de estimular el sistema inmunitario mediante la promoción y la activación de la respuesta inmunitaria. Los efectos de los probióticos son específicos de la cepa, pero se necesitan más estudios para determinar la eficacia de cada una de ellas. Sin embargo pruebas experimentales sólidas apoyan el uso de los probióticos como coadyuvante en el tratamiento de la DA, con una reducción de los síntomas del eccema y de las enfermedades asociadas.

KALLERGEN Th : estudios clínicos ®

En los últimos años se han publicado numerosos ensayos clínicos sobre el tratamiento de la DA (Baquerizo Nole y cols., 2014).

4.1 Probiotics as a Novel Adjuvant Approach to Atopic Dermatitis

Manzotti y cols. Journal of Contemporary Immunology (2014) Vol. 1 No. 2 pp. 57-66

Estudio observacional abierto realizado en 107 sujetos adultos con DA comprobada. Objetivo del estudio: Conocer el efecto de la administración de Bifidobacterium lactis BS 01, Lactobacillus rhamnosus LR 05 y fructo-oligosacáridos (FOS) en el tratamiento de la DA en la vida diaria de los pacientes y evaluar la eficacia de estas 2 cepas; porque, aunque los estudios in vitro son una gran herramienta para obtener datos parciales, usted tiene que considerar que las interacciones directas entre las bacterias comensales y los leucocitos de la sangre periférica en vivo son muy limitadas debido a la presencia de la barrera epitelial. A los pacientes se les administró una combinación simbiótica de Lactobacillus rhamnosus LR05, Bifidobacterium lactis BS01 y fructo-oligosacáridos (FOS) (KallergenTh® ) durante 4 meses. A los pacientes se les evaluó la gravedad de la DA utilizando el índice SCORAD y una escala analógico-visual (EAV) relativa a la expresión clínica global de la enfermedad y al número de fármacos corticoesteroides, antihistamínicos e inhibidores de la calcineurina utilizados.

Tratamiento KallergenTh®, Lactobacillus rhamnosus LR05 (≥ 109 CFU/sobre)/Bifidobacterium lactis BS01 (≥ 109 CFU/sobre)/fructo-oligosacáridos (2,5 g) se tomó a diario (1 sobre) durante 4 meses. El estudio se desarrolló en tres períodos consecutivos: visita basal (T0), evaluación el consumo del simbiótico después de 2 meses (T1) y evaluación después de 4 meses (T2) del inicio del tratamiento. En T2 se estudió a 79 sujetos, con una cifra de abandonos del 26% en T1, lo que es aceptable al tratarse de un estudio observacional abierto.

4. KALLERGENTh®: estudios clínicos

Criterios de valoración Los parámetros analizados durante cada visita son los siguientes: • Características demográficas • EAV de la expresión clínica global de la enfermedad • Clasificación SCORAD • Tratamiento concomitante con fármacos corticoesteroides, antihistamínicos e inhibidores de la calcineurina.

Resultados Los resultados fueron una reducción significativa del número de pacientes con un valor de SCORAD > 40 y entre 20-40 después del tratamiento en T1 y T2 (p <0,0001 y p <0,01) con respecto a la situación de base en T0, lo que indica un efecto positivo sobre el trastorno cutáneo (extensión, intensidad y evaluación subjetiva) (Figura 4.1). El número de pacientes con un valor de SCORAD <20 se incrementó después del tratamiento en T1 y T2 con respecto a la situación basal en T0.

Figura 4.1 Evolución de la puntuación SCORAD.

«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY» MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO 65

Las variaciones de la puntuación media en la EAV en las visitas T1/T2 no fue sin embargo relevante respecto a la situación basal en T0 (respectivamente 4,45 ± 0,28, p = 0,22 y 4,84 ± 0,35, p = 0,35 frente a

Puntuación en EAV

4,74 ± 0,32) (Figura 4.2).

Figura. 4.2 Evaluación de la EAV.

El uso concomitante de corticoesteroides en los últimos 2 meses disminuyó de forma significativa de

Prednisona, mg/día (o equivalente)

4,97±1,01 mg/día de prednisona en T0 a 1,18 ±0,43 en T1 y a 0,34 ± 0,19 en T2 (p < 0,0001) (Figura 4.3).

Figura 4.3 Consumo de prednisolona.

4. KALLERGENTh®: estudios clínicos

El uso concomitante de antihistamínicos disminuyó de modo significativo de 28,07 ± 2,96 comprimidos en los últimos 2 meses en T0 a 20,01 ± 2,52 en T1 y finalmente a 12,09 ± 2,67 en T2 (p < 0,0001, Figura 4.4). No hubo diferencias en el número de envases de inhibidores de la calcineurina en T1, mientras que

Comprimidos de antihistamínico

hubo una disminución estadísticamente significativa en T2 respecto a T0 (p = 0,01, Figura4.5).

Inhibidores de la calcineurina (envases de tacrolimús)

Figura 4.4 Consumo de antihistamínicos.

Figura 4.5 Consumo de inhibidores de la calcineurina.

«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY» MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO 67

Conclusiones Los datos de este estudio apoyan un posible efecto positivo del simbiótico formado por múltiples especies y cepas (KallergenTh® ), que consta de Lactobacillus rhamnosus LR05, Bifidobacterium lactis y FOS BS01, administrado a pacientes con DA durante un período de seguimiento de 4 meses. Los trastornos asociados, incluidos la urticaria, la alergia alimentaria, el síndrome de alergia oral (SAO), la alergia a los medicamentos y la distribución de la sensibilización alérgica, fueron muy heterogéneos entre los distintos pacientes y hubo un claro predominio de una sensibilización específica. Basándose en los resultados de este estudio, la administración regular de esta combinación simbiótica KallergenTh® puede proporcionar una oportunidad de conseguir un efecto positivo sobre la DA con una reducción significativa de su gravedad después de 2 y 4 meses de tratamiento, en comparación con la situación basal, lo que indica la importancia de los efectos de las cepas específicas Lactobacillus rhamnosus LR05 y Bifidobacterium lactis BS01. La reducción de la administración concomitante de antihistamínicos y corticoesteroides administrados por vía oral y de inhibidores de la calcineurina durante el tratamiento con esta combinación simbiótica podría interpretarse como una prueba indirecta del efecto beneficioso de la mezcla Lactobacillus rhamnosus LR05, Bifidobacterium lactis BS01 y FOS en el tratamiento de la DA. Tenga en cuenta que el uso de productos microencapsulados, capaz de ofrecer una protección considerable frente a los jugos gástricos, y la adición del prebiótico FOS pueden ser factores importantes que garanticen una mejor colonización del intestino, con un número creciente de bacterias vivas, y ser por tanto factores que influyan de forma positiva en el efecto de Lactobacillus rhamnosus LR05 y Bifidobacterium lactis BS01. Estos datos apoyan la hipótesis de que una administración adecuada de simbióticos con múltiples especies y cepas puede ser un nuevo abordaje adyuvante para los síntomas de la DA, y que Lactobacillus rhamnosus LR05 y Bifidobacterium lactis BS01 son importantes para este propósito. Se necesitan más estudios y ensayos con asignación aleatoria con poblaciones más grandes de pacientes para confirmar este efecto positivo, prestando una especial atención a los resultados de la cepa específica, la utilidad de integración concomitante de prebióticos y probióticos, la optimización de la dosis y la microencapsulación.

4. KALLERGENTh®: estudios clínicos

4.2 Un caso di dermatite eczematosa

Fabio Maria Agostinis 2014

Caso clínico de una paciente de 15 años que sufría una dermatitis eccematosa pruriginosa en las 4 extremidades, el cuello y la cara. • Antecedentes familiares: la madre sufría una rinitis persistente moderada/grave por sensibilización a los ácaros. • Antecedentes personales lejanos y próximos: había sufrido DA en los primeros 3-4 años de vida que se resolvió completamente en la edad preescolar, pero desde hacía 3 años los síntomas cutáneos habían reaparecido y eran especialmente molestos durante las estaciones de la primavera y el verano. Desde hace 4-5 años sufre de conjuntivitis y rinitis alérgica estacional leve persistente y padece un SAO provocado por el kiwi, el melón, el tomate y la sandía. Pruebas diagnósticas: las pruebas cutáneas y sanguíneas confirmaron la sensibilización a los ácaros del polvo y al polen de las gramíneas y del abedul. Se encontraron concentraciones sanguíneas reducidas de vitamina D (12 ng/ml). Exploración física: lesiones cutáneas eritematosas con lesiones papulares con costra y signos de rascado en la cara, el tronco y los pliegues de las extremidades superiores e inferiores. La puntuación de SCORAD, 55/103, clasificó su DA como grave (Figura 4.6).

Figura 4.6 Lesiones a simple vista.

No tenía síntomas respiratorios; la mucosa nasal estaba pálida e hipertrófica en la rinoscopia anterior. Se entregó una nota informativa para evitar los factores irritantes. Le recomendamos realizar baños de 10-15 minutos en la bañera con agua tibia (máx. 35° C) y con lejía: 1 taza de café llena (unos 90/100 ml), 3 veces a la semana hasta el siguiente control.

«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY» MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO 69

Después enjuagarse abundantemente con un jabón graso, secarse con suaves palmaditas sin frotarse la piel y aplicarse abundante crema emoliente en la piel todavía húmeda. También se le recomendó el siguiente tratamiento: •

Aplicar por la noche sobre las lesiones fluticasona en crema hasta el control completo de la inflamación.

•

Aplicar sobre las lesiones de la cara tacrolimús al 0,1% en pomada por la mañana y por la noche.

•

Usar cremas emolientes por la mañana.

• Tomar 100.000 UI al mes de vitamina D por vía oral hasta la siguiente primavera. •

Beber líquidos regularmente durante todo el día.

• Tomar KallergenTh®, en una dosis de 1 sobre al día durante 4 meses entre las comidas. La paciente regresó a la visita pasados 2 meses. Las lesiones cutáneas se habían atenuado significativamente. La curación era casi completa y había desaparecido completamente el prurito. En resumen, el SCORAD se situó en 7/103 (Figura 4.7).

Figura 4.7 Lesiones a simple vista en la visita de control.

En la siguiente visita, la paciente había completado el tratamiento con KallergenTh® durante los 4 meses prescritos. Sin embargo el tratamiento tópico con corticoesteroides y tacrolimús se había interrumpido desde hacía aproximadamente 2 meses. El tratamiento de mantenimiento se basaba únicamente en el complemento mensual de vitamina D y en una hidratación constante y abundante de la piel.

4. KALLERGENTh®: estudios clínicos

La paciente refirió su plena satisfacción con el tratamiento realizado y adquirió seguridad y serenidad en las relaciones interpersonales. El tratamiento emoliente solo, la vitamina D y el consumo de los probióticos parecen, por tanto, haber mantenido un buen control de los síntomas de la piel en los últimos 2 meses (Figura 4.8).

Figura 4.8 Lesiones en la visita de control a los 4 meses.

«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY» MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO 71

4.3 Use of probiotics in atopic dermatitis

Xavier Sierra

En el Congreso de Adyuvantes en Alergia de 2013 (Barcelona, España), el Dr. Sierra presentó una serie de casos clínicos muy interesantes. Cuatro pacientes (tres niños y un adolescente) habían sido tratados con KallergenTh® durante un período mínimo de 2 meses. Durante ese período los pacientes habían usado cremas emolientes y productos complementarios para su higiene (Syndets).

Resultados Hubo una mejoría de las lesiones y de los síntomas en los cuatro pacientes con una SCORAD de grado moderado/intenso. Caso n.º 1: Niño de 2 años. El paciente presentaba un eritema difuso con algunas vesículas y múltiples erosiones por rascado en la piel de las mejillas, los pliegues de los codos y los huecos poplíteos. También mostraba algunas placas cutáneas diseminadas en los muslos y los tobillos (Figura 4.9). Después de 45 días de tratamiento con KallergenTh®, el prurito y las lesiones habían desaparecido por completo (Figura 4.10).

Figura 4.9 Lesiones antes del tratamiento.

Figura 4.10 Lesiones después del tratamiento.

Caso n. º 2: niño de 3 años. El paciente presentaba placas cutáneas diseminadas por la mayor parte del tronco y las extremidades, con prurito que le hacían rascarse y le causaban una fuerte irritabilidad. Al paciente se le trató con KallergenTh®, emolientes cutáneos y la aplicación de una crema con mupirocina en algunas lesiones escoriadas que mostraban signos de infección. Después de 2 meses, el paciente presentaba una remisión casi completa de las lesiones de la piel y el prurito había desaparecido por completo. Caso n. º 3: niña de 1 año. La paciente mostraba abundantes lesiones a nivel de las extremidades inferiores, especialmente en los huecos poplíteos (Figura 4.11). Se observaron también lesiones en la espalda, los brazos y el cuello. Después de 2 meses de tratamiento se observó la desaparición de los síntomas.

4. KALLERGENTh®: estudios clínicos

Figura 4.11 Las lesiones antes del tratamiento.

Caso No. 4: Niña adolescente de 17 años. Había presentado DA en la infancia. Algunos episodios anteriores se habían tratado con corticoesteroides tópicos y cremas a base de tacrolimús. Sufría de un intenso prurito y lesiones difusas y eritematosa, liquenificadas y erosionadas en los brazos, las muñecas, la espalda, el abdomen y las piernas (Figura 4.12). Después de seguir el tratamiento con KallergenTh®, las lesiones se redujeron considerablemente y el prurito desapareció.

Figura 4.12 Las lesiones antes del tratamiento en la nuca y el abdomen.

Conclusiones Las observaciones descritas en estos casos clínicos indican que el uso de Lactobacillus rhamnosus LR05 y Bifidobacterium lactis BS01 puede constituir un enfoque terapéutico alternativo de considerable interés.

«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY» MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO 73

4.4 A propósito de un caso: terapia coadyuvante con simbióticos en dermatitis atópica severa

Manuel Rial Prado, Vanesa García Paz, Angela Meijide Calderon, Olinda Perez Quintero, Leticia Vila Sexto

Recientemente se ha presentado al Congreso Nacional de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC 2014, Salamanca, España) un caso clínico muy interesante en el que se utilizó KallergenTh®. Se presentó el caso de un paciente que sufría desde hacía 4 años una forma grave de DA (SCORAD> 40) desde los primeros años de la vida. El paciente había sido tratado con 15 ciclos/año de corticoesteroides sistémicos seguidos de ciclosporina A y, cuando no era insuficiente, con metotrexato subcutáneo. Después de 4 meses de tratamiento con metotrexato se inició el tratamiento adyuvante con KallergenTh®. Durante los primeros 4 meses de tratamiento con metotrexato subcutáneo se observó una mejora de las lesiones faciales, pero una persistencia de las lesiones descamativas y liquenificadas en las extremidades con mayor afectación en las zonas de flexión (Figura 4.13)

Figura 4.13 Lesiones liquenificadas.

4. KALLERGENTh®: estudios clínicos

Después del tratamiento adyuvante con KallergenTh® se observó una clara mejoría de las lesiones en las extremidades, y se mantuvo con una dosis mínima de inmunomoduladores (Figura 4.14).

Figura 4.14 Mejora de las lesiones.

Este caso demuestra claramente que el uso de una mezcla de probióticos seleccionados, como KallergenTh®, es capaz de demostrar una mejora de la respuesta clínica sin aumentar las dosis de los inmunomoduladores.

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