Offizielles Organ der SULM Schweizerische Union für Labormedizin | Organe officiel de l’USML Union Suisse de Médecine de Laboratoire | www.sulm.ch | N R . 1 | M Ä R Z 2 0 2 2
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Schnegg, «wasHerrkann die Labormedizin aus der Pandemie lernen?
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Monsieur Schnegg, «quels sont les enseignements que la médecine de laboratoire peut tirer de la pandémie?
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Mit weiteren Beiträgen von BABS, BAG, BWL, FAMH, FMH, labmed, SGM, SULM, SVA, Swissmedic Avec autres articles de OFPP, OFSP, OFAE, FAMH, FMH, labmed, SSM, USML, SVA, Swissmedic
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P I P E T T E – S W I S S L A B O R AT O R Y M E D I C I N E | WWW. S U L M . C H
Inhalt · Sommaire 3 EDITORIAL 4 NEWS
«Herr Schnegg, was kann die Labormedizin aus der Pandemie lernen?» 6 NEWS
«Monsieur Schnegg, quels sont les enseignements que la médecine de laboratoire peut tirer de la pandémie?» 8 NEWS
Die Schweizerische Labormedizin in der wirtschaftlichen Landesversorgung 10 NEWS
Swissmedic überwacht die Qualität der Covid-Testung in den Laboratorien 12 NEWS
Smart testing, mass testing, ou smart mass testing? 13 NEWS
Herausforderungen im Laborbereich für die Grundversorger während der Covid-Pandemie 15 NEWS
Pandémie Covid-19 – qu’avons-nous appris de la collaboration entre l’OFSP et les laboratoires? 17 NEWS
COVID-19-Pandemie in der Schweiz – die wichtigsten Erkenntnisse aus dem Laboralltag aus der Sicht der biomedizinischen Analytikerinnen und Analytiker (BMA) 19 NEWS
Situational awareness of laboratories and their supply chains: reflexions on the laboratory landscape in the midst of a «once in a hundred-year» crisis 21 NEWS
COVID-19-Pandemie in der Schweiz – die wichtigsten Erkenntnisse im Praxislabor und der Praxisfachpersonen 23 NEWS
Pandemie – lessons learned – Perspektive der SULM 25 NEWS
SARS-CoV-2 in Switzerland: laboratory issues and lessons learned so far 31 NEWS
Regulierungsfolgenabschätzung in-vitro Diagnostik Verordnung (IvDV) | Analyse d’impact de la réglementation relative aux dispositifs médicaux de diagnostic in vitro (ODimIV) | Regulatory Impact Assessment of in-vitro Diagnostics Ordinance (IvDVO)
A G E N D A
www.sulm.ch/aktuell/agenda – Termine zu Kongressen, Tagungen und Versammlungen – Dates des congrès, conférences et réunions P I P E T T E O N L I N E W W W . S U L M . C H / P I P E T T E
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IMPRESSUM «pipette», offizielles Publikationsorgan der SULM / Organe officiel de l’USML 18. Jahrgang, Nr 1/2/2022, erscheint 2022 5-mal, ISSN 1661-09 Herausgeber | Editeur Schweizerische Union für Labormedizin (SULM) Prof. Dr. Dr. Michael Nagler, Inselspital Universitätsspital, Universitätsinstitut für Klinische Chemie, Z entrum für Labormedizin 3010 Bern michael.nagler@insel.ch www.sulm.ch Redaktionskomitee | Comité de rédaction Prof. Dr. Dr. Michael Nagler Dr. Roman Fried Prof. Dr. Gilbert Greub Prof. Dr. Alexander Leichtle Marianne Schenk Dr. Véronique Viette Dr. med. et Dr. phil. II Elsbeth Probst-Müller Redaktion | Rédaction Peter Neyer pipette@sulm.ch Redaktionsadresse | Adresse de la rédaction pipette@sulm.ch Cover © Pressestelle P. A. Schnegg
Richtlinien für Autoren | Instructions pour les auteurs www.sulm.ch/pipette Verlag | Editeur Stämpfli AG Wölflistrasse 1 Postfach 3001 Bern Telefon: 031 300 66 66 Herstellung | Production Stämpfli AG Wölflistrasse 1 Postfach 3001 Bern Telefon: 031 300 66 66 Inserate | Annonces Stämpfli AG Ruzica Dragicevic, Anzeigenleiterin Wölflistrasse 1, Postfach 3001 Bern Telefon: 031 300 63 87 E-Mail Ruzica.Dragicevic@staempfli.com Abonnemente | Abonnements www.sulm.ch/pipette/abonnement info@sulm.ch Einzelpreis CHF 20.– Jahresabo CHF 80.– Auflage | Tirage 8000 Exemplare Nächste Ausgabe | Prochain numéro «Microbiology and the Pandemic» Erscheinungsdatum | Date de parution: 2.6.2022
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EDITORIAL
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Danke, danke, danke …
Merci, merci, merci ...
… allen in der Labormedizin, die sich in dieser Pandemie so sehr eingesetzt haben! Die Labormedizin hat in diesen zwei Jahren – wenn auch teilweise etwas verkannt – eine äusserst wichtige Rolle eingenommen. Vielen Dank auch den 11 von 12 Fachgesellschaften, Institutionen und Bundesämtern, die dem Aufruf gefolgt sind, erste «lessons learned» für die «pipette» niederzuschreiben. Wir wollen es in Zukunft doch noch besser machen! Erstaunt hat mich die Tatsache, dass vom Schweizerischen Verband der Diagnostikindustrie (SVDI) auf meine Anfrage und mehrmaliges Nachfassen bis heute keine Antwort kam. In Anbetracht des Lamentierens, die Labormedizin sei zu wenig bekannt und habe ein zu geringes Ansehen, kann ich das Desinteresse an einer Mitarbeit nicht verstehen. Aus den Rückmeldungen aller anderen gibt es für mich zwei Hauptpunkte, die hervor stechen: 1. bessere Koordination/Kommunikation zwischen den verschiedenen Stakeholders – und bitte (da sind sich fast alle einig) … 2. … keinen Mr. Corona mehr
... à tous ceux qui travaillent en médecine de laboratoire et qui se sont pleinement investis dans cette pandémie! Ces deux dernières années, la médecine de laboratoire a joué un rôle particulièrement important, parfois méconnu. Un grand merci également aux 11 sociétés savantes, institutions et offices fédéraux sur les 12 sollicités par Pipette qui ont répondu présent et ont mis par écrit les premiers enseignements tirés. Nous voulons encore faire mieux à l’avenir! J’ai été étonné de ne pas recevoir de réponse de l’Association suisse de l’industrie diagnostique (ASID) à ma demande et mes multiples relances à ce jour. Alors que l’on se plaint que la médecine de laboratoire soit trop peu connue et pas assez visible, je ne comprends pas ce désintérêt pour notre collaboration. Les deux principaux points que je retiens et qui ressortent des retours de tous les autres collaborateurs sont les suivants: 1. améliorer la coordination/communication entre les différents acteurs – et s’il vous plaît (presque tous sont d’accord sur ce point) ... 2. ... faites qu’il n’y ait plus jamais de coronavirus.
Andreas Huber Andreas Huber
SULM – Schweizerische Union für Labormedizin | USML – Union Suisse de Médecine de Laboratoire Die «pipette – Swiss Laboratory Medicine» ist das offizielle Organ der SULM. Sie thematisiert regelmässig die aktuellen Entwicklungen der Labormedizin. Die «pipette» richtet sich u. a. an klinische Chemiker, Mikrobiologen, Genetiker, Hämatologen, Endokrinologen, Allergologen, Immunologen, biomedizinische Analytikerinnen, medizinische Praxisassistentinnen und Hausärzte. La «pipette – Swiss Laboratory Medicine» est la publication officielle de l’USML. Régulièrement, les derniers développements en médecine de laboratoire y sont thématisés. La «pipette» s’adresse entre autres aux chimistes cliniques, microbiologistes, généticiens, hématologues, endocrinologues, allergologues, immunologues, analystes de biomédecine, assistants médicaux et médecins généralistes.
SULM – Schweizerische Union für Labormedizin | USML – Union Suisse de Médecine de Laboratoire Angeschlossene Fachgesellschaften BAG CSCQ FAMH FMH H+ KHM labmed MQ pharmaSuisse SGED
Bundesamt für Gesundheit – Abteilung KU Schweizerisches Zentrum für Qualitätskontrolle Die medizinischen Laboratorien der Schweiz Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte Die Spitäler der Schweiz Kollegium für Hausarztmedizin Schweizerischer Berufsverband der biomedizinischen Analytikerinnen und Analytiker Verein für medizinische Qualitätskontrolle Schweizerischer Apothekerverband Schweizerische Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie
SGKC/SSCC SGM SGMG SGRM SSAI/SGAI SGH/SSH SVA SVDI
Schweizerische Gesellschaft für Klinische Chemie Schweizerische Gesellschaft für Mikrobiologie Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Genetik Schweizerische Gesellschaft für Rechtsmedizin Schweizerische Gesellschaft für Allergologie und Immunologie Schweizerische Gesellschaft für Hämatologie Schweizerischer Verband Medizinischer Praxis-Fachpersonen Schweizerischer Verband der Diagnosticaund Diagnostica-Geräte-Industrie
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Prof. em. Dr. med. Andreas R. Huber Heftverantwortlicher «pipette» Responsable de la revue «pipette»
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Herr Schnegg, was kann die Labormedizin aus der Pandemie lernen? Zeitweise wurden in der Schweiz jeden Tag mehr als 100 000 Tests auf SARS-CoV-2 durchgeführt. Pierre Alain Schnegg erklärt im Interview seine Erfahrungen mit der Labormedizin und diskutiert, welche Punkte verbessert werden können. Der 59-jährige ist Gesundheits-, Sozial- und Integrations direktor des Kantons Bern. Herr Schnegg, seit Beginn der Pandemie haben Sie eine e ngagierte Gesundheitspolitik betrieben, mit vielen Initiativen auf kantonaler und nationaler Ebene. Welche Punkte sind Ihnen besonders wichtig?
positiv. Unabhängig davon, ob es sich um private oder öffentliche Labore gehandelt hat, haben wir immer sehr gut zusammengearbeitet. Wir arbeiten auch mit einer kleinen Firma in der Nähe zusammen. Es ist wichtig, lokale oder regiZur Bewältigung der Pandemie benöti- onale Partner einzubinden und eine gute gen wir viel Flexibilität, mutige Entschei- Zusammenarbeit zu pflegen, damit man dungen und eine rasche Umsetzung. Da nicht durch die ganze Schweiz fahren wir nicht immer alle Informationen zur muss. Wir haben sehr positive ErfahrunVerfügung haben, müssen wir mit den gen gemacht. wichtigsten Akteuren im Austausch sein. Wenn wir alle Informationen zusammen- Gerade zu Beginn der Pandemie, als vieles noch nicht klar war, welbringen, haben wir eine bessere Basis.
Wenn wir über Partner sprechen, im März 2020 mussten Sie in kurzer Zeit grosse Testkapazitäten organisieren und ein leistungs fähiges Testzentrum aufbauen. Welche Partner waren hier besonders hilfreich? Es waren verschiedene Partner nötig. Wir wussten, wir werden nicht nur 2–3 Tests am Tag haben. Wir benötigten unbedingt eine IT-Lösung, mit der die Menschen sich anmelden und in nützlicher Frist ihr Resultat erhalten können. Daher ist es wichtig gewesen, einen Partner mit einer teilweise bereits verfügbaren IT-Lösung zu finden. Zum anderen war genügend Laborkapazität wichtig. Als Drittes benötigten wir genügend Schutzmaterial für das Personal. Viertens benötigten wir eine Lokalität, in der wir ein Testzentrum aufbauen konnten. Hier hatten wir viel Glück mit der BernExpo für die Lokalitäten und einem IT-Partner, der sehr rasch eine Lösung entwickelt hat inklusive der Möglichkeit, mit den positiv getesteten Personen in Kontakt zu treten und diese medizinisch unterstützen zu können.
Sie haben schnell private Labore gefunden, die Ihnen geholfen haben. Wie waren Ihre Erfahrungen mit diesen Laboren?
ntspricht das auch Ihrer E Wahrnehmung?
Ja, es war nicht immer einfach. Als Beispiel für die Veränderung: wir haben und sehr dafür eingesetzt, das erste Testzentrum eröffnen zu können. Man hätte das fast verhindert, aber heute ist es etabliert. Auch bei den Testverfahren hat es Unklarheiten gegeben. Aus unserer Perspektive wollen wir einfach ein Resultat, positiv oder negativ. Mir sind Details wie die Anzahl Zyklen, das Reagenz oder das Analysegerät egal. Wenn ich Benzin kaufen möchte, dann kaufe ich irgendwo. che Hilfe haben Sie vermisst aus Diesbezüglich hätten wir eine bessere dem Bereich der Labormedizin? Standardisierung benötigt, damit wir Am Anfang waren wir, wie alle anderen klar gesehen hätten, ob wir Produkt A, B, auch, zu wenig auf die Intensität und die oder C kaufen. Normalerweise werden Dauer der Situation vorbereitet. Wir hat- Labore vom Bund beaufsichtigt; wir sind ten auch nicht das notwendige Niveau für die Beaufsichtigung von Laboren bei der Digitalisierung. Die grosse Menge nicht zuständig. Dies ist ein Beispiel, an Tests stellte und vor sehr grosse Her- dass der Austausch zwischen Bund und ausforderungen. Es hat sogar das Mate- Kantonen nicht immer überzeugend gerial gefehlt, Reagenzien, Tests, Abstrich- wesen ist, insbesondere für die Bevölkestäbchen. Es gab auch Engpässe bei den rung. Analysegeräten, wir haben uns bis auf die höchsten Stufen der Industrie für zu- Sie sprechen die Testdurchführung sätzliche Geräte stark gemacht. Einen an, die zum einen in den anerkanngrossen Schritt haben wir bei der Digita- ten Laboren stattfindet, zum andelisierung erlebt: eine Situation wie am ren in den Testzentren. Anfang der Pandemie wird es nicht mehr Ja, aber ich meine nicht nur die Entgeben. Jetzt ist aber eine Standardisie- nahme der Proben, sondern hauptsächrung notwendig, insbesondere eine Stan- lich die Analyse. Man hat sehr viel diskudardschnittstelle für alle Labore. Auch tiert über die Anzahl der Zyklen. Das hat innerhalb der Labore sind Verbesserun- sehr viel Verwirrung verursacht in der gen nötig. Manche Labore liefern ihre Bevölkerung. Ich habe mit vielen BürgeErgebnisse erst nach 48 Stunden oder rinnen und Bürgern darüber gesprochen mehr und in anderen Laboren steht das und das erklärt. Diese Unsicherheiten Ergebnis nach 12 Stunden immer zur haben Vertrauen in die Testungen gekosVerfügung. Könnten sich diese Labore tet. Für Laien ist auch schwer verständnicht gegenseitig unterstützen? Sobald lich, dass ein Testresultat kein absoluter man dieser Frage nachgeht, merkt man, Wert ist. Labortests können positiv sein, dass eine einheitliche Datenstruktur aber sie können auch einmal falsch-positiv sein, genauso wie sie auch negative fehlt. Hier muss man ansetzen. und falsch-negativ sein können. Für die Im Hinblick auf die Verantwortlich- Bevölkerung ist das schwer zu verstehen, keiten zwischen Bund und Kantogerade im Hinblick auf die Selbsttests nen, man hatte den Eindruck, dass und Antigentests.
Bis jetzt waren diese Erfahrungen sehr dies nicht immer klar war.
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Im Hinblick auf die Schnelltests, Sie haben sich rasch für eine Begrenzung bestimmter Schnelltests eingesetzt.
welchen Test braucht es dazu? Solche Strategien sind zu wenig mit den Personen an der Front entwickelt worden.
Es kommt darauf an, in welcher Phase der Pandemie wir uns befinden. In der ersten Phase wollten wir möglichst viele positive Fälle identifizieren, um diese zu separieren. In einer solchen Phase können Selbsttest hilfreich sein. Es ist besser, jemanden über einen Selbsttest zu entdecken, als ihn unentdeckt zu lassen. Aber in der anschliessenden Phase wollten wir sicher sein, dass infizierte Personen nicht an Veranstaltungen mit vielen Menschen gehen. Aber die Schnelltests waren für diesen Zweck nicht zuverlässig genug. Damit hat man Menschen mit einem falsch-negativen Testresultat den Zutritt zu diesen Veranstaltungen erlaubt. Und das ist gefährlich, denn die anderen Teilnehmer dachten, sie sind an einem sicheren Ort. Es ist also wichtig zu wissen, welchen Zweck die Testung hat. Selbsttests könnte man aber zum Bespiel nutzen, wenn ich meinen Bruder treffen möchte und einigermassen sicher sein will, dass ich nicht krank bin. Damit kann ich das Risiko reduzieren, aber natürlich nicht auf null. Aber wenn ich in eine Bar gehe und einen Schnelltest mache von dem man weiss, dass er nur zu 50 Prozent zuverlässig ist, dann ist das nicht mehr die gleiche Situation. Darum denke ich, dass wir nicht immer den richtigen Test für den passenden Zweck eingesetzt haben.
Zum Schluss haben Sie noch e inen Wunsch an die Labormedizin offen: Was können wir bei der nächsten Pandemie besser machen?.
Sie sprechen die Teststrategie an, deren Erfolg von der gesamten Testkette abhängt, also die Probenentnahme, das Material, die Verarbeitung, die Testdurchführung und der Resultatübermittlung. Wie könnte die Labormedizin in der Erstellung der Teststrategien helfen? Auch wenn es wie eine Kritik klingt: Wir haben uns mindestens wöchentlich mit den Leistungserbringern ausgetauscht. Da haben wir von den Fachleuten des Inselspitals dies gehört und von anderen Fachleuten wieder etwas anderes. Hier hätte man die Personen an der Front besser in die Prozesse integrieren sollen. Wir hätten vom Ziel ausgehen sollen und nicht von den verschiedenen Testmöglichkeiten. Die Frage hätte lauten müssen: Wie schützen sich die Teilnehmenden einer Veranstaltung am besten und
Wir könnten viel flexibler werden. Der grösste Wunsch für mich wäre eine viel transparentere Kommunikation zwischen dem Ort der Probenabnahme und dem Labor sowie zwischen den verschiedenen Laboren untereinander. Und vielleicht könnten die Labore aktiver werden. Die Problematik der Sequenzierung kennen wir nicht erst seit zwei Jahren. Ich weiss, dass das nicht einfach ist, aber wir leben in einem reichen Land mit vielen Kapazitäten, Know-how und Experten. Man hätte hier viel schneller wissen können, welche Patientinnen und Patienten im Spital liegen und eine schwere Krankheit erleiden (Omikron oder andere; Anmerkung der Redaktion). Ich glaube, das ist kein technologisches Problem mehr, sondern eher ein finanzielles, ein Zeitproblem oder ein Ressourcenproblem. Das sollten wir lösen können. Die Fragen stellte Michael Nagler, Chef redakteur «pipette», am 25. Januar 2022. Korrespondenz michael.nagler@insel.ch
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Monsieur Schnegg, quels sont les enseignements que la médecine de laboratoire peut tirer de la pandémie? Par moments, plus de 100 000 tests par jour ont été exécutés pour dépister le SARS-CoV-2 en Suisse. Dans un entretien, Pierre Alain Schnegg, 59 ans, directeur de la santé, des affaires sociales et de l’intégration du canton de Berne, nous fait part son expérience avec la médecine de laboratoire et nous explique ce qui peut être amélioré. Monsieur Schnegg, depuis le début de la pandémie, vous avez mené une politique de santé engagée, avec de nombreuses initiatives au niveau du canton et de la Confédération. Quels sont les points qui vous tiennent le plus à cœur?
Vous avez rapidement trouvé des laboratoires privés qui vous ont aidés. Quelle a été votre expérience avec ces laboratoires?
Jusqu’à présent, cette expérience a été très positive. Qu’il s’agisse de laboratoires privés ou publics, nous avons touPour lutter contre la pandémie, nous jours très bien travaillé ensemble. Nous avons besoin de beaucoup de souplesse, travaillons également avec une petite ende décisions courageuses et d’une mise treprise à proximité. Il est important en œuvre rapide. Nous devons impérati- d’impliquer des partenaires locaux ou révement rester en contact avec les princi- gionaux et de maintenir une bonne coopaux acteurs pour faire face au manque pération, pour éviter d’avoir à parcourir d’information auquel nous sommes par- toute la Suisse. Nous avons vécu des exfois confrontés. Si nous rassemblons périences très positives. toutes les informations disponibles, nous Au tout début de la pandémie, partirons sur une meilleure base.
A propos de partenaires, en mars 2020, vous avez dû organiser un dépistage de masse en peu de temps et mettre en place un centre de dépistage performant. Quels sont les partenaires qui vous ont particulièrement aidé? Différents partenaires étaient nécessaires. Nous savions que nous n’aurions pas seulement 2 à 3 tests par jour. Il nous fallait une solution informatique qui permettrait aux gens de s’inscrire et d’obtenir leurs résultats en temps utile. Nous devions donc absolument trouver un partenaire disposant d’une solution informatique déjà partiellement disponible. En outre, il était important que les laboratoires aient une capacité suffisante. Par ailleurs, nous devions avoir suffisamment de matériel de protection à disposition pour le personnel. Enfin, nous devions choisir une localité capable d’accueillir un centre de dépistage. Nous avons finalement eu beaucoup de chance en disposant de BernExpo et en trouvant un partenaire informatique qui a développé une solution très rapidement, avec la possibilité de contacter les personnes testées positives et de leur apporter un soutien médical.
quand il y avait encore beaucoup d’inconnu, de quelle aide avezvous manqué dans le domaine de la médecine de laboratoire? Au début, comme beaucoup d’autres, nous n’étions pas suffisamment préparés pour l’intensité et la durée de la situation. Nous n’avions pas non plus le niveau nécessaire de numérisation. La grande quantité de tests à laquelle nous avons été confrontés nous a posé de grands défis. Nous avons manqué de matériel: réactifs, tests, écouvillons. Même les capacités des instruments analytiques ont été dépassées, nous avons dû nous battre jusqu’aux plus hauts niveaux de l’industrie pour obtenir des instruments supplémentaires. Nous avons fait un pas de géant en matière de numérisation: nous ne connaîtrons plus la situation que nous avons vécue au début de la pandémie. Toutefois, une standardisation est désormais nécessaire, notamment par l’utilisation d’une interface standard pour tous les laboratoires. Des améliorations sont également nécessaires au sein des laboratoires. Certains ne fournissent pas de résultats avant 48 heures, voire davantage, tandis que d’autres les mettent systématique-
ment à disposition au bout de 12 heures. Ces laboratoires ne pourraient-ils pas se soutenir mutuellement? Il suffit d’approfondir cette question pour se rendre compte de l’absence d’une structure de données uniforme. C’est par là que nous devons commencer.
En ce qui concerne le partage des responsabilités entre la Confédération et les cantons, on a eu l’impression que tout n’était pas toujours clair. Avez-vous eu cette même impression? Oui, cela n’a pas toujours été simple. A titre d’exemple de changement, nous avons tout mis en œuvre et nous nous sommes engagés pour pouvoir ouvrir le premier centre de dépistage. Il a failli ne pas voir le jour, mais il est établi désormais. La procédure de test a elle aussi été sujette à des incertitudes. De notre point de vue, tout ce qui comptait était d’avoir un résultat, positif ou négatif. Peu nous importait le nombre de cycles, le réactif utilisé ou l’instrument analytique employé. Quand je veux faire le plein d’essence, je peux l’acheter n’importe où. A cet égard, nous aurions eu besoin d’une meilleure standardisation pour voir clairement si nous achetions le produit A, B ou C. Normalement, la supervision des laboratoires dépend de la Confédération, nous ne sommes pas compétents en ce domaine. Ceci montre bien que l’échange entre la Confédération et les cantons n’est pas toujours convaincant, en particulier pour la population.
Vous mentionnez le déroulement des tests, qui avaient lieu dans les laboratoires reconnus d’une part, et dans les centres de dépistage d’autre part. Oui, mais je ne pense pas simplement au prélèvement des échantillons, je m’intéresse surtout à leur analyse. On a beau-
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coup parlé du nombre de cycles, ce qui a provoqué une confusion importante parmi la population. J’en ai parlé avec de nombreux citoyennes et citoyens et je le leur ai expliqué. Ces incertitudes ont écorné la confiance de la population vis-à-vis des tests. Il est également très difficile pour les profanes de comprendre qu’un résultat de test n’a pas une valeur absolue. Les tests de laboratoire peuvent donner un résultat positif tout en étant un faux positif, de même qu’un résultat négatif peut en réalité être un faux négatif. Pour la population, cela est difficile à comprendre, surtout en ce qui concerne les autotests et les tests antigéniques.
Au sujet des tests rapides, vous avez vite demandé une limitation de certains d’entre eux. Cela dépend du stade de la pandémie. Dans la première phase, nous voulions identifier autant de cas positifs que possible pour pouvoir les isoler. A ce momentlà, les autotests pouvaient être utiles. Il est préférable de dépister un cas positif par l’intermédiaire d’un autotest que de l’ignorer. Mais dans la phase suivante, nous voulions être sûrs que les personnes infectées ne se retrouvaient pas dans des événements regroupant de nombreuses personnes. Or, les tests rapides n’étaient pas assez fiables dans ce but. Ils ont permis à certaines personnes ayant un résultat de test faussement négatif d’accéder à ce type d’événements, ce qui était dangereux car les autres participants pensaient se trouver dans un endroit sûr. Il est aussi important de savoir quel est le but du test. Les autotests sont par exemple utiles si je veux voir mon frère et être à peu près sûr que je ne suis pas malade. Je peux ainsi réduire le risque, sans pour autant qu’il soit nul. Mais si je me rends dans un bar et réalise un test rapide, alors que je sais qu’il n’est fiable qu’à 50 %, la situation n’est plus même. Je pense donc que nous n’avons pas toujours utilisé le bon test pour le bon objectif.
Vous évoquez la stratégie de dépistage dont le succès dépend de toute la chaîne de dépistage, à savoir le prélèvement de l’échantillon, le matériel, le traitement, le déroulement de l’analyse et la transmission du résultat. En quoi la médecine de laboratoire
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pourrait-elle contribuer à l’élaboration de stratégies de dépistage? Même si cela ressemble à une critique, nous avons échangé nos points de vue avec les prestataires de service au moins une fois par semaine. Nous avons entendu tout et son contraire de la part des spécialistes de l’Inselspital et des autres spécialistes. Nous aurions dû mieux intégrer les personnes en première ligne dans le processus. Nous aurions dû tenir compte de l’objectif visé et non des différentes options de dépistage. Nous aurions dû nous poser la question suivante: comment protéger au mieux les participants à un événement et quel test est nécessaire pour ce faire? Ces stratégies ont été trop peu développées avec l’aide des personnes en première ligne.
Pour conclure, vous avez encore un souhait pour la médecine de laboratoire: que pourrions-nous améliorer en prévision de la prochaine pandémie? Nous pourrions faire preuve d’une plus grande flexibilité. Mon plus grand souhait serait d’atteindre une communication bien plus transparente entre le lieu de prélèvement de l’échantillon et le laboratoire, ainsi qu’entre les différents laboratoires. Et peut-être que les laboratoires pourraient jouer un rôle plus actif. La problématique du séquençage ne remonte pas seulement à deux ans. Je sais que ce n’est pas facile, mais nous vivons dans un pays riche avec beaucoup de moyens, de savoir-faire et de spécialistes. On aurait pu savoir bien plus vite quels étaient les patientes et patients hospitalisés et souffrant d’une forme grave de la maladie (omicron ou autre; remarque de la rédaction). Je pense qu’il ne s’agit plus d’un problème technologique, mais plutôt d’un problème financier, d’un problème de temps ou d’un problème de ressources que nous devrions être en mesure de résoudre. Entretien mené par Michael Nagler, rédacteur en chef de Pipette, le 25 janvier 2022.
Correspondance michael.nagler@insel.ch
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Stefan Mühlebach 1 , Andreas R. Huber 2
Die Schweizerische Labormedizin in der wirtschaftlichen Landesversorgung Die Organisation der wirtschaftlichen Landesversorgung beruht auf einer Private-Public Partnership und ist dem Departement für Wirtschaft, Bildung und Forschung (WBF) zugeordnet; es wird von einem vom Bundesrat ernannten Delegierten geführt (Fig.1). Die Wirtschaftliche Landesversorgung (WL) der Schweiz hat ihren Auftrag in der Bundesverfassung verankert: BV Art. 102: 1. Der Bund stellt die Versorgung der Schweiz mit lebenswichtigen Gütern und Dienstleistungen sicher für den Fall machtpolitischer oder kriegerischer Bedrohungen sowie in schweren Mangellagen, denen die Wirtschaft nicht selbst zu begegnen vermag. Er trifft vorsorgliche Massnahmen. 2. Er kann nötigenfalls vom Grundsatz der Wirtschaftsfreiheit abweichen. Die Arbeitsteilung zwischen Miliz (Wirtschaft) und Bund zeigt das Wissensschwergewicht (Expertenwissen) mit dem entsprechenden Netzwerk beim WL-Kader, also der Wirtschaft. Die Fachbereiche übernehmen mit Unterstützung ihrer Geschäftsstellen die Vorbereitung und den Vollzug der Vorschriften und Massnahmen, das regelmässigen Monitoring kritischer Güter, z.B. mit der Meldeplattform (1), mit der periodischen nachgeführten Lagebeurteilung (Frühwarnung), dem Bundesamt obliegen die Rechtsetzungsarbeiten, das Management der Pflichtlager, die Öffentlichkeitsarbeit sowie die Vorbereitung und Organisation von Ausbildung, die Mitwirkung an Übungen und die nötige administrative Unterstützung des Milizkaders als Primär-Aufgaben. Entsprechend dem Auftrag stehen die präventiven Tätigkeiten vor dem Krisenmanagement, um die Versorgungsziele zu erreichen (Fig.2).
1 Prof. Dr. pharm, Dr.h.c. Stefan Mühlebach, Emeritus der Uni Basel, Mitglied der Kaderorganisation WL, bis 31. 12. 2021 Leiter des Bereichs Heilmittel 2 Prof. Dr. med. Andreas Huber. Programmdirektor Klinisch-Genomische Medizin, Private Universität im Fürstentum Liechtenstein. Mitglied des Milizkader WL
Fig. 1 Organisation der wirtschaftlichen Landesversorgung
Fig. 2 Versorgungsziele der wirtschaftlichen Landesversorgung
Der Bereich Heilmittel umfasst einerseits die Arzneimittel, deren Zulassung durch Swissmedic für die Schweiz erfolgt und die Medizinprodukte, deren Handhabung und Qualität durch die Medizinprodukte-Verordnung des BAG definiert ist. Für die HeilmittelVersorgung sind die Industrie, die (Pharma-)Logistik sowie die Strukturen des Gesundheitswesens im stationären (Spitäler) und im ambulanten Bereich mit der primären Gesundheitsversorgung durch Apotheken /
Drogerien und eingeschränkt durch den Detailhandel sowie die Arztpraxen bedeutsam. Sie soll mit der Unterstützung der WL die verlangte Resilienz der Versorgungsketten und letztlich die ausreichende Behandlung der Patienten gewährleisten. Entsprechend diesen Strukturen sind die Gremien des Heilmittelbereichs definiert und aktiv (Fig.3). Die Abteilungen und der FAM umfassen Vertreter der Industrie, aus Fachorganisationen und anderen Bundesämtern (BAG, BLV, swissme-
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Fig.3 Organisation des Fachbereichs Heilmittel
dic, Armeeapotheke). Letztere hatte während der Covid-Krise für die Beschaffung ausgewählter Güter Bedeutung und verfügt über eine Produktionsanlage auch für sterile, parenterale Arzneiformen, die für die Versorgung mit Nischenprodukten für die Schweiz wichtig ist, z.B. den Antidoten. Dank der Grosshandelsbewilligung hat sie auch bei der Beschaffung durch den Bund eine wichtige Funktion. Als Vertreter der SLM ist der Ko-Autor dieses Berichtes, Prof. Huber, seit mehreren Jahren als Fachexperte der Labormedizin sowie der Hämatologie Mitglied in den beiden Abteilungen AZM und AMP. Die Bedeutung seiner Expertise und seiner Beiträge hat stark zugenommen, einerseits wegen der pandemischen Krise – z.B. COVID-Testung – andererseits durch die vom Bundesrat von der EU übernommene Medical Device Regulation (MDR), die 2022 für die Schweiz in Kraft tritt. Sie beinhaltet als wichtiges Segment auch die Laborreagenzien. Mit dem gescheiterten Rahmenabkommen mit der EU ist die Schweiz in einen DrittländerStatus gesetzt worden und die bisher gültigen gegenseitigen Anerkennungen bei den Medizinprodukten zwischen der EU und der Schweiz, die auch für Import und Export essenziell sind, sind nicht mehr in Kraft. Davon ist die Medizinprodukte-Versorgung, aber auch die IVDR, die in vitro Diagnostika, betroffen. Die Herausforderung der ausreichenden und qualitativ guten Versorgung mit Medizinprodukten und den Diagnostika für die Schweiz sind gross und daher ein wichtiges Thema der WL und des Bereichs Heilmittel. Entsprechend ist die Integra-
tion der SLM ins Expertengremium der WL äusserst wichtig, die je nach Entwicklung der Situation weiter verstärkt und in ihrer Bedeutung von der Fachorganisation und deren Vertreter getragen werden muss. Korrespondenz stefan.muehlebach@unibas.ch
Referenzen Mühlebach S, Haudenschild U, Schäublin M. Versorgungsstörungen bei lebenswichtigen Arzneimitteln. Eine Meldestelle als Public-Private-Partnership-Ansatz zur Prävention und Bewältigung von Engpässen in der Schweiz; Supply disruptions of e ssential drugs: A reporting platform based on a public-private partnership to prevent and overcome shortages in Switzerland; Pharm Ind 2018;50(5):594-601
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Weiterbildung an der UFL Certificate of Advanced Studies (CAS)
«Klinisch-genomische Medizin & Einführung in das Genetic Counseling» Einführung in das «Genetic Counseling» unter der Leitung von Prof. Andres Huber Im Zertifikatskurs «Klinisch-genomische Medizin: Genetic Counseling» werden die wichtigsten Grundlagen der genomischen und personalisierten Medizin durch Expertinnen und Experten vermittelt. Start: 12. Mai 2022 (Teilnehmerzahl begrenzt) Informationsabend (online) am 29. März 2022 ab 17.00 Uhr Infos und Anmeldung auf www.ufl.li/weiterbildung www.ufl.li
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Dr. Eric Grüter 1 , Dr. Christian Schärer 2
Swissmedic überwacht die Qualität der Covid-Testung in den Laboratorien «Testen, testen, testen» war das Mantra von Politik und Experten seit zwei Jahren als ein zentrales Element in der Bewältigung der Pandemie. Wenn dabei jedoch mangelhafte, limitiert aussagekräftige oder sogar falsche Testresultate erzielt werden, führt das zu falschen Schlussfolgerungen. Die Laboratorien waren deshalb in der Pandemie besonders gefordert, die notwendige Qualität zu garantieren. Ebenso gefordert war Swissmedic in der Überwachung dieser Laboratorien, da der Bundesrat auch die Teststrategie laufend anpasste, wodurch sich immer neue Situationen ergaben. Im Zusammenhang mit der Zulassung von Covid-19-Impfstoffen ist dem Schweizerischen Heilmittelinstitut in den letzten Monaten grosse Aufmerksamkeit zugekommen. Dass Swissmedic eine weitere wichtige Rolle in der Pandemiebewältigung spielte, ist hingegen weniger bekannt: Swissmedic ist zuständig für die Bewilligung und Überwachung von Laboratorien, die einen wesentlichen Anteil der zuletzt täglich fast 100 000 Tests auf SARSCoV-2 durchgeführt haben und dadurch neben der individuellen Patientendiagnose auch grundlegende Informationen zum Verlauf der PandeKennzahlen zur Bewilligung und Überwachung von Laboratorien. mie lieferten. Die Pandemie bestätigte eindrücklich die Bedeutung der im Epidemiengesetz verankerten Bewilligungspflicht für die Durchführung mikrobiologischer Untersuchungen auf nationaler Ebene. Durch sie wurde in den letzten 20 Jahren anhand definierter Qualitätsvoraussetzungen und –erwartungen ein Kompetenzrahmen über die in der Schweiz aktiven Laboratorien etabliert. Nur so können eine hohe Qualität der Untersuchungen und die konforme Handhabung der Resultate, wie auch eine rasche Anpassung der Angebote oder eine Skalierung der Testkapazitäten professionell sichergestellt werden, um daraus gesicherte Informationen und geeignete Massnahmen zur Bewältigung der Pandemie abzuleiten. Vor der Pandemie verfügten bereits 104 Laboratorien über eine Swissme-
1 Dr. Eric Grüter, Senior Inspektor, Abteilung Inspektorate und Bewilligungen, Swissmedic, Schweizerisches Heilmittelinstitut 2 Dr. Christian Schärer, Leiter Einheit Inspektorate, Abteilung Inspektorate und Bewilligungen, Swissmedic, Schweizerisches Heilmittelinstitut
dic-Bewilligung. Diese Labors reichten jährlich ca. 40 Gesuche um Erteilung, Änderung, Erneuerung ihrer Bewilligungen ein. Zu Beginn der Pandemie waren sie grundsätzlich befähigt, Tests zum Nachweis von übertragbaren Erregern, wie z.B. SARS-CoV-2, zuverlässig durchzuführen. Im Verlaufe der Pandemie stieg die Zahl der bewilligten Laboratorien auf 124 an (Stand Ende 2021), und Swissmedic bearbeitete im 2021 rund 90 Gesuche. Diese bedeutende Zunahme von Gesuchen ist darauf zurückzuführen, dass zur Umsetzung der Teststrategie des Bundesrates viele neue Laborstrukturen und Standorte eingerichtet wurden, die von Swissmedic geprüft werden mussten. So entstanden neue Testzentren und zusätzliche Standorte (oder auch mobile Einheiten) von Laboratorien, teilweise auch an Orten wie z.B. Flughafen, Schulen, Betrieben, etc. Swissmedic prüfte diese Gesuche mit hoher Priorität, meist innerhalb von wenigen Tagen, und führte auch Inspektionen vor Ort durch, um die Ein-
haltung der Vorgaben zu prüfen und die Qualität der Covid-Testangebote durch Laboratorien sicherzustellen. Im 2021 führte Swissmedic 32 Inspektionen durch. In einzelnen Fällen sah sich das Schweizerische Heilmittelinstitut aufgrund von Mängeln gezwungen, die Testaktivitäten von einzelnen Laboratorien einzuschränken bzw. zu verbieten. Mittels Covid-19 Verordnung 3 passte der Bundesrat jeweils die Teststrategie laufend den Entwicklungen an. So erlaubte er die Durchführung von Antigen-Schnelltests ausserhalb von bewilligten Laboratorien auch in kantonal genehmigten Einrichtungen. Viele neue Anbieter drängten auf diesen Markt, und schon bald sahen sich die Kantone gezwungen, diverse Testzentren aufgrund gravierender Mängel zu schliessen. Die Vollzugsaufgaben von Swissmedic grenzen sich klar von anderen gesetzlichen Verpflichtungen ab. Aspekte wie z.B. Arbeitssicherheit, Biosicherheit oder Meldeverpflichtungen sind nicht
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Gegenstand der LabVO und bleiben in den Zuständigkeiten von Kantonen und BAG. Die Kompetenzabgrenzungen sind zwar begründet und richtig, doch die Pandemie zeigte auch, dass das im Epidemiengesetz vorgesehene Konzept eines effizienten und kompetenten Labornetzwerkes möglicherweise anfänglich ungenügend berücksichtigt oder miteinbezogen worden ist und die Abstimmung der verschiedenen Vollzugsbereiche noch verbessert werden kann. In der prä-pandemischen Zeit schenkte kaum jemand diesen Regelungen grosse Aufmerksamkeit. In den letzten Monaten hat sich jedoch gezeigt, dass die Bewilligungspflicht nicht nur zur Sicherstellung ei-
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ner minimalen Qualität der durchgeführten Untersuchungen geeignet ist, sondern auch ein zweckmässiges Instrument darstellt, damit Swissmedic als unabhängige Aufsichtsbehörde gegen mangelhafte und ungenügende Testangebote von Laboratorien vorgehen kann. Korrespondenz Dr. Jörg Schläpfer, Leiter Bereich Stab und Internationales, Swissmedic joerg.schlaepfer@swissmedic.ch
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N. Vuilleumier 1 , M. Risch 2 , D. Burki 3
Smart testing, mass testing, ou smart mass testing? Depuis 2 ans, la pandémie SARS-CoV-2 a exigé de l'ensemble du système de santé une flexibilité et un engagement sans précédent où les laboratoires diagnostiques ont été déterminants pour garantir une prise charge médicale efficiente et la mise en place des mesures sanitaires et sociétales adéquates. L’arrivée du variant Omicron hautement contagieux cumulé à un absentéisme de personnel sans précédent a révélé les limites de nos capacités diagnostiques nationales, posant la question de savoir si il fallait faire plus ou mieux avec les moyens existants. Au vu des investissements et nombres historiques de tests effectués et de notre forte dépendance d’un marché international libéral et délocalisé pour l’approvisionnement en consommables/instruments, une réflexion quant à la stratégie d’usage de ressources diagnostiques est prioritaire. Sans elle, sécuriser la continuité d’une prise en charge médicale optimale ainsi que le bon fonctionnement de notre système de soin nécessitant un socle diagnostique solide ne pourront être garantis. Contrairement à l’avis de certains estimant que l’on n’a pas assez testé en Suisse malgré les records en la matière, il est important de rappeler que l’utilisation efficiente des ressources à disposition doit primer sur le nombre, conformément au principe du «smarter medicine/testing» et des lois nationales en vigueur. Une stratégie de testing efficiente et agile repose sur l’intégration dynamique de trois facteurs: 1) les performances analytiques (sensibilité et spécificité clinique) des différents tests à disposition, 2) la présentation clinique de la personne testée, et 3) la prévalence de la maladie. Selon les bonnes pratiques, en cas de probabilité prétest forte à modérée (prévalence élevée et personne symptomatique), l’usage d’un test spécifique (qui sera peu sensible en raison du compromis obligatoire entre sensibilité et spécificité) est requis en première intention et permettra uniquement de confirmer la maladie en cas de résultat positif (stratégie diagnostique). En cas de probabilité pré-test faible (prévalence faible et 1 Division of Laboratory Medicine, Department of Diagnostics and of Medical Specialties, Geneva University Hospitals and Geneva University, Geneva, Switzerland. 2 Dr Risch Group AG, Liebefeld, Switzerland 3 Medisupport AG, Lucerne, Switzerland
Figure 1: Stratégie de testing COVID-19 conforme au smart testing
personne pauci/asymptomatique), l’usage d’un test sensible est requis en première intention et permettra uniquement d’exclure la maladie en cas de résultat négatif (stratégie de dépistage et de diagnostic par exclusion). Une pandémie impose donc la double contrainte des stratégies de dépistage et de diagnostique qui requièrent généralement des performances analytiques mutuellement exclusives. Pour y pallier, la mise en place d’une stratégie agile reposant sur un positionnement dynamique des différents tests à utiliser en première intention en fonction de leurs performances analytiques, de l’évolution de la situation épidémique, de la présentation clinique et des contraintes post-analytiques, est nécessaire. La stratégie adoptée en Suisse s’est résumé à: i) tester le plus de personnes possible en utilisant prioritairement des tests antigéniques (Ag) peu sensibles mais spécifiques pour des raisons de commodité (disponibilité, facilité d’usage, temps de rendu et coût unitaire bas), et ii) confirmer systématiquement tout test antigénique positif par PCR (sensible avant tout) pour l’obtention d’un certificat sanitaire reconnu à l’international. Parfaitement
compréhensible en raison des impératifs sanitaires et sociétaux, l’expérience a montré qu’une telle pratique participe à un usage non rationel des ressources diagnostique par deux mécanismes qui vont contribuer à surcharger les laboratoires et favoriser le risque d’erreur. Premièrement, l’usage d’un test spécifique mais peu sensible en première intention lors de probabilité pré-test basse (entre deux vagues et personnes asymptomatiques) ne permet pas d’écarter le diagnostic en cas de résultat négatif sans complément d’analyse sensible. Une politique sanitaire basée sur un test antigénique négatif (2G+, etc…) comporte un risque de faux-négatif proche de 50% et potentiellement Difficilement variant-dépendant.1-3 chiffrable, le risque d’une telle stratégie sur les chaines de transmissions et la mobilisation secondaire des ressources diagnostiques est concret. Deuxièmement, si l’usage d’un test hautement spécifique en première intention lors de probabilité pré-test haute (pic épidémique et personnes symptomatiques) est indiqué, la confirmation d’un résultat antigénique positif par un test sensible mais à peine plus spécifique (PCR) est inutile. Avec
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15 000 tests Ag effectués par jour en laboratoire au niveau national et un taux de positivité en moyenne de 40-50% lors du pic de la 5ème vague,4 l’ordre de grandeurs des économies en tests inutiles sont évidentes. Cumulée à la présence d’un variant hautement contagieux, une telle stratégie a poussé les laboratoires au-delà de la capacité nationale théorique maximale (100 000 tests/j) situation dans laquelle le risque d’erreur sur toute tâche nécessitant intervention manuelle va augmenter. Durant cette période, certains laboratoires ont observé passablement de cas consistant en un test Ag positif, mais PCR initiale négative, suivie d’un 2ème test Ag positif et d’une 2ème PCR finalement positive laissant suspecter une interversion d’identité lors de la première PCR qui représente
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la cause d’erreur de «laboratoire» la plus fréquente,5 augmentant encore les besoins en tests. Dans une situation pandémique, le respect d’une stratégie de testing efficiente reste la seule façon de contenir l’émergence d’un cercle vicieux contreproductif. Le COVID-19 nous a rappelé qu’un couplage dynamique des performances analytiques et des probabilités prétests devrait être la base d’une stratégie de testing efficiente pour répondre à la double contrainte d’exclusion et d’inclusion diagnostique et minimiser le risque d’erreur et de recours à la priorisation des tests. Ce principe appliqué aux tests COVID-19 (hors pooling) est résumé dans la Figure 1. Correspondance Nicolas.Vuilleumier@hcuge.ch
Références 1. Dinnes J, et al. Cochrane COVID-19 Diagnostic Test Accuracy Group. Rapid, point-of-care antigen and molecular-based tests for diagnosis of SARS-CoV-2 infection. Cochrane Database Syst Rev. 2021;3(3):CD013705. 2. Brümmer LE, et al. Accuracy of novel antigen rapid diagnostics for SARS-CoV-2: A living systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2021;18(8):e1003735. 3. Barrera-Avalos C et al. The Rapid Antigen Detection Test for SARS-CoV-2 Underestimates the Identification of COVID-19 Positive Cases and Compromises the Diagnosis of the SARS-CoV-2 (K417N/T, E484K, and N501Y) Variants. Front Public Health. 2022;9:780801. 4. https://www.covid19.admin.ch/en/epidemiologic/test; accessed on the 15 of January 2022 5. Wiwanitkit V. Types and frequency of preanalytical mistakes in the first Thai ISO 9002:1994 certified clinical laboratory, a 6 month monitoring. BMC Clin Pathol. 2001;1(1):5.
Bettina Gornickel 1 , Erich Küenzi 2 , Philippe Luchsinger 3 , Stephan Rupp 4
Herausforderungen im Laborbereich für die Grundversorger während der Covid-Pandemie Für alle in der Grundversorgung tätigen Kollegen/Kolleginnen ergaben sich zahlreiche Herausforderungen, eine erfolgreiche medizinische Tätigkeit während der Corona-Pandemie aufrecht zu erhalten. Nicht wenige davon hatten einen direkten Zusammenhang mit der Labormedizin. Wir versuchen die Probleme kurz anzusprechen: 1. Detektion einer Covid-Infektion bei Patienten: Daran denken! Zu Beginn der Pandemie war das Coronavirus für die meisten von uns ein Unbekannter. Man musste lernen, dass Zeichen einer Infektion der Atemwege auch durch das «neue» Virus verursacht sein konnten. Erste schwere Verläufe bei unseren Patienten belehrten die letzten Zweifler, dass es sich nicht nur um eine «schwere Grippe» handelt. In einer zweiten Phase war dann «alles Corona», die Grippekranken blieben ja in der Saison 20/21 fast
1 Dr. med. Bettina Gornickel, Hausärztin, Richterswil, ZH 2 Dr. med. Erich Küenzi, Hausarzt, Hägendorf, SO 3 Dr. med. Philippe Luchsinger, Präsident mfe Haus- und Kinderärzte Schweiz 4 Dr. med. Stephan Rupp, Kinderarzt, Einsiedeln
ganz aus. Es bestand die reale Gefahr, dass viele andere Krankheiten übersehen oder mindestens zeitlich verzögert diagnostiziert wurden. Ein möglicher Grund hierfür war, dass in manchen Praxen infektiöse Patienten nur weiter abgeklärt wurden wenn ein negatives (auswärts anzufertigendes) PCR-TestResultat vorlag. Diese (reale) Angst hat sich dank der hohen Durchimpfungsrate von Aerzten und Praxispersonal vermindert. Nicht wenige Patienten scheuen noch heute davor zurück, sich testen zu lassen, weil sie die Konsequenzen eines positiven Tests (Isolation) fürchten. Aktuell denken v.a. mehrfach geimpfte Patienten weniger an die Möglichkeit einer Durchbruchs-Infektion und vermuten trotz an sich typischer Klinik keine Covid-Infektion
2. Welche Tests in welcher Situation: Übersicht schwierig Selbst-Test, Schnell-Test, Schnell-Test BAG-aproved, PCR-Test mit Nasen-Rachenabstrich oder doch ein PCRSpucktest? Für die Schulärzte unter uns noch die Frage von Reihenuntersuchungen, gepoolte versus individuelle Tests. Freiwillig oder verpflichtend für alle Schüler. Gab es in einer ersten Phase praktisch keine Testmöglichkeiten, multiplizierten sich diese später. Doch welcher Test sollte in der Praxis gebraucht werden? Wie gut ist denn die Sensitivität eines bestimmten Tests und gibt es Unterschiede für symptomatische oder asymptomatische Patienten? Habe ich schneller ein valides Resultat, wenn ich den Patienten in ein
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(kantonales) Testzentrum schicke oder soll ich mit meinem Auftragslabor zusammenarbeiten? Bis genügend Testkapazitäten aufgebaut waren, dauerte es bis zum Vorliegen eines PCR-Resultates manchmal mehr als 48 Stunden. Der Antigenschnelltest in der Praxis ist zwar «schnell» - ein positiver Test muss zwar gemeldet werden, musste aber lange zusätzlich durch einen PCR-test bestätigt werden, damit die Patientin als genesen gelten konnte. Eines ist sicher: Alle MitarbeiterInnen in Praxen der Grundversorgung sind nach zwei Jahren Pandemie mit der Technik des nasopharyngealen-Abstrichs bestens vertraut.
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Gültigkeit hat. Im positiven Fall muss eine Meldung «nach Bern» gemacht werden. Der Arbeitssaufwand für die Assistentin in der Praxis ist gross. Also doch das Auftragslabor in die Pflicht nehmen? Da ist die Generierung eines QR-Codes im Rahmen einer PraxisImpfaktion vergleichsweise einfach.
4. Kostenübernahme (Test und Impfung)
Die Kostenübernahme bei der Testung ist kompliziert und die Abrechnung aufwändig (meist in Tiers payant, was eine korrekte Erfassung der Krankenkasse aller Patienten erfordert). Ist das erhöhte Risiko einer Infektion des involvierten Praxis-Personals mit potenSchliesslich die Einführung von Anti- tiellem Krankheits-Ausfall auch abgekörpertests: Schon niedrig-titrig qua- deckt? Warum ist der Preis der gleiche lifizierend für ein 90-Tages-Zertifikat ob ein 30jähriger Erwachsener oder möchten wir doch eigentlich eher wis- ein 3-jähriges Kind abgestrichen wird? sen, ob unsere Patienten tatsächlich (humoral) geschützt sind. Liegt der Alle paar Wochen ändern die GesamtGrenzwerte unseres Auftragslabors vergütung bei den Impfungen – ein Flickenteppich. wirklich bei 300 BAU/ml? Bis diese gut-eidgenössischer Frage (welche ja bei der Titerkontrolle Die Aufteilung der Entschädigung nach Hepatitis-B-Impfen so hilfreich Kanton und Krankenversicherer variklargestellt ist) geklärt ist, haben wir ierten über die Zeit. Sind die effektiv in gelernt, dass unabhängig von einem der Praxis entstehenden Kosten hierTiter Grundimpfungen und Booster durch gedeckt? Viele Kollegen, zum durchgeführt werden sollen (also die Beispiel im Kanton Zürich, mussten Bestimmung der Ak eigentlich keinen diese Frage verneinen und gingen als Sinn macht). Dennoch wollen die Impfstelle auf Tauchstation. Das ist Impfskeptischen unter unseren Pati- schade, lassen sich doch einige Patienenten verständlicherweise wissen, ob ten nur von ihrem Doktor pieksen. sie einen oligosymptomatischen In- Dass die Kosten für die Impfung in den fekt durchgemacht haben. Darf Ihnen Impfzentren auch nicht kostendeckend die Blutentnahme mit Hinweis auf die vergütet wird, haben die Kantone dann (gratis) Impfmöglichkeit verweigert schmerzlich erfahren müssen. werden? Die Kosten für die Bestimmung müssen sie ja sowieso selber 5. Kaskade der Kommunikation Bund – Kanton – Grundversorger? tragen! Oder doch Bund – Presse – Laie – 3. Zertifikatausstellung Arzt? Wir hatten nicht den Eindruck, (bei der Testung) dass die grundversorgenden Aerzte in Will der Patient (momentane) Gesund- jedem Fall den nötigen zeitlichen Inheit attestiert haben oder will er bloss formations-Vorsprung vom Bund ereinen Freipass, um weiter an sozialen halten haben. Wir haben gelernt, dass Events teilnehmen zu können? Macht dies wahrscheinlich ein typischer Auses Sinn, die grosse Nachfrage nach druck des pandemischen Geschehens Schnelltest in der Praxis zu befriedi- ist. Oft waren zum Beispiel die Patiengen, quasi hiermit ein neues Standbein ten nach einer bundesrätlichen Presseaufzubauen? Haben wir hierfür genü- konferenz früher über die neuen Entgend personelle Ressourcen oder soll- schlüsse informiert als die ten wir diese nicht besser anders ein- Grundversorger, welche hierzu die setzen? Wir dürfen dann im negativen Spätnachrichten auf SRF o.ä. schauen Fall ein Zertifikat generieren, welches mussten. initial 48, später nur noch 24 Stunden
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6. Hygienevorschriften in der Praxis – Notwendigkeit zur Erstellung eines Sicherheitskonzeptes Den niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten wurde durch die FMH ein regelmässig aktualisiertes Schutzkonzept zur individuellen Anpassung und Umsetzung zur Verfügung gestellt. Die empfohlenen 1.5 m-Abstände sind nicht in allen Praxen umsetzbar, die zusätzlichen Massnahmen wie gründliche Desinfektion und das Lüften nach jedem Patienten verzögern die Abläufe in der gut eingespielten Praxis und beanspruchen zusätzliche 5 Minuten pro Patient, während die Minutage / TL im Tarmed unverändert bleibt. Gleichzeitig soll die Wartezeit der Patienten minimiert, die Wege von Covid- und Nicht-Covid-Patienten möglichst getrennt und zusätzliche zeitliche Kapazitäten für Impfungen und Abstriche geschaffen werden. Die Umsetzung zum Schutz von Patientinnen und Mitarbeitern erfordert einen deutlich gesteigerten Aufwand bei reduziertem Umsatz für «nicht-Covid»Diagnostik im Praxislabor. Die Entsorgung der Schutzmaterialien und der Testutensilien hat nach strengeren Vorschriften zu erfolgen.
Fazits nach zwei Jahren Covid-Pandemie: • Die Pandemie war lehrreich, hat uns viele neue Herausforderungen geboten, und war entsprechend auch belastend, nicht nur psychisch, auch finanziell. • Für viele Kollegen war die Erfahrung neu, dass nicht mehr die beste Behandlung, sondern eine gute Behandlung ausreichen musste. In der Praxis gab es Probleme, wenn infektiöse Notfälle in die Sprechstunde eingeschoben werden oder Teile der Praxisräumlichkeiten für die Betreuung der möglichen Covid-Patienten reserviert werden mussten. • Im Ganzen Durcheinander haben einige Fachgesellschaften den Lead bezüglich Informationen übernommen und uns im täglichen Leben gut unterstützt. • Ein riesiger Dank gebührt unseren MPA: ohne sie hätten wir die Anforderungen, die diese Pandemie gestellt hat, nie bewältigen können. Neben unzähligen Telefonaten,
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Übernahme des Contact-Tracing für wicklungsschub erhalten haben. Vermeiden von unzähligen Hospitaüberlastete offizielle Stellen, Infor- • Die engagierte Arbeit in den grundlisationen spart nicht nur Geld sonmationen zu allen Fragen der Pandeversorgenden Praxen hat deutlich dern auch Ressourcen im Spital. mie waren sie immer wieder auch gemacht, dass eine starke Grundver- • Eine breit aufgestellte, agile und fleBlitzableiter für schwierige politisorgung mit einem gut ausgerüstexible Diagnostik und Behandlung sche Entscheidungen. ten Praxislabor auch in Krisenzeiten durch die GrundversorgerInnen war • Die Dankbarkeit der Patientinnen für die medizinische Versorgung der und bleibt ein wichtiger Pfeiler in für unsere Unterstützung, vor allem Bevölkerung wichtig ist. Durch die der hochstehenden medizinischen bei den Impfungen, hat wieder einPräsenzdiagnostik mit Hämatologie, Versorgung der Schweiz. mal einiges aufgewogen. breiter Chemie und natürlich den • Im Hinblick auf eine nächste PandeSchnelltests konnten in den Korrespondenz susanne.christen@fmh.ch mie können wir feststellen, dass die schlimmsten Phasen der Pandemie IT-Infrastruktur und die Vernetzung mit wiederholter Spitalüberlastung unter den verschiedenen Key-Playviele Kranke direkt eingeschätzt und ern sicher einen wesentlichen Entambulant behandelt werden. Das
Michael Bel 1
Pandémie Covid-19 – qu’avons-nous appris de la collaboration entre l’OFSP et les laboratoires? Un des piliers de la lutte contre les épidémies consiste à identifier rapidement les personnes infectées afin de pouvoir, avec des mesures appropriées, interrompre les chaines de transmission et ainsi tenter de contrôler l’épidémie ou d’en limiter sa propagation et ses effets. A ce titre, les laboratoires sont des éléments clés de la gestion d’une crise sanitaire majeure comme celle que nous traversons depuis 2 ans. Dans la stratégie TTIQ qui consiste justement à tester, tracer, isoler les cas confirmés et mettre en quarantaine les personnes en contact, les laboratoires occupent une place de premier ordre puisqu’ils fournissent le résultat du test qui est le point de départ de tout le processus. Les laboratoires représentent à ce titre des partenaires essentiels de l’OFSP. Les contacts sont permanents avec les laboratoires de par la déclaration obligatoire des résultats d’analyses. Avec l’arrivée du SARS-CoV-2, les contacts avec les laboratoires se sont intensifiés, tout comme le volume d’analyses réalisées qui a explosé. Aussi, la mise en place nécessaire et urgente de la déclaration électronique représente assurément un pas en avant. La migration vers ce nouveau système s’est faite dans un moment difficile et a requis un effort conséquent autant de la part des laboratoires qu’au sein de nos unités. Bien qu’il reste encore du travail pour intégrer les cinquante autres maladies transmissibles que l’OFSP surveille en continu, nul doute que l’expérience acquise représente une base solide sur laquelle s’appuyer pour les prochaines étapes. La mise à disposition des informa1 Office fédéral de la santé publique OFSP, Taskforce COVID-19
tions transmises par les laboratoires aux autorités cantonales compétentes par l’intermédiaire du système SID (système informatisé de déclaration) fonctionne bien et les services des médecins cantonaux sont informés immédiatement de chaque résultat pour pouvoir ainsi prendre les mesures qui s’imposent. Mais ces données n’intéressent pas seulement les autorités fédérales et cantonales. La population s’est aussi montrée très curieuse en matière de tests. Des mots comme PCR ou valeur ct ou sont devenus des termes du langage courant. Le public s’est habitué à recevoir fréquemment les chiffres des nouvelles infections. Il se pose des questions et attend des réponses des laboratoires et des autorités. Il y a donc un réel intérêt pour les analyses de laboratoires et une demande accrue en informations détaillées de la part du public, notamment sur la qualité des analyses. Cet intérêt s’est
aussi fait fortement sentir au niveau des pouvoirs politiques avec des très nombreuses postulations, interpellations ou autres questions du parlement. Les attentes envers les laboratoires étaient donc grandes et la communication était certainement un des grands défis auxquels les laboratoires ont dû répondre au-delà des aspects analytiques. Un travail dans l’ombre mais très important. Un autre défi auquel les laboratoires doivent faire face avec les autorités sanitaires est le manque de capacité d’analyse à certaines phases de la pandémie alors même que la Suisse bénéficie d’un vaste réseau de laboratoires, d’équipements de pointe et d’une expertise confirmée. Ce besoin accru en capacité a commencé avec l’arrivée des premiers cas en Suisse et nous occupe encore avec la vague Omicron. En effet, la Suisse n’est pas organisée comme l’Angleterre par exemple, avec une centralisation des analyses dans
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quelques grands laboratoires sous le contrôle des autorités. Les laboratoires suisses évoluent au contraire dans un marché décentralisé et ouvert. Une augmentation des capacités ne peut être mise en place qu’avec une collaboration étroite entre les autorités sanitaires et les laboratoires. Et comme dans le système de santé suisse, les cantons sont au centre de la mise en œuvre de la stratégie de test, la coordination au niveau fédéral joue un rôle primordial, notamment pour les laboratoires qui sont actifs dans plusieurs cantons. Malgré ces problèmes transitoires mais récurrents, la Suisse a pu mettre en place une stratégie de test ambitieuse qui permettait, en plus des personnes symptomatiques, de détecter rapidement les personnes pré-symptomatiques par l’intermédiaire des tests répétitifs poolés menés dans les institutions de santé, les écoles et les entreprises intéressées. La quantité d’analyses réalisées par les laboratoires en Suisse est vraiment impressionnante. La Suisse comme beaucoup d’autres pays choisit d’inclure les tests antigéniques rapides dans son arsenal de possibilité d’analyses. Simples d’utilisation, ils peuvent être utilisés partout et fournissent un résultat quasi immédiat. Mais avant d’introduire les tests antigéniques rapides en Suisse, leur qualité a été examiné dans le cadre de validations cliniques ou techniques poussées, organisées notamment par les laboratoires du Centre national de Référence pour les Infections Virales Emergentes (CRIVE) ou de la Société Suisse de Microbiologie (SSM). C’est sur la base de ces expertises que les critères qualitatifs à atteindre pour une utilisation de ces tests en dehors des laboratoires ont été définis. Ainsi les pharmacies et les cabinets médicaux ont pu les proposer, ainsi que les centres de tests qui ont vu le jour. Ce faisant, la capacité d’analyses a été augmentée, l’accès aux tests facilité et le résultat rapidement mis à disposition. Bien que critiqués, ces tests offrent des possibilités supplémentaires en cas d’absence d’offre de diagnostic ou de pénurie de matériel. Ils sont complémentaires aux analyses menées en laboratoire. Lorsqu’ils sont utilisés correctement, ils sont fiables chez les personnes symptomatiques, dans les premiers jours de l’infection. Un autre succès qui souligne la collaboration efficace entre les laboratoires et les
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autorités fédérales est peut-être la mise en place d’analyses permettant la détection rapide de variants préoccupants. Les premiers cas du variant alpha ont détecté à la fin de l’année 2020. Des séances ad hoc ont été mise en place avec les laboratoires, et au début 2021, plusieurs laboratoires proposaient des PCR spécifiques permettant de détecter le variant alpha. En l’espace de 3 mois, une surveillance génomique avec séquençage complet du virus était sous toit. Actuellement, en 2022, la Suisse est dans le peloton de tête des pays qui séquencent le plus. Dans un système fédéraliste et un marché ouvert comme c’est le cas en Suisse, il s’agit d’un succès. Les laboratoires ont également mené des analyses dans les eaux usées. Sans surprise, lorsque le virus circule fortement dans une région, il est également détecté dans les eaux usées. Ces analyses environnementales pourraient représenter une source d’information intéressante pour évaluer la circulation d’autres pathogènes chez l’homme car elles peuvent se faire sans l’impliquer directement. C’est une piste sur laquelle l’OFSP travaille avec les laboratoires. La pandémie n’est pas encore terminée et il reste encore des défis à surmonter pour les laboratoires et les autorités. Il est encore trop tôt pour tirer un bilan définitif et la collaboration avec les laboratoires fera l’objet d’évaluations comme d’autres éléments de la gestion de la crise. Sur la base des rapports d’évaluation et des recommandations proposées, un nouveau cycle dans la collaboration avec les laboratoires sera lancé en s’appuyant sur le travail déjà effectué afin de trouver les synergies et construire ensemble le réseau de laboratoire qui nous permettra de faire face à la prochaine crise sanitaire. Les liens privilégiés et l’étroite collaboration avec les laboratoires sont des facteurs de réussite pour sortir de cette crise. Ils doivent être renforcés pour la gestion des crises à venir. Les rôles et fonctions des centres nationaux de référence en temps de crise doivent être repensés ou précisés. Des solutions doivent être trouvées pour faire face aux situations de pénurie et le maintien d’une qualité élevée doit rester un objectif commun. Les réseaux établis ont permis de communiquer les changements de stratégie, avec comme corolaire une implémenta-
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tion rapide des nouveautés. Sans les analyses menées dans les laboratoires, il est plus difficile de mettre en place des mesures individuelles mais aussi de se faire une idée précise de l’évolution de la situation épidémiologique d’une maladie. L’OFSP en profite donc pour remercier les laboratoires pour l’effort constant fourni au cours de la pandémie et se réjouit de pouvoir compter sur un partenaire efficace et flexible. Une nouvelle base a été posée dans le collaboration avec les laboratoires. Correspondance michael.bel@bag.admin.ch
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Antoinette Monn 1
COVID-19-Pandemie in der Schweiz – die wichtigsten Erkenntnisse aus dem Labor alltag aus der Sicht der biomedizinischen Analytikerinnen und Analytiker (BMA) Die Pandemie traf und trifft die BMA in einer bereits sehr angespannten Personalsituation. Der Fachkräftemangel in unserem Berufsfeld war bereits vor der Pandemie akut. Die Gründe dafür sind vielfältig. Als Beruf abseits des Patientenbettes wird er kaum wahrgenommen, zu wenig anerkannt und oft als blosser Kostenfaktor abgetan. Hinzu kommen Arbeitsbedingungen mit hohen Hygiene anforderungen, unregelmässige Arbeitszeiten mit Nacht- und Sonntagsarbeit, gestiegene Anforderungen, fehlende Durchlässigkeit im Berufsfeld der Biomedizinischen Analytik und damit einhergehend fehlende Entwicklungsmöglichkeiten für BMA. Dies führt dazu, dass zu wenig junge Menschen den Beruf wählen und bestehende Berufsleute das Berufsfeld frustriert verlassen. Erste Erkenntnis: Leistungsfähigkeit und Anpassungsfähigkeit der medizinischen Labors auf h ohem Niveau Die Pandemie hat gezeigt, dass die medizinischen Laboratorien sehr leistungsfähig sind. In kürzester Zeit konnten die Prozesse an die neue Situation angepasst werden. Dazu gehörten auch erhebliche und teilweise innert Stundenfrist vorzunehmende Anpassungen der IT Systeme. Unter enormem Druck ist es in kurzer Zeit gelungen neue Kompetenzen aufzubauen und bestehende zu verstärken: z. B. in der Unterstützung beim Aufbau der Testzentren, der nachhaltigen Schulung und dem Einsatz von fachfremdem Personal und den damit verbunden Anpassungen des Skillmix, im Umgang mit Lieferengpässen und begrenzten Ressourcen, in der weiteren Beschleunigung der Durchlaufzeiten und in der Verbesserung der Prozesse. Die COVID-19 Testkapazitäten wurden kontinuierlich ausgebaut und liegt gemäss Bundesamt für Gesundheit BAG aktuell bei rund 100 000 Tests pro Tag. Verglichen mit den in der MonitoringAnalyse-Liste des BAG ausgewiesenen Analysen (ambulanter Bereich) aus dem Jahr 2015 (neuere Daten liegen leider nicht vor) bedeutet das eine Ausweitung der Testkapazität um knapp 20 % (Hochrechnung bei einer gleichbleibenden Entwicklung der Analysen
1 Präsidentin labmed schweiz
sehr kurzfristig durch die Anschaffung neuer Analyzer und die Durchführung von Extra-Testläufen aufgebaut werden. Ein unbegrenzter Ausbau ist aufgrund der räumlichen Verhältnisse in den Labors kurz- und mittelfristig nicht möglich. Zudem gab es in Folge grosser Nachfrage lange Lieferzeiten von Reagenzien und Materialien. Durch die Erhöhung der Testkapazität entstand in Folge auch ein erhöhter Personalbedarf. Um diesen zu decken, wurden längere Arbeitszeiten für das Personal eingeführt, Überstunden geleistet, Kompensationen und Ferien verschoben. Vom Laborfachpersonal wird eine grosse Flexibilität bezüglich Zweite Erkenntnis: Ausweitung der Dienstplanänderungen durch spontane Testkapazitäten stösst a ufgrund Übernahme von Spät- und Nachtdes Fachkräftemangels an Grenzen schichten verlangt. Die verlangte Testkapazität konnte Zudem wurde fachfremdes Personal bis 2021). Diese zusätzlichen Analysen haben die Anzahl der täglich durchgeführten Tests je nach Pandemiephase um diesen Faktor erhöht. Um dies zu bewältigen, wurde in vielen Labors in den entsprechenden Fachbereichen neu Schichtbetrieb eingeführt. Ergänzend zu dieser augenfälligen Zunahme kommen im stationären Bereich notwendige zusätzliche Analysen, die für das Monitoring der Gerinnungslage von COVID-19 Patienten notwendig sind, wie z. B. die AntiFaktor-Xa-Aktivitätsmessungen oder D-Dimer sowie das Analysespektrum der täglichen Laboranalytik.
Abbildung 1: Entwicklung der Anzahl Analysen aller Leistungserbringer im ambulanten Bereich (Quelle: Monitoring Analyseliste 2013–2015, Bundesamt für Gesundheit BAG, 23. 04. 2019)
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Abbildung 2: Entwicklung von zwei spezifischen, im Zusammenhang mit der Hospitalisierung von COVID-19 Patienten üblichen Laboranalysen vor und während der Pandemie (Quelle: Offene Daten Kanton Zürich, www.zh.ch, anonymisierte Daten eines medizinischen Spitallabors im Kanton Zürich)
Abbildung 3: Diplomierungen Biomedizinische Analytiker/in HF 2010 bis 2020 in der Schweiz (Quelle BFS, www.bfs.admin.ch)
rekrutiert und eingesetzt, welches durch das Laborfachpersonal eingearbeitet werden musste. Dieses Personal leistete einfache Routineaufgaben wie z. B. Probensortierung, Identifikationskontrolle oder Probenerfassung, was für die Labore eine wertvolle Unterstützung war. Viele Tätigkeiten müssen allerdings auch unter Pandemiebedingungen von qualifizierten BMA übernommen werden (z. B. professionelle Schulung und Führung der neuen Mitarbeitenden, Übernahme von Spätund Nachtschichten). All diese Massnahmen hinterlassen nach zwei Jahren im Krisenmodus Spuren von Erschöpfung und Resignation bei den BMA.
Dritte Erkenntnis: Zeitgerechte Laborbefundung leidet unter Pandemiebedingungen
spätungen in der Befundbereitstellung. Fehlende Testkits und Verbrauchsmaterialien aufgrund von ausgefallenen Lieferungen und die unzähligen Anrufe ungeduldiger Personen belasteten die BMA noch zusätzlich. Testkapazitäten werden fälschlicherweise an Infrastrukturengpässen festgemacht – nicht an Personalengpässen. Die Gewährleistung von Testqualität, Fristen und aktueller Datenlieferung an das BAG bzw. an den Kantonsarzt ist nur möglich, wenn genügend und ausgeruhtes Fachpersonal fehlerfrei und effizient zusammenarbeitet.
Haupterkenntnisse: Behebung des Fachkräftemangels und Verlässlichkeit der Lieferkette zur Bewältigung zukünftiger Herausforderungen
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wichtig die Arbeit in den medizinischen Laboren als zentralen Bestandteil der Gesundheitsversorgung anzuerkennen, zu fördern und der Öffentlichkeit bekannt zu machen. Um zukünftige Ereignisse erfolgreich zu meistern, muss in erster Linie der Nachwuchs sichergestellt, der Fachkräftemangel behoben und die Attraktivität des Berufes erhöht werden. Ist die Personalsituation bereits angespannt, sind die Möglichkeiten kurzfristig Kapazitäten auszubauen begrenzt. Es braucht qualitativ und quantitativ mehr Ausbildungsplätze. Seit 2016 liegt die Anzahl der Diplomierungen an Höheren Fachschulen konstant zwischen 140 und 150. Ein wichtiger Schritt zur Erreichung der Nachwuchssicherung und zur Behebung des Fachkräftemangels ist unter anderem der im Herbst 2022 startende neue BSc Biomedizinische Labordiagnostik BMLD an der Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften ZHAW. Dadurch wird die Anzahl der Studienplätze im Berufsfeld der Biomedizinischen Analytik um jährlich rund 60 Plätze erhöht. Das entspricht einer Erhöhung der Ausbildungskapazität von rund einem Drittel. Auch hier sind die medizinischen Labors und die BMA gefordert, die für die Ausbildung notwendigen Praktikumsplätze zu schaffen. Berufliche Entwicklungsmöglichkeiten müssen immer wieder geschaffen und ggf. angepasst werden, damit die medizinischen Labore für die zukünftigen, heute noch nicht bekannten Herausforderungen gerüstet sind. Die Pandemie hat die Abhängigkeit in der Beschaffung von Labormaterial deutlich aufgezeigt. Ein guter und tragfähiger Kontakt zu den Lieferanten ist deshalb unabdingbar, um die Versorgungssicherheit auch bei Engpässen sicherzustellen. Zu guter Letzt könnten die medizinischen Labors die Zusammenarbeit und Koordination untereinander in Pandemiesituationen verbessern, um die Herausforderungen gemeinsam, allenfalls unter der Leitung einer Task Force Labormedizin, zu bewältigen.
Aufgrund der hohen Auslastung der BMA sind wichtige Pfeiler der medizi- Korrespondenz labmed@labmed.ch Analyzer konnten Analysen erst später nischen Versorgung. Der Bedarf an verarbeitet werden. Dies führte zu Ver- Fachpersonal steigt laufend. Es ist
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César M. J. A. Metzger 1
Situational awareness of laboratories and their supply chains: reflexions on the laboratory landscape in the midst of a «once in a hundred-year» crisis The Swiss laboratory landscape is heterogeneous in that laboratories may be privately or state owned, they can be operated within a public health structure such as a clinic or a hospital or elsewhere, and often times they are operated within a hospital but by another company as that operating the hospital (Reuschling, Conrad, & Korte, 2020). In cases where the laboratory is affiliated with the academic sector, they can be part of a university or part of a university hospital. While the academic affiliated laboratories have, next to their diagnostic activities, also a strong research vocation (be it pertaining to laboratory methods or to microbiology), they are not the only ones partaking in research activities. On Friday the 13th of March 2020, seeing the sizeable crisis coming onto the Federal office for public health (FOPH), Spiez Laboratory, who was already involved in the COVID-19 response with its own diagnostics capabilities and protective material testing expertise, offered to support the crisis management efforts in the field of laboratory diagnostics. Starting on Monday the 16th, a small team at Spiez Laboratory surveyed all known laboratories performing SARS-CoV-2 diagnostics at the time. Aiming to establish a census of COVID-19 laboratories, gain an understanding of their current situation, and list their diagnostic setups and needs. As more and more laboratories implemented SARS-CoV-2 diagnostic pipelines, so they too were surveyed and added to the COVID-19 laboratory roster. The ad hoc survey would later on be improved and professionalized in collaboration with the branch societies FAMH (laboratories) and SVDI (industry), the FOPH and a consulting company working pro bono. An additional survey was created in order to gain insight into the current and the foreseeable delivery capacity of the main in-vitro diagnostic suppliers in Switzerland. Throughout 2020 and until autumn of 2021, both surveys would be repeated mostly in a weekly or bi-weekly manner depending on the fluidity of the pan-
1 Dr. César Metzger, Lead COVID-19 Laboratory Coordination Switzerland, Federal Office for Civil Protection, Spiez Laboratory, Spiez, Switzerland
demic and supply chain situation. With a better understanding of reagent stocks, analytical systems in use and status of personnel resources, but also of the specific supply chains, the federal government had the necessary data to root decision-making pertaining to the testing strategy in data and observation of the field. The first four waves of the SARSCoV-2 pandemic in Switzerland have shown some of the attributes of the laboratory landscape and have put light on capabilities and potential fields of action.
comes with high quality management and training requirements. In addition, modern day in-vitro diagnostics is a highly technical field requiring years of training. Fast personnel growth in crisis times is therefore difficult and the market for qualified personnel had already dried out early in the pandemic. Laboratory personnel have demonstrated very high levels of engagement and flexibility – working overtime throughout the first two years of the pandemic. Of note, while there were only two pandemic waves in 2020, testing activity experienced four incrementally higher growth spurts Burden of a pandemic that did not come back to a pre-spurt A pandemic comes in waves. Waves are low level (Federal office for public asynchronically geographically distrib- health FOPH, 2022), therefore, and unuted, not only between countries but like clinical care, not allowing any realso within countries. This was also the spite for laboratories since the pancase within Switzerland (Federal office demic started. for public health FOPH, 2022), therefore regions of the country and their Resilience of the laboratory laboratories have been strained differ- landscape ently at different times. Much alike Nonetheless, the laboratory landscape other economic fields, laboratories are has demonstrated high resilience and set-up to be as cost-efficient as possi- an impressive capacity to increase testble. Since they were set up in this way ing capabilities (from a national maxiduring pre-pandemic «normal» opera- mum of about 10’000 tests per day in tions and pandemic times are particu- the first wave to over 100’000 tests per larly challenging (exceeding many pre- day in January 2022). Part of the resildictions), laboratory capacity reserves ience of the laboratory landscape can (especially in terms of personnel) did be attributed to the aforementioned not match, and could not have flexibility and engagement of their matched, the pandemic surge for diag- staff and in part to the capacity of labonostics. Switzerland benefits from one ratories to collaborate and forward of the qualitatively best health systems samples from overburdened laboratoworldwide, which is a strong advan- ries to partner laboratories with capactage in the normal situation, but this ity left (for example from less bur-
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dened neighboring regions). Certainly, a solution-oriented and innovative mindset within many laboratories has been essential.
Dialogue is central Hospitals are complex structures housing many different trades and expertise. Avoiding cultural and expertise divides between clinical departments and between them and laboratories is a challenge. During the pandemic, this sometimes lead to unrealistic expectations and challenges in prioritization of resources and strategies within hospitals. Regular dialogue between fields of expertise and trades within hospitals remains central. Keeping the dialogue open and going between laboratories and the cantonal and federal governments is also essential in order to design realistic testing strategies and avoid as much as possible system collapse through overburden. In this sense, professional societies are not only a useful networking tool and information platform in the normal situation, they have a concrete operational role to play in times of crises too. Professional societies understand their members and their field best, they can condensate the information and translate it in such a way that the message arrives properly prioritized and in a usable form to the government. They can punctually survey their members in order to fill specific
References 1. FAMH. (Dezember 2021). Aktuelles: Verband der medizinischen Laboratorien der Schweiz (FAMH) unterstützt eine rationelle Priorisierung der Covid-19 Testung. Von https://famh.ch/home/aktuelles/verbandder-medizinischen-laboratorien-der-schweizfamh-unterstuetzt-eine-rationelle-priorisierung-der-covid-19-testung/ abgerufen 2. Federal office for public health FOPH. (31. Januar 2022). COVID-19 Switzerland: Tests and share of positive tests. Von https://www.covid19.admin.ch/en/epidemiologic/test?rel=abs&time=total abgerufen 3. Labormedizinisches Zentrum Dr. Risch. (2021). Sonder-Riport 91 COVID-19. Vaduz: Labormedizinisches Zentrum Dr. Risch. 4. Lienhard, R., Metzger, C. M., Sieber, J., Bel, M., Risch, L., Greub, G., . . . Egli, A. (March 2021). What does the UK variant tell the clinical. Pipette - Swiss Laboratory Medicine, S. 1–3. 5. Metzger, C. M., Lienhard, R., Seth-Smith, H. M., Roloff, T., Wegner, F., Sieber, J., … Egli,
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knowledge gaps and inform the legislators and strategists within the government. They can also help the government by formulating concrete recommendations (see for example (FAMH, 2021) (Swiss Society for Microbiology, 2021)) and in transmitting information from the government back to their members all the while giving context to the governments’ decisions for their members (see for example (Schweizerischer Verband der Diagnostikindustrie, 2020)). These and other actions have been taken by professional societies such as the FAMH, SVDI and SGM throughout the pandemic.
Heterogeneity as a strength
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within a hospital or within a city; other laboratories have catchment areas that stretch out over the political boundaries of the cantons and in a few cases stretch out almost to the entire Swiss territory. Some of these larger laboratories have a network of multiple laboratories with SARS-CoV-2 testing capability at each location, others have focalized on a few core laboratories with very high SARS-CoV-2 analytical capacity and streamlined industrialized processes, sending samples from local collection points to their focal core laboratories multiple times per day. Swiss laboratories use different analytical pipelines from a range of suppliers, so that should one supplier experience difficulties in its supply chain, not all laboratories will experience the delay in supply delivery. Many larger laboratories implement multiple pipelines from different suppliers within their laboratory, not only increasing their resilience but also increasing their flexibility in terms of number of samples per run and therefore in terms of supply management and usage. Implementing different PCR-tests with different targets throughout a countries’ laboratory landscape may also come as a safety feature in terms of detection when new viral variants arise (Lienhard, et al., 2021) (Metzger, et al., 2021).
While the heterogeneity of the field may appear upon first glance as a challenge, for instance when implementing new pricing or changing the testing strategy, it comes also as a strength of the system. When, in late 2021, laboratories mostly serving medical practices were submerged by requests for serological testing for COVID certificates, hospitalbased laboratories were almost completely free of such requests. When certain laboratories were submerged by a local increase of testing demand, they could transfer some of their samples to collaborating laboratories in regions nearby. Some laboratories have a rather localized diagnostic activity, Conclusion Few days after the first Swiss SARSCoV-2 patient was identified in the last days of February 2020, the federal government set up a system to gain situaA. (10. December 2021). PCR performance tional awareness of laboratories and in the SARS-CoV-2 Omicron variant of concern? Swiss Medical Weekly, S. 1–5. their supply chains. Even though this 6. Reuschling, M., Conrad, W., & Korte, W. system required from both laboratories (February 2020). Branchenstudie – die Wertschöpfung der Schweizer and in-vitro diagnostics suppliers some In-vitro-Diagnostik-Branche. Pipette – additional administrative workload in Swiss Laboratory Medicine, S. 19-22. the midst of the highest of workloads 7. Schweizerischer Verband der Diagnostik industrie. (2020). Antigentests ermöglichen during this pandemic, the added benefit ab sofort eine Ausweitung der Covid-19 of the information given has been esTestkapazitäten. Von Dokumente: https://www.svdi.ch/wp-content/upsential. Without these data and inforloads/2020/10/SVDI-Stellungnahme-zurmation, the government would not have Teststrategie-und-Antigentests.pdf had a situational awareness of the diagabgerufen 8. Swiss Society for Microbiology. (13. Januar nostics field, which would have 2021). Recommendations for testing using amounted to flying blind in respect to the N501Y PCR. Von the testing strategy. Even though the https://swissmicrobiology.ch/en/sars-cov-2pcr-tests abgerufen testing strategy may seem at times not perfectly in tune with the needs of laboratories, this is due to the fact that not
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only the possibilities and needs of the diagnostic field flows into the decisionmaking process, but also many other parameters have a weighty influence on the strategy. A situational awareness system based on surveys feeds the government with the necessary data, but data alone does not suffice. Interpreting the data requires tacit knowledge that is best delivered by the people at the forefront themselves. This essential role of helping to contextualize the information gathered was and still is provided by the professional societies. Laboratories offer an essential service to public health by making the pandemic visible. Without proper diagnostics, there is no definitive identification of cases. Not
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well known of the public, the laboratories can be qualitied as essential «travailleurs de l’ombre» of the public health system. While some systems were established ad hoc for the pandemic, such as the laboratory and supply chain situational awareness surveys, they may be superfluous in normal times, and therefore may have to be reinvented/ implemented again from zero when the next crisis comes. Alternatively keeping such a system, albeit a much lighter version of it, may also prove to be helpful in the normal situation.
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this pandemic and for their collaborative spirit partaking to the many surveys and giving transparently many information about their inner workings. The author would also like to thank the suppliers of in-vitro diagnostics who also provided information about their order book, production and delivery capacities every week with great transparency. Finally, the professional societies and the FOPH for the solutionoriented collaboration throughout this crisis. Correspondence cesar.metzger@babs.admin.ch
Acknowledgements The author would like to thank the laboratories for their tireless work during
Marianne Schenk 1
COVID-19-Pandemie in der Schweiz – die wichtigsten Erkenntnisse im Praxislabor und der Praxisfachpersonen Wenn Hausärzte und MPA in der Zeit der Pandemie etwas gelernt haben, ist es flexibel zu bleiben und aufmerksam alle Informationen aufzunehmen, die den Alltag einer Arztpraxis immer wieder auf den Kopf stellen können. Wir MPA sind GeneralistInnen und unser Einsatz in der Arztpraxis ist vielseitig. Das Praxislabor ist der Ort, wo die Patientinnen und Patienten auch mal ihre Sorgen platzieren und es lässt Gespräche entstehen und manchmal auch Diskussionen. Wir sind die ersten Ansprechpersonen für die Patientinnen und Patienten und haben stets ein offenes Ohr für Fragen, Anliegen und persönliche Katastrophen. Wir nehmen Bagatellen genauso ernst wie Krisen- und Notfallsituationen – eine Berufseigenschaft einer jeden MPA. Was sind die Erkenntnisse der Pandemie im Bereich des Praxislabors? Für jene Praxen, welche nach dem ersten Hype teilweise zu dezentralen Test-Zentren wurden, weil symptomatische Patienten, bevor sie in die Arztpraxis können, zuerst getestet werden müssen, offenbarte sich ein grosser organisatori1 Zentralvizepräsidentin Schweiz, Verband Medizinische Praxisfachpersonen, SVA
scher Mehraufwand. Diese Organisation lag meist bei den MPA, unter der Berücksichtigung der BAG- Richtlinien – was eine hohe Medien- und Informationskompetenz verlangt. Die MPA und die Hausarztpraxen wurden zu wichtigen Auskunftstellen für die breite Bevölkerung während einer Zeit der allgemeinen Verunsicherung. Zu Beginn der Pandemie, als noch wenige Daten und kein Impfstoff vorhanden waren, war das gegenseitige Verständnis, die Solidarität, wie auch die Empathie gegenüber den Schwächsten gross. Die Anerkennung war spürbar und es erfüllte einen fast ein wenig mit Stolz, sich für die Sache einsetzen zu können und Teil der Krisenbewältigung zu sein. Mit der Aussicht auf eine Impfung schien es uns schliesslich gewiss, dass diese Krise bald ein Ende finden würde und Normalität wieder einkehren wird. Wir wurden eines Besseren belehrt und wir befinden uns nach wie vor in der Krisensituation.
Zu den Entnahmen von Abstrichen für das Testen sind dann noch die Organisation der Impftermine und -anlässen dazugekommen. Dabei gilt es nicht zu vergessen, dass das Impfen auch geschult werden muss. Der SVA hat zwischen Dezember 20 bis Mai 21 mehrere Hundert MPA online in Theorie der neuen Impfstoffe, Handhabung und Ausführung ausgebildet. Damit sind sie gewappnet und bereit dafür, die entsprechenden Prozesse in der Praxis einzuführen und für Impfungen bereit zu stehen. Ebenfalls nicht zu vergessen sind die IT-Prozesse rund um die Anmeldung und das Ausstellen der Zertifikate sowie weitere Arbeiten, welche immer neben dem üblichen Tagesgeschäft zu bewältigen sind. Die Erkenntnis in diesem Bereich gestaltet sich ambivalent: Einerseits liessen sich die neuen Prozesse und die zusätzlichen Aufgaben in die meisten Praxislabors gut eingliedern, andererseits stiess das Personal und die Infrastruktur auch an neue Grenzen. Die Pra-
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xisteams sind derzeit auf allen Ebenen stark gefordert! Zwischen Impfdränglern und Impfverweigerern, sollen sie sachlich informieren und, teilweise aggressivem Verhalten ausgesetzt, einen kühlen Kopf bewahren und jedem gerecht werden. Aufklärung zu betreiben, beispielsweise eben in Laborgesprächen während der Blutentnahme für Antikörperbestimmungen ist alles andere als leicht, denn gerade die Antikörperzahl will Mann oder Frau derzeit wissen. Schliesslich könnten sie eine asymptomatische Infektion durchgemacht haben, wären dann genesen und würden sich nicht impfen lassen müssen. Oder es stellt sich die Frage ob geboostert werden soll oder nicht. Dann müssen doch die Antikörper bestimmt werden! Alles Ansprüche die wir ernst nehmen und zu denen wir sachlich informieren müssen, immer und immer wieder. Nach solchen Gesprächen kann dann häufig, aller Bemühung zum Trotz, dennoch Skepsis und Misstrauen bestehen bleiben; Ein Umstand, der kein gutes Gefühl hinterlässt.
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Die Pandemie hat den Arztpraxen neue Herausforderungen und eine noch breitere Verantwortung beschert. Der Mehraufwand hat mancherorts die Belastbarkeitsgrenze überschritten, weil das Volumen, ob im kommunikativen Bereich am Telefon, per Mail oder face to face oder im operativen Bereich im Labor, der Administration und Logistik stark angestiegen ist. Die Bewältigung der Arbeitslast ist vielerorts an ihre Grenzen gestossen. Das Unternehmen Arztpraxis in einer Pandemie wirtschaftlich auch sicher und kosteneffizient zu betreiben verlangt unternehmerische Kompetenz und finanzielle Sicherheit. Die Diskussionen rund um die Preispolitik der Impfungen haben aufgezeigt, dass die Pandemiebewältigung auch Folgekrisen, insbesondere wirtschaftlicher Art, auslösen kann. Für die Arbeit an der Front und insbesondere in den Praxislabors hat sich durch die Pandemie gezeigt, dass bestehende Strukturen und Kompetenzen erweiterbar sein müssen. Ein ausgeweiteter Aufgabenbereich und ein höheres
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Patientenaufkommen verlangen nach entsprechender Infrastruktur und entsprechend geschultem Personal. Sollen dann auch noch die Wirtschaftlichkeit des Betriebs und die Dienstleistungsqualität gegenüber den Patientinnen und Patienten gegeben sein, werden neue Lösungsansätze nötig. Die in vielen Bereichen gelungene bisherige Krisenbewältigung und die kurzfristigen Anpassungen, die viele Betriebe zugunsten der Pandemiebekämpfung tätigen konnten, stimmen optimistisch. Wenn wir als Gesundheitsfachpersonen am Ball bleiben und das Gesundheitswesen mit Blick auf die gemachten Erfahrungen weitergestalten, werden wir die nötigen Lösungen finden; fachlich, wirtschaftlich, wie auch menschlich. Korrespondenz mschenk@sva.ch
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Philipp Walter 1
Pandemie – lessons learned – Perspektive der SULM Ein Blick zurück auf den bisherigen Pandemieverlauf aus der Perspektive der SULM offenbart einige Mängel und Schwächen im Auftritt und in der Aussendarstellung der Laborbranche. Mängel, die vielen schon vor der Pandemie latent bewusst waren, die aber nie genügend manifest wurden, um uns zu konkreten gemeinsamen Aktivitäten zu bewegen. Gefangen in wiederkehrenden Debatten rund um die Versprechungen der Digitalisierung, ohne dass eine konsistente Vorstellung entstand, welches die Rolle des Labors dabei sein könnte und was konkret zu tun ist, hat uns die strategische Orientierung gefehlt. Wenig verwunderlich, dass jeder Betrieb aus seiner jeweils eigenen Perspektive versucht, sich angesichts der fehlenden übergeordneten Orientierung zu optimieren. In der Umsetzung ihrer Vorstellung und Visionen sind diese individuellen Ansätze aber limitiert, da es nicht gelingt, die erforderliche Resonanz zu erzeugen bei anderen Akteuren im Gesundheitswesen, in der Politik und im Austausch mit den Behörden, ja selbst innerhalb des eigenen Betriebes. Seitens Behörden wird denn auch ein Mangel an strukturiertem und institutionalisiertem Austausch wahrgenommen. Es wäre zu kurz gegriffen, diesen Mangel einfach dem Gegenüber zuzuschreiben. In kritischer Selbstreflexion müssen wir eingestehen, dass die Akteure der Laborbranche gemeinsam zu wenig geeint und organisiert aufgetreten sind. Nun haben wir schonungslos aufgezeigt erhalten, was passiert, wenn die machtvollen Mechanismen des PandemieManagements auf zersplitterte und vornehmlich mit sich selber beschäftigte Akteure in der Labor-Branche treffen. Politik, Medien und Behörden orientieren sich zufällig an einzelnen, welche nicht die Gesamtperspektive vertreten. Während die Branche operativ mit dem Zwang nach immer billigerer und schnellerer Routineanalytik kämpft, gilt Qualität ohnehin als vorausgesetzt und ist gegen aussen kein Differenzierungsmerkmal. Das Produkt des Labors, der Laborbefund, wird zunehmend digital fragmentiert
1 Präsident SULM
und in Form isolierter Datenelemente auf eine Vielzahl von Zielsystemen verteilt. Laborfachpersonen kämpfen wie einst Don Quichote für die Integrität ihres Produktes, während rundherum die Resultatempfänger ihrer eigenen Vorstellung von Digitalisierung entlang eigene Dateninseln schaffen. Das Labor verkommt zum Datenproduktionsautomaten, dass zwar Messwerte generiert, aber darüber hinaus keinen Mehrwert zu schaffen mag und seine mögliche Rolle als relevanter Innovationsfaktor und Kompetenzträger schlichtweg verpasst. Dieses Bild der Labors aus präpandemischen Zeiten wurde durch die zugeschriebene Rolle in der Corona-Krise zusätzlich geradezu karikiert.
Die Lektion verstehen Um die Lektion zu verstehen, gilt es retrospektiv ein Bewusstsein zum Zustand unserer Branche zu entwickeln und nachzuvollziehen, wie es kommen konnte, dass die Leistungsfähigkeit der Labormedizin an der schieren Anzahl eines äusserst beschränkten Teils seines Leistungsspektrums gemessen wird. Die Labormedizin in seiner ganzen Diversität und ihren Kompetenzen als essenzieller Bestandteil der Gesundheitsversorgung bleibt unbeachtet, solange sie funktioniert. Negative Aufmerksamkeit entsteht erst, wenn offensichtlich wird, dass durch das Pandemiemanagement hervorgerufenen Verzerrungen auch seinen Einfluss auf die reguläre Laborversorgung hat, mit potenziell bedrohlichen Auswirkungen auf die Spitalversorgung. Wenn Pflegepersonal fehlt, werden Bettenzahlen reduziert. Ein kritischer Personalbestand im Spitallabor gefährdet den Spitalbetrieb als Ganzes. In Analogie zum Blutkreislauf im menschlichen Körper kommt dem Labor die Rolle eines funktionskritischen Elementes zu. Von behördlicher Seite
wurde im Laborbereich der Fokus auf die Verfügbarkeit und Allokation von Reagenzien, Verbrauchsmaterial und Geräten gelegt. Zunehmend kristallisieren sich nun sich nun personelle Ressourcen zum versorgungskritischen Faktor. Nicht nur in den vom täglichen Hochdurchsatz zermürbten Laborabteilungen, welche die immensen Corona-Testzahlen stemmen. Sondern auch und vor allem auch im regulären Laborbetrieb, welcher durch sein reguläres Angebot Unverzichtbares für den Spitalbetrieb und die Gesundheitsversorgung leistet. Diese Labors und Abteilungen leiden im Schatten der Corona-Analytik und aufgrund der damit verbundene Ressourcenverlagerung in Bezug auf Management und Personal Engpässe, welche die Labors vielerorts in Schwierigkeiten bringt.
Entwicklungen deuten Falls es gelingt, diese Entwicklungen richtig zu deuten und mit künftigen Aktivitäten angemessen entgegen zu wirken, besteht die Chance, dass die Labormedizin in künftigen Herausforderungen eine aktivere Rolle einzunehmen. Die Laborbranche könnte dadurch selbstbestimmt und sinngebend mit ihren Kompetenzen Entscheidendes zu einer an der Fachlichkeit und an der Evidenz orientierten Management beitragen – und auch als solche in der Öffentlichkeit wahrgenommen werden. Was die Branche qualitativ und quantitativ über die reguläre Dienstleistung hinaus leisten kann, stellt sie tagtäglich mit den öffentlich rapportierten SARS-CoV-2 Analysenzahlen unter Beweis. Damit die Branche aber auch mit ihrer methodischen und fachlichen Kompetenz wahrgenommen werden kann, besteht Bedarf an einem besser strukturierten und institutionalisierten Austausch mit den Behörden und ein in Politik, Medien und Gesellschaft konsistent wahrnehmbares Auf-
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© Frida Bünzli
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treten. Laborspezialist*innen suchen in der Regel nicht die Öffentlichkeit, sondern sind auf ihre akribische Arbeit hinter den Kulissen fokussiert. Das ist richtig und wertvoll. Aber diese Eigenschaft wird dann zum Problem, wenn auf anderer Ebene die Rahmenbedingungen ihres Wirkens verhandelt werden, und die Deutungshoheit über das Produkt ihrer Arbeit (der Laborbefund) Personen und Institutionen überlassen wird, welche nicht über die erforderliche fachliche Kompetenz verfügen oder deren Wahrnehmung durch das gesellschaftlich oder politisch wünschbare gefärbt ist. Das Potenzial und Wesen der Labormedizin wird damit verwässert, und die ihre Akteure zu technischen Zudienern eines gewaltigen Resultatausgabeautomaten degradiert. In den vergangenen Wochen konnte die SULM im Zusammenhang mit den Antikörper-basierten Covid-19 Zertifikaten exemplarisch miterleben, wie politische Entscheidungen fachlich fragwürdige Marktentwicklungen ohne fachlichen oder gesellschaftlichen Mehrwert provozieren können. Die Absicht mag dabei durchaus eine ehrbare gewesen sein, Nutzen und Wirkung wurde damit aber klar verfehlt. Eine derartige Fehlentwicklung wäre vermeidbar gewesen, wenn die Kompetenzträger der Labormedizin unter kontrollierten Bedingungen hätten mitwirken können. Ein Zürcher Apotheker, der vor der laufenden Kamera von seinem Testangebot mit einem immunchromatogra-
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durch die Politik und durch die gesellschaftliche Erwartungshaltung vorgegebenen Stossrichtung Zweifel und Fragen keinen Platz haben. Die SULM kann und soll eine der massgeblichen Organisation sein, welche helfen kann, derartige Mechanismen in Bezug auf die Labormedizin unter Kontrolle zu bringen. Halten wir uns vor Augen, mit der Pandemie erleben wir derzeit Epochales. Aber doch bleibt die vage Ahnung, dass das nur ein Vorgeschmack sein kann auf bevorstehende Umwälzungen, in welchen die Rollen in der Gesundheitsversorgung neu verteilt werden. Wie das Schweizer Laborwesen dabei organisiert ist, wird mitentscheiden, ob es gelingt, dabei die Labormedizin als essenziellen Bestandteil der Gesundheitsversorgung kompetent zu positionieren. Andernfalls wird der Stellenwert des medizinischen Labors in vielen Bereichen auf die Rolle des rein technischen Bereitstellers von Resultatwerten von zwar hoher analytischer Qualität – aber ohne Einfluss, das darin enthaltene Potenzial für ein effizientes Gesundheitssystem zur Entfaltung zu bringen. Die SULM gewährleistet durch den umfassenden Anschluss der Verbände und Fachgesellschaften in der Labormedizin die Integration höchst unterschiedlicher Kompetenzen, Perspektiven und Wahrnehmungen. Die SULM kann und will für den zur Erschliessung des Potenzials notwendigen Diskurs eine relevante Plattform darstellen. Wir sind überzeugt, dass die Pandemie damit für die SULM selbst wie auch in Verbindung mit den angeschlossenen Verbänden und Fachgesellschaften die Chance beinhaltet, zur Bedeutung des eigenen Tuns zurückzufinden. Denn eigentliche lessons learned sind beim besten Willen nicht erkennen. Denn kaum eine der erlebten Lektionen waren vorher nicht bekannt oder zumindest zu erahnen. Dass uns in der Krise nun die Versäumnisse der Vergangenheit auf die Füsse gefallen sind, kann denn auch nicht als lesson learned bezeichnet werden, sondern eher als ultimativer Fingerzeig, die Dinge endlich in die Hand zu nehmen.
phischen Antikörper Schnelltest behauptet, damit könne nachgewiesen werden, dass sich die Kundin innerhalb der letzten 6 Monate mit Corona infiziert habe. Ein Basler Laborleiter, der sich zur Empfehlung versteigt, vor dem Booster sollten Senioren ihre SARS-CoV-2 Antikörper bestimmen, da bei hohen Titern eine Booster-Impfung für sie gefährlich sei. Zwei herausgepickte Negativbeispiele, wie die Labormedizin in den Medien in Erscheinung tritt. Im Jahr 2019 fand der Jahreskongress der SGKC in Zürich unter dem Motto «fake news or evidence based laboratory medicine» statt. Nur zwei Jahre später, unter dem Eindruck der verunsichernden Pandemie, scheint in der Labormedizin das Ringen um die wissenschaftliche Wahrheit schon längst durch die postfaktische Beliebigkeit überholt. In den Medien finden alternative Fakten eine Plattform, weil es der Labormedizin als Ganzes nicht gelungen ist, sich in strukturierter und institutionalisierter Form zu organisieren, auf Verbandsebene professionelle Medienarbeit zu leisten und als Branche vertrauensbildende Orientierung zu bieten, wenn durch die individuelle Positionierung von Einzelfiguren mit vertrauensschädigender Wirkung Verunsicherung entsteht. Es ist eindrücklich zu beobachten, wie empfänglich die Gesellschaft in Zeiten der Unsicherheit für opportune Schein- und Halbwahrheiten ist. Und es macht hellhörig, wie in den an sich kompetenten staatlichen Korrespondenz Philipp.Walter@spital.so.ch Institutionen unter dem Einfluss der
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Gilbert Greub 1
SARS-CoV-2 in Switzerland: laboratory issues and lessons learned so far Introduction: épidémiologie Le SARS-CoV-2 s’est propagé en quelques mois de la ville de Wuhan jusqu’à travers le monde, arrivant le 25 février au Tessin puis le 28 février dans le canton de Vaud. Dans cette région, la vague épidémique fut brutale, avec un impact important sur le système de soins (42 patients aux soins intensifs et 152 patients hospitalisés au CHUV avec une infection SARS-CoV-2 le 1er avril 2020; figure 1), mais heureusement de courte durée grâce au contact tracing et au «soft lockdown». Ainsi, la plupart des clusters de cas documentés dans le 1er semestre 2020, l’ont été entre le 7 mars et le 7 avril (1). Cette analyse épidémiologique a démontré qu’il y avait un lien entre la charge virale de l’un des 3 cas index du cluster et le nombre de cas documenté dans le cluster (1). Ainsi, les superspreaders (> 1 million de copies/ml) étaient associés à des clusters plus larges, parfois incluant plus de trente cas secondaires (1). Une 2ème vague a ensuite été observée en automne 2020 avec un pic le 23 novembre de 276 cas hospitalisés au CHUV (Figure 1), suivi de la 3ème vague liée au variant alpha (longtemps cachée par la fin de la 2ème vague) et dont l’apogée fut le 2 mars 2021 avec 142 patients hospitalisés au CHUV avec une infection SARS-CoV-2. En Suisse, le variant alpha fut progressivement remplacé par le variant delta en juin 2020, et ce variant delta (encore plus contagieux qu’alpha) causa une 4ème vague épidémique au retour des vacances d’été avec un pic de cas le 31 août 2021 et un pic d’hospitalisation au CHUV le 11 septembre 2021 avec 60 cas (Figure 1). Notez la pente ascendante moins raide, témoin de l’effet de frein de l’été et de l’efficacité vaccinale sur le variant delta. Ce variant delta causa une nouvelle vague dès la mi-novembre 2021. La pente de cette 5ème vague, moins raide que celle des vagues 1 et 2 notamment grâce à l’effet
1 Professeur Gilbert Greub, Service de Microbiologie du CHUV et Institut de microbiologie de l'Université de Lausanne
Figure 1. Vagues successives: L’encadré en haut à gauche montre les 5 vagues ayant touché l’Europe et le continent américain entre mars 2020 (vague 1) et décembre 2021 (début de la vague 5). Sur cette figure tiré du site de l’OMS (www.who.int), la vague 5 n’es pas encore à son apogée car son ampleur s’est accrue en janvier en raison de la dissémination du variant omicron. Le graphique principal montre lui les pentes et la taille des vagues d’hospitalisation qui ont été observés au CHUV. Notez les pentes plus raides des vagues 1 et 2 (en l’absence de vaccin) et la pente plus pentue en vague 5 (effet du variant omicron échappant partiellement au vaccin et plus contagieux) qu’en vague 4 (effet du vaccin et de l’été). La vague 3 lié au variant alpha paraît peu importante, car cette vague était noyée par le nombre encore important de cas hospitalisés des suites de la vague 2. Ce graphique a été préparé par Pierre Merminod (CHUV, Lausanne) et est publié avec son accord.
de la vaccination sur le taux de repromenté dans la population est foncduction (Re), va cependant s’accentuer tion du nombre de personnes ayant durant la période de Noël, en raison la possibilité ou le souhait de se faire de la dissémination en Suisse du varitester, ainsi que de l’accès à des tests ant Omicron, qui avec une contagiosité fiables dont le résultat est rendu ramajeure (R0 d’environ 10) va progrespidement. Il paraît donc important sivement remplacer le variant delta. de discuter ci-dessous de l’accès aux Aujourd’hui, alors que cet article part tests (et le développement initial de sous presse, il n’est pas certain que le tests «home-made» avant la disponipic de la 5ème vague d’hospitalisation bilité de tests commerciaux). soit atteint, avec 286 cas hospitalisés 2. Le nombre de personnes hospitaliau CHUV le 14 février 2022, dont 14 sées infectées par SARS-CoV-2 inclut cas aux soins intensifs. Notez que les (i) les personnes hospitalisées en raimêmes vagues épidémiques ont été son de l’infection SARS-COV-2 ou (ii) décrites au niveau international (dépour d’autres raisons. Les caractérisfinissant l’état pandémique; figure 1 tiques de cette 2ème catégorie (par – encadré), et que les vagues de cas exemple en terme d’âge) devrait être documentés par PCR ont à chaque fois similaire aux caractéristiques hors précédés les vagues intra-hospitalières. pandémie de SARS-CoV-2, et dépend Cette introduction épidémiologique directement de la prévalence de permet de dresser le décor pour l’infection dans la population génél’analyse des enjeux pour le laboratoire rale (courbes synchrones), alors que de cette pandémie de SARS-CoV-2. Elle les patients hospitalisés en raison de permet aussi de rappeler quelques évil’infection SARS-COV-2 n’impactent dences: le système de soin qu’avec un certain 1. Le nombre de cas d’infection docudélai (courbes asynchrones).
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l’union européenne et les Etats-Unis, ont vu les législations se durcirent progressivement sur le diagnostic in vitro, avec comme corollaire, un frein à l’innovation dans les laboratoires diagnostics de centre hospitalo-universitaire et des pertes progressives de compétences en R&D.
Figure 2. Automatisation et qualité de la phase pré-analytique pour la PCR SARS-CoV-2: Cette figure présente le robot Hamilton disponible au laboratoire de microbiologie du CHUV à Lausanne, qui garantit une excellente reproducibilité et une bonne traçabilité grâce à un système de barres-codes. Ce robot permet de préparer des plaques de 384 puits pour tester par PCR plus de 100 agents pathogènes différents. Photographie de Heidi Diaz (CHUV, Lausanne). L’encadré montre des écouvillons utilisés dans des centres de tests en mars 2020. En raison de la pénurie de matériel, de large écouvillons (à gauche) ont été utilisés au lieu des écouvillons nasopharyngés (à droite), avec comme corollaire une perte de sensibilité et des blessures des muqueuses nasales (veuillez noter l’aspect sanguinolent de l’écouvillon de droite). Photographie de Katia Jaton (CHUV, Lausanne).
3. L’ensemble de ces statistiques épidémiologiques dépendent de la fiabilité des tests utilisées, que ce soit des tests RT-PCRs, des tests antigènes, ou des tests permettant d’assigner un variant (typage par PCR ou par génomique). Nous allons donc discuter ci-dessous de la fiabilité de ces tests. 4. La contagiosité d’une personne est notamment liée à la charge virale, aux symptômes des personnes infectées et au variant. Ce thème de la contagiosité est important puisque lié à la sensibilité des tests diagnostiques et sera donc repris ci-dessous. 5. Les vagues épidémiques se succèdent chaque année, malgré la vaccination d’une part conséquente de la population, et avec une ampleur accrue en hiver. Les laboratoires doivent donc être dotés en conséquence et la capacité d’échantillonner les patients doit être anticipée.
tests, afin que toute personne symptomatique puisse idéalement être testée. Ce développement R&D fut effectué rapidement en janvier et nous avons pu proposer dès le 14 février 2020 (2 semaines avant le 1er cas vaudois) un test diagnostic spécifique (> 99.99) et sensible (>96%) sur échantillons nasopharyngés, avec des résultats rendus dans > de 99% des cas en moins de 24h (2-4).
Automatisation pour une capacité élevée en terme de volume de tests Notez que grâce à la disponibilité d’une plateforme automatisée de PCR offrant plus de 100 tests PCRs différents pour des bactéries, virus, parasites et champignons (5), nous avons pu non seulement proposer des tests fiables dès le 14 février 2020, mais nous avons pu les proposer en grand nombre grâce aux stocks réactifs disponibles et à la versatilité de cette plateforme vaudois avec les réactifs prévus pour d’autres pathogènes, dont divers virus ARN (hors amorces et sondes qui sont-elles spécifiques). Ceci nous a permis en mars 2020 de tester des échantillons provenant des cantons de Vaud, Fribourg, Neuchâtel et Valais (et pour partie, du Jura), dans l’attente de l’arrivée de tests commerciaux dont par exemple les tests développés par Roche (Cobas 6800) et dans l’attente de la mise en place dans ces autres cantons de tests diagnostiques SARS-CoV-2. Cependant, le manque de capacité de la plupart des autres laboratoires romands de proposer des tests diagnostiques «home-made», les blocages des «réactifs» aux frontières et le délai de quelques mois avant la disponibilité de tests Rt-PCR commerciaux ont entrainé un manque crucial d’accès aux tests de dépistage et aux tests à but diagnostique. Au pic de la 1ère vague, ceci a conduit nos autorités sanitaires à prioriser les tests au profit des personnes vulnérables (dans un but diagnostique et de prise en charge médicale) et au profit des personnes admises dans les hôpitaux ou établissements socio-médicaux (afin de réduire les transmissions nosocomiales), le traçage n’étant plus nécessaire transitoirement en raison du confinement instauré.
Importance des compétences et des procédures R&D L’activité R&D nécessaire à la mise en place de ce test, avant que les industries ne proposent une solution commerciale, fut facilitée par le fait que (i) nos équipes étaient entrainées à de tels développements, (ii) que des procédures simplifiées existaient en aval décrivant les étapes des développements et (iii) nous avions par le passé implémenté plus d’une centaine 1. Activité R&D et accès au test de PCRs différentes, dont par exemDéveloppement d’un test fiable ple, en urgence, la RT-PCR ciblant le Les médias suisses ont annoncé virus grippe H1N1 (2009). Cette activl’épidémie de Coronavirus fin décem- ité R&D, qui consiste à développer de bre 2019. Il était alors déjà évident novo une nouvelle RT-PCR ou à impléque nous allions dans notre labora- menter des PCR décrites par d’autres, toire mettre rapidement en place une est heureusement encore possible en méthode diagnostique par RT-PCR fi- Suisse grâce à une certaine souplesse Capacité des centres de tests pour able, avec un délai de rendu du résul- sur la législation en terme de diagnos- faire les frottis tat court, et avec une large capacité de tic in vitro. D’autres pays, dont ceux de Dès fin mars 2020, avec l’avènement
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des tests RT-PCR Cobas (Roche), la capacité de testing en Suisse s’est accru considérablement et de facto, dans le canton de Vaud, le facteur limitant a été davantage les centres de tests (capacité d’échantillonner) que les laboratoires (capacité de faire les RTPCR). Notre laboratoire d’ailleurs, qui avait formé plus de 50 personnes durant la 1ère vague, n’a pas pu se redimensionner faute de budget et de besoin hors des vagues épidémiques. Ainsi, en octobre 2021, nous ne recevions qu’environ 150 échantillons par jour, malgré une capacité théorique en terme d’automates supérieure à 2000 tests par jour dans notre laboratoire et un besoin pour le traçage durant cet automne 2021. Notre laboratoire ne fut clairement pas le seul dans cette situation et il est clair que la capacité d’échantillonnage (centres de tests) et de testing par RT-PCR (laboratoires) devrait être augmentée progressivement dans notre pays, afin de pouvoir garantir au long terme un accès aux tests PCR, que ce soit à but diagnostique (chez les personnes vulnérables ou non), à but épidémiologique (éviter d’exposer un proche vulnérable) ou en raison de contraintes réglementaires (voyages, accès aux bars et discothèques). Notons d’ailleurs que ce besoin de tests dépend beaucoup de la période de l’année (vacances scolaires, fêtes de Noël), des règles de santé pub-
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lique (besoin d’un certificat 3G ou 2G+ par exemple), et n’est pas uniquement lié à l’incidence dans la population. De plus, il est important d’accroitre ces capacités de test hors d’une vague épidémique, lorsque le personnel peut former d’autres collègues et installer de nouveaux instruments (et non dans l’urgence d’une vague épidémique). Un immobilisme en fin de vague est peu prévoyant, puisque l’histoire de cette pandémie durant ces 2 dernières années nous a bien démontré la capacité du virus SARS-CoV-2 à échapper aux anticorps neutralisants qu’ils soient naturels (variant gamma au Brésil) ou post-vaccinaux (variant Omicron BA.1). Nul doute qu’il faut s’attendre à d’autres vagues et qu’il faut dès aujourd’hui essayer de réduire l’ampleur des conséquences de la vague de l’hiver 2022-2023 (i) en ayant dans l’idéal davantage de capacité d’échantillonnage et de testing et (ii) en ayant la possibilité de protéger les populations les plus vulnérables (et les soignants / proches de personnes vulnérables) grâce à un vaccin adapté aux anciens (Alpha, Delta) et nouveaux variants (i.e. Omicron Ba.1, Ba.2 et Ba.3).
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l’une des options à envisager est que les laboratoires mettent à disposition par exemple via les réseaux de pharmacies des kits diagnostiques pour que les gens puissent faire un autoprélèvement de salive pour RT-PCR, envoyé ensuite par courrier postal (selon les normes UN3373). Notez que cette approche fait partie des recommandations de la société suisse de microbiologie (SSM) préparées le 6 décembre 2020 (6). La SSM proposait d’ailleurs également une distribution de ces kits dans les stations de ski (office du tourisme ou départ des remontées mécaniques) et dans les gares (6). Notre laboratoire a ainsi préparé plus d’un millier de kits, mais leur déploiement a été limité par manque d’intérêt des acteurs de la santé publique, et seulement quelques stations de ski ont suivi cette proposition en 2021.
Fiabilité des tests diagnostiques
Sensibilité des tests RT-PCRs La sensibilité analytique des tests RTPCRs est excellente, de l’ordre de 10 à 100 copies/ml. Cette sensibilité n’est pas affectée par les mutations présentes chez les variants, puisque dès le début, les laboratoires suisses ont implémenté des tests ciblant plus d’un gène, afin d’éviter qu’un variant ne Les autoprélèvements Pour garantir au long terme un accès puisse échapper au testing, et avoir large aux tests RT-PCRs, avec flexibil- ainsi un avantage sélectif par rapport ité, et sans devoir laisser en place des à d’autres variants. Ceci est également structures coûteuses (centres de test), le cas pour le variant Omicron, avec des PCRs qui restent fiables malgré plus de 50 mutations (7). Par contre, la sensibilité est dépenTable 1. Sensibilité des tests diagnostiques pour la détection du SARS-CoV-2 dante du type d’échantillon, de la (estimée sur la base des références 2, 4, 7, 8, 10 et 12). Notez que ces données ont été obtenus en 2020 et 2021, avant l’arrivée du variant Omicron. Une étude est en cours au qualité de l’échantillonnage, et de la CHUV afin d’évaluer ces sensibilités avec le variant Omicron. Ce variant, qui cause temporalité du test par rapport à des initalement souvent des odynodysphagies, avec la rhinite, pourrait à ce stade précoce symptômes d’infection des voies aériêtre également détectable par frottis salivaire avec une sensibilité d’environ 88% (Kritikos et al, manuscrit en préparation). ennes supérieures, s’ils sont présents. Ainsi, nous avons noté la supériorité Sensibilité de la Sensibilité du des tests RT-PCRs effectués sur des Type d’échantillon Patient testé RT-PCR test antigène échantillons nasopharyngés (sensibilFrottis nasopharyngé Sujet hospitalisé 98% 35-41% pour COVID en ité de l’ordre de 98% si l’échantillon médecin interne ou 69% Frottis salivaire 4-8% est effectué de manière correcte) par aux soins intensifs rapport aux tests PCRs salivaires (senFrottis nasopharyngé Patient hospitalisé n.a. 64-69%* sibilité de 69%), comme résumé dans avec < 4 jours de symptômes la Table 1 (4). Frottis nasopharyngé Avec 4-7 jours de n.a. 25-37%* Notons que lors de la 1ère vague, symptômes la sensibilité élevée de la PCR nasoFrottis nasopharyngé Avec > 7 jours de n.a. 13-18%* pharyngée était remise en question symptômes par divers acteurs de santé publique, * 74%, 44% et 32% respectivement avant 4 jours, entre 4 et 7 jours et après 7 jours de qui se basaient sur des publications symptômes avec le test One Step (ExDia) qui a une lecture automatisée (8). précoces chinoises rapportant 60 à
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70% de sensibilité. Mais ces publications (i) se basaient le plus souvent sur un gold standard radiologique mélangeant potentiellement des cas de SARS-COV-2 avec des cas dus à d’autres virus respiratoires dont influenza et (ii) étaient des résultats d’études observationnelles où la qualité de l’échantillonnage n’était pas garantie. L’échantillonnage nasopharyngé doit être effectué avec des frottis adéquats et par du personnel formé. Durant la première vague, en raison d’une pénurie de frottis nasopharyngés, nous avons observé l’utilisation de frottis épais, occasionnant saignements muqueux et associés à des résultats faux négatifs (Figure 2). Si l’approvisionnement en frottis adéquat fut ensuite assuré, la pénurie a aussi touchée les milieux de transport avec un impact qualité (milieux inadéquats parfois utilisés). De plus, la qualité insuffisante de la formation des personnes effectuant le frottis est un problème qui fut récurrent, dans plusieurs centres de tests ou centres de soins. La suspicion d’erreurs de pratiques pré-analytiques est souvent apportée par des plaintes
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des patients dépistés qui mentionnent un échantillon effectué au niveau de la narine, pas comme par le passé (aujourd’hui, la plupart des personnes ont été dépistés plus de 3x). La preuve d’un problème qualité fut apporté par exemple lors de l’investigation d’un cluster de cas (tous testés au même centre de soins), qui étaient positifs à J0 et négatifs à 24h: tous les échantillons négatifs ont démontré des valeurs d’actine (un gène humain utilisé souvent pour évaluer la qualité des échantillons) plus basses (et l’analyse génétique a confirmé qu’il s’agissait bien à chaque fois du même patient), confirmant l’absence d’inversion des tubes. Spécificité des tests RT-PCRs Après avoir remis en question la sensibilité des tests RT-PCRs, les mêmes acteurs de santé ont remis en question leur spécificité. Ainsi, certains épidémiologistes ont suggéré qu’une part significative des résultats positifs de PCRs seraient des faux positifs. Certains se sont basés pour ces propos sur ces vieilles notions de contaminations horizontales et verticales des PCRs par des amplicons. Ceci est en
Table 2. Contagiosité et charge virale: les raisons d’une corrélation imparfaite. Cette table n’est pas exhaustive, mais permet de relativiser la charge virale comme mesure de contagiosité. 1. La charge virale varie beaucoup d’un prélèvement à l’autre et peut être basse au niveau nasopharyngée et plus élevée au niveau pulmonaire (ou inversement), 2. La charge virale dépend de la qualité de l’échantillon et donc de la qualité de la formation des personnes effectuant l’échantillonage 3. La charge virale varie au cours du temps et est plus importante généralement après 1 à 4 jours de symptômes 4. La charge virale peut être basse au temps zéro et peut augmenter rapidement en 24h, ce qui questionne l’utilité des certificats COVID basés sur les tests antigènes et PCR ; le certificat basé sur la vaccination ou la sérologie positive paraît plus facilement applicable au long terme et surcharge moins les centres de tests et les laboratoires. 5. La transmissibilité plus élévée de certains variants (delta et omicron par exemple) est lié à une plus grande affinité de leur protéine spike avec le récépteur, permettant une plus grande infectiosité à charge virale similaire ; ainsi la contagiosité dépend du variant infectant le patient source. 6. La présence d’IgA dans les sécrétions nasopharyngés pourraient réduire un peu la contagiosité, s’il y a parmi ces anticorps certains se liant à la protéine spike au niveau du «receptor-binding domain» (RBD). Ceci explique la moindre infectiosité en culture cellulaire des échantillons plus tardifs (14) et explique partiellement la sensibilité médiocre des tests antigènes au-delà de 7 jours d’infection (7) 7. Le risque de transmission dépend des mesures mises en place (masque de soin, distance sociale et des activités des personnes sources ; ainsi le chant ou les cris de supporters dans un stade sont considérés comme des facteurs favorisants) 8. Le risque de transmission dépend de nombreux facteurs relatifs au type d’exposition (manu porté ou aérien), à la durée d’exposition, à la susceptibilité de personne exposée (vaccinée ou non, immunosupprimée ou non, …), ; il est donc illusoire de vouloir baser un risque de transmission sur une charge virale et difficile de préciser la contagiosité effective au niveau individuel.
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effet une problématique que l’on rencontre dans les laboratoires de biologie moléculaire où les PCRs sont effectuées manuellement avec une étape de visualisation des amplicons sur gel. Mais dans un laboratoire moderne accrédité comme le nôtre, ce type de contamination est exceptionnelle pour plusieurs raisons: 1. Les amplicons sont visualisés par des lasers de manière automatisée, sans ouvrir les cupules (PCRs en temps réel) 2. Le degré élevé d’automatisation et de robotisation réduit considérablement les risques de contamination 3. L’utilisation d’une sonde nucléique en plus d’amorces accroit encore la spécificité de la PCR Certains médecins se sont ensuite inquiétés du nombre de cycles effectués: 50 avec le Cobas de Roche et 45 avec d’autres appareils. Mais là encore, il faut bien comprendre que ces 50 cycles sont davantage utilisés comme outil de qualité. En effet, une RT-PCR positive au-delà de 45 cycles nous permet de détecter un problème de sonde car dans la vraie vie de notre laboratoire, nous avons le plus souvent des résultats positifs en-dessous de 40 cycles, et ce n’est qu’occasionnellement qu’une copie de l’ARN de SARS-COV-2 présent dans le tube peut donner un signal faible (mais bien réel) avec 41 ou 42 cycles. Contagiosité et charges virales faibles Lorsque ces inquiétudes de sensibilité ou spécificité imparfaites sont partagées avec nous, responsables de laboratoire, il est possible de rassurer ou proposer des analyses complémentaires en fonction de la situation. Par contre, certains ont discrédités les tests RT-PCRs par des communications dans les médias. Par exemple, le 14 novembre 2020, alors que l’on était au pic de la 2ème vague, une médecin vaudoise mentionnait dans le journal Le Temps qu’«… il serait possible de dire que l’on s’arrête à 25 ou 30 cycles, partant du principe que les cas situés au-dessus de ces valeurs ne contribueraient pas beaucoup à l’épidémie …». Une affirmation aussi absurde que de proposer aux laboratoires d’incuber les hémocultures que 48h partant du
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principe que les infections les plus courantes (S. aureus et E. coli) sont documentés généralement en moins de 48h. Vouloir ainsi considérer que les tests ne sont utiles que si un sujet à plus d’un million de copie est clairement une hérésie pour la prise en charge clinique des cas. D’un point de vue épidémiologique, ceci ne fait pas non plus de sens, puisque la contagiosité d’un agent pathogène n’est pas nul audessous d’un certain seuil, et que si cette contagiosité peut être considéré comme probablement négligeable, ce n’est pour la plupart des experts qu’en dessous de 1000 copies/ml (et non 1 million de copies/ml car 1 million définit plutôt le superspreader). De plus, nous avons discuté cidessus de la qualité variable de l’échantillonnage. Ainsi, un patient avec 1000 copies/ml est de facto infecté et il peut présenter une charge virale effective de 10 ou 100 millions de copies/ml (charge virale sous-estimée par l’effet d’un mauvais échantillonnage). De plus, la charge virale nasopharyngée ne peut refléter la contagiosité puisqu’après environ 4 jours, celle-ci diminue même chez des patients présentant une pneumonie virale. Ainsi, la charge virale mesurée dans des expectorations, aspirations bronchiques ou lavage broncho-alvéolaire peut-être considérablement plus élevée que celle dans le frottis nasopharyngé et de facto, un patient avec 1000 copies/ml au niveau nasopharyngé peut être contagieux. La table 2 résume les raisons pour lesquelles, il n’est pas possible de déduire la contagiosité basée sur la charge virale nasopharyngée. Enfin, rappelons l’importance du tracing rétrograde: même un cas positif peu contagieux peut être utile à retrouver sa source, qui elle peut être très contagieuse (et peut ne pas avoir été testée).
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sibilités de l’ordre de 98% et les RTPCR salivaires de 69% (4). Cette médiocre sensibilité des tests antigènes a d’ailleurs été démontrée chez les patients arrivant aux urgences au CHUV, avec une sensibilité de 28% si les symptômes datent de plus de 4 jours et de 21% de plus d’une semaine (7). La sensibilité du test antigène était aussi basse chez les sujets asymptomatiques, de l’ordre de 28% et 33% respectivement à l’hôpital de Morges et au CHUV (7, 8). Seuls les patients avec 1 à 4 jours de symptômes, peuvent être testés par tests antigènes, comme le souligne d’ailleurs les recommandations de la SSM (9). La SSM se basait d’ailleurs pour ces recommandations sur l’expertise de plusieurs laboratoires qui ont évalués une trentaine de tests antigènes (10). Cette étude a démontré que les tests avaient des performances très variables et que les meilleurs sont ceux avec lecture automatisée grâce à de petits instruments (10), confirmant une étude de Caruana et al, qui montrait la supériorité d’un test dont la lecture est automatisée (7). Par ailleurs, il faut être prudent avec les tests antigènes chez les personnes asymptomatiques car la valeur prédictive positive hors des vagues épidémiques est médiocre, de l’ordre par exemple de 50% dans l’étude effectuée à Morges (8). Inversement, les faux négatifs, y compris pour les auto-tests antigènes, peuvent avoir des conséquences néfastes. Ainsi, des personnes vulnérables vaccinées et particulièrement prudentes depuis 2 ans se sont vus infectés à Noël 2021 par des visites rassurées par un autotest négatif. Le risque de réduire les gestes barrières suite à un autotest négatif est réel et nous pensons important que des communications adéquates soient faites auprès de la population (11), voire que les auto-tests Les tests antigènes antigènes soient progressivement remKritikos et al. a clairement démontré placés par des auto-prélèvements suila très faible sensibilité analytique des vis de PCR (6). tests antigènes, qui en comparaison, De plus, aujourd’hui il est reconnu sur les mêmes échantillons de patients qu’avec le variant Omicron, un faux népositifs par RT-PCR, n’étaient positifs gatif a des conséquences significatives que pour 35 à 41% des tests antigènes en terme de contrôle de l’épidémie, vu sur frottis nasopharyngés et 4 à 8% sur un taux de reproduction de 10. Ainsi, frottis salivaires (Table 1), alors que les avec des sensibilités des tests antiRT-PCRs nasopharyngés ont des sen- gènes estimés à une vingtaine de pour-
cent pour Omicron (12), il n’est plus acceptable de rendre un résultat négatif de tests antigènes, sans effectuer en aval une RT-PCR et l’utilité même des tests antigènes est aujourd’hui remise en question.
Conclusions Les laboratoires ont su rapidement développés et mettre à disposition plusieurs outils diagnostiques dont la PCR et la sérologie, dont les indications et les limites ont été résumé par Caruana et al (13). Les laboratoires ont aussi démontré (en tous les cas en Suisse) leur capacité à tester en grand nombre par RT-PCR en assurant un temps de rendu des résulats courts, une grande fiabilité analytique tant en terme de sensibilité que de spécificité. Par contre, il est indispensable que les divers acteurs de santé publique s’assurent de garantir au long terme cette capacité, (i) en soutenant les laboratoires dans leur développement et (ii) en mettant en place des structures de testing pérennes, respectant les règles et usages et avec du personnel formé pour effectuer des échantillons de qualité. Le changement abrupt et répété des tarifs d’analyses en pleine pandémie est contre-productif, et il est nécessaire qu’un tarif similaire à celui effectué pour les autres virus respiratoires soit appliqué de matière pérenne, afin que tous les laboratoires poursuivent leur développement en terme de capacité de testing avec un modèle économique viable et robuste. Il est aussi important de lutter contre les centres de tests sauvages qui proposent des tests antigènes (parfois salivaires). Le testing doit rester entre les mains de professionnels de la santé bien formé car la qualité du prélèvement influe de manière considérable sur la qualité de l’analyse. De plus, il faut s’assurer que les recommandations soient suivies car il n’est pas acceptable avec les connaissances actuelles que des tests antigènes soient utilisés pour des personnes avec plus de 4 jours de symptômes. De plus, 2 ans après le début de l’épidémie, il n’est plus acceptable de justifier l’utilisation de tests antigènes (y compris sous forme d’autotests) en raison d’une capacité (considérée comme) insuffisante en tests RT-PCRs.
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Il faut ajuster cette capacité et concentrer l’activité des acteurs pré-analytiques sur l’échantillonnage de qualité plutôt que diversifier leur formation en tentant d’en faire des apprentis laborants. Au vu de leur sensibilité et spécificité imparfaite (4, 7, 8), les tests antigènes doivent être progressivement abandonnés, afin d’éviter (i) de fausses impressions de sécurité et (ii) des contaminations secondaires de gens vulnérables suite à des résultats faux négatifs de leurs contacts (11). Il est également important de considérer au côté des RT-PCR, les analyses de génomique SARS-COV-2 qui permettent le typage et qui apportent des utiles sur la résistance du virus au traitement (par exemple mutation 340 conférant une résistance au traitement de Sotrovimab). Il faut aussi considérer dans l’arsenal des tests SARS-CoV-2 les sérologies et dosages des anticorps neutralisants, et pour ces différentes méthodes, il est important que des tarifs OFAS qui couvrent correctement les coûts effectifs soient proposés et que les indications soient bien identifiées. Correspondence Gilbert.Greub@chuv.ch
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Regulierungsfolgenabschätzung in-vitro Diagnostik Verordnung (IvDV) Die Inkraftsetzung der in-vitro Diagnostik Verordnung steht an. Sowohl für die Hersteller und Lieferanten bedeutet diese Neuregelung eine enorme Herausforderung. Doch auch die Laborbetreibenden selber geraten im Bereich der «inhouse» bzw. «home brew»
Tests unter erheblichen regulatori- in den klinischen Druck. Eine Studie der Berner schen Labors Fachhochschule beschäftigt sich nun entsteht. konkret mit der Erhebung von Regulierungsfolgen in den Labors. Nehmen Sie Teil und tragen Sie dazu bei, dass ein aussagekräftiges Bild zur Situation
Analyse d’impact de la réglementation relative aux dispositifs médicaux de diagnostic in vitro (ODimIV) L’ordonnance relative aux dispositifs médicaux de diagnostic in vitro doit entrer en vigueur. Cette nouvelle réglementation représente un énorme défi pour les fabricants comme pour les fournisseurs. Cependant, les exploitants de laboratoire eux-mêmes
subissent une pression réglementaire considérable dans le domaine des tests «internes» ou «maison». Une étude de la Haute école spécialisée bernoise s’intéresse concrètement à l’évaluation des conséquences réglementaires dans les laboratoires. Participez à cette étude
pour contribuer à donner une image très représentative de la situation dans les laboratoires cliniques.
Regulatory Impact Assessment of in-vitro Diagnostics Ordinance (IvDVO) The in-vitro Diagnostics Ordinance is about to come into force. For both manufacturers and suppliers, this new regulation represents an enormous challenge. The laboratory operators themselves are also coming under considerable regulatory pressure in the
area of «in-house» or «home brew» ation in clinical tests. A study by Bern University of laboratories. Applied Sciences is now focusing specifically on the collection of regulatory consequences in laboratories. Take part and contribute to the creation of a meaningful picture of the situ-
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Ein entscheidender Schritt nach vorn bei Herztests Geschwindigkeit trifft Genauigkeit wo es am wichtigsten ist – Das Warten auf hs-cTnI ist vorbei am Ort der Behandlung.
20 OCTOBER 2022 SWISS SYMPOSIUM IN
POINT-OF-CARE DIAGNOSTICS FHNW Campus Muttenz, Region Basel
Where industry, laboratory medicine, and academia meet and exchange on scientific advances, new technologies, and innovative product solutions addressing medical needs in POC diagnostics
• Exciting scientific program including keynotes by - Gyorgy Abel (Medical Director, Lahey Hospital & Medical Center, Beth Israel Lahey Health, Medical) - Antonella Santuccione (Women Brain ProjectHead Stakeholder Engagment Alzheimer's disease at Biogen) • Product and technology exhibition with leading companies and start-ups • Networking with academic and industrial investigators • Scientific poster competition with award
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