Debatt MLD

Manuellt lymfdränage (MLD)

Med anledning av avsnittet om Manuellt lymfdränage i Lymfan, nr 3, 2021, sidan 19, vill undertecknade klargöra och kommentera vissa delar.

1. ISL konsensusrekommendationer

ISL:s rekommendationer är ett konsensusdokument och som därför, i sitt innehåll ligger långt efter aktuella forskningsresultat. Som exempel, tog det cirka 15 år från att den första studien om att träning inte är negativt för lymfödem, tills att det skrevs in i konsensusdokumentet.

2. Konferenser

Vid ISL Congress i Aten i september, genomfördes närmare 300 presentationer, varav 10 relaterades direkt till manuellt lymfdränage (MLD) eller indirekt via CDT (KFÖ, kombinerad fysikalisk ödemterapi). Området är alltså inte prioriterat.

Vid ILF-konferensen i Köpenhamn i november nämns MLD i två presentationsrubriker, varav den ena presentationen gäller en högt rankad studie, som åter igen visar att MLD inte har någon mätbar effekt på ödem. Vidare nämns MLD inte alls i någon rubrik från två patientspecifika sessioner med sammanlagt nio presentationer. Däremot tog man upp kompression, träning och egenvård, vilket också utgör en betydande del av undervisningen i nedanstående kurs.

3. Kurs i Lymfödembehandling, 7,5 poäng, Lund Universitet.

Manuellt lymfdränage är en specifik behandlingsmetod som skapades av dr (filosofie doktor, inte medicine doktor) Emil Vodder på 1930-talet. Trots att det snart är hundra år sedan har ingen ännu lyckats påvisa dess effekt på lymfödem, trots stora övergripande analyser (systematic reviews and meta-analysis) och rapporter (Cochrane). Det är alltså inte försvarbart att undervisa i denna metod på en universitetsanknuten kurs i evidensbaserad lymfödembehandling. Däremot har vi lagt stor vikt vid patientutbildning och egenvård, där egenmassage ingår. Personer med lymfödem eller med risk att utveckla lymfödem kan uppmanas att testa egenmassage en tid. Om de inte upplever någon effekt finns det ingen anledning att fortsätta.

Vi hoppas, med ovanstående, ha kunnat klargöra att metoden MLD intar en alltmer tillbakadragen plats inom lymfödembehandling, inte bara i Sverige utan även internationellt. Lund 2022-01-04 KARIN JOHANSSON, FT, docent, kursledare KATARINA BLOM, FT, doktorand, kursmedarbetare LOTTA JÖNSSON, FT, doktorand, kursmedarbetare Institutionen för hälsovetenskaper, Lunds Universitet

SÖF:s replik

Insändaren väcker fler frågor än svar

Tack för era synpunkter. Många av SÖF:s medlemmar upplever att de får bättre kontroll över sitt kroniska ödem när de även får behandling med manuellt lymfdränage (MLD) vid behov. Frågan är då varför patienter, lymfterapeuter och en del studier uppvisar en signifikant skillnad när man förutom kompression, viktkontroll, hudvård och träning lägger till MLD i behandlingskonceptet.

Inom forskningsvärlden omnämns ofta manuellt lymfdränage (MLD) som en ”specifik behandlingsmetod”. Man kan då tro att denna metod kan beskrivas exakt och att behandlingar med MLD-metoden bör utföras exakt lika på alla patienter och under en exakt lika lång behandlingstid. Och ofta är just detta fallet när det gäller forskningen på MLD: Att MLD-behandlingarna inte har individanpassats. Frågan är då: Kan detta ha betydelse för forskningsresultatet? Frågan är också vilket grepptryck som har använts i behandlingen? (Patienter uppger att terapeuter arbetar väldigt olika. Forskning finns som visar att grepptrycket har betydelse för resultatet.) Har fibrosgrepp använts när de varit nödvändiga? Har behandlingstiden avpassats till hur svår underfunktionen i lymfsystemet är i varje enskilt fall?

Vore det då inte en intressant uppgift för en forskningsintresserad person att ta reda på vad det är som gör skillnad; varför vissa studier uppvisar ett signifikant resultat medan andra inte gör det?

Man lär ut egenmassage på Lunds universitetskurs i lymfterapi. Är det en form av evidensbaserad egenmassage som åsyftas? Vilken behandling får de som inte själv kan göra egenmassage, till exempel vid ryggödem, halsödem eller de som har svårt att utföra egenmassage på grund av immobilitet och andra funktionshinder? Frågorna här är fler än svaren.

https://vascern.eu

General Patient Pathway for Pediatric and Primary Lymphedema (V2 – 21/06/2021)

History and examination to include: Age of onset Family history Distribution (upper limb(s), lower limb(s), face, genitals) Cellulitis /erysipelas Weight, size, BMI Skin problems (e.g. warts, vesicles, papillomatosis, nail abnormalities, fungal infection) Systemic involvement (e.g. intestinal lymphangiectasia, pleural effusions, pericardial effusions, ascites, chylous reflux) Associated problems (e.g. venous insufficiency, segmental hypertrophy, intellectual disability, dysmorphic features) Previous surgery Start

Swelling? Is this lymphedema?

Multidisciplinary clinical evaluation ERN PPL-WG

Clinical evaluation Family history and travel history Evaluation skin (by stemmer sign/ pitting) Renal function (by blood and urine) , cardiac function (by echocardiography) and hepatic function (by blood) Function venous blood system (by venous doppler/ duplex) Abdominal or pelvic involvement (by ultrasonography)

Refer to expert center, if Edema (i.e. present for >3 month), in combination with one of the following:

Congenital

Family history of swelling

Genital swelling

Systemic involvement (e.g. intestinal lymphangiectasia, pleural effusions, pericardial effusions, ascites, chylous reflux)

Syndromic forms (other associated anomalies, intellectual disability)

Recurrent cellulitis

Investigations may include: Limb volume (by circumferences/ water displacement) Water content (by tissue dielectric constant/ bioimpedance) Physical clinimetrics (e.g. strength, endurance, pain, discomfort) Quality of life Blood: albumin, full blood count, immunoglobulin Stool (if signs of intestinal malabsorption or hypoalbuminemia: Fecal alpha 1 antitrypsin/

Calprotectin)

Imaging: Lymphoscintigraphy ICG (Indocyanine Green lymphography) MRI MRL (magnetic resonance lymphangiography) Intranodal lymphangiography Ultrasound (venous system, soft tissue, scrotum if suspicion of hydrocele) X-ray (chest, affected limb if segmental hypertrophy)

LEGEND:

Clinical evaluation Clinical diagnosis

Management and treatment

Follow-up At expert and local centers

Investigations

Management/ Treatment Genetic testing (if appropriate) Refer to genetic specialist

Genetics

Initial phase = intensive daily treatment In case of pitting edema or wounds By care provider/ patient/ guardian Aim is to reduce edema volume, close wounds, improve functioning and quality of life, and improve insight in self-management

Maintenance phase = daily maintenance treatment In case of stable non-pitting edema, without wounds By care provider/ patient/ guardian Aim is to maintain volume reduction, keep wounds closed, prevent development or recurrence of cellulitis and further improve functioning, quality of life and insight in self-management

Treatment components during initial or maintenance phase Compression (e.g. garments, short stretch bandages, wraps, pneumatic device) Exercises (e.g. mobilizing, strengthening, endurance, flexibility) Skin and wound care Education for self-management

Treatment components for the individual patient (i.e. personalized care) Weight management and diet (e.g. MCT) Manual lymphatic drainage (MLD) Psychosocial support Pharmacology (e.g. sirolimus, prophylactic antibiotics) Surgery for lymphedema

Refer to 3 Other specialties (e.g. gastroenterologist, pulmonologist, dermatologist) (Inter)national support groups 1

S T L I N E

M U L T I D I S C I P L I N A R Y E X P E R T C E N T E R i n c o o p e r a t i o n w i t h l o c a l c e n t e r

VASCERN, den europeiska expertgruppen, tillsammans med patienter har uppdaterat utredning, diagnos och behandlingsmetoder och har anammat MLD för den individanpassade vården för primärt lymfödem (PPL), se ovan. Läs också mer om VASCERN på sidan 14. Läs mer: www.svenskaodemforbundet.se/nyheter/ vascern-ppl-eu-grupp-for-battre-vard-for-personermed-primart-lymfodem/