Sbhci edicao n2 by Tadeu Arte

Publicação Trimestral da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista Ano X – Número I Abril a Junho de 2007

ATUALIZAÇÃO

of Medicine) e o REALITY (publicado no Journal of the American Medical Association), ambos considerados marcos no campo dos stents farmacológicos.

AVANÇOS DA ESPECIALIDADE NO MUNDO Outra importante autoridade da Cardiologia Intervencionista que estará no Brasil é a dra. Bonnie Weiner (Saint Vincent Hospital/Fallon Clinic, Worcester, MA, Estados Unidos), atual presidente da Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI). O dr. Manel Sabaté (Espanha) trará sua experiência com stents farmacológicos. Foi o primeiro no mundo a conduzir um estudo sobre esses dispositivos dedicado à população diabética. Estará

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A participação de renomados especialistas de várias partes do mundo comprova o prestígio da Cardiologia Intervencionista e traz ao Brasil as principais novidades da área

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entre nós, também, o dr. Kengo Tanabe, uma das maiores autoridades do Japão sobre stents coronarianos e tomografia computadorizada do coração. Também teremos o prazer de receber o dr. Shigeru Saito, especialista de fama mundial na técnica radial, que virá a Brasília especialmente para o Curso de Acesso Radial. Os drs. Eberhard Grube (Alemanha) e Alain Cribier (França), maiores especialistas mundiais no assunto, participarão com palestras sobre o implante de prótese aórtica por via percutânea. Confira, no boxe, as estrelas internacionais convidadas. ■ Ano X - No 2 - Abril a Junho | 2007

CURSOS PRÉ-CONGRESSO Neste ano de 2007, além do curso “Revisão em Cardiologia Intervencionista”, já em sua quinta edição, serão oferecidos dois novos Cursos Pré-Congresso, como parte das atividades oficiais do Congresso: o “Curso de Diagnóstico e Intervenção por Acesso Radial” e o “Curso de Tomografia Computadorizada do Coração”. Os cursos serão realizados no dia 19 de junho de 2007. Para o “Curso de Diagnóstico e Intervenção por Acesso Radial”, ministrado pelo dr. Shigeru Saito, será disponibilizado um simulador de procedimentos. O “Curso de Tomografia Computadorizada do Coração” disponibilizará workstations de análise, que serão utilizadas por todos os participantes. Serão estudadas imagens de casos reais, analisadas passo a passo, com a orientação de operadores experientes. Todos os inscritos nesses cursos utilizarão intensivamente os equipamentos durante a parte prática. O curso “V Revisão em Cardiologia Intervencionista”, em tempo integral, abrangerá todas as áreas da Cardiologia Intervencionista, e as aulas serão ministradas por palestrantes de renome nacional e internacional.

AGENDE-SE

CONGRESSO DA SOLACI/CACI 2007 Oscar A. Mendiz É com muita honra que me dirijo a vocês como secretário científico do próximo Congresso da SOLACI/CACI 2007. O evento será realizado em Buenos Aires (Argentina), de 4 a 6 de julho, no Hilton Hotel, si-tuado em Puerto Madero, um dos locais mais modernos e atraentes da cidade. Embora tenhamos confirmada a participação de renomados convidados estrangeiros de mais de quarenta instituições dos Estados Unidos, da Europa e da Ásia, assim como de muitos professores da América Latina, sem dúvida a participação dos membros da SOLACI é essencial para o sucesso do Congresso. Procuramos organizar um programa científico atraente, abrangendo não apenas novas técnicas e novos equipamentos, mas principalmente os problemas que os cardiologistas enfrentam em seu dia-a-dia, com o objetivo de tentar melhorar a prática clínica em nosso continente. Além da participação de nossos colegas cardiologistas intervencionistas, que terão sessões específicas destinadas à especialidade, procuramos incluir outros especialistas, como cirurgiões vasculares e cardiovasculares, radiologistas, neuro-radiologistas, infectologistas, clínicos, administradores de saúde pública e privada, além de autoridades hospitalares, com a intenção de abranger de forma bastante ampla nossas atividades diárias, nossos problemas e orientações futuras.

CASOS INÉDITOS Para o primeiro dia do Congresso está previsto um simpósio especial, em que será apresentada a atualização do seguimento de casos ao vivo do SOLACI 2006, concomitantemente à apresentação de 20 casos de cinco centros médicos, a maioria deles pertencente às instituições convidadas, e a duas sessões de revisão de casos. Para essas sessões de revisão de casos, foram recebidos cerca de 30 novos casos editados pela Internet, que, assim como os mais de 200 resumos, estão sendo avaliados por uma

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Um Congresso de alto nível e diversos atrativos turísticos aguardam os brasileiros, em julho, na capital portenha

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comissão julgadora da SOLACI/CACI. Os mais importantes serão apresentados oralmente, estando prevista premiação para os ganhadores. Sabemos que a maioria dos colegas tem agenda lotada, com participação prevista em vários congressos nacionais e internacionais, e que, além disso, muitos deverão participar do Congresso da SBHCI 2007, que será realizado algumas semanas antes do nosso. No entanto, o Congresso da SOLACI, um dos mais importantes congressos da especialidade em todo o mundo, precisa de nosso apoio para continuar a crescer. A viabilização desse grande evento se deve ao esforço conjunto de patrocinadores e membros do CACI para a organização de um Congresso de alto nível.Além dos atrativos turísticos da Argentina, para aqueles que tiverem oportunidade de desfrutálos, essa será uma excelente oportunidade para você aproveitar um pouco de seu tempo, fazer uma viagem para Buenos Aires e participar do SOLACI/CACI 2007. Finalizando, embora sejamos rivais em Copas do Mundo, a SOLACI é a nossa Sociedade, e ficaremos muito felizes em poder receber grande número de amigos brasileiros no evento. Espero encontrar todos vocês em breve, em Buenos Aires. ■

Jornal da SBHCI

DICAS

COMO OTIMIZAR AS MEDIDAS DA ANGIOGRAFIA CORONARIANA QUANTITATIVA Wagner Vieira Pinto

cateterismo cardíaco permanece como método de escolha para confirmar doença coronariana. Mesmo com os avanços de métodos diagnósticos não-invasivos, a documentação objetiva de obstruções no leito coronariano ainda é necessária para definir a gravidade da doença e planejar o tratamento. Há 16 anos, a interpretação dos angiogramas era feita apenas por critérios subjetivos. Esses critérios podem ser insuficientes nos casos de intervenção coronariana, especialmente quando se objetiva a comparação de dispositivos de tratamento das estenoses (cateteres-balão para angioplastia, stents metálicos e, recentemente, stents farmacológicos). Houve o aprimoramento das técnicas de quantificação objetiva para mensuração das dimensões das artérias coronárias. A angiografia coronariana quantitativa (QCA) evoluiu e hoje não pertence apenas aos laboratórios de pesquisa, tendo se transformado em ferramenta importante na avaliação da insuficiência coronariana, no planejamento terapêutico e na avalição da eficácia das intervenções percutâneas.

Angiografia quantitativa on-line, com exemplo da mensuração dos principais parâmetros aferidos nesses casos: ■ DR = diâmetro de referência (diâmetro teórico do vaso, se não existisse a aterosclerose) ■ DML = diâmetro mínimo da luz (diâmetro mínimo disponível para a passagem de sangue, no ponto mais estreito) ■ Ext = extensão (comprimento da lesão). O porcentual de estenose seria calculado como: [1-(DML/DR)]x100

MENSURAÇÃO DAS DIMENSÕES A mensuração das dimensões arteriais pode ser feita de forma semi-objetiva. Os bordos arteriais são identificados por algoritmos sensíveis às variações do brilho da luz arterial, e alguns fabricantes adotam critérios de continuidade para detectar a presença de ramos secundários. O processo é iniciado pela calibração do sistema. Se utilizar o cateter-guia, cujo diâmetro em French e milímetros é conhecido, o computador cria um fator de correção que dá a cada pixel um valor correspondente em frações de milímetros. A partir daí o sistema permite a obtenção de valores correspondentes ao diâmetro mínimo da luz (DML), ao diâmetro de referência (DR) e à extensão(Ext), e também de valores derivados, como porcentual de obstrução arterial. É preciso que algumas etapas do registro de imagens sejam padronizadas, para que se

Angiografia quantitativa guiando implante de stent intracoronariano. No exemplo, encontram-se os valores do diâmetro de referência (DR) antes e depois do procedimento, do diâmetro mínimo da luz (DML) antes e depois da dilatação, e da extensão (Ext) da lesão (A) e do segmento tratado (B). O ganho imediato desse caso foi calculado como: DML pós – DML pré = 2,29 mm.

Jornal da SBHCI

DICAS

PARÂMETROS MEDIDOS PELA ANGIOGRAFIA QUANTITATIVA DIÂMETRO DE REFERÊNCIA (DR) Calibre da artéria nos segmentos isentos de aterosclerose. Nas intervenções, deve ser medido no segmento compreendido entre os 10 mm que precedem e os 10 mm que se seguem ao local a ser tratado. Pode ser considerado o DR proximal (levando-se em consideração apenas o segmento proximal ao da lesão), nos casos de obstruções que antecedem bifurcações, ou o DR distal (medindo apenas o trajeto arterial distal à lesão), mas sempre que possível deve-se utilizar o DR interpolado, calculado a partir da média aritmética dos diâmetros arteriais antes e depois da obstrução.

DIÂMETRO MÁXIMO DA LUZ Calibre da artéria-alvo no local mais dilatado. Esse é um conceito mais recente e pode ser empregado no caso de implante de stents coronarianos sem o uso do ultrasom intravascular.

GANHO IMEDIATO impacto anatômico promovido pelo tratamento sobre o local dilatado, calculado como: (DML final) - (DML inicial).

PERDA TARDIA redução do calibre no local tratado, durante o período de cicatrização, calculado como: (DML tardio) - (DML após o tratamento).

DIÂMETRO MÍNIMO DA LUZ Calibre da artéria no local mais comprometido pela aterosclerose, que representa o ponto de menor luz disponível para a passagem de sangue. % DE ESTENOSE grau de comprometimento da luz pela placa de ateroma, calculado como: [1 - (DML/ DR)] x 100.

possa obter melhor resultado. São elas: injeção intracoronariana de vasodilatador, que prevê a aquisição da imagem para possibilitar a quantificação (em nosso Serviço, no Dante Pazzanese, empregamos 50 µg a 200 µg de nitroglicerina); registro de um segmento de pelo menos 4 cm do cateter-guia sem e com meio de contraste em seu interior; o paciente não deve se mover nem respirar durante a aquisição da imagem, que deve se estender até visualização da perfusão da microcirculação e início da fase venosa; a mesa deve permanecer imóvel e o segmento a ser medido tem de estar o mais próximo possível do centro da região registrada; a região de interesse não deve estar sobreposta a outros territórios coronarianos; e as artérias devem ser filmadas em mais de uma projeção (duas projeções no mínimo tanto para a coronária direita como para a esquerda). Para estudos controlados, devem ser registradas as projeções em que as filmagens foram feitas, a distância entre o detector de imagens e o paciente, e a altura da mesa de exames em relação ao solo, a fim de que os mesmos parâmetros possam ser repetidos nos reestudos de controle. Ano X - No 2 - Abril a Junho | 2007

EXTENSÃO DA LESÃO comprimento do segmento obstruído. GANHO LÍQUIDO efeito final do tratamento sobre o local tratado, que já leva em consideração o impacto do ganho imediato e da perda tardia, calculado como: (ganho imediato) - (perda tardia). ÍNDICE todos os parâmetros descritos podem ser calculados como índice, dividindo-se o parâmetro calculado pelo DR do vaso. Isso possibilita a normatização desses índices para pacientes com artérias de diferentes dimensões. Assim, temos o índice de ganho imediato (ganho imediato/DR), o índice de perda tardia (perda tardia/ DR) e o índice de ganho líquido (ganho líquido/DR).

APLICAÇÃO CLÍNICA DA QCA A principal aplicação clínica da QCA é a confirmação da presença de estenoses no leito coronariano. A sensibilidade do método em revelar as irregularidades da luz do vaso é extremamente alta, permitindo apontar a presença de obstruções arteriais; nas intervenções coronarianas, auxilia na escolha dos dispositivos a serem usados (especialmente stents coronarianos). A quantificação objetiva permite medir o DR coronariano, no segmento isento de aterosclerose, pela angiografia. Pode ser medido de três maneiras diferentes: o calibre é medido nas porções do vaso proximais à estenose, o que pode levar à superestimativa do diâmetro da artéria, mas é a melhor opção quando há grande redução de calibre após a lesão; medida do DR de acordo com o calibre do vaso após a estenose, com a desvantagem de que o calibre real pode ser subestimado, mas deve ser escolhido quando há obstruções ostiais ou se estas estão localizadas imediatamente após a origem de importante ramo secundário; e uso do DR interpolado, que deve ser iniciado com a mensuração do diâmetro do vaso antes e depois da

DICAS estenose, de acordo com o descrito anteriormente. Calcula-se o diâmetro no local da estenose como a média aritmética dos dois valores quantificados de forma objetiva. O uso da angiografia digital on-line possibilita que as imagens adquiridas antes e durante a intervenção sirvam de guia para o cardiologista intervencionista, o que auxilia na busca de um resultado imediato de excelência e reduz a incidência de complicações. Outro parâmetro importante é o DML, isto é, o calibre da artéria no local de maior comprometimento pela aterosclerose. Antes do procedimento, é uma forma objetiva de comprovar a gravidade da lesão. Durante o procedimento, serve para acompanhar o progresso do tratamento e considerar ou não a necessidade de se alterar o instrumental a ser usado. Quando se compara o DML antes e depois da dilatação no local tratado, pode-se calcular alguns parâmetros importantes: – Sucesso: habitualmente estenose < 50% do diâmetro da luz ao final do procedimento. – Diferença entre o DML no início e no final da dilatação, conhecido como ganho imediato: ampliação (medida em mm) da luz arterial da área tratada, definida pela fórmula: diâmetro final no local da estenose – DML inicial. Após o advento do conceito de implante ótimo dos stents, cujo desenvolvimento inicial foi feito com o uso do ultra-som intravascular (USIC), diversos laboratórios passaram a tentar o implante ótimo dos stents guiados somente pela QCA. Esse

método não revela detalhes da parede arterial ou da posição das hastes dos stents, mas permite a quantificação parcial e final do DML de modo rápido e preciso, com alta reprodutibilidade inter e intra-observador. Contudo, segundo muitos, a precisão da QCA é bem inferior à da USIC na mensuração dos diâmetros arteriais, mas ambas refletem, com acurácia, as alterações do DML promovidos pelo tratamento. Esses dados, aliados à praticidade e ao custo relativamente baixos da angiografia digital on-line, estimularam o uso do método para guiar o implante ótimo de stent intracoronariano. Para avaliar se a QCA seria suficiente para guiar o implante ótimo dos stents, estudamos, em nosso Serviço, 70 pacientes submetidos a implante de diferentes tipos de stents, guiados por QCA e USIC (dados não-publicados). Após o procedimento, quando o implante foi considerado ótimo pela QCA, eram obtidas imagens pela USIC.Ao término de 45 dias não houve qualquer acidente isquêmico ou trombose do stent. Ao final de seis meses, 45 pacientes foram reestudados angiograficamente, tendo sido observada reestenose em 11 deles. Embora preliminares, esses dados sugerem que o uso criterioso da QCA, com o emprego do diâmetro máximo do vaso como calibre de referência e a tentativa sistemática de se atingir o melhor diâmetro possível no interior da prótese, pode ser uma alternativa ao implante ótimo de stents coronarianos guiados pela USIC nos serviços que não dispõem dessa técnica. ■

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COTIDIANO

AS MULHERES NA CARDIO UMA MINORIA MARCANTE Luciana Constant Daher

m 10 de julho de 1975, por ocasião do 31o Congresso da Sociedade Brasileira de Cardiologia, era criado o Departamento de Hemodinâmica e Angiocardiografia (DHA). A década vinha sendo marcada por uma explosão de centros diagnósticos de cateterismo cardíaco, e, nesse mesmo ano, a dra. Maéve de

Barros fazia seu treinamento em Cardiologia Pediátrica na equipe do dr. Euryclides de Jesus Zerbini, no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo (BP). Fazia, ainda, plantões no Unicor, onde iniciou o acompanhamento dos pacientes submetidos a cateterismo cardíaco. “Daí a passar o cateter foi um passo, e descobri que adorava o serviço. Naquela época, o único procedimento terapêutico era rasgar o septo interatrial com o balão de Rashkind

Associadas da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista Adriana Costa Moreira | São Paulo (SP) Amanda Guerra Moraes Rego Sousa | São Paulo (SP) Ana Maria Rocha Krepsky | Porto Alegre (RS) Andrea Lobato Dias | São Paulo (SP) Anellys Emilia Lourenço Costa Moreira | São Paulo (SP) Celia Maria Camelo Silva | São Paulo (SP) Christina Vasconcelos de Medeiros Rocha | Natal (RN) Clacir Staudt | Porto Alegre (RS) Clarissa Campo Dall Orto | São Paulo (SP) Claudia Maria Rodrigues Alves | São Paulo (SP) Claudia Mattos | Rio de Janero (RJ) Cristiana Marques Araujo | São Paulo (Sp) Danielle Rodrigues Hassene | Rio de Janeiro (RJ) Deborah Christina Nercolini | Curitiba (PR) Denise Villani de Carvalho Castro | Belo Horizonte (Mg) Ano X - No 2 - Abril a Junho | 2007

nos bebês com transposição das grandes artérias”, relata ela. Nascida em Arcoverde, cidade do sertão Pernambucano, formou-se em Medicina em 1973, no Recife, que ela carinhosamente chama de home town. O pai, coletor estadual, era freqüentemente transferido. “A gente não esquentava canto, o primário e o ginásio foram feitos em várias cidades de Pernambuco”, relembra. No Unicor, trabalhando como um “trator”, foi conquistando aos poucos seu espaço; depois de quatro anos, porém, o estágio chegou ao fim, e surgiram dificuldades para ingressar em outro Serviço, dificuldades que, acredita ela, foram em parte motivadas pelo fato de ser mulher. “Por sorte, havia uma promessa do pre-

MAEVE DE BARROS

Mães, esposas e médicas, elas ainda são um grupo pequeno. Pela sua capacidade e determinação, porém, ocupam postos cada vez mais importantes e estimulam a formação de novas especialistas

sidente da BP, Antonio Ermírio de Morais, ao dr. San Juan de que este teria sua equipe de Hemodinâmica quando apresentasse quem o fizesse”, diz ela. Surgia, assim, o terceiro serviço da BP. “Eu trabalhava aos sábados, à noite ou durante a madrugada, de segunda-feira a quinta-feira. A sexta-feira era reservada para dormir, como preparação para o trabalho do sábado”, completa. A dra. Maéve foi a única titular no Congresso do DHA de Foz do Iguaçu, em 1983, quando foi realizada a primeira prova escrita dentro da nova normatização do DHA. Foi secretária do DHA durante a gestão 1986/1988, e publicou, junto com o Dr Wilson A. Pimentel Filho, o livro “Hemodinâmica - Angiocardiografia - Interpretação Clínica”, em 1988. Era uma época de pioneirismo e de sacrifícios, e, segundo ela,“a vida particular foi um pouco sacrificada, mas não o suficiente para me imaginar fazendo outro trajeto”.

COTIDIANO

LOGIA INTERVENCIONISTA: E ATUANTE

LUDMILLA OLIVEIRA

QUEM SÃO OS SÓCIOS? Você já se perguntou quem somos? A Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista possui cerca de 800 sócios, dos quais 51 são mulheres, uma minoria marcante que atua de forma ativa na especialidade. E qual seria o motivo para a área de atuação ainda ser um universo predominantemente masculino? O maior estímulo da especialidade é o avanço tecnológico vertiginoso e, conseqüentemente, o constante desafio in-

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telectual. Nos últimos trinta anos, vimos uma especialidade inicialmente diagnóstica evoluir em progressão geométrica: do advento do balão aos stents, passando pelos outros devices (laser, aterectomia) e chegando aos stents farmacológicos, pesquisas em farmacologia adjunta, em métodos diagnósticos complementares, modalidades de imagem emergentes (histologia virtual, tomografia óptica, angiografia tridimensional).

Toda essa efervescência científica privilegia o intelecto. A técnica é aprendida em anos de treinamento intenso e específico, mas certamente uma capacitação profissional de excelência só será respaldada pelo acompanhamento e pela incorporação das observações oriundas das pesquisas. Ora, esse estímulo não diferencia gênero, ambos estão aptos a acolher o desafio. Então a questão continua presente: por que somente uma parcela tão pequena de mulheres se interessaria pela especialidade? Talvez alguma resposta possa ser encontrada na exposição à radiação ionizante, que limitaria ou dificultaria a programação de constituição de família pelas mulheres.

A SEGUNDA GERAÇÃO

ADRIANA MOREIRA

Ano X - No 2 - Abril a Junho | 2007

Esse não foi um obstáculo para a dra. Ludmilla Oliveira, que fez a residência em Cardiologia na BP, e em janeiro de 1990 ingressava no Instituto do Coração (InCor/HC-FMUSP) para treinamento em Hemodinâmica na equipe do dr. Siguemituzo Arie, a quem ela chama de “mestre e pai”. “Havia no InCor e na especialidade um sectarismo masculino, e tive alguma dificuldade em me impor e provar meu valor na Cardiologia Intervencionista ainda em formação. O tempo fez as coisas acontecerem”, relata. Ainda na residência, iniciou o relacionamento com o dr. Itamar de Oliveira, seu atual marido, e após alguns meses trabalhando no Espírito Santo, Estado natal de ambos, o dr. Oliveira recebeu um convite para ir para Natal (RN). Ela conta que, quando iniciaram o serviço em Natal, era apresentada como a esposa do dr. Itamar Oliveira, e que demorou algum tempo para receber o reconhecimento que tem hoje. A dra. Ludmilla hoje tem dois filhos. Ainda estava se firmando na especialidade quando recebeu a notícia da primeira gravidez. A novidade foi encarada com tranqüilidade e alegria por toda a equi-

pe e ela se afastou durante todo o período da gravidez, retornando dois meses após o nascimento do bebê. O segundo filho viria quatro anos depois. “Não é fácil conciliar a tarefa árdua e maravilhosa da maternidade com a carreira profissional. Muitas situações de urgência nos obrigam a nos afastar de casa nas horas mais impróprias e os filhos são os mais penalizados, sem entender por que a mãe mal chegou e já está saindo novamente”, diz ela. E completa dizendo que teve e tem sempre o grande apoio do marido nas questões familiares. Hoje pensa que a especialidade requer muitas renúncias e deve ser escolhida por quem realmente tem paixão pela Cardiologia Intervencionista. “Se me perguntassem o que faria se pudesse voltar atrás, responderia: Cardiologia Intervencionista, porque amo o que faço.”

NA ERA DOS STENTS FARMACOLÓGICOS A dra. Adriana Moreira acompanhou o início da era dos stents com fármacos. O entusiasmo que cercou essa nova etapa só confirmou a escolha feita enquanto ainda cursava o quinto ano de Medicina na Universidade Federal de Alagoas, seu Estado de origem. Ela ingressou, em 2001, no Hospital do Coração (HCor) de São Paulo, para treinamento em Cardiologia Intervencionista na equipe do dr. J. Eduardo Sousa, pioneiro na especialidade e na utilização desses dispositivos em humanos. Em maio de 2002 esses dispositivos foram liberados para uso clínico. “Inserimos 660 pacientes no registro e-Cypher, colaborando para a análise dos resultados no mundo real. Um ano depois tivemos contato com o stent Taxus, e assim por diante. Cinco anos depois, 2.126 pacientes tinham sido tratados com stents farmacológicos no HCor e os resultados tardios do acompanhamento clínico em 96% dos casos confirmaram a eficácia e a segurança desses instrumentais que mudaram a história da Cardiologia Invasiva”, pondera ela.

COTIDIANO

reconhecimento deles, resultando na minha incorporação ao grupo, foi, sem dúvida, uma grande conquista”, ressalta a dra. Adriana.

NOVAS FRONTEIRAS

LUCIANA CONSTANT DAHER

A dra. Adriana, que concluiu seu treinamento em janeiro de 2004, afirma não ter sentido dificuldade para ingressar numa especialidade predominantemente masculina, mas confirma a necessidade de intensa dedicação para firmar-se nela. E completa: “No HCor, nós, mulheres, nos sentimos fortalecidas pela presença marcante da maior representante da Cardiologia

brasileira, a dra. Amanda Sousa”. A dra. Adriana, que tem dedicado a maior parte de seu tempo à especialidade, é a mais nova integrante da equipe do dr. J. Eduardo Sousa no HCor, trabalhando diariamente com os drs. Manuel Cano e Galo Maldonado, ambos há pelo menos vinte anos na equipe. “Antes de mais nada, o respeito e o

Atualmente nos encontramos diante de novas fronteiras da Cardiologia Intervencionista. Novos desafios se apresentam e antevemos o uso da terapia celular, abordagem percutânea das cardiopatias congênitas e das doenças valvares. Com isso, mais estímulo numa área de atuação que não pára nunca, e que leva obrigatoriamente aqueles que nela ingressam a andar junto com seus avanços. A dra. Maéve afirma que continuará a todo vapor nessa especialidade, que proporciona imensa alegria e realização pessoal, opinião compartilhada pelas dras. Ludmilla e Adriana. Há muito trabalho a ser feito. As mulheres na Cardiologia Intervencionista têm desafios, alegrias, sonhos e incertezas. Não temos todos? Sigamos em frente, sempre, todos! ■

Jornal da SBHCI

ESPECIAL

ENTREVISTA / IBRAIM MASCIARELLI PINTO

“A SBHCI VIVE HOJE SEU MELHOR MOMENTO” Diretor da SOCESP e Editor do Jornal SBC diz que a Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista abriu perspectivas para o estudo da doença cardiovascular periférica e da angiotomografia, entre outras iniciativas louváveis Em entrevista exclusiva, o dr. Ibraim Masciarelli Pinto, responsável pelo Serviço de Diagnóstico por Imagem do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia e do HCor-ASS/SP, diretor da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo – SOCESP e editor do Jornal da Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC, fala sobre as novas perspectivas relacionadas à angiotomografia, os avanços da área e a relevância do tema aos participantes do XXIX Congresso da SBHCI Qual a importância de a SBHCI realizar um curso sobre angiotomografia em seu Congresso? O interesse do intervencionista por angiografia e angiotomografia das artérias coronárias é natural, porque, em toda a sua vida, ele trabalha com as artérias coronárias, conhecendo a anatomia delas e a doença coronariana como ninguém. Esse profissional reconhece qual lesão deve tratar, qual é grave e qual não é. Por tudo isso, considero uma

Ano X - No 2 - Abril a Junho | 2007

atitude extremamente inteligente dos intervencionistas, ao invés de ficar criticando, tentar aprender o novo método e incorporá-lo à prática. Logo, a iniciativa de ter uma mesa com esse tema num congresso de intervenção é muito feliz e oportuna, e só posso cumprimentar quem teve essa idéia. Acho ainda que são os intervencionistas os profissionais que terão mais facilidade para manusear o novo método, exatamente por conviverem com a doença coronariana em suas atividades diárias. Como vê a relação dos hemodinamicistas com esse método? É relevante saber que é um exame que exige grande interação entre diferentes profissionais com conhecimentos de Cardiologia. Sob esse aspecto, considero muito boa a relação desses profissionais com a angiotomografia. Todos estão demonstrando interesse significativo em aprender. Os hemodinamicistas têm vontade bem explícita de descobrir quais são os reais usos e potencialidades do método. É visível que acabam incorporando isso na prática médica. Acho excelente essa integração.

ESPECIAL Quais são as indicações da angiotomografia de coronárias? As principais indicações já estão bem estabelecidas no momento, com as técnicas de que dispomos. Serve para identificar o risco, muitas vezes só fazendo a avaliação do caso e outras vezes complementando a cinecoronariografia. Pode ser usada para avaliar o paciente que já foi operado, com grande vantagem em relação às outras técnicas não-invasivas. Com as demais, percebe-se a presença de isquemia em uma determinada região, mas não é possível saber se isso ocorre por causa do enxerto que foi colocado ou se é resultado da progressão de outra doença. A angiotomografia permite saber qual é a causa da isquemia, além de ser ótima para distinguir o motivo da dor torácica. O exame é, ainda, excelente para acompanhar pessoas com sintomas não muito claros, ou seja, aqueles pacientes que dão a impressão de que não precisam da cinecoronariografia, mas que não temos certeza de que se podem deixar de fazer o exame.Trata-se, portanto, de um elemento para auxiliar a identificar alguns dos sintomas obscuros dos pacientes.Às vezes, por exemplo, pode ser uma arritmia ou uma dor que não envolve esforço e que acarreta falta de ar. Esse método diagnóstico substitui ou substituirá a cinecoronariografia? Pode ser que um dia venha a substituir, aliás, até considero que essa seja a intenção da indústria. No momento, porém, não é o caso. O que acontece e acontecerá sempre é que a tomografia e a cinecoronariografia são exames diferentes para estudar doenças coronarianas. A cinecoronariografia estuda a doença coronariana tendo como ponto de partida o interior do vaso. Já a tomografia é um exame novo, que tenta estudar a doença coronariana de outra forma. O intuito desse método é observar a doença como um todo: um pouco da parede, um pouco da luz, enfim, um pouco do que acontece com o músculo. Então, no momento, a angiotomografia não substitui a cinecoronariografia, mas oferece informações complementares. É possível que, com o progredir da técnica, em alguns anos tenhamos uma máquina capaz de fazer as duas coisas: o diagnóstico não-invasivo e o tratamento invasivo. Quais as limitações e contra-indicações desse método? É preciso encarar o exame de uma maneira que envolva o aprendizado da Cardiologia. É um exame mais rápido, que leva apenas quatro minutos. Embora signifique risco mínimo para o paciente, suas indicações e limitações ainda não es-

tão bem definidas. Por essa razão, é importante a freqüência desse tema nas atividades de atualização científica. É preciso conhecer os exames para indicá-los no momento certo, impedindo o uso desnecessário ou a falta de entendimento das informações que ele pode oferecer. Não é aconselhável para mulheres grávidas e pessoas com contra-indicação ao contraste iodado, seja por insuficiência renal seja por fibrilação atrial ou por alergia ao iodo. Nos casos de alergia, em algumas situações o risco pode ser contornado. Caso contrário, pede-se outro exame. Quais avanços tecnológicos são esperados para os próximos dez anos? Em primeiro lugar, e muito importante, é levar em conta que esse é um exame novo, que foi introduzido em 1999. Como houve muitos avanços, em 2002 toda a técnica foi substituída. Em 2004, trocou-se tudo novamente e, agora, haverá nova substituição. Não há pressa em lançar novos equipamentos justamente porque o mercado mundial já demonstrou sinais de cansaço para incorporar tecnologias. Isso ocorre por causa dos fatores custo e troca de equipamentos anteriores, entre outros. Durante muito tempo, tivemos um ou no máximo dois fabricantes de equipamentos de tomografia, fato determinante para o preço elevado. Hoje, com o aumento da procura, temos maior oferta, e já são quatro os fabricantes.Assim, os preços caíram.Acredito que, à medida que os trabalhos forem surgindo e comprovando que o exame é bom, as perspectivas para a angiotomografia serão as melhores possíveis. Qual o papel da SBHCI nesse contexto? A meu ver, a SBHCI vive hoje seu melhor momento.A Diretoria atual (gestão 2006/2008), que tem o dr. Luiz Aberto Piva e Mattos como presidente, desenvolveu um trabalho muito bom. O enfoque da Sociedade foi alterado, abrindo perspectivas para estudar a doença cardiovascular periférica e a angiotomografia, entre outras iniciativas louváveis. Em suma, a Diretoria atual está promovendo um canal de diálogo e produzindo um trabalho fantástico, impossível de não ser notado. Diante dessas iniciativas, acredito que os congressistas estarão curiosos e dispostos a conhecer mais sobre o método e seus recursos. Serão indivíduos e instituições diversas compartilhando experiências para beneficiar a área. Louvo a inteligência das pessoas que já procuraram por essa nova técnica para ver se vale a pena apostar nela. Essa ação coroa o trabalho maravilhoso da SBHCI. ■

Jornal da SBHCI

A SEGUIR ENCONTRAM-SE OS RESUMOS DOS TRABALHOS: 1. Os stents farmacológicos enfrentam um momento de renovação, seja dos conceitos inicialmente utilizados seja da exposição do resultado dos novos dispositivos, em especial para a correção dos paraefeitos observados, principalmente a trombose tardia e as necessidades temporais para prescrição do clopidogrel. 2. Bifurcações coronarianas devem ser abordadas com a técnica do provisional stenting; certamente, porém, o implante de duplo stent é quase obrigatório diante de estenoses significativas em ambos os ramos coronarianos, e os dispositivos farmacológicos devem ser a primeira escolha, com as devidas recomendações clinicas e a prescrição da farmacologia adjunta. 3. As oclusões crônicas podem ser solucionadas cada vez com maior freqüência, em decorrência do seguro avanço do material percutâneo; contudo, a indicação clínica ainda é o maior orientador da necessidade de determinar e de efetivar o procedimento.

4. Stents farmacológicos podem ser implantados no infarto agudo do miocárdio, com segurança, porém as históricas taxas de reestenose mais reduzida observadas com o implante dos stents não-farmacológicos reduzem o impacto positivo de sua indicação, associadas aos questionamentos de segurança tardia e de necessidade de aderência prolongada ao tratamento com tienopiridínicos. 5. O tratamento intervencionista do infarto agudo do miocárdio necessita cada vez mais de um esforço logístico concentrado, múltiplo e de gerenciamento complexo, certamente viável, envolvendo a estratificação e a seleção dos casos que necessitam transferência para um centro intervencionista ou que devem ser submetidos a fibrinólise imediata. É o momento de nos concentrarmos em gerenciar os recursos conhecidos e depositar menos confiança em novos dispositivos, como fármacos, stents e filtros, para redução das taxas de mortalidade.

Leite (Recife, PE); Milton Macedo Soares Neto (São Paulo, SP); Luiz de Castro Bastos (Cascavel, PR); além de outros colegas já citados.

INTERNACIONAL

cações coronarianas; Expedito Ribeiro e José Antonio Marin-Neto, que abordaram a recanalização das oclusões crônicas; Pedro Lemos, que resumiu o estado da arte da utilização de stents farmacológicos no infarto agudo do miocárdio; e, para finalizar, Luiz Alberto Piva e Mattos, que compilou o consenso atual para o tratamento do infarto agudo do miocárdio.

UNINDO FORÇAS Qual a importância desse encontro? Neste momento de renovação dos fundamentos éticos, de independência e de análise crítica, a reunião de três congregações societárias, com componentes tão reconhecidos e de origem cultural semelhante, poderá impulsionar o crescimento de um grupo de estudos e trabalho muito qualificado, reconhecido internacionalmente, promovendo a independência de outras forças externas e disseminando a semente da pesquisa científica qualificada, prática clínica de primeiro nível e fortalecimento societário único. Depois de mais de 500 anos, a sociedade cresce e agrega descobertos e descobridores, transformando-se em uma força única. ■

O mais importante é agradecer a presença dedicada de quase 20 cardiologistas intervencionistas brasileiros, que, de maneira espontânea, compareceram e participaram ativamente, solidificando nossa consistência. Entre eles: Hugo Alexandre Yokohama (Botucatu, SP), o mais jovem, que submeteu e apresentou um caso clínico da aplicação de dispositivo de aspiração coronariana de trombos na vigência do infarto agudo do miocárdio; Samuel Silva da Silva (Londrina, PR); Wilson Albino Pimentel Filho (São Paulo, SP); José Maria Pereira Gomes (Recife, PE); Maria do Rosário Jornal da SBHCI

Guilherme Ferragut Attizzani

oi observando e ajudando minha avó paterna em pequenas coisas, como descascar alho e cebola e pelar tomates, que adquiri impor-

tante bagagem para a formação de um bom cozinheiro. Foi daí, aliás, que nasceu meu interesse pela gastronomia. A curiosidade me levou a ler e a assistir filmes e programas sobre o tema, e a me aventurar na cozinha, tentando executar certas receitas. Eram as minhas primeiras incursões como chef. Fui aprimorando a técnica com cursos e viagens e observando meu pai, que também gosta muito das panelas.

GASTRONOMIA

A MAGIA E A ARTE DE BEM COZINHAR Em 2003, por ocasião de minha residência médica no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, passei a morar sozinho e a fazer várias receitas que inventava. Lia ou assistia a programas de culinária e gastronomia, entre eles os de Jamie Oliver (de quem sou fã incondicional, pela simplicidade e pela riqueza de sabores de sua culinária), Gordon Ramsay, Claude Troisgros, Guy Rubino, Alex Atala e Anthony Bourdain. Duran-

Receita do “Risotto con funghi al profumo di vino Marsala” CALDO:

Coloque os ingredientes numa panela alta e cozinhe por aproximadamente três horas. Coe e reserve.

2 litros de água ½ kg de músculo bovino 2 cenouras descascadas e cortadas em pedaços grandes 1 cebola grande cortada em 4 partes 3 talos de salsão 3 dentes de alho cortados ao meio 4 rodelas de alho-poró 2 folhas de louro 4 galhos de tomilho fresco SERVE Pimenta do reino moída 4 PESSOAS Sal (pouco)

FUNGHI

50 g de funghi secchi, italianos ou chilenos 2 taças de vinho Marsala (ou também do Porto ou Madeira) Deixe os funghi de molho na noite anterior no vinho, completando o restante com água até cobrir todos os cogumelos. No dia seguinte, coe os funghi e reserve o líquido restante.

RISOTO

3 colheres de sopa de azeite de oliva 2 colheres de sopa de manteiga sem sal 1 dente de alho esmagado 1 cebola picada finamente 8 punhados (2 por pessoa) de arroz carnaroli ou arborio Sal (pouco) Pimenta do reino 150 gramas de queijo parmesão ralado Galhos de tomilho fresco GUILHERME FERRAGUT ATTIZZANI

Jornal da SBHCI

GASTRONOMIA

DRS. EDMILSON YANO ISHII E GUILHERME FERRAGUT ATTIZANI

te a formação de intervencionista, conheci o amigo Edmilson Yano Ishii (“Japa”), também aprendiz de chef. Fizemos uma dupla gastronômica e organizamos diversos jantares, sempre com receitas diferentes e um bom vinho, para os amigos da residência. Desses eventos, destaco o que organizamos com o dr. Luiz Alberto Mattos, reunindo o staff e os residentes do Instituto. Foi uma bela degustação de risotos italianos, minha especialidade: funghi secchi

com vinho Marsala; frutos do mar com perfume de limão siciliano; e coelho com mostarda em grão e queijo Prima Donna com tomates frescos e ervas aromáticas. O dr. Mattos, exímio enólogo, fez uma excelente compatibilização dos vinhos com os pratos. O jantar foi um sucesso absoluto. As dras. Áurea J. Chaves e Marinella Centemero e os drs. Galo Maldonado, Sérgio Braga e Rodolfo Staico provaram e repetiram. Outro destaque foi o jantar que fizemos para os amigos da SBHCI. Nesse evento, o dr. Pedro Lemos duvidou que fôssemos residentes e, quando se convenceu, questionou se no Dante ensinavam também culinária. Os encontros enogastronômicos vão além de comer e beber bem. O propósito primordial é reunir pessoas queridas e fortalecer os laços de carinho e amizade. Coloque em uma panela larga, mas não muito funda, o azeite de oliva e 1 colher de sopa de manteiga sem sal. Aqueça devagar em fogo baixo e acrescente o alho e a cebola. Mexa até amalgamar a cebola e os aromas começarem a se desprender. Acrescente o arroz e mexa ininterruptamente por cerca de um minuto, para dar uma leve “fritada” no arroz, sem queimá-lo.Acres-

cente o caldo coado de funghi com vinho. Aumente o fogo e, à medida que o líquido for secando, acrescente o caldo de carne com legumes (que deve estar ao lado da panela do risoto no fogão, sendo aquecido) e mexa sem parar. O importante é acrescentar progressivamente o caldo e mexer sempre. Não caia na tentação de encher a panela do risoto com caldo de uma só vez, pois você com certeza irá obter uma papa de arroz e não um risoto. O tempo de cozimento é de 15 a 18 minutos. Por volta dos 12 minutos, acrescente os funghi, um pouco de sal e pimenta do reino. Prove. Assim como as massas secas, o arroz do risoto deve estar al dente, ou seja, macio por fora e levemente durinho por dentro. Quando estiver quase pronto, acrescente o queijo parmesão ralado. Prove o sal e corrija, se necessário. Não se esqueça de que o risoto deve ficar bem úmido. Desligue o fogo, acrescente a manteiga sem sal restante e sirva em pratos individuais, batendo com a mão no fundo para espalhar uniformemente. Decore com galhos de tomilho fresco. Nunca se esqueça de que o risoto jamais deve esperar pelos comensais, pois perde a magia. Os comensais é que devem esperar ansiosos por ele. ■

COMPATIBILIZAÇÃO COM VINHO: Vários vinhos podem acompanhar bem esse prato, como os italianos Chianti Riserva, da região homônima na Toscana, os Nero d’Avola, sicilianos, ou um Cabernet Sauvignon do Novo Mundo. Bom apetite!

Ano X - No 2 - Abril a Junho | 2007

TURISMO

PRAIAS DO MEIO E FUNDA

PRAIAS SECRETAS DO LITORAL CARIOCA

RESTINGA DA MARAMBAIA VISTA A PARTIR DA TRILHA QUE LEVA À PRAIA DO PERIGOSO

Cesar Medeiros

entre todos os seus encantos, a cidade do Rio de Janeiro é reconhecida internacionalmente como possuidora de algumas das mais belas praias do mundo. Ipanema, Copacabana, Arpoador e Barra da Tijuca, só para citar algumas, são igualmente lindas e ao mesmo tempo únicas em seus estilos, fazendo com que haja perfis de freqüentadores de cada uma delas entre os cariocas e os turistas. Obviamente que, em se tratando de uma enorme metrópole com mais de 6 milhões de habitantes, imagina-se que todas as suas praias sejam para lá de conhecidas e que estejam inclusive saturadas. Mas aí é que entram os objetos desta matéria. Alguém, mesmo carioca, já ouviu falar das praias do Perigoso, Búzios, Funda, Meio e Inferno? Nem mesmo na

célebre canção de Tim Maia “Do Leme ao Pontal” essas praias são citadas. Pois bem: essas praias existem, estão na cidade do Rio de Janeiro e permanecem absolutamente selvagens. Esse pedaço do paraíso está localizado em uma área de proteção ambiental na Zona Oeste da cidade, entre as praias de Grumari e Guaratiba. Desde o centro da cidade são cerca de 40 km, passando pela Barra da Tijuca, pelo Recreio dos Bandeirantes, pela Praia da Macum-

ba e pela Prainha (só esse trajeto já vale a pena) até se alcançar a Praia de Grumari, praia longa, emoldurada por encostas de Mata Atlântica intocada. A partir de Grumari já é possível avistar-se as praias selvagens, e os pescadores da região freqüentemente levam os interessados em seus barcos para visitar essas praias. Por terra, porém, elas só podem ser alcançadas por trilhas que se iniciam a oeste da cadeia de montanhas da Pedra Branca, na Praia de Guaratiba. Jornal da SBHCI

TURISMO

À DIREITA, PRAIA DOS BÚZIOS COM A PEDRA DA TARTARUGA AO FUNDO. ABAIXO, PRAIA DO PERIGOSO

Saindo de Guaratiba, há uma trilha de baixo grau de dificuldade até a Praia do Perigoso. Essa caminhada dura cerca de 50 minutos por uma encosta belíssima, de onde se descortinam as paisagens da Restinga da Marambaia (área restrita das Forças Armadas) e da Baía de Sepetiba (ponto extremo da cidade do Rio de Janeiro). Chegando ao Perigoso, que de perigoso só tem o nome, ainda é possível encontrar outros trilheiros, assim como surfistas e mergulhadores. De lá alcançase a Praia dos Búzios, rochosa e com muitos ouriços incrustados nas rochas, onde está a Pedra da Tartaruga, que oferece de seu pico uma vista deslumbrante das praias e do Maciço da Tijuca, com a Pedra da Gávea. Essa subida à Pedra da Tartaruga demanda maior disposição e é de lá que os adeptos do rapel descem o costão íngreme até a Praia dos Búzios. Da Praia do Perigoso parte uma trilha de mata um pouco mais fechada, que, em 45 minutos de caminhada, leva às praias do Meio e Funda. Aqui já se passa para outro estágio, entrando em praias realmente desertas, onde freqüentemente nem pegadas são encontradas. A Praia do Meio é conhecida por suas fortes ondas e por ter uma fonte de água doce proveniente de um pequeno rio que desce as encostas do Maciço da Pedra Branca, belo local para uma parada. A Praia Funda, com suas areias brancas e vegetação abundante, também convida para uma pausa para descanso. A partir das praias do Meio e Funda, Ano X - No 2 - Abril a Junho | 2007

uma rápida caminhada nos leva à Praia do Inferno, cujo nome só pode ser fruto de ironia, pois trata-se de uma enseada paradisíaca. Essa praia ficou conhecida na década de 1980 por ser freqüentada eventualmente por um antigo governador, que a alcançava de helicóptero. Nota: o nome Inferno precede as visitas do referido político. Após a Praia do Inferno é possível alcançar-se novamente Guaratiba por uma trilha conhecida como Trilha do Bananal. Todo esse passeio é considerado de nível fácil a moderado, demandando cerca de 6 horas. É recomendável a formação de um pequeno grupo liderado por um guia. Tênis confortáveis, boné, filtro solar, garrafas de água, lanches rápidos, máquina fotográfica e um saco plástico para recolher o lixo produzido são itens

fundamentais. Algumas empresas de ecoturismo organizam o passeio a preços bastante acessíveis. O contato com a natureza intocada é, em qualquer situação, uma experiência prazerosa e revigorante, mas a possibilidade de visitar praias selvagens localizadas a alguns quilômetros do centro da segunda maior metrópole do Brasil é, no mínimo, inusitada. Fica desde já a dica para um passeio no próximo Congresso SBHCI/SOLACI, no Rio de Janeiro, em 2009. ■ FONTES: Aribira Aventuras – www.aribira.com.br EcoAdventure – www.rioadventure.com.br Trilhas do Rio – www.trilhasdorio.com.br Planeta Rocha - www.planetarocha.com.br PRAIA DO INFERNO