Tandlægebladet 1 - 2017 by Tandlaegebladet

NR. 1 // JANUAR 2017

ÅRGANG 121

Nordic Theme 2017 – Gerodontology del 1

TANDLÆGEFORENINGENS DANISH DENTAL MEDLEMSBLAD JOURNAL

”Svækkede ældre er måske den største udfordring for tandplejen

KÆDERNE I MODVIND To ud af tre tandlæger er skeptiske

Ældretandpleje Demografi Psykisk funktion Rodcaries Parodontal sygdom Komorbiditet

Nordenta opkøber Design Dental & East Design i Silkeborg Fusionen styrker de to virksomheders position på det danske marked for avanceret tandteknik. To af Danmarks førende leverandører af professionelt og avanceret tandteknisk arbejde, Design Dental & East Design i Silkeborg og Nordenta LAB, bliver slået sammen til én fælles organisation pr. 1. januar 2017. Design Dental & East Design skifter i den sammenhæng navn til Nordenta LAB Vest. Design Dental & East Design i Silkeborg har eksisteret siden 2011 og har specialiseret sig i professionelt og avanceret tandteknisk arbejde af højeste kvalitet, der bliver udført på to produktionslinjer – én inhouse i Silkeborg og én oversøisk i Kina. Formålet med sammenlægningen er både at styrke de to tandtekniske virksomheders position på det danske marked og serviceniveauet over for kunderne. Gennem mere end 50 år på det danske marked har Nordenta udviklet sig fra at være et postordrefirma til i dag at være en international børsnoteret virksomhed, der samtidig er Danmarks største totalleverandør af produkter og ydelser til tandklinikker og med eget laboratorie i Glostrup. Adm. Direktør Claus Holmgaard, Nordenta, siger om opkøbet: ”Nordenta har længe gerne villet opruste og styrke sin position yderligere på laboratorieområdet og kunne tilbyde hele paletten af tandteknisk arbejde – også de mest avancerede. Med sammenlægningen med Design Dental & East Design er vi nu fuldt dækkende – både i forhold til de tandtekniske løsninger og geografisk i Danmark”. I dagligdagen vil kunderne fortsat møde de samme personer som hidtil – nu blot med endnu flere løsnings muligheder og med alt samlet hos kun én leverandør. Yderligere informationer: Adm. Direktør/CEO Claus Holmgaard, tlf. 87 68 16 11 Market Director Pia Eis, tlf. 26 88 06 04

Dental esign

Suensonsvej 3 Boks 53 8600 Silkeborg

Tlf. 8682 8333 Fax 8680 5599

www.eastdesign.dk info@eastdesign.dk

FORSENDELSESSKEMA Arbejdsseddel nr.

ARBEJDSSEDDEL

INDHOLD

TANDLÆGEBLADET nr. 1/januar 2017

KORT & GODT

SAMFUND & ARBEJDSLIV

4 L eder Tandlægekæder – god løsning eller farlig tendens?

66 F lertal af tandlæger bekymrede over kædernes indmarch Syv tandlæger fortæller om deres holdning

6 Opgør med ejerskabsbegrænsning kan være på vej

76 30 klinikker tester den danske kvalitetsmodel Implementeringen er kommet nærmere

7 Kort nyt

VIDENSKAB & KLINIK

INDLÆG & DEBAT

21 Faglig leder 22 Christensen LB, Hede B, Siukosaari P Demografiske og sociale forandringer samt forekomst af tandsygdomme i den ældre generation – status og udviklinger

78 Fagligt referat: Dansk Selskab for Oral Implantologis jubilæumsmøde 80 Essay: ”Min datter Valentina er død af antibiotika, som tandlægen ordinerede

32 Friis-Hasché E, Nordenram G Psykologiske funktionsændringer ved aldring – beskrivelse, kommunikation og etik

SERVICESIDER

42 Selvtest

82 Nyt om navne

44 Närhi T, Syrjälä AM Dental diseases and their treatment in the older population

89 Kalender med kurser 90 Kollegiale henvisninger 96 Stillingsannoncer

52 Holmstrup P, Damgaard C, Olsen I, Klinge B, Flyvbjerg A, Nielsen CH, Hansen PR Komorbiditet ved marginal parodontitis: To sider af samme sag?

Foto: Thomas Nielsen

62 Selvtest 64 Autoreferat

”Jeg forstår

ikke frygten for kæderne Læs mere på side 66

Gerodontologi Læs første del af årets nordiske tema

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

MEST LÆSTE PÅ TDLNET.DK Dokumenteret efteruddannelse – nyt tiltag Nyheden om, at medlemmer, der lever op til Tandlægeforeningens dokumenterede efteruddannelse, fra midten af december vil få en markering på Tdlnet.dk, trak knap 1.900 læsere til. Markeringen kan ses, når man søger efter et medlem på Tdlnet.dk, og markeringen bliver opdateret løbende. Så hvis du ikke har opdateret din efteruddannelse, kommer der hermed en opfordring til at gøre det. Klik ind på Tdlnet.dk og vælg ”mine sider”. Herefter skal du vælge personlige oplysninger ➝ dokumenteret efteruddannelse.

”

Jeg er uddannet til at lave tænder, og det skal aldrig være det økonomiske, der styrer, hvad jeg laver på patienterne CATHRINE LYKKE HAGSTRØM, KLINIKEJER, NYKØBING FALSTER

Læs mere på side 66 >>>

om Tandlægebladet MANUSKRIPTVEJLEDNING Når du skriver manuskripter til Tandlægebladet, skal du følge bladets vejledninger. Du finder disse samt de sproglige regler, som Tandlægebladet anvender, på Tandlaegebladet.dk. Klik på ”Om Tandlægebladet” i menuen på forsiden og derefter på ”Manuskriptvejledninger”. Manuskripter sendes elektronisk til Tandlægebladet til Tina Andersen på ta@tdl.dk. TANDLÆGEBLADETS VIDENSKABELIGE PANEL Lisa Bøge Christensen Lene Baad-Hansen Erik Dabelsteen Jon E. Dahl Ellen Frandsen Lau Dorte Haubek Poul Holm-Pedersen Palle Holmstrup Flemming Isidor Mats Jontell Lise-Lotte Kirkevang Björn Klinge Anne Marie Lynge Pedersen Jesper Reibel Søren Schou Svante Twetman Ann Wenzel

TANDLÆGEBLADETS REDAKTION Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. (ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør) nef@tdl.dk Trine Ganer (administrerende redaktør) tg@tdl.dk Gitte Almer Nielsen (redigerende journalist) gan@tdl.dk Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont. (faglig konsulent)

På Tandlaegebladet.dk kan du læse mere. Læs bl.a. bladets formål og mediainformation

FAGREDAKTION Flemming Isidor Professor, dr.odont. Lise-Lotte Kirkevang Professor, ph.d. Palle Holmstrup Professor, dr.odont. PRODUKT- OG LEVERANDØRANNONCER DG Media Tlf. 70 27 11 55 epost@dgmedia.dk www.dgmedia.dk STILLINGSANNONCER OG KOLLEGIALE HENV. Tina Andersen (marketingkoordinator) ta@tdl.dk SEKRETARIAT Adresseændringer og forsendelse: Kontakt medlemsregistreringen på e-mail medlemsregistrering@tdl.dk eller tlf. 70 25 77 11 og vælg medlemsregistrering

ADRESSER Tandlægeforeningen Amaliegade 17 1256 København K Telefon 70 25 77 11 www.tandlaegeforeningen.dk info@tandlaegeforeningen.dk Telefonåbningstid: Mandag-torsdag 9.00 – 16.00 Fredag 9.00 – 15.30 Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt. Distribueret oplag pr. nummer: 6.138. Medlem af Dansk Oplagskontrol. Medlem af Danske Medier. Gengivelse af artikler fra Tand lægebladet og www.tandlaegebladet.dk er kun tilladt efter aftale med redaktionen. UDGIVER Tandlægeforeningen Design og grafisk produktion: vahle+nikolaisen Julie Asmussen Forside: Julie Asmussen ISSN: 0039-9353

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

KORT & GODT

ØJEBLIK RISIKO Hos Tandlægerne på Østerbro i København skal klinikassistent Sofie Palmer taste en kode for at komme til klinikkens medicin. Et tiltag som klinikken har iværksat for at blive klar til det risikobaserede tilsyn, der trådte i kraft ved årsskiftet. Styrelsen for Patientsikkerhed har meldt ud, at de i 2017 vil have et særligt fokus på medicinhåndtering herunder især af antibiotika. Også klinikkens medicinvejledninger er blevet gennemgået for at sikre, at ingen specifikke præparater bliver nævnt, så det altid er en individuel vurdering, hvilket præparat patienten skal have.

FOTO: LIZETTE KABRÉ

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

KORT & GODT | Leder

TANDLÆGEKÆDER – GOD LØSNING ELLER FARLIG TENDENS? Hvad mener du egentlig om de mange tandlægekæder? Det er med afstand det spørgsmål, jeg har fået flest gange af kolleger gennem de seneste måneder. Og det er der god grund til. Godt nok er det ikke noget nyt, at der er tandlægekæder i Danmark, men der bliver flere og flere af dem, og nogle af dem vokser med nærmest eksplosiv hast. Et par af de store revisionsselskaber vurderer, at 20-50 % af markedet for privat tandlægepraksis om kort tid vil være dækket af kæder. Jeg har principielt ikke noget imod, at tandlæger slår sig sammen i kæder. Hvis en kæde betoner værdier som etik, faglighed og patientsikkerhed, og hvis forholdene for tandlæger og klinikpersonale er i orden, så kan jeg som udgangspunkt ikke have noget imod den. Faktisk kan en kæde være en rigtig god løsning på nogle af de udfordringer, tandplejen står overfor. Som tandlæger bliver vi mødt med stadigt flere krav om dokumentation. Vi har bureaukrati til op over begge ører. Samtidig vil mange kolleger gerne arbejde sammen i større enheder, end det var kutyme før i tiden. Jeg tror, vi skal se kædedannelserne som et af flere svar på denne udvikling. Og det er ikke en udvikling, der kun har ramt os. Vi ser den også i flere af vores nabolande, og vi ser den i andre brancher. De praktiserende læger kæmper også med at få tid til at prioritere selve kontakten med patienterne. Så det nytter ikke at være en gammel sur mand, der står med korslagte arme og siger nej til al forandring. Men jeg forstår godt, at mange kolleger er skeptiske. Og jeg er selv meget bekymret over den systematiske merkantilisering af tandplejen, som kædernes indtog desværre også har ført med sig. Jeg kan ikke bakke op om, at diagnostik og behandlingsplaner fastlægges ud fra omsætningsmål og ikke ud fra tandlægefaglige vurderinger. Jeg synes, det er en farlig tendens, hvis pengemænd og kapitalfonde er ved at tiltuske sig den reelle bestemmende indflydelse på mange tandklinikker. Og jeg mener, at det er helt uacceptabelt, hvis kolleger bliver indkaldt til kammeratlig samtale, fordi de eksempelvis lægger større vægt på omhu end hurtighed, når de laver plastfyldninger. Tandlægeforeningen er foreningen for alle tandlæger. Vi er et fællesskab for kolleger med alle former for beskæftigelse. Også for dem, der arbejder i kæder. Det skal vi blive ved med at være. Men vi må aldrig glemme, at vi også er et fællesskab, der sætter faglighed, etik og troværdighed højere end indtjeningsmål og overskudsgrader. Og det er nu, vi skal vise, at vi er værdige til at holde fast i det vigtigste, vi har – nemlig patienternes tillid.

”

Det nytter ikke at være en gammel sur mand, der står med korslagte arme og siger nej til al forandring

FOTO

: LI Z E TTE K

ABRÉ

Freddie Sloth-Lisbjerg Formand for Tandlægeforeningen |

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

Like us! Følg Tandlægebladet på Facebook og få nyhederne først

Vi gør hverdagen lettere …

Husk Årsrejseforsikring.

Vi kender tandlægernes behov

Vi støtter Tandsundhed uden Grænser

tryghedsordningerne.dk

KORT & GODT

OPGØR MED EJERSKABS BEGRÆNSNING KAN VÆRE PÅ VEJ Hvis det står til to centrale fagpolitikere i Tandlægeforeningen, så bør tandlæger kunne eje mere end to tandklinikker. Ny undersøgelse viser dog, at spørgsmålet splitter medlemmerne. Gitte Almer Nielsen

Ræsonnementet har været, at det ville være fagligt uforsvarligt, hvis en tandlæge skulle drive mere end to klinikker. Men tiderne har ændret sig. Det mener Susanne Kleist, medlem af Tandlægeforeningens hovedbestyrelse og formand for den netop nedsatte arbejdsgruppe, der skal undersøge og vurdere ejerskabskonstruktioner i tandlægebranchen, herunder ejerskabsbegrænsningen. – Det ligger lige til højrebenet at undersøge, om der fortsat skal være en begrænsning på antallet af klinikker, tandlæger må eje. Spørgsmålet er, om tiden ikke er moden til at modernisere det. Tingene ændrer sig, og det ser ud til, at det er uhensigtsmæssigt, at tandlæger kun må eje to klinikker, mener Susanne Kleist. Hun bliver bakket op af Tandlægeforeningens formand, Freddie Sloth-Lisbjerg, der erklærer sig åben overfor, at reglerne skal lempes. Tandlæger splittet Hos medlemmerne er holdningen dog knap så samstemmig. En ny undersøgelse, som Tandlægebladet gennemførte i december, viser, at spørgsmålet splitter foreningens medlemmer Knap 1.500 tandlæger har deltaget, og her svarer 42 % ja til, at tandlæger bør kunne eje mere end to klinikker, mens 41 % svarer nej og 17 % ved ikke. På nejsiden mener tandlægerne, at branchen vil få for meget karakter af business, hvis tandlæger må eje mere end to klinikker, og mange sætter spørgsmålstegn ved, om det er muligt at holde fagligt opsyn og administrere mere end to klinikker. På jasiden skriver flere derimod, at hvis kæderne må, så bør tandlægerne også kunne eje mere end to klinikker,

ligesom flere mener, at der bør være helt fri konkurrence i tandlægebranchen. Susanne Kleist mener dog ikke, at man skal slippe ejerskabsbegrænsningen helt. Spørgsmålet er mere, hvor loftet skal placeres – er det tre, fem eller måske otte? Eller noget helt fjerde. Hverken Susanne Kleist eller Freddie Sloth-Lisbjerg ønsker at lægge sig fast på et bestemt antal. – Det, der er centralt for os, er, at det sundhedsfaglige altid skal komme før økonomi, og at tandlæger skal være gatekeepere for fagligheden. I dag nyder tandlæger stor tillid hos patienterne, og det skal vi bevare. Og det er også derfor, der er blevet nedsat en arbejdsgruppe. Når der kommer så mange penge ind i en branche, som det er sket med kæderne, bliver vi nødt til at diskutere, hvordan vi sikrer, at det sundhedsfaglige forbliver vores første prioritet.

Fakta om arbejdsgruppen På hovedgeneralforsamlingen i november blev det besluttet, at hovedbestyrelsen skulle nedsætte et udvalg med henblik på at undersøge ejerskabskonstruktioner i branchen. Ifølge udvalgets formand, Susanne Kleist, er det vigtigt, at Tandlægeforeningen får den fornødne viden om kædeejede konstruktioner bl.a. for at kunne yde optimal rådgivning til klinikansvarlige og ansatte i en kæde, men også for at undersøge, om tandlægeoverenskomstens bestemmelser om ejerskab bliver overholdt.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

KORT & GODT

ANTALLET AF UNGE MED MUNDKRÆFT STIGER Markant flere især yngre danskere rammes af cancer i mandlerne og tungeroden, og den voldsomme stigning skyldes HPV. Det viser et nyt studie fra Rigshospitalet, hvor forskere har studeret vævsprøver fra alle østdanske patienter, der har fået konstateret cancer i mundsvælget siden 2000. – Udviklingen af kræfttilfælde i mundsvælget er eksploderet, særligt siden årtusindskiftet, og forklaringen er entydigt HPV-virus. Hvor vi tidligere modtog flest patienter i pensionsalderen, typisk mandlige rygere og måske med hang til alkohol, ser vi i dag mange yngre mænd og kvinder helt ned til 35-årsalderen med kræft i mandler og tungerod, og tallene stiger fortsat, siger professor, overlæge Christian von Buchwald, Øre-næse-hals-kirurgisk Klinik, Rigshospitalet. Ifølge tallene fra studiet får ca. 450 danskere cancer i mundsvælget om året, hvoraf ca. 300 tilfælde skyldes smitte med HPV. – Ud fra de seneste tal, vi har på østdanske patienter, kan vi se, at mundsvælgkræft nu overhaler livmoderhalskræft som den hyppigst forekommende HPV-inducerede kræftform i Danmark. Derfor er det vigtigt, at vi forsker videre i årsagerne til den stigning og får en dybere forståelse for HPV-kræften, og hvorfor det rammer relativt unge og ellers raske mennesker, siger Christian von Buchwald.

FRITVALGSORDNINGEN ER PÅ VEJ Regeringen har afsat 32 mio. kr. over fire år i finansloven til at genindføre den såkaldte fritvalgsordning. Ordningen gør det muligt for børn og unge under 16 år samt borgere med fysisk eller psykisk handicap at få tilskud fra kommunen til tandpleje i privat praksis. Ændringen af sundhedsloven er netop sendt i høring bl.a. i Tandlægeforeningen. Tandlægebladet følger op, når der er nyt.

Carlander ALF, Larsen CG, Jensen DH et al. Continuing rise in oropharyngeal cancer in a high HPV prevalence area: A Danish population-based study from 2011 to 2014. Eur J Cancer 2017;70:75-82.

NYE PLAKATER TIL KLINIKKEN

PAS PÅ DIT ENERGIBOOST pH 4,00 pH 3,46

James White Organic Ginger Zinger 70 ml

Jo lavere pH – jo mere surt!

pH 3,66

pH ca. 7,00 neutral

Nutramino Iso Tonic Sports Drink Blue Strawberry 500 ml

pH 3,80

PowerBar PowerGel Fruit Mango Passionfruit 41 g

Rynkeby Sport Power Boost Concentrated Beetroot 70 ml

pH 2,76

Maxim Instant Energy Gel Drink Citrus Flavour 60 ml

Postevand

pH 3,29

pH 3,70

Enervit Enervitene Sport Cheerpack Lemon Flavour 60 ml High5 EnergyGel Summer Fruits 40 g

pH 3,11

Arla Move Proteinvand pære-ingefærsmag 500 ml

SYRE SKADER TÆNDERNE – også når du dyrker motion

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

Proteinbarer, energidrikke, shakes og energigeler indeholder ofte sukker og syre, som skader tænderne. Det viser en undersøgelse af 40 fitnessprodukter, som Tandlægeforeningen har lavet med hjælp fra DTU Fødevareinstituttet. Efter opfordring fra flere medlemmer kan du nu få illustrationerne som plakater (50x70 cm). Bestil dem via Tdlnet.dk under ”Medier” og ”Forlag” eller via Tandlaegeforeningen.dk under ”Om foreningen” og ”Forlag”.

PAS PÅ DIT ENERGIBOOST 50 g sukker

24 g sukker

Nutramino Protein XL Shake Strawberry 500 ml

PowerBar Energize Berry Flavour 55 g

24 g sukker Nutramino Fuel Energy Drink Raspberry 500 ml

23 g sukker

Nutramino Go Raw Bar Coconut 60 g

20 g sukker

24 g sukker

Maxim Instant Energy Gel Citrus Flavour 100 g

15 g sukker Beet It SPORT SHOT 70 ml

Enervit Pre Sport Orange 45 g

23 g sukker

High5 Energy Bar Berry Flavour 60 g Sukker dækker over den samlede mængde af sukkerarter i produktet – både naturligt forekommende sukker (fx frugtsukker) og tilsat sukker.

SUKKER SKADER TÆNDERNE – også når du dyrker motion

KORT & GODT

HGF 2016

NY STRUKTUR PÅ VEJ

Gennemsnitsalderen i Tandlægeforeningens hovedbestyrelse er faldet med 10 år efter hovedgeneralforsamlingen i november. Her gik fire medlemmer ud af bestyrelsen og i stedet kom fem nye medlemmer ind, hvoraf tre er 35 år eller yngre (se side 83).

Tandlægeforeningens kredse bliver fremover organiseret i fem regioner. Ændringen, der træder i kraft den 1. januar 2018, er en del af en større ændring af Tandlægeforeningens struktur, som blev vedtaget på hovedgeneralforsamlingen (HGF) i november. De nye regioner skal afholde generalforsamling senest den 1. oktober 2017, og her skal man bl.a. beslutte, om kredsforeningen skal fortsætte, eller den skal nedlægges i TF-regi. Hvis generalforsamlingen beslutter at nedlægge kredsforeningen i TF-regi, vil det ske med virkning fra 1. januar 2019. Den nye struktur betyder også, at der bliver færre politiske udvalg i Tandlægeforeningen. De to nuværende udvalg på klinikejerområdet afløses af ét klinikejerudvalg, ligesom de tre interessevaretagelsesudvalg på det offentlige område erstattes af ét samlet udvalg (se side 86). Med strukturændringen har man villet slanke det fagpolitiske system, så det bliver muligt at nå en besparelse i 2020, og man har ønsket en kredsstruktur, der matcher strukturen i det omgivende samfund. www

Læs eller gense alt om HGF 2016 på Tdlnet.dk.

DU MÅ GERNE GIVE MERE END ÉN PUD Hvorvidt 12-månedersgrænsen for PUD er fagligt korrekt, er åbenbart vanskeligt at få svar på. Tandlægeforeningen har rejst spørgsmålet i forbindelse med en protest mod den validering, regionerne foretager, og som medfører, at regninger bliver afvist, hvis samme patient afregnes for mere end én PUD indenfor 12 måneder. I Danske Regioner mener man, at Sundhedsstyrelsen har bolden, mens man i Sundhedsstyrelsen

kaster bolden retur til Danske Regioner. Partnerne kan dog blive enige om, at svaret trækker ud, fordi eksperter på de to tandlægeskoler er uenige. Men indtil der er svar på Tandlægeforeningens spørgsmål, har Landssamarbejdsudvalget imidlertid besluttet, at der kan gives tilskud til mere end én PUD i løbet af en periode på under 12 måneder. Regionerne kan dog bede tandlægen om dokumentation for behovet.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

KORT & GODT

INTERNATIONALT FORSKNINGSNYT

PSYKOSOCIALE FORHOLD OG MUNDHYGIEJNE psykosociale profil. Lidt ældre kolleger, der ikke har haft så meget undervisning i psykologi, bør derimod søge at efteruddanne sig, hvis de vil være fuldgyldige mundlæger og ikke bare tandfyldere. Scheerman JFM, van Loveren C, van Meijel B et al. Psychosocial correlates of oral hygiene behaviour in people aged 9 to 19 – a systematic review with meta-analysis. Community Dent Oral Epidemiol 2016;44:331-41.

Foto: Polfoto

Når børn er omkring ni år gamle, forventer vi, at de selv kan tage ansvaret for deres mundhygiejne; men det er langtfra altid, at de er i stand til det, og der ligger således en betydelig opgave for tandplejen i at påvirke børn og unge til en optimal tandplejeadfærd. En hollandsk forskergruppe har søgt at finde ud af, hvilke psykosociale faktorer der har betydning for 9-19-årige børns mundhygiejnevaner. I en meta-analyse omfattende 22 tidligere publicerede undersøgelser fandt man, at følgende faktorer havde indflydelse på, hvor ofte børnene børstede tænder, og hvor effektiv deres mundhygiejne var: • Intention (bevidst beslutning om at gøre noget ved mundhygiejnen) • Social indflydelse (positivt eller negativt pres fra omgivelserne) • Self-efficacy (tiltro til egen evne til at udføre tilfredsstillende mundhygiejne) • Action planning (plan for, hvordan og hvornår man vil udføre mundhygiejnen) • Coping planning (plan for, hvordan man overvinder mulige barrierer, der kan komme i vejen for en effektiv mundhygiejne) Kommentar ved lektor emeritus, dr.odont. et cand.art.psych. Erik Friis-Hasché, Odontologisk Institut, Københavns Universitet:

– Undersøgelser af denne type er baserede på spørgeskemaer, og det er derfor ærgerligt, at man ikke har mulighed for at se de spørgsmål, der danner grundlag for analyserne. Men konklusionerne viser tydeligt, at psykosociale faktorer har en væsentlig betydning for, hvordan vi skal behandle de patienter, der sætter sig i tandlægestolen. Yngre tandlæger er qua deres uddannelse godt rustet til at påtage sig den opgave, det er, at vurdere patienternes

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

KORT & GODT

NY VIDEN

Foto: Polfoto

FÅ BIVIRKNINGER VED KORTVARIG POSTOPERATIV SMERTEKONTROL Akut smerte opstår hyppigt efter mindre kirurgiske indgreb, og det forekommer derfor ofte, at man må ordinere analgetika i en kortere periode efter fx operativ fjernelse af tredjemolarer. Cochrane-instituttet har gennemført en omfattende undersøgelse af forekomsten af bivirkninger i forbindelse med denne form for smertebehandling. Undersøgelsen omfatter 35 tidligere Cochrane-analyser og inddrager data fra 350 kliniske studier med i alt ca. 35.000 patienter, som havde smerter efter fjernelse af tredjemolarer. Analysen viste, at bivirkningsfrekvensen ved brug af præparater som ASA (500 mg), ibuprofen, diclofenac og paracetamol var på samme niveau som ved brug af placebo. Derimod var der signifikant flere bivirkninger ved ordination af opioider (fx codein) og af ASA (1.000 mg). Noget overraskende fandt man, at kombinationsbehandling med paracetamol og ibuprofen havde signifikant færre bivirkninger end placebo. Der blev ikke rapporteret om dødsfald, og alvorlige bivirkninger forekom yderst sjældent (1:3.200 tilfælde). Forfatterne understreger dog, at man må forvente flere bivirkninger, hvis behandlingen strækker sig over længere tid. Moore RA, Derry S, Aldington D et al. Adverse effects associated with single dose oral analgesics for acute postoperative pain in adults – an overview of Cochrane reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Oct 13; CD011407. DOI: 10.1002/14651858.CD011407.pub2.

”

Det er formodentlig kun et spørgsmål om tid, før tandlægekæder og udstyrsproduktion vokser sammen i vertikalt integrerede konglomerater, der fra top til bund kontrollerer denne del af sundhedssektoren og dermed likviderer de mindre tandlægepraksisser OVERTANDLÆGE, PH.D. B ØRGE HEDE OG TANDLÆGE, PH.D. LARS BO PETERSEN I DEBATINDLÆGGET ”PROFESSIONELLE KØBMÆND BORER SIG IND I TANDPLEJEN” I POLITIKEN DEN 3. JANUAR.

10 |

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

KORT & GODT

DANSK FORSKNINGSNYT

DIAGNOSTIK AF SØVNBRUKSISME:

Skærer du tænder om natten? Har du ondt i kæberne, når du vågner om morgenen? De to spørgsmål bruges ofte, når klinikere og forskere prøver at udrede, om en patient er søvnbruksist. En ny undersøgelse, som er foretaget på Aarhus Universitet i samarbejde med japanske forskere, tyder imidlertid på, at den diagnostiske værdi af disse anamnestiske oplysninger er begrænset. I undersøgelsen indgik 55 personer, som definerede sig selv som søvnbruksister, 30 raske personer, som ikke mente, de var søvnbruksister, samt 30 patienter med erkendt spændingshovedpine. Alle deltagere brugte syv nætter i træk et ambulant elektromyografisk (EMG) registreringsudstyr (Grindcare3™, Medotech A/S, Herlev), som i tidligere undersøgelser har vist sig at give valide udtryk for søvnbruksisme. Efter nærmere analyse af EMG-data blev forsøgspersonerne delt i to grupper: høj og lav EMG-aktivitet, og den diagnostiske værdi af de to spørgsmål i relation til EMG-værdierne blev beregnet. Det viste sig, at både den positive prædiktive værdi (andelen af personer med selvrapporteret bruksisme, som havde høj EMG-aktivitet) og den negative prædiktive værdi (andelen af personer uden selvrapporteret bruksisme, som havde lav EMG-aktivitet) for de to spørgsmål, var lave (3376 %). Det vil sige, at de to spørgsmål ikke var særlig anvendelige, hverken til at stille diagnosen søvnbruksisme eller til at udelukke den. Forfatterne anbefaler, at man ikke lader de anamnestiske spørgsmål stå alene, men supplerer med en grundig klinisk undersøgelse af tænder, tyggemuskler og slimhinder samt eventuelt en elektromyografisk registrering.

HUSK AT OPDATERE SUNDHED.DK Sundhed.dk er blevet opdateret, så fra og til-priser nu bliver vist korrekt. På Tdlnet.dk kan du finde en liste over de ydelser, du er forpligtet til at vise prisintervaller på. Her finder du også en prisliste, du kan lægge i dit venteværelse. www

Klik ind på Tdlnet.dk, vælg Tandlægeoverenskomst 20152018, og vælg prisliste.

Foto: Polfoto

ANAMNESEN ALENE ER IKKE TILSTRÆKKELIG

Yachida W, Arima T, Castrillon EE et al. Diagnostic validity of self-reported measures of sleep bruxism using an ambulatory single-channel EMG device. J Prosthodont Res 2016;60:250-7.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

11 |

NY VIDEN

Foto: Polfoto

KORT & GODT

ODONTOLOGISK AFSLØRING AF FALSK ”MISSING LINK” I 1912 hævdede den britiske amatørarkæolog Charles Dawson, at han ved udgravning nær Piltdown i det sydlige England havde fundet the missing link, en mellemform mellem abe og menneske, som kunne understøtte Darwins teorier om menneskets evolution. I 1950’erne fandt man imidlertid ud af, at Piltdown-manden var et falsum, som var stykket sammen af humane kranieknogler og en mandibel samt nogle løse tænder fra en menneskeabe. Nu er materialet blevet genundersøgt med DNA-analyser, CT-scanning og morfometriske analyser. Undersøgelserne viste, at mandibel og tænder stammede fra en orangutang fra det vestlige Borneo, mens de humane kraniedele formentlig hidrørte fra mindst to middelaldermennesker. Analyser af tænder og alveoleknogle indikerede, at to af orangutangens molarer var blevet fjernet, beslebet, så de fik et mere ”humant” slidmønster, og til slut recementeret med et materiale, der minder om silicatcement. En løs hjørnetand, der dukkede op ved fortsatte udgravninger i 1913-14, viste sig ligeledes behændigt at være tillempet, så den fik en længde, der lå midt imellem menneskers og menneskeabers hjørnetænder. Undersøgerne vurderer ud fra det samlede materiale, at dette tidlige eksempel på videnskabelig uredelighed er gennemført af én person: Charles Dawson, og at motivet formentlig har været at høste anerkendelse og berømmelse.

UDG KAN BRUGES MERE END ÉN GANG Som udgangspunkt kan UDG kun afregnes én gang pr. patient pr. ydernummer. Men på Landssamarbejdsudvalgets møde i november bemærkede udvalget, at det er muligt at afregne for mere end én UDG pr. patient, hvis ”der er tale om pludselig manifest sygdomsaktivitet som følge af særlige generelle eller lokale sygdoms-forhold.” Bemærk dog, at regionen kan stille krav om dokumentation, hvis der tages mere end én UDG pr. patient pr. ydernummer.

De Groote I, Flink LG, Abbas R et al. New genetic and morphological evidence suggests a single hoaxer created “Piltdown man”. R Soc open sci 2016;3:160328. http://dx.doi.org/10.1098/rsos.160328

12 |

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

KORT & GODT

DANSK FORSKNINGSNYT

Kobolt-krom-legeringer er på grund af pris og materialeegenskaber blandt de hyppigst anvendte materialer til fremstilling af støbte stel. Kobolt er imidlertid et kendt allergen, og da proteser er i tæt kontakt med slimhinde i lang tid, er der teoretisk mulighed for, at protesebærere kan udvikle kontaktallergi. En ny undersøgelse foretaget på Københavns Universitet tyder dog på, at risikoen for allergi er beskeden. I undersøgelsen blev frigivelsen af kobolt målt i 32 nyfremstillede partielle proteser og i 84 proteser, som havde været i brug i 1-5 år. 75 % af de nyfremstillede proteser frigav kobolt, mens dette ikke var tilfældet hos nogen af de proteser, der var i brug. De 66 patienter, som bar de 84 proteser, blev undersøgt klinisk, og 16,7 % af dem havde inflammation i slimhinden under proteserne. Disse forandringer kunne dog alle relateres til dårlig pasform, insufficient protesehygiejne eller Candidainfektion.

Foto: Tandlægebladet

KOBOLT-KROM-PROTESER GIVER NÆPPE ANLEDNING TIL ALLERGI

44 af patienterne lod sig underkaste en priktest, og ingen af dem var allergiske over for kobolt, krom eller molybdæn. Forfatterne konkluderer, at det på det foreliggende grundlag ikke ser ud til, at tandproteser er en væsentlig kilde til sensibilisering over for kobolt. Al-Imam H, Benetti AR, Özhayat EB et al. Cobalt release and complications resulting from the use of dental prostheses. Contact Dermatitis 2016;75:377-83.

HUSK SAMTYKKE, NÅR DU ANMELDER Når en anmeldelse om erstatning for skade anmeldes til Tandskade-erstatningen, er det vigtigt, at reglerne om samtykke er overholdt. Det oplyser Praksisforsikringen. Langt de fleste sager starter med, at patienten selv udfylder og indsender en anmeldelse, og her giver patienten automatisk samtykke med sin underskrift. Du kan derfor uden yderligere samtykke indsende de relevante informationer. Hvis du derimod selv anmelder sagen efter aftale med patienten, er det vigtigt, at du sørger for samtykke, inden du anmelder sagen. Det følger af sundhedslovens § 43. Derudover følger det af sundhedslovens § 44, at patientens samtykke skal være skriftligt, og at det skal indføres i patientjournalen. Samtykket bortfalder senest et år efter, det er givet.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

13 |

KORT & GODT | Boganmeldelser

Nyttig opslagsbog om aldersforandringer

ÆLDREFORUM Kend din krop – når den ældes ÆLDREFORUM 2016 112 sider ISBN: 978-87-90651-10-7 Bogen kan rekvireres hos ÆLDREFORUM Pris i DKK: 0

14 |

Med bidrag fra en række fagpersoner formidler bogen viden, som kan forberede den enkelte læser på nogle af de forandringer, som hører alderen til, og ligeledes forklarer og nedtoner bekymringer for disse ændringer. Bogen dækker et spektrum af emner. Speciallæge i almen medicin, dr.med. Lone Hvas, har skrevet et kapitel om kvinders tanker om at blive ældre: ”Hver alder har sin charme”. Ældre i dag skiller sig ud fra i går. Der er stor forskel på førtidsgenerationen, som er født før 2. verdenskrig og dem, der er født i de store årgange lige efter krigen, først babyboomgenerationen og derefter 68-generationen i tidligt voksenliv med p-piller, fri abort og et krav om, at kvinderne både skulle og ville ud på arbejdsmarkedet. Det næste afsnit ”Når kroppen ældes” handler om mænds aldring, og i et efterfølgende afsnit skriver Henning Kirk om hjernens livskarriere. Også sanserne ældes. Kapitlet giver en grundig gennemgang af hørelse, syn, smagssans, lugtesans, følesans, balance og orientering, og som velkendt kan nedsat smagssans/medicin være årsag til nedsat spytsekretion. Lis Puggaard har skrevet et glimrende kapitel om fysisk funktionsevne. Det er

især i opvækststadiet, man kan opbygge knoglemasse og styrke knoglevæv, så der er mere at tære på senere i livet. Træningsstudier på ældre tyder på, at fysisk aktivitet kan mindske tabet af knoglemasse. WHO definerer seksualitet som en naturlig del af menneskelivet med fysiske, psykologiske og sociale komponenter. Et tilfredsstillende seksualliv har en positiv indvirkning på alle områder af livet. På side 60 findes kapitlet: ”Seksualitet har ingen alder”. Men med alderen sker der en række ændringer i krop, helbred og

» Alt i alt er dette en af de bedste og mest alsidige bøger, som ÆLDREFORUM har publiceret socialt liv, der kan påvirke seksualitet og dermed også eventuelle problemer. Ældres seksualitet er lige så mangfoldig og varieret som hos yngre mennesker. Næste kapitel med titel ”At passe på sin krop”, inklusive hud, tand- og mundpleje og fødder, ligeledes med en række kilder til yderligere inspiration. Herefter følger et kapitel med titlen ”Trivsel, demens og mental sundhed” inklusive ensomhed, depression, angst og selvmord. To vigtige kapitler om lægens rolle er skrevet af dr.med. Mikkel Vass og overlæge, dr.med. Carsten Hendriksen. Alt i alt er dette en af de bedste og mest alsidige bøger, som ÆLDREFORUM har publiceret. Poul Holm-Pedersen

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

Prime&Bond active™

Aktiv kontrol for sikre fyldninger

Prime&Bond active™ – en universalbonding med patenteret Active-Guard teknologi, sikrer et fuldstændigt dækkende adhæsivlag, og meget lav risiko for postoperativ sensitivitet, uanset om dentinet er lidt for fugtigt eller lidt for tørt.1 • Aktiv blanding med fugt i kaviteten • Aktiv spredning og selvudjævning • Aktiv penetration af dentin tubuli • Tynd filmtykkelse og lav viskositet www.dentsply.eu

Data on file.

INTRODUCING XO FLEX Med tanke på de legendariske Flex units præsenterer vi hermed XO FLEX. En unit baseret på mere end 65 års erfaring, produktudvikling og kontinuert forbedring af alle detaljer. Kontakt en af vores samarbejdspartnere Dansk Nordenta A/S (87 68 16 11), Unident Danmark ApS (70 21 16 26), Dent Support A/S (tlf. 70 23 31 21), Vestjydsk Dental A/S (97 42 40 44) eller besøg os på xo-care.com for at høre mere.

EXTRAORDINARY DENTISTRY

Voxpop | KORT & GODT

BØR MAN KUNNE EJE MERE END TO KLINIKKER?

KATHRINE VILSBØL-MØLLER Ansat tandlæge, Skanderborg

Bør tandlæger kunne eje mere end to klinikker? – Det synes jeg ikke. Jeg tror ikke på, man kan overskue mere end to klinikker, og jeg tror, man vil miste det faglige overblik. Så synes jeg mere om modellen, hvor en pengemand kommer ind med kapitalen, og hvor en tandlæge ejer halvdelen og har ansvar for én klinik. Hvad kan være på spil? – Jeg tror, det går ud over patientsikkerheden. Jeg har kendskab til flere tandlæger, der har været ansat på såkaldte satellitklinikker, og som mistrivedes, fordi de manglede professionel sparring. Altså ikke nødvendigvis faglig sparring, men sparring fra en leder. Det er måske også ofte nyuddannede tandlæger, der havner i den type stillinger, og som ikke har erfaringen til at håndtere alle de ting, de kommer ud i.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

FIROUZ NIELSEN Klinikejer, Faxe

Ejerskabsbegrænsningen i Tandlægeoverenskomsten kan være på vej ud. Det siger to centrale fag politikere i Tandlægeforeningen. Læs mere på side 6.

METTE LØTH MUNKHOLM Klinikejer, Aalborg

Bør tandlæger kunne eje mere end to klinikker? – Nej, jeg synes, at det er fint, at man som tandlæge ikke må eje mere end to klinikker. Jeg bryder mig ikke om det, når det bliver for kommercielt.

Bør tandlæger kunne eje mere end to klinikker? – Umiddelbart tænker jeg, at det er okay. Ikke fordi jeg selv har planer i den retning, men i en moderne tid tror jeg, vi er nødt til at tilpasse os udviklingen.

Hvad kan være på spil? – Jeg kan frygte, at det kommer til at handle mere om at tjene penge end om at behandle patienter. Jeg er tandlæge for at hjælpe folk.

Hvilke fordele ville det give? – Jeg kunne forestille mig, at det kunne hjælpe nogle klinikker i yderområderne, der står over for et generationsskifte, og som ellers havde skullet dreje nøglen om, fordi de ikke ville kunne sælges. De kunne måske blive opkøbt af en tandlæge i nærheden, så klinikken kunne bestå. Og det kan vel kun være i samfundets og patienternes interesse, at man ikke skal køre 100 km for at få lavet en fyldning.

Kan det være et modsvar til kæderne, hvor det er andre end tandlæger, der ejer klinikker? – Hvis du stiller det op på den måde, kan jeg godt se, at det er bedre, at det er tandlæger, der ejer klinikkerne.

Skal det gives helt frit, hvor mange man må eje? – Umiddelbart nej – der bør være en øvre grænse, men jeg har svært ved at sige præcis, hvor den skal ligge. |

17 |

Nordenta LAB

Morten

Daniel

Med dit nye Nordenta LAB i ryggen får du:

Anette

Elisabeth

Vi samler kræfterne - så du kan stå stærkere Design Dental & East Design og Nordenta LAB samler viden, kompetencer og produkter i et nyt fællesskab. Du kender os i forvejen for professionelt og avanceret tandteknisk arbejde. Nu lægger vi kræfterne sammen, så du får det bedste fra alle selskaber i en ny leverandør: Nordenta LAB Alt er som du kender det, og du kan møde de samme mennesker og råd givning i din hverdag som tidligere. Nyt navn – men ellers er alt ved det gamle. Vi glæder os til fortsat at rådgive og hjælpe dig med avanceret tand teknisk arbejde af højeste kvalitet.

• udvidet fræsecenter, der leverer dansk produceret tandteknik, nu også produceret på konventionelt aftryk. • stor CORiTEC 350ifræser, der kan fræse alle de vigtigste materialer, herunder metal. • restaureringer i højæstetisk translucent Zirkonium. • implantatarbejde fremstillet i de systemer, der er på markedet - i både fast og aftagelig protetik. • danskproduceret protesearbejde lige fra forgyldning / Ticobehandling til laser svejsning. Oversøisk protesearbejde er også en mulighed. • endnu flere muligheder for oversøisk tand teknisk arbejde. • faglig sparring og vejledning fra alle Nordentas afdelinger inden for laboratorie, forbrugsvarer, udstyr, udstyrsservice og al dente. • ekspertrådgivning inden for alle områder, der vedrører tandteknik - lige fra valg af aftryksmetode - digital eller konventionel - til valg af aftryksmateriale og cement til cementering af den færdig restaurering. • mulighed for at låne en scanner, inden du bestemmer dig for, om du vil gå den digitale vej med dine aftryk.

Vil du vide mere? Ring til os på 87 68 16 11, og hør mere om dine mange nye muligheder med Nordenta LAB som samarbejdspartner.

Dental esign

Suensonsvej 3 Boks 53 8600 Silkeborg

Tlf. 8682 8333 Fax 8680 5599

www.eastdesign.dk info@eastdesign.dk

FORSENDELSESSKEMA Arbejdsseddel nr.

Klinik:

DECEMBER 2016

ARBEJDSSEDDEL q Aftryk q Triple Tray

Nydamsvej 8, 8362 Hørning · Naverland 11, 2600 Glostrup · Suensonsvej 3, 8600 Silkeborg

Afsendt med post fra East Design q Antagonist senest hverdagen før q Studiemodel

Tlf. 87 68 16 11 · www.nordenta.dk

Tandlæge:

Torsdag den 1. december

Patient:

Fredag den 2. december

Medsendt afkrydses

Nordenta A/S

Modtaget hos East Design senest kl. 10:00

q Sammenbid Torsdag den 15. december

CPR-nr.:

q Foto

Fredag denq16. december Digitalfoto

Nordenta LAB

Tandlæge Birgitte Skadborg, Brædstrup Implantat Center

Det gør det hele meget nemmere Det er med stor glæde, jeg har erfaret, at Nordenta har opkøbt Design Dental & East Design i Silkeborg. ”Jeg har været bruger af Design Dental & East Design siden opstarten, og har fulgt Anette, Elisabeth, Morten og Daniel tæt i alle årerne. De er tandteknikere med stor ildhu og omhygge lighed og med en stor sans for kvalitet. På Brædstrup Implantat Center er vi altid sikre på, at vi kan få den højeste kvalitet til en fair pris samtidig med, at vi altid kan vide os sikker på leverancen. På Brædstrup Implantat Center benytter vi os ofte af mulig heden for at sende en patient til individuel farvevalg og ind prøvning på lab, og jeg må sige, at jeg, i mine snart 22 år som tandlæge, har prøvet mange laboratorier, men ingen har været på det niveau, som jeg får fra Design Dental. Jeg var i starten lidt skeptisk over at modtage oversøisk arbejde, for jeg var bange for at kvaliteten ikke ville leve op til den stan dard, som vi forventer at levere til vores patienter på Brædstrup Implantat Center. Men jeg må sige, at min skepsis var ubegrun

Nordenta A/S

det. Det er skønt, at man gennem Design Dental og Daniel altid kan kommunikere, så vi er sikre på, at det bliver forstået, hvad vi gerne vil have. Desuden er en leverance aldrig svigtet, og det er ganske imponerende, når man tænker på, at tænderne bliver lavet på den anden side af jorden. Jeg er meget glad for, at Nordenta har købt Design Dental & East Design, da jeg nu har muligheden for at samle alle mine indkøb ’under et tag’. Nordenta er en vigtig samarbejdspartner for mig og min klinik, Brædstrup Implantat Center. Her er jeg altid sikker på, at jeg får de helt rigtige forbrugsvarer, hjælp til kursusaktivitet, support omkring digitale aftryk med vores Omnican scanner og nu også Lab. Det gør det hele meget nemmere, når hele paletten er samlet et sted. Derfor siger jeg tillykke til Design Dental & East Design og tillykke til Nordenta. Det bliver helt sikkert en succes”.

Nydamsvej 8, 8362 Hørning · Naverland 11, 2600 Glostrup · Suensonsvej 3, 8600 Silkeborg

Tlf. 87 68 16 11 · www.nordenta.dk

Helt op til 1 ud af 3 af dine patienter lider af isninger* Således ser den eksponerede dentin ud igennem et mikroskop.

Sensodyne® Repair & Protect giver klinisk bevist langvarig beskyttelse mod dentin-hypersensibilitet**

* Addy M. Int Dent J 2002; 52: 367-375. ** Danner et beskyttende lag på de sårbare områder af tænderne. Børst to gange dagligt for varig beskyttelse mod isninger.

CDK/CHSENO/0048/16 211216

Ved hjælp af NovaMin® teknologi dannes et hydroxyapatit-lignende lag på tændernes eksponerede dentin. Dette lag beskytter de sårbare områder på tænderne og modvirker isninger.

Faglig leder | VIDENSKAB & KLINIK

Nordic Theme 2017 - Gerodontology del 1

Faglig leder

Nordic Theme 2017 – Gerodontology As described in one of the articles in this Nordic Theme Issue, major demographic changes in the population of the Nordic countries have taking place in recent years. There are more old adults, both in absolute and relative terms, and they live longer. Moreover, the changes in the occurrence of oral diseases in the general population are also reflected in the older population; fewer people are edentulous and the dentate persons have lost fewer teeth. Or in other words, more of our older patients will live for many years with many teeth. This is a trend that will continue for years to come. With increasing age, the risk of general diseases or impairment also increases. Moreover, in the group of old adults the accumulation of oral and dental problems combined with the general health problems will give rise to distinctive oral treatment needs and needs for prophylactic initiatives. To handle the particular problems seen in the healthy old adults and also to meet the challenges in maintaining the teeth in the very last years of life in those with impaired health places great demands on the dentist and indeed the entire dental profession. In this Nordic Theme Issue these aspects are considered in a number of articles. Firstly, the status and future trends of demographic changes and occurrence of oral diseases in the older population are described as well as educational, organizational and financial perspectives on geriatric dentistry. Also biological and pharmacological aspects of general diseases in the older population and its influence on oral and dental treatment are TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

considered. Prophylaxis as well as treatment of dental diseases - root caries, tooth fractures, endodontic aspects and periodontal diseases and tooth loss both in the healthy and generally impaired old adults are dealt with in different articles. Special attention is given to communicative, cooperative and ethical aspects of the management of the elderly with cognitive and behavioural impairment and to the challenge of maintaining patient contact with older adults in community dwelling houses. The planning of this Nordic Theme Issue has been accomplished by an ad hoc Editorial Committee, the authors, and the national editorial boards. The Editorial Committee has consisted of Gunhild Strand (Norway), Inger Wårdh (Sweden), Timo Närhi (Finland) and Flemming Isidor (Denmark). The Editorial Committee together with Editor-in-chief of The Danish Dental Journal Nils-Erik Fiehn have identified the different topics and indicated the general content of the various articles. Leading persons in the Nordic countries within the various subjects have been invited and have also agreed to be authors of the articles. Gratitude should be expressed not least to the authors for their interesting and knowledgeable contributions, but also to the other involved persons in the emergence of this Nordic Theme Issue. Enjoy your reading! Gunhild Strand Timo Närhi

Inger Wårdh Flemming Isidor |

21 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ABSTRACT

Tandplejens måske største udfordring i fremtiden? Udviklingen i befolkningssammensætningen gennem de senere år har betydet, at der er langt flere ældre medborgere end tidligere. De fleste ældre har et tandsæt, der er præget af følger af en stor mængde tandsygdomme, som er akkumuleret gennem et langt liv. Det betyder, at selv om der overvejende er forholdsvis lidt ubehandlet caries hos denne store gruppe af ældre, så er der et betydeligt behov for udskiftning af restaureringer og vedligeholdelse. Derudover er der et behov for forebyggelse og behandling af parodontale tilstande hos mange i denne aldersgruppe. Blandt de ”ældste ældre” er behandlingsbehovet øjensynlig langt mere omfattende. Med flere og flere personer i disse aldersgrupper kan der generelt forudses en øget efterspørgsel efter tandplejeydelser, ikke blot ydelser af basal karakter, men også ydelser, der kræver mere avancerede behandlingstyper. Den helt store udfordring, som tandplejen allerede nu står overfor, og som også bliver et voksende problem fremover, er den gruppe ældre, som ikke længere er i stand til at benytte det almindelige tandplejesystem. Det kan være fysiske eller psykiske barrierer, der forhindrer disse ældre i at bevare kontinuitet i kontakt til tandplejesystemet, samtidig med at evnen til at gennemføre sufficient mundhygiejne reduceres. Velbehandlede tandsæt forfalder på kort tid i disse situationer. Tandsundheden blandt de ældre, som bliver svækkede, er måske den største udfordring for tandplejen, fordi flere svækkede ældre bevarer deres tænder, samtidig med at forekomsten af tandsygdomme øges, en udvikling der naturligt kalder på etablering af effektive tandplejeprogrammer for denne borgergruppe.

Henvendelse til forfatter: Lisa Bøge Christensen, email: lbch@sund.ku.dk

22 |

Demografiske og sociale forandringer samt forekomst af tandsygdomme i den ældre generation status og udviklinger Lisa Bøge Christensen, lektor, ph.d., Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Børge Hede, overtandlæge, adjungeret lektor, ph.d., Voksentandplejen, Københavns Kommune, og Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Päivi Siukosaari, tandlæge, specialtandlæge i cariologi og endodonti, ph.d., City of Helsinki, Finland

Accepteret til publikation den 4. maj 2016

et er velkendt, at der bliver flere og flere ældre, og at de ældre i dag har flere tænder end tidligere, en udvikling, der ser ud til at fortsætte. Det har naturligvis betydning for tandplejen og den service, som tandplejesystemet skal kunne yde overfor denne borgergruppe. En oversigt over de aktuelle tandplejetilbud til voksen- og ældrebefolkningen i de nordiske lande er skitseret i Tabel 1. I nærværende artikel forsøger vi at give et overordnet billede af de forandringer, som er sket, og dem, som må forventes i fremtiden. Det gælder dels de demografiske forandringer, dels forandringer i de ældres tandstatus og tandsygdomssituation. De sidstnævnte forandringer sker på basis af den viden, som vi har fra studier i de nordiske lande. Ud over at beskrive udviklingen og den aktuelle situation vil vi pege på de områder, hvor udfordringerne for tandplejen ser ud til at blive mest markante. Det vil føre for vidt at gennemgå de demografiske ændringer i hvert af de nordiske lande, hvorfor der er taget udgangspunkt i danske forhold, hvad angår EMNEORD demografi, middellevetid og funktionstab, og Demography; fordi der ses parallelle udviklingstendenser i de elderly; oral health; nordiske lande. Danmark kan derfor tjene som dental care; disabled elderly eksempel. TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

Tandsygdomme i den ældre generation | VIDENSKAB & KLINIK

Tandplejetilbud

Voksne/ældre med særlige behov Særlige tilskudsordninger

Voksne generelt

Omsorgstandpleje (svækkede ældre)

Danmark

Alle voksne ≥ 18 år Privat tandplejepraksis

Specialtandpleje (psykisk syge og udviklings hæmmede)

Delvis brugerbetaling Tilskud til basale ydelser

Grupper med odontologiske følger af sjældne medfødte sygdomme

Prisregulering på basale ydelser

Personer med odontologiske følger af cancer behandling eller Sjögrens syndrom

Mulighed for privat forsikringsordning

Økonomisk tilskud til tandpleje til mindrebemidlede (sociallovgivningen)

Tilbud om behandling i offentligt (Folktandvården) eller privat regi, delvis brugerbetaling Sverige

Abonnementsordning (Frisk-tandvård, Folktand vården): Fast pris pr. år Tilskudsordning, der beskytter mod høje udgifter til tandpleje. Tilskud udløses, når udgifterne overstiger et bestemt beløb Voksne: Privat eller offentlig tandpleje

Norge

Tandplejetilbud for særlige svage grupper: Fx personer med funktionstab, svækkede ældre på institution mv.

Helt eller delvist tilskud til særligt prioriterede grupper

Fuld brugerbetaling Ingen prisregulering Betalingsloft på visse tandplejeydelser, fx kirurgi, parodontalbehandling, orale bløddelssygdomme

Fx borgere med manglende evne til egenomsorg (herunder svækkede ældre) Borgere med medfødte lidelser mv.

Offentlig eller privat tandpleje Delvis brugerbetaling Finland

Offentlig tandpleje: Faste priser med tilskud

Ingen særlige ordninger

Privat praksis: Ingen prisregulering Tilskud til basale ydelser efter faste takster Tabel 1. Oversigt over tandplejetilbud til voksne og ældre i de fire nordiske lande. Table 1. Oral health care systems for adults and elderly in the Nordic countries.

Demografi Der er ingen generelt accepteret definition af, hvornår man er ”ældre”, men ofte anvendes enten alderen 60 år eller den officielle pensionsalder som nedre aldersafgrænsning. Derudover bruges i nogle sammenhænge betegnelsen ”yngre ældre” om personer mellem 60 og 74 år og betegnelsen ”ældre ældre” om borgere, som er 75 år eller ældre. I engelsksproget litteratur kan man tillige træffe på betegnelsen ”oldest old” om personer over 85 år (1). Ældrebefolkningen i de vesteuropæiske samfund er i store forandringer. Dels udgør de ældre en stadig større andel af befolkningen, dels ændres alderssammensætningen internt i ældrebefolkningen således, at der bliver stadigt flere af de ældste ældre. Dette skyldes, at den gennemsnitlige levealder til stadigTANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

hed øges med ca. tre måneder om året, i takt med at ældredødeligheden falder, og at der fødes færre børn pr. årgang (1). Middellevetiden Middellevetiden for kvinder i Danmark steg fra 72,6 år til 80,4 år fra 1950’erne og frem til 2006, og den er i stadig stigning. Tilsvarende er andelen af borgere i Danmark, som er 65 år eller mere, steget fra ca. 9 % i 1950 til 15 % i år 2000 og vil, med en forsigtig fremskrivning, udgøre 22 % i 2025 (1). Fig. 1 viser hvorledes befolkningspyramiden har ændret form fra den tidligere ”pyramide” til en ”pære” i 2000 og for i højere grad at komme til at ligne et æble i fremtiden (1). Middellevealderen i Danmark er på niveau med Finland, medens den er markant højere i både Norge, Sverige og Island. Udviklingstendensen |

23 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Populationsstruktur

Fig. 1 Befolkningspyramiden i Danmark i 1950, 2000 og fremskrevet til 2050. Fig. 1 Age distribution of the population in Denmark in 1950, 2000 and estimated in 2050. Kilde: Kjøller M, Juel K, Kamper-Jørgensen F. Folkesundhedsrapporten Danmark 2007. Statens Institut for Folkesundhed; 2007.

24 |

er imidlertid den samme i samtlige fem lande (2). Bag denne udvikling gemmer sig betydelige kønsforskelle. Jævnfør Danmarks Statistik var middellevetiden i Danmark i 2014 78,5 år for mænd og 82,7 år for kvinder. Mænd har tilsyneladende ikke i samme grad haft fordel af de forbedrede levevilkår og behandlingsmuligheder som kvinder, uagtet at kvinder rapporterer flere sygdomme og funktionsbegrænsninger end mænd (3). Samme forskelle findes i de øvrige nordiske lande (2). Det er dog ikke kun kønsforskelle, der er markante. Der ses også store socialt betingede forskelle i middellevetiden. Middellevetiden for danskere i lavindkomstgruppen steg således fra 69,1 til 71,5 i perioden 1987-2009 medens den for højindkomstgruppen steg fra 74,6 til 81,4 (3). Den socialt betingede ulighed i middellevetid synes således at være øget gennem de sidste 20 år, et fænomen, som er parallelt med den forøgede ulighed i forekomsten af tandløshed, som er sket i samme periode (4). Den absolutte forekomst af tandløshed i ældrebefolkningen er generelt faldet for alle socialgrupper, men da den procentuelle reduktion har været størst blandt de mest socialt privilegerede, er den relative forskel blev øget. Dette fænomen er parallelt til, at selv om den generelle middellevetid er forøget i alle socialgrupper, er den øget mest hos de socialt privilegerede, hvorfor der er opstået en større forskel socialgrupperne imellem. Almenlidelser og funktionstab Imidlertid er det ikke kun ældregruppens størrelse og alderssammensætning, som er interessant i et odontologisk perspektiv. Mindst lige så interessant er forekomsten af almenlidelser og funktionstab, som kan influere på den enkeltes evne til at tage vare på sig selv og sin sundhed og på evnen til at benytte tandplejesystemet. Som mål for leveår uden funktionsbegrænsning anvendes ofte begrebet ”Healthy Life Years” (HLY) ved 65-års alderen, dvs. hvor mange leveår man i gennemsnit kan forvente at leve efter det fyldte 65. år uden funktionsbegrænsninger. I Danmark steg restlevetiden for 65-årige fra 14,1 år til 17,3 år i perioden 1995 til 2011, og tilsvarende steg HLY fra 9,0 år til 12,4 år (5). Der ses samme udviklingstendens i de øvrige nordiske lande (5). Den forøgede middellevetid skete således ved en forøgelse af ”gode leveår”, hvilket da også er en årsag til, at man i bl.a. Danmark har besluttet successivt at øge pensionsalderen. Mange af de almindeligst forekommende kroniske sygdomme hos ældre er at betragte som livsstilssygdomme og er altså et resultat af akkumulerede påvirkninger, hvorfor sygdomsrisikoen stiger med alderen. Det gælder både hjerte-kar-sygdomme, visse former for cancer, diabetes og degenerative lidelser i bevægeapparatet, fx slidgigt (6). Man ved også, at risikoen for at udvikle demens og andre neurologiske lidelser, fx morbus Parkinson, stiger med stigende alder (7). Selv om det gennemsnitlige antal gode leveår øges, og andelen af ældre med funktionsnedsættelser falder, vil det absolutte antal ældre med funktionsnedsættelse formodentlig øges på grund af den absolutte forøgelse i antallet af ældre – specielt de ældste ældre. Der TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

Tandsygdomme i den ældre generation | VIDENSKAB & KLINIK

hersker imidlertid en vis usikkerhed omkring dette grundet forskellige præferencer med hensyn til de opstillede matematiske fremskrivningsmodeller (8). Det er karakteristisk, at ældre hyppigere end yngre er i medicinsk behandling for en eller flere kroniske lidelser. En opgørelse viste således, at 65-70 % af de ”yngre ældre” og 76-82 % af de ”ældre ældre” regelmæssigt bruger medicin, og at kvinder anvender medicin hyppigere end mænd (3). Funktionsnedsættelse i bevægeapparatet og demens De to helbredsmæssige forhold, som formodentlig har størst indflydelse på ældres tandsundhed, er 1) funktionsbegrænsninger pga. af funktionsnedsættelser i bevægeapparatet, som kan være en barriere for regelmæssige tandlægebesøg, og 2) forekomsten af demens, der i mere eller mindre grad vil gøre den enkelte afhængig af hjælp fra andre – både i forhold til den daglige hjemmetandpleje og ved anvendelse af tandplejesystemet. Blandt de ”ældre ældre” bruger op mod en fjerdedel stok, krykker eller gangstol dagligt, og ca. 3 % er bundet til en kørestol (3). Selv om man i Danmark har etableret en såkaldt ”omsorgstandpleje” for svage ældre, indeholder denne ordning ikke nogen økonomisk kompenserende ordning ved behov for nødvendig transport til en tandlægeklinik. Dette kan udgøre en barriere for, at bevægelseshæmmede ældre fastholder tidligere gode regelmæssige tandlægebesøgsvaner, da de derfor vil være henvist til den tandpleje, som kan ydes med mobilt udstyr. Man har tidligere talt om, at der var en veritabel epidemi af demens i vente. Man kalkulerede med en fordobling af antallet af demente borgere hvert 20. år. De sidste fremskrivninger, som ses i Tabel 2, kalkulerer dog med en mindre drastisk stigning (9). Der er dog ingen tvivl om, at det voksende antal demente medborgere vil udgøre en stor faglig udfordring, ikke blot for ældresektoren som helhed, men også for tandplejen. Tandplejen skal kunne takle et voksende antal ældre, som igennem livet har bevaret deres naturlige tænder ved en god hjemmetandpleje og regelmæssige tandlægebesøg, men som nu ikke længere kan tage vare på hverken hjemmetandplejen eller de regelmæssige tandlægebesøg uden betydelig hjælp fra andre. Oral sundhed og sygdom i ældrebefolkningen Tandstatus Epidemiologiske undersøgelser af ældrebefolkningens orale sundhed har som oftest haft fokus på de 65-74-årige, idet den-

KLINISK RELEVANS Der bliver flere og flere ældre medborgere, og ældregenerationen bevarer i stigende grad deres naturlige tænder. Den samme befolkningsgruppe har typisk gennem livet akkumuleret store mængder af tandsygdomme, de har mange fyldninger eller støbte restaureringer, som kræver såvel reparationer som vedligeholdelse. I takt med funktionstab blandt de ældre og de ældste ses et

stort behov for hjælp til såvel den daglige mundhygiejne som til de regelmæssige tandlægebesøg for at undgå, at velbehandlede tandsæt forfalder på kort tid. Det er en stor udfordring for tandplejen, at forekomsten af tandsygdomme øges blandt svækkede ældre, som har bevaret deres tænder. Dette kalder på etablering af effektive tandplejeprogrammer for denne gruppe af borgere.

ne aldersgruppe er en såkaldt WHO standard aldersgruppe, men der findes dog også undersøgelser, der har anvendt andre aldersinddelinger. I 1980’ernes Danmark var 60 % af alle ældre mellem 65 og 81 år tandløse (10). Fig. 2 viser udviklingen i procentandelen af tandløse ældre danskere, og de viste data stammer fra nationale og repræsentative studier (10-12). Fig. 3 viser, at der omvendt er sket en stigning i andelen af ældre danskere, der har 20 eller flere tænder tilbage (10-12). I de øvrige nordiske lande har en tilsvarende udvikling fundet sted, dog har tandløshed været mindre udbredt i Sverige end i de øvrige nordiske lande (13). Det skal samtidig fremhæves, at der på trods af disse generelt markante forbedringer i tandsundheden er observeret betydelige regionale og ikke mindst sociale variationer med hensyn til antal af tilstedeværende tænder (11-13). En sammenligning af tandsundhedstilstanden blandt ældre i de fire nordiske lande peger i retning af, at nordmænd og finner har bevaret relativt færre tænder sammenlignet med danskere og svenskere, dog med det forbehold, at der er tale om forskellige studiedesign og meget varierende antal deltagere (14). Et norsk studie fra 2003 baseret på stikprøver fra 11 tilfældigt udvalgte kommuner viste, at en tredjedel af norske borgere over 67 år havde proteser og ingen naturlige tænder,

Demens – fremskrivning

2015

2020

2025

2030

2035

2040

83.830

94.265

107.883

123.857

139.375

151.368

Tabel 2. Fremskrivning af antallet af ældre med en demenslidelse i den danske befolkning. Table 2. Extrapolation of number of elderly persons with senile dementia in the Danish population. Kilde 19-1-2016: http://www.videnscenterfordemens.dk/statistik/forekomst-af-demens-i-danmark/

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

25 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Tandløshed %

* Kirkegaard et al. 1987 (8) ** Petersen et al. 2004 (9) ***Petersen et al. 2010 (10)

Fig. 2. Procentandel af tandløse 65-74-årige i Danmark (1982: 65-81 år). Fig. 2. Percentage of edentulous persons 65-74 years of age (1982: 65-81 years).

20 tænder eller flere %

* Kirkegaard et al. 1987 (8) ** Petersen et al. 2004 (9) ***Petersen et al. 2010 (10)

Fig. 3. Procentandel af 65-74-årige danskere med 20 eller flere tænder (1982: 65-81 år). Fig. 3. Percentage of persons of 65-74 years with 20 or more natural teeth (1982: 65-81 years).

men at der var store geografiske forskelle varierende fra 11 % i Sydøstnorge og Oslo til 67 % i den nordlige del af Norge (15). Geografiske forskelle i tandløshed er også fundet i Finland, hvor et studie fra 2008 pegede på, at 22 % af de undersøgte mellem 60 og 78 år i en kommune nær Helsinki var tandløse, mens dette var gældende for 53 % i en nordligt beliggende kommune (Lakeus) (16). I Sverige er der derimod tale om en langt lavere befolkningsandel med tandløshed. Udviklingen i Sverige |

26 |

synes at være sket over en relativt kort tidsperiode. Hvor tandløshed blandt 60-79-årige i Dalarne i Sverige var 16 % i 1983, faldt den til 3 % i 2008 (17). Lignende udvikling er vist andre steder i Sverige fx i Jönköping (18), hvor tandløsheden blandt de 70-årige faldt fra 29 % i 1983 til 1 % i 2003. Dog er tandtab i Sverige fortsat associeret til socioøkonomiske faktorer (19). Generelt er der klare tegn på, at tendensen til flere ældre med bevarede tænder fortsætter. Der er tale om generationer, som har haft den samme sociale og kulturelle baggrund med hensyn til tandpleje, og de variationer, som man finder i gruppernes tandstatus, har deres oprindelse mange år tilbage i tid. Der er således ikke tale om et fænomen, der skyldes alder, men et generationsfænomen (20). Carieserfaring og ubehandlet caries Med hensyn til carieserfaringen (DMFT) i den ældre generation, ses der høje værdier. De seneste repræsentative danske data viste et gennemsnit på 26,2 DMFT blandt 65-74-årige (21). Finske og norske studier viser lidt lavere værdier for DMFT og DT (ubehandlet caries) (22,23), samtidig med at der i Finland er påvist en stigende tendens i carieserfaringen over tid (22). I tråd med at DMFT er ret høj blandt ældre, er antallet af sunde tænder (dvs. tænder helt uden caries eller fyldninger) omvendt ganske lavt (24). Det er således ikke uden grund, at man taler om ”fyldningsgenerationer”. Blandt ældre danskere er mængden af ubehandlet caries tilsyneladende beskeden. I to nyere studier var der gennemsnitligt henholdsvis 0,8 og 0,4 DT (carierede tænder) blandt 65-74-årige (21,25). Den seneste undersøgelse blandt brugere af det danske tandplejesystem viste, at ca. 20 % af de 65-årige havde ubehandlet caries (26), mens der i andre studier blandt personer over 80 år fandtes ubehandlet caries hos mellem 50 og 80 % (27-29). Cariesforekomsten i den ældste gruppe (80 år +) var desuden associeret til graden af fysisk og psykisk svækkelse, og i lighed med andre aldersgrupper var caries associeret til sociale faktorer (28). Parodontale sygdomme hos ældre På trods af at tandsundheden er forbedret gennem de seneste årtier, er marginal parodontitis stadig en af de mest almindelige kroniske inflammationstilstande i den betandede del af ældrebefolkningen, og parodontale lidelser udgør en betydelig del af den orale sygdomsbyrde. Der er nogle metodiske vanskeligheder ved at foretage sammenligninger af forskellige studier på dette område, da der ofte er tale om forskellige undersøgelsesmetoder, forskellige aldersgrupper og populationer med varierende generelt helbred. Tabel 3 viser en oversigt over data fra nordiske epidemiologiske studier af den ældre del af befolkningen. I Sverige er der påvist en positiv udvikling mht. forekomsten af marginal parodontitis blandt ældre; en række tværsnitsundersøgelser foretaget 1973-2003 bekræfter, hvad der tidligere er observeret, nemlig at forekomsten af marginal parodontitis stiger med alderen, men at andelen af ældre TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

Tandsygdomme i den ældre generation | VIDENSKAB & KLINIK

Parodontale sygdomme

Aldersgruppe

Pocher

Dybe pocher

Danmark 2000 Krustrup et al. 2006 (30)

65-74 år

4-5 mm

62 %

≥ 6 mm

20 %

Danmark 2008 Cortsen 2013 (12)

65-74 år

≥ 5 mm

20 %

Sverige 1973 Hugoson et al. 2008 (16)

60 år

≥ 4 mm*

81 %

Sverige 2003 Hugoson et al. 2008 (16)

60 år

≥ 4 mm*

47 %

Sverige 1973 Hugoson et al. 2008 (16)

70 år

≥ 4 mm*

83 %

Sverige 2003 Hugoson et al. 2008 (16)

70 år

≥ 4 mm*

63%

Norge 2009 Norderyd et al. 2010 (31)

67-99 år

≥ 3 mm

33 %

≥ 6 mm

12 %

Finland 2000 Suominen-Taipale et al. 2004 (33)

65 år

≥ 4 mm

70 %

≥ 6 mm

31 %

Finland 2011 Koskinen et al. 2012 (35)

65-74 år

≥ 4 mm

59 % kvinder 80 % mænd

*samt blødning v/sondering ≥10 % og ≤20% af de målte steder * including bleeding by probing ≥10 % and ≤20% of the sites registered

Tabel 3. Procentandel af ældre med parodontale sygdomme. Table 3. Percentage of elderly persons with periodontal diseases.

med marginal parodontitis er faldet (30). Blandt 60-årige var andelen næsten halveret fra 1973 til 2003, og en lidt mindre reduktion blev observeret blandt 70-årige i samme periode (30). Blandt de ældste ældre i Stockholm (80 år og derover) viste et studie publiceret i 2006, at halvdelen havde alvorlig marginal parodontitis (31). I Danmark blev der i år 2000 fundet forekomst af pocher 4-5 mm hos seks ud af 10 65-74-årige, mens en femtedel havde pocher ≥ 6 mm, og 65 % havde klinisk fæstetab på 4 mm eller mere (32). Et nyere dansk studie viste dog lidt lavere forekomster af klinisk fæstetab hos ældre (≥ 4 mm) dvs. hos ca. en tredjedel af de 65-74-årige og hos halvdelen af dem på 75 år eller mere (25); denne undersøgelse var dog ikke repræsentativ for aldersgrupperne. Tilsvarende norske data viste, at 33 % af de 67-99-årige pensionister havde marginal parodontitis (pocher ≥ 3 mm) og 12 % havde alvorlig marginal parodontitis (defineret ved forekomst af pocher på ≥ 6 mm) (33). I Finland har det parodontale behandlingsbehov været højt i de seneste 35 år. Et nationalt finsk studie fra 1980 viste, at 77 % af de betandede ældre havde parodontale pocher på 4 mm eller mere. Der var forekomst af dybe pocher (≥ 6 mm) hos 38 % af de 60-69-årige, men kun hos 31 % af dem på 70 år og derover (34). Et tilsvaTANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

rende studie 20 år senere viste ikke megen forandring. Blandt de 65-årige + havde 70 % pocher på ≥ 4 mm, og 31 % havde pocher på ≥ 6 mm, overvejende på 1-3 tænder (35,36). Senest er der i et nationalt finsk studie fra 2011 fundet forekomst af en eller flere pocher på ≥ 4 mm hos 59 % af kvinder og 80 % af mænd 65-74-år og endnu højere tal for personer på 75 år+ (henholdsvis 71 % og 86 %) (37). Behandlingsmønsteret blandt ældre Det er velkendt, at tandløse ikke søger tandlæge regelmæssigt, og derfor ses der naturligt nok en stigning over tid i brug af tandplejen, i takt med at flere og flere bevarer tænderne. Aktuelle tal fra et studie blandt tandplejens brugere viste, at tre ud af fire 65-årige danskere søger tandlæge mindst en gang årligt, og at denne gruppe af regelmæssige brugere gennemsnitligt har 24 tænder og et DMFT på 22 (38). Samme studie viste, at over en 5-årig periode modtog næsten alle 65-årige restaurerende behandling, og lidt under halvdelen modtog parodontal behandling (med et gennemsnit på én behandling om året for begge behandlingstyper). Da der samtidig blev fundet ret lave værdier for ubehandlet caries, tyder dette på, at der er et stort behov for vedligeholdelse og udskiftning af restaureringer hos de ældre. |

27 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Blandt dem, der havde størst forbrug af tandplejeydelser, var parodontalydelserne dominerende. Det skal samtidig nævnes, at der var signifikante sociale og geografiske forskelle med hensyn til antallet af forskellige ydelsestyper blandt de 65-årige. Parodontologiske ydelser var langt hyppigere i hovedstadsområdet og i byområder end i land- og udkantsområder, ligesom lavindkomstgrupper havde fået flere tandekstraktioner end højindkomstgrupperne (38). Forekomst af orale sygdomme blandt svækkede ældre Når ældre medborgere kommer ind i en fase med fysisk eller psykisk svækkelse, synes tandsygdomsbilledet at ændre sig i løbet af relativt kort tid. Flere aktuelle undersøgelser har peget på en klar sammenhæng mellem aldersbetinget svækkelse og forekomst af tandsygdomme (39,40). Samtidig har de sociale relationer en vis betydning; fx er der observeret en øget tandsygdomsmængde hos personer, der er blevet enker eller enkemænd (29). I 1980’erne blev der i Danmark foretaget et studie, ”Tandforholdene hos gamle mennesker på institution” (41). Sammenligner man resultaterne herfra med den samme type data af nyere dato, er der sket en væsentlig forandring (42). Der er fx sket en halvering i antallet af tandløse, hvilket betyder, at disse udsatte og svage befolkningsgrupper har langt flere naturlige tænder nu. Det betyder desværre ikke, at de odontologiske problemer er reduceret for denne gruppe medborgere. En svensk undersøgelse blandt ældre borgere boende i eget hjem viste, at hos dem, der har det største behov for hjælp i det daglige, var der mere ubehandlet caries og gingivitis end i gruppen med mindre behov for hjælp (43). I et norsk tidsseriestudie viste udviklingen fra 1988 til 2004 hos ældre borgere på institution (n = 155) en reduktion i antallet af tandløse fra 67 % til 35 %, mens der var sket en stigning både i antal personer med ubehandlet caries (55 % i 1988 og 72 % i 2004) og i antallet af personer med pocher > 4 mm (35 % i 1988 og 43 % i 2004), ligesom der i 2004 var flere personer med kroner og broer end tidligere (44). Dvs. at samtidig med at flere svækkede ældre bevarer deres tænder, så øges forekomsten af tandsygdomme, en udvikling, der naturligt kalder på etablering af effektive tandplejeprogrammer for denne borgergruppe (44). Dette er yderligere understreget af en anden nyere norsk undersøgelse blandt ældre beboere på institution (n = 135), hvor to ud af tre havde egne tænder, mens 28 % havde ubehandlet caries. I dette studie indgik desuden registrering af plakforekomst (45). Det viste sig, at en meget høj procentandel havde en uacceptabel dårlig mundhygiejne, også blandt beboere, hvor plejepersonalet forestod den daglige mundhygiejne (45). Det er i adskillige andre undersøgelser konstateret, at der hos ældre beboere på institution er store problemer med mundhygiejnen, og da der tillige ofte er tale om hyppig medicinering med farmaka, der påvirker sekretionen af saliva, kan det ikke undre, at tandsygdomsforekomsten i denne befolkningsgruppe er betydelig (46). Parodontale lidelser hos beboere på plejehjem eller lignende |

28 |

institutioner synes at være meget mere udbredt end hos ældre borgere i eget hjem (45,47). Da antallet af ældre med egne tænder i øvrigt er stigende, må man forvente, at parodontale lidelser hos ældre også vil have en voksende forekomst. Selv om kun en mindre del af ældrebefolkningen bor i plejebolig, bør man være opmærksom på, at ca. 25 % af alle danskere ender deres liv som beboere på en institution. Det sidste tandplejetilbud, som en betydelig del af befolkningen modtager, vil således være ”plejehjemstandpleje”, som derfor bør påkalde sig en større opmærksomhed, end hvad der er tilfældet aktuelt. Svækkede ældres egen oplevelse af oral sundhed De fleste undersøgelser af oral sundhed blandt svækkede ældre er baseret på objektive målinger, men der er dog flere studier, der har inddraget begrebet Oral Health-Related Quality of Life, som er et udtryk for, hvordan patienten selv oplever, at tandsygdommene påvirker livskvaliteten i deres hverdag. Knap halvdelen af deltagerne i en nyere dansk undersøgelse blandt ældre, der blev visiteret til den danske omsorgstandpleje (tandplejetilbud til fysisk eller psykisk svækkede ældre), rapporterede, at deres livskvalitet var forringet pga. problemer i mundhulen (42). Det, der generede deltagerne hyppigst, var løse tænder, det at have for få tænder (især når der ikke var en protese) samt problemer med gingiva (42). Data fra et nationalt norsk studie af 16-79-årige viste, at hver femte inden for de seneste seks måneder havde haft et oralt problem, der påvirkede deres livskvalitet i negativ retning (48). De ældste oplevede desuden problemer i mindre grad end de yngre aldersgrupper, når der var kontrolleret for bl.a. antal mistede tænder. Det anføres videre i artiklen, at ældre personer, der vurderer deres tandsundhed som dårlig, men alligevel ikke angiver problemer som følge heraf, er i overensstemmelse med teorien om en vis tilpasning og ændrede forventninger med tiden og med alderen (48). Et finsk studie af ældre menneskers egen opfattelse af sygdomme i parodontiet har desuden vist, at kun en tredjedel mente, at de havde et parodontalt behandlingsbehov (49). Opsummering På basis af den gennemgåede litteratur synes der at være grund til at tro, at den positive udvikling i form af flere bevarede tænder, som man ser i flere af de nordiske lande, vil fortsætte for den del af ældrebefolkningen, som er så velfungerende, at de kan benytte det almindelige og tilgængelige tandplejesystem for voksne borgere (Tabel 1). Denne gruppe vil dog fortsat have et stort behov for hyppige forebyggende tandlægebesøg, ligesom der vil være et løbende behov for vedligeholdelse af de restaureringer, som de allerede har. Det vil formentlig stille krav til tandplejen om behandlingstyper af teknisk avanceret art, samtidig med at der er et stort behov for at forebygge parodontale lidelser. Derimod ser der ud til at være et voksende problem for de grupper af ældre, der er blevet svækket, hvad enten det er fyTANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

Tandsygdomme i den ældre generation | VIDENSKAB & KLINIK

sisk eller psykisk. Der er her behov for forebyggende og behandlende tandpleje, som bør være mere intensiv og målrettet. Fx er den kommunale danske omsorgstandpleje blevet etableret på baggrund af undersøgelser, der ligger langt tilbage i tid, og den lovgivning, der er basis for dette program, tager desværre derfor langtfra højde for den odontologiske situation, som den

er i dag blandt de svækkede ældre. En tilstrækkelig og realistisk tandpleje for svækkede ældre medborgere, der gennem livet har passet deres tænder, er blevet en langt større udfordring end tidligere, og er måske den største aktuelle udfordring for tandplejen.

ABSTRACT (ENGLISH) Demographic and social changes and occurrence of oral diseases among elderly people. Status and development Due to the demographic development, which has taken place during the last decades, the number of elderly people in the population is still increasing. Most elderly persons have a high level of oral diseases, which are accumulated through their life. This means that these people have a considerable need for repair and/or maintenance of their restorations, even if the amount of untreated caries is modest. In addition, there is a certain need for preventing a development of periodontal diseases in the age group. In the group of the oldest old people, it appears that the need of dental care is much comprehensive. It can be foreseen that there will be an

increase of these very old population groups and there will be an increasing need for dental care, not only basic dental services, but also more technically advanced types of treatment. The greatest challenges for the dental care systems are those people, who no longer are able to use the available dental care system for the adult population because of physical or mental barriers. The same barriers prevent these people from being able to brush and clean their teeth. In these groups, dental health decreases in very short time. Meanwhile more and more weak elderly persons have more and more natural teeth, the occurrence of dental diseases will increase. Such development requires effective dental health programs for these population groups.

Litteratur 1. Kjøller M, Juel K, KamperJoergensen F (eds.). Folkesundhedsrapporten Danmark 2007. København: Statens Institut for Folkesundhed, 2007. 2. NORDEN. Forventet levealder. (Set 2016 maj). Tilgængelig fra: URL: http://www.norden. org/da/tema/tidligere-temaer/ tema-2012/nordisk-statistik-i50-aar-1/statistik-fra-1962-2012/ forventet-levealder. 3. SUNDHEDSSTYRELSEN. Ældrebefolkningens sundhedstilstand i Danmark i 2010 – analyser baseret på Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen 2005 og udvalgte registre. København: Sundhedsstyrelsen, 2010. 4. Holst D. Oral health equality during 30 years in Norway. Community Dent Oral Epidemiol 2008;36:326-34. 5. HEALTHY LIFE YEARS. (Set 2016 maj). Tilgængelig fra: URL: http://www.healthy-life-years. eu/. 6. SUNDHEDSSTYRELSEN. Kronisk sygdom, patient, sundhedsvæsen og samfund. København: Sundhedsstyrelsen, 2005. 7. Schröppel H, Baumann A, Fichter M et al. Incidence of dementia in the elderly: review of age and sex effects. Eur Psychiatry

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

1996;11:68-80. 8. N i e l s e n M L , Pete r s e n L O , Danneskjold-Samsø B et al. Fremtidens ældre – scenarier for udgifterne til sundhed og pleje. København: DSI, Institut for Sundhedsvæsen, 2005. 9. NATIONALT VIDENSCENTER FOR DEMENS. Forekomst af demens i Danmark. (Set 2016 maj). Tilgængelig fra: URL: http:// www.videnscenterfordemens.dk/ statistik/forekomst-af-demens-idanmark/. 10. K irkegaard E, Borgnakke WS, Grønbæk L. Tandsygdomme, behandlingsbehov og tandplejevaner hos et repræsentativt udsnit af den voksne danske befolkning. Licentiatafhandling. Aahus og København: Aarhus og Københavns tandlægehøjskoler,1987. 11. Petersen PE, Kjoller M, Christensen LB et al. Changing dentate status of adults, use of dental health services, and achievement of national dental health goals in Denmark by the year 2000. J Public Health Dent 2004;64:127-35. 12. Petersen PE, Ekholm O, Jürgensen N. Overvågning af voksenbefolkningens tandstatus og tandlægebesøg i Danmark. Tandlægebladet 2010;114:48091.

13. Hugoson A, Koch G, Gothberg C et al. Oral health of individuals aged 3-80 years in Jonkoping, Sweden, during 30 years (19732003). II. Review of clinical and radiographic findings. Swed Dent J 2005;29:139-55. 14. Cortsen B, Fredslund EK. Voksentandpleje i Danmark. Organisering af voksentandplejen i Danmark i sammenligning med de øvrige nordiske lande og i forhold til voksenbefolkningens risikoprofil. København: KORA, Det nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning, 2013. 15. Henriksen BM, Axell T, Laake K. Geographic differences in tooth loss and denture-wearing among the elderly in Norway. Community Dent Oral Epidemiol 2003;31:403-11. 16. Haikola B, Oikarinen K, Soderholm AL et al. Prevalence of edentulousness and related factors among elderly Finns. J Oral Rehabil 2008;35:827-35. 17. Edman K, Ohrn K, Holmlund A et al. Comparison of oral status in an adult population 35-75 year of age in the county of Dalarna, Sweden in 1983 and 2008. Swed Dent J 2012;36:61-70. 18. Hugoson A, Koch G. Thirty year

trends in the prevalence and distribution of dental caries in Swedish adults (1973-2003). Swed Dent J 2008;32:57-67. 19. Pihlgren K, Forsberg H, Sjodin L et al. Changes in tooth mortality between 1990 and 2002 among adults in Vasterbotten County, Sweden: influence of socioeconomic factors, general health, smoking, and dental care habits on tooth mortality. Swed Dent J 2011;35:77-88. 20. Ahacic K, Thorslund M. Changes in dental status and dental care utilization in the Swedish population over three decades: age, period, or cohort effects? Community Dent Oral Epidemiol 2008;36:118-27. 21. Krustrup U, Petersen PE. Dental caries prevalence among adults in Denmark – the impact of sociodemographic factors and use of oral health services. Community Dent Health 2007;24:225-32. 22. Siukosaari P, Ainamo A, Narhi TO. Level of education and incidence of caries in the elderly: a 5-year follow-up study. Gerodontology 2005;22:130-6. 23. Henriksen BM, Ambjornsen E, Axell T. Dental caries among the elderly in Norway. Acta Odontol Scand 2004;62:75-81.

29 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

24. Christensen LB, Hede B, Rosing K et al. Caries fra folkesygdom til stigma? Tandlægebladet 2013;117:204-211. 25. Kongstad J, Ekstrand K, Qvist V et al. Findings from the oral health study of the Danish Health Examination Survey 2007-2008. Acta Odontol Scand 2013;71:1560-9. 26. Rosing K. Danish Dental monitoring system. Ph.d.-afhandling. København: University of Copenhagen,2015. 27. V ilstrup L, Holm-Pedersen P, Mortensen EL et al. Dental status and dental caries in 85-year-old Danes. Gerodontology 2007;24:313. 28. Krustrup U, Holm-Pedersen P, Petersen PE et al. The overtime effect of social position on dental caries experience in a group of oldaged Danes born in 1914. J Public Health Dent 2008;68:46-52. 29. Avlund K, Holm-Pedersen P, Morse DE et al. Social relations as determinants of oral health among persons over the age of 80 years. Community Dent Oral Epidemiol 2003;31:454-62. 30. Hugoson A, Sjodin B, Norderyd O. Trends over 30 years, 1973-2003, in the prevalence and severity of periodontal disease. J Clin Periodontol 2008;35:405-14. 31. Holm-Pedersen P, Russell SL, Avlund K et al. Periodontal disease in the oldest-old living in Kungsholmen, Sweden: findings from the

30 |

KEOHS project. J Clin Periodontol 2006;33:376-84. 32. Krustrup U, Petersen PE. Periodontal conditions in 35-44 and 65-74-year-old adults in Denmark. Acta Odontol Scand 2006;64:6573. 33. Norder yd O, Henriksen BM, Jansson H. Periodontal disease in Norwegian old-age pensioners. Gerodontology 2012;29:4-8. 34. Markkanen H, Rajala M, Paunio K. Periodontal treatment need of the Finnish population aged 30 years and over. Community Dent Oral Epidemiol 1983;11:25-32. 35. Suominen-Taipale AL, Nordblad A, Vehkalahti Met al. Oral Health in the Finnish Adult Population. Health 2000 Survey. Helsinki: The National Public Health Institute, 2004. (Set 2016 maj). Tilgængelig fra: URL: http:// w w w. j u l k a r i . f i / b i t s t r e a m / handle/10024/78322/2004b16. pdf?sequence=1 36. Syrjala AM, Ylostalo P, Knuuttila M. Periodontal condition of the elderly in Finland. Acta Odontol Scand 2010;68:278-83. 37. K oskinen S, Kundqvist A, Ristiluoma N. Health, functional capacity and welfare in Finland in 2011. Reports 68/2012. National Institute for Health and Welfare (THL), Tampere 2012. (Set 2016 maj). Tilgængelig fra: URL: https://www.julk ar i.f i/bit stream/handle/10024/90832/

R ap068_2012_netti.pdf?se quence=1. 38. Christensen LB, Rosing K, Lempert SM et al. Patterns of dental services and factors that influence dental services among 64-65-year-old regular users of dental care in Denmark. Gerodontology . Published ahead of print 2014;doi:10.1111/ ger.12122. 39. Avlund K, Schultz-Larsen K, Christiansen N et al. Number of teeth and fatigue in older adults. J Am Geriatr Soc 2011;59:1459-64. 40. Avlund K, Holm-Pedersen P, Morse DE et al. Tooth loss and caries prevalence in very old Swedish people: the relationship to cognitive function and functional ability. Gerodontology 2004;21:17-26. 41. Vigild M. Odontologiske for hold hos gamle mennesker på institution. Tandlægebladet 1990;94:169-94. 42. Christensen LB, Hede B, Nielsen E. A cross-sectional study of oral health and oral health-related quality of life among frail elderly persons on admission to a special oral health care programme in Copenhagen City, Denmark. Gerodontology 2012;29:e392-e400. 43. Holmen A, Stromberg E, HagmanGustafsson ML et al. Oral status in home-dwelling elderly dependent on moderate or substantial supportive care for daily living: prevalence of edentulous subjects, caries and periodontal disease.

Gerodontology 2012;29:e503-11. 44. Samson H, Strand GV, Haugejorden O. Change in oral health status among the institutionalized Norwegian elderly over a period of 16 years. Acta Odontol Scand 2008;66:368-73. 45. Zuluaga DJ, Ferreira J, Montoya JA et al. Oral health in institutionalised elderly people in Oslo, Nor way and its relationship with dependence and cognitive impairment. Gerodontology 2012;29:e420-6. 46. Hede B. Ældre på plejehjem – konsekvenser for den gennemførte tandpleje. Aktuel Nordisk Odontologi. København: Universitetsforlaget, 2016. 47. Peltola P, Vehkalahti MM, Simoila R. Oral health-related well-being of the long-term hospitalised elderly. Gerodontology 2005;22:1723. 48. Astrøm AN, Haugejorden O, Skaret E et al. Oral Impacts on Daily Performance in Norwegian adults: validity, reliability and prevalence estimates. Eur J Oral Sci 2005;113:289-96. 49. Siukosaari P, Ajwani S, Ainamo A et al. Periodontal health status in the elderly with different levels of education: a 5-year follow-up study. Gerodontology 2012;29:e170-8.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ABSTRACT

Psykologiske ændringer ved aldring På mange måder resulterer aldring blot i langsommere somatiske og psykiske processer og funktioner, hvis ikke der er sygdom involveret. Den demografiske ændring i befolkningens sammensætning vil resultere i flere ældre, og flere ældre med demenssymptomer vil blive en del af tandplejen. Sundhedsstyrelsen vurderer, at antallet af demente vil stige med 50 % i løbet af de næste 15 år. Tabet af psykiske funktioner ved demens gør, at en optimal kommunikation til denne patientgruppe kræver individuel omhu og tid. Ofte kan en behandlingsplan være forbundet med store etiske overvejelser.

Psykologiske funktionsændringer ved aldring – beskrivelse, kommunikation og etik Erik Friis-Hasché, lektor emeritus, dr.odont., cand.art.psych., Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Gunilla Nordenram, docent, ph.d., Institutionen för Odontologi, Karolinska Institutet, Stockholm

Accepteret til publikation den 18. april 2016

Artiklen håndterer problemerne ved, at førsteforfatter præsenterer en litteraturgennemgang, og andenforfatter illustrerer det ved en casegennemgang.

Henvendelse til forfatter: Erik Friis-Hasché, email: friis@sund.ku.dk

32 |

t blive gammel kaldes at ældes, og processen kaldes aldring. Aldring er en gennem tiden intrinsisk, irreversibel, gradvis forandring af strukturer og funktioner/processer i en organisme. Ofte resulterer forandringerne i en svækkelse eller ændring, og for den menneskelige aldring sker det tillige i samspil med individets personlighed og omgivelsernes påvirkning. Aldring er den største kendte risikofaktor for de fleste humane sygdomme. Dagligt dør omkring 150.000 mennesker, og to tredjedele dør af aldersrelaterede årsager. Årsagen til aldring er ukendt (1). Alder sammenkædes med en lineær tidsregning baseret på astronomiske beregninger, som inddeler tiden i lige store enheder (fx dag, måned, år – ganske lig personnummeret). I det enkelte menneskes liv er tid imidlertid mere relateret til døgn- og årscyklus som en spiral eller cirkel i ikke ækvidistante enheder. Tiden har således i sig et paradoks, idet den registreres absolut og objektivisk, men opleves relativt og subjektivisk. Med den øgede gennemsnitslevetid og hermed det øgede antal individer i ældregruppen er der gennem de seneste årtier både sundhedsmæssigt og samfundsøkonomisk sat fokus på aldersgruppen. Behandlingsmæssigt er udfordringen stor, idet der er et øget antal individer, der lever med kronisk sygdom eller lidelse, hvilket resulterer i somatisk eller EMNEORD psykisk funktionstab. På det forskningsmæssige Communicaområde er der oprettet centre for sund aldring tion; dental care, med dertil knyttede store bevillinger for at afklaelderly; ethics; re og håndtere udfordringerne (2,3). Formålet functioning (ICF); med nærværende oversigtsartikel er: psychology TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

Psykologisk funktionsændring ved aldring | VIDENSKAB & KLINIK

– at give en introduktion til aldringens psykologiske begreber og problemer, – at præsentere og anvise kommunikative former og iagttagelser til fremme af forståelse for og kooperation til ældre patienter, – at diskutere etiske aspekter ved behandling af ældre patienter. Metode Den citerede litteratur er fundet ved søgning i aktuelle internationale sundhedspsykologiske opslagsværker, nationale sundhedsorganisationer og i Medline ved brug af artiklens søgeord. Aldersgruppering Gennem det sidste århundrede er befolkningstallet i de skandinaviske lande fordoblet, og befolkningens sammensætning har ændret sig markant fra grafisk at være en befolkningspyramide til at være en befolkningssøjle. Aldersgruppen 70+ er blevet omkring femdoblet, mens antallet af nyfødte nærmest er uforandret (Fig. 1). Figuren viser også, at der er markant flere kvinder end mænd over 70 år. Ældregruppen bliver ofte defineret ud fra tilknytningen til arbejdsmarkedet eller rettere sagt den alder, hvor man forlader arbejdsmarkedet og går på pension – den tredje alder (60, 65 eller 67 år). Gruppen kan også defineres ud fra demografiske karakteristika som den alder, hvor halvdelen af en fødselsårgang er død, eller den alder, hvor restgruppen har en forventet restlevetid på 10 år. En nyere aldersgruppering bygger på en statistisk institutionalisering af befolkningen i relation til de krav, der må stilles til samfundet, det vil sige, fra hvilken alder der især kræves pleje og omsorg af ældregruppen. Valget er faldet på en gruppering af yngre ældre (60-79-årige) og ældre ældre (80+ år) (5). Biologisk aldring Den biologiske aldring foregår på mange niveauer fra celledeling, til væv, organer og organsystemer med bidrag af fysiologiske processer, funktioner og styringsmekanismer. På det overordnede niveau er aldringsprocesser styret af arvemassen i DNA-molekylet. Teorierne eller forklaringsmodeller bag aldringen er mange, men ingen er fyldestgørende. På molekyle- og celleniveau er dannelsen af mutationer, dvs. en celle med en ny genetisk variation og med en dårligere/langsommere funktion end den oprindelige, et væsentligt bidrag til aldringen. De homøostatiske mekanismer, som sikrer opretholdelsen af temperatur, surhedsgrad, iltindhold, saltkoncentration og osmotisk tryk, bliver med alderen mindre præcise, langsommere og opretholdes dårligere over længere tid. Dette resulterer i, at organismens tilpasning til ydre påvirkninger som varme, kulde, udtørring eller infektion mindskes og direkte er årsagen til, at sygelighed og dødelighed stiger med alderen. Det tager også længere tid for sår at heles og at blive rask (6). TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

Befolkningspyramiden 1910 og befolkningssøjlen 2010. 1910

2010

85+ år 80-84 år 75-79 år 70-74 år 65-69 år 60-64 år 55-59 år 50-54 år 45-49 år 40-44 år 35-39 år 30-34 år 25-29 år 20-24 år 15-19 år 10-14 år 5-9 år 0-4 år Mænd

Kvinder

Fig. 1. Den ny demografiske virkelighed: Danmark, 1910 (ca. 2,5 mio. personer) og 2010 (ca. 5,5 mio. personer). Ældrebefolkningen 70+ år er markeret over rød vandret linje (4). Fig. 1. The new demographic reality: Denmark, 1910 (about 2.5 mill. people) and 2010 (about 5.5 mill. people). The older population 70+ years is marked over red horizontal line (4).

Funktionsevne og funktionsnedsættelse Funktionsevne udgør sammen med lægediagnosticeret helbred og selvvurderet helbred de tre vigtigste dimensioner i sundheds- og sygdomsbegreberne. Det er en vigtig parameter for livskvalitet og en kraftig prædiktor for dødelighed, sygdom, brug af sundhedsvæsenet og medicinforbrug. Med den øgede opfattelse af, at sygdom er en dynamisk interaktiv proces mellem det enkelte menneskes biologiske, psykiske og sociale funktioner (den bio-psyko-sociale sygdomsmodel) og med det stigende antal af individer, der fungerer med eller uden afsluttet behandling (kronisk syge, høj behandlingssuccesrate og længere levetid), har begreberne funktionsevne og funktionsbegrænsning fået en central placering. Hertil kommer, at behandling og rehabilitering er blevet et tværfagligt område, der nødvendiggør en fælles referenceramme og et fælles begrebsapparat til kommunikation, dokumentation og kvalitetsudvikling af behandling og rehabilitering (7). Til formålet har WHO udviklet en international model (Fig. 2) og klassifikation: ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) (8). Figuren viser, hvordan et individs helbredstilstand fremkommer som interaktion mellem kroppens funktioner (1-2), herunder de psykiske funktioner (ofte angivet som en somatisk/psykisk diagnose), individets aktivitetsniveau og aktivitetsbegrænsninger (3) samt individets involvering eller udelukkelse af det sociale og familiære liv (4). Hertil kommer interaktionen (fysisk, social og holdningsmæssig) fra omgivelserne (5) og individets egen livsbaggrund, køn, alder, mestringsstrategier, livsstil, karaktertype mv. (6). Det vil sige, at en enkelt somatisk/psykisk diagnose (1-2) ikke kan stå alene i vurderingen af individets helbredstilstand, men skal suppleres |

33 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Model for helbred og funktion

Helbredstilstand (sygdom eller forstyrelser)

Kroppens funktioner (1) og anatomi (2)

Aktiviteter (3)

Deltagelse (4)

Omgivelsesfaktorer (5)

ICF

Personlige faktorer (6)

Fig. 2. Model for helbredstilstand og funktionsevne a.m. International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF 2001 (8). Fig. 2. Model of health and functional capacity a.m. International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF 2001 (8). Psykiske funktioner

De 7 almene psykiske funktioner (b 110 – b 139) • Bevidsthedsfunktion (b 110) • Orienteringsfunktion (b 114) • Intellektuel funktion (b 117) • Almen psykosocial funktion (b 122) • Temperaments- og personlighedsfunktion (126) • Energi- og driftsfunktion (b 130) • Søvnfunktion (b 134) De 12 specifikke psykiske funktioner (b 140 – b 189) • Opmærksomhedsfunktion (b 140) • Hukommelsesfunktion (b 144) • Psykomotorisk funktion (b 147) • Emotionel funktion (b 152) • Perceptionsfunktion (b 156) • Tankefunktion (b 180) • Højniveau af kognitiv funktion (b 164) • Psykisk sprogfunktion (b 167) • Kalkulationsfunktion (b 172) • Psykisk funktion ved komplekse bevægelser (b 176) • Selvoplevelse og tidsfunktion (b 180).

Demens

I. ( 1) Svækkelse af hukommelse, især af nyere data (2) Svækkelse af andre kognitive funktioner (abstraktion, dømmekraft, tænkning, planlægning) Mild: Interfererer med normale dagliglivs aktiviteter Moderat: Kan ikke klare sig uden hjælp fra andre Svær: Kontinuerlig pleje og overvågning nødvendig II. B evaret bevidsthedsklarhed i et omfang tilstrækkeligt til at bedømme I III. S vækkelse af emotionel kontrol, motivation eller social adfærd med mindst en af følgende: (1) Emotionel labilitet (2) Irritabilitet (3) Apati (4) Forgrovet social adfærd IV. Varighed over 6 måneder

Fig. 3. Klassifikation af psykiske funktioner a.m. ICF med angivelse af klassifikationskode (8).

Fig. 4. Beskrivelse af demens (F00) a. m. WHO (16).

Fig. 3. Classification of mental functions a.m. ICF, with the classification code (8).

Fig. 4. Description of dementia (F00) a. m. WHO (16).

34 |

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

Psykologisk funktionsændring ved aldring | VIDENSKAB & KLINIK

med psyko-sociale registreringer (3-5) og personlige data (6). Til vurdering af ældres livskvalitet er der udviklet flere spørgeskemaer, således registrerer Sickness Impact Profile (SIP) både somatiske og psykosociale funktioner (9), mens Activities of Daily Living (ADL) fokuserer på dagliglivets virke og gøremål (10,11). Psykiske funktionsbeskrivelser De psykiske funktionsbeskrivelser i ICF giver et billede af, hvilke områder man skal iagttage hos den ældre patient for at få et helhedsindtryk af den psykiske status (Fig. 3). De nævnte funktionsbeskrivelser følger ikke de akademiske psykologiske klassifikationer og nomenklaturer, men er tilpasset de umiddelbare daglige observationer og sprogbrug. På det specifikke niveau beskrives eksempelvis Temperament og personlighed som værende: Udadvendthed, Velvillighed, Samvittighedsfuldhed, Psykisk stabilitet, Åbenhed overfor oplevelser, Optimisme, Tillidsfuldhed og Pålidelighed. I en psykisk funktionsbeskrivelse skal disse egenskaber altså observeres og vurderes. Psykisk aldring De psykiske ændringer, der sker som følge af den biologiske aldringsproces i form af langsomhed og hurtigere udtrætning i de mentale processer, anses for at være minimale og ikke særligt mærkbare i dagligdagen. Der er heller ikke holdepunkter for en generelt større psykisk sårbarhed i alderdommen, og det vil overvejende være i uvante og stressede situationer, man vil kunne mærke nedsat intellektuel kapacitet hos ældre. Med alderen bliver man langsommere til at tilegne sig ny information, men opbevaring og genfremkaldelse af viden viser ikke aldersrelaterede fald. Ældre har til gengæld bedre selvindsigt end unge i vurderingen af egen hukommelse. Der er ikke fald i den sproglige evne og almindelig tillærte færdigheder, hvorimod opgaver, der kræver psykomotorisk hurtighed, klares dårligere med alderen. Reaktionshastigheden aftager dog meget individuelt. Dårligt lys, støj, for mange og for pludselige distraherende hændelser eller informationer kan forringe ældre menneskers funktion og muligheder for kompensation. Med alderen sker der også en psykologisk vækst uafhængigt af biologiske aldersforandringer. Det gælder erfaringsbaseret viden, som øges gennem hele livet. Modne mennesker udvikler større indsigt i komplicerede sammenhænge. Evnen til at forstå essenser snarere end detaljer, evnen til strategisk tænkning og til at tænke i langsigtede perspektiver øges. Med alderen øges den psykosomatiske dissonans, som er en divergerende opfattelse af kroppens formåen og den kognitive tolkning heraf. Indlært hjælpeløshed er et udtryk herfor (12,13). Personlighed Ser man på den mest anvendte personlighedsbeskrivelse indenfor sundheds- og sygdomsforskningen The Big Five (der beskriver: Neuroticisme, introversion/ekstroversion, åbenhed, fjendtlighed/venlighed og samvittighedsfuldhed), er der en vis TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

KLINISK RELEVANS Normalt er der ikke store odontologiske problemer ved behandling af ældre, men er de psykiske og psykologiske funktioner reduceret så meget, at en optimal daglig funktion kun kan opretholdes med ekstern hjælp, kan kommunikation og behand-

ling blive en stor udfordring for tandlægeteamet. Jo større kendskab man har til problemerne, jo bedre kan man være forberedt, og jo bedre vil kliniktiden kunne udnyttes, når patienter med psykisk funktionsnedsættelse skal behandles.

stabilitet af disse træk gennem hele livet, hvis ikke der er sygdom til stede. Markante psykiske ændringer i alderdommen er mere relateret til fysisk eller psykisk sygdom, kriser eller social isolation, end de er relateret til den kronologiske alder (14,15). Demens Demens er et syndrom, som skyldes sygdom i hjernen, sædvanligvis af kronisk eller progressiv karakter, med svækkelse af en række højere kortikale funktioner, herunder hukommelse, orientering, evne til at opfatte og tænke, indlæringskapacitet, sprog, regnefærdighed og dømmeevne. Demens påvirker også personlighed og følelsesliv. Svækkelserne er irreversible. Der er ikke bevidsthedsplumring. Den kognitive svækkelse er ofte ledsaget og undertiden forudgået af forringelse af emotionel kontrol, social adfærd eller motivation (Fig. 4) (16). Mere end 200 forskellige sygdomme og tilstande kan give demenssymptomer. Den hyppigste årsag til demenssymptomer er Alzheimers sygdom (47 %) efterfulgt af cerebro-vaskulære sygdomme (19 %) (17). Forekomsten i ældrebefolkningen (65+ år) af demenssymptomer er estimeret til ca. 6 % (lidt højere for kvinder end mænd) og er stigende med alderen fra ca. 1-2 % i aldersgruppen 6064 år til 24-45 % i aldersgruppen 90+ år. Der sker omtrent en fordobling af antallet for hvert femte leveår, og i Danmark vil antallet af demente stige med 50 % i løbet af de næste 15 år. Demens er den 5.-hyppigste dødsårsag i Danmark (18). Da sygdommen kan udvikle sig hurtigt, er det afgørende, at den odontologiske omsorg er enkel og langsigtet. Indkald patienten med korte mellemrum, og hav tæt kontakt til familie eller plejepersonel. Sansemæssig aldring Med alderen er der en generel svækkelse af samtlige sanser (smags-, lugte-, høre-, syns- og følesansen), men i den kliniske situation og i kontakten med sundhedspersonalet er det især høre- og synstabet, der skal have opmærksomhed. Smerteoplevelsen er med alderen stigende, fordi der er en stigende fore|

35 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Retningslinjer for kommunikation med ældre

• • •

•

• •

• • • • •

Start med at få den ældres opmærksomhed, fortæl, hvem du er med for- og efternavn. Spørg om, hvordan syns- og hørekapaciteten er på højre og venstre side. Hvis der er høreapparat, spørg om lyd og vibrationer fra roterende instrumenter er generende. Sørg for rolige omgivelser og tilstrækkelig belysning, der ikke blænder, og vær opmærksom på en eventuel synsfeltdefekt. Tal tydeligt med en passende rolig hastighed og med ansigtet vendt mod den ældre evt. mod det bedst hørende øre. Brug ikke mundbind eller skjul af munden på anden vis. Anvend et enkelt (ikke fagligt) og sobert sprog og tiltal med ”De”, hvis det er mest passende. Udvis respekt og venlighed og undlad at tale ned til den ældre. Det fremmer den ældres selvrespekt og selvværd og dermed handlekraft. Vær opmærksom på den ældres ansigtsudtryk. Det signalerer, om budskabet er forstået. Hvis noget må gentages, så sig det på en lidt anden måde og med andre ord. Kontrollér, at den ældre har forstået budskabet, og stil kontrolspørgsmål. Vær opmærksom på den non-verbale kommunikation, og gør brug af den. Ofte er det små virkemidler, der skal til, fx en let berøring, et imødekommende blik, et smil eller en pause. Undlad at virke omklamrende eller behandle den ældre som et barn. Forsøg at skabe en tryg stemning. Det fremmer den ældres indlæring. Brug empatisk kommunikation og evt. teknikker for den angstdæmpende samtale. Anvendelse af papir og blyant kan være en hjælp, evt. en tavle. Tegn stort. Brug modeller, når behandling skal forklares, og instruktioner skal gives.

Fig. 5. Retningslinjer for kommunikation med ældre. Modificeret efter (13). Fig. 5. Guidelines for communication with the elderly people. Modified after (13).

36 |

komst af smertegivende degenerative forandringer, sygdomme og skader. Psykisk labilitet, depression og angstfulde reaktioner giver også en øget tolkning af smerte. Høretab Hørelsen reduceres normalt med alderen, men sjældent i en grad, der giver problemer før 60-årsalderen. Omkring 65-årsalderen har ca. 30 % et høretab, som vanskeliggør en optimal kommunikation, og for aldersgruppen 70-80 år er prævalensen for høretab steget til 40-60 %. Tilstanden er karakteriseret ved reduceret hørelse af de højeste frekvenser (presbyacusis), nedsat evne til at opfatte tale og differentiere lyde i støjende omgivelser, problemer med at lokalisere lydkilder og en langsommere behandling af akustisk information. Ved samtale med ældre patienter skal man derfor være opmærksom på, at en stor andel vil have problemer med at opfatte alt. Information givet i uvante omgivelser med baggrundsstøj som fx større venteværelser eller institutionsmøderum kan være svær at opfatte for hørehæmmede. Det er derfor vigtigt, at man taler tydeligt og langsomt og tilstræber at undgå et højt toneleje (især en udfordring for kvinder med høje lyse stemmer). Det er vigtigt at få øjenkontakt og tale uden at skjule munden eventuelt med mundbind, da den hørehæmmede ofte mere eller mindre bevidst benytter sig af mundaflæsning. Man skal være opmærksom på, at patienter ikke nødvendigvis oplyser om, at de hører dårligt eller måske ikke er klar over, at de ikke har hørt informationen korrekt. Mange hørehæmmede har svært ved at acceptere deres høretab. Ved den indledende konsultation og behandling spørg derfor altid ind til høreproblemer og journaliser eventuel forskel af høretab på højre og venstre øre, da samtalen i tandlægestolen kun foregår fra patientens ene side. Lyde fra borende instrumenter kan give ubehagelige interferenser med hørerapparater, hvorfor det kan være nødvendigt, at patienten aflægger eller slår hørerapparaterne fra. Nedsat hørelse kan give anledning til social isolation fra familie og socialt netværk og hermed nedsat livskvalitet. Den hørehæmmede kan endog fejlagtigt blive opfattet som dement (19). Synstab Synsnedsættelse i form af langsynethed, dvs. mindsket evne til at fokusere på genstande tæt på, forekommer fra 40-års alderen og medfører ofte behov for brug af læsebriller. Over 90 % af de 67+ årige bruger daglig briller eller kontaktlinser. Aldersbetingede forandringer i øjet fører desuden til nedsat evne til at skelne mellem forskellige kontraster og til at se under dårlige lysforhold. Men også mere invaliderende former for synsnedsættelse som maculadegeneration (øjenforkalkning), katarakt (grå stær), glaukom (grøn stær) eller nethindeløsning er udbredte i ældrebefolkningen. Den svagsynede patient mister dele af den nonverbale kommunikation, og udlevering af skriftlig information og instruktion skal altid suppleres med en mundtlig forklaring (19). TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

Psykologisk funktionsændring ved aldring | VIDENSKAB & KLINIK

Kommunikation Forudsætningen for optimal forebyggelse, behandling og rehabilitering af den ældre patient er en god kommunikation, men da der både kan være generel svækkelse og nedsat hørelse og syn, kræver kommunikationen særlig opmærksomhed. Ved demenssygdomme er der tillige langsommere sprogopfattelse og indlæring. I Fig. 5 er anført en rækker punkter, der bør respekteres eller opfyldes ved kommunikation med ældre mennesker. I tandlægesituationen er samtalen/dialogen ofte kort og afbrydende, hvorfor behandleren skal have en klar disposition af formål og indhold (Fig. 6). Koncentrationen heraf skal være konsekvent og uddybende uden distraktion af uvedkommende emner og detaljer. Den gode disposition fremmer den professionelle kvalitet, den empatiske kommunikation og patientens tilfredshed. Samtalens indhold vil ofte afspejle samtalens form, og ofte vil en samtale også bestå af flere delemner, der skal være tilrettelagt efter en professionel strategi. Hos patienter med demenssymptomer vil supplerende oplysninger fra egen læge eller pårørende være nødvendige for en optimal tilrettelæggelse af undersøgelse, behandling eller plan for rehabilitering. Jo mere man ved om patienten, jo nemmere, hurtigere og bedre udnyttes kliniktiden. Komorbiditet, iatrogenitet, polyfarmaci og compliance Da flere ældre lever længere med en kronisk lidelse, er der større sandsynlighed for, at de kommer til at leve med mere end én kronisk lidelse. Derudover vil de i kraft af deres alder også være udsat for andre ikke-kroniske sygdomme eller lidelser. Samlet er omfanget af komorbiditet og multikomorbiditet derfor stigende i ældregruppen. Derfor skal der altid jævnligt spørges ind til de aktuelle helbredsmæssige forhold hos ældre patienter. Den hyppigst registrerede form for psykisk komorbiditet er depression ved både kroniske smerter og andre kroniske tilstande. Med øget komorbiditet følger også øget iatrogenitet og polyfarmaci, hvorfor de helbredsmæssige opfølgninger også skal omfatte medicinforbruget. Ved brug af mange farmaka øges risikoen for bivirkninger og interaktioner mellem de enkelte farmaka. Ligeledes øges risikoen for manglende overholdelse af behandlingsinstrukserne, non-compliance, der også vil berøre tandpleje i form af udeblivelser og mangelfuld mundhygiejne (20). Etiske aspekter Når behandleren skal foretage alvorlige beslutninger i relation til patienten, og der ikke findes nedskrevne love, regler eller guidelines herfor, kan processen kaldes en etisk overvejelse. Bliver resultatet herefter en handling i overensstemmelse med god skik og brug, som det praktiseres af gruppen eller samfundet, som behandler og patient tilhører, kaldes handlingen etisk forsvarlig. I det sundhedsfaglige virke er udgangspunktet for de etiske overvejelser ofte de fire biomedicinske etiske principper (21) (se Faktaboks). En etisk problemstilling kan også udgå fra et etisk dilemma, der kan opstå ud fra følgende tre spørgsmål: TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

Den sundhedsprofessionelle dialog/samtale • • • • • • • • • • • • • •

Konverserende (uformel) Informerende Motiverende Angstdæmpende Patientcentrerende Interviewende (anamnestisk) Vurderende (diagnostisk) Rådgivende (konsultativ) Instruerende Terapeutiske Afklarende/Opsummerende Interkulturel Eksistentiel/Støttende Den svære

Fig. 6. Forskellige former for sundhedsfaglig dialog/samtale, der kan være solitær eller integrerende. Fig. 6. Different types of health dialogue / conversation that can be solitary or integral.

1) Hvad kan jeg gøre? (Det praktisk/tekniske spørgsmål), 2) Hvad skal jeg gøre? (Det juridiske spørgsmål) og 3) Hvad bør jeg gøre? (Det etiske spørgsmål). På et fagligt internationalt foreningsniveau er der vedtaget etiske principper for det tandlægelige virke, der suppleres af nationale etiske foreningsvedtægter (22). Casusbeskrivelse Anna Miller er 78 år gammel. Anna uddannede sig til lærer og traf under uddannelsen en kommende civilingeniør, som hun giftede sig med. I dette ægteskab fødtes sønnen John. John, som nu er 54 år, er deres eneste barn og bor og arbejder i USA. Han er ugift og barnløs, hvilket Anna er lidt ked af. Hun ville så gerne have haft børnebørn. Anna siger, at hun har haft et godt liv. Da hun og manden blev pensionerede, solgte de deres store, dejlige villa og købte en bekvem ældrebolig i et såkaldt 55+-hus. John, som har et udadvendt arbejde og rejser meget over hele verden, er kun hjemme på korte besøg indimellem, og derfor er det rart, at ægteparret kan leve trygt og godt sammen uden at være afhængige af John. Med årene blev både Anna og hendes mand ramt af forskellige småskavanker; men de havde trods alt et godt liv sammen. Men de var afhængige af hinandens hjælp, når fx hukommelse eller kræfter begyndte at svigte. Annas mand døde pludseligt af et hjerteinfarkt, da Anna var 74 år. Hun blev hurtigt tiltagende forvirret, og pludselig stod det klart, hvilken støtte manden havde været for Anna i hverda|

37 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

gen. Annas verden blev mere og mere forvirret, og hun magtede ikke længere at bo alene trods omfattende hjælp fra kommunens ældrepleje. John var meget opsat på, at Anna skulle have plads på et plejehjem for demente. Det ville være mere trygt for både mor og søn, hvis moderen var under konstant opsyn. Anna havde klare øjeblikke, hvor hun vidste, hvad hun ville, men var indimellem helt forvirret. Dette gjorde, at John fandt det helt udelukket, at Anna kunne bo hjemme, især da han jo ofte var på lange forretningsrejser fra sin base i USA og kun havde mulighed for at aflægge korte og sporadiske besøg hos Anna. Anna havde hele livet været omhyggelig med at passe sine tænder og var meget stolt over sine fine tænder. Men efter at hun blev enke, var der ikke længere nogen, som tænkte på at bestille tid til regelmæssigt tandeftersyn. Anna huskede det ikke, og John tænkte ikke på det. Nogle måneder efter flytningen til demensboligen fik Anna tilbud om gratis opsøgende tandpleje og fik besøg af en tandplejer (23). Den tidligere så gode tandsundhed var nu gået fløjten. Anna ville aldeles ikke undersøges, selv om plejepersonalet oplyste, at hun efter alt at dømme havde ondt i munden, når hun spiste. Hun nægtede sågar indimellem at tage føde til sig. Faktaboks • Kronologisk er man gammel, når dåbsattesten fortæller det. • Biologisk er man gammel, når man fungerer som gammel. • Psykologisk er man gammel, når man oplever sig selv som gammel. • Socialt er man gammel, når samfundet gør én gammel (13).

• Jo ældre vi bliver, desto mere forskellige bliver vi. • De fleste ældre er raske, men de fleste syge er ældre.

De etiske biomedicinske principper Georgetown-mantra a.m. The Appleton Consensus,1984 (21). 1. Autonomiprincippet 2. Non-maleficeprincippet (Princippet om ikke at skade andre) 3. Beneficeprincippet (Godgørenhedsprincippet) 4. Retfærdighedsprincippet

38 |

Efter nogle forhandlinger kunne tandlægen ved det opsøgende projekt, Karl Karlsson, dog komme til at undersøge Anna, som fortalte, at hun var så stolt af sine fine tænder og så glad for den behandling, hun havde fået gennem årene hos sin dygtige tandlæge. Anna kunne ikke rigtig redegøre for, hvorfor denne regelmæssige tandpleje var ophørt. John kunne nogenlunde huske, hvad Annas tidligere tandlæge hed, men ikke hvorfor og hvornår de regelmæssige indkaldelser var stoppet. Det viste sig, at Anna som sædvanlig var blevet indkaldt til årlige eftersyn, men at hun var begyndt at ringe afbud, komme på forkerte tidspunkter eller helt udeblive. Til sidst havde man aftalt med Anna, at hun selv skulle ringe, når hun ville til tandlæge. Efter flytningen til demensboligen havde tandklinikken ikke fået opdateret adressen og havde afventet, at hun lod høre fra sig. Diskussion Psykisk funktionsnedsættelse og funktionstab beskrives ud fra ICF (8), mens diagnosen demens stilles ud fra ICD-10 (16) kriterierne. ICF-modellen viser, at den aldersmæssige svækkelse af kroppens anatomi og funktioner (1-2) også kan medføre funktionstab af de øvrige komponenter (3- 6), hvorimod en øget aktivitet af disse komponenter – en mobilisering af reservekapaciteten – vil kunne kompensere funktionstabet, og det er netop, hvad der karakteriserer begrebet sund aldring. Inaktivitet er sandsynligvis ansvarlig for en væsentlig del af tabet af reservekapacitet med alderen. Modellen sætter fokus på restkapaciteten, og handicapbegrebet er helt udgået af både model og klassifikation. Hovedkategorierne af svækkelse hos ældre indgår i begrebet De 5 geriatriske giganter, der omfatter: Instabilitet/immobilitet, Iatrogenitet, Inkontinens, Infektion og Intellektuelle og mentale problemer. På mange måder er ældregruppen, hvad angår helbred og funktion en mere varieret gruppe end restbefolkningen. Det professionelle møde med en ældre patient bør aldrig være et møde med ”en gammel”, men et møde med en person med en lang livshistorie (19). Kommunikationen med den ældre bør altid tilrettelægges under hensyntagen til de psykiske funktionsnedsættelser og med respekt for patientens værdighed, autonomi og integritet. Paternalistiske beslutninger skal altid tages i samråd med pårørende. Anna Millers livshistorie indeholder flere faser af normal aldring og demensudvikling, og de etiske aspekter må tage hensyn til Annas aktuelle livssituation. Dette indebærer, at de fire etiske biomedicinske principper må vægtes forskelligt i forskellige situationer, om end autonomiprincippet altid er fundamentalt ved etiske dilemmaer i plejesektoren (24). Med hensyn til sundhedspleje kan hun ønske en given behandling; men hun kan ikke kræve den, hvis hendes ønsker strider mod videnskab og kliniske erfaringer, hvis de ikke kan opfyldes inden for de tilgængelige resurser, eller hvis andre forhold gør, at den behandlingsansvarlige må afslå hendes ønske. Dette forudsætter, at Anna har fået en klar information om, hvorfor man ikke vil efterkomme hendes ønske om en nærmere angivet behandling. I denne dialog kan Anna som patient TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

Psykologisk funktionsændring ved aldring | VIDENSKAB & KLINIK

også takke nej til en tilbudt behandling, dvs. give et informeret fravalg. Men hvis Anna finder den foreslåede behandling tiltalende, bliver det i stedet et informeret samtykke fra hende. Informeret samtykke er en forudsætning for at gennemføre en foreslået terapi. Når en person har svigtende autonomi og ikke i fuldt omfang kan sikre respekten for sin integritet, har vedkommende behov for hjælp og støtte (25,26). Mennesker med demenssygdomme er ofte i stand til at ”live op” i kort tid under positive omstændigheder og kan i disse situationer fungere overraskende adækvat. Den demente patient hos tandlægen kan give indtryk af god social kompetence ved hyggesnak om vejret og andre trivielle ting. Hvis der er tale om en ny og ukendt patient, kan det tage lang tid, inden tandplejeteamet opdager, at patienten ikke er helt kompetent. Oplysninger om egen alder, børn og andre mere personlige data er forvirrede og klart urimelige. Man husker ofte sit fødeår meget længere, end man husker sin alder. Spørg derfor hellere om, hvilket år patienten er født, end hvor gammel hun er. Et smart svar, når man ikke husker så godt, kan være at sige som en af mine patienter: ”Hvor gammel tror du selv, at jeg er?” Så længe man er bevidst eller delvis bevidst om sin demens, kan man som patient dække over sine mangler på mange fiffige måder. Anna er helt overbevist om, at hun nu har lige så fine tænder, som hun altid har haft, og hun er meget stolt af tænderne og det fine arbejde, hendes tidligere tandlæge har udført. Da Anna efter nogen overtalelse endelig bliver undersøgt af en tandlæge i plejeboligen, viser det sig, at hun har et massivt behandlingsbehov og sandsynligvis både har smerter og problemer med at tygge maden. Dette er et resultat af Annas demenssygdom. Er det retfærdigt, at hun har fået et stort oralt behandlingsbehov som hun ikke ville have haft, hvis hun var rask? (Retfærdighedsprincippet). På grund af ledsmerter og artrose får Anna smertestillende medicin, som sandsynligvis maskerer hendes orale smertetilstand. Anna spiser langsomt og har svært ved at bruge kniv og gaffel, så hun får mad, der er let at tygge og kan spises med gaffel og ske. Det fremgår derfor ikke så tydeligt, at hun har nedsat tyggefunktion på grund af dårlige tænder. Nu står man over for det dilemma, at Anna har behov for tandpleje, men ikke ønsker at medvirke, da hun ikke selv synes, hun har problemer med tænderne. John synes, at hans mor skal have ”fine tænder” igen og ikke ende som delvis tandløs med

nogle få dårlige tandstumper i munden. Han ønsker, at hun skal se pæn ud som tidligere og ikke lugte dårligt ud af munden. Er det sønnens ønsker, der skal styre behandlingen, eller skal man finde en passende kompromisbehandling til Annas bedste? (Autonomi- og godgørenhedsprincipperne). Johns ønsker for moderens tandbehandling er forståelige, men passer dårligt til hendes behov i den nuværende livssituation. Der ligger en vigtig opgave for tandlægen i at gøre sønnen opmærksom på, hvad der er en god tandsundhed for moderen i relation til hendes nuværende totale livssituation. En sådan samtale kan tage tid at forberede og gennemføre. Det kan kræve flere møder med mulighed for, at den pårørende kan stille spørgsmål og diskutere frem og tilbage, inden hun/han føler sig tilstrækkeligt informeret til at kunne tage en beslutning, som føles rigtig. Det er vigtigt, at den ansvarlige pårørende får den tid, som er nødvendig. At presse en pårørende, som i grunden vil patientens bedste, til et informeret samtykke for en dement, ikke autonom patient, kan let føre til misforståelser, eller at den pårørende senere fortryder sin beslutning og døjer med dårlig samvittighed (27). (Autonomiprincippet). Når behandlingen planlægges og gennemføres, må tandlægen heller ikke gå for hastigt frem uden at se den forventede nytte, patienten kan have af behandlingen, i forhold til den belastning, den kan indebære. I tvivlstilfælde må patient, pårørende og behandler prøve at afstemme forventningerne, og eventuelt kan man konsultere en kollega for second opinion. Hvis man vælger at udskyde indiceret terapi, skal patienten stå under kontinuerligt tilsyn, indtil den nødvendige behandling kan gennemføres. Konklusion Aldring er på mange måder blot langsommere somatiske og psykiske processer og funktioner, hvis ikke der er sygdom til stede. Den demografiske ændring i befolkningens sammensætning vil resultere i, at flere ældre og flere ældre med demenssymptomer bliver en del af voksentandplejen. Tabet af psykiske funktioner ved demens gør, at en optimal kommunikation til denne patientgruppe kræver individuel omhu og tid. Ofte kan den odontologiske behandling være forbundet med store etiske overvejelser. For at undgå menneskelig eller faglig diskrimination af ældregruppen bør gruppens problemstillinger indgå i offentlige og private tandklinikkers etiske patientkodeks.

ABSTRACT (ENGLISH)

Changes in psychological functioning during aging – description, communication and ethics In many ways the result of aging is just a slower somatic and psychological process and function, if no disease is involved. The demographic change in the population will result in more elderly people and more elderly people with dementia symptoms TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

that will be a part of the public dental health. The National Health Authority estimate that the number of people with dementia will increase by 50% over the next 15 years. The loss of mental functions by dementia means that an optimal communication in such patients requires individual care and time. A treatment plan can often be associated with high ethical considerations. |

39 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Referenser 1. Siegler IC, Elias M, Bosworth HB. Aging and health. In: Baum A, Revenson TA, Singer JE, eds. Handbook of Health Psychology. 2nd ed. New York: Psychology Press, 2012;617-33. 2. Jensen JB. De nye ældre i 2020. Center for fremtidsforskning, 1998. (Set 2016 april). Tilgængelig fra: URL: http://www.fremforsk.dk/vis_artikel.asp?AjrDcmntId=111 3. KØBENHAVNS UNIVERSITET. Center for sund aldring. (Set 2016 april). Tilgængelig fra: URL: http://sundaldring.ku.dk/ 4. DANMARKS STATISTIK. Befolkningen i 150 år. København: Danmarks Statistik, 2000. (Set 2016 april). Tilgængelig fra: URL: https://www.dst.dk/Site/ Dst/Udgivelser/GetPubFile. aspx?id=4576&sid=bef150 5. Leeson GW. Ældregruppen – definitioner og demografiske aspekter. Tandläkartidningen 2001;93(1):22-8. 6. Hart S. Old age and health behaviour. In: Ayers S, Baum A, McManus C et al., eds. Cambridge Handbook of Psychology, Health and Medicine. 2nd Edition. Cambridge: Cambridge University Press, 2007. 7. Friis-Hasché E. Sundhed, sygdom og funktion. In: Friis-Hasché E, Frostholm L, Schröder A, eds.

40 |

Klinisk sundhedspsykologi. 2. udg. København: Munksgaard, 2013:25-45. 8. WHO. International Classification of Functioning, Disability and Health. Genève, World Health Organisation, 2001. 9. Bergner M, Bobbitt RA, Carter WB et al. The Sickness Impact Profile: development and final revision of a health status measure. Med Care 1981;19:787-805. 10. Lawton MP. Scales to measure competence in everyday activities. Psychopharmacol Bull 1988;24:609-14. 11. ERGOTERAPIFORENINGEN. Analyse af ADL-taxonomien. (Set 2016 april). Tilgængelig fra: URL: http://www.etf.dk/sites/default/ files/uploads/public/documents/ manual_adl-taxonomien.pdf 12. Baltes MM, Horgas AL. Aging and Mental Health. I Friedman HS, Howard S, eds. Encyclopedia of Mental Health. Vol 1-3. 2nd Edition. San Diego: Academic Press, 2015:1, 27-37. 13. Hansen FR, Moe C, Schroll M. Geriatri – basisbog. 3. udg. København: Munksgaard, 2002. 14. Curtis RG, Windsor TD, Soubelet A. The relationship between Big-5 personality traits and cognitive ability in older adults – a review. Neuropsychol Dev Cogn B Aging Neuropsychol Cogn 2015;22:42-71.

15. Roberts BW, Del Vecchio WF.The rank-order consistency of personality traits from childhood to old age: a quantitative review of longitudinal studies. Psychol Bull 2000;126:3-25. 16. WHO ICD-10. Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser. Klassifikation og diagnostiske kriterier. København: Munksgaard, 2003. 17. Feldman H, Levy AR, Hsiung GY et al. A canadian cohort study of cognitive impairment and related dementias (ACCORD): study methods and baseline results. Neuroepidemiol 2003;22:265-8. 18. SUNDHEDSSTYRELSEN. Udredning og behandling af demens – en medicinsk teknologivurdering. København: Sundhedsstyrelsen, 2008. (Set 2016 april). Tilgængelig fra: URL. http://www.danskselskabforgeriatri.dk/skov/dok/ mtv_demens_rapport.pdf 19. Mehlsen M, Nielsen BK. Den ældre patient. In: Friis-Hasché E, Frostholm L, Schröder A, eds. Klinisk sundhedspsykologi. 2. udg. København: Munksgaard, 2014:365-81. 20. Chen H, Moeller J, Manski RJ. The influence of comorbidity and other health measures on dental and medical care use among Medicare beneficiaries 2002. J Public Health Dent 2011 Sum-

mer;71:202-11. 21. Stanley JM et al. The Appleton Consensus: suggested international guidelines for decisions to forego medical treatment. J Med Ethics 1989;15:129-36. 22. FDI. International Principles of Ethics for the Dental Profession. (Set 2016 april). Tilgængelig fra: URL. http://www.fdiworldental. org/media/11263/Internationalprinciples-of-ethics-for-the-dental-profession-1997.pdf 23. VÅRDANALYS. Tandlösa tandvårdsstöd. En analys av hur tandvårdsstöd fungerar för den äldre befolkningen. Vårdanalys Rapport 2015:3. (Set 2016 april). Tilgængelig fra: URL: http:// www.vardanalys.se/Global/Rapporter%20pdf-filer/2015/20153-tandlosa-tandvardsstod.pdf 24. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. Seventh edition. NewYork, Oxford: Oxford University Press, 2012. 25. Ozar DT, Sokol DJ. Dental Ethics at Chairside. Professional Principles and Practical Applications. Washington: Georgetown University Press, 2002. 26. Helgesson G, Kvist T. Tandvårdens etik. Stockholm: Gothia fortbildning, 2015. 27. Wårdh I, Gahnberg L. God äldretandvård en stor utmaning. Tandläkartidningen 2015; 14:54-8.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

Kasuistiksymposium om

Restorativ behandling af tandslid – forskellige behandlingsprincipper med og uden bidhævning på Tandlægeskolen i København lørdag den 4. marts 2017 kl. 8.45 -15.30 (Antal kursustimer 6)

Målgruppe: Tandlæger Pris: kr. 2500, inklusive let forplejning Symposiet fokuserer på • Non-invasiv behandling med plast – hvilke muligheder er der? v/ overtandlæge Ulla Pallesen • Behandling med protetik – hvilke muligheder er der? v/ professor Klaus Gotfredsen Tilmelding kan foretages på: http://odont.ku.dk/euoi/ Efteruddannelsen Odontologisk Institut

Se i øvrigt på: www.odont.ku.dk/euoi/ for symposiet omkring caries og parodontitis på børn og unge den 25. august 2017

VIDENSKAB & KLINIK | Selvtest

✔ SELVTEST

Dokumenteret efteruddannelse:

Spørgsmål 1. Hvor mange forskellige sygdomme/tilstande kan give demenssymptomer? Svar A. 50 sygdomme/tilstande. Svar B. 100 sygdomme/tilstande. Svar C. 200 sygdomme/tilstande.

Hvordan gør jeg? Gå ind på tandlaegebladet.dk og log ind med dine koder til Tdlnet.dk. Herefter gennemføres selvtesten ved afkrydsning i svarrubrikkerne. Det er muligt at gentage selvtesten, indtil den er bestået. For at overføre 1 point til dine efteruddannelsesaktiviteter skal du selv indberette dem på Tdlnet.dk. Klik på banneret med overskriften ”Klik her for at registrere dine eksterne kurser” på forsiden af Tdlnet.dk. Du kan også gå ind på Efteruddannelsens sider og vælge menupunktet Kurser ➝ Mine kurser. For at registrere selvtesten korrekt skal du under ”Kursusnavn” skrive ”Selvtest” og evt. bladnummer, fx ”Selvtest TB15”. Under ”Kursusdato” vælger du dags dato, og under ”Kursusansvarlig” skriver du Tandlægebladet. Til slut anfører du 1 point. Slut med at trykke ”Gem”.

Spørgsmål 2. I WHO’s sygdomsklassifikation angives for demens en række psykiske svækkelser, som skal have været til stede i en nærmere angivet periode. Hvilken periode?

Selvtest for artiklen: Psykologiske funktionsændringer ved aldring – beskrivelse, kommunikation og etik. Tandlægebladet 2017;121:32-40.

Svar B. 66-70-årige.

Svar A. Mindre end seks måneder. Svar B. Over seks måneder. Svar C. Over 12 måneder.

Spørgsmål 3. Betegnelsen ”Yngre ældre”, hvilken aldersgruppe dækker det over? Svar A. 60-65-årige. Svar C. 60-79-årige.

Tag testen på din smartphone! Som noget nyt kan du nu tage testen på din smartphone. Scan QR-koden eller indtast Selvtest.tandlaegebladet.dk i browseren.

42 |

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ABSTRACT

The primary goal for treatment of older people is to eliminate pain and infections Demographic changes and an increasing number of older adults is a big challenge for the oral health care in all the Nordic countries. The risk for dental diseases increases in older populations because morbidity, and reduced daily functioning and cognition complicate oral hygiene practices and the ability to organise dental visits. Futher, many morbidities and multiple drugs have effects on salivary flow which increases the risk for dental caries. On the other hand, aging itself has effects on the immune system, increasing the severity of periodontitis and the prevalence of oral mucosal diseases, for example. Consequently, dental diseases seem to be concentrating in older age groups. This article aims to provide a comprehensive overview of the unique aspects of dental diseases among older people, emphasizing the occurrence of root caries and periodontal diseases, which are the main dental diseases that typically involve a large number of dentate older people. It also attempts to describe management strategies and highlights minimally invasive treatment concepts for older people.

Communication with author: Timo Närhi, e-mail: timo.narhi@utu.fi

44 |

Dental diseases and their treatment in the older population Timo Närhi, professor, ph.d., Department of Prosthetic Dentistry and Stomatognathic Physiology, University of Turku, Finland and Clinic of Oral Diseases, Turku University Central Hospital Anna-Maija Syrjälä, senior research fellow periodontology and geriatric dentistry, ph.d., Unit of Oral Health Sciences Research, University of Oulu, Medical Research Center Oulu, Oulu University Hospital and University of Oulu, Finland

Accepted for publication April 25, 2016

he number and proportion of older people is growing fast in all industrialised countries. In future, in many countries, most babies born from 2000 may reach 100 years of age if the annual increase in life expectancy continues (1). For example in Finland in 2010, the proportion of those 65 years old or older was 17.5% and the corresponding proportion has been predicted to be 28.8% in 2060 (2). In many western countries the new generations of the older people will be more healthy, more wealthy, better educated and will make greater demands on health services than the older people today. On the other hand, as the number of older people is growing, so also is the number of very old, frail and dependent older people. Oral health needs will be significantly affected by changes in health status, in attitudes and behaviour. Currently, the oral health of older individuals is improving rapidly, and the number of persons who have retained their own teeth is increasing. The WHO recommendation for adequate occlusion, 20 natural teeth, has almost been achieved in Sweden in the oldest age groups (3) but in Finland the oldest age groups have about 10 teeth (4). This article aims to give the reader a comprehensive overview about the features of dental diseases among older people, emphasising the occurrence of root caries and periodontal diseases, which are the main dental diseases typiKEYWORDS cally involving large number of dentate older people. It also attempts to describe manageDemographic transition; ment strategies and treatment concepts for older adults, frail; older people with different degrees of treatroot caries; periodontal diseases ability. TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

Dental diseases in the older population | VIDENSKAB & KLINIK

This sclerotic dentine with intra- and inter-hypermineralised dentinal tubules, cannot be etched adequately, which reduces the dentinal seal of composite resins. Preparation of retention grooves into the cavity among older people is needed.

Dental caries Dental caries is an infectious disease caused by acidogenic microorganisms, which dissolve enamel, cementum and dentine. The main risk factors for dental caries among older people are poor oral hygiene, poor diet and hyposalivation (5). There is global trend towards a decrease in untreated caries among children and untreated caries seems to be more prevalent among older populations (6). Globally, there are three peaks in the incidence of caries, at 6, 25 and 70 years, although the incidence and prevalence vary between countries (6). In Finland, the national Health 2011 survey revealed that caries was most common among 75 years old and older age groups. More than half of men and 21% of women in this age group had at least one tooth with a caries lesion (4). The location of caries lesions is determined by the retention of microbial deposits (7). Kotsanos and Darling (1991) have reported decreasing susceptibility of enamel to artificial caries with age (8). This was explained by the completion of mineralisation of the outer enamel and by a reduction in the permeability of enamel with age. However, the fluoride content of the mid-coronal buccal surface enamel was found to decrease post-eruptively. This latter observation is in accordance with the finding of Kidd et al. (1984), that the abraded enamel of old individuals develops more extensive artificial caries lesions than does the intact enamel of their younger counterparts (9). It thus seems that the risk of developing enamel caries lesions does not decline with age. During aging, the dentine becomes more sclerotic, which diminishes the susceptibility of dentine to dental caries (10).

Root caries As a result of periodontal diseases and attachment loss, gingival recession becomes frequent in older people (Fig. 1). Exposed root surfaces are more vulnerable to destruction than is the enamel. The root surface is rough, thus retaining more dental plaque than enamel. Root dentine and cement include less unorganic material but more organic material when compared with enamel. Further, hydroxyapatite cristals in root dentine are clearly smaller and few and far between and therefore root dentine is more vulnerable to acid attack (11). As a consequence, in acid attack, mineral on at the root surface is lost at a higher pH and during a longer time when compared with enamel. Primary demineralisation of root exposes collagen fibrils, which can lead to greater breakdown of dentine (12). Root caries lesions usually spread by covering a large surface area rather than penetrating deeply into tooth structure. Circumferential spreading of root surface caries weakens the tooth structure and increases the risk of crown fractures (Fig. 2). The prevalence of root caries among older people has been high in most studies on older adults (13-15), although Henriksen (2004) concluded that caries was a minor problem in older Norwegians (16). In recent studies, root caries lesions have been associated with previous restorations, most notably prosthetic crowns and with decrease in functional ability and cogni-

Initial root caries

Advanced root caries

Fig. 1. Exposed root surfaces with initial caries lesions on teeth 33 and 32. Dental erosion clearly visible on the incisal surfaces. There is plaque accumulation in the interdental spaces. Fig. 1. Blotlagte rodoverflader med initiale carieslæsioner på tænderne 33 og 32. Dental erosion helt synlig på incisalkanterne. Der er plakophobning i interdentale mellemrum.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

Fig. 2. Progressive root caries lesions on teeth 34 and 33. Crown of tooth 32 fractured due to advanced caries. Fig. 2. Fremskredne rodcarieslæsioner på tænderne 34 og 33. Tandkrone 32 revnet på grund af fremskreden caries.

45 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

tive function (14,17). Frequent sugar intake, poor oral hygiene and use of removable partial dentures have been associated with large increases in the risk of root caries (18). Cumulative gingival recession also increases the risk of root caries by creating more surfaces at risk and by making these areas more difficult to clean adequately. Splieth et al. (2004) also confirmed an increase in the root caries index (4.6-10.6%) in a longitudinal study on older people in Germany (19). Shah and Sundram (2004) showed in their study that older urban Indians from higher socio-economic groups had higher proportion of carious teeth (2/3 of their lesions were root caries) than rural older Indians in lower socio-economic and literacy groups, contradicting a previous study in Scandinavian older people (13,20). Fureâ&#x20AC;&#x2122;s (2003) longitudinal study on Swedish older people showed that the incidence of coronal caries decreased, while the incidence of root caries increased with age, with highest increase in the oldest age group (21). Management of caries In healthy older people, restorative treatment of caries lesions does not differ from that of normal adult patients. With modern restorative materials, a whole treatment concept ought to be based on a philosophy of tissue preservation. However, adhesive bonding can be challenging when only a minimal amount of enamel remains and the bonding is performed on sclerotic dentine. Minimal intervention dentistry (MID) is an evidencebased approach to managing dental caries (22). The principles of MID are described in Table 1. Applying in practice, modified from Brostek & Walsh (2014) (23) by A-M S:

MID Recognition

Early assessment and identification of potential caries risk factors; lifestyle factors, saliva tests and plaque diagnostics.

Reduction

Elimination or minimising caries risk factors; alter diet and lifestyle habits and increase pH of the oral enviroment.

Regeneration

Arresting and reversing incipient lesions with topical fluoride agents and casein phosphopeptides-amorphous calcium phosphates.

Repair

When cavitation is present and surgical intervention is needed, conservative caries removal is undertaken in order to maximise the repair potential and retain tooth structure.

(Brostek & Walsh 2013)

Table 1. The principles of minimal intervention dentistry (MID). Tabel 1. Principper for minimal intervention. |

46 |

Recognition When regonising lifestyle factors, daily oral hygiene practices in order to remove dental biofilm are most important. The frequency of tooth brushing and interdental cleaning and the use of fluoridated tooth paste is ascertained and the outcome of cleaning is evaluated. The timing of diet and the content of diet are also investigated. Saliva tests include measuring stimulated and unstimulated salivary flow rate, evaluating buffer capacity, and evaluation of Streptococcus mutans and Lactobacillus and Candida counts. Reduction Brushing the teeth twice a day with fluoridated tooth paste and cleaning interdental spaces once a day is recommended and an electric tooth brush is preferred. The dentist or oral hygienist instructs how to brush the teeth and clean interdental spaces with dental floss or interdental brush efficiently. When the ability to perform these activities daily is reduced, the spouse or a nurse is informed to brush the teeth of the client thoroughly. Plaque discolouration can be used to demonstrate areas of the dentition difficult to clean. The timing of eating is important, and if possible, it is a goal to concentrate consumption of sweet and cariogenic food to meal times. Older people are recommended to eat more frequently than younger persons because older persons are at greater risk of malnutrition. Older persons eat smaller portions and in order to prevent malnutrition, frequent eating is recommended. Thus timing of the meals is based on a case by case evaluation of the overall health situation of every old person. Oral moistening may be needed in order to reduce xerostomic symptoms, and water, saliva substitutes, olive oil and xylitol pastilles are recommended instead of juices and cariogenic pastilles. Regeneration For non-invasive treatment of root caries, 5000 mg/L fluoride toothpaste or arginine 1,5% and 1,450 mg/L F are more effective to inactivate root caries lesions than toothpaste including 1,100-1,450 mg/L fluoride. Toothpaste including 5,000 mg/L fluoride inactivates 51% more root caries lesions compared with standard toothpaste and it is recommended for older people (24). In another report, root caries prevention is favoured by 5,000 mg/L fluoride toothpaste, fluoride rinsing with 0.0250.1% fluoride solutions and application of fluoride varnish or fluoride gel three to four times a year (25). On the other hand, fluoride tablets and fluoride containing chewing gum, toothpicks and dental floss have unfavourable cost effectiveness ratios in root caries prevention (25). In Sweden the National Board of Health and Welfare provides recommendations for prevention of dental caries and the use of fluoride products (26). More comprehensive descriptions about preventive measures have been described in another Nordic Theme article. TANDLĂ&#x2020;GEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

Dental diseases in the older population | VIDENSKAB & KLINIK

Repair Minimally invasive cavity preparation is preferred and includes following four key points (27): 1) Tooth substance removal is minimised so that the preparation follows the shape of the caries lesion. Sufficient tissue is removed to allow instrumental and visual access to caries. 2) Demineralised dentine is removed from the periphery of the cavity in order to achieve a marginal bond. 3) A flat cavity floor is not needed. 4) Prepare rounded internal cavity angles, no dovetails or occlusal keys are needed. Small retention slots may be used in order to reduce stress on the bond. Dentine contains significant amounts of water and organic material, which makes adhesive bonding challenging. Bonding to caries-affected dentine becomes even more difficult becauce of its softness and mineral deposits within the dentinal tubules (28). GICs and resin composites are currently used to restore root lesions. GIC is optimal in achieving long-term chemical adhesion to dentine and enamel. This adhesion is achieved by an ion exchange mechanism by which a stable acid resistant “ion exchange layer” is created which prevents bacterial contamination of the dental pulp and microleakage (29,30). Fluoride ion release and uptake associated with the filling materials is particularly advantageous for those with high susceptibility to dental caries. When considering the role of fluoride ion release, it is easy to classify glass ionomer cements as therapeutic restorative materials. There is evidence that GIC restorations may make root surfaces resistant to the cariogenic effects of oral biofilm (31). The disadvantages of GICs include low mechanical resistance and sensitivity to dehydration. Resin-modified GICs were developed to overcome the disadvantages of the conventional GICs, and to increase the number of clinical applications. When compared with conventional cure GICs, the resin-modified materials are generally better in terms of immediate strength and aesthetics, but high polymerisation shrinkage may cause problems with marginal sealing and retention. Due to their advantages, the World Dental Federation (FDI) has recommended the use of conventional and resin modified GICs as materials of choice for the restoration of root caries lesions. It should be borne in mind that recently placed GIC restorations should be protected from dehydration and, on the other hand, from water uptake from saliva by varnish (32). Nowadays, in many third world countries, GICs are used to control caries, e.g. in so-called atraumatic restorative treatment technique (ART). ART technique involves caries removal with hand instruments instead of rotating instruments. The ART technique together with traditional and resin modified GIC as a filling material have shown promising results (33). Good experiences with ART technique indicates that it could be useful in the treatment of older patients with limited or no access to traditional dental offices. Equal survival rates for GIC restorations have been reported in irradiated patients treated with TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

CLINICAL RELEVANCE Management of root caries is the biggest challenge in the dental treatment of older patients. A management strategy should be based on good oral hygiene and effective preventive measures. Resin modified glass ionomer cements, (GICs), are usually the best restorative materials due to their good bonding ability to the dentine structure. Older patients’ healing

responses to endodontic and periodontal therapies do not differ from those of younger adults. However, in difficult to treat cases, dental extraction is often the best way to eliminate periapical and periodontal infections. The primary treatment goal should always be elimination of oral pain and infections and the establishment good oral health.

ART technique and conventional cavity preparation with rotating instruments (34). Less recurrent caries has been reported with conventional GICs compared with composite materials (35). However, McComb et al. (2002) reported higher failure rates for conventional GICs vs. composite resin fillings in compliant fluoride users (36). In terms of restorative materials’ erosion, GICs have shown significantly more surface loss when compared with resin modified GICs and composite resin restorations (35). In many cases, root surface restorations extend partly on the enamel surface, which can explain the favourable outcomes for resin composite restorations in some studies (35). Based on the available literature, it appears that in the older people compliant with fluoride advice and good oral hygiene, resin composite restorations would be the most appropriate material. Care should be taken, however, when placing the composite resin restorations. Good access and moisture control are mandatory. This can be achieved by using class V matrices or by placing retraction cord in the periodontal sulcus (Fig. 3). With advancing age and increasing use of medications, oral hygiene is impaired in many elderly patients and it appears that conventional GICs or resin modified GICs may be most appropriate material to treating root caries lesions (37). Use of a conditioner in the preparation of conventional GIC cavity and varnish on the filling are preferred. Endodontic considerations The appropriateness of preserving a tooth should be carefully considered prior the endodontic treatment. The decision-making process should be guided by the strategic importance of the tooth. It may be important for preserving an intact dental arch, for providing retention for removable prostheses, for retaining fixed dental prostheses, for the maintenance of redu|

47 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Restoring root caries

Fig. 3. Class V matrix placed for restoring the root surface. Fig. 3. Klasse V-matrix placeret til genetablering af rodoverfladen.

ced dentition in a shortened dental arch, for retaining a root supported over-denture or for preserving the bone. Costs of the treatment should also be considered (38). Older people’s healing response to high quality root canal treatment is as good as in younger individuals (39). However, often the biggest challenge in the endodontic treatment involves the duration of the appointment. Dementia and tremor, as in patients with Parkinson’s disease, may lead to poor compliance with the treatment, which can be a contraindication for endodontic intervention. Circumferential spreading of root caries lesions weakens the tooth structure significantly. In many cases, only a narrow dentine bridge connects the crown of a tooth to the root, which is surrounded by sound bony structure. This can make root canal treatment difficult or even impossible, as good access to root canals requires sufficient preparation of coronal dentin. In older people, root canals are usually partly obliterated by the formation of secondary or reparative dentin and even opening the root canal can be challenging (Fig. 4). Open root canals are usually found deep in the root, which complicates the search for the canal opening and can prolong the treatment session. Pulp fibrosis is usually present in old root canals, which makes it less sensitive and difficult to confirm pulp vitality. Many endodontic diseases arise without an elderly patient being aware of them (40). |

48 |

Obliterated root canals

Fig. 4. Advanced carious lesion on tooth 26. Endodontic treatment is compromised due to obliterated root canals. Fig. 4. Avanceret cariøs læsion på tand 26. Rodbehandling kompromitteres på grund af oblitererede rodkanaler.

Besides opening the obliterated root canals, the big obstacle to endodontic treatment can be older patients’ ability to open the mouth sufficiently for canal instrumentation or for placement of the rubber dam (38). Periodontal tissues and management of periodontal diseases Periodontal diseases are common among older persons. According to the Health 2011 Survey in Finland, the prevalence of periodontal diseases, measured by having at least one deepened periodontal pocket, was highest among 75+ year old persons; 85% among men and 71% among women in this age group (4). In Sweden, the prevalence of periodontitis in the age group of ≥ 81 years, determined by having at least two periodontal pockets of ≥ 5mm, was 29% in women and 36% in men. The most severe periodontitis was in the oldest men. Thus, severe periodontal conditions seem to concentrate in the older age groups (41). Preservation of periodontal health is important for older patients. Periodontal infection and inflammations are likely to impair oral function and reduce quality of life and periodontal disease related low graded systemic inflammation increases a patient’s risk of developing severe chronic systemic diseases. Periodontal disease has been associated with morbidities, such as diabetes, cardiovascular disease, asthma, COPD, pneumoTANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

Dental diseases in the older population | VIDENSKAB & KLINIK

nia, rheumatoid arthritis, kidney disease and dementia (42). Treatment of periodontal infection has been shown to improve the glycaemic control in diabetes (43), decrease CRP (44) and improve endothelial function (44). It has been shown that older people develop more gingivitis than young subjects in the absence of oral hygiene (Holm-Pedersen et al. 1975 (45), Fransson et al. 1996 (46)) but no difference was observed in the rate of gingival healing after beginning oral hygiene (Holm-Pedersen et al. 1975 (45)). Dental plaque formation was the same in the old and in younger subjects (Fransson et al. 1996 (46)). A decreased host response to plaque microorganisms with advancing age has been suggested to lead to increased inflammatory reaction in the gingivae of the old adults (47). Thus, good oral hygiene is especially important for the dentate older people, but despite their good cleaning efforts, it is often inadequate (48). Frequent periodontal maintenance treatments that can be performed by dental hygienists should be part of older adultsâ&#x20AC;&#x2122; oral health care programs. The effects of chronic conditions, illnesses and medications on the ability of the older patients to accept treatment must be understood if periodontal care is to have a reasonable chance of success. Non-surgical periodontal therapy may be the only feasible option for old people who cannot maintain proper oral hygiene. It must be born in mind that periodontal diseases per se can be treated successfully in the aged and periodontal health can be maintained (50). Management strategies of dental diseases in older people The main principles in the treatment of dental diseases among older people include (Modified from StĂ¸rksen, 2001(51) by A-M S): 1) Management of pain; 2) Treatment of oral infections such as gingivitis, periodontitis, dental caries, endodontic infections and oral mucosal infections; 3) Instruction to the patient or caregiver or nurse about adequate oral hygiene and preventive methods; 4) Performing restorative and prosthetic treatment. The overall primary aim is to maintain good oral health related quality of life and the ability to eat as well as possible. Some contents of the management strategies may not be applicable in all Nordic countries due to national regimes or restrictions. Decreased immunity Frail older persons have decreased immunity, so the dentist should consider antibiotic prophylaxis for periodontal treatment and dental extractions. Antibiotic prophylaxis should also be used for those taking immunosuppressive drugs, such as methotrexate, denosumabi, biological anti-rheumatic drugs and also for those with diseases which impair immunity, such as diabetes, congestive heart failure, malignancies and hepatic and renal diseases. TANDLĂ&#x2020;GEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

Periodontal and restorative treatment provided to older people depends on their compliance with treatment (Modified from Ghezzi& Ship, 2000 (50) by A-MS) A. Good treatability Older people with good treatability are those who live at home and have good physical and cognitive health. If oral hygiene is good, older persons can be treated just like younger persons. The periodontal hygienic phase is the basic treatment for all older people. When treatability is good, subgingival microbial samples with adjunct antimicrobial therapy and occlusal adjustment, periodontal surgery and implant surgery are possible. Good oral hygiene and a commitment to maintenance care are needed when periodontal or implant surgery are planned. Low dose doxicyclin therapy may also be used to reduce periodontal inflammation in most susceptible persons. Caries risk factors have to be determined (poor oral hygiene, diet, hyposalivation) and those risk factors must be eliminated or reduced. Incipient lesions are arrested by toothpaste including 5000 mg/L F and adequate oral hygiene instructions must be provided. Electric toothbrushes and diet counselling are recommended and regular recall appointments should be organised. Xerostomia symptoms can be relieved by water, saliva substitutes, olive oil and xylitol lozenges. All restorative materials can be used with the basic principle of preserving tooth structure as much as possible. If there is dental plaque on root surfaces, glass ionomer cement and sometimes even amalgam are preferred to composites as filling material for root caries. Amalgam is often the best filling material to endure saliva and blood in challenging marginal and subgingival cavities. However, in some countries, for example in Sweden, the use of amalgam is forbidden. Endodontic and prosthetic treatments are possible for older people with good treatability. B. Moderate treatability When the treatability is moderate, daily functioning is decreased due to cognitive and physical morbidities and medications. These older persons live at home with the aid of spouse or nurse or they live in sheltered homes. The risks for poor periodontal conditions entail susceptibility to periodontal disease, diabetes, poor oral hygiene and lack of maintenance care. In such cases, a periodontal hygiene phase is planned and, if there are 6mm or deeper periodontal pockets after the periodontal hygiene phase, repeated instrumentation is undertaken. No periodontal surgery is undertaking for these older people. Without good healing, 6mm or deeper bleeding periodontal pockets have a poor prognosis and extraction may be preferred. Furcation involvements with 4-5 mm horizontal attachment loss can be treated successfully by maintenance care with ultrasonic tips, if moderately good oral hygiene can be maintained. More severe attachment loss in furcation areas indicates tooth extraction. In cases of moderate treatability, caries risk factors include poor oral hygiene and hyposalivation. The diet may also be cariogenic. Because oral hygiene may be poor, glass ionomer |

49 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

cement and even amalgam are preferred to composites as filling material for root caries. These older persons need help with daily oral hygiene practices and a spouse or a nurse may help to maintain oral hygiene with an electric toothbrush, dental floss or interdental brush. Toothpaste including 5,000 mg/L F, diet counselling and elimination of xerostomia symptoms are advised. Regular recall appointments should be organised. Periapical infections indicate extractions. Adapting to new dental prosthesis may be impossible. Therefore, rebasing previous dental prosthesis and duplicate dentures are preferred. C. Poor or extremely poor treatability Treatability is poor or extremely poor when daily functioning is severely decreased due to cognitive and physical morbidities and medications. Such older persons live in sheltered homes or nursing homes. Then, self-performed oral hygiene may be poor, with the nurse maintaining oral hygiene. The risks of poor periodontal conditions are diabetes, poor oral hygiene and lack of maintenance care. The risk factors for dental caries may be low saliva secretion due to the many drugs used, and poor oral hygiene. Diet may also include cariogenic items. Education of nurses to

perform daily oral hygiene practices and use of 5,000 mg/L F toothpaste is needed. Lack of co-operation in oral hygiene practices may be a problem. The aim is to treat oral pain, oral infections, gingivitis, periodontitis and dental caries as well as possible. Further, the aim is to preserve the dentition without any new dental carious lesions and to arrest incipient carious lesions, prevent dental pain, arrest periodontal attachment loss and gingival inflammation and maintain the ability to eat. Altogether the aim is to maintain oral health related quality of life as well as possible. Restorative treatment and the periodontal hygiene phase may be possible using oral sedatives. GIC and or amalgam are preferred as filling materials for root caries. In cases of teeth with severe periodontal disease and periapical infections, extraction is to be preferred. But in risk patients, for example those very frail, or immune-compromised, using bisphosphonates, anticoagulants and having endocarditis, extraction may not be an option and antibiotics and analgesics are used as symptomatic care. Mashed food with vitamin and energy supplements are needed if the older person has poor masticatory function such as few or no natural teeth and do not adapt to use dental prostheses.

ABSTRACT (DANSK) Tandsygdomme og deres behandling i den ældre del af befolkningen Demografiske ændringer og et stigende antal af ældre voksne er en stor udfordring for tand- og mundsundhed i alle de nordiske lande. Risikoen for tandsygdomme stiger i aldrende befolkninger på grund af morbiditet, og nedgang i daglig funktionsevne og kognitive evner komplicerer mundhygiejne og evnen til at organisere besøg hos tandlægen. Desuden påvirker mange sygdomme og forskellige typer medicin spytafsondring, der øger risikoen for dental caries. På den anden side påvirker selve aldringsprocessen im-

munsystemet og øger alvoren af fx marginal parodontitis og forekomsten af slimhindesygdomme i munden. Derfor synes mundog tandsygdomme at forværres i de ældre befolkningsgrupper. Denne artikel har til formål at give et omfattende overblik over de unikke aspekter af mundog tandsygdomme blandt de ældre med fokus på forekomsten af rodcaries og marginal parodontitis, der er de primære tandsygdomme, der typisk rammer et stort antal af ældre med egne tænder. Der gøres også et forsøg på at beskrive håndteringsstrategier og fremhæve minimalt invasive behandlingsmuligheder for de ældre.

Literature 1. Christensen K, Doblhammer G, Rau R et al. Ageing populations: the challenges ahead. Lancet 2009;374:1196-1208. 2. STATISTICS OF FINLAND Appendix table 1. Population by age 1900–2060 (years 2020 to 2060: projection)(Set 2016 maj). Tilgængelig fra: URL: http:// www.stat.fi/til/vaenn/2015/ v a e n n _ 2 015 _ 2 015 - 10 - 3 0 _ tau_001_en.html 3. Edman K, Öhrn K, Nordström B et al. Trends over 30 years in the prevalence and severity of alveolar bone loss and the influence of smoking and socio-economic factors--based on epidemiological

50 |

surveys in Sweden 1983-2013. Int J Dent Hyg 2015;13:283-91. 4. Suominen L, Vehkalahti M, Knuuttila M. Suun terveys. In: Health, Functional Capacity and Welfare in Finland in 2011. Koskinen S, Lundqvist A, Ristiluoma R, eds. National Institute for Health and Welfare (THL), Report 68/2012. Helsinki 2012. 5. de Mata C, McKenna G, Burke FM. Caries and the older patient. Dent Update 2011;38:376-8. 6. Kassebaum NJ, Bernabé E, Dahiya M et al. Global burden of untreated caries: a systematic review and metaregression. J Dent Res 2015;94:650-8.

7. Fejerskov O, Nyvad B. Pathology and treatment of dental caries in the aging individual. In: HolmPedersen P, Löe H, eds. Geriatric dentistry. Copenhagen: Munksgaard, 1986;238-62. 8. Kotsanos N, Darling AI. Influence of posteruptive age of enamel on its susceptibility to artificial caries. Caries Res 1991;25:241-50. 9. Kidd EA, Richards A, Thylstrup A et al. The susceptibility of 'young' and 'old' human enamel to artificial caries in vitro. Caries Res 1984;18:226-30. 10. Ketterl W. Age-induced changes in the teeth and their attachment apparatus.

Int Dent J 1983;33:262-71. 11. Fu r e S . K a r i e s h o s ä l d r e . Tandläkartidningen 2001;93:4250. 12. Wefel J, Clarkson BH, Heilman JR. Natural root caries: a histologic and microradiographic evaluation. J Oral Pathol 1985;14:61523. 13. Shah N, Sundram K.R. Impact of Socio-demographic variables, oral hygiene practices, oral habits and diet on dental caries experience of Indian elderly: a communitybased study. Gerodontology 2004;21:43-50. 14. Morse DE, Holm-Pedersen P, Holm-Pedersen J et al. Prosthetic

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

Dental diseases in the older population | VIDENSKAB & KLINIK

crowns and other clinical risk indicators of caries among old-old Swedish adults: findings from the KEOHS Project. Kungsholmen Elders Oral Health Study. Gerodontology 2002;19:73-9. 15. Mack F, Mojon P, Budtz-Jørgensen E et al. Caries and periodontal disease of the elderly in Pomerania, Germany: results of the Study of Health in Pomerania. Gerodontology 2004;21:27-36. 16. Henriksen BM, Ambjornsen E, Axéll T. Dental caries among the elderly in Norway. Acta Odontol Scand 2004;62:75-81. 17. Avlund K, Holm-Pedersen P, Morse DE et al. Tooth loss and caries prevalence in very old Swedish people: the relationship to cognitive function and functional ability. Gerodontology 2004;21:17-26. 18. Steele JG, Sheiham A, Marcenes W et al. Clinical and behavioural risk indicators for root caries in older people. Gerodontology 2001;18:95-101. 19. Splieth Ch, Schwahn Ch, Bernhardt O et al. Prevalence and distribution of root caries in Pomerania, North-East Germany. Caries Res 2004;38:333-40. 20. Palmqvist S, Soderfeldt B, Vigild M et al. Dental conditions in middle-aged and older people in Denmark and Sweden: a comparative study of the influence of socioeconomic and attitudinal factors. Acta Odontol Scand 2000;58:113-8. 21. Fure S. Ten-Year Incidence of Tooth Loss and Dental Caries in Elderly Swedish Individuals. Caries Research 2003;37:462-9. 22. Allen E, da Mata C, McKenna G et al. Minimal intervention dentistry and older patients. Part 1: Risk assessment and caries prevention. Dent Update 2014;41:406-8.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

23. Brostek AM, Walsh LJ. Minimal intervention dentistry in general practice. Oral Health Dent Manag 2014;13:285-94. 24. Wierichs RJ, Meyer-Lueckel H. Systematic review on noninvasive treatment of root caries lesions. J Dent Res 2015;94:261-71. 25. Petersson LG. The role of fluoride in the preventive management of dentin hypersensitivity and root caries. Clin Oral Investig 2013;17(Supp 1):S63-71. 26. S O C I A L S T Y R E L S E N . ( S e t 2016 maj). Tilgængelig fra: URL:https://www.socialstyrelsen.se/tandvardsriktlinjer/ sokiriktlinjerna?search=fluor &filters=tillstand0|Patientun dervisning;Karies||vardform| Egenvård& 27. Walsh LJ, Brostek AM. Minimum intervention dentistry principles and objectives. Aust Dent J 2013;58(Supp 1):3-16. 28. Predigo J. Dentin bonding-variables related to the clinical situation and the substrate treatment. Dent Mater 2010;26:e24-37. 29. t en Cate JM, van Duinen RN. Hypermineralization of dentinal lesions adjacent to glass-ionomer cement restorations. J Dent Res 1995;74:1266-71. 30. Tyas MJ, Burrow MF. Adhesive restorative materials: a review. Aust Dent J 2004;49:112-21. 31. Yip HK, Guo J, Wong WH. Protection offered by root-surface restorative materials against biofilm challenge. J Dent Res 2007;86:431-5. 32. Davidson CL. Advances in glassionomer cements. J Appl Oral Sci 2006;14 (Supp):3-9. 33. Lo EC, Luo Y, Tan HP et al. ART and conventional root restorations in elders after 12 months. J Dent Res 2006;85:929-32. 34. Hu JY, Li YQ, Smales RJ et al. Ra-

diation-induced root surface caries restored with glass-ionomer cement placed in conventional and ART cavity preparations: result at two years. Aust Dent J 2005;50:186-90. 35. De Moor RJG, Stassen IG, van’t Veldt Y et al. Two-year clinical performance of glass ionomer and resin composite restorations in xerostomic head- and nec-irradiated cancer patients. Clin Oral Investig 2011;15:31-8. 36. M c C o m b D , E r i c k s o n R L , Maxymiw WG et al. A clinical comparison of glass ionomer, resin modified glass ionomer and resin composite restorations in the treatment of cervical caries in xerostoic head and neck radiation patients. Oper Dent 2002;27:4307. 37. Amer RS, Kolker JL. Restoration of root surface caries in vulnerable elderly patients: a review of the literature. Spec Care Dent 2013;33:141-9. 38. Allen PF, Whitworth JM. Endodontic considerations in the elderly. Gerodontology 2004:21;18594. 39. Friedman S. Prognosis of initial endodontic therapy. Endod Topics 2002; 2:59-88. 40. Michaelson PL, Holland GR. Is pulpitis painful? Int Endod J 2002:35;829-32. 41. Renvert S, Persson RE, Persson GR. Tooth loss and periodontitis in older individuals: results from the Swedish National Study on Aging and Care. J Periodontol 2013;84:1134-44. 42. Otomo-Corgel J, Pucher JJ, Rethman MP et al. State of the science: chronic periodontitis and systemic health. J Evid Based Dent Pract 2012;12 (3 Supp):20-8. 43. C happle IL, Genco R; working group 2 of the joint EFP/AAP

workshop. Diabetes and periodontal diseases: consensus report of the Joint EFP/AAP Workshop on Periodontitis and Systemic Diseases. J Periodontol 2013;40 (Supp 14):S106-12 . 44. Tonetti MS, Van Dyke TE; Working group 1 of the joint EFP/AAP workshop. Periodontitis and atherosclerotic cardiovascular disease: consensus report of the Joint EFP/AAP Workshop on Periodontitis and Systemic Diseases. J Clin Periodontol 2013;84 (4 Supp):S24-9. 45. H olm-Pedersen P, Agerbaek N, Theilade E. Experimental gingivitis in young and elderly individuals. J Clin Periodontol 1975;2:14-24. 46. Fransson C, Berglundh T, Lindhe J.The effect of age on the development of gingivitis. Clinical, microbiological and histological findings. J Clin Periodontol 1996;23:379-85. 47. Page RC. Periodontal disease in the elderly: A critical evaluation of current information. Gerodontology 1984;3:63-70. 48. A rtnik B, Premik M, ZaletelKragelj L. Population groups at high risk for poor oral self care: the basis for oral health promotion. Int J Public Health 2008;53:195-203. 49. Holm-Pedersen P. Periodontal treatment and prophylaxis in the frail elderly. Int Dent J 1991:44(4);22532. 50. Ghezzi EM, Ship JA. Dementia and oral health. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;89:2-5. 51. Størksen K. When standard solutions do not exist. The treatment choices of the sick elderly. Finn Dent J 2001;5:269-76.

51 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ABSTRACT

Sammenhæng mellem marginal parodontitis og medicinske sygdomme Nærværende artikel præsenterer en oversigt over den foreliggende væsentligste viden om sammenhængen mellem marginal parodontitis og en række medicinske sygdomme, herunder hjerte-kar-sygdomme, diabetes mellitus, reumatoid arthritis, osteoporose, Parkinsons sygdom, Alzheimers sygdom, psoriasis og visse lungeinfektioner. Der er i vekslende grad dokumentation for de nævnte sammenhænge især mht. kausalitet, men en række undersøgelser peger på, at parodontalbehandling kan have gunstig effekt på forløbet af iskæmisk hjertesygdom, diabetes, reumatoid arthritis og på risikoen for pneumoni hos særligt udsatte. For de fleste af de nævnte sygdomme skyldes sammenhængen antagelig ligheder i deres inflammatoriske patogenese. Med baggrund i forøget oplysning om den udbredte komorbiditet og de bidirektionelle sygdomsmekanismer bør samarbejdet mellem læger og tandlæger styrkes mhp. optimal behandling af hele patienten med MP.

Komorbiditet ved marginal parodontitis: To sider af samme sag? Palle Holmstrup, professor, adjungeret professor, dr.odont., ph.d., Afdeling for Parodontologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet og Health, Aarhus Universitet Christian Damgaard, adjunkt, ph.d., Afdeling for Parodontologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Ingar Olsen, professor, dr.odont., Afdeling for Oral Biologi, Odontologisk Fakultet, Universitetet i Oslo Björn Klinge, dekan, professor, odont.dr., Odontologisk Fakultet, Malmö Högskola og Odontologisk Institut, Karolinska Institutet, Stockholm Allan Flyvbjerg, dekan, professor, dr.med., Health, Aarhus Universitet Claus Henrik Nielsen, professor, dr.med., Afdeling for Parodontologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet og Institut for Inflammationsforskning, Center for Reumatologi og Rygsygdomme, Rigshospitalet Peter Riis Hansen, overlæge, forskningslektor, dr.med., Kardiologisk Afdeling, Herlev-Gentofte Hospital

Accepteret til publikation den 25. maj 2016

D Henvendelse til forfatter: Palle Holmstrup, email: pah@sund.ku.dk

52 |

et er velkendt, at marginal parodontitis (MP) er en sygdom, hvis spor i mundhulen akkumuleres med stigende alder. Ofte kan man have indtryk af, at MP opfattes i befolkningen som en naturlig, nærmest uundgåelig følge af det at blive ældre. I Danmark understøttes denne opfattelse ved brugen af udtrykket ”paradentose”, som er en forældet betegnelse for sygdommen, der i sin tid blev anvendt i Tyskland og i Skandinavien, før sygdommens årsag og patogenese var kendt. Betegnelsen ”paradentose” fastholder den forældede opfattelse af en tilstand med ukendt baggrund, hvorfor man i vore nabolande, også i folkemunde, heldigvis for længst har forladt og erstattet den med en korrekt diagnose, der angiver en inflammatorisk tilstand. Sådan EMNEORD bør det også blive i Danmark. Det er vigtigt at Periodontitis; ændre den forældede opfattelse, så befolknincomorbidity; gen og den samlede sundhedssektor forstår, at inflammation; der er tale om en inflammatorisk sygdom, hvis medical diseases TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

Komorbiditet ved marginal parodontitis | VIDENSKAB & KLINIK

baggrund i betydelig grad er knyttet til det enkelte menneskes immunsystem (1). Som det fremgår nedenfor, har en række andre almindelige medicinske sygdomme også inflammatorisk baggrund, hvilket kan være en væsentlig del af forklaringen på komorbiditeten ved MP. Vigtigt er det også at skabe forståelse for, at behandling af MP hos de ældre har lige så stor berettigelse som hos yngre patienter og kan gennemføres med gode resultater. Der kan selvfølgelig især i den ældre del af befolkningen være komplicerende forhold med komorbiditet og medicinering, som kræver særlige forholdsregler hos den enkelte patient, men det væsentlige er, at ældre patienter også responderer på parodontalbehandling (2). Der har i de senere år været betydelig videnskabelig interesse for sammenhængen af MP med en række medicinske sygdomme, hvoraf flere har stor udbredelse i den ældre del af befolkningen. Budskabet om de nævnte sammenhænge kan medvirke til at udbygge forståelsen af MP som en sygdom med systemiske komplikationer, og det er vigtigt, at dette når ud til dem, der er ansvarlige for behandlingen af ældregruppen og til de bevilgende myndigheder. I biologien findes der ofte ikke ”beviser”, i dette ords rigide betydning, for kausale sammenhænge mellem sygdomsgrupper, bl.a. fordi dokumentation i form af randomiserede kliniske undersøgelser ikke lader sig gennemføre. I relation til MP og fx hjerte-kar-sygdom skyldes det bl.a. problemer med blinding af deltagernes tandbehandling og etiske forbehold ved at lade MP være ubehandlet i placebogruppen. Derfor må man i sådanne sammenhænge arbejde ud fra en akkumuleret sandsynliggørelse. Grundlaget for en gavnlig effekt af parodontalbehandling på de forskellige sygdomme vil dermed formentlig i evighed forblive baseret på en dynamisk sum af indirekte evidens. MP og hjerte-kar-sygdomme Aterosklerose, som er den dominerende årsag til hjerte-kar-sygdom, er en inflammatorisk sygdom, der udvikler sig i de store arterier og er ansvarlig for iskæmisk hjertesygdom, apopleksi og perifer arteriesygdom. Ateromatøse plakker er sædvanligvis asymptomatiske, indtil de bliver ustabile med plakruptur/-erosion og trombosering, hvilket medfører de kliniske manifestationer og er associeret til øget inflammatorisk aktivitet både i arterievæggen og systemisk i organismen (3). Sammenhængen mellem MP og hjerte-kar-sygdomme har tidligere været omtalt i de nordiske fagblade (4-6). Et væsentligt spørgsmål, der af etiske grunde er vanskeligt at afklare, er, som anført, om den beskrevne sammenhæng er kausal, og i nærværende artikel vil der blive fokuseret på den nyeste kliniske litteratur, som belyser dette spørgsmål, samt på de mulige konsekvenser heraf. De talrige spændende eksperimentelle undersøgelser, som understøtter sammenhængen, ligger uden for nærværende gennemgang. I den helt nye svenske ”PAROKRANK”-undersøgelse baseret på 805 patienter under 75 år med førstegangs-myokardieinfarkt og 805 matchede kontrolpersoner uden myokardieinfarkt, gennemførtes klinisk tandundersøgelse og panorama-røntgenoptagelse på alle. MP verificeret med radiologisk bedømt knogleTANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

tab var mere almindelig hos patienterne med myokardieinfarkt end hos kontrolpersonerne. Der var en øget (+49 %) risiko for myokardieinfarkt blandt parodontitispatienterne. Risikoen forblev signifikant (+28 %) efter justering for kovariabler (rygning, diabetes, socio-økonomiske faktorer). Disse fund fra den hidtil største og mest velgennemførte case-control-undersøgelse understreger, at der kan være en uafhængig sammenhæng mellem MP og myokardieinfarkt (7). Forklaringsmodeller Talrige andre befolkningsundersøgelser har påvist en sammenhæng mellem MP og hjerte-kar-sygdomme, og der er stigende evidens for denne sammenhæng (8). Der er en række muligheder for at forklare sammenhængen, hvilket gør den plausibel: 1. Overføring af orale bakterier til ateromatøse plakker. En oplagt forklaring på sammenhængen mellem MP og hjerte-kar-sygdom er overføring af orale bakterier fra de inflammerede pocher til blodbanen med efterfølgende infektion af aterosklerotiske arterievægge, hvilket kan resultere i plakustabilitet med ruptur og trombedannelse. Det er velkendt, at blodige indgreb i mundhulen medfører bakteriæmi. Mindre velkendt er det formentlig, at også dagligdags orale procedurer kan medføre bakteriæmi, herunder tygning, tandbørstning og brug af tandtråd, ligesom bakteriæmi optræder hyppigere, jo sværere parodontal inflammation, der er til stede (9). Dette indebærer, at behandling af gingivitis og MP kan nedbringe tilbøjeligheden til bakteriæmi. Flere undersøgelser har med molekylærbiologiske metoder påvist forekomst af bakterielt DNA fra orale bakterier i ateromatøse plakker (10), og enkelte undersøgelser har med avanceret dyrkningsteknik tillige fundet levedygtige orale bakterier (11-12). Forekomst af bakterielt DNA er ikke i sig selv bevis for, at der har været levende bakterier på stedet, men fundet af levedygtige bakterier bekræfter, at orale bakterier via blodbanen kan inficere ateromatøse plakker. 2. Overføring af parodontalt producerede cytokiner til blodbanen. Inflammationen i de parodontale væv indebærer lokal produktion af proinflammatoriske cytokiner (13), og en anden mulig forklaring er spredning af cytokiner fra det inflammerede parodontale væv til blodbanen med efterfølgende forstærket inflammation i aterosklerotiske arterievægge, hvilket også kan resultere i ustabile plakker som beskrevet ovenfor. Hos patienter med MP er der således konstateret forhøjet niveau af visse proinflammatoriske cytokiner i blodbanen, fx interleukin (IL) 6 og tumornekrotiserende faktor (TNF)-α, og MP kan medføre systemisk low-grade inflammation (14-17) med deraf betingede systemiske effekter, fx endoteldysfunktion og insulinresistens (se nedenfor). 3. Systemisk produktion af cytokiner. Øget plasmaniveau af cytokiner som respons på bakteriæmi |

53 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

efter orale procedurer er velbeskrevet. I en dansk undersøgelse (18) fandtes fx øgning af IL-6-niveauet i blodbanen som følge af bakteriæmi efter depuration, og dette cytokin er en kendt risikomarkør for hjerte-kar-sygdom, herunder myokardieinfarkt (19,20). 4. Ændring af lipidmetabolismen som følge af MP Lipidbalancen i blodbanen, som har betydning for udvikling af aterosklerose, forskydes i ugunstig retning med mindre højdensitets-lipoprotein (HDL)- og mere lavdensitets-lipoprotein (LDL)-kolesterol hos patienter med MP (21-22). Der er desuden undersøgelser, der tyder på, at parodontalbehandling kan medføre forbedring af dette forhold (17). 5. Endoteldysfunktion Endoteldysfunktion (som kan måles noninvasivt) er den tidligste markør for udvikling af aterosklerose, og MP er associeret hermed (23). Desuden synes parodontalbehandling at kunne forbedre endotel(dys)funktionen (24). 6. Fælles genetiske risikofaktorer I de fleste undersøgelser af sammenhængen mellem MP og hjerte-kar-sygdomme er der korrigeret for fælles kendte risikofaktorer, hvoraf der er adskillige, fx rygning, diabetes og dårlig socio-økonomisk status. Det må dog påregnes, at der også kan være ukendte fælles risikofaktorer af betydning, herunder fælles genetisk profil for patienter med de to sygdomme. Det er således i en dansk undersøgelse beskrevet, at en fælles variant i IL-1 genkomplekset, kunne være en del af baggrunden for samtidig optræden af de to sygdomme, og nyere undersøgelser har påvist en række andre fælles genetiske risikofaktorer (25,26). Disse forhold kan dog ikke fuldt ud forklare den konstaterede sammenhæng. Betydning af parodontalbehandling Som det fremgår, er der flere muligheder for, at MP kan påvirke udviklingen af aterosklerose, og spørgsmålet er, om parodontalbehandling kan have indflydelse på denne udvikling. Et nyligt systematisk oversigtsarbejde med meta-analyse konkluderede, at parodontalbehandling forbedrer en række surrogatmål for aterosklerose, herunder endoteldysfunktion samt lipidtal, glykeret hæmoglobin (HbA1c) og biomarkører som fx C-reaktivt protein og IL-6, specielt blandt dem, der allerede lider af hjerte-kar-sygdom og diabetes (17). Et longitudinelt studie fra USA har ydermere vist, at forbedring af de parodontale forhold, belyst ved kliniske pochemål og subgingival forekomst af bakterier associeret med MP blandt 420 deltagere medførte en reduceret progression af a. carotis intima-media-tykkelsen over tre år. Den gennemsnitlige progression i intima-mediatykkelsen var således omvendt korreleret til forbedringen af den parodontale status (27). Ifølge forfatterne understregede undersøgelsen betydningen af parodontalbehandling som en mulig forebyggende sundhedsindsats. Endoteldysfunktion og |

54 |

carotis intima-media-tykkelse er som nævnt surrogatmål for aterosklerose, og betydningen af parodontalbehandling for kliniske kardio-vaskulære endepunkter er belyst i enkelte epidemiologiske undersøgelser, mens randomiserede forsøg, som anført, næppe vil kunne gennemføres. En omfattende longitudinel undersøgelse i Taiwan med en gennemsnitlig follow-up-periode på syv år var baseret på et tilfældigt udvalg af en million mennesker (28). Der deltog 10.887 personer, som havde fået tandrensning i perioden. Desuden deltog 10.989 alder-, køn-, og komorbiditets-matchede personer, der ikke havde fået tandrensning. I tandrensningsgruppen fandtes lavere forekomst af akut myokardieinfarkt (1,6 % vs. 2,2 %, P < 0,001) og af apopleksi (8,9 % vs. 10 %, P = 0,03). En multivariat analyse viste, at tandrensning var en uafhængig faktor associeret med signifikant mindre risiko for fremtidig udvikling af myokardieinfarkt (hazard ratio [HR] 0,69) og apopleksi (HR 0,85). Der viste sig desuden en dosiseffektsammenhæng, idet forøget frekvens af tandrensning medførte større reduktion af risikoen for akut myokardieinfarkt og apopleksi. En svaghed ved undersøgelsen var dog, at der ikke indgik korrektion for alle kendte risikofaktorer, herunder rygning (28). I et helt nyt longitudinelt studie, ligeledes fra Taiwan, blev 13.573 patienter behandlet i perioden 2001-2010 for mild MP sammenlignet med et tilsvarende antal matchede patienter, behandlet for svær MP (29). Blandt sidstnævnte patienter udviklede de, som var over 60 år, hyppigere kardiovaskulære tilfælde, hvilket kunne tyde på, at sværhedsgraden af MP kan spille en rolle for udvikling af disse tilfælde. Hypertension Hypertension og alvorlig hypertension er associeret med MP (30,31), og disse tilstande optræder hyppigere hos patienter med større fæstetab (32). Da hypertension er en risikofaktor for hjerte-kar-sygdom, som kan behandles, er det væsentligt at identificere patienter med hypertension. Det kan overvejes, om tandlægerne kan bidrage hertil, da patienter ofte kommer mere regelmæssigt til tandlægen end til lægen, når der ikke er kendt sygdom. For tandlægen er det også væsentligt at vide, om patienten har hypertension med forøget blødning ved kirurgiske indgreb til følge. Desuden får mange patienter med erkendt hypertension behandling med calcium-antagonister, der kan medføre gingivale hyperplasier (33). MP og type 2-diabetes Det er velkendt, at der er en sammenhæng mellem diabetes mellitus og MP. Da der som følge af fedmeepidemien er en betydelig vækst i antallet af type 2-diabetikere (34), må det fremover påregnes, at tandlægen får et stigende antal af sådanne patienter til behandling, ikke mindst fra den ældre del af befolkningen. Som mange vil erindre, benævntes type 2-diabetes tidligere ”gammelmandsdiabetes”. Sammenhængen, der går begge veje, indebærer dels, at diabetes prædisponerer for MP (35), dels, at MP kan forværre forløbet af diabetes, for aktuel oversigt se (36). TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

Komorbiditet ved marginal parodontitis | VIDENSKAB & KLINIK

Forklaringsmodeller Der er flere måder, hvorpå MP og type 2-diabetes kan interferere med hinanden. Diabetes kan påvirke udviklingen af MP via en ændring af den orale mikrobiota, selvom der fortsat er usikkerhed, om en sådan ændring faktisk finder sted (37). Den væsentligste faktor for den øgede tilbøjelighed til udvikling af MP blandt diabetikere er formentlig dannelsen af advanced glycation end products (AGE), hvilket indbefatter glykering af proteiner og lipider (38). Ved forhøjet blodsukker, karakteristisk for dårligt regulerede diabetikere, er dannelsen af AGE forøget, og receptorerne for AGE (RAGE) ligeledes opreguleret, hvilket bl.a. medfører øget produktion af proinflammatoriske cytokiner, øget vævsnedbrydning, herunder forstærket knogleresorption og reduceret knogledannelse (39-40). I tillæg hertil er der undersøgelser, som tyder på ændret funktion af de neutrofile granulocytter, som spiller en væsentlig rolle i MP’s patogenese (41). Det er dog vigtigt at understrege, at velregulerede diabetespatienter hverken viser øget risiko for at udvikle MP eller andre infektioner. Det er således vigtigt for tandlægen at få oplysninger om blodsukkerkontrollen hos den enkelte patient. På den anden side er MP i epidemiologiske undersøgelser fundet ledsaget af insulinresistens og synes at være en uafhængig prædiktor for udvikling af diabetes (42,43). Udiagnosticeret diabetes Ikke alle type 2-diabetikere er klar over, at de har sygdommen, og i Danmark anslår man, at ca. 200.000 personer endnu er udiagnosticerede, dvs. næsten lige så mange som antallet af diagnosticerede patienter. En medvirkende årsag hertil er, at type 2-diabetes ikke opstår fra den ene dag til den anden, men i stedet udvikler sig over tid. Prædiabetes er en tilstand, hvor blodsukkerniveauet ligger over det normale, men endnu ikke er kvalificerende for diagnosen diabetes mellitus. Denne tilstand, der disponerer for udvikling af manifest diabetes, er også kendt under betegnelsen nedsat glukosetolerance. Da det er afgørende for forebyggelse af diabetesfølgesygdomme, herunder øjensygdom, nyresygdom, neuropati og kredsløbssygdom, at diabetes diagnosticeres så tidligt som muligt, er det både menneskeligt og samfundsøkonomisk uheldigt, at dette ikke altid er tilfældet. Det er også uheldigt for behandlingen hos tandlægen, at den diabetiske tilstand er ukendt. I det ovenfor nævnte svenske PAROKRANK-studie (7), hvor patienter med et første myokardieinfarkt blev sammenlignet med kontroller uden hjertesygdom, blev glukosemetabolismen undersøgt med oral glukosetolerancetest. Den viste, at 9,3 % af patienterne med hjerteinfarkt og 5,2 % af kontrolgruppen havde udiagnosticeret diabetes. Et andet nyligt studie afslørede, at 3,1 % af 291 patienter uden kendt diabetes, der søgte behandling på Tandlægeskolen i København, havde HbA1c over grænseværdien for diabetes, og tilsvarende havde 27,1 % HbA1c over grænseværdien for prædiabetes (44). Patienter med MP havde hyppigere forhøjede HbA1c end kontrolgruppen uden MP. Da det er nemt, hurtigt og billigt at TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

KLINISK RELEVANS For klinikeren er det vigtigt at kende til sammenhængen mellem marginal parodontitis og en række medicinske sygdomme, således at relevant diagnostik, profylakse og behandling kan iværksættes. Det er i den forbindelse bl.a. vigtigt,

at inflammationen i de parodontale væv reduceres. Meget tyder således på, at der herved kan opnås betydelige fordele for individets samlede sundhed med færre menneskelige omkostninger og samfundsøkonomiske fordele til følge.

gennemføre screening for forhøjet HbA1c, og da mange patienter kommer mere regelmæssigt hos tandlægen end hos lægen, uanset om de føler sig raske eller ej, er det en oplagt mulighed, at man på udvalgte risikopatienter gennemfører HbA1c-screening i tandklinikkerne med viderehenvisning til praktiserende læge i tilfælde med forhøjede værdier. Betydning af parodontalbehandling Der foreligger efterhånden en del undersøgelser af parodontalbehandlings rolle for forløbet af diabetes. Undersøgelserne er ikke alle optimalt gennemført, blandt andet savnes undertiden sufficient confounder-kontrol og oplysning om parodontalbehandlingens effekt på parodontiet. Flere meta-analyser af de foreliggende studier har dog vist, at ikke-kirurgisk parodontalbehandling reducerer HbA1c-niveauet signifikant i størrelsesordenen 0,31-0,65 % (45,46). Det ser måske ikke ud af meget, men selv små reduktioner i HbA1c har stor betydning. Således har et større britisk studie vist, at der kan opnås 35 % reduktion af mikrovaskulære komplikationer for hver procentpoints formindskelse af HbA1c, og en gennemsnitlig reduktion af HbA1c på 0,2 % er relateret til en 10 % lavere mortalitet (47). Den reduktion på 0,31-0,65 %, der kan opnås ved parodontalbehandling, kan dermed give stor menneskelig og samfundsøkonomisk gevinst. MP og reumatoid arthritis Reumatoid arthritis (RA) er en autoimmun sygdom, der i den vestlige verden afficerer 0,5-1 % af befolkningen. Sygdommen indebærer inflammation i leddene med nedbrydning af brusk og knogle med deformiteter, hævelse og smerte til følge (48). RA minder om MP i kraft af den kronisk inflammatoriske tilstand, som fører til nedbrydning af vævet, og en del undersøgelser har efterhånden påvist sammenhæng mellem dem; for aktuel oversigt se (49). På trods af begrænsede deltagerantal tyder de studier, som foreligger, på, at der både hos yngre og ældre patienter med RA er en øget disposition for at udvikle fæstetab (50-53). Dette kunne tale for etablering af et parodontalprofylakse-program som en del af rutinen for behandling af patienter med RA (50,53). |

55 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Forklaringsmodeller Også for MP og RA kan der være en tovejsassociation. Begge sygdomme har forhøjede niveauer af inflammationsmarkører og cytokinprofiler med vævsnedbrydende karakter, herunder med forhøjet produktion af IL-1 og TNF-α (50,54). RA er desuden karakteriseret ved dannelsen af autoantistoffer, herunder reumafaktorer rettet mod IgG (55) og antistoffer mod citrullinerede proteiner. Sidstnævnte ses hos ca. ¾ af RA-patienter, der tillige har et karakteristisk udtryk af vævstypemolekyler, som er i stand til at binde citrullinerede peptider (56). En tilstand, hvor immunsystemet således reagerer med citrullinerede proteiner, anses af mange for at udgøre en særlig sygdomsenhed. Posttranslatorisk konvertering af aminosyren arginin til citrullin katalyseres af enzymer, betegnet peptidylarginin deaminaser, og disse anses for væsentlige i sygdomsudviklingen ved RA (55). Patienter med antistoffer mod citrullinerede proteiner synes hyppigere at have MP end patienter med osteoarthritis (57), hvilket er interessant, idet Porphyromonas gingivalis som den eneste bakterie er kendt for at danne peptidylarginin deaminase, der ligesom det tilsvarende humane enzym er i stand til at konvertere arginin til citrullin (58). Dertil kommer, at forekomst af antistoffer mod P. gingivalis har vist sig at være signifikant hyppigere i patienter med RA end i raske kontrolpersoner (59). Rygning, der øger risikoen for MP, er også den stærkeste livsstilsfaktor, som kan kobles til udvikling af RA. Rygning menes i øvrigt at fremme udskillelsen af peptidylarginin deaminase fra leukocytter i lungerne og dermed igangsætte citrullinering (60). Betydning af parodontalbehandling Flere studier har vurderet effekten af parodontalbehandling på RA og på biomarkører for sygdommen (53). De foreliggende studier er imidlertid små og kortvarige, men de peger på, at non-kirurgisk parodontalbehandling muligvis kan reducere kliniske symptomer og biomarkører for aktiv RA. Større interventions-studier på RA-patienter med MP, herunder patienter med antistoffer mod citrullinerede proteiner, er imidlertid nødvendige for at konkludere mere sikkert om denne effekt. MP og osteoporose Den mulige association mellem MP og osteoporose blev beskrevet allerede i 1968 (61). Osteoporose er en systemisk skeletal sygdom karakteriseret ved generelt nedsat knogledensitet. Osteoporose inddeles klinisk i 1) en idiopatisk form, som optræder tidligt i livet og rammer mænd og kvinder lige hyppigt, samt 2) en involutional form, som underinddeles i to typer, hvoraf den første inkluderer postmenopausale kvinder, og den anden er aldersrelateret og rammer både aldrende mænd og kvinder (62). Postmenopausal osteoporose er den mest prævalente form, hvorfor der i nærværende artikel fokuseres på den mulige sammenhæng mellem postmenopausal osteoporose og MP. Hovedparten af de kliniske studier, som adresserer den mulige sammenhæng mellem osteoporose og MP, har været tværsnitsstudier med få forsøgsdeltagere, dog alle postmenopausale |

56 |

kvinder (63-70). En ny tværsnitsundersøgelse fra Taiwan med inklusion af 35.127 osteoporosepatienter og 50.498 raske kontroller fandt, at MP efter korrektion for køn, alder og komorbiditet medførte forøget risiko for osteoporose (odds ratio [OR] = 1,29), samt at risikoen steg med graden af parodontal inflammation (71). Ydermere medførte osteoporose seks gange forøget risiko for samtidig tilstedeværelse af MP i forhold til raske. Disse resultater bakkes op af en anden tværsnitsundersøgelse fra Sydkorea, som fandt en positiv korrelation mellem MP og osteoporose på OR = 1,21 efter korrektion for alder (72). På trods heraf mangler der fortsat longitudinelle studier for at kunne sandsynliggøre en kausal sammenhæng mellem MP og osteoporose. Forklaringsmodeller Forskellige systemiske risikofaktorer, såsom genetik, alder, køn, D-vitaminmangel, medicinsk hormonbehandling, kost, rygning, fedme og fysisk aktivitet, påvirker udviklingen af osteoporose (73,74), men er samtidig også risikofaktorer for udviklingen af MP (75). Knogledensiteten ændrer sig livet igennem, men ved menopausen indtræffer et fald i østrogenproduktionen, som synes at være associeret med øget risiko for at udvikle osteoporose. Det har i forlængelse heraf været foreslået, at østrogenniveauet påvirker knogleremodelleringen mod faldende knogledensitet hos postmenopausale kvinder. Nedsat knogledensitet, herunder i kæbeknoglerne, gør det nærliggende, at osteoporose kan medføre accelereret knogletab hos individer med MP (67,68,76,77). Østrogen påvirker foruden knogledensitet også de øvrige parodontale væv og immunresponset mod den parodontale biofilm i en proinflammatorisk retning (76). Betydning af parodontalbehandling Ingen studier har på nuværende tidspunkt vurderet effekten af parodontalbehandling på osteoporose. Det er ydermere stadig uklart, om bisfosfonatbehandling af postmenopausale patienter med osteoporose vil forværre eller forbedre de parodontale parametre. Én undersøgelse peger dog på, at bisfosfonatbehandling ikke fører til mindre alveolært knogletab hos osteoporosepatienter med MP (77). MP og Parkinsons sygdom Parkinsons sygdom er en kronisk neurodegenerativ sygdom, som medfører et selektivt tab af dopaminerge neuroner i hjernens substantia nigra. I takt med progression af Parkinsons sygdom sker der en gradvis degeneration af de nigrostriatale forbindelser, hvilket medfører kognitive, motoriske og psykiske symptomer. Der foreligger fortsat ikke solid evidens for, at MP influerer på patogenesen af Parkinsons sygdom (78). Der foreligger imidlertid studier, som peger på, at MP forekommer hyppigere hos parkinsonpatienter (79,80). Der mangler både større longitudinelle studier og randomiserede case-control- eller case-kohortestudier til at underbygge den mulige association mellem MP og Parkinsons sygdom. TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

Komorbiditet ved marginal parodontitis | VIDENSKAB & KLINIK

Forklaringsmodeller Parkinsons sygdom medfører motorisk hæmning, som vanskeliggør udførelsen af simple orale dagligdagsprocedurer, såsom tandbørstning, hvilket uundgåeligt vil føre til akkumulering af plak. Ydermere kan de kognitive ændringer, som Parkinsons sygdom fører med sig, influere på kvaliteten og frekvensen af hjemmetandplejevaner (samt på tandlægers villighed til at udføre parodontalbehandling), hvilket samlet set bidrager til øget plakakkumulation og dermed risiko for udvikling af MP. En række studier peger desuden på, at systemisk low-grade inflammation, som bl.a. MP kan inducere (13,15,18), bidrager til neural dysfunktion i tidlige stadier af Parkinsons sygdom (78). Meget tyder også på, at patogenesen ved Parkinsons sygdom har en inflammatorisk komponent, og fx synes forhøjet plasma IL-6 at medføre øget risiko for sygdommen (81,82). Der foreligger ingen publicerede undersøgelser af effekten af parodontalbehandling på Parkinsons sygdom. MP og Alzheimers sygdom Alzheimers sygdom (AS) er en anden neurodegenerativ sygdom og det almindeligste eksempel på en gruppe af sygdomme, der manifesterer sig som demens. Inden 2050 vil skønsmæssigt 13-14 millioner mennesker i USA lide af AS med store samfundsmæssige konsekvenser. Sygdommen er således en stor økonomisk belastning for samfundet, og der er aktuelt ingen behandling. Den forekommer i to former: tidlig AS og sen AS. Den sidste udgør hele 98 % af tilfældene. Sen AS har formentlig mange årsager, mens en genetisk komponent er essentiel for den tidlige form. Karakteristisk for sen AS er bl.a. inflammation i hjernen, som kan være initieret af lokal eller perifer infektion (83). Blandt de mikroorganismer, som hyppigst sættes i forbindelse med AS, er bakterier som spirokæter, P. gingivalis-, Prevotella-arter, fusobakterier, Actinomyces-arter og Chlamydophila pneumoniae. Tilsvarende sættes også herpes virus (Epstein-Barr virus og cytomegalovirus) og gærsvampe af slægten Candida i forbindelse med AS. Bortset fra C. pneumoniae kan alle disse mikroorganismer forekomme i mundhulen (84). Forklaringsmodeller 1. Association af AS med orale bakterier I 14 studier er orale spirokæter, som er neurotrope, blevet påvist i hjernen fra AS-patienter. Syv forskellige spirokæter blev identificeret i 14 af 16 AS-hjerner (85-86). Spirokæterne producerede biologiske og patologiske karakteristika for AS (plakansamlinger af amyloid-beta og neurofibrillære tråde) efter eksponering af neuronale celler og gliaceller i organkulturer. Lipopolysaccharid (LPS) fra P. gingivalis blev desuden påvist i humane hjerner med AS, men ikke i kontrolhjerner (87). I en undersøgelse baseret på 2.355 personer over 60 år blev der fundet en sammenhæng mellem MP og kognitiv svækkelse og mellem antistoffer mod P. gingivalis og evnen til at udføre kognitive tests (88,89). TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

2. Hvordan når orale mikroorganismer og inflammatoriske mediatorer hjernen? Orale mikroorganismer og inflammatoriske mediatorer kan bringes fra inflammeret parodontium til hjernen via blodbanen. Permeabiliteten af blod-hjerne-barrieren øges gerne med alderen, og APOEԑ4-genet er også associeret med øget permeabilitet via en kompleks (inflammatorisk) mekanisme, der ligesom TNF-α kan øge penetrationen over blodhjerne-barrieren (90). Mikroorganismer, deres produkter og inflammatoriske mediatorer kan dermed passere denne barriere. De kan også passere via cirkumventrikulære organer og perivaskulære rum i hjernen, fordi disse mangler blodhjerne-barriere (91). Olfaktoriske nerver og trigeminusnerven omgår også blod-hjerne-barrieren (92). Det samme gør olfaktoriske celler, der optræder som trojanske heste, som kan fragte mikroorganismer til hjernen (93). Det er muligt, at ovennævnte sammenhæng mellem diabetes og MP yderligere kan forstærke inflammationsreaktioner i hjernen som en del af sygdomsudviklingen ved AS (94-96). Type 2-diabetes er som ovenfor anført også i sig selv en hyppig komorbid tilstand ved MP, som kan forværre forløbet af AS (97). 3. Konsekvenser for hjernen som bærer af orale bakterier Bakterier i hjernen vil føre til vedvarende inflammation. Spirokæter inducerer en latent og langsomt progredierende infektion ved at omgå værtsforsvaret, og de har vist sig at kunne producere plak og medføre amyloidaflejringer i hjernen (88,89). Spirokæter begunstiger muligvis deres egen overlevelse og formering ved at blokere komplementkaskaden. P. gingivalis har LPS med uens lipid A strukturer. Dette gør det vanskeligt for værten at genkende bakterien, som kan angribe neuroner i hjernen. 4. Genetik, miljø og ernæring som risikofaktorer for AS En meget vigtig risikofaktor for AS er APOԑ4-genet, som fremmer infektion og øger ekspressionen af inflammatoriske mediatorer (98). Totalt er 20 forskellige genetiske loci anslået at kunne øge modtageligheden for AS, heriblandt APOԑ4. Til disse hører ligeledes generne for IL-1 og TNF-α, der også er knyttet til udviklingen af MP. Ved udvikling af AS foregår sandsynligvis et samspil mellem gener, mikroorganismer/toksiner og miljøfaktorer. Mangelfuldt næringsindtag er almindeligt hos ældre og demente personer. Dette kan medføre gradvist tab af nervesynapser. 5. Klinisk sammenhæng mellem MP og AS Der fremkommer stadig ny dokumentation for en sammenhæng mellem MP og AS. Sammenhængen er vist bl.a. i tværsnits- og longitudinelle studier ved at sammenholde forskellige kliniske tegn på MP og antistoffer mod bakterier associeret med MP med kognitiv funktion efter justering for kovariabler (99). Negligering af eller manglende evne til oral hygiejne hos ældre fremmer inflammation i parodonti|

57 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

et, hvilket kan begunstige transport af mikroorganismer og deres produkter samt inflammatoriske mediatorer til hjernen. Tab af tænder, som ofte er et resultat af MP, er desuden forbundet med dårlig hukommelse (100). MP og psoriasis Psoriasis er en kronisk inflammatorisk sygdom med en prævalens på helt op til 8,5 % af befolkningen i de nordiske lande. Sygdommen er også karakteriseret ved udbredt komorbiditet i form af fx hjerte-kar-sygdom og diabetes, formentlig på baggrund af fælles inflammatoriske mekanismer (101-103). Der er herunder påvist en association mellem psoriasis og kronisk MP, ligesom der i spyt fra patienter med psoriasis er påvist øget koncentration af proinflammatoriske cytokiner, fx TNF-α og IL1β (104-106). Resultaterne fra en stor epidemiologisk undersøgelse fra Taiwan tyder desuden på, at intensiv behandling af kronisk MP kan nedsætte risikoen for psoriasis (107). Aktiverede T-hjælper (Th) 17-celler med produktion af IL-17 udgør en central patogenetisk aktør ved psoriasis, og det er bemærkelsesværdigt, at P. gingivalis kan fremme Th-17-polarisering af immunapparatet, og der er fundet aktiverede Th-17-celler i parodontale læsioner samt øget IL-17-niveau i pocheekssudat ved svær MP (108-110). Lungesygdomme og mundhygiejne Kolonisering i mundhulen med respirationsvejspatogener, som ansamles ved manglende mundhygiejne og MP, kan kobles til udvikling af pneumoni. Der findes stærk videnskabelig dokumentation fra randomiserede kliniske studier for, at interventioner, som forbedrer mundhygiejnen, har positiv effekt ved at forebygge pneumoni og at reducere pneumoni-relaterede dødsfald, især hos ældre plejeafhængige patienter (86). En norsk undersøgelse (111) har også vist, at kronisk MP forekommer hyppigere hos patienter med alvorlig kronisk obstruktiv lungesygdom selv efter justering for risikofaktorer som alder, rygning, overvægt, brug af kortikosteroider og nedsat knogledensitet. Konklusion Som det fremgår, foreligger der talrige studier, der viser en sammenhæng mellem MP og en række medicinske sygdomme. Det er ikke overraskende, eftersom mundhulen jo er en del af den samlede organisme, omend der kan være mistanke om, at mundhulen og tænderne ofte fejlagtigt, endog blandt fagfolk, opfattes som isoleret derfra. Disse medicinske sygdomme (MP’s komorbiditet) er især hyppige i den ældre del af befolkningen, og meget tyder på, at parodontalbehandling kan have gavnlig effekt på flere af dem. Det er her oplagt, at samarbejdet mellem læger og tandlæger bør styrkes, og en væsentlig forudsætning herfor er øget oplysning og vidensdeling om de i nærværende artikel omtalte sammenhænge. Low-grade inflammation anses for at være en af de fremtrædende forbindelser mellem MP og en del af de nævnte medicinske sygdomme.

58 |

Der er akkumuleret en betydelig viden om sammenhængen mellem MP og hjerte-kar-sygdomme, med voksende evidens for en kausal sammenhæng. Der foreligger således plausible mekanistiske data (herunder eksperimentelle resultater, som ikke skal refereres her), og meget tyder på, at parodontalbehandling kan nedsætte risikoen for aterosklerotisk sygdom. Der er også omfattende dokumentation for, at dårlig blodsukkerkontrol hos type 2-diabetikere medfører øget risiko for udvikling af MP med øget sværhedsgrad og udbredelse, ligesom MP medfører øget risiko for diabetes. Den voksende prævalens af type 2-diabetes vil derfor formentlig medføre øget udvikling af MP, som igen kan aggravere forløbet af diabetes. De to sygdomme er således forbundet via en bidirektionel mekanisme, formentlig pga. et fællesskab af immunologiske reaktioner. Kliniske undersøgelser peger desuden på, at non-kirurgisk parodontalbehandling kan forbedre den metaboliske kontrol, hvilket kan reducere udviklingen af diabetiske senkomplikationer. Der er således god grund til at etablere systematiserede undersøgelses-, profylakse- og terapiforløb mhp. MP hos diabetikere. Meget tyder på, at der også for MP og RA kan være en bidirektionel mekanisme, der indebærer øget risiko for MP hos patienter med RA og forværring af RA ved samtidig optræden af MP. Non-kirurgisk parodontalbehandling kan muligvis reducere kliniske symptomer og biomarkører ved aktiv RA. Den øgede tilbøjelighed til fæstetab hos patienter med RA kan desuden tale for etablering af et parodontal-profylakseprogram som en del af rutinen for behandling af disse patienter. Studier af patienter med osteoporose tyder også på, at der er en øget tilbøjelighed til udvikling af fæstetab. MP er ligeledes associeret til visse neurologiske sygdomme. Parkinsons sygdom indebærer motorisk hæmning og kognitive ændringer, som bl.a. kan indebære forringelse af hjemmetandplejevanerne. Desuden kan low-grade inflammation, fx som følge af MP, bidrage til neurologisk dysfunktion i tidlige stadier af Parkinsons sygdom. AS har en kompleks og multifaktoriel ætiologi, og oral infektion kan være en af flere risikofaktorer for AS. Der er således påvist forekomst af orale bakterier og deres produkter i hjernen hos AS-patienter. Infektionen kan indtræde flere årtier, før AS manifesterer sig. Forbedret mundhygiejne kan være et vigtigt profylaktisk tiltag, men det kan desværre være udfordrende, fordi patienterne ikke altid er samarbejdsvillige. Psoriasis er også karakteriseret ved udbredt komorbiditet i form af fx hjerte-kar-sygdom, diabetes og MP, hvilket formentlig har baggrund i fælles inflammatoriske mekanismer. Endelig er der videnskabelig dokumentation for, at forbedret mundhygiejne har positiv effekt mhp. at forebygge pneumoni, især hos ældre plejeafhængige patienter.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

Komorbiditet ved marginal parodontitis | VIDENSKAB & KLINIK

ABSTRACT (ENGLISH) Periodontitis and comorbidity: Two aspects of similar processes Increasing evidence has suggested an independent association between periodontitis and a range of comorbidities, e.g., cardiovascular disease, diabetes, rheumatoid arthritis, osteoporosis, Parkinson’s disease, Alzheimer’s disease, psoriasis, and respiratory infections. Shared inflammatory pathways are likely to contribute to this association, but distinct causal mechanisms

remain to be defined. Some of these comorbid conditions may improve by periodontal treatment, and a bidirectional relationship may exist, where, for example, treatment of diabetes can improve periodontal status. The present article presents an overview of the evidence linking periodontitis with selected systemic diseases and calls for increased cooperation between dentists and medical doctors to provide optimal screening, treatment and prevention of both periodontitis and its comorbidities.

Referenser 1. Bartold PM, Van Dyke TE. Periodontitis: a host-mediated disruption of microbial homeostasis. Unlearning learned concepts. Periodontol 2000 2013;62:203-17. 2. Papapanou PN, Lindhe J, Sterrett JD et al. Considerations on the contribution of ageing to loss of periodontal tissue support. J Clin Periodontol 1991;18:611-5. 3. Libby P, Hansson GK. Inflammation and immunity in diseases of the arterial tree: players and layers. Circ Res 2015;116:307-11. 4. Klinge B, Holmstrup P. Parodontit och almansjukdomar. Tandlægebladet 2004;108:116-25. (Parallelpublikationer: Tandläkartidningen 2004;96:26-35 og Nor Tannlegeforen Tid 2014;114:72-9. 5. Holmstrup P, Klinge B, Sigurd B. Sammenhæng mellem marginal parodontitis og hjertekar-sygdom. Tandlægebladet 2012;116:92-5. 6. Hansen GM, Holmstrup P, TolkerNielsen T et al. Mulig sammenhæng mellem marginal parodontitis og iskæmisk hjertesygdom. Ugeskr Læger 2014;176:1752-4. 7. Rydén L, Buhlin K, Ekstrand E et al. Periodontitis increases the risk of a first myocardial Infarction: a report from the PAROKRANK study. Circulation 2016;133:576-83. 8. Stewart R, West M. Increasing evidence for an association between periodontitis and cardiovascular disease. Circulation 2016;133:549-51. 9. Forner L, Larsen T, Kilian M et al. Incidence of bacteremia after chewing, tooth brushing 2and scaling in individuals with periodontal inflammation. J Clin Periodontol 2006;33:401-7. 10. Fiehn NE, Larsen T, Christiansen N et al. Identification of periodontal pathogens in atherosclerotic vessels. J Periodontol 2005;76:731-6. 11. Kozarov EV, Dom BR, Shelburne CE et al. Human atherosclerotic plaque contains viable invasive Actinobacillus actinomycetemcomitans and Porphyromonas gingivalis. Arterioscler Thromb

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

Vasc Biol 2005;25:e17-8. 12. Rafferty B, Jönsson D, Kalachikov S et al. Impact of monocytic cells on recovery of uncultivable bacteria from atherosclerotic lesions. J Intern Med 2011;270:273-80. 13. Gamonal J, Acevedo A, Bascones A et al. Levels of interleukin-1 beta, -8, and -10 and RANTES in gingival crevicular fluid and cell populations in adult periodontitis patients and the effect of periodontal treatment. J Periodontol 2000;71:1535-45. 14. Houcken W, Teeuw WJ, Bizzarro S et al. Arterial stiffness in periodontitis patients and controls. A case-control and pilot intervention study. J Hum Hypertens 2016;30:24-9. 15. Teeuw WJ, Laine ML, Bizzarro S et al. A lead ANRIL polymorphism is associated with elevated CRP levels in periodontitis: A pilot case-control study. PLoS One 2015;10:e0137335. 16. Nicu EA, Van der Velden U, Nieuwland R et al. Elevated platelet and leukocyte response to oral bacteria in periodontitis. J Thromb Haemost 2009;7:162-70. 17. Teeuw WJ, Slot DE, Susanto H et al. Treatment of periodtitis improves the atherosclerotic profile: a systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol 2014;41:70-9. 18. Forner L, Nielsen CH, Bendtzen K et al. Increased plasma levels of IL-6 in bacteremic periodontitis patients after scaling. J Clin Periodontol 2006;33:724-9. 19. Schenkein HA, Loos BG. Inflammator y mechanisms linking periodontal disease to cardiovascular diseases. J Clin Periodontol 2013;84 (Supp 4):S51-69. 20. Ridker PM, Rifai N, Stampfer MJ et al. Plasma concentration of interleukin-6 and the risk of future myocardial infarction among apparently healthy men. Circulation 2000;101:1767-72. 21. Nibali L, D’Aiuto F, Griffiths G et al. Severe periodontitis is associated with systemic inflammation and a dysmetabolic status: a case-

control study. J Clin Periodontol 2007;34:931-7. 22. Monteiro AM, Jardini MA, Alves S et al. Cardiovascular disease parameters in periodontitis. J Periodontol 2009;80:378-88. 23. Amar S, Gokce N, Morgan S et al. Periodontal disease is associated with brachial artery endothelial dysfunction and systemic inflammation. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003;23:1245-9. 24. Tonetti MS, D’Aiuto F, Nibali L et al. Treatment of periodontitis and endothelial function. N Eng J Med 2007;356:911-20. 25. Geismar K, Enevold C, Sørensen LK et al. Involvement of interleukin-1 genotypes in the association of coronary heart disease with periodontitis. J Periodontol 2008;79:2322-30. 26. Schaefer AS, Bochenek G, Jochens A et al. Genetic evidence for PLASMINOGEN as a shared genetic risk factor of coronary artery disease and periodontitis. Circ Cardiovasc Genet 2015;8:159-67. 27. Desvarieux M, Demmer RT, Jacobs DR et al. Changes in clinical and microbiological periodontal profiles relate to progression of carotid intima-media thickness: the oral infection and vascular disease epidemiology study. J Am Heart Assoc 2013;2:e000254. 28. Chen ZY, Chiang CH, Huang CC et al. The association of tooth scaling and decreased cardiovascular disease: a nationwide population-based study. Am J Med 2012;125:568-75. 29. Chou SH, Tung YC, Lin YS et al. Major adverse cardiovascular events in treated periodontitis: A population-based follow-up study from Taiwan. PLoS One 2015;10:e0120807. 30. Desvarieux M, Demmer RT, Jacobs DR Jr et al. Periodontal bacteria and hyper tension: the oral infections and vascular disease epidemiology study (INVEST). J Hypertens 2010;28:1413-21. 31. Darnaud C, Thomas F, Pannier B et al. Oral Health and Blood

Pressure: The IPC Cohort. Am J Hypertens 2015;28:1257-61. 32. Cortsen B. Sammenhæng mellem sundhed og generel sundhed, livsstil, medicinforbrug samt forbrug af tandplejeydelser. Resultater fra Tandundersøgelsen ved KRAMundersøgelsen. Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning. København 2012. 33. Livada R, Shiloah J. Calcium channel blocker-induced gingival enlargement. J Hum Hypertens 2014;28:10-4. 34. Carstensen B, Kristensen JK, Ottosen P et al. The Danish national diabetes register: trends in incidence prevalence and mortality. Diabetologia 2008;51:2187-96. 35. Casanova L, Hughes FJ, Preshaw PM. Diabetes and periodontal disease: a two way relationship. Br Dent J 2014;217:433-7. 36. Holmstrup P, Flyvbjerg A. Linkage between periodontal disease and diabetes mellitus. Pedersen AML, ed. Oral infections and general health: From molecule to chairside. Switzerland: Springer International Publishing, 2016;35-44. 37. Taylor JJ, Preshaw PM, Lalla E. A review of the evidence for pathogenic mechanisms that may link periodontitis and diabetes. J Clin Periodontol 2013;40:S113-34. 38. Chapple IL, Genco R. Working group 2 of the joint EFP/ AAP workshop. Diabetes and periodontal diseases: consensus report of the Joint EFP/AAP Workshop on Periodontitis and Systemic Diseases. J Periodontol 2013;40:S106-12. 39. Brownlee M. Biochemistr y and molecular cell biology of diabetic complications. Nature 2001;414:813-20. 40. Preshaw PM, Bissett SM. Periodontitis: oral complication of diabetes. Endocrinol Metab ClinNorth Am 2013;42:849-67. 41. Sima C, Rhourida K, Van Dyke TE et al. Type 1 diabetes predisposes to enhanced gingivalleukocyte margination and macromolecule extravasation in vivo. J Periodon-

59 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

tal Res 2010;45:748-56. 42. Demmer RT, Squillaro A, Papapanou PN et al. Periodontal infection, systemic inflammation, and insulin resistance: results from the continuous National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 1999-2004. Diabetes Care 2012;35:2235-42. 43. Demmer RT, Jacobs DR Jr, Desvarieux M. Periodontal disease and incident type 2 diabetes: results from the First National Health and Nutrition Examination Survey and its epidemiologic follow-up study. Diabetes Care 2008;31:1373-9. 44. Holm NC, Belstrøm D, Østergaard JA et al. Identification of individuals with undiagnosed diabetes and pre-diabetes in a Danish cohort attending dental treatment. J Periodontol 2016;87:395-402. 45. Corbella S, Francetti L, Taschieri S et al. Effect of periodontal treatment on glycemic control of patients with diabetes: A systematic review and meta-analysis. J Diabetes Investig 2013;4:502-9. 46. Sgolastra F, Severino M, Pietropaoli D et al. Effectiveness of periodontal treatment to improve metabolic control in patients with chronic periodontitis and type 2 diabetes: a meta-analysis of randomized clinical trials. J Periodontol 2013;84: 958-73. 47. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKODS 33). Lancet 1998;352:837-53. 48. Scott DL, Wolfe F, Huizinga TW. Rheumatoid arthritis. Lancet 2010;376:1094-108. 49. Holmstrup P, Nielsen CH. Linkage between periodontal disease and rheumatoid arthritis. Pedersen AML, ed., Oral infections and general health: From molecule to chairside. Switzerland: Springer International Publishing, 2016;45-51. 50. Havemose-Poulsen A, Sørensen LK et al. Cytokine profiles in peripheral blood and whole blood cell cultures associated with aggressive periodontitis, juvenile idiopathic arthritis, and rheumatoid arthritis. J Periodontol 2005;76:2276-85. 51. Käßer UR, Gleissner C, Dehne F. Risk for periodontal disease in patients with longstanding rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1997;40:2248-51. 52. Fuggle NR, Smith TO, Kaul A et al. Hand to mouth: A systematic review and meta-analysis of the association between rheumatoid arthritis and periodontitis. Front Immunol 2016;7:80. doi: 10.3389/fimmu.2016.00080. eCollection 2016. 53. Kaur S, Bright R, Proudman SM

60 |

et al. Does periodontal treatment influence clinical and biochemical measures for rheumatoid arthritis? A systematic review and meta-analysis. Semin Arthritis Rheum 2014;44:113-22. 54. Kaur S, White S, Bartold PM. Periodontal disease and rheumatoid arthritis: a systematic review. J Dent Res 2013;92:399-408. 55. Schellekens GA, de Jong BA, van den Hoogen FH et al. Citrulline is an essential constituent of antigenic determinants recognized by rheumatoid arthritis-specific autoantibodies. J Clin Invest 1998;101:273-81. 56. Hill JA, Southwood S, Sette A et al. Cutting edge: the conversion of arginine to citrulline allows for a high-affinity peptide interaction with the rheumatoid arthritisassociated HL A-DRB1*0401 MHC class II molecule. J Immunol 2003;171:538-41. 57. Mikuls TR, Payne JB, Yu F et al. Periodontitis and Porphyromonas gingivalis in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2014;66:1090-100. 58. McGraw WT, Potempa J, Farley D et al. Purification, characterization, and sequence analysis of a potential virulence factor from Porphyromonas gingivalis, peptidylarginine deiminase. Infect Immun 1999;67:3248-56. 59. Mikuls TR, Payne JB, Reinhardt RA et al. Antibody response to Porphyromonas gingivalis in subjects with rheumatoid arthritis and periodontitis. Int Immunopharmocal 2009;9:38-42. 60. Catrina AI, Joshua V, Klareskog L et al. Mechanisms involved in triggering rheumatoid arthritis. Immunol Rev 2016;269:162-74. 61. Groen JJ, Menczel J, Shapiro S. Chronic destructive periodontal disease in patients with presenile osteoporosis. J Periodontol 1968;39:19-23. 62. Manolagas SC. From estrogencentric to aging and oxidative stress: a revised perspective of the pathogenesis of osteoporosis. Endocr Rev 2010;31:266-300. 63. von Wowern N, Klausen B, Kollerup G. Osteoporosis: a risk factor in periodontal disease. J Periodontol 1994;65:1134-8. 64. Mohammad AR, Brunsvold M, Bauer R. The strength of association between systemic postmenopausal osteoporosis and periodontal disease. Int J Prosthodont 1996;9:479-83. 65. Mohammad AR, Bauer RL, Yeh CK. Spinal bone density and tooth loss in a cohort of postmenopausal women. Int J Prosthodont 1997;10:381-5. 66. Tezal M, Wactawski-Wende J, Grossi SG et al. The relationship between bone mineral density and periodontitis in postmenopausal women. J Periodontol 2000;71:1492-8.

67. Singh A, Sharma RK, Siwach RC et al. Association of bone mineral density with periodontal status in postmenopausal women. J Investig Clin Dent 2014;5:275-82. 68. Hernández-Vigueras S, MartínezGarriga B, Sánchez MC et al. Oral microbiota, periodontal status, and osteoporosis in postmenopausal females. J Periodontol 2016;87:124-33. 69. Alves RC, Félix SA, RodriguezArchilla A et al. Relationship between menopause and periodontal disease: a cross-sectional study in a Portuguese population. Int J Clin Exp Med 2015;8:11412-9. 70. Passos JS, Vianna MI, GomesFilho IS et al. Osteoporosis/ osteopenia as an independent factor associated with periodontitis in postmenopausal women: a case-control study. Osteoporos Int 2013;24:1275-83. 71. Huang YF, Chang CT, Liu SP et al. The impact of Oral hygiene maintenance on the association between periodontitis and osteoporosis: A nationwide populationbased cross sectional study. Medicine (Baltimore) 2016;95:e2348. 72. Lee JH, Lee JS, Park JY et al. Association of lifestyle-related comorbidities with periodontitis: A nationwide cohort study in Korea. Medicine (Baltimore) 2015; 94:e1567. 73. Penoni DC, Torres SR, Farias ML et al. Association of osteoporosis and bone medication with the periodontal condition in elderly women. Osteoporos Int 2016;27:1887-96. 74. Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS et al. Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis. Osteoporos Int 2014;25:2359-81. 75. Reynolds MA. Modifiable risk factors in periodontitis: at the intersection of aging and disease. Periodontol 2000 2014;64:7-19. 76. Wactawski-Wende J. Periodontal diseases and osteoporosis: association and mechanisms. Ann Periodontol 2001;6:197-208. 77. Grgić O, Kovačev-Zavišić B, Veljović T et al. The influence of bone mineral density and bisphosphonate therapy on the determinants of oral health and changes on dental panoramic radiographs in postmenopausal women. Clin Oral Investig 2016 Mar 3. [Epub ahead of print]. 78. Kaur T, Uppoor A, Naik D. Parkinson’s disease and periodontitis – the missing link? A review. Gerodontology 2015 Feb 9 [Epub ahead of print]. 79. Hanaoka A, Kashihara K. Increased frequencies of caries, periodontal disease and tooth loss in patients with Parkinson’s disease. J Clin Neurosci 2009;16:1279-82. 80. Einarsdóttir ER, Gunnsteinsdóttir H, Hallsdóttir MH et al. Dental health of patients with Parkin-

son’s disease in Iceland. Spec Care Dentist 2009;29:123-7. 81. Chao Y, Wong SC, Tan EK. Evidence of inf lammator y system involvement in Parkinson’s disease. Biomed Res Int 2014;2014:308654. 82. Chen H, O’Reilly EJ, Schwarzschild MA et al. Peripheral inflammatory biomarkers and risk of Parkinson’s disease. Am J Epidemiol 2008;167:90-5. 83. Heneka MT, Carson MJ, El Khoury J et al. Neuroinflammation in Alzheimer’s disease. Lancet Neurol 2015;14:388-405. 84. Olsen I, Singhrao SK. Can oral infection be a risk factor for Alzheimer’s disease? J Oral Microbiol 2015; 7:29143-http doi:10.3402/ jom.v7.29143. 85. Miklossy J. Alzheimer’s disease – a neurospirochetosis. Analysis of the evidence following Koch’s and Hill’s criteria. J Neuroinf lammation 2011;8:90. doi: 10.1186/1742-2094-8-90. 86. Miklossy J. Emerging roles of pat hogens in Alzheimer disease. Expert Rev Mol Med 2011;13:e30 doi: 10.1017/ S1462399411002006. 87. Poole S, Singhrao SK, Kesavalu L et al. Determining the presence of periodontopathic virulence factors in short-term postmortem Alzheimer’s disease brain tissue. J Alzheimers Dis 2013;36:665-77. 88. Noble JM, Borrell LN, Papanou PN et al. Periodontitis is associated with cognitive impairment among older adults. Analyses of NHANES-III. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80:1206-11. 89. Sparks Stein P, Steffen MJ, Smith C et al. Serum antibodies to periodontal pathogens are a risk factor for Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement 2012;8:196-203. 90. Bell RD, Winkler EA, Singh I et al. Apolipoprotein E controls cerebrovascular integrity via cyclophilin A. Nature 2012;485:512-6. 91. Fry M, Ferguson AV. The sensory circumventricular organs: brain targets for circulating signals controlling ingestive behavior. Physiol Behav 2007;91:413-23. 92. Danielyan L, Schäfer R, von Ameln-Mayerhofer A et al. Intranasal delivery of cells to the brain. Eur J Cell Biol 2009;88:315-24. 93. Leung JY, Chapman JA, Harris JA et al. Olfactory ensheathing cells are attracted to, and can endocytose, bacteria. Cell Mol Life Sci 2008;65:2732-9. 94. Shaik MM, Gan SH, Kamal MA. Epigenomic approach in understanding Alzheimer’s disease and type 2 diabetes mellitus. CNS Neurol Disord Drug Targets 2014;13:283-9. 95. Shaik MM, Ahmad S, Gan SH et al. How do periodontal infections affect the onset and progression of Alzheimer’s disease? CNS Neurol Disord Drug Targets

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

Komorbiditet ved marginal parodontitis | VIDENSKAB & KLINIK

2014;13:460-6. 96. Linden GJ, Lyons A, Scannapieco FA. Periodontal systemic associations: review of the evidence. J Periodontol 2013;40(14 Supp):S8-19. 97. Degen C, Toro P, Schönknecht P, Sattler C. Diabetes mellitus Type II and cognitive capacity in healthy aging, mild cognitive impairment and Alzheimer‘s disease. Psychiatry Res 2016;240:42-6. 98. Singhrao SK, Harding A, Chukkapalli S et al. Apolipoprotein E related co-morbidities and Alzheimer’s disease. J Alzheimers Dis 2016;51:935-48. 99. Kaye EK, Valencia A, Baba N et al. Tooth loss and periodontal disease predict poor cognitive function in older men. J Am Geriatr Soc 2010;58:713-8.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

100. Stein PS, Kryscio RJ, Desrosiers M et al. Tooth loss, apolipoprotein E, and decline in delayed word recall. J Dent Res 2010;89:473-7. 101. Parisi R, Symmons DP, Griffiths CE et al. Identification and Management of Psoriasis and Associated ComorbidiTy (IMPACT) project team. Global epidemiology of psoriasis: a systematic review of incidence and prevalence. J Invest Dermatol 2013;133:377-85. 102. Ahlehoff O, Gislason GH, Lindhardsen J et al. Prognosis following first-time myocardial infarction in patients with psoriasis: a Danish nationwide cohort study. J Intern Med 2011;270:237-44. 103. Reich K. The concept of psoriasis as a systemic inflammation: implications for disease management. J Eur Acad Dermatol Venereol

2012;26 (Supp 2):3-11. 104. Preus HR, Khanifam P, Kolltveit K et al. Periodontitis in psoriasis patients: a blinded, case-controlled study. Acta Odontol Scand 2010;68:165-70. 105. Skudutyte-Rysstad R, Slevolden EM, Hansen BF et al. Association between moderate to severe psoriasis and periodontitis in a Scandinavian population. BMC Oral Health 2014;14:139. 106. Ganzetti G, Campanati A, Santarelli A et al. Involvement of the oral cavity in psoriasis: results of a clinical study. Br J Dermatol 2015;172:282-5. 107. Keller JJ, Lin HC. The effects of chronic periodontitis and its treatment on the subsequent risk of psoriasis. Br J Dermatol 2012;167:1338-44.

108. Moutsopoulos NM, Kling HM, Angelov N et al. Porphyromonas gingivalis promotes Th17 inducing pathways in chronic periodontitis. J Autoimmun 2012;39:294-303. 109. Adibrad M, Deyhimi P, Ganjalikhani Hakemi M et al. Signs of the presence of Th17 cells in chronic periodontal disease. J Periodontal Res 2012;47:525-31. 110. Shaker OG, Ghallab NA. IL-17 and IL-11 GCF levels in aggressive and chronic periodontitis patients: relation to PCR bacterial detection. Mediators Inflamm 2012;174764. 111. Leuckfeld I, Obregon-Whittle MV, Lund MB et al. Severe chronic obstructive pulmonary disease: association with marginal bone loss in periodontitis. Respir Med 2008;102:488-94.

61 |

VIDENSKAB & KLINIK | Selvtest

✔ SELVTEST

Dokumenteret efteruddannelse:

Optjen point med Tandlægebladet I forbindelse med dokumenteret efteruddannelse har Tandlægeforeningens erhvervsaktive medlemmer mulighed for ved hjælp af en selvtest at dokumentere, at de har sat sig ind i fagligvidenskabelige artikler, bragt i Tandlægebladet. Selvtestene bringes i forbindelse med originalartikler og oversigtsartikler. De består af tre spørgsmål, som dækker artiklens faglige indhold. Hvert spørgsmål har tre svarmuligheder, hvoraf der kan være flere korrekte svar pr. opgave. Besvares selvtesten korrekt (alle svar er rigtige), opnås 1 point svarende til en times efteruddannelse. Hvordan gør jeg? Gå ind på selvtest: tandlaegebladet.dk og log ind med dine koder til Tdlnet.dk. Herefter gennemføres selvtesten ved afkrydsning i svarrubrikkerne. Det er muligt at gentage selvtesten, indtil den er bestået. For at overføre 1 point til dine efteruddannelsesaktiviteter skal du selv indberette dem på Tdlnet.dk. Klik på banneret med overskriften ”Klik her for at registrere dine eksterne kurser” på forsiden af Tdlnet.dk. Du kan også gå ind på Efteruddannelsens sider og vælge menupunktet Kurser ➝ Mine kurser. For at registrere selvtesten korrekt skal du under ”Kursusnavn” skrive ”Selvtest” og evt. bladnummer, fx ”Selvtest TB15”. Under ”Kursusdato” vælger du dags dato, og under ”Kursusansvarlig” skriver du Tandlægebladet. Til slut anfører du 1 point. Slut med at trykke ”Gem”. Selvtest for artiklen: Komorbiditet ved marginal parodontitis: To sider af samme sag? Tandlægebladet 2017;121:52-61.

Spørgsmål 1. Undersøgelser tyder på, at visse systemsygdomme kan være påvirket af marginal parodontitis. Hvilke? Svar A. Iskæmisk hjertesygdom. Svar B. Type 2-diabetes. Svar C. Behçets syndrom.

Spørgsmål 2. Undersøgelser tyder på, at Porphyromonas gingivalis muligvis kan spille en rolle for udviklingen af: Svar A. Parkinsons sygdom. Svar B. Reumatoid artritis. Svar C. Alzheimers sygdom.

Spørgsmål 3. Undersøgelser tyder på, at parodontalbehandling kan medføre forbedring af: Svar A. Endotelial dysfunktion. Svar B. Genetiske risikofaktorer. Svar C. HbA1c-niveauet.

Tag testen på din smartphone! Som noget nyt kan du nu tage testen på din smartphone. Scan QR-koden eller indtast Selvtest.tandlaegebladet.dk i browseren.

62 |

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

Beauty beyond aesthetics.

Venus Kompositter Perfekte fyldninger hver gang! Come and visit us!

37th International Dental Show Cologne, Germany 21. – 25.03.2017 Hall 10.1, Booth A010 – C019

TePe Interdental børster 9 forskellige størrelser Et bredt sortiment af størrelser i både soft & x-soft til alle mellemrum. Det brugervenlige skaft er godt at holde på og ståltråden på børsterne er plastovertrukket for større beskyttelse. Udviklet i samarbejde med førende odontologiske experter i Sverige.

Zandra Morris Mobil nr. 22 35 57 37

Morten Thomsen Mobil nr. 40 35 93 91

AD150019DK

Giving a hand to oral health.

Made in Sweden

www.tand-profylakse.dk

AD150054DK_ad, tandlaegebladet, 165x111mm_NY.indd 1

20/10/16 14:16

VIDENSKAB & KLINIK | Autoreferat

Tests af somatosensorisk funktion i udredning af orofaciale smertemekanismer Lene Baad-Hansen, lektor, dr.odont., ph.d., Sektion for Orofaciale Smerter og Kæbefunktion, Institut for Odontologi, Health, Aarhus Universitet

Viden om smertemekanismer er essentiel for diagnostik og rationel håndtering af smertepatienter, og tests af somatosensorisk funktion kan medvirke til at opnå denne viden. Disputatsen omhandler metoder til at teste somatosensorisk funktion mhp. udredning af smertemekanismer og diagnostik af patienter med kroniske eller vedvarende orofaciale smerter. De overordnede formål med studierne i disputatsen var at undersøge reliabiliteten af forskellige psykofysiske metoder anvendt i det orofaciale område; at applicere disse metoder samt neurofysiologiske teknikker i undersøgelser af orofaciale smertemekanismer gennem vurdering af somatosensorisk funktion hos patienter med kroniske orofaciale smerter samt hos raske forsøgspersoner med og uden eksperimentel orofacial smerte. Afhandlingen omfatter en oversigt over metoder til evaluering af orofacial somatosensorisk funktion samt et selekteret udsnit af fund fra studier på raske forsøgspersoner og patienter med orofaciale smerter. Metoderne til test af orofacial somatosensorisk funktion inkluderer forskellige psykofysiske testparadigmer, neurofysiologiske undersøgelser samt en blandet kategori med andre metoder såsom billeddannende teknikker, genetiske analyser, undersøgelser af funktionen af det autonome nervesystem etc. Fokus er hovedsageligt lagt på metoder og |

64 |

fund fra studierne, som indgår i afhandlingen og deres relation til den videnskabelige litteratur. Psykofysiske tests blev anvendt i samtlige studier, der indgår i afhandlingen (I-XII). I nogle af studierne er de psykofysiske tests kombineret med andre metoder såsom farmakologisk modulation (IX) og neurofysiologiske undersøgelser (XII). Helt generelt kan det anføres, at en grundig og dækkende psykofysisk undersøgelse vha. kvantitative sensoriske tests (QST) tillader vurdering af forskellige somatosensoriske aspekter af klinisk interesse på en standardiseret, nøjagtig og reproducerbar facon (I,II). Reliabiliteten af en standardiseret QST-protokol adapteret til intraoralt brug blev evalueret og fundet sufficient til anvendelse som en del af en dækkende vurdering af patienter med somatosensoriske forstyrrelser eller neuropatiske smerter i den orofaciale region (I,II). Studie II var det første i litteraturen til at vurdere reliabiliteten af QST-teknikker hos både en population af kroniske smertepatienter og raske kontrolpersoner, og der blev ikke konstateret nogen væsentlige forskelle i reliabilitet mellem grupperne. Reproducerbarheden af simple ”ved tandlægestolen” intraorale kvalitative sensoriske tests (QualST) udført ved brug af standard tandlægeudstyr blev også fundet sufficient til anvendelse som initial screening af patienter, inden der tages beslutning om behov for evt. yderligere og mere sofistikerede undersøgelser af somatosensorisk funktion (XI). Der er sket en udvikling i de statistiske metoder til analyse af QST-data gennem

årene (I-VI,VII-X), og helt overordnet kan det konkluderes, at brug af såkaldte zscores, mhp. vurdering af, hvorvidt den somatosensoriske sensitivitet er enten nedsat eller forøget, er mere hensigtsmæssig end simpel sammenligning af gennemsnitsværdier for QST-parametre mellem grupper, idet disse gennemsnitsværdier ikke altid er repræsentative for gruppen som helhed (II,III,VI). QST-teknikkerne var sensitive nok til at detektere eksperimentel modulation af somatosensorisk sensitivitet fremkaldt af fx pålægning af capsaicin på gingiva eller smertefuld elektrisk tandstimulation (III,IV). Baseret på studie II, VI, IX, X, XI og XII, som inkluderer psykofysiske og neurofysiologiske tests, blev det konkluderet, at ændringer i somatosensorisk funktion ses hos størstedelen (> 80 %) af patienter med den kroniske orofaciale smertetilstand atypisk odontalgi (AO). De fleste af disse patienter opfylder dermed kriteriet for sandsynlig neuropatisk smerte, jf. IASP’s gradueringssystem. På den anden side er det sandsynligt på baggrund af heterogeniteten af patientgruppen, at en vis procentdel af AO-patienterne bedre kan klassificeres som lidende af dysfunktionel smerte, ligesom der også er en teoretisk mulighed for, at man har overset eller fejldiagnosticeret en odontogen smertetilstand. Dette understreges af, at det blev demonstreret, at også nociceptive typer af smerte kan medføre ændringer i somatosensorisk sensitivitet i den smertefulde region samt nært tilgrænsende regioner (III, IV). Baseret på disse konklusioner må vigtigheden af at give patienter med kroniske TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

Doktordisputats | VIDENSKAB & KLINIK

orofaciale smerter en grundig forklaring af de bagvedliggende smertemekanismer understreges endnu en gang. Specielt er det essentielt, at patienterne og deres primære behandlere forstår, at unødvendige invasive tandlægelige eller kirurgiske indgreb bør undgås, da de kan medføre forværring af smerterne, unødvendigt tab af tænder, forringet oral funktion såvel som uønskelige økonomiske konsekvenser. Hos de patienter med kroniske orofaciale smerter, hvor den mest sandsynlige patofysiologiske mekanisme bag deres smerter er neuropatiske smerter, må det anbefales at følge generelle anbe-

falinger for håndtering af neuropatiske smerter, indtil veldesignede og -udførte studier specifikt rettet mod orofaciale neuropatiske smerter er tilgængelige. Det vil være vigtigt at anvende QST-profiler i fremtidige studier, da de potentielt kan forudsige behandlingsrespons (VIII) og fremme individualisering af håndteringsstrategier. Yderligere fænotypekarakteristik samt genotypebestemmelse ved inklusion til studier vil sandsynligvis også blive anvendt i stigende grad. Endelig bør indflydelsen af psykologiske faktorer for smerteudvikling og prognose for håndtering holdes for øje.

Det konkluderes, at der findes et bredt udvalg af tilstrækkeligt reproducerbare tilgængelige metoder til undersøgelse af orofacial somatosensorisk funktion. Disse metoder er nyttige i studier af smertemekanismer hos raske forsøgspersoner med eksperimentel smerte samt hos patienter med kroniske uforklarlige smertetilstande uden synlige tegn på patologi. Denne viden repræsenterer et vigtigt skridt fremad, men der er naturligvis behov for yderligere raffinement og avancement indenfor orofacial somatosensorisk funktion og smerte.

Afhandling og artikler inkluderet i disputatsen Afhandlingen ”Testing somatosensory function in the study of orofacial pain mechanisms” baserer sig på følgende 12 artikler: I. Pigg M, Baad-Hansen L, Svensson P et al. Reliability of intraoral quantitative sensory testing (QST). Pain 2010;148:220-6. II. Baad-Hansen L, Pigg M, Yang G et al. Reliability of intraoral quantitative sensory testing (QST) in patients with atypical odontalgia and healthy controls – a multicenter study. J Oral Rehabil 2015;42:127-35. III. Lu S, Baad-Hansen L, List T et al. Somatosensory profiling of intra-oral capsaicin and menthol in healthy subjects. Eur J Oral Sci 2013;121:29-35. IV. Baad-Hansen L, Lu S, Kemppainen P et al. Differential changes in gingival somatosensory sensitivity after painful electrical tooth stimulation. Exp Brain Res 2015;233:110918. V. Baad-Hansen L, Arima T, Arendt-Nielsen L et al. Quantitative sensory tests before and 1½ years after orthognathic surgery: a cross-sectional study. J Oral Rehabil 2010;37:313-21. VI. Baad-Hansen L, Pigg M, Ivanovic SE et al. Intraoral somatosensory abnormalities in patients with atypical odontalgia – a controlled multicenter quantitative sensory testing study. Pain 2013;154:1287-94.

VII. Baad-Hansen L, List T, Jensen TS et al. Increased pain sensitivity to intraoral capsaicin in patients with atypical odontalgia. J Orofac Pain 2006;20:107-114. VIII. Baad-Hansen L, Abrahamsen R, Zachariae R et al. Somatosensory sensitivity in patients with persistent idiopathic orofacial pain is associated with pain relief from hypnosis and relaxation. Clin J Pain 2013;29:518-26. IX. Baad-Hansen L, Juhl GI, Jensen TS et al. Differential effects of intravenous S-ketamine and fentanyl on atypical odontalgia and capsaicin-evoked pain. Pain 2007;129:46-54. X. Baad-Hansen L, Leijon G, Svensson P et al. Comparison of clinical findings and psychosocial factors in patients with atypical odontalgia and temporomandibular disorders. J Orofac Pain 2008;22:7-14. XI. Baad-Hansen L, Pigg M, Ivanovic SE et al. Chairside intraoral qualitative somatosensory testing – Reliability and comparison between patients with atypical odontalgia and healthy controls. J Orofac Pain 2013;27:165-70. XII. Baad-Hansen L, List T, Kaube H et al. Blink reflexes in patients with atypical odontalgia and matched healthy controls. Exp Brain Res 2006;172:498-506.

Forsvarshandlingen Det offentlige forsvar fandt sted den 2. september 2016 på Aarhus Universitet. Bedømmelsesudvalget bestod af: Dr. Walter Magerl, Dept. of Neurophysiology, Center of Biomedicine and Medical Technology Mannheim, Ruprecht Karls-

University Heidelberg, Tyskland, Dr. Joel Greenspan, University of Maryland, School of Dentistry, professor and chair of thae Dept. of Neural and Pain Sciences at the University of Maryland School of Dentistry, USA, og lektor, dr.odont. Ellen Frandsen Lau, Institut for Odontologi, Aarhus Universitet.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

Artikel VII, IX og XII var inkluderet i Lene Baad-Hansens ph.d.-afhandling fra 2006 med titlen: Atypical odontalgia – Studies of pain mechanisms in patients and healthy human subjects.

65 |

Flertal af tandlæger bekymrede over kædernes indmarch Tekst Trine Ganer foto Thomas Nielsen

Der er blandt danske tandlæger en udpræget skepsis og bekymring over det omfattende opkøb af tandklinikker, som foregår i branchen i øjeblikket. Det viser den undersøgelse, som Tandlægebladet gennemførte blandt Tandlægeforeningens medlemmer i december 2016. Ud af de 4.651 personer, som spørgeskemaet er sendt ud til, har 1.468 eller 32 % svaret. Mere end seks ud af 10 (62 %) af de adspurgte er negative eller meget negative over for kædernes indtog i tandlægebranchen, mens kun ca. hver 10. tandlæge (11 %) er positive eller meget positive. Ca. hver tredje (28 %) er hverken/eller eller ved ikke.

62 % er negative 11 % er positive 28 % ved ikke

KÆDERNE KOMMER

| 66 |

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Bjørn Haulrig fra Fredensborg hører til den store gruppe af adspurgte i Tandlægebladets undersøgelse, der udtrykker bekymring over kædernes indtog på det danske marked.

På de kommende sider kan du møde ham og seks andre af de medlemmer der har deltaget i undersøgelsen, og som har vidt forskellige forventninger til konsekvenserne af de store forandringer, som branchen i øjeblikket undergår.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

≥

| 67 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Per Bergmann / 57 år / klinikejer (51 %) / Tandlaegen.dk / København

”

Jeg forstår ikke frygten for kæderne

Jeg forstår ikke frygten for kæderne. Kæderne vil være med til at professionalisere klinikkerne. I kraft af den centrale administration vil man hurtigt kunne omsætte ny viden og nye lovkrav til dagligdagen. Det vil være til gavn for både den enkelte klinik, tandlægen og patienterne. Presset for at skabe overskud, kan jeg ikke se skulle være større, fordi det er nogle andre, der ejer kapitalen. Uanset om ejeren er en tandlæge eller en fæl kapitalist, vil begge have samme interesse i et passende afkast af den investerede kapital. Og er der planer om at videresælge den samlede kæde på et tidspunkt, har de nuværende ejere ingen interesse i at udsulte klinikkerne investeringsmæssigt. Tvært imod. Det har vi allerede mærket hos os, hvor vores klinik nu skal have to nye scannere, mens en anden klinik har fået installeret et mikroskop til optimering af rodbehandlinger. Min praktiske dagligdag er præcis den samme efter at vi har solgt til en kæde, når man ser bort fra de store investeringer. Hvor jeg før var ejer, er jeg nu en slags administrerende direktør og håndterer alt om ansættelse, løn til de ansatte, materialevalg, valg af dentallaboratorie etc. Hvis kæden sælger til en ny ejer – en kapitalfond fx – og mine holdninger og etik ikke er forenelige med den nye ejers, vil jeg blot kunne tage mit gode tøj og gå. Det er ikke anderledes end i andre ansættelsesforhold. Jeg forstår ikke frygten for, at tandlæger skal gå på kompromis med deres faglighed, når de er ansat i en kæde. Det er i mine øjne forkvaklet. Uanset om du er selvstændig tandlæge, eller om du har solgt din sjæl til en tandlægekæde, så hviler det fulde faglige ansvar på dig – både juridisk og moralsk. Om en tandlæge har etik og moral har intet at gøre med ejerstruktur. Jeg tror ikke, at tandlægers lønninger kommer til at blive påvirket af kædernes indtog. Det er udbuddet af tandlæger, der bestemmer ansatte tandlægers lønninger, ikke ejerstrukturen.

”

Om en tandlæge har etik og moral har intet at gøre med ejerstruktur

| 68 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Cathrine Lykke Hagstrøm / 41 år / klinikejer / Nykøbing Falster

”

Jeg skal kunne se mine patienter i øjnene

Jeg er bekymret for branchens fremtid. Særligt på patienternes vegne. Kæderne breder sig, og jeg frygter, at det snarere vil være krav om mersalg end tandsundhed, der styrer på kædeklinikkerne. Jeg kan ikke se, at det kan være i patienternes interesse, at der er folk med marketingbaggrund inde over. Det var ubehageligt, da jeg for nogen tid siden gentagne gange blev kontaktet af en kæde i personligt stilede breve og mails. Jeg følte mig presset. For hvad gør de andre? Jeg havde dog en helt anden drøm, da jeg for få år siden valgte at blive klinikejer. Og den holder jeg fast i. Jeg har ikke lyst til at lade mig styre. Det er ikke kæder som sådan, jeg har noget imod. Hvis man kan lave en kæde, hvor der er fokus på tandsundhed, er det fint. Men jeg er grundlæggende bekymret for, hvad der sker, når økonomiske hensyn kommer til at fylde mere. Jeg er uddannet til at lave tænder, og det skal aldrig være det økonomiske, der styrer, hvad jeg laver på patienterne. Jeg skal kunne se mine patienter i øjnene.

”

Jeg er grundlæggende bekymret for, hvad der sker, når økonomiske hensyn kommer til at fylde mere

| 69 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Martin Kjærgaard / 36 år / klinikejer / Lemvig

”

At drive tandklinik er jo en forretning for alle

Det er blevet en floskel at sige, at kæderne kompromitterer det sundhedsfaglige niveau. At drive tandklinik er jo en forretning for alle – også for os, der har selvstændige klinikker. Det oplever jeg, at der er kommet en større åbenhed om, uanset kæderne. Det synes jeg er positivt. Jeg tror, at der er et stort potentiale for optimering af driften i branchen, og det ser kæderne. Det tvinger os andre til at se på, om vi kan optimere vores drift. Konkurrencen presser os til at overveje, om der er noget, vi kan gøre smartere. Det tror jeg ikke er så skidt. Jeg kan også godt se nogle potentielle farer i, at der kommer fremmed kapital ind i branchen. Men kæderne er jo interesserede i at drive en sund forretning, og en sund forretning skaber man ikke ved at se på bundlinje alene. Det vil være med til at regulere det, tror jeg. Men det er klart, at det er usikkert, hvad konsekvenserne bliver på længere sigt. Jeg er åben for at sælge til en kæde på et tidspunkt, hvis jeg vurderer, at fordelene er større end ulemperne. Jeg ser nogle muligheder i det mere organiserede samarbejde med andre klinikker, som man får i et kædefællesskab. Man får muligheder for specialisering, faglig sparring og samarbejde om indkøb og efteruddannelse. Omvendt er jeg jo også glad for min selvbestemmelse. Og man må jo give for at kunne få. Som det ser ud nu, er jeg glad for at være mig selv. Men måske det ændrer sig.

”

Konkurrencen presser os til at overveje, om der er noget, vi kan gøre smartere. Det tror jeg ikke er så skidt

| 70 |

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Thomas Guldborg / 44 år / klinikejer / Aarhus

”

Jeg frygter, hvad der sker, når kæderne sælges videre

Uvisheden er det værste. Når kæderne kommer ind med fremmed investorkapital i ryggen, afgiver vi som faggruppe uigenkaldeligt indflydelse på, hvordan vores branche skal udvikle sig. For én ting er status lige nu. Selv om vi har haft kæder i flere år, er det jo ikke det rene ragnarok. Men jeg frygter virkelig, hvad der sker, den dag kæderne sælges videre. Hvis kæderne kommer til at sidde på en stor del af branchen, er det et helt erhverv, der risikerer at blive handlet videre en bloc til nogle investorer, som vi ikke ved hvem er og hvad står for. Hvem ejer den klinik, du på papiret står som ejer af? Hvilke krav vil det medføre fra den nye ejer? Det ved ingen. Og du kan jo ikke købe din klinik tilbage, hvis du først har solgt. Jeg erkender, at der på visse klinikker kunne være et behov for mere professionalisering, men det kan gøres på andre måder end ved at lade andre end tandlæger bestemme. Der er uden tvivl brug for et skærpet fokus på drift nu og fremover. Men jeg mener ikke, at der er brug for kæderne og ekstern kapital for at drive den udvikling. Det er allerede i gang med nye generationer af tandlæger, der søger ind i større klinikfællesskaber. Jeg forventer, at der kommer et meget større fokus på markedsføring med kædernes indtog. Og det bekymrer mig. Mange af de klinikker, der ikke er i kæder, vil være tvunget til at opgradere deres markedsføring for at kunne matche kædernes, og det mener jeg ikke er i hverken tandlægernes eller patienternes interesse. Jeg frygter, at patienterne vil opleve, at vi sælger varer. At vi handler med ting. Og det vil skabe en større distance, utryghed og stress i forholdet mellem patienterne og tandlægen. Jeg ønsker ikke at sælge til en kæde. Har man som tandlæge først én gang afgivet sin suverænitet, får man den ikke tilbage. Jeg synes, at man skal tænke sig rigtig godt om i forhold til, hvad man vil lægge ydernummer til.

”

Vi afgiver som faggruppe uigenkaldeligt indflydelse på, hvordan vores branche skal udvikle sig

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

| 71 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Bjørn Haulrig / 56 år / klinikejer / Fredensborg

”

Generationstyveriet er i fuld gang

Generationstyveriet er i fuld gang, hvis du spørger mig. Jeg har 10-15 år tilbage på arbejdsmarkedet – jeg skal nok klare mig. Men jeg er dybt bekymret på vegne af mine yngre tandlægekollegaer. Mange af de klinikejere, der sælger til kæderne, er på vej på pension inden for få år. De når formentlig ikke at føle piskesnerten fra de nye ejere. Det er de yngre tandlæger, der skal overtage efter dem, der kommer til at betale prisen for kædernes indtog. Vi kommer til at se en proletarisering af standen. Det frygter jeg. Det er svært at forestille sig andet, end at de nye klinikbestyrende ansatte tandlæger såvel som øvrige ansatte tandlæger bliver ansat på helt andre vilkår. Og når de dygtige økonomer i kapitalfondene har rationaliseret, effektiviseret og trimmet klinikkerne til det yderste – evt. med videresalg for øje – så er der én stor skrue tilbage, som eksisterende eller nye investorer kan skrue på for at presse indtjeningen et niveau op: Tandlægelønningerne. Det er nemlig her, den sidste store gevinst ligger, som jeg ser det. Det kan man jo mene om, hvad man vil. Men jeg synes, at det er ærgerligt for de yngre tandlæger. Lige nu ruller millionerne, og der loves guld og grønne skove. Kæderne kører den store charmekampagne, og alt virker fantastisk. Men vent, til hverdagen indfinder sig. Jeg tror slet ikke, at det er startet endnu. Eksterne investorer som kapitalfondene er jo ikke i det for tandsundhed, de er i det for pengene. Og det er legitimt set ud fra et investorsynspunkt. Men ud fra et tandlægefagligt perspektiv er det efter min mening en katastrofe. Mange er steget ombord uden at have tænkt det her til ende. Usikkerhed og tvivl har gjort, at der har været tendens til en lemmingeffekt. Det, jeg frygter, er, at kæderne hen ad vejen vil kunne presse tandlægerne til at efterleve måltal, der gør, at de bliver tvunget til at udføre behandlinger, der ikke er i patienternes interesse. Eller at tandlægerne presses til at arbejde i et tempo, der ikke er kvalitetsfremmende. Det kommer til at gå ud over patienter og standens omdømme i det hele taget, hvis det kommer til at ske. Principielt har jeg intet imod kæder eller sammenslutninger af tandlæger. Der er efterhånden mange administrative byrder for privat praksis, hvor man kan have brug for hjælp og aflastning. Men der er andre måder at løse disse udfordringer på end at overlade det til en kæde ejet af en investor eller en kapitalfond. Det altafgørende er under alle omstændigheder, at etikken og det faglige er i orden, og det er der alt andet lige størst sandsynlighed for, hvis det er tandlæger, der har den bestemmende indflydelse.

| 72 |

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Susanne Juul Nielsen / 26 år / ansat tandlæge i Tandlægen.dk / Grindsted

”

Mulighed for sparring med dygtige kollegaer

Hvis en kæde har fokus på kvalitet, kan jeg ikke se problemet. Tværtimod kan jeg se nogle fordele i kædesamarbejdet. Det giver klinikker i yderområder, der ellers ikke ville kunne sælges, mulighed for at køre videre. Det er godt for både patienter og tandlæger. Man får et naturligt fagligt netværk i en kæde. Jeg oplever, at der er gode muligheder for faglig sparring med dygtige kollegaer, der har videreuddannet sig inden for bestemte områder. Det er spændende for mig som relativt nyuddannet og giver udviklingsmuligheder i form af bl.a. interne kurser. Jeg tror, at mange frygter for, hvad det kommer til at betyde for de klinikker, der står uden for kæderne. Og det er formentlig årsagen til mange tandlægers negative tilgang til kæderne. Jeg er enig så langt, at det er vigtigt, at det også fremadrettet skal være tandlæger, der ejer mere end 50 % af klinikkerne. Det må ikke være pengemændene, der får den primære indflydelse.

”

Det giver klinikker i yderområder, der ellers ikke ville kunne sælges, mulighed for at køre videre

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

| 73 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Lars Bo Petersen / 62 år / ansat tandlæge / København

”

Hvad bliver der af den offentlige debat?

Lige nu sker den største og mest afgørende ændring af den private tandplejes struktur i mange år. Og det foregår uden bevågenhed fra beslutningstagere og offentligheden i det hele taget. Det opkøb af tandklinikker, som sker med stor hastighed i øjeblikket, kommer til at forandre tandplejen grundlæggende, og udviklingen er alene drevet af økonomi og markedskræfter. Det synes jeg er betænkeligt. Det her er ikke bare økonomi. Det er sundhedspolitik. Og derfor bør en forandring af den karakter diskuteres af politikere og befolkning. Hvad er det for et sundhedssystem, man gerne vil have? Ønsker man, at salget af tandplejeydelser på linje med andre kommercielle produkter skal fremmes via moderne markedsføringsmetoder? Debatten foregår i et eller andet omfang internt blandt tandlæger, men det går tilsyneladende helt under den politiske radar. Det undrer mig også, at man fra politisk hold ikke interesserer sig for de kontrakter, der indgås mellem kæder og tandlæger. Overholder de rent faktisk autorisationsloven, så det reelt er tandlægen, der har den bestemmende indflydelse på, hvad der foregår på klinikken? Jeg ved det ikke. Jeg er ikke jurist. Men det burde da interessere politikere og myndigheder.

”

Det her er ikke bare økonomi. Det er sundhedspolitik

| 74 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Har Tandlægeforeningen sovet i timen? – 5 skarpe til formand Freddie Sloth-Lisbjerg

Hvorfor arbejder Tandlægeforeningen ikke mere aktivt imod kæderne? – Jeg deler mange af mine kollegaers bekymring over den tendens til kommercialisering, der sker i vores branche i øjeblikket. Men jeg mener også, at vi er nødt til at se i øjnene, at kæderne er kommet for at blive, om man synes om dem eller ej. Derfor skal vi ikke bruge kræfterne på at kæmpe imod kæderne, men på at sikre, at tandlægefaglighed også fremover kommer til at styre behandlingsvalget på de danske tandklinikker – i kæde eller ej. Og så skal man jo i øvrigt huske, at hvis der ikke var nogen tandlæger, der syntes, at det var interessant at sælge til kæderne, ville kæderne jo ikke eksistere på det danske marked. Det er med andre ord aktører inden for vores eget fag, der driver udviklingen. Og jeg er formand for alle tandlæger – også dem, der sælger til en kæde. Jeg ser det ikke som min eller Tandlægeforeningens rolle at tage afstand fra dem. De er medlemmer som alle andre.

Hvorfor har Tandlægeforeningen som udgangspunkt været negativt stemt over for kæderne? – Der er i TF en naturlig bekymring for, om vi som branche kan holde fast i fagligheden, når eksterne investorer får indflydelse på driften af klinikkerne. Og udviklingen kører i øjeblikket som et lyntog i ekspresfart. Vi har haft behov for at finde vores ben i spørgsmålet. Den proces er stadig i gang, og vi kommer videre med den i de kommende måneder, når den interne arbejdsgruppe vedr. ejerskab arbejder i dybden med en række spørgsmål om de nye tider, hvor både klassiske klinikker og kæder kommer til at være hverdag. Arbejdsgruppen vil bl.a. fokusere på, hvordan vi sikrer,

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

Tandlægeforeningen har sovet i timen! Vi står alene uden rådgivning fra vores forening. Hvorfor er Tandlægeforeningen ikke mere offensiv i ? forhold til bekæmpelsen af kæderne

I Tandlægebladets undersøgelse af medlemmernes holdning til kæderne kritiserer flere af respondenterne foreningens ageren eller i nogles øjne mangel på samme i forhold til kædernes indtog i den danske tandlægebranche. Nogle mener, at foreningen burde kæmpe mere aktivt imod kæderne, andre at Tandlægeforeningen er for negativt stemt. Tandlægebladet har bedt formand Freddie Sloth-Lisbjerg forholde sig til kritikken.

at fagligheden og patienternes tillid bevares, når 49 % af klinikken ejes af ikke-tandlæger. Gruppen vil desuden skulle komme med bud på, hvordan vi undgår politisk tvivl om, at tandlægen er gatekeeperen i diagnostikken. Endvidere skal gruppen se på, hvordan vi sikrer kombinationen af faglighed og god indtjening, så tandlæger også i fremtiden har gode arbejdsforhold.

Tandlægeforeningen har sovet i timen, oplever nogle medlemmer. Hvad siger du til det? – Den køber jeg simpelthen ikke. Vi har igennem flere år arbejdet målrettet på at sikre, at det er tandlæger, der skal eje tandklinikker, til trods for politisk pres for mere fri konkurrence fra skiftende regeringer uanset partifarve. Allerede tilbage i 2013 holdt jeg

fx møder med partiernes sundhedspolitiske og erhvervspolitiske ordførere, hvor jeg fremførte vores synspunkter.

Hvorfor er Tandlægeforeningen ikke mere på banen med rådgivning til de klinikejere, der overvejer at sælge til en kæde? – Der er så mange individuelle forhold, der gør sig gældende, når man skal tage stilling til, om man skal sælge sin klinik til en kæde, at Tandlægeforeningen ikke har kompetencer til at rådgive den enkelte individuelt. Hvis du står overfor at træffe så stor en beslutning, som det er at sælge en del af din klinik til en kæde, må du i samråd med professionelle rådgivere selv sætte dig ind i, hvad du skriver under på.

Hvorfor gør Tandlægeforeningen ikke noget i forhold til de kædekontrakter, som enhver jo ved, undergraver ejerskabsbestemmelserne vedr. at tandlægen skal eje 51 %? – Jeg hører også de her rygter, og vi har et stort problem, hvis der ageres imod ånden i overenskomsten. Derfor har vi fået indført en tro og loveerklæring på, at man reelt overholder overenskomstens ejerskabsbestemmelse, som man skriver under på, når man får tildelt ydernummer. Hvis vi skal sætte mere konkret ind, er det dog nødvendigt, at nogen er villig til at lægge deres kontrakt frem. Og det har desværre ikke været muligt at få nogen til det. Hvis Tandlægeforeningen skal være troværdig, kan vi ikke agere på basis af von hørensagen. Men det er klart, at det er et problem, hvis det foregår, og det vil også være én af de ting, som arbejdsgruppen vedr. ejerskab kommer til at se på, hvordan vi kan håndtere. Læs i øvrigt lederen s. 4 | 75 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

30 klinikker tester Den Danske Kvalitetsmodel Implementeringen af Den Danske Kvalitetsmodel er kommet nærmere. 30 tandklinikker er gået i gang med at teste 13 akkrediteringsstandarder med henblik på en fuld implementering i den kommende Tandlægeoverenskomst i 2018. Tekst Gitte Almer Nielsen

Efter at have luret ude i horisonten de sidste mange år er implementeringen af den danske kvalitetsmodel (DDKM) i privat tandlægepraksis nu trådt et skridt nærmere. I december mødtes 30 tandlægeklinikker i Middelfart, hvor de blev introduceret til de 13 standarder, der p.t. udgør akkrediteringsstandarderne for privatpraktiserende tandlæger. Klinikkerne skal over de kom-

mende måneder pilotteste standarderne, og deres erfaringer kommer til at indgå i de kommende overenskomstforhandlinger med henblik på en fuld implementering af DDKM i den næste Tandlægeoverenskomst. En af de klinikker, der har valgt at deltage i pilottesten, er Tandlægerne Det Gule Pakhus i Svendborg, hvor tandlæge Michael Nørgaard er en af ejerne.

– Jeg synes, det ser rimeligt og fornuftigt ud. Der er ikke skudt over målet, og det bliver et nyttigt værktøj, selv om det sikkert også kommer til at føles lidt stift, siger han. Ikke kontrol for kontrollens skyld Pilottesten er en udløber af den seneste Tandlægeoverenskomst, hvor Tandlægeforeningen og Regionernes Lønnings- og Takstnævn (RLTN) indgik aftale om, at DDKM

De nuværende akkrediteringsstandarder for privatpraktiserende tandlæger Klinikadministration • Ledelse af kvalitetsarbejdet • Ansættelse, introduktion og kompetenceudvikling • Håndtering af personaledata Faglig kvalitet • Den faglige kvalitet og anvendelse af god klinisk praksis

| 76 |

Dokumentation • Patientjournalen og diskretion • Datasikkerhed • Patientklager og erstatningssager • Klinikrutiner • Utilsigtede hændelser • Patientidentifikation • Hygiejne

• Dentalmaterialer og lægemidler • Apparatur og billeddiagnostik • Førstehjælp www

Du kan læse standarderne på Ikas.dk, hvor du også finder de hjælpeværktøjer, der er udviklet.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

SAMFUND & ARBEJDSLIV

skulle udvikles og pilottestes i overenskomstperioden. Arbejdet startede for over et år siden, og i dag ligger der altså 13 standarder på bordet. Ifølge Susanne Kleist, daværende formand for Tandlægeforeningens Klinikejerudvalg (KEU) og nuværende medlem af foreningens hovedbestyrelse, har især to ting ligget KEU på sinde. – Vi har ikke ønsket at lave kontrol for kontrollens skyld, og det har også været vigtigt ikke at pålægge klinikkerne yderligere administrative byrder udover, hvad de i forvejen er forpligtet til, fortæller Susanne Kleist, og tilføjer et ”og det er jo også rigeligt”. Hos Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (Ikas), som driver og udvikler DDKM, er projektleder Stina Juel Lanken tilfreds med den model, som udviklingsgruppen har udarbejdet, og hun understreger, at DDKM ikke fortæller, hvordan man skal gøre tingene i den enkelte praksis, men hvad man skal have styr på for at have god kvalitet og patientsikkerhed. – Effekten af de fælles standarder er ikke at gøre danske klinikker ens, men at hver klinik skal skabe en fælles forståelse af, hvad kvalitet er. Altså en kvalitetskultur, og det vil alene være med til at hæve kvaliteten, påpeger hun. Netop et højt kvalitetsniveau optager også klinikejer Michael Nørgaard, og han forklarer, at det var en af årsagerne til, at klinikken valgte at gå ind i pilottesten. – For os giver DDKM mulighed for at få præciseret vores arbejde og sat fokus på, hvad vi vil over tid. I bund og grund er det ret og rimeligt, at man indfører DDKM. Tandlæger skal ikke være så bange for det, men gå åbent ind i det, vurderer han.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

Eddie Basson, klinikejer, Tandklinikken Danmark, Brøndby Hvilket foreløbigt indtryk har du? – Jeg tænker, at de 13 standarder er et minimum af ting, som skal være på plads, hvis man vil drive en klinik – selv om nogle ting måske bliver lidt hysteriske; både her, i Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer (NIR) og i de kommende regler for datasikkerhed. Egentlig ønsker jeg at fokusere et andet sted – nemlig på en kvalitetssikring af det faglige arbejde. Så det her er basis for mig. Men jeg kan godt forstå, hvis nogle tandlæger kommer til at stejle, og det vil føles som endnu et stressmoment, specielt når ingen endnu kender konsekvenserne til fulde. Det er nok sådan noget som det her, som får tandlæger til at sælge til kæder. Det er ærgerligt. Hvad kommer det til at betyde for dig? – Jeg kommer til at få en længere arbejdsdag for en tid. Men jeg tror, det kommer til at lønne sig, fordi vi undgår mange spørgsmål, når vi får en drejebog for, hvad vi skal gøre.

Benedikte Hjejle Jensen, klinikejer, Tandlægerne Vesterbro 2, Præstø Hvilket foreløbigt indtryk har du? – Jeg synes, det ser fornuftigt ud, og jeg ser frem til at arbejde med de 13 standarder. Det meste gør vi jo allerede, men det her er en anden måde at arbejde på, og det er positivt, at vi nu får et arbejdsredskab, som vi kan hænge vores rutiner op på. Det er også rigtig fint, at det fungerer helt lavpraktisk, fx at standarderne indeholder links til de nyeste krav og regler samt information om, hvordan og hvad der skal være på plads i forhold til at leve op til det. I dag kan det godt være en udfordring at holde styr på al den information, vi får. Hvilke udfordringer ser du? – Der er selvfølgelig nogle, fx standarden om patientidentifikation, der kræver, at vi spørger hver patient om navn og CPR-nr. inden behandling. Her skal vi lige snurre lidt over, hvordan vi griber det an, fordi det virker klodset overfor patienten. Hvilken værdi vil det give jer på klinikken? – Jeg tror fx, at årshjulet og kvalitetsovervågningsplanen bliver fantastisk. På den måde får vi en struktur omkring arbejdet, og det vil frigøre nogle resurser, at vi ikke hele tiden skal planlægge, hvad vi skal gøre. Det er nærmest helt lean-agtigt. Og så forventer jeg også, det bliver et godt ledelsesværktøj. Selvfølgelig er der noget arbejde i det, men det er godt givet ud, tror jeg.

| 77 |

INDLÆG & DEBAT

TANDLÆGEBLADETS DEBATSIDER

I Indlæg & debat har Tandlægebladets læsere ordet. Her kan luftes synspunkter, deles erfaringer, refereres fra kurser og faglige møder og stilles spørgsmål. Man kan indsende følgende typer af indlæg: Spørgsmål til Tandlægebladet (maks. 100 ord), læserbrev (maks. 500 ord), kommentar (maks. 500 ord), fagligt referat af kurser eller møder (maks. 500 ord), essay (maks. 1.000 ord), kronik (maks. 2.000 ord). For yderligere vejledning se Tandlaegebladet.dk under »Om Tandlægebladet«. Synspunkter, som fremsættes i indlæggene, står for indsenderens egen regning og kan ikke opfattes som værende dækkende for tandlægestandens og Tandlægeforeningens synspunkter. Redaktionen forbeholder sig ret til at redigere det indsendte. Man kan kommentere indlæggene ved enten selv at skrive til Tandlægebladet eller ved at gå ind på Tandlaegebladet.dk, hvor det er muligt at klikke sig frem til det pågældende indlæg og kommentere på nettet. Ud over ovenstående typer af indlæg bringes også i denne sektion af Tandlægebladet: Nyt fra NIOM. Redaktionen | 78 |

Fagligt referat

Dansk Selskab for Oral Implantologis jubilæumsmøde Æstetisk implantatbehandling – fra evidens til resultat.

Lone Lenk-Hansen, specialtandlæge, Åbyhøj Peter Lindkvist, tandlæge, København Thomas Andersen, tandlæge, København

en 27.-28. oktober 2016 holdt Dansk Selskab for Oral Implantologi (DSOI) årsmøde, og i anledning af 40-års jubilæum i år var der ikke sparet på hverken foredragsholdere eller fest. Med knap 300 deltagere på Hotel Munkebjerg ved Vejle var kurset fuldt booket. Otto Zuhr, München, holdt en inspirerende, e n g a ge r et o g fagligt meget flot forelæsning om blødtvæv omkring implantater. Forelæsningen startede med at fokusere på faktorer, der medvirker til succes: Patientens muligheder og økonomi, sårhelingens forløb og ikke mindst af operationsteknikkerne, som anvendes, herunder incisionslinjers udstrækning og placering, lap-design, primær aflukning og suturering. Retraktionsbehandlinger på tænder blev gennemgået, og de forskellige operationsteknikker MCAF (modified coronal advanced flap), MCAT (Modified Tunnel technique) blev vist. Betydningen

af vævets kvantitet og kvalitet blev understreget, og teorien bag de forskellige typer bindevævstransplantater blev illustreret. Forskellige måder at suturere på bl.a. med approximal flow plast-forankring blev gennemgået. Det blev endvidere understreget, at der ikke er evidens for anvendelse af præparater til rodkonditionering. Herefter blev principperne gennemgået for at anvende erfaringerne fra naturlige tænder på implantater. Palatinal Roll-Flap-teknikken i forbindelse med abutment-operation blev vist og illustreret. Til slut blev opbygning af væv omkring implantater og dækning af retraktioner omkring implantater gennemgået og vist ved en gennemgang af hele dagens teknikker. Et meget flot fagligt og medrivende foredrag, som holdt alle deltagere fanget fra start til slut. Sonia Leziy og Brahm Miller, Vancouver, fortsatte fredagen med en særdeles flot præsentation om, hvordan de i dag tilgår

» Det blev understreget, at der ikke er evidens for anvendelse af præparater til rodkonditionering

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

INDLÆG & DEBAT

implantatbehandlinger. Præsentationen var præget af stor faglighed og alligevel gjort letfordøjelig ved at være krydret med mange billeder, små film, humor og en afslappet afveksling mellem de to foredragsholdere. En systematisk arbejdsplan for implantatpatienter blev præsenteret og punkterne derefter enkeltvis behandlet. Vigtigheden af at samarbejde og involvere andre specialer før påbegyndelse af behandling blev illustreret. Især brugen af intraoral scanner var afgørende for, at parret nu lavede de fleste behandlinger som guidede og immediate behandlinger. Kun store faciale og orale knogledefekter blev betragtet som direkte kontraindikationer hertil. Ved immediat indsættelse i molarområderne blev en metode, hvor rødderne brugtes til at støtte borene under udboring til implantat, vist. Vigtigheden af atraumatisk tandfjernelse før implantering blev adresseret og metoder hertil omtalt. Ridge preservation blev anbefalet, når ikke der blev indsat immediate implantater. Der blev vist forskellige provisorietyper og lagt vægt på at undgå tryk på blødtvævet fra provisorier. Brugen af standard healingabutments, især i den æstetiske zone, blev frarådet, og en metode til chairside fremstilling af

individuelle abutments med brug af flowplast på provisoriske abutments blev vist. Torsten Jemt, Gøteborg, afsluttede fredagens program med en forelæsning om erfaringer med implantater gennem de sidste 40 år. Der blev lagt vægt på, at vi stadig har problemer at kæmpe med indenfor implantologien – trods gode resultater i dag er der stadig mange uafklarede områder og behov for videre forskning. Efter en lang og god dag var der lagt op til en sand jubilæumsfest med

ler ved hjælp af provisoriske kroner. Aftryksteknikker blev gennemgået og vigtigheden af kommunikation og overlevering af rette blødtvævsprofil til teknikeren påtalt. DSOI-junior holdt et parallelkursus for tandlæger med højst 10 år på bagen efter kandidateksamen. Kursets faglige del blev holdt af Jan Thomsen og Lars Pallesen hhv. om emnerne æstetiske implantatbehandlinger og sinusløft. For at give et indblik i, hvad et medlemskab af DSOI byder på, blev en del af eftermiddagens junior-program holdt sammen med det ordinære DSOI-selskab på forelæsningen med hovednavnene Sonia Leziy og Brahm Miller fra Canada. Sidste del af juniorprogrammet bestod af en hands-on-del, hvor vi fik implantatkomponenterne imellem fingrene. Langt de fleste af junior-deltagerne valgte at tilkøbe gallafesten og samtidig få gratis deltagelse på lørdagskurset på det ordinære møde – hvis man kunne komme ud af fjerene efter at have festet igennem fredag aften. Det var et vellykket arrangement med engagerede, dygtige forelæsere på et højt niveau og ikke mindst en masse kollegialt samvær og en fantastisk fest.

» Ridge preservation blev anbefalet, når ikke der blev indsat immediate implantater

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

god mad, vin og underholdning. Sonia Leziy og Brahm Miller fortsatte lørdag med at tale om retraktionsbehandlinger, både med elevering af lap, men især som en selvudviklet tunneleringsteknik, kaldet “arc”-teknikken (Awsome Root Coverage technique). Her blev vævet eleveret med mikroinstrumenter gennem små huller i den løstbundne gingiva. Der blev vist metoder til at forme blødtvævet og genskabe papil-

79 |

INDLÆG & DEBAT

Essay

”Min datter Valentina er død af antibiotika, som tandlægen ordinerede.” Anklagemyndigheden undersøger En 31-årig kvinde følte sig dårlig efter tandlægebesøg. ”Tandlægen sagde kun, at det ikke var hans skyld.”

Bjarne Frese, ph.d., pensioneret tandlæge

Ovenstående er overskriften på en artikel i den italienske avis La Repubblica fra den 26. november 2016, som jeg læste under et nyligt ophold i Rom. Det er en forfærdelig historie om en 31-årig kvinde, der gik til tandlæge med en betændt molar. Tandlægen udskrev recept på amoxicillin for en hævelse i kinden, der også beskrives som en absces. Kvinden havde oplyst til tandlægen, at hun var i behandling med antidepressiva. Da kvinden kommer hjem, ringer hun til sin mor og siger, at hun føler sig dårlig efter at have taget amoxicillintabletter. På vej til naboer efter hjælp falder hun om og bliver fundet død med ”blisterpakken” i hånden. Der er et par aspekter i den tragiske historie, som er nogle kommentarer værd: Moderen til den afdøde kvinde oplyste til journalisten, at tandlægen var hele familiens tandlæge og havde været det i mange

år. Dagen efter dødsfaldet ringede tandlægen til moderen og sagde, at dødsfaldet ikke var hans skyld og uden at udtrykke den mindste form for medfølelse. Moderen blev selvfølgelig dybt såret og vred over dette. Som tandlæger kan vi desværre alle komme i situationer, hvor man er så chokeret, at man handler uhensigtsmæssigt og uprofessionelt. Men straks at påberåbe sig at være uden skyld og samtidig ikke udtrykke medfølelse overfor pårørende er

recept på penicillin, når en patient får antidepressiva. Artiklen omtaler, at anklagemyndigheden nu undersøger, om der foreligger en kriminel handling. Universitetet, der skal foretage den medicinske undersøgelse, udtaler, at der mest sandsynligt er tale om et anafylaktisk shock udløst af penicillinen. Det triste og alvorlige handlingsforløb, der omtales i artiklen, er diskuteret med afdelingstandlæge Birgit Kenrad, Afdeling for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi, Tandlægeskolen i København, der udtaler, ”at der hverken i interaktionsdatabasen.dk eller i promedicin.dk er oplysninger om interaktion mellem antidepressiva og amoxicillin. Det skal dog tilføjes, at der skal flere indberetninger til, før det udmønter sig i registrering af kendte interaktioner, som dermed kan slås op i diverse databaser.” Afdelingstandlæge Birgit Kenrad påpeger, ”at uanset om en patient får antidepressiva eller andre former for medicin, er der derimod intet til hinder for, at der når som

» På vej til naboer efter hjælp falder hun om og bliver fundet død med ”blisterpakken” i hånden

| 80 |

vel nok den dårligste løsning i en så alvorlig situation. Journalisten omtaler flere gange i artiklen, at kvinden havde sagt til tandlægen, at hun tog antidepressiva, da han udskrev recepten på amoxicillin. Med andre ord vil journalisten formentlig antyde, at det kunne være en fejl at udskrive

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

INDLÆG & DEBAT

helst kan indtræde et anafylaktisk shock af enhver form for penicillin og adskillige andre medikamenter. Endelig kan en patient blive dårlig eller dø af andre tilfældigt indtrufne omstændigheder.” Det reelle handlingsforløb, der havde så tragisk et udfald, kan selvfølgelig ikke vurderes på basis af en journalistisk artikel. Det kræver først og fremmest en gennemgang af tandlægens journalmateriale. Slut-

telig siger afdelingstandlæge Birgit Kenrad i den sammenhæng: ”Tandlægen burde måske have incideret abscessen i stedet for eller som supplement til penicillin, hvis der var en absces? Måske var infektionen så alvorlig, at der var en phlegmone og måske en generel infektion, som jo i værste fald kan være dødelig.” Ifølge sundhed.dk forekommer der ca. 150 tilfælde af anafylaktisk shock om året i Danmark. For de

tilfælde, der forekommer udenfor sygehuse, er den hyppigste årsag penicillin og insektstik. Med andre ord er det medicinudløste anafylaktiske shock heldigvis en relativt sjældent forekommende begivenhed. Artiklen i La Repubblica viser, at man som tandlæge, uden tilsyneladende at have handlet forkert, kan blive indblandet i en meget tragisk, men også ubehagelig hændelse.

www.ids-cologne.de

Køb u: skort n adgang e.de / n s-colog www.id ts /en ticke

36. internationale dental-fagmesse

Køln, 21.-25. marts 2017 Forhandlerdag: 21. marts 2017 Oplev den dentale fremtid! Fremtiden ﬁnder du i Køln: Over 2.400 udstillere fra ca. 60 lande præsenterer i marts måned de vigtigste produkter og aktuelle trends til tandlægepraksis og laboratorium på verdens førende messe IDS. Intermess ApS Radhusvej 2 | 2920 Charlottenlund Tel. +45 45 50 56 55 | Fax +45 45 50 50 27 messe@intermess.dk

IDS_2017_Anzeige_Allgemein_Tandlaegebladet_165x111mm_DK.indd 1 TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

29.11.16 11:43

81 |

SERVICE | Navne

NAVNE Hvis ikke du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, bedes du venligst kontakte os senest 3 måneder før fødselsdagen. Skulle du senere ønske at få offentliggjort din fødselsdag igen, bedes du ligeledes kontakte os senest 3 måneder før dagen. Spalten redigeres af Tandlægeforeningens medlemsregistrering tlf. 70 25 77 11 eller e-mail medlemsregistrering@tdl.dk

FØDSELSDAGE 13. JANUAR 2016 TIL 14. FEBRUAR 30 år Amela Drljevic, Aarhus N, 14. januar Marie-Louise S. Madsen, Aarhus V, 20. januar Katrine Kronborg Jønck, København K, 21. januar Moska Vali, Kolding, 23. januar Martin Jin Vestergaard, Esbjerg, 1. februar Rikke Dalby, Silkeborg, 2. februar Esther Lindinger Saxild, København V, 3. februar Trine Davidsen Holm, Aarhus C, 12. februar 40 år Lene Dahl Kromm, Brædstrup, 13. januar Mette Brunkær, Odense M, 22. januar Kasper Rosing, Hellerup, 25. januar Charlotte Hagstrøm Jensen, Risskov, 27. januar Martin Tange Kristensen, Aalborg, 27. januar Rikke Nielsen, Løgstør, 29. januar Rune Bjørndal Gravesen, Virum, 31. januar

82 |

Henrik Hegermann, Ryomgård, 11. februar Dadi Hrafnkelsson, Blommenslyst, 11. februar Kirstine Juhl Thuesen, Ryomgård, 12. februar 50 år Tibor Karoly Fabian, Faaborg, 14. januar Rune Nilsson, København K, 18. januar Dorte Lassen Andersen, Eskilstrup, 18. januar Inger Buchwald, Harrislee, 18. januar Niels Johansen, Aarup, 20. januar Annette Munk Kamber, København K, 24. januar Birgitte Uebel, Broager, 5. februar Anette Boesgaard Vinter, Gudhjem, 7. februar Zoya El-Naggar, Greve, 8. februar Dorte Haubek, Silkeborg, 10. februar Frederik Bernt Jensen, Hornslet, 10. februar Ida Magnusson, Gentofte, 13.februar 60 år Niels Holgersson, Kolding, 13. januar Louise Nielsen, Slagelse, 15. januar Lisbeth Brandt Laursen, Holsted, 18. januar Susanne Abrahamsen, København Ø, 20. januar Marianne Koch Uhre, Taastrup, 27. januar Helle Skovborg Christensen, Brønderslev, 27. januar Connie Normann Heidemann, Rødovre, 31. januar Knud Aage Kamper, Fjerritslev, 4. februar Claus Arnholdt, Slagelse, 6. februar Iben Riise, København V, 7. februar Hanne Melvad, Jardelund, 7. februar Eva Elmerkjær, Hørve, 8. februar Torben Bang, Holstebro, 12. februar Tomas Bjerre, Brande, 13. februar

75 år Jørgen Novrup, Holte, 20. januar Gudrun Geertsen, Flaujac-Poujols, 23. januar Hans Ulrik Paulsen, Kgs. Lyngby, 25. januar Ole Janum, Karup J, 26. januar Börkur Thoroddsen, Reykjavik, 30. januar Flemming Rejnhold, Næstved, 4. februar Torben Pind, Svaneke, 11. februar 80 år Niels Christian Kaltoft, Vejle Øst, 29. januar 85 år Erik Vogler, Allerød, 19. januar 90 år Erik Støvring, Brønshøj, 29. januar

DØDSFALD Niels Otto Jeppesen, født 1942, kandidat år 1968 Jørgen Hastrup, født 1935, kandidat år 1961 Torben Stigsby, født 1948, kandidat år 1976 Susanne Kann, født 1954, kandidat år 1979

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

Navne | SERVICE

Formand er kommet tættere på EU-maskinrum Bestyrelsen i Council of European Dentists (CED) har fået et dansk medlem. I december blev Tandlægeforeningens formand Freddie SlothLisbjerg valgt ind i bestyrelsen for den europæiske tandlægeorganisation, og dermed har danske tandlæger fået mere indflydelse i forhold til EU. Det mener Freddie Sloth-Lisbjerg. - Over halvdelen af den lovgivning, der rammer Danmark og også vores fag, har afsæt i EU-lovgivningen. En plads i CED’s bestyrelse betyder, at jeg og dermed Tandlægeforeningen kommer tættere på maskinrummet og dermed får mere indflydelse på vigtig lovgivning, der kan forandre vilkårene for vores fags udøvelse, siger Tandlægeforeningens formand og peger på unitvandkvalitet, amalgam og ejerskabsforhold som eksempler på EU-lovgivning, der påvirker danske tandlægers arbejdsliv. Det er bl.a. ejerskabsforhold og fagets selvbestemmelse, som Freddie Sloth-Lisbjerg vil fokusere på i det europæiske arbejde, for som han selv udtrykker det, så er tandlægefaget som et frit liberalt erhverv under pres overalt i Europa.

- Overalt i Europa har tandlægefaget været kendetegnet af en stor grad af selvbestemmelse og selvregulering. Det gælder fx klagesagssystemet, efteruddannelse og ikke mindst ejerskab. Tendensen er desværre, at alt lige fra brug af materialer, hjælpepersonale og faglige normer ikke længere skal reguleres af faget selv, men ved en stram detaillovgivning ofte med afsæt i EU-regulering, forklarer Tandlægeforeningens formand. Freddie Sloth-Lisbjerg er valgt for tre år.

HVAD ER CED? CED er en fællesorganisation for 30 europæiske landes tandlægeforeninger (de 28 EU-lande samt de associerede medlemmer Norge og Schweiz), som har eksisteret siden 1961. Organisationen holder til i Bruxelles og varetager 340.000 tandlægers interesser omkring alle aspekter af odontologien, herunder også jura og økonomi.

Nyt om navne Da Tandlægeforeningens hovedgeneralforsamling var slut den 26. november, kunne hovedbestyrelsen (HB) byde fem nye medlemmer velkommen: Brian Møller Andersen, Lotte Junggreen, Susanne Kleist, Kristine Thorlacius og Pernille Palsbo Tøttrup. Freddie Sloth-Lisbjerg blev genvalgt som formand, mens Troels Barkholt og Frank Dalsten blev genvalgt til HB. På et efterfølgende konstituerende møde blev Troels Barkholt og Kristine Thorlacius udpeget til næstformænd for henholdsvis det private og det offentlige område. Ud af HB går Charlotte Groule, Hanne Jørgensen, Henrik Nielsen og Palle Skjødt. Professor, dr.odont. Flemming Isidor er blevet udnævnt til æresmedlem af Tandlægeforeningen for sin årelange indsats for at højne tandlægers efteruddannelse i bl.a. Årskursuskollegiet, Efteruddannelsesudvalget i Tandlægeforeningen og i Tandlægebladets fagredaktion. Der har været skiftedag på formandsposten i Tandlægernes Tryghedsordninger, hvor Kirsten Melchior har valgt at træde tilbage efter syv år som formand. Hun overlader roret til næstformand Niels Bruun. TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

Freddie Sloth-Lisbjerg er blevet valgt til CED’s bestyrelse (Council of European Dentists. Se nyhed), mens HB har udpeget følgende medlemmer til ledige poster i diverse udvalg og nævn: Henrik Nielsen er blevet nyvalgt som formand for Praksisforsikringsudvalget, mens Dan Besjakov, Rasmus Frich og Stine Martoft (suppl.) er blevet genudpeget. Hanne Jørgensen er blevet nyvalgt i Sundhedsudvalget, mens Jørn Lund Jepsen er blevet nyvalgt til Tandskadeankenævnet I og II (TSAN), hvor han får selskab af Erling Kristensen og Torben Steen Schønwaldt, som er blevet genvalgt. På hovedgeneralforsamlingen blev det desuden besluttet at samle alle offentligt ansatte tandlæger i ét udvalg. Det betyder, at KATU, DOF-HO og DOF-UNI bliver lagt sammen til et nyt udvalg, Offentligt Ansatte Tandlægers Udvalg (OATU). Her er Susanne Egtoft Nielsen blevet valgt som formand (se nyhed). Også de to nuværende udvalg på klinikejerområdet samles i ét klinikejerudvalg (KEU). Her fortsætter Torben Schønwaldt som formand, mens Mads Bundgaard og Per Gaunø er næstformand.

83 |

SERVICE | Navne

Indkaldelse af ansøgninger til Tandlægeforeningens Forskningskonto, forår 2017 Tandlægeforeningens Forskningskontos formål er at yde støtte til alle former for forskning inden for odontologi. Udvalget uddeler sædvanligvis ikke beløb over 100.000 kr. til en enkelt ansøgning. Igangværende projekter og projekter, som tidligere har modtaget støtte fra Tandlægeforeningens Forskningskonto, kan kun modtage yderligere støtte efter indsendelse af årligt rapportskema, regnskaber og lignende for tidligere bevilget støtte. Støtte til ansøgere, der ikke er medlemmer af Tandlægeforeningen, kan kun ydes, når der foreligger enstemmig beslutning.

Ansøgere, som tidligere har modtaget støtte fra Forskningskontoen, og som har undladt at indsende ovennævnte dokumentationer i forbindelse med tidligere projekter, vil ikke kunne komme i betragtning. Dansk offentliggørelse over for danske tandlæger af den pågældende undersøgelses resultater mv. skal publiceres i Tandlægebladet, ligesom det gerne ses, at foredrag eller kursus tilbydes Tandlægeforeningens Efteruddannelse. Ansøgningen udformes på en særlig formular, som kan downloades på Tdlnet.dk under Om foreningen/ organisation/udvalg/udvalgsreferater mv./andre udvalg/FORSKU/KOF/

Tandlægeforeningens Forskningsfond/ansøgningsskemaer. Til ansøgningsformularen er udarbejdet en vejledning, som bedes anvendt ved udfyldelse og fremsendelse af formularen. Kun ansøgninger, der efterlever vejledningen, vil blive behandlet. Ansøgningsfrist den 1. april 2017. Ansøgninger sendes til: Forskningsmidler@tdl.dk Mrk. FORSKU Ansøgninger modtages kun elektronisk.

Indkaldelse af ansøgninger til Tandlægeforeningens Konto for Odontologisk Forskning, KOF, forår 2017 I henhold til fundatsen indkalder bestyrelsen herved 1) ansøgninger om at komme i betragtning ved den ordinære uddeling af midler og 2) forslag til anvendelse af midler. KOF’s formål er at yde støtte til undersøgelser, der kan anses for at være af betydning for en videreudvikling af tandlægevidenskaben og tandlægegerningen. Ethvert medlem af Tandlægeforeningen kan til bestyrelsen

84 |

fremsætte forslag til anvendelse af midlerne. KOF giver sædvanligvis ikke bevillinger over 100.000 kr. til en enkelt ansøgning. Dansk offentliggørelse over for danske tandlæger af den pågældende undersøgelses resultater mv. skal publiceres i Tandlægebladet, ligesom det gerne ses, at foredrag eller kursus tilbydes Tandlægeforeningens Efteruddannelse. Ansøgningen udformes på en særlig formular, som kan downloades på medlemsdelen på www.tdlnet.dk under Om foreningen/organisation/ udvalg/udvalgsreferater mv./andre udvalg/FORSKU/KOF/Tandlæge-

foreningens Forskningsfond/ansøgningsskemaer. Til ansøgningsformularen er udarbejdet en vejledning, som bedes anvendt ved udfyldelse og fremsendelse af formularen. Kun ansøgninger, der efterlever vejledningen, vil blive behandlet. Ansøgningsfrist den 1. april 2017. Ansøgninger sendes til: Forskningsmidler@tdl.dk Mrk. KOF Ansøgninger modtages kun elektronisk.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

Navne | SERVICE

Indkaldelse af ansøgninger til Tandlægeforeningens Forskningsfond, forår 2017 Bestyrelsen indkalder hermed ansøgninger til at komme i betragtning ved den uddeling af fondens midler, der finder sted i april 2016. 1) Bestyrelsen kan efter ansøgning yde støtte til odontologisk forskning. Ansøgningen må nøje angive, hvortil støtten tænkes anvendt samt redegøre for ansøgerens kvalifikationer. Se ansøgningsskemaet for nærmere betingelser. Støtte til ansøgere, der ikke er medlemmer af Tandlægeforeningen, kan kun ydes, når der foreligger enstemmig beslutning. 2) Efter ansøgning kan ydes støtte til medlemmer af Tandlægeforeningen, der ønsker at studere i udlandet, uden at det dermed er tilsigtet at opnå en udenlandsk doktorgrad eller eksamen. Ansøgningen skal indeholde detaljeret redegørelse for emnet for de

påtænkte studier samt angivelse af, hvor studiet agtes foretaget. Senest tre måneder efter hjemkomsten skal bevillingsmodtageren til fondens bestyrelse indsende en fyldestgørende skriftlig beretning om forløbet af studieopholdet. Beretningen eller dele heraf kan på bestyrelsens bekostning offentliggøres i Tandlægebladet. 3) Bestyrelsen kan efter ansøgning bevilge tilskud til sådanne formål, der skønnes at være af betydning til fremme af den praktiske odontologi. Tilskud kan dog ikke overstige 25 % af det til rådighed stående beløb. Fonden giver sædvanligvis ikke bevillinger, der overstiger 100.000 kr. til en enkelt ansøgning. Det er fastsat, at en bevillingsmodtager, der ikke opfylder de for bevillingen fastsatte betingelser, er pligtig til efter bestyrelsens anmodning at tilbagebetale bevillingen.

Ansøgningen udformes på en særlig formular, som kan downloades på medlemsdelen på www.tdlnet.dk under Om foreningen/organisation/ udvalg/udvalgsreferater mv./andre udvalg/FORSKU/KOF/Tandlægeforeningens Forskningsfond/ansøgningsskemaer. Til ansøgningsformularen er udarbejdet en vejledning som bedes anvendt ved udfyldelse og fremsendelse af formularen. Kun ansøgninger der efterlever vejledningen vil blive behandlet. Ansøgningsfrist den 1. april 2017. Ansøgninger sendes til: Forskningsmidler@tdl.dk Mrk. Tandlægeforeningens Forskningsfond Ansøgninger modtages kun elektronisk.

Tandlægeforeningens skolarstipendium for studieåret 2017-2018 Tandlægestuderende kan søge et forskningsstipendium for undervisningsåret 2017-2018. Ansøgningen skal indsendes inden den 1. april 2017. Der kan forventes svar på ansøgningen medio maj 2017. Skolarstipendier uddeles til tandlægestuderende, der i løbet af studiet ønsker at få indblik i forskningsarbejde. Færdige kandidater kan derfor ikke søge! Det er en forudsætning, at ansøgningen udarbejdes i samarbejde med en etableret forsker, der accepterer at fungere som vejleder for projektet. Det er vigtigt, at projektet er med til at etablere ny viden og derfor ikke er TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

for rutinepræget, samt at projektet eller størstedelen af projektet kan afsluttes inden for stipendieperioden. Skolarstipendiet udgør i alt 162.000 kr. Heraf anvendes de 120.000 kr. til løn til den studerende (10.000 kr. pr. måned i et år), 15.000 kr. til delvis dækning af udgifter, som skolarstipendieprojektet påfører den afdeling, hvor projektet udføres (kontorhold, forsøgsudgifter, kongresrejse etc.), og 27.000 kr. til Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet til administration (overhead). I stipendieperioden holdes orlov fra studiet, og den studerende er derfor ikke berettiget til SU.

Ansøgningen udformes på særskilt formular, som kan downloades på Tdlnet.dk under Om foreningen/organisation/udvalg/udvalgsreferater mv./andre udvalg/FORSKU, KOF og Calcin/diverse. Spørgsmål kan rettes til Christina Wessel Jensen på tlf. 33 48 77 23. Ansøgningsfrist den 1. april 2017. Ansøgninger sendes til: Forskningsmidler@tdl.dk Mrk. Skolar Ansøgninger modtages kun elektronisk.

85 |

SERVICE | Navne

NYT UDVALG FOR OFFENTLIGT ANSATTE

Nyt udvalg samler 737 medlemmer Før var der tre – nu er der kun ét. Offentligt ansatte medlemmer i Tandlægeforeningen er blevet samlet i ét udvalg – Offentligt Ansatte Tandlægers Udvalg. Sammenlægningen blev en realitet på Tandlægeforeningens hovedgeneralforsamling i november ud fra et ønske om et slankere fagpolitisk system. Men ifølge den nye formand for udvalget er sammenlægningen faktisk ret oplagt. - Sammen står vi stærkere. Der er jo fx ingen grund til, at der bliver holdt tre arrangementer for tillidsrepræsentanter, når vi kan holde et samlet og udnytte hinandens viden. Vores mål er at skabe en synergieffekt mellem offentligt ansatte og udnytte den oplagte mulighed for videndeling, forklarer Susanne Egtoft Nielsen, der er klinikleder i den kommunale tandpleje i Aalborg og nu også formand for OATU, som Offentligt Ansatte Tandlægers Udvalg bliver kaldt i daglig tale. Ifølge den nyvalgte formand skal det næste år gå med at finde ud af, hvilket ben udvalget skal stå på og sætte sig ind i hinandens områder. Men Susanne Egtoft Nielsen vil også have medlemmerne i tale. - Hvis jeg kunne ønske mig noget, så er det, at alle medlemmer synes, vi har en fantastisk forening. Hvis vi skal nå derhen, har vi brug for at vide,

PASSION. ”Vi, der kan og elsker at behandle børn, har vel en pligt til at gøre det”. Sådan lyder det motto, som har fulgt den nye formand for OATU, Susanne Egtoft Nielsen, gennem hendes arbejdsliv i den kommunale tandpleje.

hvilke forventninger og ønsker de har til foreningen. På den måde kan vi skabe gode og målrettede tilbud, siger den nye formand for OATU. Når man taler om offentligt ansatte tandlæger, er det uundgåeligt ikke også at nævne Ansatte Tandlægers Organisation (ATO). Men det ønsker den nye formand ikke at bruge energi på. - Jeg syntes ikke, vi skal bruge vores tid på at mene noget om ATO. Vi må gøre det, vi er bedst til, og så må de gøre det, de er bedst til. Jeg tror fint, vi kan samarbejde, når det er nødvendigt, siger Susanne Egtoft Nielsen. Hvad er vi bedst til? - Vi er bedre til videndeling på tværs af sektorer, og så er det en styrke, at vi er så mange. Vi står stærkt, mener Susanne Egtoft Nielsen.

Blå bog Susanne Egtoft Nielsen er 47 år og uddannet fra Tandlægeskolen i Aarhus i 1995. Startede som barselsvikar i den nuværende Jammerbugt Kommune, og 1997 blev hun ansat i den kommunale tandpleje i Aalborg. Siden 2001 har hun været klinikleder, og i dag er hun klinikleder på tandklinikken på Gl. Hasseris Skole, hvor de behandler 4.200 børn. Susanne Egtoft Nielsen blev valgt til KATU i 2013 og i 2014 til den nordjyske kredsbestyrelse.

Foto: Jesper Voldgaard

86 |

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

Navne | SERVICE

MINDEORD

TANDLÆGE TORBEN STIGSBY IN MEMORIAM Født den 13. november 1948 Død den 6. december 2016 Et stykke livslyst, en livsnyder, en far, en œgtemand, ikke mindst en god tandlœge med etik og moral på rette plads og ikke uden en varm følelse for andre, er død, bare 68 år Torben og jeg arbejdede sammen i Italien. Han elskede udfordringer. Han havde en trang til at søge ud, ikke fordi Danmark var for lille, men på grund af en naturlig nysgerrighed. Torben gik ikke på kompromis i sit tandlœgeliv. Vi var rørende enige om, at selvom ånden er redebon, så er kødet skrøbeligt, hvilket resulterede i

mottoet: “Fire øjne ser bedre end to”, som vi støttede hinanden i, godt iblandet en kœrlig lettere drillende stille humor, som højnede kvaliteten af vort arbejde som tandlœger. Torben besøgte mig for et par uger siden. Vi spiste en frokost sammen. Han havde gaver med. Han mente, at borearbejdet gik bedre med nye bor, det gør det; hver gang jeg tager et af Torbens nye bor frem, tœnker jeg på ham. Steen Schmidt Nielsen

DØDSFALD Vores kollega og medarbejder i mere end 30 år

Lisbeth Pedersen Foldberg er afgået ved døden mandag, den 9. januar 2017 efter længere tids sygdom. Vores tanker går til hendes kære og efterladte. Ære være Lisbeths minde. Tandlægeforeningen

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

87 |

SERVICE | Tandlægeforeningens kollegahjælp

KOLLEGAHJÆLP Gratis og anonym formidling af hjælp til medlemmer i krise.

Peter Boch

KREDS 4

Stadionvej 32

Kristina Hansen

6510 Gram

VED ALKOHOL- OG MISBRUGSPROBLEMER

Rosengårdcentret, Rød Gade

Tlf. 74 82 12 12

Alkolog

KREDS 1

5220 Odense SØ

E-mail: pboch@grambynet.dk

Birgit Juul Nielsen

Dan Altmann

Tlf. 66 15 80 35

Arnesvej 1

Tlf. 40 28 92 85 Helle Gamst Skov

2700 Brønshøj

Flemming Tolbod

Torvet 3

Tlf. 38 28 18 35

Torvet 2

6100 Haderslev

VED STEMNINGSLIDELSER

5900 Rudkøbing

Tlf. 74 52 28 02

Erhvervspsykologisk

Tlf. 62 51 19 44 – 62 51 37 02

E-mail: helle@gamst-skov.dk

Rådgivning

Charlotte Groule Frederiksberg Kommunale

v/erhvervspsykolog

Tandpleje

Majken Blom Søefeldt

Sofus Francks Vænge 30-32

KREDS 5

KREDS 7

Tlf. 60 40 72 10

2000 Frederiksberg

Per Ilsøe

Majbritt Jensen

E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

Tlf. 38 21 03 00

Klostergade 56

Østerågade 20, 1. th

8000 Århus C

9000 Aalborg

Tlf. 86 12 45 00

Tlf. 98 10 20 86

i Københavns Kommune

Tina El-Dabagh

Ove Elmelund Kaarsbo

Tandklinikken

Tordenskjoldsgade 37, 1. th

Østergade 61

Christianshavns Skole

8200 Århus N

9800 Hjørring

Prinsessegade 45

E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com

Tlf. 98 92 08 05

Sidsel Fogh Pedersen Børne- og Ungdomstandplejen

1422 København K E-mail: sfp@ktf.dk

KREDS 6

KREDS 9

Marie Winding

Michael Rasmussen

Lars Rasch

Turpinsvej 2

Gl.Vardevej 191

Nørgaards Allé 11

2605 Brøndby

6715 Esbjerg N

7400 Herning

Tlf. 36 75 48 75

Tlf. 75 13 75 13

Tlf. 97 22 07 00

E-mail: mr.mr.rasmussen@gmail.com

KREDS 2 Thomas Hjort

Pia Graversgaard

TANDLÆGERNES TRYGHEDSORDNINGER

Platanvej 1, Fensmark

Tandplejen i Bredebro

Lena Hedegaard

4684 Holmegaard

Søndergade 11

Susanne Raben

Tlf. 55 54 64 49 – 42 70 05 00

6261 Bredebro

Svanemøllevej 85

Tlf. 74 71 11 33

2900 Hellerup

E-mail: pg@toender.dk

Tlf. 39 46 00 80

KREDS 3 Louise Wilhelmsdal Nørregade 11

TANDLÆGEFORENINGEN

4930 Maribo

Vivian Riel

Tlf. 54 78 03 70

Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11

88 |

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

Kalender | SERVICE

KALENDER Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 2 2017: Deadline: 2. februar 2017 Udkommer: 25. februar 2017 Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 3 2017: Deadline: 8. marts 2017 Udkommer: 25. marts 2017 Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 33 48 77 33, ta@tdl.dk. Kurser udbudt kommercielt: Pris: kr. 37,00 pr. mm + moms Kurserne faktureres efter hver udgivelse

KURSER UDBUDT AF FORENINGER, SKOLER OG FAGLIGE SELSKABER

2017 FEBRUAR Elevansvarlig på klinikken Heldagskursus, der giver kompetencerne til at varetage opgaven som elevansvarlig på klinikken. Dato: 7.2.2017 Arrangør: IOOS, Århus (tidl. SKT) Info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse) AOP Tandpleje for børn og unge Nyt valgmodul på Akademiuddannelse i Odontologisk Praksis. Modulet har fokus på at udvikle den studerendes færdigheder og kompetencer til at støtte børn og unge i at udvikle adækvat egenomsorg og træffe sunde valg i forhold til tænder og mundhule samt udføre supragingival tandrensning. Modulansvarlig: AOP Koordinator Susanne Schiøler

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

Målgruppe: Privat og offentligt ansatte klinikassistenter med minimum 2 års relevant klinisk erfaring Varighed: 8 undervisningsdage på SKT, KU i perioden februar – juni 2017 Pris: DKK 8.900,Mere info og tilmelding: www.skt.ku.dk AOP Service og kvalitetsudvikling Obligatorisk modul på Akademiuddannelse i Odontologisk Praksis. Modulet har fokus på at udvikle den studerendes færdigheder og kompetencer til at tilrettelægge, gennemføre og evaluere kvalitetsudvikling og patientsikkerhed på tandklinikken. Modulansvarlig: AOP Koordinator Susanne Schiøler Målgruppe: Privat og offentligt ansatte klinikassistenter med minimum 2 års relevant klinisk erfaring Varighed: 8-9 undervisningsdage på SKT, KU i perioden februar – juni 2017 Pris: DKK 8.900,Mere info og tilmelding: www.skt.ku.dk AOP Tandpleje for borgere med særlige behov Valgmodul på Akademiuddannelsen i Odontologisk Praksis. Når modulet er gennemført har den studerende opnået øget viden om de særlige udfordringer blandt andet ældre, fysisk og psykisk handicappede og socialt udsatte borgere har i relation til tandpleje og kan forberede og gennemføre sundhedsfremme og forebyggelse samt uddelegerede behandlinger i disse patientgrupper. Modulansvarlig: Tandlæge Ulla Kortegaard Bendtsen Målgruppe: Privat og offentligt ansatte klinikassistenter med minimum 2 års relevant klinisk erfaring Varighed: 9 undervisningsdage på SKT i perioden februar – juni 2017 Pris: DKK 10.050,Mere info og tilmelding: www.skt.ku.dk

MARTS Dansk Selskab for Klinisk Hypnose Basiskursus Diplomuddannelse i Klinisk Hypnose for officielt autoriserede sundhedsprofessionelle Sted: Hotel HUSET, Hindsgavls Allé 2, Middelfart BLOK 1 Basiskursus i klinisk hypnose Modul 1. 17.-18.3.2017. Modul 2. 9.-10.6.2017. Medlemspris modul 1 og 2: 16.000,00 kr. Ikke medlem 19.000,00 kr. Inkl. overnatning og forplejning. Tilmelding på selskabets hjemmeside www.hypnoseselskabet.dk Yderligere information: randiabrahamsen@hotmail.com Tlf. 93 91 89 77 3D imaging in oral surgery and medicine: Indications & limitations Dato: 22.3.2017 Ved Michael M. Bornstein, Clinical Professor in Oral and Maxillofacial Radiology, University of Hong Kong Sted: Vi holder forårets foredrag i Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 Kbh. K

MAJ Generalforsamling efterfulgt af foredrag og middag: Eruptionsafvigelser og rodresorption – hvornår vælger vi kirurgisk behandling? ved Inger Kjær, Professor Emeritus Dato: 16.5.2017 Sted: Vi holder forårets foredrag i Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 Kbh. K

89 |

SERVICE | Kollegiale henvisninger

KOLLEGIALE HENVISNINGER Henvendelse angående kollegiale henvisninger: Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 35,50 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen den 1. juni og den 1. december. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen. : Tandlæger, der lever op til Tandlægeforeningens krav om dokumenteret efteruddannelse

ADIPOSITAS Tandklinikken Ravn behandling af overvægtige patienter op til 350 kg. Patienterne kan køres ind, men skal kunne gå de sidste 4 m til stolen Handicapvenlig parkering og indgang Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

BEHANDLINGSCENTRE Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 herlev@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk Fulde rekonstruktioner Knoglegenopbygning Bidfunktion Endodonti Enhver form kirurgi, kort ventetid, også på retrograde rodfyldninger. Implantologi Panoramarøntgen

90 |

Franklin Læssø Kirsten Læssø Mia Herning Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer Hausergaarden Hauser Plads 20, 1127 København K v/Nørreport Station Tlf. 33 15 15 34 info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk Bidfunktion * Smerter Implantologi * Komplikationer Kirurgi * Knogle-opbygning Endodonti * Protetik Rekonstruktioner * Æstetik John Orloff Dip Imp Dent RCS (Eng) Jens Kristiansen Narkose * Brian Lerche, speciallæge Specialklinik f. tandregulering Harry Fjellvang, Specialtandlæge, ph.d. www.tandregulering.info mail@tandregulering.info Giorgia Thomsen, Keramik, 3Shape Tlf. 29 76 11 80 Morten Rye lab.tek. 3Shape Tlf. 22 94 68 00 morten@ryedental.dk Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kgs. Nytorv) 1100 Kbh. K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk Bidfunktion. Bidrekonstruktion, Cerec3. Implantologi, Invisalign. Knogleopbygning, Kirurgi. Parodontal kirurgi. Beh. af retraktioner. Protetik, Æstetik, Endodonti. Panoramarøntgen. Cone-Beam scanning. LiteWire. Jan F. Thomsen Peter Lindkvist Lennart Jacobsen Birgitte Høgh Solrun Joensen Lars Bo Petersen Kenneth Jordy Ib Sewerin

Evident Tandlægerne www.etand.dk Brøndby tlf. 36 75 01 33 Hellerup tlf. 39 62 66 66 Hørsholm tlf. 45 86 76 96 klinik@etand.dk Implantologi Kirurgi Protetik Kæbeprotetik Behandlingsplanlægning Parodontologi Ortodonti Panoramarøntgen Fuldnarkose Erik Andersen Hanne Bahrt Lars Nygaard Lars Rossel Cathrine Holst Lars Hansen Anne Louise Lund Hanne Schüssler Lene Hansen

Erling Nørgaard Tandlægerne i Viby Centret Viby Centret 20 A 8260 Viby J Tlf. 86 14 63 11 www.bidskinne.dk

Specialklinikken Tandlægeskolen i København Københavns Universitet Nørre Allé 20 2200 København N Hjemmeside: www.odont.ku.dk/specialklinik Henvisning til diagnostik og behandling Inden for følgende fagområder: Endodonti Parodontologi Radiologi Telefonisk henvendelse: Connie Baagøe Områdeleder Tlf. 35 32 66 65 E-mail: odont-specialklinik@sund.ku.dk Skriftlig henvendelse: Henvisningsblanketter på hjemmesiden www.odont.ku.dk/specialklinik

Sjælland

BIDFUNKTION Jylland Birgitte Skadborg Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bid rehabilitering

Karin Fejerskov Risskov Tandklinik Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 klinik@risskovtand.dk www.risskovtand.dk Bidfunktion, ansigtssmerter og snorken Steen Rosby Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 15 45 Stationsvej 1, 6880 Tarm Tlf. 97 37 15 15 Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet

Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8 2730 Herlev Tlf.: 44 94 16 16 www.herlevtandlaegerne.dk Per Stylvig Gl. Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85

BØRNETANDPLEJE Anne Gro Holst Hansen Kronprinsessegade 46 D 1306 København K Tlf. 33 16 01 01

DENTAL OG MAKSILLOFACIAL RADIOLOGI Aarhus Tandlægeskole CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på www.au.dk/tls/for-tandlaeger

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

Kollegiale henvisninger | SERVICE

Pernille Egdø SpecialTandlægeCenter Gentofte Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektioner, autotransplantationer Panorama (OTP), oral medicin Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf: 39 64 65 14 Online henvisning: www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Specialtandlægerne Seedorffs Stræde Panorama, CBCT (3D) og billedbeskrivelse Hanne Hintze, dr.odont. Søren Schou, dr.odont. Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk pecialtandklinikken S Sønderjylland CBCT scanning (3D scanning) CBCT kæbeledsoptagelser Også panorama- og kranie optagelser. Henvisningsblanket hentes på www.specialtandklinikken.dk Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tandlægeskolen Afd. for Radiologi Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/specialklinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

HJEMMEBEHANDLING HjemmeTandlægen Tandlæge Nadir Handhal m. fl. Telefon 70 27 52 85 info@hjemmetandlaegen.dk www.hjemmetandlaegen.dk

Brædstrup Implantat C enter

IMPLANTATER Fyn Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart B. Pade N. Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk Højfyns Tandplejecenter Tlf. 64 47 12 20 Soft & hard tissue grafting E-mail: kontakt@tandcenter.dk www.tandcenter.dk Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf. 66 12 60 12 Sinusløft, knogleopbygning www.petermarker.dk Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk Panoramarøntgen Cone-Beam 3d-scanning

Jylland Aalborg Implantat Center Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl. Thomas Jensen PROT. Michael Decker Lisbeth Lynderup Mette Løth Munkholm Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandlaegecentret9000.dk E-mail: mail@tandlaegecentret9000.dk Aarhus Implantat Center Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk

IR. v/spec.tdl. John Jensen K KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev PROT Birgitte Skadborg Implantologi, kirurgi, narkose Protetiske rekonstruktioner 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk Herning Implantat Center Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk Kirurgi og protetik. Mulighed for narkose Horsens Implantatcenter Bent Rønn, Løvenørnsgade 1A 8700 Horsens. Tlf. 75 62 10 70 www.horsensimplantatcenter.dk info@horsensimplantatcenter.dk KOHBERGTANDKLINIK.DK Peter Kohberg Implantatcenter Speciale: immediat implantologi Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk Kolding Implantat Center Carl-Otto Hedegaard Jens Thorn, spec.tdl., ph.d. Sundhedshuset Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk Implantatkirurgi og -protetik Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Implantatbaseret protetik Niels Rintza Ådalsparken 27, Sædding 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 Implantatkirurgi og protetik

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 Randers Kirurgi og Implantatcenter Specialtandlægerne Sundhedshuset Dytmærsken 10, 8900 Randers Tlf. 87 10 69 79 www.sundhedshuset.dk Ulrik Holm-Christoffersen Implantater, knogleopbygning. Straumann, Nobel, Ankylos, Dio, Astra. Panorama, CBCT. Narkose Sønder Allé 5, Aarhus C, Tlf. 86 13 26 36 aarhusimplantater@gmail.com

Sjælland Bagsværd Implantatklinik Henrik Gutte Koch Bagsværd Hovedgade 99, 1. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 E-mail: tand@gutte.dk www.tandimplant.dk – rimelige kollegiale priser Jørgen Rostgaard Henrik Bruhn Jensen Nørre Søgade 41, 1370 Kbh. K Tlf. 33 15 33 25/Fax 33 15 87 65 www.peblingetand.dk Kæbekirurgisk Klinik Niels Ulrich Hermund, ph.d., kæbekirurg Søren A. C. Krarup, kæbekirurg Jytte Buhl, kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K T: 33 12 24 04 W: kkh8.dk Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Implantatbaseret protetik Niels Gersel Lene Helsted København & Roskilde Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40

91 |

SERVICE | Kollegiale henvisninger

Nino Fernandes Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.tmkkirurgi.dk Astra, Straumann, Nobel, Xive, Camlog, Dio Pernille Egdø SpecialTandlægeCenter Gentofte Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektioner, autotransplantationer Panorama (OTP), oral medicin Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf: 39 64 65 14 Online henvisning: www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Specialtandlægerne i Bredgade Malene Hallund Lars Pallesen Louise Barnechow Søren Hillerup Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Specialtandlægerne Ole Schwartz, ph.d. og Thomas Kofod, ph.d. Alt indenfor Tand-, Mundog Kæbekirurgi Alle typer implantater og rekonstruktioner, herunder immediate fuldkæbebroer. Lyngby Implantat Center Lyngby Hovedgade 27, 3 sal 2800 Lyngby Tlf: 45 87 01 90/Fax 45 87 45 01 info@lyngbyimplantatcenter.dk Henvisningsblanket hentes på: www.lyngbyimplantatcenter.dk Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Rekonstruktioner på implantater

KIRURGI Fyn Klinik for Kæbekirurgi Torben Thygesen, Kæbekirurg, PhD. Knogleopbygn/Straumann/ Astra/Camlog/Nobel Vestre Stationsvej 15, 5000 Odense C. Tlf.50 65 62 66 Mail:tht@klinik-vs15.dk www.klinik-vs15.dk Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf. 66 12 60 12 Mulighed for narkose www.petermarker.dk

Jylland Aalborg Implantat Center v/specialtdl. Thomas Jensen Boulevarden 5 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandlaegecentret9000.dk Aarhus C, Borgporten Thomas Guldborg Store Torv 18, 8000 C Tlf. 86 12 03 05 www.tandborg.dk Straumann/KIR./PRO Bjarne Neumann Specialtandlæge – Aalborg www.tandsyn.dk Tlf. 98 12 19 72 e-mail: b.neumann@stofanet.dk Brædstrup Implantat Center KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Jens Thorn Specialtandlæge, ph.d. Sundhedshuset, Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk

92 |

Kirurgiklinik – Klinik f. TMK-kirurgi Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk Lambros Kostopoulos Specialtandlæge Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44 Leif Fagernæs Jernbanegade 11 6000 Kolding Tlf. 75 52 16 16 E-mail: leif@tdlfagernaes.dk www.tdlfagernaes.dk Kirurgi Implantater Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk Mulighed for narkose Martin Dahl Specialtandlæge Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 Implantatbehandling Niels Rintza Ådalsparken 27 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 Specialtandlægerne Seedorffs Stræde Oral kirurgi og implantater Søren Schou, dr.odont. Hanne Hintze, dr.odont. Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk Ulrik Holm-Christoffersen Kirurgi, implantater. Mulighed for narkose. Sønder Allé 5, Aarhus C Tlf. 86 13 26 36 aarhusimplantater@gmail.com

Sjælland Bagsværd TandlægeCenter Dagligdagens kirurgi Henrik Gutte Koch & Jens Tang Mærkedahl Amotio, rodresectioner m.v. (Vi bruger retroplast) ”Kort/ingen ventetid” Bagsværd Hovedgade 99, 1 2880 Bagsv. 44 98 34 20 E-mail: tand@gutte.dk Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 Mulighed for narkose Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer Jens Kollat Barfod Jernbanepladsen 10 2800 Lyngby Tlf. 45 87 01 03 E-mail: barfod@tandkir.dk Jonas Becktor Specialtandlæge i Kæbekirurgi Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti Kæbekirurgisk Klinik Niels Ulrich Hermund, ph.d., kæbekirurg Søren A. C. Krarup, kæbe kirurg Jytte Buhl, kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K T: 33 12 24 04 W: kkh8.dk Rodresektioner Cyster og tumorer Slimhindeforandringer Fjernelse af tænder Knoglerekonstruktion Implantater Nervelateralisering Generel anæstesi Tandlæge Lee ApS Vedelsgade 7 A 4180 Sorø Tlf. 57 88 77 55 www.tandlaegelee.dk Mulighed for narkose Avanceret kirurgi: Specialtandlæge Lars Pallesen Kirurgi: Tandlæge Kristian Lee

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

Kollegiale henvisninger | SERVICE

Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 52 A, Boks 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 TMK-kirurgi og implantatbeh.

Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86/Fax 33 14 11 30 www.endokir.dk

Natashia IngemarssonMatzen

Lic.odont., MBA Toftegårds Allé 7 2500 Valby, tlf. 36 17 70 50 Kirurgi, implantater samt narkosebeh., søvnapnø og snorken Niels Gersel Lene Helsted København & Roskilde Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40 Nino Fernandes Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.tmkkirurgi.dk Klinik for Tand-, Mundog Kæbekirurgi Pernille Egdø SpecialTandlægeCenter Gentofte Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektioner, autotransplantationer Panorama (OTP), oral medicin Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf: 39 64 65 14 Online henvisning: www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Simon Storgård Jensen Specialtandlæge Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandfalk.dk Oral kirurgi og implantat behandling Specialtandlægerne i Bredgade Malene Hallund Lars Pallesen Louise Barnechow Søren Hillerup Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

NARKOSE Fyn Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Odense klinikken Tlf.: 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk Middelfart klinikken Tlf.: 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Jylland Brædstrup Implantat Center

Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk L.M. Christensen og F. Sloth Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05

ouise Kold & L Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail:post @tandherning.dk Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling. Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Aarhus klinikken Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Sjælland Lone Lange Dronningensgade 48, 1. 1420 København K Tlf. 32 57 00 19

Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 52 A 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 Tandlægecentret Svanen v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. Der er mulighed for at leje sig ind.

ORTODONTI Fyn Helle Lindtoft Specialtandlæge i ortodonti Østergade 15, 5492 Vissenbjerg Tlf. 88 80 26 66 E-mail: mail@hellelindtoft.dk www.hellelindtoft.dk Ivan Bøgild Lægehuset Linde Allé 16 5690 Tommerup Tlf. 64 76 14 00/Fax 64 76 14 07 E-mail: klinikken@tandlaegerneboegild.dk www.tandlaegerne-boegild.dk Specialtandlæge i ortodonti Specialtandlægerne Fisketorvet ApS Fisketorvet 4-6, 7. 5000 Odense C Tlf. 66 14 33 14 www.tandregulering-odense.dk

Jylland

ODONTOFOBI Maj-Britt Liliendahl Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38 Rikka Poulsen Hjelmensgade 2 8000 Århus C Tlf. 86 12 88 22 Psykoterapeut MPF www.tandskraek.dk

ORAL HISTOPATOLOGI Oral Patologisk Laboratorium

J. Reibel Blegdamsvej 3 C 2200 København N Tlf. 21 46 16 42 Væv modtages til histologisk diagnostik. Præparatglas m.m. tilsendes på forlangende

Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 Specialtandlæge i ortodonti Carsten Lemor Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Carsten Pallisgaard Boulevarden 5, 9000 Ålborg Tlf. 98 13 48 70 Specialtandlæge i ortodonti Janne Grønhøj Morten G. Laursen Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 17 66 Specialtandlæger i ortodonti mail@specialtandlaeger.dk Kim Carlsson Jens Kragskov Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80 Specialtandlæger i ortodonti

93 |

SERVICE | Kollegiale henvisninger

Specialtandlægen Vesterbro 68 7900 Nykøbing M Tlf. 97 72 59 88 Specialtandlæge i ortodonti Lisbeth Nielsen, ph.d. Tandreguleringsklinikken Sct. Ibsgade 33 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk Borchorst tandregulering Vesterbro 95, 1. th. 9000 Aalborg Tlf. 98 13 15 00 administration@borchorsttandregulering.dk Specialtandlæge i ortodonti Henvisninger for røntgenoptagelser og CBCT-scanninger på www. borchorsttandregulering.dk/ rtg_henvisning.html Specialtandklinikken Sønderjylland CBCT-scanning Ortodonti Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tlf. 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk Søren Povlsen Nørre Boulevard 61 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com Specialtandlæge i ortodonti

Sjælland Harry Fjellvang Specialtandlæge, ph.d. Specialklinik for tandregulering Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info Helen Torkashvand Specialtandlæge i ortodonti Indenta Clinic Løngangstræde 37, 1. 1468 København K. Tlf. 33 13 20 40 www.tandretning.com www.indentaclinic.dk E-mail: info@indentaclinic.dk

94 |

Karin Binner Becktor Specialtandlæge i ortodonti Strandvejen 116 A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti Lone Møller Specialtandlæge i ortodonti Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk Michael Holmqvist Specialtandlæger i ortodonti Rosenborggade 3, 1. 1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk Søren Wiborg Lauesen Jens Fog Lomholt Specialtandlæger i ortodonti Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com Specialtandlægerne i Bredgade Louise Barnechow Malene Hallund Lars Pallesen Søren Hillerup Ortodontisk behandling af børn og voksne. Facialt og lingualt apparatur. Invisalign. Skeletal forankring. Multidisciplinært samarbejde. Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Søren Haldager Specialtandlæge i ortodonti Solrød Center 52 A, Box 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 14 76 45 keepsmiling@tandregulering.dk www.tandregulering.dk Evident Tandlægerne Lene Hansen Specialtandlæge i ortodonti Brøndby: Nygårds Plads 3 B Hellerup: Bernstorffsvej 69 A Tlf. 36 75 01 33 - 39 62 66 66 E-mail: klinik@etand.dk www.etand.dk

PARODONTALBEHANDLING Fyn Lone Sander, ph.d. Mette Rylev, ph.d. Tandlægerne Det Gule Pakhus Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: info@tdgp.dk www.tdgp.dk

Marianne Hoffmeyer M.S., Board Certified Perio (USA) Vimmelskaftet 47 (Strøget) 1161 Kbh. K. Tlf. 33 13 66 60 Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Lone Forner, ph.d. Tanja S. Borch, ph.d. Dronningens Tværgade 41, 2. 1302 København K Tlf. 33 13 71 78 tandlaegerne@dronningenstvaergade41.dk

Jylland Bjarne Klausen, ph.d.,dr.odont. Kongensgade 89 6700 Esbjerg Tlf. 75 12 70 45 E-mail: parodont@esenet.dk www.parodont.dk Brædstrup Implantat Center Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Lone Sander, ph.d. Mette Kjeldsen, ph.d. Mette Rylev, ph.d. Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 http://tdl-storetorv.dk Rikke Wedell Nielsen Tandlægerne Løgstør Bredgade 1 9670 Løgstør Telefon: 98 67 18 55 tandlaegernebredgade1@os.dk Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodontitis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis.

Sjælland Jan Bjerg Andersen Kaveh Golestani Mats Christiansen Mikrobiologiske test, kirurgisk laserassisteret parodontalbehandling Gl. Strand 52 1202 København K Tlf. 33 13 42 13 www.justsmile.dk

Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kongens Nytorv) 1100 København K Tlf: 33 12 24 21/Fax: 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk Steen Jørgen Skov, ph.d. Peter Bangs Vej 53 2000 Frederiksberg Tlf. 38 86 18 00 www.teamskov.dk Susanne Dalsgaard Rosenborggade 3 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: klinik@sd-dental.dk www.sd-dental.dk Kirsten Alberg CentrumKlinikken Tinggade 1 4100 Ringsted Tlf.: 57 61 00 86 E-mail: post@centrumklinikken.dk www.centrumklinikken.dk Peter Røgind Frederiksborggade 4, 1360 københavn k, 33 13 10 01 roegind@roegind.dk Tandklinikken Ravn Nørregade 9 og Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 65 25 09 – 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

Kollegiale henvisninger | SERVICE

PROTETIK Fyn Steen Bjergegaard Slotsgade 21 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

Jylland Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Inkl. attachmentprotetik

Sjælland Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

RODBEHANDLING Gitte Bruun Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 mail@tandlaegerne-bruun.dk

Jørgen Buchgreitz M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 Udelukkende endodonti j.buchgreitz@gmail.com Kenneth Jordy Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K. Tlf. 33 12 24 21 E-mail: kongensnytorv@ colosseumklinikken.dk kj@colosseumklinikken.dk Thomas Harnung M. D. Madsensvej 9, 1. 3450 Allerød www.endo-henvisning.dk Tlf. 48 17 27 16 Ortograd endodonti Otto Schmidt Store Torv 18 8000 Århus C E-mail: info@ottoschmidt.dk www.ottoschmidt.dk Ortograd – og kirurgisk endodonti Sune Demant Pedersen c/o Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf: 44 94 16 16 www.herlevtandlaegerne.dk

Søren Grønlund dinTANDLÆGE Fyrvej Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk Thomas Hedegaard Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.thomas-hedegaard.dk Ortograd og kirurgisk endodonti Tom Lykke Gregersen Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 www.perletand.dk Kasper Holm-Busk Klinik: Birgitte Emborg Hersegade 7E 4000 Roskilde Tlf. 46 35 12 07 E-mail: info@emborg.nu www.emborg.nu Vitus Jakobsen Tandlægerne Det Gule Pakhus Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: info@tdgp.dk www.tdgp.dk

Mads Juul Risskov Tandklinik Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 henvisning@risskovtand.dk www.risskovtand.dk Sune Demant Pedersen Amager Tandklinik Amagerbrogade 175, 1. sal 2300 København S Tlf: 32 55 13 00 www.amagertandklinik.dk mail@amagertandklinik.dk

ÆSTETISK TANDPLEJE John Orloff Hausergaarden Æstetik * eget dental lab. Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk Jan F. Thomsen Peter Lindkvist Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 E-mail: kongensnytorv@ colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk Nicolai Yde Klinik for æstetik, implantater og rekonstruktion Hovedvagtsgade 4 1103 Kbh. K Tlf. 33 14 62 78 E-mail: klinik@nicolaiyde.dk www.nicolaiyde.dk

TRYGHEDSORDNINGERNE INFORMERER

Ferietid – har du husket det hele? Der er mange ting, du skal huske, når du skal på ferie: sandaler eller skistøvler? Vaccinationer eller varme vanter? Hvad du pakker ned i kufferten, afhænger naturligvis af, hvor du rejser hen. Og det samme gælder din rejseforsikring: Har du dækning i EU eller hele verden? Skal du have det blå EU-sygesikringskort med? Dækker forsikringen, når du skal stå på ski? Har du overhovedet en rejseforsikring? Ring og fortæl os, hvor din rejse går hen – så hjælper vi dig med den rigtige rejseforsikring.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

95 |

SERVICE | Stillinger

STILLINGSANNONCER Henvendelse angående

Billetmrk.-annoncer:

Ansættelseskontrakter for

Privat ansatte tandlæger har

rubrikannoncer:

Ekspeditionsgebyr kr. 375,-

ansatte tandlæger:

ingen gældende overenskomster,

Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33,

+ moms.

Ifølge loven skal du som ansat

men når du bruger Tandlæge-

have en ansættelseskontrakt, der

foreningens standardkontrakter,

Stillingsopslag i udlandet

beskriver alle relevante forhold for

bliver lovens betingelser opfyldt.

modtages ikke under billetmrk.

ansættelsen.

Kontakt altid Tandlægeforeningen,

Stillinger søges kr. 25,75 pr. spaltemm.

Sidste frist for indrykning af

Offentligt ansatte tandlægers

Læs mere om ansættelseskontrak-

Køb og salg kr. 26,75 pr. spaltemm.

rubrikannoncer:

ansættelseskontrakt skal henvise

ter på Tdlnet.dk

Brugtbørsen kr. 22,50 pr. spaltemm.

TB 2 2017: 2/2

til den relevante overenskomst,

Farvetillæg 10 % + moms. Bureaupro-

Udkommer: 25/2

mens lønnen som regel vil fremgå

vision ydes ikke for annoncer indryk-

TB 3 2017: 8/3

af en særskilt lønaftale. Lønaftalen

ket gennem bureau.

Udkommer: 25/3

indgås af Tandlægeforeningen

e-mail: ta@tdl.dk Pris: Stillingsopslag kr. 34,75 pr. spaltemm.

inden du skriver kontrakten under.

efter aftale med dig.

STILLINGER TILBYDES Privat ansættelse

3 TANDLÆGEKONSULENTER OG 1 TANDLÆGE TIL TANDERSTATNINGEN TRYG Er du vores nye tandlæge? Til TandErstatningen i Tryg søger vi tandlægekonsulenter og en tandlæge, der brænder for at sikre korrekte, tandlægefaglige vurderinger af høj kvalitet i forbindelse med behandlingsskader forvoldt af tandlæger, som vi afgør for Tandlægeforeningen. TandErstatningen i Tryg søger • 2 tandlægekonsulenter, der er rutinerede og har solid og opdateret faglig viden samt har interesse for og kendskab til tandlægerelevant lovgivning. • 1 tandlægekonsulent med bred erfaring inden for børne- og ungdomstandpleje samt tandregulering med grundig kendskab til Sundhedsstyrelsens retningslinjer herfor. • 1 tandlæge til vores afdeling 7 timer hver anden uge, der er rutineret og har stor tandlæge faglig viden og lyst til at yde aktiv sparring over for vores sagsbehandlere.

Brænder du for tandlægefaglige vurderinger og rådgivning? Fælles for alle tre stillinger er, at arbejdet består i at yde rådgivning, som bl.a. omfatter udarbejdelse af vurderinger på baggrund af journaler, røntgenbilleder mv. samt en vurdering af, hvorvidt der ved behandlingen hos tandlægen er sket en skade omfattet af loven. Du vil også skulle tage stilling til behandlingsforslag og øvrige tandfaglige forhold til brug for erstatningsudmålingen og endelig, skal du foretage vurderinger af ankesager. Du vil være en aktiv sparringspartner for sagsbehandlerne i afdelingen, og du skal understøtte den tandlægefaglige del med undervisning og faglige bidrag på fællesmøder med tandlægekonsulenter og sagsbehandlere. Ansøgningsfrist Den 13. februar 2017.

Hvis du vil vide mere Læs mere om stillingerne på www.dentaljob.dk eller kontakt Afdelingsleder Henrik Egeskov, mail: henrik.egeskov@tryg.dk, mobil 23740430

96 |

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

Stillinger | SERVICE

STILLINGER TILBYDES Offentlig ansættelse

SPECIALTANDLÆGEUDDANNELSEN 2017 Fire uddannelsesstillinger ved den 3-årige kliniske specialtandlægeuddannelse i Ortodonti, Odontologisk Institut, Københavns Universitet. Krav Tandlægeuddannelse, mindst 2 års fuldtids beskæftigelse med praktisk, klinisk odontologi (mindst 1 år børne- og ungdomstandpleje) svarende til 1440 timer samt doku-

menteret tilladelse til selvstændigt virke. Gennemført Cone Beam CT-kursus foretrækkes. Ansøgningsfrist 12. februar 2017. Læs det fulde opslag og søg på www.jobportal.ku.dk

kø b kø e n bheav nh n av s unns i vu enri svietresti t e t

NORSK KLINIKK SØKER SPESIALISTER I KJEVEORTOPEDI OG ENDODONTI Vi søker etter tannleger med godkjent spesialistutdannelse i kjeveortopedi (ortodonti) og endodonti til våre klinikker i Norge. Kontakt: Tannlege Per Opsahl e-mail: per.opsahl@nsn.no mobil: +47 975 19 433

Få 50 % i rabat på din jobannonce i Tandlægebladet ved også at indrykke en nnonce på dentaljob.dk a

www.tannhelsesenter.no

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

97 |

SERVICE | Stillinger

BLIV UDSENDT OG GØR EN FORSKEL MED TANDSUNDHED UDEN GRÆNSER

Humanitært arbejde blandt verdens udsatte Tandsundhed Uden Grænser (TUG) søger tandlæger, tandlægestuderende (med bestået 8. sem.), tandplejere, tandplejerstuderende (med bestået 4.sem.) og klinikassistenter, der vil arbejde frivilligt i to uger for at fremme tandsundheden i nogle af verdens fattige lande.

Hvor og hvornår udsendes dentalmissionerne? Sommeren 2017 udsender vi til følgende områder: • Rwanda • Vestbredden

Hvad kræves der for at deltage? • • • •

Du skal interessere dig for tandsundheden i udviklingslande Du skal være medlem af TUG Du skal have lyst til at møde og arbejde i en ny kultur Du skal deltage i et obligatorisk kursus den 7. maj 2017 i København

Økonomi

Ansøgnin gsf 15. marts rist 2017

Læs me re om d e en og tidlig ere delt kelte projektla n a på www geres oplevels de er .tug-dk .org Læs og så hvord an d langsig tede ud u kan støtte vo viklings res projekte r.

Projektdeltagerne dækker selv udgifter til rejse og ophold. TUG sørger til gengæld for udstyr, lokal transport og projektplanlægning. Ansøgningsskema og bilag sendes elektronisk til: dentalmission@tug-dk.org Ansøgningsfrist: 15. marts 2017 Har du spørgsmål, er du velkommen til at kontakte TUG på tlf: 33487703 eller e-mail: tug@tug-dk.org Ansøgningsskemaet og flere informationer om projekterne samt rejseperiode kan findes på TUGs hjemmeside www.tug-dk.org Ansøgningsskemaet og flere informationer om projekterne

98 |

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

Stillinger | SERVICE

QUICKANNONCER Gå ind på Dentaljob.dk og se alle aktive jobopslag

Godt Smil søger tandlæge til Fredericia

Klinik i Korsør søger tandplejer

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8261

Klinik i Aalborg søger tandlæge Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Job som tandplejer i Køge

Quick nr. 8266

Tandlæge til TandCity Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8281

Quick nr. 8289

Tandlæge 33 timer i Køge Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8293

Quick nr. 8329

Tandlæge søges til klinik i Århus Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8369

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8370

Klinikassistentelev søges til klinik i Gentofte pr. 1/2-2017 Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8371

Tandlæge i Københavns centrum

Tandlæge søges til nyoprettet deltidsstilling i Hvidovre Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Tandlæge søges til fast stilling i Køge

Tandplejer søges til Tandlægehuset Hillerød Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8354

Quick nr. 8335

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8374

Klinikassistent/ receptionist søges til klinik i Hørsholm Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8380

Klinik i Nykøbing F. søger en omhyggelig og serviceminded tandplejer Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8383

Tandlæge søges til barselsvikariat i Haderslev Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8341

Klinik i Haderslev søger tandplejer Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8386

Tandlægeassistent og tandplejer til Helsingør Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

Quick nr. 8353

Selvstændig tandplejer søges til klinik i Helsingør Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8387

99 |

SERVICE | Stillinger

Klinikassistent søges til henvisningsklinik i Aarhus Midtby

Distriktsledere (tandlæger) til Næstved kommunale Tandpleje

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8390

Godt Smil søger tandlæge til Vejle

Tandplejer til klinik i Hjørring

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8392

Stenløse søger tandplejer Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8394

Quick nr. 8396

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8408

Klinik i Holbæk søger klinikassistent til deltidsansættelse Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8409

Tandplejer søges til Tandlægehuset Ørsted, Norddjurs kommune

Tandlæge søges til klinik i Maribo 3 dage om ugen

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8397

Tandlæge søges til at dele en spændende faglig fremtid med i Aalborg C Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8398

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8399

Tandplejer på deltid søges til klinik i Slangerup Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8400

Erfaren tandplejer til Skovlunde Tandklinik Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

100 |

Quick nr. 8410

Klinikassistent til servicecenter i Horsens Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8411

Brædstrup Implantat Center søger tandlæge

Ølstykke søger tandlæge

Quick nr. 8407

Klinik i Assens søger endnu en tandlæge

Tandlæge til Ørsted, Norddjurs Kommune Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8403

Quick nr. 8402

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8414

Tandlæge til Haderslev Tandpleje Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8417

Faglærer til Københavns Universitet Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8419

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

Køb og salg | SERVICE

KØB OG SALG

Dental Consult ApS v/ Ken Kürstein Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er: • Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

TANDLÆGEKLINIK SØGES Mindst 2 behandlingsrum. Gerne med køb af immobil. Alt har interesse. Henvendelse skal ske til mail@annesofie.de eller tlf. +49 162 442 6641

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

101 |

SERVICE | Leverandørhenvisninger

LEVERANDØRHENVISNINGER Henvendelse angående

Rubrikannoncerne er delt op i

leverandørhenvisninger:

følgende hovedgrupper:

Michael Jessen hos DG Media på

Advokater • Banker • Dental

michael.j@dgmedia.dk og

laboratorier • Hygiejne •

tlf. 33 70 76 45

Instrumenter • Klinik- og kontor-

Pris: kr. 20,75+ moms pr. spalte-mm.

inventar • Klinikudstyr • Kompres-

Farvetillæg + 10%.

sorer • Rengøring • Revision •

Standardannonce kr. 300,- pr. gang.

Service & reparation • Tandpleje-

Der faktureres for et halv år ad gan-

midler • Vikarservice • Øvrige

gen den 1. juni og den 1. december.

holck-andersen & tyge sørensen

niels gade advokat (H)

FLÜGGE Vi skaber smil hver dag

FASTPROTEKTIK • IMPLANTAT LØSNINGER • TRIOS READY Købmagergade 5 · 1150 Kbh. K · Tlf. 33151780 · www.flugge-dental.dk

www.supradent.dk

Lou Advokatfirma att: Adv. Carsten Jensen Østergrave 4, 8900 Randers

HYGIEJNE

Tlf. 70 300 500

Safe Sterilization ApS

cj@louadvokatfirma.dk

Strandagervej 27, 4040 Jyllinge

nyhavn 6 ∙ dk ∙ 1051 kBh k tlf: 33 11 93 13 ∙ M: ng@adv-nyhavn.dk

Tlf. 70 23 13 13 • Fax 70 23 12 13

Advokat Mette Neve

Speciale i praksisoverdragelser

Fugl

til rengøring og desinfektion af dentalinstrumenter Projektering, salg og service af opvaskeanlæg

KLINIKUDSTYR – INDRETNING – INVENTAR

DENTALLABORATORIER

Fugl Speciallaboratorium ApS Støbte stel Mejsevej 3 Lichtenbergsgade 1 8700 Horsens Tlf. 75 40 62 15 88 80 30 41

Dentalopvaskemaskiner

Erhvervsvej 2 2600 Glostrup Tlf. 43 27 11 00 Fax 43 27 15 09 www.miele.dk

MOBIL +45 5074 4173 E-MAIL MNE@TVC.DK

Midtjylland

DENTAL

DENTALLABORATORIE ApS. Nørre Farimagsgade 33, 1.th., 1364 København K. Tlf. 4587 0123

ADVOKATER AdvokAtfirmAet

Storkøbenhavn

Nordjylland Aalborg Dentallaboratorium ApS Vesterbro 72, 9000 Aalborg Tlf. 98 12 53 88

al Perfectio git n Di

Rectus ApS Engtoften 11-13 8260 Viby J. info@rectus.dk www.rectus.dk

Jydekrogen 16 · 2625 Vallensbæk Tlf. +45 2041 5254 · Fax +45 4615 5248 www.planmeca.com

Sjælland Roskilde Orto-Teknik Aps Algade 27, 1. sal, 4000 Roskilde

REVISION – ADMINISTRATION

Tlf. 46 32 09 69, Fax 46 32 09 89 www.rot.dk, info@rot.dk

Klinikformidling · Klinikdrift - fokus på optimering · Salg af klinik - individuel rådgivning · Køberrådgivning - fra tanke til køb · Livslang sparring · Besøg os på www.klinikformidling.deloitte.dk Mere end 2.000 tandlæger og læger benytter Deloitte i Danmark.

Per Freitag - +45 30 93 47 51 - pfreitag@deloitte.dk |

102 |

Leverandørhenvisninger | SERVICE

Revision. Skat. Rådgivning. Revision. Skat. Rådgivning.

www.pwc.dk/tandlaege

Revisionscentret for læger og tandlæger

Et stærkt alternativ! Tlf. 87101930 · Fax 86423795 · proloen@proloen.dk · www.proloen.dk

Revisorerne: Minna Hartvig Kaj T. Jensen

Vesterbrogade 69IIItv. 1620 København V Tlf. 33 31 17 00 Fax 33 29 72 00

SERVICE & REPARATION GOD SERVICE ER ET SPØRGSMÅL OM TRYGHED OG TILLID! Autoriseret service af Heka, Sirona, KaVo og Planmeca Røntgenautorisation Klinikindretning CEREC CAD/CAM-systemer

Fiskers Dental Service A/S Broenge 1-9 · 2635 Ishøj · Tlf. 43611844 www.fiskers-dental.dk

VIKARSERVICE +DEN LILLE TANDFE VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE • Erfarne klinikassistenter og tandplejere • TryB4Hire • Rekruttering • Dækker hele Danmark Kontakt os på 70 20 40 24 info@denlilletandfe.dk Læs mere på: denlilletandfe.dk

Eurocard Tandlæge ann.

Vikarbureauet 07/0 for klinikassistenter • Landsdækkende Vikarservice

Eurocard til reduceret pris Som medlem af Tandlæge foreningen kan du få Eurocard Classic, Eurocard Guld og/eller Eurocard Corporate til en særlig attraktiv pris.

• Nu også for Tandplejere • Lidt billigere • Ring fra kl. 6.00 på tlf. 46 73 30 60 www.vikartoteket.dk

Ring til Tandlægeforeningen på 70 25 77 11 og hør mere om tilbudet.

TePe

ØVRIGE

– Dansk Tandprofylakse Staktoften 8, 1. 2950 Vedbæk Tlf. 33 24 34 13 E-mail: dansk.tandprofylakse@post.uni2.dk www.dansk.tandprofylakse.dk Tandbørster og tandstikkere

Eurocard, Park Holst Allé 292 Vej 5, Eurocard, H.J. 2605 Brøndby,www.eurocard.dk www.eurocard.dk 2605 Brøndby,

DENTAL + LEASING FINANSIERING gninvigdårsesledeL

HINGE Ledelsesrådgivning egniH lidoB røtkerid .mdA

TANDPLEJEMIDLER Curaden Scandic ApS Theilgaards Alle 5 4600 Køge

75 79 89 02 54 + .flt Fra kontakt til kontrakt fåhdage un.egnipå h@ b bh@hinge.nu • Telefon +45 20 98 97 57 www.hinge.nu • LinkedIn / Bodil Hinge HINGE har bistået ågE 0528 med A 00fremskaffelse 1 jevjøhstrojH af draagpuriV unet .egstort nih.antal wwwtandlægeklinikker markedets skarpeste finansieringspriser og vilkår. Ring eller send en e-mail, når det gælder investeringer i klinikkens dentale udstyr, indretning og it-systemer.

Tlf. 70 26 81 70 info@curaden.dk www.curaden.dk

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

103 |

NY START

” Hun ramte mig i solar plexus PER KJELDBJERG / 70 ÅR Fra klinikejer i Vejle til partner i Tandfeerne i Vejle

Hvorfor sælge til Tandfeerne? – Henriette Graversen fra Tandfeerne ringede til mig en søndag for halvandet år siden og undskyldte på forhånd, hvis det var lidt frækt, hun ringede – så spurgte hun, hvor længe jeg havde tænkt mig at blive ved. Hun ramte mig lige i solar plexus, og hun satte gang i nogle overvejelser, for jeg vidste jo godt, at jeg ikke kunne blive ved for altid. Spørgsmålet fik mig til at tænke over, hvordan jeg ville leve livet, og hvordan og hvornår mit arbejdsliv skulle stoppe. Efterfølgende satte vi gang i en dialog om, hvordan vi kunne strikke det sammen. Jeg synes ikke, det var frækt, hun ringede. Jeg er faktisk temmelig glad for, hun gjorde det. Hvordan har I så strikket det sammen? – Vi slog os sammen pr. 1. oktober, og jeg skal arbejde hos dem frem til april – tre dage om ugen. For at få det hele til at gå op, så har de udvidet med to klinikker, og mine to klinikassistenter er selvfølgelig også kommet med over. Jeg arbejder på provisionsløn, og vi har lavet en gentlemanagreement om, at jeg er partner. Jeg brød mig ikke om, at jeg skulle afslutte min karriere som assistent, og det er jeg for øvrigt også alt for selvstændig til. Hvorfor ikke bare sælge til en kæde? – Det er meget fremmed for mig. Jeg har fulgt udviklingen, siden kæderne begyndte at komme frem. Og jeg vil sige det sådan – jeg værdsætter mine patienter, og jeg ønsker, at de skal have en god og individuel behandling. Om jeg kunne have fået et større beløb, er ikke relevant for mig. Det vigtigste er, at jeg har sikret, at der bliver taget godt hånd om mine patienter. Det er også en stor fordel, at Tandfeerne ligger i samme gade, som min klinik lå i, og så er der endda elevator. Det havde jeg ikke selv, og det er godt, fordi jeg har mange ældre patienter. Derfor er den her løsning den bedste for både mig og mine patienter. Hvordan er det så gået de første par måneder? – Jeg startede med en vis form for nervøsitet, fordi alt var nyt. Mit gamle udstyr er blevet foræret væk, så jeg er startet med både nyt udstyr og nye itsystemer. Men det er gradvist gået bedre og bedre, og jeg har fået en rutine. Det er spændende at se, hvordan de driver klinikken, og jeg er egentlig meget imponeret over, hvordan de får så stor en klinik til at fungere.

CV: 1972: Uddannet fra Tandlægeskolen i Aarhus 1972-74: Ansat tandlæge i Vejle 1974-2016: Klinikejer, Tandklinikken Per Kjeldbjerg i Vejle 2016-: Partner, Tandfeerne i Vejle TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 1

FOTO: ANGELINA OWINO

| 104 |

Og hvad så til april? – Det bliver lidt skræmmende, fordi livet kommer til at slå en kolbøtte. Heldigvis har jeg taget det i to tempi, så det gør det måske lidt nemmere. Men det bliver også spændende at starte en ny tilværelse – så er det tid til at lege igen. Jeg ved, det bliver en omstillingsproces, og jeg både glæder mig og frygter det.

TEKST: GITTE ALMER NIELSEN

» Jeg brød mig ikke om, at jeg skulle afslutte min karriere som assistent

3 lette veje til din varebestilling – hurtigt og enkelt med Plandent Smartkøb Slut med kuglepen og blok! Med Plandents Smartkøb app, er det både nemmere og hurtigere at bestille dine varer. Du har 3 muligheder: 1) Scan Plandent stregkoden Når varen er genkendt, vises de varianter der findes af varen. 2) Tag billede og bestil Brug kamerafunktionen og Smartkøb genkender automatisk varens emballage og finder de varianter af varen, der findes. 3) Vedhæft billede til kurv Skal du bestille en vare, du ikke har bestilt før, eller har du ikke stregkoden, tager du et billede af varen, og vedhæfter det til din indkøbskurv. Vi hjælper med at finde den korrekte vare til dig. Læs mere på www.plandentsmartkøb.dk eller kontakt os på plandent@plandent.dk eller 43 66 44 44, hvis du har nogen spørgsmål.

Jeg har halveret tiden til varebestilling. Sabine Fauerholm, Østerbro Tandlægecenter