Stort udvalg – også til dine direkte restaureringer
SIMPLEE-sortimentet består af de produkter, der anvendes Fælles for produkterne er, at de er af høj kvalitet og altid kan købes til en Fast Lav Pris.
samt 25 kanylespidser
Varenr. 22118
SIMPLEE Universal Bond
Lyshærdende universal adhæsiv, der kan anvendes med alle æts-metoder. Kan bruges til både direkte og indirekte teknik. Indeholder 10-MDP.
5 ml
Varenr. 9245
Udforsk SIMPLEE-sortimentet
Scan QR-koden for at udforske hele sortimentet til Fast Lav Pris
Sortimentet udvides løbende.
SIMPLEE mikroapplikatorer
Applikatorer til præcis applicering af syregel, primer, bond mm.
100 stk.
Regular, blå – Varenr. 22133
Fin, gul – Varenr. 22134
X-fin, hvid – Varenr. 22135
Fast Lav Pris kr. 524,-
Fast Lav Pris kr. 679,-
Fast Lav Pris kr. 58,-
#whdentalwerk
Stor kærlighed
Synea Fusion er det bedst sælgende vinkelstykke i verden fra W&H. Hvad gør det så populært? Modelserien kombinerer uimodståelige Synea kvaliteter med en unik levetid til en attraktiv pris.
REDAKTION
Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør nef@tdl.dk
Anne Burlund Redaktionssekretær og journalist, abu@tdl.dk
Nanna Fløjborg Journalist, nfl@tdl.dk
Lorena Cruzado Grafisk designer, ldc@tdl.dk
Palle Holmstrup Professor, dr.odont. Søren Schou Specialtandlæge, dr.odont.
Lise-Lotte Kirkevang Professor, dr.odont.
DET VIDENSKABELIGE PANEL
Lene Baad-Hansen, Erik Dabelsteen, Jon E. Dahl, Anne Havemose-Poulsen, Nuno Hermann, Palle Holmstrup, Siri Beier Jensen, Mats Jontell, Lise-Lotte Kirkevang, Björn Klinge, Gulnoush Bahrami Møller, Anne Marie L. Pedersen, Søren Schou, Svante Twetman, Ann Wenzel, Esben Boeskov Øzhayat
MANUSKRIPTVEJLEDNING
Videnskabelige manuskripter sendes til den faglig-videnskabelige redaktør på nef@tdl.dk. Find i øvrigt Tandlægebladets manuskriptvejledninger på Tandlægebladet.dk under menupunktet “Om Tandlægebladet”
ANNONCER
Stillingsannoncer og kollegiale henvendelser: Marketingkonsulent Tina Andersen ta@tdl.dk Produkt- og leverandørannoncer varetages af DG Media, Heidi Dyhr, tlf. 2834 2921, Heidi.d@dgmedia.dk, www.dgmedia.dk
UDEBLIVER TANDLÆGEBLADET?
Klik ind på Tandlaegebladet.dk/reklamation eller skriv til tblevering@tdl.dk. Ved adresseændring skriv til medlemsregistrering@tdl.dk
UDGIVER
Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 Kbh. K Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt Distribueret oplag pr. nummer: 5.507
Medlem af Danske Medier
ISSN: 0039-9153
LAYOUT OG GRAFISK PRODUKTION
Lorena Cruzado (AD) vahle+nikolaisen (layout og tryk)
FORSIDE
Tandlægebladet
Mere end hver tredje oplever en nedladende tone i Facebookgruppen ”Tandlæger”, viser en ny undersøgelse fra Tandlægebladet.
GUIDE
Røntgen i forbindelse med implantatbehandling
Denne guide giver dig et overblik over røntgenteknikker, som anvendes i forbindelse med implantatbehandling.
/684
FAGSTAFETTEN
”Efterspørgslen vil kun stige”
Hvilke løsninger er der i forhold til manglen på ortodontister? Det svarer dr.odont. og specialtandlæge i ortodonti Liselotte Sonnesen på i denne måneds fagstafet.
VIDENSKAB & KLINIK
Faglig leder / 657
BENETTI AR, PEUTZFELDT A, RAZDAN A
Adhæsion til de hårde tandvæv med multimodale adhæsiver / 658
SAMUELSEN JT, DAHL JE, STAXRUD F
Biologiske effekter af dentale adhæsivsystemer / 664
LÆGREID T, PAULSETH T, LUND A
Emalje- og dentinadhæsiver: Afgørende faser i klinisk behandling / 672
KVALHEIM SF
Behandling af alvorlig rodcaries med adhæsiv teknik / 680
FAST STOF
Leder / 640
Update / 642
Guide / 684
Medlemsservice / 706
Et døgn med / 724
/704
Lad os begrave den grøftegravende debatkultur
Jeg får en følelse af, at vi er en splittet stand.” ”Der hersker lidt en grundtone af, at offentligt ansatte ikke laver noget og bare drikker kaffe.” ”Jeg har været nødt til at melde mig ud en overgang, da det var for hårdt for mig selv og min familie.”
Det er nogle af de ord, som en række tandlæger bruger til at beskrive deres oplevelser med den lukkede Facebookgruppe ”Tandlæger”. Oplevelser, som du kan læse meget mere om her i bladet. Tak fordi I stiller jer op og fortæller så åbent og ærligt om jeres oplevelser. De gør indtryk.
Jeres beretninger om en hård, nedladende og grøftegravende tone er desværre langtfra enestående. Det afslører Tandlægebladets undersøgelse om tonen og kulturen i Facebookgruppen, som har eksisteret i 10 år.
Særligt vores offentligt ansatte tandlæger føler sig udsat. Mange oplever, at hele faggruppen bliver talt ned til, og at fordomme får frit løb. Der er eksempler, der tangerer voksenmobning og er en helt uacceptabel behandling af vores offentligt ansatte tandlæger, og det tager vi kraftigt afstand fra. Hver dag yder de en kæmpe indsats for vores børn og unge og bærer en stor del af ansvaret for, at vi i Danmark har en tandsundhed i verdensklasse.
Den hårde debatkultur har desværre store konsekvenser – både for den enkelte tandlæge og for hele faget.
Nogle mister arbejdsglæden og den faglige stolthed, mens rigtig mange, ifølge undersøgelsen, mister lysten til at engagere sig i debatter og i det faglige fællesskab.
Der er eksempler, der tangerer voksenmobning
Det er meget bekymrende. Også for fagets fremtid. Hvis det kun er de samme få, der debatterer, får vi en fattig, ensidig debat og en splittet tandlægestand. I sidste ende kan det få den konsekvens, at nogle helt forlader faget, og at færre har lyst til at være tandlæge. Det taber alle på.
Det er naturligvis ikke sort-hvidt. Rigtig mange har glæde af Facebookgruppen og bruger den til videndeling og faglig sparring. Og vi har naturligvis lov til at ytre vores forskellige holdninger til faget, og hvordan vi bedriver det.
Vi har lov til at være uenige. Men vi skal kunne debattere uden frygt for at blive nedgjort eller udstillet. Både i den virtuelle og i den fysiske verden. Lad os debattere i en ordentlig og respektfuld tone, hvor vi accepterer hinandens forskelligheder. Lad os være nysgerrige på hinanden. Lad os vise ydmyghed over for hinanden uanset erfaringsniveau og synspunkter. Og lad os samarbejde og stå sammen om de samme mål. Nemlig at værne om den høje faglighed, skabe optimale rammer for vores arbejdsvilkår og forsøge at være den bedste udgave af os selv.
Vi kan starte med os selv. Ved at kigge indad og tænke over, hvad vi hver især har bidraget med for at skabe et trygt fagligt fællesskab for alle tandlæger at deltage aktivt i. Og ved at tænke en ekstra gang, inden vi sender en kommentar eller et opslag afsted på Facebook. ♦
SUSANNE KLEIST
Formand for Tandlægeforeningen
RUNE HYLDGAARD
formand for privatansatte tandlæger
STINE BREMS MØRCHOLDT
formand for offentligt ansatte tandlæger
SØREN BACH-PETERSEN
formand for klinikejerne
Mød det nye team i TandlægeTryghed
Når du har brug for hjælp til dine forsikringer eller pension, er det vores dygtige rådgivningsteam, der sidder klar til at hjælpe dig på 39 46 00 80
Anette Hansen og Anita Børsen Forsikringsrådgivere
Thomas Ågaard og Jan Delpierre
Forsikrings- og pensionsrådgivere
TANDLÆGER:
Prioritér børne- og ungdomstandplejen i finansloven
UDDAN FLERE TANDLÆGER, og giv børne- og ungdomstandplejen et økonomisk løft. Sådan lyder opfordringerne fra Tandlægeforeningen til politikerne på Christiansborg forud for efterårets finanslovsforhandlinger.
Regeringens finanslovsforslag for 2025 er lige på trapperne. Med forslaget indledes også efterårets forhandlinger om statens budget for det kommende år.
Tandlægeforeningen opfordrer her, før forhandlingerne går i gang, til, at folketingspolitikerne afsætter flere midler til børne- og ungdomstandplejen på næste års finanslov.
– Mange kommuner er presset på kapaciteten efter udvidelsen af den vederlagsfri tandpleje til de 18-21-årige. Kommunernes tandklinikker er stærkt underfinansieret. Vi har en tandsundhed i verdensklasse, men hvis vi skal bevare den, skal vi have ekstra midler til den kommunale tandpleje, mener
Stine Brems Mørcholdt, formand for offentligt ansatte tandlæger i Tandlægeforeningen.
Uddan flere specialtandlæger
Et andet ønske fra de offentligt ansatte tandlægers formand er, at politikerne prioriterer, at der kan uddannes flere tandlæger – særligt specialtandlæger i ortodonti.
– Ventelisterne til behandling er for lange. Det kan vi ikke være bekendt. Oveni presset fra det stigende antal børn og unge oplever mange kommuner også flere brugere i omsorgs-, specialog socialtandplejen, siger Stine Brems Mørcholdt.
Ventelisterne til behandling er for lange.
Det kan vi ikke være bekendt
STINE BREMS MØRCHOLDT
Formand for OATU
Hun peger på, at det særligt er sårbare mennesker, som ikke kan benytte de almindelige tandplejetilbud.
– Her er der brug for den tid og de kompetencer, som netop kendetegner den kommunale tandpleje. Vi har kompetencerne, men tiden er en udfordring. Vi har hårdt brug for flere kollegaer, og derfor er det vigtigt, at der bliver uddannet flere tandlæger og specialtandlæger, siger Stine Brems Mørcholdt. Tandlægebladet har forsøgt at få en kommentar fra indenrigs- og sundhedsminister Sophie Løhde (V). Hun ønskede ikke at stille op. Regeringens forslag til finansloven for det kommende kalenderår 2025 skal ifølge grundloven fremsættes senest den 1. september. ♦
TEKST KIM ANDREASEN
Flere ankenævnssager blev stadfæstet i 2023
Tandskadeankenævnet varetager ankenævnsopgaver for Tandlægeforeningens Tandskadeerstatning i sager, som er anmeldt inden 1. juli 2024. I 2023 traf nævnet afgørelser i
Procentvis fordeling af afgørelser
2022
Afgørelsen stadfæstet
Hjemsendt til 1. instans
Ophævet/ henlagt
Afvist 8,5 % 5,5 % 2023 7,5 % 2,8 %
217 sager, hvoraf 65 % blev stadfæstet. Det er 5 % flere end året før. I 23 % af sagerne blev afgørelsen ændret, mens 5,5 % af sagerne blev helt afvist, hvilket er et fald på 3 % fra 2022.
Fra 1. juli 2024 overtog Patienterstatningen erstatningssager på tandområdet, og ankenævnsopgaverne varetages af Ankenævnet for Patienterstatningen.
Kilde: Tandskadeankenævnets Årsberetning 2023
Odontologi er blandt de 25 mest søgte uddannelser
MANGE UNGE MENNESKER HAR LYST TIL AT FORBEDRE
TANDSUNDHEDEN I DANMARK. Det viser tal for kvote 1ansøgninger fra Uddannelses og Forskningsministeriet. Ansøgerantallet gør nemlig odontologi (BA) til en af de 25 mest populære uddannelser i år, og der er 6 % flere ansøgninger end sidste år. Hvis man ser tilbage på 2020, er stigningen faktisk på hele 18 % flere ansøgere. I alt er 224 blevet optaget, og Tandlægebladet byder alle de nye odontologistuderende velkommen i faget.
54 %
Fordelingen af patienter hos danske tandlæger i 2023 var 54 % kvinder og 46 % mænd. Samtidig viser en opgørelse fra forsikringsselskabet Dansk Tandforsikring fra 2024, at kvinder udgør 58 % og mænd 42 % af tandforsikrede patienter.
Kilde: Danmarks Statistik og Dansk Tandforsikring
Tandkød, der først har trukket sig tilbage, så tænderne er blevet længere, kommer ikke tilbage, selvom man stopper
CHARLOTTA PISINGER
Professor, KU
Ny undersøgelse fra Tandlægeforeningen blandt 900 tandlæger viser, at knap 60 % af landets tandlæger i løbet af de sidste to år har oplevet flere patienter med skader i mundhulen forårsaget af snus eller nikotinposer. Stigningen ses primært hos de 19-29-årige, men tandlægerne oplever også en stigning blandt børn og unge under 18 år.
Dimittend undskylder ukvemsord
Jeg vil gerne udtrykke min dybeste beklagelse over den fejl, jeg har begået ved at sende et dokument til Tandlægebladet, hvor et navn fremgik med et bandeord. Jeg skulle bruge et ord som midlertidig pladsholder, indtil jeg kunne finde alle dimittenders rigtige mellem- og efternavne. Det var uden tvivl tankeløst af mig at vælge det ord – det kan jeg virkelig godt se. Jeg er utroligt ked af, at det har skabt ubehag for den pågældende person, som jeg hverken kender eller på nogen måde har nogen negativ holdning til. Straks efter jeg opdagede fejlen, ringede jeg og undskyldte overfor personen, og jeg har også været i kontakt med hende efterfølgende. Jeg er virkelig glad for, at hun har taget imod min undskyldning, men det er også meget vigtigt for mig, at denne offentlige undskyldning bringes.
Emil Pedersen
Tandlægebladet undskylder
Tandlægebladet vil gerne give en uforbeholden undskyldning til den dimittend, der i første udgave af julinummeret af Tandlægebladet fik et ukvemsord anbragt i sit navn ifm. fejringen af årets dimittender. På bladets redaktion må vi vedkende os, at ordet dybt beklageligt slap igennem vores kvalitetskontroller, og den ansvarshavende og faglig-videnskabelige redaktør har derfor været i kontakt med den pågældende dimittend og givet sin uforbeholdne undskyldning.
Gitte Almer Nielsen, adm. redaktør og Nils-Erik Fiehn, faglig-videnskabelig redaktør
Kender du typen?
TANDLÆGEFORENINGENS SYM-
POSIUM 2024 SÆTTER I ÅR
FOKUS PÅ SYGDOMME, medicinering og tandbehandling og kommer til at gøre dig klogere på, hvilke typer af sygdomme og præparater der kan påvirke tandsundheden og tandbehandlinger. Programmet for symposiets to dage går bl.a. igennem hjertekarsygdom, behandlingskrævende psykisk sygdom, cancer, osteoporose og diabetes, og foredragsholderne er en blanding af læger og tandlæger. Husk at sætte kryds i kalenderen den 1. og 2. november, hvor symposiet finder sted i Aarhus, og du kan allerede nu se det spændende program på Tdlnet.dk.
LÆR AF FEJLEN
Siden 2010 har det været lovpligtigt for tandlæger at rapportere utilsigtede hændelser (UTH) til Styrelsen for Patientsikkerhed. I alle fem regioner er der ansat risikomanagere, der arbejder med at øge patientsikkerheden på tandlægeområdet bl.a. ved at drage læring af utilsigtede hændelser og videreformidle denne læring til gavn for andre tandlæger. I samarbejde med regionernes risikomanagere deler vi på denne plads patienttilfælde, som er omskrevet, men baseret på lignende indrapporteringer. Du kan rapportere en UTH på dpsd.dk
24,5 %
Parodontitisbehandling udgjorde knap en fjerdedel af bruttohonoraret i 2022. Forventningen er, at denne type behandling vil stige i takt med et stigende antal ældre, og idet flere får sygdomme, der påvirker forekomsten af parodontitis.
Kilde: Tandtænketanken
Seponering af blodfortyndende medicin
PATIENTTILFÆLDE
En patient ringer til Hjertemedicinsk Ambulatorium for at forny en recept på Metoprolol. I den forbindelse ses det, at Metoprolol er blevet seponeret i FMK af en tandlæge to måneder forinden, uden at Hjertemedicinsk Ambulatorium er blevet oplyst om dette. Medicinen fremgår således ikke på FMK efter seponering, men patienten har fortsat taget sin medicin og skal fortsætte i behandling. Hvis patienten havde fået hjælp til administration af medicin, så havde patienten ikke fået medicin, da det ikke længere var på FMK.
LÆRING
Hvis du har spørgsmål eller bekymringer om patienters medicin eller behov for pausering, bør du kontakte behandlingsansvarlig ordinerende læge/afdeling eller patientens egen læge, som er tilgængelig telefonisk alle hverdage. Du skal ikke seponere medicin på FMK, som andre er behandlingsansvarlige for. Har du efter aftale med behandlingsansvarlig læge ændret i den vanlige medicin, er det vigtigt, at du informerer patienten om dette, så ændringen følges.
Det spørger I om
Kan jeg som nyuddannet, der er ved at optjene timer til selvstændigt virke, tage mine timer fra én ansættelse med over i en ny ansættelse?
SVAR: Nej, du kan ikke overføre timer fra én ansættelse til en anden. Timerne fra den første ansættelse kan derfor kun tælles med, hvis du nåede at have 360 timer og var ansat i tre måneder.
Kontakt Tandlægeforeningen for rådgivning på tlf.: 70 25 77 11
Nyt fra Tdlnet
ODONTOVERSET:
Hvad kræver det at være retsodontolog?
TANDLÆGEFORENINGEN: KOMMENDE KURSER
OKTOBER
22
København SV Pædodonti - det store overblik
Tilmeldingsfrist: 2. september
Få overblik over klinikassistenternes efteruddannelse
Hvordan arbejder man odontologisk på døde mennesker, og hvad kræver det – både fagligt og mentalt? Professor i retsodontologi Dorthe Arenholt Bindslev er gæst i månedens episode af Odontoverset. SIS udgiver nyt materiale om audit på tandklinikker
Sundhedsstyrelsen – Strålebeskyttelse (SIS) og lovgivningen stiller en række krav til brugen af røntgen på klinikkerne. Find skema til audit og auditrapport på Tdlnet.dk
Aarhus C Symposium 2024
Tilmeldingsfrist: 28. oktober
NOVEMBER 1-2 NOVEMBER 22-23
Horsens
Ledelsesakademi – modul 1
Tilmeldingsfrist: 30. september
10
gode råd til et godt
arbejdsliv
SOM MEDLEM AF TANDLÆGEFORENINGEN HAR DU ADGANG
TIL PFA'S UNIVERS med inspiration og praktiske værktøjer til dit arbejdsliv. På platformen "Mit sunde arbejdsliv" har PFA samlet 10 råd og værktøjer til bedre trivsel, herunder stresshåndtering, ergonomi og ernæring.
Læs mere på Tdlnet.dk
Afgørelser på vej om højestegrænse for brug af ydelser
Flere klinikker i Region Syddanmark har modtaget en afgørelse om en højestegrænse for brug af ydelser. Region Syddanmark vil derfor inden for nærmeste fremtid sende et brev til de berørte klinikker med et tilbud om en journalgennemgang.
TEKST NANNA FLØJBORG
FOTO THOMAS LEKFELDT
Hele 32 klinikrum, 66 ansatte og 1.850 kvadratmeter. Så stor er Københavns Kommunes børne- og ungdomstandplejes nye tandklinik på Nørrebrogade. Det gør den ikke bare til den største i Danmark, men faktisk også til en af Nordens største. Klinikken blev officielt indviet i juni 2024 og varetager både almen tandpleje og tandregulering, men klinikken indeholder også en specialiseret enhed til de børn og unge, som har brug for en helt særlig behandlingsplanlægning. Overtandlæge Majken Munkgaard Kailow fortæller, at specialenheden gør det muligt at skabe interdisciplinært samarbejde, der fx kan involvere ortodonti, endodonti og kirurgi. Specialklinikken dækker hele Københavns Kommune og behandler de sværeste og mest komplicerede patienttilfælde i kommunen, mens den almene tandklinik hovedsageligt dækker børnene på Nørrebro og tandreguleringen halvdelen af kommunens børn og unge. Ved den officielle indvielse i juni måned kunne gæsterne opleve den nye moderne tandklinik, der allerede er i fuld gang med at forbedre og sikre tandsundheden for de københavnske børn. ♦
Nordens største på
Nørrebro
boganmeldelse
CARINA LØVSTAD
Små bisser: Glade tænder
giver glade børn
Gads Forlag 208 sider, ill.
ISBN: 978-87-12-07532-5
Pris i DKK: 269,95
”Glade tænder giver glade børn”
Bogen kan varmt anbefales til alle småbørnsforældre
Mange forældre synes, det er svært at børste tænder på deres mindre børn – men kan man virkelig skrive en hel bog på 208 sider om dette emne? Ja, det kan man faktisk godt, og bogen byder desuden på meget mere end bare tandbørstning. Forfatteren, som er en erfaren tandplejer, har blandet den tilgængelige viden om småbørnstandpleje med sine egne professionelle erfaringer og kreeret en appetitlig bog, der henvender sig direkte til børnefamilier. Bogens 12 kapitler falder i tre dele; den første del handler om, hvordan man etablerer optimale tandbørstevaner, og giver desuden indblik i sundhedspædagogiske metoder. Anden del er viet til praktiske aspekter på børns tandbørstning og indeholder mange gode råd og brugbare tips til forældrene. Den tredje del handler om amning, kost og risikofaktorer for caries og beskriver desuden andre tand- og mundproblemer, som kan forekomme i børne- og ungdomsårene. Sproget er gennemgående enkelt og personligt, og der tales direkte til læseren, hvilket gør bogen informativ og letlæst. Teksten varieres med evidensbaserede faktabokse og ”patienttilfælde” fra forfatterens egen praksis. Billederne er gennemgående af god kvalitet og illustrative. Der forekommer en del gentagelser; men det er nok de færreste forældre, der læser hele teksten fra start til slut. Bogen kan varmt anbefales til alle småbørnsforældre, som har lyst til at vide mere om deres børns tænder og ønsker at give dem gode forudsætninger for en sund mund hele livet.
Svante Twetman
Digital og compliant drift
med Complianter
Nem uddelegering af ansvar og opgaver med tydelig instruks/vejledning, så det sikres at udførelsen lever op til lovgivningen.
Alle områder indenfor love og regler er inddelt i overskuelige kategorier og opdateres løbende så de altid lever op til de forskellige tilsyns fokusområder.
Kalender-funktionen
giver dig overblik over opgaver og kontroller. Overskrides deadlines er det tydeligt og der kan på overskuelig vis følges op på dette.
Vi vægter vores support og den personlige dialog højt og besvarer derfor altid gerne dine spørgsmål til lovgivningen og systemet.
Alt samlet ét stedUndgå at miste overblikket da regler, dokumentation og logbøger er integreret i samme system, hvor alt har sin rette plads.
Spar tid og benyt systemets værktøjer og skabeloner til bl.a. journalgennemgang, røntgen audit, APV og meget mere.
Opret faste arbejdstid skemaer, notér afvigelser til dette og skab dermed let overblik over gennemsnitlige ugentlige arbejdstider – uden dagligt login og log ud.
Vi tager meget gerne imod feedback og idéer til systemet. Tilretning og udvikling sker i samarbejde med vores tilknyttede klinikker.
Drømmer du om en ny tandklinik?
Tandlæge Rasha Hadi har et vigtigt råd: Vælg en samarbejdspartner, der tror på dit projekt, og som kender kravene til at bygge en tandklinik.
Det var tydeligt, at Plandent havde prøvet det før
Plandent troede på mit projekt og havde stor erfaring med at bygge tandklinikker – derfor valgte jeg dem.
Det var tydeligt, at Plandent havde prøvet det før. De havde styr på alt fra installationer og arbejdsmiljø til fremtidssikring af min klinik.
Jeg har allerede anbefalet Plandent til andre. De har været seriøse, dygtige og haft en virkelig positiv energi.
Rasha Hadi, klinikejer og tandlæge hos Tandlægerne i Ørestaden
Få vores råd med på vejen
Book et uforpligtende sparringsmøde og få vores råd til, hvad du bør overveje, når du skal indrette din drømmeklinik. Scan QR-koden eller kontakt vores udstyrsafdeling på telefon 43 66 44 44
Ikke indikation for profylaktisk antibiotikumbehandling ved abutmentoperation
EN SPANSK FORSKERGRUPPE har i en systematisk oversigt undersøgt evidensen for anvendelse af profylaktisk antibiotikum i den protetiske fase af implantatbehandling (abutmentoperation, periimplantær blødtvævskirurgi, aftrykstagning, proteseindsættelse).
Evidensgrundlaget viste sig at være spinkelt, idet kun tre studier, hvoraf ingen var randomiserede kliniske studier, levede op til inklusionskriterierne. Der var ikke belæg for, at infektionsrisikoen var mindre, når der blev givet antibiotikum, sammenlignet med en placebogruppe. Forfatterne konkluderer, at profylaktisk antibiotikumterapi ikke kan retfærdiggøres hos raske personer ved de nævnte procedurer. Undtaget er dog operationer af mere end to timers varighed, hvor der indlægges blødtvævstransplantater eller biomaterialer.
Evidensgrundlaget viste sig at være spinkelt
Studiet er efterfølgende blevet vurderet i tidsskriftet Journal of Evidens-Based Dental Practice. Serbiske og italienske forfattere hæfter sig her ved, at evidensen er mangelfuld, men støtter artiklens konklusioner. De anfører i den forbindelse, at de undersøgte procedurer er minimalt invasive og indebærer lav risiko for bakteriæmi. Under hensyntagen til risikoen for udvikling af antibiotikaresistens på samfundsniveau fraråder disse forfattere derfor anvendelse af antibiotika i forbindelse med abutmentoperationer, periimplantære kirurgiske indgreb, aftrykstagning og proteseindsættelse hos raske personer.
Stigende antal ansigtsskader i professionel baseball
AMERIKANSKE FORSKERE har undersøgt forekomsten af ansigtsskader blandt spillere i den bedste professionelle baseballturnering Major League Baseball. I et retrospektivt kohortestudie fandt man, at der i perioden 1950-2022 forekom 142 ansigtsskader af så alvorlig karakter, at den ramte spiller gik glip af den næste kamp. Det lyder ikke af meget, og incidensraten for hele perioden blev da også beregnet til kun 0,30 skader pr. 1.000 timers spil. Det viste sig imidlertid, at 59 % af skaderne skete efter 2010, og i 2012 var incidensraten hele 2,19. Alt tyder således på, at spillet i de senere år er blevet væsentligt hårdere og farligere. 83 % af skaderne var lokaliseret til den midterste tredjedel af ansigtet, og 17 % ramte den nederste tredjedel. 80 % af blødtvævsskaderne skete i øjenregionen, og 34 % af frakturerne ramte næsebenet. Frakturer af tænder og mandibel udgjorde henholdsvis 3 % og 5 %. Det var især markspillere og ”basemen”, der blev udsat for ansigtsskader.
De traditionelt mest udsatte spillere, slåere og gribere, skal bære beskyttelseshjelm under kampen; men for de øvrige spillere er det eneste obligatoriske beskyttelsesudstyr en baseballkasket. På baggrund af studiet foreslår forfatterne imidlertid, at alle spillere fremover bør bære beskyttelsesbriller for at mindske risikoen for især øjenskader og skader i det periorbitale område.
Salgado-Peralvo AO, Uribarri A, Peña-Cardelles JF et al. Does the prosthetic phase of dental implants justify the prescription of preventive antibiotics in healthy patients? A systematic review. J Oral Implantol 2023;49:93-101. Lazic M, Jakovlevic A, Valente NA. Prophylactic antibiotics during the implant prosthetic phase may not substantially decrease the incidence of infectious complications. J Evid Base Dent Pract 2024;24:101963.
Sifuentes-Cervantes JS, Perez LI, Bravo-Liranza VM et al. Facial trauma in the major league baseball. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2024;137:476-85.
Amerikanske tandlæger forsømmer rygestopsamtaler og screening for cancer
CANCER I MUNDHULE OG OROPHARYNX er en alvorlig tilstand, der i USA dræber en person i timen året rundt. Tandlæger har to vigtige redskaber til forebyggelse af lidelsen, nemlig regelmæssig screening og rygestopsamtaler. Desværre tyder en ny retrospektiv tværsnitsundersøgelse imidlertid på, at alt for få amerikanske tandlægepatienter får disse to ydelser. Amerikanske forskere har udtrukket data fra den store befolkningsundersøgelse NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey). I alt indgik 1.550 personer, der var ≥ 30 år og angav, at de var rygere og havde været til tandlæge mindst én gang det seneste år.
41 % af deltagerne angav, at de inden for det seneste år havde haft en samtale med deres tandlæge eller tandplejer om fordelene ved rygestop, mens 22,1 % havde fået en screeningsundersøgelse for cancer i mundhulen. Kun 9,8 % havde fået både screeningsundersøgelse og rygestopsamtale. Blandt disse var der signifikant overvægt af hvide, højtuddannede, økonomisk velstående – og mænd. Ved logistisk regressionsanalyse var det dog kun kønsforskellen, der gav et signifikant resultat, idet kvinderne havde forøget risiko for hverken at få screeningsundersøgelse eller rygestopsamtale (P = 0,0202).
Forfatterne konkluderer, at tandlægerne i højere grad end hidtil må tilbyde patienter, der er rygere, rygestopsamtale og screeningsundersøgelse for oral cancer. Dette gælder ikke mindst for kvindelige patienter.
kommentar
TANDLÆGE, PH.D.
LONE FORNER
Tand-, Mund- og Kæbekirurgisk Afdeling, Sjællands Universitetshospital, Køge
– Det er relevant at afklare, hvor mange patienter der modtager screening for mundhulecancer og rådgivning om tobaksvaner. Her er resultaterne dog udelukkende baseret på patientens hukommelse, og umiddelbart forekommer dette ikke tilstrækkeligt pålideligt som basis for en egentlig videnskabelig konklusion. Ved patienten faktuelt, hvad behandleren har screenet for?
Hukommelsen er subjektiv, særligt ved information om adfærd. Dette kan de fleste klinikere nok genkende fra den kliniske hverdag. Validiteten af undersøgelsen havde derfor været langt bedre, hvis der som minimum var indhentet journaldata på indholdet af screeningen.
Det er et særdeles positivt fund, at federalpovertylevel, uddannelsesniveau og etnicitet ikke påvirker outcome, idet det dermed kan antages, at screening for mundhulecancer og information om tobakkens skadelige virkning ikke var forbundet med social ulighed. Der er dog mulighed for, at den undersøgte population var mere ressourcestærk end den gennemsnitlige befolkning, idet 87,6 % af deltagerne havde en sundhedsforsikring.
Artiklen henleder opmærksomheden på et vigtigt emne, og det ville være interessant at kende disse tal for en dansk population – baseret på en kombination af behandler- og patientrapporterede data. Foreløbig kan artiklen passende minde os om vigtigheden af omhyggelig screening og rådgivning om, hvordan udvikling af mundhulecancer kan undgås.
Wiener RC, Patel JS. Oral and oropharyngeal cancer screening and tobacco cessation discussions, NHANES 2011-2018. Community Dent Oral Epidemiol. 2024;52:248-54.
Tænderne forsømmes under hospitalsindlæggelse Måling af tandslid er vanskelig
MUNDHYGIEJNEN BLIVER OFTE FORSØMT, mens man er indlagt på sygehuset, og det kan der ifølge en ny dansk undersøgelse være flere grunde til.
Forskere fra Odense Universitetshospital, Syddansk Universitet og Professionshøjskolen Lillebælt har gennemført et kvalitativt studie, hvor 16 patienter og 15 sygeplejersker/ SOSU’er på fem forskellige hospitalsafdelinger blev interviewet om deres erfaringer med tandpleje i forbindelse med hospitalsindlæggelse. Interviewene var semistrukturerede med åbne spørgsmål, og der var desuden 10 dages deltagerobservation på de fem afdelinger.
Udfordringerne i forhold til oral pleje faldt i fire hovedgrupper:
Mavefornemmelse: Nogle sygeplejersker og SOSU’er fokuserede på infektionsrisiko eller tyggeevne, mens andre ikke fandt mundhygiejnen relevant. For patienterne var mundhygiejne primært et spørgsmål om velvære.
Tandpleje glider i baggrunden: Sundhedspersonalet fandt, at der var mange andre forhold, der måtte prioriteres højere end tandpleje, og dette medførte ofte, at tandbørstningen blev forsømt flere dage i træk. Patienterne oplevede også, at personalet ikke prioriterede tandplejen.
Selvhjulpne patienter har også brug for hjælp: En del ansatte mente, at selvhjulpne patienter selv kunne passe tænderne, og de koncentrerede derfor indsatsen om de patienter, der ikke var selvhjulpne. Patienterne angav imidlertid, at de manglede energi under indlæggelsen og derfor ikke fik passet tænderne så godt som normalt. Dette gjaldt også unge og selvhjulpne.
Munden afspejler personens livsførelse: På den baggrund følte en del ansatte, at det var en indtrængen i intimsfæren at tale med patienterne om deres orale status. Andre fandt derimod, at tandpleje var en integreret del af deres professionelle arbejde. Patienterne fandt det helt naturligt, at personalet også tog sig af tænderne.
Forfatterne konkluderer, at der er behov for en styrkelse af sundhedspersonalets viden om tandpleje.
Rasmussen LL, Vaupell KH, Olsen ML, Nielsen C. Should oral care be about more than a gut feeling? A qualitative study investigating patients’ and healthcare professionals’ experiences. J Clin Nurs 2023;32:8126-36.
TANDSLID UDGØR ET VOKSENDE TANDSUNDHEDSPROBLEM på globalt plan. Skandinaviske undersøgelser tyder på, at mere end hver fjerde ung mellem 15 og 18 år har tegn på tandslid. Det er derfor vigtigt, at tandlæger er i stand til at diagnosticere problemet på et tidligt tidspunkt, så behandling og livsstilsændringer hurtigt kan iværksættes. På den baggrund har forskere fra Odontologisk Institut (Københavns Universitet) sammen med græske kolleger i et tværsnitsstudie undersøgt, om anvendelse af en intraoral scanner kan forbedre mulighederne for bedømmelse af tandslid blandt unge voksne.
Det er ikke altid muligt at skelne mellem naturlige tandflader og fyldningsmaterialer
78 frivillige personer i aldersgruppen 20-30 år blev undersøgt klinisk ved hjælp af BEWEindekset (Basic Erosive Wear Examination). Efterfølgende blev digitale modeller fremstillet via intraorale scanninger af tandsættene vurderet ved hjælp af BEWE af undersøgere, der ikke kendte til resultaterne af den kliniske undersøgelse.
Alle deltagere udviste tegn på tandslid, som var mest udtalt på fortænderne. Det viste sig muligt på de digitale modeller at identificere meget tidlige tegn på tandslid, også i områder, der var vanskeligt tilgængelige ved direkte klinisk inspektion. Overensstemmelsen mellem klinisk inspektion og undersøgelse af digitale modeller var kun omkring 50 % (k = 0,543; P < 0,01).
Ifølge forfatterne er fordelene ved de digitale modeller, at der ikke er nogen tidsbegrænsning, tandfladerne er fri for saliva, og at det er muligt at vinkle modellerne for at opnå bedst mulig oversigt. Ulempen er, at det ikke altid er muligt at skelne mellem naturlige tandflader og fyldningsmaterialer. Forfatterne konkluderer, at det kan være relevant at udvikle andre undersøgelsesmetoder end anvendelse af BEWE på digitale modeller.
Al Seelawi Z, Hermann NV, Peutzfeldt A, Baram S, Bakke M, Sonnesen L, Tsakanikou A, Rahiotis C, Benetti AR. Clinical and digital assessment of tooth wear. Sci Rep 2024;14:592.
PATIENTER KAN LIDE AF SENSITIVITET I MANGE ÅR.
MEN LØSNINGEN KAN FINDES PÅ ET ØJEBLIK.
Tal med dine patienter i dag.
Fordi en kort samtale om hypersensitive tænder kan gøre en stor forskel.
Læs mere om Sensodyne og bestil prøver og patientmateriale ved at scanne QR-koden eller tilmelde dig på www.haleonpro.dk
Emalje- og dentinadhæsiver til direkte restaureringer
I dette og næste nummer af Tandlægebladet og Tidende bringes et tema om adhæsiver og adhæsive teknikker. Anvendelsen af emalje- og dentinadhæsiver til direkte restaureringer er helt dominerende i dag i klinisk odontologisk praksis, idet der er sket et markant skift fra mekanisk retention til kemisk-mekanisk binding til hårde tandvæv. De adhæsive materialer og de adhæsive teknikker har således medført en revolution, og udviklingen fortsætter. Temaet opsummerer, hvor vi er i dag med tre indledende oversigtsartikler, der giver grundlæggende information om multimodale adhæsiver, de biologiske effekter af adhæsivsystemer samt overblik over de afgørende faser i klinisk behandling. Efterfølgende bringes kasuistikker med specielle behandlingstyper, hvor adhæsivteknikker er involveret. Den sidste kasuistik beskæftiger sig med, hvor grænselandet er for anvendelsen af kompositfyldninger. Hvor langt kan vi komme med anvendelse af mindre invasive indgreb på de hårde tandvæv med de forenklede kliniske procedurer end tidligere, og hvornår er vi nødt til fortsat at benytte os af protetiske restaureringer?
Dette tema er på initiativ af Tandlægebladet planlagt og gennemført i tæt samarbejde med Jon E. Dahl, tidligere direktør for NIOM, og Nils Roar Gjerdet, tidligere videnskabelig redaktør for Den norske Tannlegeforenings Tidende. Temaet publiceres parallelt i de to tidsskrifter.
NILS-ERIK FIEHN
Ansvarshavende og fagligvidenskabelig redaktør
JON E. DAHL
Tidligere direktør, NIOM
NILS ROAR GJERDET
Tidligere videnskabelig redaktør, Tidende
ABSTRACT
Multimodale eller såkaldte universelle adhæsiver giver den enkelte tandlæge mulighed for at vælge mellem æts-og-skyl og selvætsende strategier for binding til de hårde tandvæv. Nærværende litteraturgennemgang sætter særligt fokus på disse bindingssystemers effektivitet med hensyn til adhæsion til tandsubstans. I PubMed databasen søgtes efter emneordene ”dental adhesive” med fokus på relevante metaanalyser samt kliniske undersøgelser fra de sidste fem år. En række laboratorie- og kliniske undersøgelser understøtter brugen af multimodale bindingssystemer ved adhæsion til de hårde tandvæv. Hvad angår binding til emalje, fungerer de multimodale bindingssystemer bedst i kombination med selektiv emaljeætsning. Hvad angår binding til dentin, afhænger disse bindingssystemers effektivitet i høj grad af, hvilken funktionel monomer de indeholder. På trods af de multimodale bindingssystemers veldokumenterede overordnede performance er effektiviteten produktafhængig uanset den valgte bindingsstrategi.
EMNEORD Dental bonding | dentin bonding agents
Adhæsion til de hårde tandvæv med multimodale adhæsiver
ANA RAQUEL BENETTI, lektor, ph.d., Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet
ANNE PEUTZFELDT, adjungeret professor, dr.odont., ph.d., Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, og seniorforsker, Afdeling for forebyggende og restaurerende tandpleje samt pædodonti, Bern Universitet, Schweiz
ANKUR RAZDAN, konsulent, ph.d., ARKSmed, Viby, Danmark
Accepteret til publikation den 28. maj 2024 Tandlægebladet 2024;128:658-63
BINDINGSSYSTEMER KLASSIFICERES EFTER, hvordan materialerne interagerer med de hårde tandvæv, som æts-og-skyl, selvætsende eller multimodale (dvs. universelle) (1). Æts-og-skyl-bindingssystemer omfatter et trin, hvor de hårde tandvæv ætses med fosforsyre, som derefter skylles bort, hvilket efterlader et ru emaljerelief og blotlægger et hydroxyapatitfattigt kollagennetværk i dentinen. I 3-trins æts-og-skyl-systemer behandles de fugtige hårde tandvæv derpå først med en primer, der erstatter vandet og infiltrerer de demineraliserede tandvæv. Herefter appliceres og hærdes en resin, som udfylder både emaljens mikrorelief og trænger ind i det blotlagte kollagennetværk. I 2-trins æts-og-skyl-systemer er primer- og resindelen kombineret og påføres samtidigt.
Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: ANA BENETTI arbe@sund.ku.dk
I modsætning hertil anvendes selvætsende bindingssystemer uden forudgående fosforsyreætsning, da primeren indeholder sure, hydrofile monomerer, der opløser overfladen af emalje og dentin, således at demineralisering af tandvævene og infiltrering af plastmonomer sker synkront (2). I de såkaldte 2-trins selvætsende systemer efterfølges applicering af primeren af en resin. I 1-trins selvætsende systemer er primer- og resindelen kombineret således, at disse appliceres simultant.
Multimodale (dvs. universelle) bindingssystemer er et udtryk for en betydelig udvikling inden for adhæsion til de hårde
Illustration af anvendelse af et multimodalt adhæsiv med tilladelse fra patienten
Fig. 1. A. Selektiv emaljeætsning udføres langs præparationsgrænsen for at øge retention, optimere kanttilslutning og nedsætte kantmisfarvning af plast med tiden. B. Det multimodale adhæsiv appliceres på både emalje og dentin i 20 sek. inden let påblæsning med det formål at fordampe solventerne og dermed optimere polymerisering af adhæsivet.
Fig. 1. A. Selective enamel etching performed along the preparation margins to improve retention and marginal adaptation as well as reduce marginal discoloration over time. B. Multimodal adhesive is applied both on enamel and dentine followed by light air-blowing, which aims to evaporate the solvents and therein optimize the polymerization of the adhesive.
METODE
I databasen PubMed blev søgt på det generelle emneord ”dental adhesive”, hvor overordnet fokus lå på binding til de hårde tandvæv, og publikationer fra de sidste 10 år blev udvalgt. Relevante systematiske reviews, metaanalyser samt kliniske undersøgelser blev prioriteret.
SELEKTIV EMALJEÆTSNING
Plastets stærke og stabile binding til emalje skyldes hovedsageligt plastets indtrængning og mikromekaniske fastlåsning i vævets uorganiske, ru relief, som fremkaldes af den foregående fosforsyreætsning. Salte, der produceres af reaktionen mellem fosforsyre og hydroxyapatit, skal skylles grundigt bort, ellers vil deres tilstedeværelse påvirke bindingen negativt. Denne bindingsstrategi benævnes æts-og-skyl.
Ved anvendelse af multimodale eller selvætsende adhæsiver anbefales det nu til dags, at emaljen ætses med fosforsyre, inden det multimodale adhæsiv påføres. Denne teknik kaldes selektiv emaljeætsning, og der er evidens for, at selektiv emaljeætsning før applicering af et multimodalt adhæsiv resulterer i stærkere binding til emaljen (3).
SELVÆTSENDE BINDINGSSTRATEGI PÅ DENTIN ELLER SELEKTIV DENTINÆTSNING
tandvæv. Som navnet antyder, kan de multimodale bindingssystemer benyttes på forskellig måde, dvs. enten ved en ætsog-skyl- eller ved en selvætsningsstrategi (Fig. 1). Tandlægen kan således selv vælge den bindingsstrategi, der er bedst egnet til en given klinisk opgave.
Denne artikel belyser de multimodale bindingssystemers udvikling og effektivitet, når det gælder adhæsion til de hårde tandvæv. Der samles evidens fra laboratoriestudier, der har undersøgt bl.a. bindingsstyrke og -stabilitet til emalje- og dentinprøvelegemer af ekstraherede tænder. Desuden samles der evidens fra nyere kliniske studier og metaanalyser, som især har undersøgt retention af plastfyldninger i cariesfri, cervikale læsioner.
Den største udfordring, der er forbundet med binding til dentin i forhold til emalje, skyldes det fugtige og heterogene væv, der udover mineral også indeholder en del kollagen og vand. Takket være udviklingen af funktionelle plastmonomerer, der kan binde kemisk til hydroxyapatit og/eller kollagen (4), er den selvætsende strategi at foretrække fremfor æts-og-skylstrategien, når det gælder binding til dentin. Milde (pH ≈ 2) eller ultramilde (pH ≥ 2,5) selvætsende bindingssystemer demineraliserer dentinen delvist, således en vis mængde hydroxyapatitkrystaller fortsat beskytter kollagenfibrene (2). Desuden etablerer funktionelle plastmonomerer, der findes både i multimodale og selvætsende bindingssystemer, ionbindinger til hydroxyapatitten (4,5), således at den mikromekaniske retention, der er et resultat af den simultane demineralisering og infiltration af dentinen efterfulgt af fastlåsning deri ved polymerisering, suppleres med en kemisk binding, hvilket bidrager til bindingsholdbarheden. (Se faktaboks på næste side). Der er flere grunde til, at selvætsningsstrategien anbefales ved binding til dentin. I modsætning til æts-og-skyl-strategien slipper man for det første for at skylle og tørblæse dentinen. Appliceringen af produktet bliver således enklere og mindre følsom over for dentinens fugtighedsgrad, og risikoen for postoperativ følsomhed minimeres. For det andet efterlader den delvist demineraliserede dentin et kollagennetværk, der er indkapslet af hydroxyapatitkrystaller, hvilket beskytter dentinen mod hurtig enzymatisk nedbrydning. Multimodale bindingssystemer anvendt ifølge den selvætsende strategi er desuden blidere over for dentinkollagenstrukturen og påvirker ikke dennes stabilitet på samme måde som fosforsyreætsning (7). Der kan dog være særlige kliniske situationer, hvor dentinætsning vil være en fordel pga. det øgede retentionsgivende overfladeareal. Fx i cariesfri, cervikale læsioner, hvor den blotlagte dentinoverflade er
FAKTABOKS
Forskellige funktionelle plastmonomerer er blevet udviklet og testet for binding til de hårde tandvæv. En nyere metaanalyse baseret på laboratoriestudier har vist, at adhæsiver baseret på 10-MDP (10-methacryloyloxydecyl dihydrogenfosfat) er signifikant mere effektive (P ≤ 0,01) end adhæsiver, der enten ikke indeholder 10-MDP, eller som indeholder funktionelle monomerer, der stammer fra fosfor-1, trimellit-2 eller sulfonsyre (6). Ved applicering af 2-trins 10-MDPbaserede adhæsiver sås således en højere binding til dentin end ved applicering af 1-trins 10-MDP-baserede adhæsiver, mens effekten ikke var afgørende for bindingen til emalje. Den samme metaanalyse fandt endvidere samme høje bindingsstyrke blandt 10-MDP-baserede adhæsiver og de, der indeholdt carboxyl-3, polyakryl-, ftalin-4, eller fosfonsyre eller visse fosfatbaserede monomerer5. Adhæsiver baseret på GPDM (glycerofosfatdimethacrylat) var de eneste, der gav en stærkere binding end adhæsiver baseret på 10-MDP (P = 0,03).
hypermineraliseret, overfladeenergien er lav, og den optimale befugtningsevne af de hårde tandvæv dermed er svær at opnå, kan det være en fordel først at ridse dentinoverfladen forsigtigt med en ekstrafin diamant og derefter ætse den kort. Ætsning alt i alt øger overfladeenergien og overfladens befugtningsevne samt forbedrer infiltrationen af adhæsivet. De fleste fabrikanter anbefaler ætsning af de hårde tandvæv i 10-15 sek., når æts-ogskyl-strategien vælges, men selv en ultrakort dentinætsning i 3 sek. (8) i kombination med 15 sek. emaljeætsning før umiddelbar skylning og tørlægning er med til at fjerne smørelaget og gør hydroxyapatitten let tilgængelig for reaktion med de funktionelle monomerer i adhæsivet uden at demineralisere dentinen voldsomt. Den ultrakorte dentinætsning – refereret i litteraturen som selektiv dentinætsning – forbedrer binding til dentin (8), og kombineret med emaljeætsning kan den derfor anvendes som en modifikation af total etch-strategien (dvs. samtidig ætsning af både emaljen og dentinen).
Bindingsstyrke af multimodale adhæsiver til emalje og dentin
Adhæsiv og producent
Adhese Universal Ivoclar Vivadent, Liechtenstein
Clearfil Universal Bond Quick Kuraray, Japan
G-Premio Bond GC Dental Products, Japan
G2-Bond Universal GC Dental Products, Japan
Prime & Bond Active Dentsply DeTrey, Tyskland
Scotchbond Universal Plus Adhesive 3M, Tyskland
OptiBond FL (referenceadhæsiv) Kerr, Italien
ætset
Produkterne markeret med én asterisk (*) viste signifikant lavere bindingsstyrke til emalje, mens produkterne markeret med to asterisker (**) viste signifikant højere bindingsstyrke til dentin end referenceadhæsivet.
Tabel 1. Bindingsstyrke til emalje og dentin (MPa) samt standardafvigelse af seks multimodale bindingssystemer og et velkendt (reference) æts-og-skyl-adhæsiv (n = 15) undersøgt af Jäggi et al. (9). Selektiv emaljeætsning blev foretaget i 15 sek., mens dentin ikke blev ætset inden påføring af bindingssystemet. Prøvelegemerne blev afprøvet ved forskydningstest efter 24 timer i vand ved 37 °C.
Table 1. Shear bond strength to enamel and dentine (MPa) and respective standard deviation of six multimodal bonding systems and one well-documented (reference) etch-and-rinse adhesive (n =15) conducted by Jäggi e al. (9). Selective enamel etching was conducted for 15 sec while dentine was not etched prior to application of the adhesive. The samples were tested under shear after 24 h storage in water at 37°C.
LABORATORIETESTNING
AF MULTIMODALE ADHÆSIVER
Der er absolut sket fremskridt vedrørende adhæsion inden for de sidste årtier, hvor forskning har bidraget til stærkere, mere holdbar og effektiv binding til de hårde tandvæv. Laboratorieundersøgelser giver relativt nemt et indtryk af bindingssystemernes effektivitet, og ofte sammenlignes nyere adhæsiver med ældre produkter af anerkendt kvalitet. Tabel 1 viser bindingsstyrken af seks multimodale adhæsiver målt ved forskydningstest og sammenlignet med et golden standard 3-trins ætsog-skyl-bindingssystem (9). Alle produkter blev anvendt med selektiv emaljeætsning, dvs. dentinen blev ikke fosforsyreæt-
set. Det ses i tabellen, at de multimodale adhæsiver klarede sig mindst lige så godt som referenceadhæsivet på uætset dentin. På emaljen var resultaterne produktafhængige: to af bindingssystemerne viste lavere bindingsstyrke end referencen efter selektiv emaljeætsning. Studiet viser, at multimodale adhæsiver har forskellig effektivitet på den samme indikation. Det er vigtigt at påpege, at bindingsstyrkeværdier varierer en del mellem studier (Tabel 2) pga. forskelle i det anvendte substrat, i hvordan adhæsivet bliver håndteret, hvorvidt adhæsivet anvendes med forudgående emaljeætsning eller ej, samt hvilken testmetode der bliver anvendt til at måle bindingsstyrken. Som regel er bindingsstyrkeværdier målt ved forskydningsprøvning fx lavere end de, der er målt ved mikrotrækforsøg.
KLINISK AFPØVNING AF MULTIMODALE ADHÆSIVER
En anerkendt metode til at afprøve adhæsiver i det kliniske miljø er at undersøge retention af plastfyldninger i cariesfri, cervikale læsioner. Disse læsioner har ingen makromekanisk retention, og tilstedeværelsen af emalje er ofte begrænset, hvorfor de betragtes som en velegnet model til afprøvning af bindingssystemernes kliniske effektivitet (3). Man undersøger bindingssystemernes evne til at retinere plastfyldningerne, kontrollerer kanttilslutning og -misfarvning samt forekomsten af postoperative symptomer og sekundær caries.
Efter en observationsperiode på fem år af plastfyldninger lagt med et multimodalt adhæsiv (Scotchbond Universal Adhesive) i cariesfri, cervikale læsioner, sås en retentionsrate på 93 % ved anvendelsen af æts-og-skyl-strategien, 88% ved anvendelse af selektiv emaljeætsning og 81 % ved anvendelse af
klinisk relevans
Multimodale bindingssystemer giver tandlægen mulighed for at vælge den bindingsstrategi, der er bedst egnet til en given klinisk opgave. Evidensen understøtter anvendelse af multimodale bindingssystemer kombineret med selektiv emaljeætsning. En ultrakort dentinætsning i 3 sek. kombineret med 15 sek. emaljeætsning ser også lovende ud.
den selvætsende strategi (P = 0,01) (11). En lignende klinisk undersøgelse, der anvendte et andet multimodalt adhæsiv (Futurabond U) viste efter fem år en retentionsrate på 78-84 % ved æts-og-skyl-strategien, 87 % ved selektiv emaljeætsning og 81 % ved anvendelse af selvætsningsstrategien (12). Derudover findes der et tilstrækkeligt antal kliniske undersøgelser med en observationsperiode i op til tre år om effektivitet af de multimodale bindingssystemer til, at disse har kunnet samles i systematiske reviews eller vurderes i metaanalyser. Der er enighed i litteraturen om, at de multimodale bindingssystemer fungerer godt med overordnet gode æstetiske og funktionelle resultater (13-16). I ét systematisk review sås en tendens til mindre postoperativ sensitivitet ved anvendelse af den selvætsende bindingsstrategi (13), mens to andre reviews fandt, at det biologiske respons var ens for æts-og-skyl, selvætsende
Kerr, Italien
Selvætsningstrategien resulterede i signifikant lavere bindingsstyrke på emalje og dentin end æts-og-skyl-strategien (p < 0,05). Der sås ikke signifikant forskel mellem de multimodale adhæsiver og referencen ved æts-og-skyl-strategien.
Tabel 2. Bindingsstyrke til emalje og dentin (MPa) samt standardafvigelse af fire multimodale bindingssystemer og et velkendt (reference) æts-og-skyl-adhæsiv (n = 10) undersøgt af Jacker-Guhr et al. (10). Ætsning blev foretaget i 15 sek. på emalje og dentin inden påføring af bindingssystemet. Prøvelegemerne blev afprøvet ved forskydningstest efter 24 timer i vand ved 37 °C.
Table 2. Shear bond strength to enamel and dentin (MPa) and respective standard deviation of four multimodal bonding systems and one well-documented (reference) etchand-rinse adhesive (n =10) conducted by Jacker-Guhr et al. (10). Total etch was conducted for 15 s on enamel and dentine prior to application of the adhesive. The samples were tested under shear after 24 h storage in saline solution at 37°C.
og selektive emaljeætsningsteknikker (14,15). Ét review fandt, at selv selektiv emaljeætsning på sigt bidrager til bedre kanttilslutning samt mindre kantmisfarvning og sekundær caries ved plastfyldninger i cariesfri, cervikale læsioner end selvætsningsteknikken (8). Denne konklusion understøttes dog ikke fuldt ud af andre systematiske reviews (14-16). Ikke desto mindre er der enighed om, at emaljeætsning bidrager til øget retention ved plastfyldninger i cariesfri, cervikale læsioner (13-16). En generel konklusion af publikationerne er, at selektiv emaljeætsningsteknik bidrager til mere forudsigelige kliniske resultater end anvendelse af selvætsningsteknikken, når der anvendes multimodale bindingssystemer.
TIDLIGERE GENERATIONS- ELLER
MULTIMODALE BINDINGSSYSTEMER?
Alle adhæsiver har fordele og ulemper uanset deres klassificering og anvendelsesmåde, og der er mange gode tidlige generationsbindingssystemer (dvs. traditionelle æts-og-skyl eller selvætsende), som fungerer udmærket. Når man som tandlæge skal vælge et bindingssystem, er det vigtigt, at man bruger no-
get tid på at vurdere den tilgængelige evidens samt afprøver produktets håndtering. Har man i forvejen et tidligere generationsbindingssystem i sin praksis, som man er tryg ved at anvende, og som har veldokumenteret effektivitet, er der umiddelbart ingen grund til at skifte adhæsiv.
Når det til gengæld er tid til at skifte adhæsiv, så er det en fordel at vælge et multimodalt adhæsiv. Udover at være alsidige er multimodale adhæsiver nemme at anvende, og trods produktafhængighed giver de generelt en relativt stærk binding til de hårde tandvæv samt minimal postoperativ sensitivitet (17), især når de anvendes ved selektiv emaljeætsning. Desuden indeholder multimodale adhæsiver optimerede funktionelle monomerer, som er med til at forbedre binding og dens holdbarhed. Multimodale bindingssystemer giver også større fleksibilitet i ens arbejdspraksis og kan reducere antallet af produkter i ens sortiment, dvs. det kan være omkostningseffektivt. For bedst muligt resultat bør multimodale bindingssystemer kombineres med selektiv emaljeætsning. Derudover viser nyere undersøgelser lovende resultater ved en ultrakort (3 sek.) ætsning af dentinen kombineret med 15 sek. emaljeætsning.
ABSTRACT (ENGLISH)
MULTIMODAL ADHESIVES
Multimodal or universal dental adhesives offer the clinician the possibility of choosing between etch-and-rinse or selfetching strategies. This literature review focuses on the performance of such bonding systems when bonding to dental hard tissues. The database PubMed was searched using the term “dental adhesive”. Among the selected articles priority was given to relevant meta-analyses and clinical studies from the past five years. Several laboratory and clinical stud-
ies support the use of multimodal adhesives for bonding to hard dental tissues. Multimodal dental adhesives perform best in enamel in combination with selective enamel etching. In dentine these adhesives’ performance is generally influenced by the functional monomer present. Despite the well-documented overall performance of multimodal dental adhesives, their effectiveness is product-dependent regardless of the chosen bonding strategy.
LITTERATUR
1. Benetti AR, Peutzfeldt A. Bindingssystemer og deres anvendelse. Tandlaegebladet. 2016;120: 1000-6.
2. Van Meerbeek B, Yoshihara K, Yoshida Y et al. State of the art of self-etch adhesives. Dent Mater 2011;27:17-28.
3. Peumans M, De Munck J, Mine A et al. Clinical effectiveness of contemporary adhesives for the restoration of non-carious cervical lesions. A systematic review. Dent Mater 2014;30:1089-103.
4. Han F, Jin X, Yuan X et al. Interactions of two phosphate ester monomers with hydroxyapatite and collagen fibers and their contributions to dentine bond performance. J Dent 2022;122:104159.
5. Fu B, Sun X, Qian W et al. Evidence of chemical bonding to hydroxyapatite by phosphoric acid esters. Biomaterials 2005;26:5104-10.
6. Fehrenbach J, Isolan CP, Münchow EA. Is the presence of 10-MDP associated to higher bonding performance for self-etching adhesive systems? A meta-analysis of in vitro studies. Dent Mater 2021;37:1463-85.
7. Anastasiadis K, Verdelis K, Eliades G. The effect of universal adhesives on dentine collagen. Dent Mater 2021;37:1316-24.
8. Stape THS, Viita-Aho T, Sezinando A et al. To etch or not to etch, Part I: On the fatigue strength and dentin bonding performance of universal adhesives. Dent Mater 2021;37:949-60.
9. Jäggi M, Karlin S, Zitzmann NU et al. Shear bond strength of universal adhesives to human enamel and dentin. J Esthet Restor Dent 2024;36:804-12.
10. Jacker-Guhr S, Sander J, Luehrs AK. How “universal” is adhesion? Shear bond strength of multimode adhesives to enamel and dentin. J Adhes Dent 2019;21: 87-95.
11. Matos TP, Perdigão J, de Paula E et al. Five-year clinical evaluation of a universal adhesive: A randomized double-blind trial. Dent Mater 2020;36:1474-85.
12. Ñaupari-Villasante R, Matos TP, de Albuquerque EG et al. Fiveyear clinical evaluation of universal adhesive applied following different bonding techniques: A randomized multicenter clinical trial. Dent Mater 2023;39:586-94.
13. Assis P, Silva C, Nascimento A et al. Does acid etching influence the adhesion of universal adhesive systems in noncarious cervical lesions? A systematic review and meta-analysis. Oper Dent 2023;48:373-90.
14. Doshi K, Nivedhitha MS, Solete P et al. Effect of adhesive strategy of universal adhesives in noncarious cervical lesions – an updated systematic review and meta-analysis. BDJ Open 2023;9:6.
15. Ma K SK, Wang LT, Blatz MB. Efficacy of adhesive strategies for restorative dentistry: a systematic review and network meta-analysis of double-blind randomized controlled trials over 12 months of follow-up. J Prosthodont Res 2023;67:35-44.
16. Josic U, Mazzitelli C, Maravic T et al. The influence of selective enamel etch and self-etch mode of universal adhesives’ application on clinical behavior of composite restorations placed on non-carious cervical lesions: a systematic review and meta-analysis. Dent Mater 2022;38:472-88.
17. Javed K, Noor N, Nasir MZ et al. Comparison of postoperative hypersensitivity between total-etch and universal adhesive system: a randomized clinical trial. Sci Rep 2024;14:678.
ABSTRACT
Udviklingen af dentale adhæsivsystemer startede for mere end 70 år siden, men produkterne kom for alvor i brug i 1980’erne. I moderne operativ tandbehandling står adhæsive teknikker helt centralt, og materialerne benyttes i et bredt spektrum af behandlingsmetoder. Adhæsivsystemer er en gruppe af meget komplekse materialer med stor variation i kemisk sammensætning og anvendelsesmetode. Systemerne, som anvendes i dag, er relativt enkle at bruge, men man må være klar over, at mange indholdsstoffer som fx syrer og monomerer har et generelt toksisk potentiale og kan fremkalde allergi. For at opnå den bedst mulige forståelse for materialernes skadepotentiale er det vigtigt at være klar over indholdsstofferne og eksponeringsrisikoen for både patient og tandplejepersonale. Med god indsigt i dette har man også et godt værktøj til at minimalisere eksponeringen og dermed faren for skadelige virkninger.
JAN T. SAMUELSEN, dr.philos., seniorforsker NIOM, Oslo
JON E. DAHL, dr.odont., dr.scient., privatpraktiserende tandlæge. Storo storsenter tannklinikk, Oslo
FRODE STAXRUD, dr.philos., tandlæge, cariolog, seniorforsker NIOM, Oslo
Accepteret til publikation den 26. januar 2024 Tandlægebladet 2024;128:664-70
DKorrespondanceansvarlig førsteforfatter: JAN T. SAMUELSEN j.t.samuelsen@niom.no
ENTALE ADHÆSIVSYSTEMER (bondingsystemer) blev første gang introduceret i 1949. Oskar Hagger (ved De Trey) fremstillede et selvætsende adhæsiv (Sevriton Cavity Seal), som var baseret på sure monomerer, der var i stand til at ætse og binde sig på molekylært niveau til tandsubstans. Problemet med Haggers bonding var en stærk skrumpning af både bondingen og fyldningsmaterialet. Teknologien var ikke kommet langt endnu. I 1955 opdagede Michael Buonocore (1) effekten af at syreætse emalje for at opnå bedre fæste af resinbaserede materialer til tandsubstans. Med en kraftig forbedring af kompositterne ved indføring af bisfenol A-glycidyl metakrylat (Bis-GMA; Bowens resin) (2) tidligt i 1960’erne begyndte kompositteknologien at skyde fart. Behovet for en bedre metode til at ”lime” komposit til tandsubstansen førte til udviklingen af et særskilt bonding-trin. Bondingen/adhæsivet måtte være tyndtflydende for at opnå tilstrækkelig kontakt til tandvæv (kort afstand mellem materialet og underlaget), så adhæsionsmekanismer skulle kunne virke. Der er gjort store fremskridt inden for adhæsiv tandbehandling fra ”første generations systemer” til nutidens behandlingsmetoder, som spænder fra såkaldte fjerde til niende generations adhæsivsystemer. De forskellige ”generationer” beskriver udvikling over tid, hvor målet har været at forbedre bindingsstyrken, forenkle påføringsprocedurerne og forbedre de kliniske resultater (3). I moderne tandbehandling står adhæsive teknikker helt centralt, og de benyttes i et bredt spektrum af behandlingsmetoder. Adhæsivsystemer anvendes både til direkte og indirekte restaureringer og af og til som forseglingsmateriale. De giver en god binding mellem de hårde tandvæv og tandrestaureringsmaterialerne. Systemerne og deres anvendelse i klinikken findes mere uddybende beskrevet i en anden artikel i dette tema af Tandlægebladet (Lægreid et al.).
Det grundlæggende princip for adhæsivsystemerne er tredelt (gælder fra fjerde generation, selvom nogle trin kan være lagt sammen til en klinisk procedure i senere generationer):
• Første trin er ”konditionering” af overfladen på den del af tanden (dentin/emalje), som er aktuel, dvs. hårdtvævet forbehandles med syreætsning. Syren fjerner mineraler fra overfladen, så der dannes et dybere relief og dermed et forøget areal, hvor monomererne kan flyde ind og hærdes samt binde sig til hårdtvævsoverfladen. Andre formål med dette trin er at rengøre overfladen, fjerne løst organisk materiale (smearlag) og ikke mindst forøge overfladeenergien (-spændingen), så primeren kan flyde ud over (fugte) hele det tilgængelige areal.
• Det andet trin er at påføre en hydrofil primer. Overfladeenergien på primeren er nogenlunde lig med tandoverfladens overfladeenergi efter ætsning med syre. Dette gør, at primeren kan flyde let ud over den ætsede tandflade og fugte hele fladen. Den trænger også dybere ned i det fugtige tandvæv, fordi den har hydrofile egenskaber (dvs. den fungerer i fugtigt miljø).
• Det tredje trin er at påføre selve adhæsivet. Dette gøres, efter at primeren har fået tid til at virke, og opløsningsmidlet er fordampet efter let luftblæsning. Selve adhæsivet er hydrofobt, dvs. det blander sig ikke med vand. En vigtig pointe er, at primeren er såkaldt amfifil, hvilket betyder, at den er både hydrofil og hydrofob. Primerens hydrofile egenskaber gør, at den kan trænge ind i tandstrukturen (fugtig), mens den hydrofobe del vil binde sig til hydrofobe molekyler i adhæsivet. Efter luftblæsning for at gøre adhæsivlaget så tyndt som muligt, lyshærdes primer og adhæsiv på én gang. Nu vil den hydrofobe overflade på adhæsivet kunne binde sig til de hydrofobe monomerer i komposit og resincementer.
Kemiske bestanddele
Type Indholdsstoffer
Æts og skyl (2- og 3- trins)
Selvætsende (1-2 trin)
35 % H3PO4
Hydrofil monomer (fx HEMA)
Universal (1 trin)*
Påføringsprocessen for adhæsivsystemerne kan som tidligere beskrevet ske i tre separate kliniske trin eller kombinationer, som giver et eller to kliniske trin. I stedet for den nævnte inddeling i ”generationer” er det blevet kutyme at klassificere adhæsivsystemerne ud fra antallet af kliniske trin. En vanlig inddeling er æts og skyl-adhæsivsystemer (2- og 3-trins), selvætsende adhæsivsystemer (1- og 2-trins) og universaladhæsivsystemer (som oftest 1-trins). De såkaldte 3-trins æts og skyl-produkter refererer til ætsning med syre, primer og adhæsivpåføring. Ætseproceduren regnes som et særskilt trin. I dag anbefales altid ætsning af emalje og af enkelte også kort ætsning af dentin (maks. 5 sekunder) for at fjerne smearlaget, rense overfladen og øge overfladeenergien. Ætsning bliver derfor at regne som et særskilt trin uanset adhæsivsystemet. Ud fra den betragtning må også universaladhæsivsystemerne regnes for 2-trinssystemer. Princippet for selve adhæsionen er for alles vedkommende en kombination af mikromekanisk og kemisk binding.
Trods tilsyneladende enkle principper er der et stort udvalg af forskellige adhæsivprodukter til rådighed på det europæiske marked. De mange producenter af adhæsivsystemer har hver et udvalg, som kan variere fra 3-trins æts og skyl-systemer til universalsystemer. På den baggrund siger det sig selv, at adhæsiver er en lidet homogen materialegruppe vurderet med hensyn til deres kemiske sammensætning. Ud fra en generel betragtning ligger der i adhæsivernes natur, som indebærer både ætsning og høj reaktivitet (monomerer, som skal binde og polymerisere), et potentiale til at påvirke levende celler og væv i eksponerede individer. For bedst muligt at forstå dette skadepotentiale, som ligger i materialerne, er det derfor vigtigt at være klar over indholdsstoffer og eksponeringsrisiko for både patient og tandplejepersonale. Med god indsigt i dette har
Indholdsstoffers funktion
Ætsning af emalje og dentin
Priming af emalje og dentin
Hydrofobe monomerer (fx TEGDMA og BisGMA) Adhæsivresin
Syremodificerede monomerer (fosfat-funktionaliserede monomerer som fx 10-metakryloyloxydecyl dihydrogenfosfat (10-MDP))
Kan også indeholde andre hydrofile monomer som HEMA
Ætsning og priming af emalje og dentin
Hydrofobe monomerer (fx TEGDMA og BisGMA) Adhæsivresin
Ligner 1-trins selvætsende
Karboksylat- og/eller fosfatmonomerer (fx 10-MDP og 4-[2-(metakryloyloxy)etoxycarbonyl]-phthalsyre (4-MET))
Ætsning og priming af emalje og dentin
Binder ionisk til calcium i hydroksylapatit
* Disse benævnes oftest som 1-trins, men bliver også omtalt som 2-trins, da der oftest benyttes et ætse-trin før påføring (jf. 3-trins æts og skyl).
Tabel 1. Viser de principielle kemikaliegrupper og deres funktion i forskellige adhæsivsystemer. Der findes også fotoinitiatorsystemer, som får limen til at hærde og binde sig til tandstrukturen, når den udsættes for lys, men disse er ikke anført i tabellen.
Table 1. Shows the main chemical constituents and their function in different adhesive systems. A photo initiator that allows the adhesive to harden and bind to the tooth structure when exposed to light is also part of the adhesive system (not mentioned in the table).
Kemiske strukturer
Fig. 1. Figuren viser strukturformler for almindeligt forekommende monomerer i dentale adhæsivsystemer. Den hydrofile monometakrylat HEMA anvendes typisk til priming af emalje og dentin. De lipofile dimetakrylater BisGMA, TEGDMA og UDMA er typiske komponenter i adhæsivresinen, mens glycerofosfatdimetakrylat (GPDM) og 10-metakryloyloxydecyl dihydrogenfosfat (10-MDP) er metakrylater, som er funktionaliseret med en ”sur” fosfatgruppe.
Fig. 1. The figure shows the structural formula for common monomers in dental adhesive systems. The hydrophilic monomethacrylate HEMA is common for enamel and dentin priming. The lipophilic dimethacrylates BisGMA, TEGDMA and UDMA are common components of the adhesive resin while glycero-phosphate dimethacrylate (GPDM) and 10-Methacryloyloxydecyl dihydrogen phosphate (10-MDP) are metacrylates functionalized with an “acidic” phosphate group.
man også et godt værktøj til en tryg anvendelse ved at minimalisere eksponeringen og dermed faren for skadelige effekter.
INDHOLDSSTOFFER I ADHÆSIVSYSTEMER
Fra hovedfunktionerne i adhæsivsystemer kan disse som nævnt inddeles i et ætsemiddel, en primer og et adhæsivresin. Ætsemidlet i æts og skyl-systemer er som regel 35-37 % fosforsyre. Primeren er sammensat af hydrofile monomerer (fx 2-hydroksyetylmetakrylat (HEMA)), sædvanligvis i et hydrofilt opløsningsmiddel som acetone, ætanol eller vand. I selvætsende adhæsivsystemer anvendes monomerer, der som regel er syrefunktionaliseret med en eller flere fosfatgrupper. Adhæsivet danner bindingen mellem præpareret hård tandsubstans og fx resinmatrixen i en komposit. Adhæsivet er typisk en blanding af dimetakrylatmonomerer som fx bisfenol A-glycidyl metakrylat (Bis-GMA), etoxyleret bisfenol-A dimetakrylat (Bis-EMA) og triætylenglykol dimetakrylat (TEGDMA). Tabel 1 viser de principielle kemikaliegrupper og deres funktion i forskellige adhæsivsystemer. Fig. 1 viser strukturformel af monomerer, som typisk benyttes i adhæsivsystemerne. Endvidere indeholder adhæsivsystemerne et initiatorsystem og i nogle tilfælde uorganiske fillerpartikler (4).
BIOLOGISKE EFFEKTER AF INDHOLDSSTOFFER
Blandt de monomerer, som anvendes i adhæsivsystemer, er 2-hydroxyætylmetakrylat (HEMA) den, man kender bedst. Monomeren er en hovedbestanddel i mange adhæsivsystemer, og der foreligger et stort antal forskningsartikler om dens effekter på levende celler. HEMA har lav molekylvægt (130 Da) og er en såkaldt amfifil monomer. Som nævnt i indledningen gør dette, at den både kan binde til hydrofil dentin og emalje og samtidig til hydrofobe monomerer i adhæsivresinen. Disse egenskaber gør HEMA til den i særklasse mest brugte primer og en hovedbestanddel i de fleste adhæsivsystemer, både selvætsende og æts og skyl-adhæsiver. Disse egenskaber medfører også, at ikkebundet monomer lettere kan lække ud under og efter behandling og let kan optages i levende celler (5).
Fra klinisk erfaring ved man, at HEMA har potentiale til at udløse kontaktdermatitis efter direkte kontakt med hud (6). Sådanne reaktioner kan være af irritativ eller allergisk natur (7). Der synes desuden hyppigt at være krydsreaktion mellem akrylatmonomerer, så individer, der er sensibiliseret for en monomer, kan blive multiallergiske og dermed ikke bør eksponeres for nogen akrylatmonomerer (8).
De fleste cellekulturstudier er udført med monomerer, som til en vis grad er vandopløselige og dermed også opløselige i cellekulturmedium. En stor del af vores viden om metakrylater er derfor baseret på studier af metakrylater som HEMA, metylmetakrylat (MMA) og TEGDMA. Resultaterne tyder på, at den elektrofile metakrylatgruppe, som reagerer ved polymerisering, også er den, der giver ophav til toksicitet (9). Ud fra en sådan hypotese kan man antage, at mange observationer med enkelte metakrylater er overførbare til andre metakrylater, i lighed med den krydsreaktion mellem akrylatmonomerer, som er beskrevet ovenfor. Eksponeringsdosis og metakrylatgruppens reaktivitet (stærkt til svagt elektrofil; påvirkes af hele molekylstrukturen)
klinisk relevans
Mange af indholdsstofferne i dentale adhæsivsystemer har et velbeskrevet potentiale til at skade celler og væv. I klinikken er allergiske reaktioner de hyppigst observerede bivirkninger; men med god indsigt i indholdsstoffernes toksicitet og håndtering med fokus på at begrænse eksponering af både patient og tandplejepersonale er der minimal fare for skadelige effekter. Vakuumsug, ventilation og brug af kofferdam er gode tiltag til begrænsning af eksponeringen.
(10,11) vil da være det afgørende for udvikling af ovennævnte uønskede biologiske effekter.
I tråd med kliniske observationer af kontaktdermatitis ser mange metakrylatmonomerer ud til at kunne binde til cystein (9). Cystein er en nukleofil aminosyre, som findes i de fleste proteiner sammen med tripeptidet glutation (GSH). Binding af metakrylater til kroppens egne proteiner via cystein kan medføre konformationsændringer i proteinerne, som igen giver ophav til kontaktallergi. En reaktionsmekanisme via sådanne hapten-modificerede proteiner er godt kendt fra andre elektrofile forbindelser (12). Forudsat en sådan mekanisme kan laboratoriestudier tolkes sådan, at fx TEGDMA er langt mere potent, når det handler om kontaktallergi, end monomeren HEMA (9).
De elektrofile egenskaber ved metakrylatmonomererne, som er nødvendige for god polymerisering, kan imidlertid også aktivere forsvarsmekanismerne i celler (13,14). HEMA kan forstyrre redox-balancen i eksponerede celler, så forsvaret mod oxidativt stress styrkes, og autofagikapaciteten øges. Oxidativt stress er en tilstand, hvor prooxidanter dominerer over antioxidanter. Dette kan have negative effekter på molekyler som fx proteiner, lipider og DNA. Autofagi er den proces, som fjerner defekte molekyler og organeller i cellerne. Andre studier tyder på, at metakrylateksponering kan påvirke syntesen af betændelsesmediatorer (15). Det er ikke afklaret, hvilken betydning disse effekter har på eksponerede individer, men det er nærliggende at antage, at cellernes evne til at håndtere fx bakterieinfektioner kan påvirkes. I så fald vil både korrekt signalisering via betændelsesmediatorer og et velfungerende ”autofagi-maskineri” være vigtige. Generel cytotoksicitet (16), nedgang i GSH-niveau (17) og ændringer i cellevækst (18) er andre fund, som er beskrevet i metakrylateksponerede celler.
En ulempe med HEMA er, at den fremmer vandoptagelse, hvilket kan føre til hydrolyse af bindinger mellem materiale og tand og reducere fæstet over tid (19). Med dette og stoffets velkendte allergipotentiale som baggrund har der været eksperimenteret med akrylamidbaserede monomerer som et alternativ. I forhold til biologiske effekter og eksponeringssituationen er det imidlertid småt med tilgængelige data, og desuden er der elektrofile forbindelser, som vil kunne interagere med celler på en uheldig måde. Producenterne af adhæsivsystemerne giver heller ikke altid nøjagtige beskrivelser af disse akrylamidba-
serede forbindelser. Dermed er det vanskeligt at vurdere det toksiske potentiale.
Andre metakrylatmonomerer, som ofte optræder som indholdsstoffer, er BisGMA og UDMA. Der foreligger langt mindre viden om disse stoffers effekt på levende celler, men fra hypotesen om, at metakrylatgrupper generelt giver samme reaktivitet, kan man forvente tilsvarende effekter, som er observeret for andre metakrylater. Stor forskel i vand- og fedtopløselighed kan imidlertid give stor forskel i, hvilke subcellulære områder molekylerne vil kunne påvirke. Andre reaktive grupper i molekylerne, som fx karboxylat og fosfat i sure monomerer, vil også kunne påvirke et toksisk respons.
BisGMA syntetiseres med udgangspunkt i bisfenol-A (BPA). På baggrund af dette har der været bekymring for mulig forurening i og lækage af det hormonforstyrrende stof BPA fra resinbaserede tandmaterialer, som indeholder BisGMA. I et studie fra 2018 bekræftes det, at BPA kan lække fra sådanne materialer, men det konkluderes også, at lækage af BPA giver et nærmest ubetydeligt bidrag i forhold til den totale BPA-dosis, man normalt udsættes for. Bidraget fra denne eksponering synes derfor ikke at have betydning for uønskede sundhedseffekter i relation til BPA-eksponering (20).
Vi har som nævnt begrænset viden om toksiciteten af de mange syrefunktionaliserede monomerer, som anvendes i selvætsende adhæsiver og universaladhæsiver. Der findes laboratoriestudier, som påviser celledød, cellevækstændringer og DNA-skade i celler, som eksponeres for ekstrakt fra forskellige universaladhæsiver efter hærdning (21). Der foreligger ikke analyser af lækage fra disse adhæsivsystemer, så det vides ikke, hvilke indholdsstoffer der er årsag til effekterne. Studierne viser også stor variation mellem forskellige produkters effekt på celler. Dette understreger kompleksiteten og variationsmulighederne i materialerne. For at få bedre overblik over det toksiske potentiale, som ligger i disse materialer, er der behov for mere forskning. Vores viden om sammensætning, enkeltmonomerers effekt på celler, lækage fra materialerne og materialegenskaber som fx pH (22) er i dag mangelfuld, når det drejer sig om selvætsende adhæsiver og universaladhæsiver.
EKSPONERING FOR ADHÆSIVSYSTEMERNES
KOMPONENTER I KLINIKKEN
Uønskede biologiske effekter af adhæsiver afhænger udover kemikaliernes direkte indvirkning på celler og væv (toksikodynamikken) også af eksponeringsdosis og eksponeringsvejen (toksikokinetik). Fravær af eksponering giver naturligvis ingen toksisk effekt. At holde eksponeringen på lavest mulige niveau vil derfor altid være en god strategi for at undgå uønskede biologiske effekter. Med dette som udgangspunkt vil operatørens teknik kunne have stor betydning for at reducere faren for uønskede effekter både for patient og tandplejepersonale.
Ætsning med fosforsyre i dybe, pulpanære kaviteter (restdentintykkelse < 0,5 mm) kan potentielt skade pulpavævet. Afstanden til pulpa er vanskelig at vurdere, og teknikker, som indebærer selektiv fjernelse af cariøs dentin (23,24), kan være gavnlige for at undgå skade på pulpa. Diffusion gennem dentin vil ud over dentintykkelsen afhænge af den tid, hvor syren
er til stede, samt af styrken. Dermed vil skylning efter ætsning også kunne være af betydning for at reducere eventuel skade. Selektiv ætsning er en måde at reducere syrepåvirkningen i dybe kaviteter på, idet emaljekanten først eksponeres for syren (10-15 sekunder) før hele kaviteten fyldes med ætsegel, som skylles bort efter maksimalt 5 sekunder. Producenter af adhæsiver anbefaler sædvanligvis, at man skyller lige så længe, som syren har ligget på tandsubstansen (5-15 sekunder). Generelt bør man følge producenternes anvisninger for at opnå sikker anvendelse af materialerne.
Laboratoriestudier har vist, at HEMA kan diffundere relativt hurtigt gennem dentin (25). Det er derfor vigtigt at være opmærksom på eksponering af pulpavæv hos patienten. Efter hærdning er det naturligvis kun restmonomer, der vil kunne diffundere, så en god hærdning vil reducere denne eksponering. En fordel ved 3-trins æts og skyl er, at man ved tørblæsning har bedre kontrol med fjernelse af overskydende primer og opløsningsmiddel. Analyser af patienters saliva efter behandling viser også målbare koncentrationer af HEMA (26). Primer, som er appliceret uden for det aktuelle område, eller lækage af ikkehærdet monomer kan være årsag til dette. Omhyggelighed ved påføring og god hærdning af adhæsivet vil kunne begrænse eksponering af mundslimhinde og gingiva. Anvendelse af kofferdam vil også kunne begrænse utilsigtet eksponering af slimhinder under påføringen.
At HEMA og andre metakrylater kan forårsage kontaktdermatitis efter direkte hudkontakt, er tidligere nævnt (8). Fokus på ”no-touch” teknik under håndtering af materialerne giver reduceret hudeksponering og dermed reduceret fare for sensibilisering. Her er det også vigtigt at være opmærksom på, at de fleste handsker kun yder begrænset beskyttelse (27).
Ud over de nævnte eksponeringsveje er der påvist HEMA i luften på tandklinikker (28,29). HEMA er relativt flygtig og kan til en vis grad dampe af fra primer ved tørblæsning (fjernelse af opløsningsmidler, efter primer og efter adhæsiv før lyshærdning). Selvom luftkoncentrationerne er relativt lave, vil en eksponering af tandplejepersonalets luftveje kunne få betydning, da de opholder sig i lokalerne dagligt og dermed bliver eksponeret over lang tid. Anvendelse af vakuumsug ved tørblæsningen og god ventilation i lokalerne kan reducere denne eksponering.
Selvætsende adhæsivsystemer indeholder monomerer, som er substitueret med en eller flere fosfat- eller karboxylatgrupper (sure monomerer). 10-metalryloyloxydecyl dihydrogenfosfat (10-MDP) og glycerofosfat dimetakrylat (GPDM) er to hyppigt anvendte sure monomerer i selvætsende adhæsivsystemer. Ligesom med de akrylamidbaserede monomerer foreligger der sparsomt med data på eksponering for disse monomerer. Adhæsivsystemer, som anvender disse monomerer, indeholder typisk også HEMA, og de er altså ikke HEMA-frie.
Mange adhæsivresinmonomerer som fx TEGDMA, BisGMA og UDMA er større, mindre vandopløselige og mindre flygtige molekyler sammenlignet med HEMA. Dette betyder, at man må forvente lavere eksponering af pulpa, mundslimhinde og luftveje sammenlignet med HEMA. Eksponering ved direkte kontakt påvirkes imidlertid ikke af disse faktorer, og i labo-
ratoriestudier synes flere af disse at være mere toksiske end HEMA. Direkte hudkontakt bør derfor undgås. Ved forurening af handsker bør disse straks udskiftes.
Ud over alle de kendte indholdsstoffer i de omtalte materialer kan der også forekomme kemikalier, som findes i mindre mængder, uden at de er beskrevet i sikkerhedsdatabladet. Fx skal CRM (kræftfremkaldende, reproduktionstoksisk og mutagent) i kategori 1 eller 2 kun deklareres, når indholdet ligger over 0,1 vægtprocent. For indholdsstoffer, som er ætsende eller irriterende, er grænsen 1 vægtprocent (30,31). Nogle kemikalier kan også være utilstrækkeligt beskrevet i sikkerhedsdatabladet for produktet eller omtalt som ”hemmelig”. Hvis der fx opstår allergisituationer, og man mistænker et dentalprodukt som årsag, kan det derfor være nødvendigt at henvende sig til producenten (evt. via importøren) for at afdække andre indholdsstoffer end dem, der er opgivet i
sikkerhedsdatabladet. Generelt bør tandlægen følge brugsanvisningerne og tage sikkerhedsadvarsler angående farlige substanser alvorligt.
OPSUMMERING/KONKLUSION
Dentale adhæsivsystemer blev introduceret for mere end 70 år siden og har gennemgået en omfattende udvikling. I moderne tandbehandling står adhæsive teknikker helt centralt, og materialerne benyttes i et bredt spektrum af behandlingsmetoder. Adhæsivsystemer er en gruppe af meget komplekse materialer med stor variation på indholdsstoffer. Mange af indholdsstofferne har et tydeligt potentiale til at skade celler og væv. Allergiske reaktioner er blandt de hyppigst rapporterede. Med god indsigt i indholdsstoffernes toksicitet og håndtering med fokus på at begrænse eksponering af patient og tandplejepersonale er der minimal fare for skadelige effekter.
ABSTRACT (ENGLISH)
BIOLOGICAL EFFECTS OF DENTAL ADHESIVE SYSTEMS
The development of dental adhesive systems started more than 70 years ago but first became common in the 80s. In modern operative dentistry, adhesive techniques are central, and the materials are used in a wide range of treatment methods. Adhesive systems are a group of very complex materials with great variation in chemical composition, and method of use.
The systems used today are relatively easy to use, but it must be aware that many ingredients, such as acids and monomers, have a general toxic potential and may induce allergic disease. To best understand the adverse effect potential of the materials, it is therefore vital to be aware of the ingredients and exposure risks for patients and dental health personnel. With good knowledge of this, it is possible to have a good tool to minimize exposure and thus the risk of harmful effects.
LITTERATUR
1. Buonocore MG. A simple method of increasing the adhesion of acrylic filling materials to enamel surfaces. J Dent Res 1955;34:849-53.
2. Bowen RL. Properties of a silicareinforced polymer for dental restorations. J Am Dent Assoc 1963;66:57-64.
3. Van Meerbeek B, Yoshihara K, Yoshida Y et al. State of the art of self-etch adhesives. Dent Mater 2011;27:17-28.
4. Van Landuyt KL, Snauwaert J, De Munck J et al. Systematic review of the chemical composition of contemporary dental adhesives. Biomaterials 2007;28:3757-85.
5. Schmalz G. Resin-Based Composites. In: Schmalz G, ArenholtBindslev D, eds. Biocompatibility of Dental Materials. 1 ed. Berlin
Heidelberg:Springer, 2009;99137.
6. Aalto-Korte K, Alanko K, Kuuliala O et al. Methacrylate and acrylate allergy in dental personnel. Contact Dermatitis 2007;57:324-30.
7. Tang AT, Björkman L, Ekstrand J. New filling materials – an occupational health hazard. Ann R Australas Coll Dent Surg 2000;15:102-5.
8. Kanerva L. Cross-reactions of multifunctional methacrylates and acrylates. Acta Odontol Scand 2001;59:320-9.
9. Ansteinsson V, Kopperud HB, Morisbak E et al. Cell toxicity of methacrylate monomers-the role of glutathione adduct formation. J Biomed Mater Res A 2013;101:3504-10.
10. Chipinda I, Ajibola RO, Morakinyo MK et al. Rapid and simple kinetics screening assay for electrophilic dermal sensitizers using nitrobenzenethiol. Chem Res Toxicol 2010;23:918-25.
11. Klaassen CD. Casarett & Doull’s toxicology : the basic science of poisons. 7th ed. New York: McGraw-Hill Medical, 2008.
12. Chipinda I, Hettick JM, Siegel PD. Haptenation: chemical reactivity and protein binding. J Allergy (Cairo) 2011;2011:839682.
13. Becher R, Valen H, Olderbo BP et al. The dental monomer 2-hydroxyethyl methacrylate (HEMA) causes transcriptionally regulated adaptation partially initiated by electrophilic stress. Dent Mater 2019;35:125-34.
14. Samuelsen JT, Michelsen VB, Bruun JA et al. The dental monomer HEMA causes proteome changes in human THP-1 monocytes. J Biomed Mater Res A 2019;107:851-9.
15. Boelling AK, Samuelsen JT, Morisbak E et al. Dental monomers inhibit LPS-induced cytokine release from the macrophage cell line RAW264.7. Toxicol Lett 2013;216:130-8.
16. Spagnuolo G, D'Antò V, Valletta R et al. Effect of 2-hydroxyethyl methacrylate on human pulp cell survival pathways ERK and AKT. J Endod 2008;34:684-8.
17. Volk J, Leyhausen G, Geurtsen W. Glutathione level and genotoxicity in human oral keratinocytes exposed to TEGDMA. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2012;100:391-9.
18. Sc hweikl H, Altmannberger I, Hanser N et al. The effect of triethylene glycol dimethacrylate on the cell cycle of mammalian cells. Biomaterials 2005;26:4111-8.
19. Takahashi M, Nakajima M, Hosaka K et al. Long-term evaluation of water sorption and ultimate tensile strength of HEMA-containing/-free one-step self-etch adhesives. J Dent 2011;39:506-12.
20. Bec her R, Wellendorf H, Sakhi AK et al. Presence and leaching of bisphenol a (BPA) from dental materials. Acta Biomater Odontol Scand 2018;4:56-62.
21. Wawrzynkiewicz A, RozpedekKaminska W, Galita G et al. The toxicity of universal dental adhesives: an in vitro study. Polymers (Basel) 2021;13:2653
22. Staxrud F, Valen H. Potential of “universal” bonding agents for composite repair. Biomater Investig Dent 2022;9:41-6.
23. Bjor ndal L. Stepwise excavation. Monogr Oral Sci. 2018;27:68-81.
24. European Society of Endodontology developed by, Duncan HF, Galler KM et al. European Society of Endodontology position statement: management of deep caries and the exposed pulp. Int Endod J. 2019;52:923-34.
25. Bouillaguet S, Wataha JC, Hanks CT, et al. In vitro cytotoxicity and dentin permeability of HEMA. J Endod. 1996;22:244-8.
26. Michelsen VB, Kopperud HB, Lygre GB et al. Detection and quantification of monomers in unstimulated
whole saliva after treatment with resin-based composite fillings in vivo. Eur J Oral Sci. 2012;120:8995.
27. Andreasson H, Boman A, Johnsson S et al. On permeability of methyl methacrylate, 2-hydroxyethyl methacrylate and triethyleneglycol dimethacrylate through protective gloves in dentistry. Eur J Oral Sci. 2003;111:529-35.
28. Henriks-Eckerman ML, Alanko K, Jolanki R, et al. Exposure to airborne methacrylates and natural rubber latex allergens in dental clinics. J Environ Monit 2001;3:302-5.
29. Hagberg S, Ljungkvist G, Andreasson H et al. Exposure to volatile methacrylates in dental personnel. J Occup Environ Hyg. 2005;2:3026.
30. ECHA. Compilation of safety data sheets. In: Agency EC, ed. 2015.
31. EC. Regulation (EU) 2017/745 of the European Parliament and of the Council of 5 April 2017 on medical devices, amending Directive 2001/83/EC, Regulation (EC) No 178/2002 and Regulation (EC) No 1223/2009 and repealing Council Directives 90/385/EEC and 93/42/EEC, (Text with EEA relevance), (2017).
Vil du være blandt branchens dygtigste?
- så er tandlægen.dk måske din næste arbejdsplads
Ditte Bjerre Tandlæge/tandlægen.dk Ikast
Ifølge vores medarbejdere er der mange fordele ved at være ansat hos Danmarks største tandlægekæde.
Du får et stort netværk til sparring og får mulighed for at udvikle dig fagligt gennem kurser og efteruddannelse. På den måde er du altid på forkant med den nyeste viden inden for faget og får mulighed for at specialisere dig inden for din ønskede retning.
Den daglige vidensdeling udvikler dig
Udover at deltage i kurser og efteruddannelse vil dine nye kolleger også inkludere nogle af landets dygtigste behandlere indenfor alle tandlægefagets ekspertiseområder.
Derudover mødes alle medarbejdere hos tandlægen.dk en gang årligt til en dag i læringens tegn. Her netværker vi og suger viden til os fra nogle af landets førende fagspecialister.
Vi har plads til diguanset din anciennitet
Vi ansætter tandlæger med forskellige profiler og karrieremæssige ønsker. Derfor er der plads til dig, uanset om du er nyuddannet, har nogle års erfaring eller har specialiseret dig inden for et specifikt behandlingsområde.
Se vores ledige stillinger HER
Se dine kommende kolleger fortælle, hvad der gør tandlægen.dk til en god arbejdsplads HER
”
Jeg får en bred palette af kurser, hvor flere også hænger sammen over længere tid. Muligheden for at kunne specialisere sig betyder, at jeg altid kan udvikle mig inden for faget. Selvom jeg kun har været ansat i nogle få måneder hos tandlægen.dk, har jeg allerede svært ved at se mig selv arbejde et andet sted.
Jacob Høxbroe, tandlæge hos tandlægen.dk Karise
ABSTRACT
Der er et væld af forskellige dentale adhæsivprodukter på markedet i dag, og det kan være udfordrende at finde ud af, hvilket system man skal bruge, og hvordan man skal håndtere det.
Det er vigtigt at foretage et bevidst og individuelt begrundet valg af adhæsivsystem, hovedsagelig baseret på, hvordan vi ønsker at behandle dentinen. Mens emalje altid bør ætses, kan man for dentinens vedkommende vælge mellem en æts-og-skyl- eller en selvætsende strategi. Pga. variationer i dentinens kvalitet bør man derfor have adhæsivsystemer for begge disse strategier på lager enten i form af rene æts-og-skyl-adhæsiver, rene selvætsende adhæsiver eller universelle adhæsiver, som kan bruges i begge modaliteter. Endvidere kan enkelte adhæsivsystemer indeholde specielle monomerer og andre molekyler, som kan facilitere binding til andre restaureringsmaterialer.
Ud over en maksimal ætsetid af dentinen på 15 sekunder er der ingen tid at spare ved en adhæsivprocedure. Man skal rette sig efter brugsanvisningen. Et øget tidsforbrug for bortskylning af syre (mindst 10 sekunder), luftpåblæsning af primer (30-60 sekunder) og lyshærdning har vist sig at forbedre bindingsstyrkens holdbarhed. Al kontaminering af tandoverfladen vil svække bindingsstyrken, og en adækvat fugtighedskontrol er vigtig.
Emalje- og dentinadhæsiver: Afgørende faser i klinisk behandling
TORGILS LÆGREID, førsteamanuensis, tandlæge, ph.d., Institutt for klinisk odontologi, Universitetet i Bergen
TOM PAULSETH, tandlæge i privat praksis, instruktørtandlæge, Institutt for klinisk odontologi, Universitetet i Bergen
ARNE LUND, tandlæge i privat praksis, Bergen
Accepteret til publikation den 3. januar 2024
Tandlægebladet 2024;128:672-8
MULIGHEDEN FOR AT ”LIME” FYLDNINGSMATERIALER TIL TANDSUBSTANS har haft stor indflydelse på den restaurative odontologi i løbet af de seneste 30-40 år og har reduceret behovet for mere invasive procedurer. Grundlaget for en adhæsiv teknik blev lagt allerede i 1950’erne, da Michael Buonocore introducerede syreætsning af emaljeoverfladen for at gøre den mere modtagelig for adhæsion (1). Adhæsionskonceptet blev i starten af 1980’erne udvidet til også at gælde syreætsning af dentin (2) og introduktion af hybridlagsteorien (3). Dette førte efterhånden til en alment accepteret anvendelse af adhæsiv teknik ved restaurativ behandling med tretrinssystemer (”total etch”) som dominerende koncept i 1990’erne. Udviklingen er gået hurtigt, både materialemæssigt og kommercielt, og vi har i dag et stort og til dels uoverskueligt udvalg af dentale adhæsivsystemer (4).
Korrespondanceansvarlig førsteforfatter:
TORGILS LÆGREID torgils.lagreid@uib.no
Formålet med dentale adhæsivsystemer er at opnå en stærk, tæt og holdbar forbindelse mellem emalje/dentin og polymerbaserede restaureringsmaterialer. Mens mikromekanisk retention til emalje og dentin traditionelt set har været den vigtigste mekanisme, har vi de seneste årtier set, at kemisk domineret binding, især til dentin, har fået en stigende aktualitet (5). Anvendelse af selvætsende adhæsiver fører til en mere forsigtig og mindre penetrerende demineralisering af dentinoverfladen og baserer sig primært på, at funktionelle monomerer binder sig kemisk til resterende hydroksylapatit. Dermed kan de adhæsive strategier inddeles i to hovedtyper: æts-og-skyl-teknik
Strategier for dental adhæsion
Ets-og-skyll
Selvetsende
Universal
Total-ets Non-ets Selektiv emalje-ets
Fig. 1. Ud over æts-og-skyl-baserede og selvæts-baserede adhæsiver findes der også universelle adhæsiver på markedet. Disse kan anvendes i flere modaliteter, dvs. ingen ætsning, selektiv emaljeætsning eller ætsning af både emalje og dentin.
Fig. 1. In addition to etch-and-rinse- and self-etch-based adhesives, there are also universal adhesives available. These can be used in several modes, i.e. no etching, selective enamel etching or etching of both enamel and dentin.
og selvætsende teknik, som hver især har fordele, udfordringer og indikationer.
De første adhæsivsystemer, som kom på markedet, var baseret på æts-og-skyl-teknik, hvor separate procedurer med fosforsyre, primer og adhæsiv førte til en tidskrævende og operatørfølsom teknik. Klinikerne efterspurgte mere forenklede og mindre teknikfølsomme produkter, og i løbet af 1990’erne blev der lanceret både totrins æts-og-skyl-adhæsiver og totrins selvætsende adhæsiver. Efterhånden kom der også all-in-oneadhæsiver på markedet, og det betød, at tandlægen kunne nøjes med én flaske. Som en videre udvikling blev det første såkaldte universelle adhæsivsystem lanceret i 2012 (6). Der er efterhånden kommet mange nye universelle adhæsiver på markedet, og disse kendetegnes ved, at de kan anvendes i flere forskellige sammenhænge (både som æts-og-skyl og selvætsende) (Fig. 1). Fælles for alle disse forskellige systemer, inklusive de universelle adhæsiver, er, at de kan inddeles i æts-og-skyl-baserede og selvæts-baserede systemer. Det er hovedsagelig disse to grupper, der vil blive diskuteret nærmere i denne artikel.
VALG AF ADHÆSIVSYSTEM
Der er ganske mange forskellige dentale adhæsivprodukter på markedet i dag, og det kan være udfordrende at finde ud af, hvilket system man skal anvende i forskellige kliniske situationer.
Det første valg, vi må træffe, er, om vi skal benytte os af et adhæsivsystem, som baserer sig på æts-og-skyl-princippet eller det selvætsende princip. Der er en gennemgående enighed i litteraturen om, at emalje bør ætses med 30-40 % fosforsyre
Selektiv emaljeætsning
Fig. 2. En dyb kavitet, hvor emaljen bliver ætset selektivt med fosforsyre, og dentinen derefter påføres et selvætsende adhæsiv.
Fig. 2. Showing a deep cavity where the enamel is selectively etched with phosphoric acid, followed by a self-etching adhesive.
Adhæsionssystemer
Fordele Ulemper
Æts-og-skyl
• Velprøvet strategi
• Gode langtidsresultater
• God effekt på sklerotisk dentin
• Man behøver ikke forholde sig til selektiv emaljeætsning, dermed enklere ætseteknik
Selvætsende
• Delvis demineralisering i et overfladisk dentinlag, hvilket muliggør kemisk binding
• Gode langtidsresultater
• Dokumenteret mindre postoperative symptomer efter brug af selvætsende teknik
Tabel 1. Fordele og ulemper forbundet med henholdsvis æts-og-skyl- og selvætsende strategier.
• Mere aggressiv og dybtgående dekalcificering
• Fare for overætsning og derpå følgende ufuldstændig infiltration af primer og adhæsiv
• Sårbare for nedbrydning af resin og kollagen med derpå følgende lækage
• Smørelaget bliver ikke fjernet, hvilket kan interferere med bindestyrken
• Mere udsat for hydrolytisk degradering pga. hydrofile funktionelle monomerer
• Man bør anvende selektiv emaljeætsning
Table 1. Advantages and disadvantages associated with etch-and-rinse and self-etching strategies, respectively.
for at opnå en god og holdbar binding til fyldningsmaterialet, uanset hvilket adhæsionssystem man vælger (4,5,7,8). Selvætsende systemer danner ikke det samme mikroretentive mønster i emalje, som når fosforsyre appliceres (9), og bindingsstyrken vil blive kompromitteret. Dette betyder, at man generelt anbefaler selektiv ætsning af emaljen, også ved brug af selvætsende adhæsiver (Fig. 2). Dermed kommer valget mellem æts-og-skyltilgangen og den selvætsende tilgang til at handle om, hvordan vi ønsker at behandle dentinoverfladen. Ætsning af dentinoverfladen med fosforsyre vil fjerne smørelaget fuldstændigt og dekalcificere de yderste 3-6 µm af dentinoverfladen (4).
Selvætsende adhæsivsystemer er mindre aggressive mod dentinen, idet de delvis dekalcificerer op imod ca. 1 µm af dentindybden og desuden integrerer smørelaget i processen med at danne et hybridlag. De fleste af disse materialer indeholder også såkaldte funktionelle monomerer, som har potentiale til at danne kemiske bindinger til tilbageværende hydroksylapatit. Der er en række fordele og ulemper knyttet til anvendelsen af de to strategier (Tabel 1).
En anden problemstilling er valget mellem traditionelle adhæsivsystemer med separate procedurer eller forenklede sammensatte systemer med en eller to flasker. Litteraturen viser, at de klassiske adhæsivsystemer med et separat resinlag til slut (hydrofobisk coating) har en bedre ydeevne end forenklede sammensatte systemer (10,11), og det hævdes at være et kompromis mellem forenkling og ydeevne (5,12).
ADHÆSION TIL FORSKELLIGE UNDERLAG
I restaurativ odontologi må man forholde sig til adhæsion til forskellige substrater (emalje, dentin, diverse restaureringsmaterialer).
Emalje
Emaljen er med sin homogene mineralrige krystalstruktur det enkleste og mest forudsigelige tandvæv at opnå binding til. Ætsning med 30-40 % fosforsyre skaber et ætserelief, som kan låse adhæsivet mikromekanisk (1). Selvætsende adhæsiver vil ikke kunne skabe det samme relief og kan dermed ikke opnå
en lige så stærk mekanisk låsning. Selvom mange af de selvætsende adhæsiver indeholder funktionelle monomerer, som kan binde sig kemisk til hydroksylapatit, vil calciumionerne ikke være lige tilgængelige i emalje og dentin, og den manglende mekaniske bindingsstyrke kompenseres dermed ikke fuldt ud med kemisk binding til emalje (13). Dette er grunden til, at ætsning af emalje med fosforsyre anbefales uanset valget af adhæsionsstrategi.
Ved procedurer som fx æstetisk opbygning af anteriore tænder med komposit må vi ofte forholde os til upræpareret aprismatisk emalje. Studier viser reduceret bindingsstyrke til dette væv pga. mindre udtalt ætserelief (14,15), og i disse tilfælde anbefaler man udover rengøring af overfladen også en fjernelse af dette yderste emaljelag (ca. 30 µm) ved hjælp af en let pudsning med diamant eller forlænget ætsetid med fosforsyre (16). Den samme forbehandling anbefales ved behandling af hypomineraliseret emalje som fx ved dental fluorose (17).
Dentin
Udover at dentin i sig selv er et komplekst væv at forholde sig til, vil de morfologiske og fysiske variationer gøre dentinen til et vanskeligt substrat for opnåelse af en god og holdbar binding mellem resin og substrat (18). Eksempler på sådanne variationer er tilstedeværelsen af sklerotisk eller cariøs dentin.
Med hensyn til sklerotisk dentin viser studier, at en forbehandling med fosforsyreætsning eller overfladisk beslibning med en diamant delvis kan åbne kollagennetværket og dentintubuli i den hypermineraliserede overflade og dermed skabe bedre betingelser for en god mikromekanisk låsning (18-20). Fosforsyreætsning efterfulgt af applicering af 10 % natriumhypoklorit i 1 minut har også vist lovende resultater (21).
Carieret dentin har også lavere bindingsstyrke end normal dentin, uanset hvilket adhæsionssystem man vælger. Nogle studier viser imidlertid, at adhæsiver, som involverer ætsning af dentin med fosforsyre, forbedrer bindingsstyrken i forhold til selvætsende systemer (22). Den kliniske relevans af dette er dog minimal, da den carierede dentin oftest er omgivet af intakt dentin og emalje.
Med hensyn til postoperativ sensitivitet er det vist, at en selvætsende strategi på dentin kan give mindre symptomer end en æts-og-skyl-strategi, især i dybe kaviteter (23).
Dentin og emalje, som er påvirket af eller kontamineret med andre stoffer
Det har længe været diskuteret, om eugenolholdige produkter som fx midlertidige fyldningsmaterialer kan have en negativ virkning på bindingsstyrken mellem tandsubstans og den efterfølgende resinbaserede restaurering. Eugenol kan påvirke polymeriseringen af resinbaserede materialer negativt (24). Der er udført flere studier vedrørende den operative relevans af dette, og konklusionerne varierer. Der er dokumenteret reducerede bindingsstyrker mellem resinbaserede materialer og tandsubstans, som har været eksponeret for zinkilte-eugenolmaterialer, men den negative effekt er størst ved anvendelse af selvætsende systemer (25). Ætsning af tandoverfladen vil fjerne det yderste lag af emalje og dentin, og mængden af tilbageværende eugenol vil dermed blive reduceret. Den samme negative effekt er rapporteret efter kontaminering af tandoverfladen med hæmostatiske midler som fx aluminiumklorid-forbindelser (26), og også her viste æts-og-skyl-strategien sig at være mindst sårbar.
Binding til eksisterende fyldningsmaterialer
Som en del af den minimalt invasive tankegang, som er fremherskende inden for restaurerende odontologi i dag, er intraorale reparationer af eksisterende restaureringer med resinbaseret komposit en vigtig del af den kliniske hverdag. Substratet vil i disse tilfælde være materialer som fx komposit, glasionomercement, amalgam, metaller eller keramer. Adhæsionen til disse materialer kan være udfordrende og baserer sig både
Binding til eksisterende fyldningsmaterialer
Komposit
Amalgam
Glaskeramer
Oksidkeramer
klinisk relevans
Adhæsion til tandsubstans er blevet en vigtig del af den restaurative odontologi og muliggør en minimalt invasiv tilgang. Udviklingen af nye produkter er gået hurtigt, og det kan være vanskeligt at få et godt overblik. Hovedkategorierne af adhæsiver er æts-og-skyl-adhæsiver, selvætsende adhæsiver og universelle adhæsiver, som kan anvendes i flere modaliteter. Litteraturen viser, at det under alle omstændigheder er en fordel at ætse emaljen, og valget af adhæsivsystem afhænger derfor af, hvordan vi vil behandle dentinen. Et bevidst forhold til brugsanvisning og fugtighedskontrol er afgørende for en optimering af den kliniske ydeevne.
på makromekaniske, mikromekaniske og kemiske principper (Tabel 2).
Eksempler på makromekaniske tiltag kan være præparation af retentionselementer, underskæringer eller præparation med diamant. Mikromekanisk retention opnås med syreætsning eller luftabrasion. Kemisk adhæsion til eksisterende materialer kan opnås med primere/adhæsiver, som indeholder specielle monomerer eller silan. En del produkter, især blandt de nye universelle adhæsiver, er tilsat funktionelle monomerer som fx 10-MDP, der kan binde sig kemisk til zirkonia (27) og uædle metallegeringer, eller silan, der kan binde sig til glaskeram (28). Med hensyn til anvendelse af 10-MDP-holdige adhæsiver er det vigtigt at være klar over, at man skal undgå at syreætse monolitisk zirkonia og metaller i forbindelse med rengøring før påføring af adhæsivet. Syren vil efterlade fosfatgrupper,
• Beslibning af kompositoverflade med diamant for opnåelse af ruhed
• Silanisering (enten separat eller kombineret i et adhæsivsystem)
• Påføring af adhæsiv
• Præparation af makromekaniske elementer
• Tribokemisk silika-coating vha. luftabrasion
• Silanisering (enten separat eller kombineret i et adhæsivsystem)
• Påføring af adhæsiv
• Beslibning af overfladen med diamant for opnåelse af ruhed
• Luftabrasion med Al2O3
• Ætsning af den keramiske overflade med 5-10 % flussyre
• Silanisering (enten separat eller kombineret i et adhæsivsystem)
• Påføring af adhæsiv med funktionelle monomerer som fx 10-MDP, evt. silan
Tabel 2. Anbefalede procedurer ved reparationer og adhæsion til diverse restaureringsmaterialer.
Table 2. Recommended procedures for repairs and adhesion to various restorative materials.
som kemisk vil binde sig til oksidlaget på overfladen og dermed blokere potentielle frie bindingssteder for MDP-molekylerne og som slutresultat give reduceret bindingsstyrke (29). Anvendelse af luftabrasion (fx 50 µm aluminiumoksid) har derimod vist sig at være nyttig ved adhæsion til sådanne metaloksider (30).
Når det drejer sig om adhæsion til glaskeramiske materialer, vil silanisering af overfladen som nævnt føre til en bedre bindingsstyrke til resinbaserede materialer. Traditionelt er dette blevet udført ved at påføre den glaskeramiske overflade en separat silanopløsning efter ætsning med flussyre og før påføring af adhæsiv, men enkelte universelle adhæsiver har inkorporeret silan (31). Intraoral ætsning med flussyre må udføres med stor forsigtighed pga. høj risiko for blødtvævsskade, og anvendelse af kofferdam og kraftigt sug anbefales på det kraftigste.
Tabel 2 viser anbefalede procedurer ved reparationer og adhæsion til forskellige restaureringsmaterialer.
KLINISKE PROCEDURER – ÆTS-OG-SKYL-STRATEGI
Det er først og fremmest vigtigt at følge producentens brugsanvisning, når man udfører en adhæsiv procedure i klinikken. Der er desuden en del punkter, som kan optimeres ud over det, som producenterne anbefaler.
Ved æts-og-skyl-strategien starter man med at ætse hele kaviteten, som skal restaureres, med 30-40 % fosforsyre. Sund dentin skal maksimalt ætses 15 sekunder for ikke at demineralisere for dybt. Emalje har ikke denne tidsbegrænsning, og det kan derfor være smart at starte syrepåføringen på emaljen, før man arbejder sig ind mod dentinen. Man bør undgå en skrubbende bevægelse med børsten i denne ætsefase, fordi dette kan ødelægge det ønskede ætserelief. Efter 15 sekunder skal syren skylles bort med vand, gerne i 10 sekunder, så alt demineraliseret væv bliver fjernet. Derefter lufttørres kaviteten, så der efterlades en let fugtig/glinsende dentinoverflade uden vanddråber.
I næste fase er det ønskeligt at omdanne den hydrofile overflade til en hydrofob natur, som er tilpasset det resinbaserede adhæsivs egenskaber. Dette opnås med en separat primer eller en selvprimende adhæsiv, som påføres med en skrubbende børstebevægelse i mindst 15 sekunder for at sikre, at hele den demineraliserede zone bliver imprægneret. Efter endt applicering skal overfladen lufttørres, så opløsningsmidlet fordamper. Indholdet af opløsningsmiddel i primere og all-in-one-adhæsiver er højt, i enkelte produkter op imod 80 vægtprocent (32), og flygtige væsker som acetone og etanol indgår ofte sammen med vand. Rester af opløsningsmiddel vil påvirke hybridlaget og dermed adhæsionen negativt, og det er derfor ønskeligt at tilstræbe en fuldstændig fordampning (33). Luftpåblæsning i 15-30 sekunder angives i litteraturen som ønskeligt for at få en god og holdbar binding over tid (34). Enkelte producenter anbefaler i deres brugsanvisninger at luftblæse, indtil man ikke ser væskebevægelse i overfladen. Ved anvendelse af tretrins æts-og-skyl-adhæsiver påfører man til slut det hydrofobe resinlag i et jævnt og ikke alt for tyndt lag ved hjælp af skrubbende børstebevægelser i 10-15 sekunder og let luftpåblæsning. Derefter lyshærdes adhæsivlaget efter producentens anbefaling.
KLINISKE PROCEDURER – SELVÆTSENDE STRATEGI
Ved selvætsende strategier er det altså ønskeligt at ætse emaljen selektivt med fosforsyre. Man bør undgå at ætse dentinen, fordi syren vil demineralisere det yderste lag af dentinen, hvilket resulterer i manglende kemisk binding og mindre stabilt hybridlag (35). Syren skylles bort efter 15 sekunder, og kaviteten luftblæses.
Derefter bliver den selvætsende primer/adhæsiv påført med aktiv applicering i 20 sekunder (Fig. 3) (36). Efterfyldning med primer/adhæsiv kan med fordel foretages i denne fase. Den lange appliceringstid begrundes med, at den kemiske interaktion skal have tid til at løbe til ende (11). For at få fjernet rester af opløsningsmidlet er det også vigtigt at luftblæse dentinoverfladen i mindst 10 sekunder.
Lyshærdning efter producentens anbefaling kan ske med det samme, men helst efter påføring af et hydrofobt resinlag.
KOMPATIBILITET ADHÆSIV –RESTAURERINGSMATERIALE
Ved anvendelse af kompositte fyldningsmaterialer anbefales det ofte i brugsanvisningen at bruge et adhæsivsystem fra samme producent for at få bedst mulig bindingsstyrke og holdbarhed af den færdige restaurering. Flere kliniske studier viser dog, at man kan benytte adhæsiver og kompositter fra forskellige producenter, så længe begge materialer er metakrylatbaserede (som de fleste systemer stadig er) (37). Der er derimod påvist inkompatibilitet mellem materialer med forskellig resinteknologi, som fx det epoxybaserede kompositmateriale Silorane (3M) og metakrylatbaserede adhæsivsystemer. Der er også påvist inkompatibilitet mellem kemisk hærdende og dualhærdende kompositter og forenklede selvætsende adhæsiver (38) pga. sure restmonomerer i adhæsivsystemet, som kan
Applicering af adhæsiv i en approksimal kavitet
Fig. 3. Adhæsivet/primeren påføres tandsubstansen med en aktiv applicering i 20 sekunder, så man opnår en bedre infiltration og kemisk interaktion.
Fig. 3. The adhesive/primer is applied to the tooth surface with an active agitation for 20 seconds for better infiltration and chemical interaction.
hæmme den kemiske polymeriseringsreaktion i kompositmaterialet. For at undgå dette problem har enkelte producenter lanceret såkaldte aktivatorer, enten som en separat flaske eller inkorporeret i adhæsivet.
FUGTIGHEDSKONTROL
Al kontaminering vil svække bindingsstyrken. Hvor meget afhænger af, hvor langt i proceduren man er kommet. For at opnå en god og holdbar binding mellem tandsubstans og adhæsiv er det nødvendigt at holde overfladen fri for kontaminanter som saliva (39), blod (40), vævsvæsker og olie fra roterende instrumenter. God fugtighedskontrol er derfor kritisk. De vanligste metoder til opnåelse af dette i praksis er at benytte sig af sug, vatruller eller parotislapper, men studier viser, at en korrekt anlagt kofferdam er det bedste middel til at opnå fugtighedskontrol (41) (Fig. 4).
Hvis der alligevel skulle ske en kontaminering under den adhæsive procedure, er en dekontamineringsstrategi vigtig, selv om dette ikke i fuldt omfang vil reetablere den oprindelige bindingsstyrke. I litteraturen anbefales spuling med vand, efterfølgende luftblæsning og ny applicering af primer/adhæsiv som et generelt tiltag (39,42). Hvis der kun er emalje på den kontaminerede overflade, kan man gå helt tilbage til ætsetrinnet før reappliceringen af primer/adhæsiv.
OPSUMMERING
Det er vigtigt at foretage et bevidst og individuelt begrundet valg af adhæsivsystem, hovedsagelig baseret på, hvordan vi ønsker at behandle dentinen. Studier viser fx fordelene ved at ætse en sklerotisk dentinoverflade, mens en selvætsende strategi giver færre postoperative symptomer ved dybe kaviteter.
Mens emalje altid bør ætses, kan man på dentin vælge mellem en æts-og-skyl- eller en selvætsende strategi. Man bør derfor have adhæsivsystemer for begge disse strategier på lager, enten i form af rene æts-og-skyl-adhæsiver, rene selvætsende adhæsiver, eller universelle adhæsiver, som kan anvendes i
Kofferdam
Fig. 4. En kofferdamisoleret tand med en stor kavitet, klar til opbygning med komposit. Sklerotisk dentin gør det ønskeligt at benytte sig af en æts-og-skylstrategi, hvor både emalje og dentin bliver ætset.
Fig. 4. Rubber dam. A rubber dam-isolated tooth with a large cavity, ready to be built up with composite. Sclerotic dentin makes it desirable to use an etch-andrinse strategy where both enamel and dentin are etched.
begge modaliteter. Endvidere kan enkelte adhæsivsystemer indeholde specielle monomerer og andre molekyler, som kan facilitere binding til andre restaurerende materialer.
Udover en maksimal ætsetid af dentin på 15 sekunder er der ellers ingen tid at spare ved en adhæsivprocedure. Man skal rette sig efter brugsanvisningen. Et øget tidsforbrug for bortskylning af syre (mindst 10 sekunder), luftpåblæsning af primer (30-60 sekunder) og lyshærdning har vist sig at forbedre bindingsstyrkens holdbarhed.
Fugtighedskontrol er vigtig for at undgå kontaminering af bindingsfladen og for at beskytte mod uønsket eksponering af omkringliggende væv.
Se video om praktisk bonding. Link: https://youtube@liycoeb0oBE
ABSTRACT (ENGLISH)
ENAMEL AND DENTINE ADHESIVES: CRUCIAL PHASES IN CLINICAL TREATMENT
There is a plethora of dental adhesive products on the market today, and it can be challenging to know which system to use and how to handle them. The clinical decision making should be made on an individual basis, and mainly based on how we want to treat the dentin. While etching of the enamel is generally recommended, the dentin can either be treated with an etch-and-rinse- or a selfetching strategy. Due to variations in quality of the dentin, adhesive systems for both strategies should be available, either in the form of etch-and-rinse adhesives, self-etching
adhesives, or universal adhesives that can be used in both modalities. In addition, some adhesive systems may contain special monomers and other molecules that can facilitate bonding to different restorative materials. Apart from a maximum etching time of 15 seconds on dentin, there are otherwise no shortcuts when doing an adhesive procedure. The manufacturer’s instructions should be followed. Increasing the time for rinsing the acid (at least 10 seconds), primer air drying (30-60 seconds) and light curing has been shown to improve the clinical performance. Any contamination of the working area will weaken the bond strength, and adequate moisture control is important.
1. Buonocore MG. A simple method of increasing the adhesion of acrylic filling materials to enamel surfaces. J Dent Res 1955;34: 849-53.
2. Fusayama T, Nakamura M, Kurosaki N et al. Non-pressure adhesion of a new adhesive restorative resin. J Dent Res 1979;58: 1364-70.
3. Nakabayashi N, Kojima K, Masuhara E. The promotion of adhesion by the infiltration of monomers into tooth substrates. J Biomed Mater Res 1982;16:265-73.
4. Van Meerbeek B, Yoshihara K, Van Landuyt K et al. From Buonocore’s pioneering acid-etch technique to self-adhering restoratives. A status perspective of rapidly advancing dental adhesive technology. J Adhes Dent 2020;22:7-34.
5. Perdigão J, Araujo E, Ramos RQ et al. Adhesive dentistry: Current concepts and clinical considerations. J Esthet Restor Dent 2021;33:51-68.
6. Yamauchi K, Tsujimoto A, Jurado CA et al. Etch-and-rinse vs selfetch mode for dentin bonding effectiveness of universal adhesives. J Oral Sci 2019;61:549-53.
7. de Paris Matos T, Perdigão J, de Paula E et al. Five-year clinical evaluation of a universal adhesive: A randomized double-blind trial. Dent Mater 2020;36:1474-85.
8. Ma KS, Wang LT, Blatz MB. Efficacy of adhesive strategies for restorative dentistry: A systematic review and network meta-analysis of double-blind randomized controlled trials over 12 months of follow-up. J Prosthodont Res 2023;67:35-44.
9. Moura SK, Reis A, Pelizzaro A et al. Bond strength and morphology of enamel using self-etching adhesive systems with different acidities. J Appl Oral Sci 2009;17: 315-25.
10. Peumans M, De Munck J, Mine A et al. Clinical effectiveness of contemporary adhesives for the restoration of non-carious cervical lesions. A systematic review. Dent Mater 2014;30:1089-103.
11. Hardan L, Bourgi R, Kharouf N et al. Bond strength of universal adhesives to dentin: A systematic re-
view and meta-analysis. Polymers (Basel) 2021;13:814.
12. Stape THS, Viita-Aho T, Sezinando A et al. To etch or not to etch, Part II: On the hydrophobic-rich content and fatigue strength of universal adhesives. Dent Mater 2022;38:1419-31.
13. Han F, Sun Z, Xie H et al. Improved bond performances of self-etch adhesives to enamel through increased MDP-Ca salt formation via phosphoric acid pre-etching. Dent Mater 2022;38:133-46.
14. Pashley DH, Tay FR. Aggressiveness of contemporary self-etching adhesives. Part II: etching effects on unground enamel. Dent Mater 2001;17:430-44.
15. Reis A, Moura K, Pellizzaro A et al. Durability of enamel bonding using one-step self-etch systems on ground and unground enamel. Oper Dent 2009;34:181-91.
16. Talan J, Gupta S, Nikhil V et al. Effect of mechanical alteration of enamel surface on shear bond strength of different bonding techniques. J Conserv Dent 2020;23:141-4.
17. Ermis RB, De Munck J, Cardoso MV et al. Bonding to ground versus unground enamel in fluorosed teeth. Dent Mater 2007;23:12505.
18. Perdigão J. Dentin bonding – Variables related to the clinical situation and the substrate treatment. Dent Mater 2010;26:e24-37.
19. Assis P, Silva C, Nascimento A et al. Does acid etching influence the adhesion of universal adhesive systems in noncarious cervical lesions? A systematic review and meta-analysis. Oper Dent 2023;48:373-90.
20. Kwong SM, Cheung GSP, Kei LH et al. Micro-tensile bond strengths to sclerotic dentin using a self-etching and a total-etching technique. Dent Mater 2002;15:359-69.
21. Wang J, Song W, Zhu L et al. A comparative study of the microtensile bond strength and microstructural differences between sclerotic and normal dentine after surface pretreatment. BMC Oral Health 2019;19:216.
22. Lima JFM, Wajngarten D, Islam F et al. Effect of adhesive mode and chlorhexidine on microtensile strength of universal bonding agent to sound and caries-affected dentins. Eur J Dent 2018;12: 553-8.
23. Josic U, Maravic T, Mazzitelli C et al. Is clinical behavior of composite restorations placed in non-carious cervical lesions influenced by the application mode of universal adhesives? A systematic review and meta-analysis. Dent Mater 2021;37:e503-521.
24. Taira J, Ikemoto T, Yoneya T et al. Essential oil phenyl propanoids. Useful as .OH scavengers? Free Radic Res Commun 1992;16: 197-204.
25. Koch T, Peutzfeldt A, Malinovskii V et al. Temporary zinc oxideeugenol cement: eugenol quantity in dentin and bond strength of resin composite. Eur J Oral Sci 2013;121:363-9.
26. Kim S, Choi Y, Park S. Effect of an aluminum chloride hemostatic agent on the dentin shear bond strength of a universal adhesive. Restor Dent Endod 2023;48:e14.
27. Lehmann F, Kern M. Durability of resin bonding to zirconia ceramic using different primers. J Adhes Dent 2009;11:479-83.
28. Matinlinna JP, Vallittu PK. Bonding of resin composites to etchable ceramic surfaces – an insight review of the chemical aspects on surface conditioning. J Oral Rehabil 2007;34:622-30.
29. Lümkemann N, Schönhoff LM, Buser R et al. Effect of cleaning protocol on bond strength between resin composite cement and three different CAD/CAM materials. Materials (Basel) 2020;13:4150.
30. Wolfart M, Lehmann F, Wolfart S et al. Durability of the resin bond strength to zirconia ceramic after using different surface conditioning methods. Dent Mater 2007;23:45-50.
31. Yao C, Yu J, Wang Y et al. Acidic pH weakens the bonding effectiveness of silane contained in universal adhesives. Dent Mater 2018;34: 809-18.
32. Reis AF, Oliveira MT, Giannini M et al. The effect of organic solvents on one-bottle adhesives’ bond strength to enamel and dentin. Oper Dent 2003;28:700-6.
33. Ekambaram M, Yiu CK, Matinlinna JP. An overview of solvents in resin-dentin bonding. Int J Adhes Adhes 2015;57:22-33.
34. Saikaew P, Fu J, Chowdhury AFMA et al. Effect of air-blowing time and long-term storage on bond strength of universal adhesives to dentin. Clin Oral Investig 2019;23:2629-35.
35. Van Landuyt KL, Kanumilli P, De Munck J et al. Bond strength of a mild self-etch adhesive with and without prior acid-etching. J Dent 2006;34:77-85.
36. Yoshihara K, Yoshida Y, Hayakawa S et al. Nanolayering of phosphoric acid ester monomer on enamel and dentin. Acta Biomater 2011;7:3187-95.
37. Sabatini C, Campillo M, Hoelz S et al. Cross-compatibility of methacrylate-based resin composites and etch-and-rinse one-bottle adhesives. Oper Dent 2012;37: 37-44.
38. Sanares AM, Itthagarun A, King NM et al. Adverse surface interactions between one-bottle lightcured adhesives and chemicalcured composites. Dent Mater 2001;17:542-56.
39. Bolme J, Gjerdet NR, Laegreid T. Effect of saliva contamination on the bond strength of single-step and three-step adhesive systems. Eur J Oral Sci 2022;130:e12838.
40. Chang SW, Cho BH, Lim RY et al. Effects of blood contamination on microtensile bond strength to dentin of three self-etch adhesives. Oper Dent 2010;35:330-6.
41. Falacho RI, Melo EA, Marques JA et al. Clinical in-situ evaluation of the effect of rubber dam isolation on bond strength to enamel. J Esthet Restor Dent 2023;35:48-55.
42. Bourgi R, Cuevas-Suarez CE, Devoto W et al. Effect of contamination and decontamination methods on the bond strength of adhesive systems to dentin: A systematic review. J Esthet Restor Dent 2023;35:1218-38.
ABSTRACT
BAGGRUND – Forekomsten af blottede rodoverflader stiger med alderen. Flere ældre beholder flere tænder. Dette vil efter alt at dømme medføre en øget forekomst af blottede rodoverflader og risiko for rodcaries.
PATIENTTILFÆLDE – Det er særlig kritisk, hvis rodcaries opstår i forbindelse med større protetiske rekonstruktioner. I værste fald kan det føre til kollaps af hele tandsættet.
KONKLUSION – Adhæsive materialer er et vigtigt værktøj til at forhindre udvikling af skader pga. rodcaries.
Behandling af alvorlig rodcaries med adhæsiv teknik
SIRI FLAGESTAD KVALHEIM, førsteamanuensis og specialist i oral protetik, Institutt for klinisk odontologi, Det medisinske fakultet, Universitetet i Bergen
Accepteret til publikation den 16. april 2024
Tandlægebladet 2024;128:680-83
DET ER EN UDTALT SUNDHEDSPOLITISK MÅLSÆTNING, at alle skal have mulighed for at beholde egne tænder hele livet. Rodcaries er en hyppig årsag til tandtab – især i de ældre år. Blotlagte rodoverflader er en forudsætning for, at rodcaries skal kunne opstå. Rodoverfladen kan blotlægges bl.a. som følge af parodontitis, parodontalbehandling (fx depuration) eller kraftig tandbørstning. Ofte er rodcementen helt forsvundet – hovedsagelig pga. mekanisk påvirkning over længere tid (børstning, depuration). En blotlagt rodoverflade er mere udsat for cariesangreb end tandkronen. Dette skyldes hovedsagelig, at rodcement og dentin demineraliseres ved en højere pH-værdi end emaljen: pH ca. 6,3 mod pH ca. 5,5 (1). Desuden er områderne ved emaljecement-grænsen et retentionssted for plak.
Klinisk kan rodcaries variere fra små, bløde og misfarvede områder til store, gulbrune bløde eller hårde områder. De kan omringe hele roden. En aktiv rodcarieslæsion er ofte diffus i udbredelse og har en gulbrun farve. Området er blødt og ofte dækket med synlig plak. Hvis læsionen udvikles langsomt, kan konsistensen være mere læderagtig. Farven vil da være mørkere. En inaktiv, dvs. kronisk, rodcarieslæsion er glat og hård i konsistensen. Den er ofte skinnende, og farven varierer fra gulbrun til helt sort. I både aktive og inaktive læsioner kan der være kavitetsdannelse, men der findes en række overgangsfaser mellem disse to klassifikationer. I en klinisk situation vil konsistensen være afgørende for, om læsionen skal klassificeres som aktiv eller inaktiv, da farven kan variere meget (2).
Korrespondanceansvarlig forfatter: SIRI FLAGESTAD KVALHEIM
Siri.Kvalheim@uib.no
Der er generelt mest rodcaries i underkæbens molarområder og mindst i underkæbefronten. Approksimalfladerne rammes hyppigst af rodcaries i overkæben, mens det i underkæben er de bukkale flader, der har højest forekomst af rodcaries (3).
Hvis en carieslæsion går ind i dentinen, er den vanlige procedure at udføre en invasiv behandling ved at fjerne det cariøse
væv og fylde kaviteten med et fyldningsmateriale. Rodcarieslæsioner kan være teknisk vanskelige at behandle pga. udfordringer med fugtkontrol, tilgængelighed – især på approksimalflader – og mulighed for adækvat udformning (4).
Der er to hovedgrupper af direkte permanente fyldningsmaterialer: polymerbaserede kompositter (inklusive kompomerer) og glasionomerbaserede materialer (både kemisk hærdende og resinmodificerede typer, som er lyshærdende). Udover traditionel, kemisk hærdende glasionomercement findes der også en resinmodificeret type, som er lyshærdende.
Glasionomer og kompositfyldningsmaterialer opnår binding gennem forskellige mekanismer. Glasionomerfyldninger danner en kemisk binding med hydroksylapatit i emalje og dentin, først og fremmest ved hjælp af en ionbytterreaktion, hvor karboksylgrupperne i glasionomermaterialet reagerer med calciumionerne i dentinens hydroksylapatit. Eftersom indholdet af hydroksylapatit normalt reduceres med stigende alder, vil dette også påvirke bindingsstyrken. Kompositte fyldningsmaterialer er plastbaserede, hydrofobe materialer – og det medfører udfordringer, når de skal binde sig til det hydrofile tand-
Behandling af rodcaries
klinisk relevans
Det er udfordrende at standse og restaurere rodcaries hos patienter med omfattende protetiske restaureringer. Adhæsive materialer og teknikker er vigtige i den sammenhæng, og som belyst i dette patienttilfælde kan det være nødvendigt at foretage fyldningsterapi under kirurgisk opklapning.
væv. Hvis de æstetiske krav ikke er høje, og fugtkontrol er en udfordring, vil glasionomerbaserede materialer ofte være det foretrukne materiale (5). Fordelene ved den traditionelle kemisk hærdende glasionomercement er bl.a. længere arbejdstid og lavere følsomhed for fugt. Den lyshærdende glasionomercement har hurtigere hærdetid og giver bedre mulighed for at kontrollere afbindingen. Disse materialer er velegnede til procedurer med udfordrende fugtkontrol, hvor man har begrænset behandlingstid.
1. Billedserien viser behandlingsforløbet over syv år hos en ældre kvinde som pga. mundtørhed og rodcaries stod i fare for at miste sin helkæbebro i underkæben:
med rodcaries
fem år og en sygdomsperiode var der udviklet caries på 2- og -4; C. Behandlingen blev foretaget under kirurgisk opklapning og indebar fyldningsterapi med glasionomercement; D. Foto og kontrolrøntgen efter behandling; E. Situationen ved kontrol etter to år efter behandlingen.
1. The picture series shows the course of treatment over 7 years in an elderly woman who, due to dry mouth and root caries. She was at risk of losing her 15-year old full mouth bridge in the lower jaw: A. Root caries on tooth 31; B. After a further 5 years and period of illness, caries had developed on 42 and 34; C. Treatment was made by means of flap surgery and filling with glass ionomer cement; D. Photo and control X-ray after treatment; E. The situation as it appears at the check-up two years after treatment.
Fig.
A. 15 år gammel bro
i -1; B. Efter yderligere
Fig.
Protetiske erstatninger vil generelt kunne føre til plakdannelse, vanskeliggøre oralt renhold og give forøget risiko for rodcaries. Kroner og bropiller har ofte kanttilslutning, som ligger gingivalt for emalje-cement-grænsen, og endvidere kan udformningen af konstruktionerne gøre det krævende at opretholde god mundhygiejne. Også aftagelige partielle proteser vil kunne forværre det mikrobiologiske miljø i mundhulen. Rodcaries ved protetiske konstruktioner kan i værste fald føre til sammenbrud af tandsættet. En meget kedelig, men hyppigt forekommende tilstand er, når en eller flere bropiller får rodcaries. Et sådant tilfælde beskrives i det følgende.
PRÆSENTATION AF PATIENTTILFÆLDET
En 78 år gammel kvinde med fast bro fra 5- til -5, som havde fungeret tilfredsstillende i 15 år. Som følge af rodcaries stod broen i fare for at havarere. Målet med behandlingen var at bevare broen længst muligt hos denne patient, som var blevet mundtør (Fig. 1, A-E).
Ved kontrol blev der konstateret gennemgående caries på -1 (Fig. 1 A). Man vurderede, at der var et tilstrækkeligt antal bropiller til, at broen kunne bevares uden -1, og roden blev derfor fjernet.
Patienten fik i de efterfølgende år flere nye sundhedsproblemer og blev på et tidspunkt indlagt på sygehus for en kortere periode. Sygdom og symptomer medførte behov for lægemidler mod bl.a. smerter og hypertension. Sundhedsproblemerne førte til nedsat appetit og vægttab. Sygdom, mangel på overskud og coronarestriktioner gjorde, at hun udsatte tandlægebesøg.
Da patienten mødte til kontrol efter yderligere fem år, fortalte hun, at hun følte sig mundtør. Hyposalivation blev bekræftet klinisk og ved salivatest. Der blev nu observeret gennemgående caries på -4 og rodcaries distalt på 2- (Fig. 1B). -4 blev vurderet som håbløs. Roden på -4 blev fjernet, og broleddet regio -5 blev savet af. -3 og -4 fremstod derefter som ekstensionsled på broen.
På 2- var store dele af roden stadig intakte, men cariesangrebet lå subgingivalt og vanskeligt tilgængeligt for fyldningsterapi. Nu var antallet af bropiller kritisk lavt. Behandlingsalternativer blev vurderet op imod patientens alder, sundhedstilstand, behov og evne til at gennemføre behandlingen. For patienten var det af stor betydning at kunne beholde broen. Den var afgørende for tyggefunktionen, især med tanke på ernæringsstatus og vægt og for hendes sociale og fysiske funktion – hun ville ikke bevæge sig rundt blandt folk uden tænder.
Det blev besluttet at lægge en fyldning under kirurgisk opklapning for at opnå tilfredsstillende overblik og tørlægning (Fig. 1 C). Behandlingen blev vurderet til at have stor nytteværdi i forhold til risikoen, og desuden var udgiften lav og behandlingstiden kort. Foto viser kaviteten efter ekskavering og med sektionsmatrice og kile på plads. Efter fyldningsterapi med resinmodificeret (lyshærdende) glasionomercement blev fyldningskanter kontrolleret, og der blev taget kontrolrøntgen (Fig. 1 D).
Broen står stadig 22 år efter, at den blev sat ind – ni led på fire tilbageværende piller (Fig. 1 E). Patienten er nu 85 år gammel. Hun har de seneste to år gået regelmæssigt til kontrol
hos tandlæge/tandplejer hver 2.-3. måned og børster tænder to gange dagligt med tandpasta med højt fluoridindhold.
DISKUSSION
Rodcaries er i princippet et cariesproblem, som bør løses gennem cariesprofylaktiske tiltag. Når det gælder behandling, findes der ingen standardiseret procedure for behandlingsmetoder eller materialevalg. Det drejer sig om en meget individtilpasset behandling, som er baseret på patientens evne til at holde rent, beliggenheden af læsioner og kaviteter, tørlægningsforhold, graden af mundtørhed og patientens kooperationsevne under behandling.
Kroniske og små, aktive læsioner uden kaviteter behandles ikkeinvasivt. Invasiv behandling øger risikoen for fraktur, fordi der ikke findes fyldningsmaterialer, som styrker tanden i cervikalområdet. Metoder for noninvasiv behandling er derfor blevet stadigt mere interessante, fx anvendelse af pensling med fluorider eller sølvdiaminfluorid (6,7). Non-invasiv cariesterapi tager sigte på at behandle en påviselig carieslæsion uden at gå operativt ind og fjerne det kariøse væv og erstatte dette med en fyldning. I stedet prøver man at reducere, standse eller i bedste fald reversere carieslæsioner. Befinder kaviteten sig i et område, som let kan holdes frit for plak, kan man hindre videre progression. En aktiv læsion kan altså gøres inaktiv ved adækvat terapi (6). Dette må baseres på en individuel vurdering. Vigtige faktorer er hygiejne, kost, saliva og fluor. Væsentlige tiltag ved en sådan generel intervention består bl.a. i at oplyse patienten om, hvilke hjælpemidler der passer bedst, og hvordan disse kan anvendes mest hensigtsmæssigt.
I det aktuelle tilfælde blev der benyttet et glasionomermateriale. Dvs. et adhæsivt materiale, som hovedsagelig består af syreopløseligt glas og polysyre (8). Det er et hydrofilt materiale, som binder til emalje og dentin både mikromekanisk og kemisk ved dannelse af et kompleks mellem Ca++ i tandsubstansen og polysyrernes COO- -grupper. Pga. sin hydrofile natur er materialet mindre teknikfølsomt end komposit og stiller ikke så strenge krav til tørlægning. Fyldningsmaterialet afgiver fluor over tid. Det er omdiskuteret, om dette har nogen særlig stor klinisk betydning for cariesresistensen i de omkringliggende væv. De æstetiske egenskaber er ikke så gode som for komposit – de ser let opake ud. Kemisk hærdende glasionomercementer er desuden opløselige i sure omgivelser, men tåler dårligt tørre miljøer, hvilket kan være særlig problematisk hos mundtørre patienter (8).
Det anbefales, at kaviteten forbehandles med polyakrylsyreopløsning (”conditioner”) for at opnå optimal binding af glasionomermaterialet. Det er vigtigt at dække den nylagte fyldning med en matrice, vaseline, lak eller en tæt resinfilm for at hindre såvel udtørring som fugtighedskontaminering i den første kritiske afbindingsfase (8).
Alternative materialer for rodcarieslæsioner er polymerbaserede kompositter. De er de mest æstetiske direkte fyldningsmaterialer og vil derfor være at foretrække i synlige frontområder. Disse materialer er afhængige af separate bindingsmidler for at opnå god retention. Der findes mange forskellige versioner af bindingsmidler, 1-trins-, 2- eller 3-trins- og såkaldte
universalversioner, som kan anvendes i forskellige situationer (9,10). Valget af bindingsmaterialer ved rodcaries er ikke entydigt, men må tilpasses de varierende kliniske forhold.
Fyldninger i rodområdet har gerne den koronale del forankret i emalje, mens den gingivale del støder op til dentin. Ved polymerisering kan kontraktionskræfterne trække kompositmaterialet bort fra den svageste bindingsside, som ofte er den gingivale. Mikrolækage, postoperativ sensitivitet, misfarvning og sekundær caries vil let kunne opstå. Årsagen er, at komposit ikke binder lige så stærkt til dentin som til emalje – bl.a. fordi dentin har en større andel organisk materiale med åbne dentinkanaler, der er fyldt med væske, som siver ud af kanalerne. På den anden side er sådanne fyldninger lette at kontrollere og korrigere i klinikken (11).
En kombinationsfyldning (”sandwich”-/laminatteknik) består af et lag med glasionomercement under en kompositfyldning. Denne teknik benyttes hovedsagelig hos cariesaktive patienter i områder med vanskelig adgang – fx distalt på molarer i overkæben. Man fylder først den præparerede kavitet med glasionomer og lader denne stå nogle dage for at afbinde. Ved næste besøg fjernes den øverste del af fyldningen, som derefter fyldes med komposit. Dermed vil den gingivale del af den approksimale kasse bestå af glasionomer, mens komposit vil bidrage til øget styrke i randcristaområdet. Det er desuden enklere at placere en kompositmatrice og at fremstille et optimalt kontaktpunkt (12).
I de tilfælde, hvor tørlægning ikke er mulig, og patienten ikke koopererer, er man ofte nødsaget til at ty til utraditionelle metoder. ART-teknikken (Atraumatic Restorative Treatment) benyttes en del i udviklingslande, hvor dentaludstyr er en mangelvare (13). Den cariøse dentin fjernes med en ekskavator, og kemisk hurtigt hærdende glasionomer presses ind i kaviteten med en finger med handske på, som fungerer som en fugtspærring under afbindingen. I særligt krævende situationer kan man evt. benytte et halvpermanent materiale, fx zinkilte-eugenolbaserede materialer.
Uanset hvilken fyldningsstrategi man vælger, er det et mål at opnå tætte fyldninger, som bliver siddende. Dette opnår man bedst ved operative procedurer som at holde kaviteten fri for saliva, blod og gingivalvæske (4). Dette gælder også for glasionomermaterialerne.
TAK
Jeg vil rette en stor tak til professor Gunhild Vesterhus Strand for hendes faglige bidrag til artiklen og til specialist i oralkirurgi Arild Kvalheim for hjælp med den kirurgiske del af behandlingen i det omtalte patienttilfælde.
SAMTYKKE
Patienten har givet samtykke til, at billeder og anamnestiske oplysninger publiceres.
ABSTRACT (ENGLISH)
TREATMENT OF SEVERE ROOT CARIES WITH ADHESIVE TECHNIQUE
BACKGROUND – The proportion of exposed root surfaces increases with age. A greater number of elderly people retain more teeth. It is likely that this will increase the incidence of exposed root surfaces and the risk of root caries.
LITTERATUR
1. Takahashi N, Nyvad B. Ecological Hypothesis of Dentin and Root Caries. Caries Res 2016;50:42231.
2. Fejerskov O NB, Kid EAM. Clinical appearances of caries lesions. In: Fejerskov O, Kidd EAM, eds. Dental Caries, The Disease and its Clinical Management. United Kingdom: Blackwell Munksgaard, 2008.
3. Katz RV, Hazen SP, Chilton NW et al. Prevalence and intraoral distribution of root caries in an adult population. Caries Res 1982;16:265-71.
4. Burrow MF, Stacey MA. Management of cavitated root caries
lesions: minimum intervention and alternatives. Monogr Oral Sci 2017;26:106-14.
5. Tonprasong W, Inokoshi M, Shimizubata M et al. Impact of direct restorative dental materials on surface root caries treatment. Evidence based and current materials development: a systematic review. Jpn Dent Sci Rev 2022;58:13-30.
6. Cabalén MB, Molina GF, Bono A et al. Nonrestorative caries treatment: a systematic review update. Int Dent J 2022;72:746-64.
7. Zheng FM, Yan IG, Duangthip D et al. Silver diamine fluoride therapy for dental care. Jpn Dent Sci Rev 2022;58:249-57.
CASE STUDY – It is particularly critical if root caries occurs combined with major prosthetic reconstructions. In the worst case, it may lead to the collapse of the entire set of teeth. CONCLUSION – Adhesive materials are part of the toolbox to prevent the development of damage due to root caries.
8. Sidhu SK, Nicholson JW. A review of glass-ionomer cements for clinical dentistry. J Funct Biomater 2016;7:3.
9. Lægreid T, Paulseth T, Lund A. Emalje- og dentinadhesiver: Afgørende faser i klinisk behandling. Tandlægebladet 2024;128:672-8.
10. Schmidt J, Proesl S, Schulz-Kornas E et al. Systematic review and network meta-analysis of restorative therapy and adhesive strategies in root caries lesions. J Dent 2024;142:104776.
11. Dennison JB, Sarrett DC. Prediction and diagnosis of clinical outcomes affecting restoration margins. J Oral Rehabil 2012;39:301-18.
12. De Moor RJ, Stassen IG, van 't Veldt Y et al. Two-year clinical performance of glass ionomer and resin composite restorations in xerostomic head- and neckirradiated cancer patients. Clin Oral Investig 2011;15:31-8.
13. Leal SC, Abreu DM, Frencken JE. Dental anxiety and pain related to ART. J Appl Oral Sci 2009;17 Supp(spe):84-8.
Røntgen i forbindelse med implantatbehandling
MED DENNE GUIDE FÅR DU ET OVERBLIK OVER RØNTGENTEKNIKKER, som anvendes i forbindelse med implantatbehandling, deres fordele og ulemper, og hvilke overvejelser du bør gøre dig, når du skal bruge dem.
TEKST LARS SCHROPP, LEKTOR VED INSTITUT FOR ODONTOLOGI OG ORAL SUNDHED, AARHUS UNIVERSITET, OG KIM ANDREASEN, FREELANCEJOURNALIST
Generelle principper
Røntgenundersøgelser, som involverer ioniserende stråler, er forbundet med en potentiel risiko for vævsskader. Derfor skal man altid først tage stilling til, om røntgenoptagelser er berettigede, eller om man kan få tilstrækkelig information alene ved en klinisk undersøgelse. Ved valg af røntgenmetode skal der altid tages hensyn til den stråledosis og de udgifter, der er forbundet med metoden og det diagnostiske udbytte. Der er særlige krav til anvendelse af CBCTudstyr i Danmark, hvor denne teknik kræver særlig uddannelse og ekspertise. Endelig skal røntgenundersøgelsen udføres korrekt, fx i forhold til projektion, og således at hele det relevante område er afbildet.
Implantatbehandling og røntgen
Røntgenundersøgelse kan komme på tale i flere faser af behandling med implantater.
Forud for indsættelse af implantater skal der foretages en planlægning, som bl.a. indebærer en vurdering af knoglens kvalitet, kæbeknoglens dimensioner og beliggenhed af relevante anatomiske strukturer. Denne information skal bruges til planlægning af placering, dvs. sted og vinkling, og størrelse (længde og bredde) af implantatet, antal implantater, hvis der er tale om en større rehabilitering samt vurdering af behov for knogleopbygning, sinusløft eller andre supplerende behandlinger. Desuden skal der undersøges for patologiske tilstande i kæben, som eventuelt skal behandles forud.
Undervejs i behandlingen kan røntgenoptagelser anvendes for at verificere, at boret har den korrekte retning ved udboring til implantatet, og at de forskellige implantatkomponenter sidder korrekt. Implantatet skal kontrolleres efter indsættelse, hvor røntgenoptagelser kan vise knogleforholdene og afsløre eventuel patologi ved implantatet.
Røntgenteknikker ved implantatplanlægning
Der anvendes typisk intraorale optagelser, panoramaoptagelser og CBCT. De to førstnævnte er todimensionale (2D) og har dermed begrænsninger ved vurdering af kæbeforholdene. Dog vil de være
tilstrækkelige, hvis man kan vurdere lokalisationen og afgrænsningen af anatomiske strukturer, som ligger nær implantatstedet, samt bredden af den alveolære knogle ud fra en klinisk undersøgelse. Intraorale billeder er desuden velegnede til en vurdering af knoglestrukturen pga. en høj billedopløsning. Optagelserne skal foretages med parallelteknik. Panoramaoptagelser giver et større og bedre overblik over kæberne, som kan være nødvendigt i visse patienttilfælde. På grund af projektionsforstørrelse af strukturerne bør man altid anvende en eller flere kalibreringskugler for at sikre korrekt udmåling, når placering og implantatstørrelse skal vælges. Det er specielt vigtigt ved panoramaoptagelser, hvor der er stor variation i forstørrelsen afhængigt af region (over-/underkæbe, anteriort/posteriort), fabrikat af apparatet og patientpositioneringen. Kalibreringskuglen skal placeres på selve implantatstedet, dog uden at genere muligheden for vurdering af knogleforholdene.
CBCT kan vise den alveolære knogle i tre dimensioner, hvorved bredden og hældningen samt eventuelle indkærvninger og udstrækningen af fx kæbehulen og placeringen af c. mandibulae i den facioorale retning kan vurderes. Der er i praksis ingen forstørrelse i CBCT-optagelser, og målinger foretaget ved hjælp af scanningssoftwarens måleværktøj kan regnes for pålidelige. Det anbefales dog at indregne en sikkerhedsmargin på et par millimeter, da der vil være en vis usikkerhed ved identificering af strukturernes afgrænsning. CBCT er indiceret, hvis 2D-optagelser sammen med den kliniske undersøgelse ikke vurderes tilstrækkelig for planlægningen. Desuden er CBCT nyttig ved større atrofi af kæbeknoglen, hvor der vurderes at være behov for knogleopbygning, og i forbindelse med computerguidet kirurgi.
Røntgenteknikker ved implantatopfølgning
Typisk tager man et intraoralt billede af implantatet umiddelbart eller kort tid efter indsættelse og igen efter et år. Herefter kontrollerer man ikke rutinemæssigt, men det anbefales at tage et røntgenbillede, hvis der er symptomer, som ikke kan forklares eller undersøges tilstrækkeligt klinisk. Ved kontrol af flere implantater kan et panoramabillede give et overblik over forholdene, men man bør følge op med et intraoralt billede af de enkelte implantater, hvis der er den mindste mistanke om patologiske forhold
Intraorale optagelser skal tages med parallelteknik, og implantatets gevind skal stå skarpt for at kunne vurdere det marginale knogleniveau samt tilpasningen mellem de forskellige implantatkomponenter. Er gevindet ikke skarpt og veldefineret i begge sider, skal man tage et nyt billede, hvor man med fordel kan anvende huskereglen ”RB-RB/LBLB”, som fortæller, hvordan vinklingen af tubus skal ændres ved omtagningen. CBCT kan teoretisk set vise knogleniveauet på alle flader af implantatet. Teknikken kan dog ikke i udgangspunktet anbefales til undersøgelse af knogleforholdene omkring implantatet, da implantatets materiale danner artefakter, som gør det vanskeligt at vurdere den periimplantære knogle. Ved føleforstyrrelser i området eller postoperative infektioner relateret til kæbehulen, som ikke kan afklares med 2D-optagelser eller klinisk, kan CBCT dog være indiceret til fx at vise relationen mellem implantat og anatomiske strukturer.
Stråledosisreducerende tiltag
En intraoral røntgenoptagelse eller panoramaoptagelse udsætter patienten for relativt lave røntgendoser. CBCT giver en væsentlig højere stråledosis, som varierer en del afhængigt af fabrikat og protokol (optagelsesparametre, såsom spatial opløsning og scanningsfelt, også kaldt field-of-view = FOV).
Uanset røntgenmetode skal man tilstræbe at minimere stråledosis ved at sørge for få omtagninger (vær omhyggelig med patientpositionering og apparatindstillinger, og sørg for, at patienten ikke bevæger sig under optagelsen). For panoramabilleder skal man altid overveje segmentering, dvs. om man kan afskære noget af kæberne i billedet og på denne måde reducere stråledosis. For CBCT skal man vælge en så lav opløsning som muligt, hvor man stadig beholder en tilstrækkelig billedkvalitet til diagnostik, og et FOV, som ikke er større end nødvendigt. Sidstnævnte reducerer ikke kun stråledosis, men giver ofte en bedre billedkvalitet og et mindre felt at skulle beskrive. ♦
Kilde: Fuglsig-JMCES, Reis-INRD, Yeung-AWK, Bornstein-MM, Spin-Neto-R. The current role and future potential of digital diagnostic imaging in implant dentistry: A scoping review. Clin Oral Implants Res 2023;00:1-17. Doi: 10.1111/ clr.14212.
Schropp-L, Stavropoulos-A, Spin-Neto-R, Wenzel-A. Huskeregel (RB-RB/LB-LB) til røntgenoptagelse af tandimplantater. Tandlægebladet 2012;12:880-7.
MERE END HVER TREDJE oplever en nedladende tone i Facebookgruppen ”Tandlæger”, viser Tandlægebladets undersøgelse.
TEKST ANNE BURLUND
ILLUSTRATION ALESSANDRO GOTTARDO
”M
eget grov tone, hvor tandlægerne udstiller og nedgør hinanden”. ”Jeg meldte mig ud af gruppen, da jeg ganske enkelt fik ondt i maven”. ”Jeg er bange for at blive dømt”.
Den lukkede Facebookgruppe ”Tandlæger” har et problem med tonen og kulturen, viser en undersøgelse, Tandlægebladet gennemførte i juni blandt over 500 tandlæger.
Mere end hver tredje oplever, at tonen i gruppen er nedladende, og hver femte har selv været udsat for en hård og ubehagelig tone, når de har deltaget i debatter. ”Mit liv er simpelthen for kort til at blive trampet på”, svarer en tandlæge, der har meldt sig ud af gruppen, i en af de mange hundrede kommentarer, Tandlægebladet har modtaget.
Ud af dem, der har oplevet en hård tone, svarer hele 61 %, at de mister lysten til at engagere sig i offentlige, faglige debatter – og næsten hver anden mister lysten til at engagere sig i det faglige fællesskab. ”Det afholder mig fra igen at blive fagpolitisk
aktiv”, skriver én, mens en anden konstaterer: ”Jeg mister troen på sammenholdet i det her fag”.
Og dét er bekymrende, mener Susanne Kleist, formand i Tandlægeforeningen.
– Jeg synes, det er superærgerligt, når lysten til at engagere sig i faglige fællesskaber og debatter mistes. Jeg håber derfor meget, at Tandlægebladets undersøgelse får os alle til at tænke os om en ekstra gang, inden vi svarer i debatter på sociale medier. Vi skal kunne være uenige uden at blive uvenner – det er vigtigt at huske.
Mangler fælles retningslinjer
Ifølge Maia Lorentzen fra Cybernauterne, der er specialiseret i digital kultur og chikane, er resultaterne fra Tandlægebladets undersøgelse i tråd med andre lignende undersøgelser af tonen på sociale medier. Dog, tilføjer hun, er der normalt forskel på tonen i åbne og lukkede Facebookgrupper.
– I de lukkede grupper plejer vi at se en bedre kultur og tone, da der er et andet fællesskab end på de åbne sider, hvor folk ikke nødvendigvis kender hinanden eller har noget til fælles, siger Maia Lorentzen. Hvordan oplever
Nedladende
– Jeg synes derfor, at Tandlægebladets undersøgelse viser, at Facebookgruppen ”Tandlæger” har et problem. Hvis man skal skabe en bedre kultur og tone i gruppen, skal der mere moderation og nogle fælles retningslinjer til – eller at administratorerne sikrer, at de eksisterende retningslinjer bliver overholdt, understreger hun.
Flere moderatorer
I en gruppe med over 4.000 medlemmer skal der langt flere moderatorer til – der også skal være mere proaktive, vurderer Maia Lorentzen.
– Det hænger ikke sammen. Det er et alt for stort arbejde for to moderatorer. Særligt, hvis kulturen og tonen er blevet mere hård og grøftegravende, og der kommer flere opslag og emner, der deler vandene og kræver indgriben fra moderatorerne, lyder det fra Maia Lorentzen.
Hun understreger, at det ikke er alle, der har evnerne til at være en dygtig moderator. Man skal have gode lederevner og være god til konfliktløsning. Og så skal man være fair og fordele sol og vind lige – særligt i de tråde, hvor man som moderator selv har en holdning.
Konstruktiv vrede
Ifølge Maia Lorentzen skal der være plads til uenighed og sågar også vrede i online debatter, da det er en reel og ærlig følelse. Det må bare aldrig kamme over og blive perfidt eller et personangreb.
– Det er helt fair at blive vred, hvis der er noget, der betyder meget for én eller føles uretfærdigt. Men man kan godt være vred på en konstruktiv måde, hvor man diskuterer sagen eller nogle overordnede rammer og strukturer uden at angribe modparten og blive kategoriserende og nedladende, understreger Maia Lorentzen.
Hun fremhæver også, at sociale medier og de komplekse algoritmer er bygget op omkring, at vi skal blive der længst muligt – og der virker vrede bedre end glæde, da det fastholder folk i kommentarsporet.
Generationskløft
Tandlægebladets undersøgelse viser, at det særligt er de yngre tandlæger, der mener, at der eksisterer en hård og nedladende tone i gruppen. ”Jeg er nyuddannet, og det er ret intimiderende, at man kan få meget spidse kommentarer tilbage”, skriver
Det er særligt de unge og offentlig ansatte, der oplever en nedladende tone
20-34 ÅR: 58 %
Mit liv er simpelthen for kort til at blive trampet på
ANONYM
Orker det ikke. For meget negativitet og angreb
ANONYM
en tandlæge bl.a.. ”Generelt oplever jeg en hårdere tone fra +40-segmentet”, skriver en anden.
At der eksisterer en generationskløft – også på sociale medier – bekræfter Maia Lorentzen.
– De ældre kan godt debattere hårdt, mens de unge groft sagt ikke gider finde sig i noget. De synes, at den hårde tone er ukonstruktiv, mens de ældre måske har været vant til at have rustning på. Det gider de unge ikke, de vil have lov til at være sårbare.
Opgør med fagligt hierarki
Også de offentligt ansatte tandlæger føler sig som faggruppe særligt ramt af den hårde tone. 27 % svarer i undersøgelsen, at de selv har været udsat for en hård/ubehagelig tone i gruppen: ”Som kommunalt ansat tandlæge har jeg forsøgt et par gange at indgå i en debat, men der bliver skrevet så grimt og nedladende til mig, at jeg helt er holdt op,” fortæller en tandlæge bl.a.
Talrige medlemmer fortæller om nedladende kommentarer og en generel holdning blandt flere toneangivende medlemmer af gruppen om, at offentligt ansatte er dovne og drikker kaffe – og ikke er lige så fagligt dygtige som de privatansatte. Én skriver bl.a.: ”Visse tandlæger skriver meget grimt om den kommunale tandpleje. Som jeg er meget stolt af at arbejde i.”
Flere fremhæver også den stigende tendens til anonyme opslag – som mange tolker som en tendens til, at man ikke tør stå frem med navn af frygt for kritik og udskamning.
Anonyme opslag er en klar tendens på sociale medier, bekræfter Maia Lorentzen. Mange vælger at være anonyme, hvis de deler følsomme eller personlige ting og er bange for at blive genkendt, hvis
der fx bliver delt screendumps uden for den lukkede gruppe. Men det er mest en tendens i grupper, hvor emnet er sårbart og personligt, og ikke en gruppe som ”Tandlæger”, hvor det primære formål er faglig videndeling og debat.
– Når flere vælger at være anonyme i denne gruppe, kan det være et udtryk for, at miljøet er giftigt, og man ikke føler sig tryg.
– Det lyder til, at der er et fagligt hierarki, som måske afspejler branchen generelt og derfor bliver reproduceret og forstærket på sociale medier. Hvis man skal det til livs, skal man turde italesætte det og tage et opgør ude i den virkelige verden. Og få talt nogle faggrupper, der tydeligt føler sig talt ned til, op – og så håbe, at det opgør forplanter sig i hele faget, lyder rådet fra Maia Lorentzen.
På de næste sider kan du møde fire tandlæger, der fortæller om deres oplevelser og syn på tonen i Facebookgruppen ”Tandlæger”. Og du kan læse, hvordan Eddie Basson, initiativtager og administrator af Facebookgruppen, forholder sig til undersøgelsen.
Der skal være nul tolerance over for kommentarer
Jeg får en følelse af, at vi er en splittet stand
JACOB DYRING LUND
Klinikejer, 52 år, Region Syddanmark
Jeg oplever, at der er nogle typer i gruppen, der er bedrevidende og nedladende i deres kommunikation – uden at de måske selv er bevidste om det. De sidder lidt på en piedestal, fordi de måske er specialiserede eller har en opfattelse af, at de er fagligt dygtigere end mange kollegaer. Og der kan mange nok godt få en følelse af,
at man ikke kan være med i debatten.
Jeg husker særligt, at bølgerne gik højt i forbindelse med debatten om overenskomsten med HK sidste år. Der var lidt to lejre –dem, der ligesom jeg selv synes, at man skulle tage det endelige opgør med HK, og dem, der gerne ville bevare freden. Der var en ret ophedet debat, hvor flere op-
slag og kommentarer havde en nedladende tone om, at de andre ikke havde forstået en pind. Det er jo helt fint at kunne tage en debat om vigtige emner – og det kan også godt blive ophedet, men det er frustrerende og ukonstruktivt, når det bliver perfidt og nedladende – i stedet for at man debatterer sagligt og er enige om at være uenige.
Når diskussionen tager den drejning, får jeg en følelse af, at vi er en splittet stand, og så mister jeg lysten til at engagere mig, for nytter det alligevel noget? Skulle jeg hellere melde mig ud af gruppen og det faglige fællesskab og passe mig selv? På den anden side kan jeg heller ikke lade være med at være der, for der er også en masse fagligt udbytte at hente, og jeg oplever stadig, at gruppen rummer god videndeling, hvor jeg også kan
bruge mine kompetencer og faglighed til at hjælpe andre. Jeg tror, at det er svært at ændre grundlæggende på tonen i gruppen. Det handler også om selve platformen, hvor det hurtigt bliver meget upersonligt og distanceret, fordi man ikke står ansigt til ansigt med den eller dem, man taler med og om. Det er så nemt at skrive noget, der kan blive misforstået eller tolket på, fordi man ikke kan se modtageren på den anden side.
Og så tror jeg også bare, man må erkende, at tandlæger er individualister, der alle tror, at de har opfundet den dybe tallerken, og synes, at det de gør, er det rigtige.
Hvis tonen skal ændre sig i gruppen, tror jeg, at moderatoren skal mere på banen og opfordre til at holde en god tone. Men vi skal også alle feje foran egen dør og opføre os ordentligt over for hinanden.
Det er en nedgørelse af vores faglighed
ANONYM
Offentligt ansat, 45 år, Region Sjælland
Jeg meldte mig ind i gruppen, da jeg tænkte, at det var et godt sted, hvor jeg kunne videndele og sparre om faglige emner uden for mit almindelige netværk. Men jeg oplevede meget hurtigt en ubehagelig tone og en utryghed, hvor der blev kommenteret i en meget nedladende, grænseoverskridende og fordomsfuld tone. Vi er jo alle uddannet inden for samme fag, selvom vi arbejder med forskellige grene og dele –og det er jo netop det fantastiske ved faget. At der er så mange muligheder og retninger, man kan gå. Derfor undrer og skuffer det
mig også meget, at nogen vælger at være så grove og nedladende over for fagkollegaer frem for nysgerrige på hinandens arbejde og baggrund. Hvis man ikke går i dialog med hinanden, så ender det ofte med misforståelser frem for forståelse.
Jeg følte mig ikke velkommen i gruppen, så jeg meldte mig ud. Efterfølgende har jeg fået tilsendt screendumps fra andre, jeg kender, der stadig er medlem, hvor der bliver skrevet i en nedladende tone. Det kan fx være, at kommunalt ansatte ikke laver noget og bare drikker kaffe – og ikke kender noget til
den virkelige verden. Eller at de privatansatte bare vil tjene penge.
Der var fx et opslag for nylig, hvor en tandlæge skrev, at vedkommende havde set en dagsseddel fra en kommunal tandpleje, hvor der kun var noteret seks patienter på en arbejdsdag. Hvad er meningen og hensigten med sådan et opslag? Det er virkelig ubehageligt og en nedgørelse af vores faglighed. Når der kommer sådan et opslag, er der ikke ret mange andre i gruppen, der siger fra.
Jeg er ansat i en kommunal tandpleje, hvor andre fagkolle-
gaer er gået til pressen med en fortælling om, at der udføres dårlig behandling på min arbejdsplads. Det har været rigtig svært og hårdt. Vi skal jo have forældre ind ad døren, der også læser, hvad medierne skriver. Sagen betød, at jeg fik det fysisk
dårligt – og at jeg ikke længere deltager i nogen form for kurser, møder osv. Jeg har også overvejet, om jeg helt skal forlade tandlægefaget.
Jeg tror, at den hårde tone er et generelt problem på sociale medier og i samfundsdebatten
generelt – og ikke kun ift. vores tandlægegruppe. Tonen bliver mere og mere grov. Jeg vil gerne opfordre til samtale og dialog. Jeg håber, at Tandlægebladets fokus på problemet kan være med til at skabe en bedre debat – til gavn for os alle.
Hvordan har den hårde debatkultur/tone påvirket din arbejdsglæde og syn på det faglige fællesskab?
Jeg mister lysten til at engagere mig i offentlige, faglige debatter
Jeg mister lysten til at engagere mig i det faglige fællesskab
Det påvirker ikke min arbejdsglæde eller syn på det faglige fællesskab
Jeg bliver træt af faget
Jeg mister faglig stolthed
Jeg har overvejet brancheskift, da tolerancen blandt tandlæger er meget gammeldags og ikke særlig 2024
ANONYM
Stemningen kan blive meget dømmende
MOSKA VALI
Offentligt ansat, 37 år, Region Syddanmark
Det varierer lidt ift., hvordan tonen i gruppen er, men jeg synes hurtigt, at stemningen kan blive meget dømmende og nedladende. Af samme grund kommenterer jeg ikke ret meget. Jeg bruger mest gruppen til at følge med i faglige spørgsmål og patienttilfælde, men har ikke selv
lyst til at lægge noget op, da jeg ikke har lyst til at blive udstillet og talt ned til.
For nylig var der en debat om tørklæder, der stak helt af. Tonen var meget hård, og debatten blev afsporet. Det overraskede mig egentlig ret meget, at det hurtigt blev meget følelsesmæssigt og jo egentlig ret politisk. Jeg
tror godt, at man kan føle sig ekstra ramt, når man i forvejen er en minoritet i branchen. Så føler man sig måske mere udspillet og anderledes pga. de hårde og nedladende kommentarer, der kom. Man kan godt beslutte, at den type opslag ikke hører hjemme i gruppen, men følelsen og holdningen forsvinder jo ikke af
den grund. Og så er det måske bedre at tage debatten – men selvfølgelig i en ordentlig og respektfuld tone.
Jeg oplever også, at der er en splittelse mellem offentlig og privat – at der kommer nedladende kommentarer om ”den anden side”, man måske ikke selv arbejder i. Jeg har indtil for nylig arbejdet i begge sektorer, så jeg kan se det fra begge sider. Men der hersker lidt en grundtone i gruppen af, at offentligt ansatte ikke laver noget og bare drikker kaffe osv. Fx når tandlæger i privat praksis lægger en case op med et barn, der har haft en dårlig oplevelse i den kommunale tandpleje. Vi er jo inden for samme fag og burde arbejde for samme mål. Så hvorfor samarbejder vi ikke og står sammen, hvis vi oplever dårlige forhold eller strukturer, som modarbejder bedre tandsundhed? Det gør mig trist.
Jeg opsøger ikke gruppen så ofte nu som tidligere, da jeg synes, tonen er blevet meget nedladende og ukonstruktiv. Men det gælder nok ikke kun vores gruppe, men sociale medier generelt.
Det er ofte de samme få tandlæger, der fylder meget og skriver mange kommentarer. Vi er så lille en faggruppe, så det ærgrer mig, at vi ikke har en større respekt for hinanden og vores forskelligheder? Det er nok svært at ændre på, men det bur-
de være helt logisk, at man taler pænt til en kollega og hjælper hinanden. Det er ærgerligt, at vi ikke har større nysgerrighed på hinanden, men er hurtige til at dømme.
Det er min oplevelse, at administratorerne i gruppen løbende opfordrer til en god tone og ”blander sig”. Og det er nok meget godt, at alle bliver mindet om, at der sidder et rigtigt menneske på den anden side. Og at
man lige tænker sig om, inden man skriver – ville man også sige det samme, hvis man stod ansigt til ansigt?
Men det er samtidig vigtigt, at der ikke bliver censureret – for hvem skal gøre sig til dommer over det? Der skal være plads til at være uenige. Og måske skal vi, der ofte holder os lidt tilbage, blive bedre til at blande os i debatten, så der kommer flere stemmer. ¾¾
FOTO: KÅRE VIEMOSE
Jeg følte mig ensom og sårbar
JACOB SLAVENSKY
Klinikejer, 49 år, Region Sjælland
Jeg har et had-/kærlighedsforhold til Facebookgruppen ”Tandlæger”. Jeg har ofte oplevet usaglig kritik og en hård tone. Jeg er i kontakt med mange i faget, fordi jeg bl.a. holder kurser og har et stort netværk, og når jeg spørger dem, hvorfor de ikke poster og deler mere i Facebookgruppen, svarer mange, at de er bange for kritik
og at blive talt grimt til. Det synes jeg er brandærgerligt. Enkelte har sagt fra overfor usaglig kritik og nedladende bemærkninger på Facebook, og det har jeg kæmpestor respekt for. Jeg husker især en kollega fra Fyn, der tydeligt skrev, at det netop var på grund af bemærkninger, som dem, hun fik, der gjorde, at hun ikke havde lyst til at bidrage
til gruppen; det var stærkt! Desværre bliver debatten fattig og ensidig, hvis størstedelen ikke har lyst til at ytre sig. Så er det kun dem, der kan tåle mosten, der ytrer sig. Det taber alle på. Der er en mindre gruppe kollegaer, der er meget verbale og fylder meget. Mange tandlæger har et stort ego og er stærke personligheder på godt og ondt –
det gælder selvfølgelig også mig selv. Og man skal selvfølgelig føle, at man har noget at byde ind med til fællesskabet. Men man skal også vide alt det, man ikke ved. Og det er nok ikke alle, der formår at vise den, i mine øjne, vigtige og nødvendige ydmyghed overfor faget og overfor kollegaer uanset erfaringsniveau eller synspunkter. Så jeg kan godt forstå, hvis mange unge og nyuddannede har svært ved at poste noget – og det synes jeg virkelig er synd.
Nogle opslag bliver formuleret meget skråsikkert, og man får det indtryk, at hvis man ikke bruger de samme instrumenter, metoder og i det hele taget ikke gør som forfatteren, er man forkert og en dårlig, uvidende tandlæge. Det er ikke sikkert, det er forfatterens hensigt, men det virker kontraproduktivt at formulere sig bedrevidende på kollegaers bekostning.
Det skrevne ord er altid svært, fordi det nonverbale går tabt. Man bliver upræcis, hvis man skriver hurtigt fra hoften, og så kan det være svært at afkode på den anden side. Det kan sagtens være, at budskabet bliver opfattet helt anderledes hos modtageren, end det er ment fra afsenderen. Derfor er det ekstra vigtigt, at man gør sig umage, når man kommunikerer på sociale medier. Vi skal tale ordentligt til og om hinanden.
Jeg har været med i gruppen i mange år, men har også været nødt til at melde mig ud en overgang, da det var for hårdt for mig selv og min familie. Hovedet på
sømmet var en svær debat sidste sommer om tandskadeerstatningen. Det var hårdt og ensomt at føre debat. Jeg fik mange positive tilkendegivelser fra andre kanaler, men fordi tonen i debatten var hård, var der ingen, der stillede sig op ved siden af mig. Det var svært at være i, og jeg følte mig meget ensom og sårbar. I den periode brugte jeg mit nærmeste netværk og gode venner. Jeg har også en oplevelse af, at gruppens regler ikke gælder for alle medlemmer. Måske man kunne overveje, om det ville være en fordel med en bredere gruppe af administratorer, ligesom det findes i Facebookgruppen for klinikejere?
Jeg forsøger selv at være et foregangseksempel og tale andre tandlæger op, så vi får skabt en god debatkultur – også når vi er uenige. Jeg er fx lige nu sammen med andre gode kræfter i gang med at arrangere en række onlinesessions til efteråret, hvor vi vil invitere tandlæger, der har en særlig viden, og som vi har særlig respekt for, til at videndele fra deres felt og område. Vi vil gerne skabe et rum for god debat, hvor det er okay at være fagligt uenige. Vi gør alle tingene forskelligt, men skal have respekt for hinanden alligevel.
Jeg oplever, at tonen er blevet lidt bedre i gruppen de seneste uger – måske på grund af Tandlægebladets undersøgelse?
Det er også derfor, jeg gerne vil deltage i denne artikel – det er vigtigt, at vi taler højt og sætter fokus på vigtigheden af at tale ordentligt til hinanden.
20 %
har oplevet en hård/ ubehagelig tone rettet mod dem selv. Blandt de offentligt ansatte er tallet 27 %.
47 %
har oplevet, at kollegaer er blevet udsat for en hård/ubehagelig tone i gruppen.
18 %
af de 20-34-årige, der har oplevet en hård tone i gruppen, svarer, at de bliver trætte af faget.
Jeg er nyuddannet, og det er ret intimiderende, at man kan få meget spidse kommentarer tilbage ANONYM
De få uhensigtsmæssige bemærkninger kommer til at fylde relativt meget
EDDIE BASSON
Administrator af Facebookgruppen ”Tandlæger”
Hvorfor oprettede du FB-gruppen ”Tandlæger” tilbage i 2014?
Da jeg havde en klinik i Spanien tilbage i 2009, savnede jeg et bredere netværk af kollegaer, som jeg kunne gå til, hvis jeg stod med en konkret, faglig udfordring. Så Facebookgruppen blev skabt med det formål, at man skulle kunne stille et konkret spørgsmål, hvis man fx stod med en patient – og så få hurtigt svar fra fagfæller.
38 % svarer i vores survey, at tonen i gruppen er nedladende, og knap halvdelen har oplevet, at kollegaer er blevet udsat for en hård/ubehagelig tone i gruppen. Hvad er din reaktion på det?
Det synes jeg selvfølgelig er ærgerligt. Men jeg tror også, at de få uhensigtsmæssige bemærkninger, der altid vil være i sådan en gruppe, kommer til at fylde relativt meget. Når man ser eller hører én dårlig kommentar, skal der 10 gode til at opveje den – sådan vil det nok altid være. Når jeg ser eller bliver gjort opmærksom på grove eller injurierende kommentarer, forsøger jeg at reagere hurtigt. Men det er selvfølgelig ikke alt, jeg fanger. Men jeg skal også være ærlig at sige, at jeg godt selv kan blive lidt grov og kritisk, hvis folk i gruppen ikke læser vores retningslinjer og fx poster patienttilfælde uden helt basale informationer og baggrundsviden. Der er over 4.000 medlemmer i gruppen, der bliver ”forstyrret”, hver gang nogen poster et nyt opslag. Så derfor bliver jeg frustreret, hvis folk ikke gør sig umage med et opslag, så andre har et validt udgangspunkt at kommentere ud fra. Man spilder simpelthen min – og sine kollegaers –tid. Og der kan jeg godt kommentere lidt kortfattet
og to the point, hvilket nogle måske godt kan blive stødt over, fordi det opfattes hårdt, selvom det ikke er ment sådan. Man skal bare forstå, at jeg bruger rigtig meget tid på at administrere denne gruppe – og dagligt ser opslag, der mangler basal info. Og så kan man godt, når man skal påpege det for 117. gang, blive lidt kort for hovedet.
Er det godt nok i en gruppe, der ifølge jeres egne retningslinjer ønsker at ”skabe et imødekommende miljø”, hvor man ”behandler hinanden med respekt”?
Der skal være plads til alle. Og nogle er nok lidt hurtige til at give deres mening til kende. Jeg er ikke selv perfekt, men gør alt, hvad jeg kan, for at gruppen bliver et videndelingsforum med fagligheden i fokus.
Nogle emner er mere sprængfarlige end andre. Særligt de ikkefaglige emner kan skille vandene, og her kan der være mange følelser og holdninger på spil. Sociale medier er øretævernes holdeplads, og det kan godt give nogle knubs.
Jeg har forsøgt at være meget tydelig omkring, at man endelig skal kontakte mig, hvis man er bekymret for at poste noget i gruppen. Så vil jeg hjertens gerne hjælpe med at kvalitetssikre og give feedback osv. Men jeg har svært ved at støtte op om noget, hvis folk ikke har taget sig tid til at lave et fyldestgørende opslag.
Hvordan sikrer I som administratorer af gruppen, at retningslinjerne overholdes? Og hvordan agerer/ sanktionerer I, hvis det ikke er tilfældet?
Nogle få har trådt over grænsen, og så har jeg smidt dem ud af gruppen med det samme. Bl.a.
en tandlæge, der ytrede sig meget nedladende og fjendsk om kvinder. Det er altid en vurdering fra gang til gang, om noget eller nogen overskrider gruppens regler. Det er en knivsæg, hvor jeg prøver at balancere flere hensyn. Og så skal jeg lynhurtigt beslutte, om det er en principiel sag, der skal tages ”foran” 4.000 kollegaer, eller om det kan klares én-til-én bagom. Ofte kontakter jeg den pågældende person direkte for ikke at puste til ilden offentligt. Og dér kan nogle måske godt tro, at der ikke sker noget, og at vi administratorer ikke griber ind – men det sker bare bag linjerne.
Det er sjældent, at jeg helt sletter opslag, for det er vigtigt at have historikken og dokumentationen. Ellers kan der opstå en efterfølgende diskussion om, hvad der egentlig blev sagt og skrevet. Og så kan en
fjer blive til fem høns. Hvis jeg sletter et opslag eller en kommentar, tager jeg derfor ofte et screenshot, hvis der efterfølgende skulle blive noget.
Flere nævner, at en ”hård kerne” bestående af 1520 medlemmer fylder meget i gruppen og opfører sig hadsk, ubehageligt og nedladende. Deler du den oplevelse?
Det er efterhånden blevet en stor gruppe med mange tandlæger med vidt forskellig baggrund. Og der er nogle, der ytrer sig væsentligt mere end andre. Og helt klart også nogle, hvor deres kommentar egentlig bunder i noget fornuftigt, men kommer ud på en uhensigtsmæssig måde.
Det skal være en gruppe for de mange og ikke de få. Derfor lægger jeg også op til, at man melder
tilbage til mig, hvis man oplever en hård tone. Og at man endelig sender sit opslag forbi mig, hvis man er usikker på noget. Så kan jeg hjælpe med at justere ind og forberede vedkommende på, hvilke reaktioner der kan komme. Jeg træder også nogle gange ved siden af, men jeg gør, hvad jeg kan for at hjælpe folk med deres ting.
Flere mener, at der eksisterer en perfekthedskultur i gruppen, der er blevet en lukket klub for en ”selvhævdende elite af standen, der kun ønsker ros og anerkendelse”. Er det et billede, du kan genkende?
Ja, der er en perfekthedskultur, og det kan godt blive lidt ”instagram-agtigt”, hvor det hele skal være pænt og perfekt og poleret. Men ingen af os er jo perfekte, så jeg forsøger selv at lægge ting op, der ikke er perfekte. Min største bøn er derfor også, at medlemmerne bruger gruppen mere og bedre, så debatten kan blive saglig og kvalificeret – og vi alle kan lære noget og blive bedre. Som jo også var den oprindelige intention med gruppen.
Flere fortæller, at de enten har meldt sig helt ud eller har gjort det i en periode, da de ”fik ondt i maven” over tonen i gruppen. Er det godt nok?
Nej, det er overhovedet ikke godt nok. Men jeg kan ikke gå ind i det, hvis folk ikke kontakter mig. Derfor endnu en opfordring til at skrive til mig, hvis
man oplever noget ubehageligt eller får ondt i maven. Man kan tale med mig i fortrolighed.
Vores undersøgelse viser, at særligt de yngre/nyuddannede kollegaer ikke tør deltage i debatten af frygt for at blive gjort til grin/udskammet. Er det et problem i din optik?
Det er jo langtfra os alle, der er specialister. Så der skal selvfølgelig være plads til alle typer spørgsmål fra både erfarne og nyuddannede. Hvis man skriver i sit opslag, at man er studerende, så er min oplevelse, at der er langt mere forståelse for problemet – og at tonen er en anden, end hvis det er en erfaren specialist, der stiller samme spørgsmål.
Jeg prøver selv at lægge ting op, der ikke er helt polerede – netop så vi får en kultur om, at der er plads til alle. Og derfor bliver jeg også lidt harm over folk, der kun lægger polerede showcases op for at kunne sælge deres dyre kurser – så kan de altså oprette en annonce i Tandlægebladet. For det betyder, at andre måske ikke tør poste noget af frygt for ikke at være god nok.
Flere nævner, at der er en hård tone over for særligt kommunalt ansatte tandlæger, der føler sig talt ned til og gjort til andenrangs tandlæger – kan du genkende det billede?
Jeg kan ikke genkende, at der foregår en udskamning af offentligt ansatte som faggruppe, for det er
Debatten er domineret af enkelte tandlæger, der desværre ikke afholder sig fra ubehagelige kommentarer, der kan tolkes som personangreb. Som kommunalt ansat tandlæge er man især udsat for ubehagelige kommentarer
selvfølgelig ikke okay. Men jeg ved, at der er nogle tandlæger i det private, der har været meget frustrerede over at møde unge mennesker i stolen med caries fra øre til øre. Det kan man ikke beskylde de offentligt ansatte over en bred kam for – de har jo nogle retningslinjer, de skal følge. Men det er en frustration over det offentlige system, hvor økonomien ikke hænger sammen, og flere unge nu skal blive længere i børne- og ungetandplejen. Og det kan måske komme uheldigt ud i kommentarsporet, hvilket selvfølgelig ikke er hensigtsmæssigt.
Nogle mener, at du/I som administratorer er for egenrådige, forskelsbehandler og ændrer gruppens regler efter forgodtbefindende – hvad siger du til den kritik?
Jeg prøver på det modsatte, og ellers hører jeg meget gerne fra dem, der måtte mene det. Jeg tror dog, at uanset hvor fair man prøver at være, så vil der altid være nogen, der synes, at man ikke er.
Det bekræfter mig i, at jeg ikke skal fjerne opslag, så vi netop kan dokumentere historik osv. Jeg prøver egentlig at blande mig så lidt som muligt. Jeg gider ikke være gårdvagt. Det kan være værd at overveje, om der skal flere administratorer til. Men det kræver, at folk har en vis erfaring og gider bruge den tid, der skal til. Mange bliver overrasket, når de opdager, hvor meget tid det egentlig kræver at drive sådan en gruppe med 4.000 medlemmer
og stor aktivitet – og så ganske ulønnet. Der står fx lige nu flere hundrede i kø for at blive lukket ind, og jeg skal måske bruge 10 min. på at baggrundstjekke hver eneste.
Hvordan kan man skabe et fagligt fællesskab og kvalificeret videndeling i gruppen, så den bliver et trygt rum for alle tandlæger at deltage aktivt i?
Et rigtig godt spørgsmål, men meget svært at svare på. Jeg ville ønske, at man bare kunne sige det højt, og så rettede alle ind. Men det er sindssygt svært at lave om på folks måde at være på. Og det er jo nok et generelt problem, der rækker ud over vores tandlægegruppe. Men jeg vil gerne opfordre alle i gruppen til at læse vores retningslinjer – og så selvfølgelig tænke sig om, kigge indad og behandle andre ordentligt.
Jeg har i en længere periode også forsøgt at få gruppen over på en anden platform, da Facebook i sin nuværende form ikke er optimal til debat og videndeling. Men det kræver ekstremt meget tid og nogle ressourcer, jeg ikke kan frigive lige nu, da jeg først og fremmest er tandlæge og gerne vil bruge mine kræfter og hovedfokus dér. ♦
Dr med. dent. Holger P. Meiser – Holger Dental Group, Minnetonka, USA
DT Alexander Lichtmannegger – Zirkonzahn Education Center Brunico, Sydtyrol, Italien
GEM DATOEN! SKANDINAVISK FORELÆSNINGS-RUNDREJSE
FRA 07 – 10/10/2024, STOP I KØBENHAVN 10/10/2024
r.zirkonzahn.com/5wp
PRETTAU® 3 DISPERSIVE®
LÆS HELE UNDERSØGELSEN AF FREMGANGSMÅDEN
FULDSTÆNDIG RESTAURERING UDFØRT MED ZIRCONIA-ENKELTKRONER
r.zirkonzahn.com/i20
- Digital artikulering; virtuel opsætning af tænderne med RHEIA- og AIDA-tandsæt fra Heroes Collection-biblioteket
- Digitalt design af en gummeskabelon i Zirkonzahn.Modifier-programmellet til støtte for gummeoperationen
- Minimalt invasiv forberedelse af de naturlige tænder
- Fremstilling af de endelige minimalt reducerede enkeltkroner i Prettau® 3 Dispersive® zirconia; infi ltrering med Colour Liquids Prettau® Aquarell Boost ®, karakterisering med ICE Stains 3D by Enrico Steger og minimale facader med Fresco Ceramics
- Cementering af zirconia-kronerne i patientens mund
Tag del i medlemsdemokratiet i din region
Hvordan skal fremtidens tandlægeforening se ud, og hvordan løses de udfordringer, som standen står overfor? Deltag i generalforsamlingen i din region, og sæt dit præg på udviklingen.
Region Hovedstadens
Tandlægeforening
Tid: 9. oktober kl. 18-22
Sted: CPH Conference, København
Spisning: Middag.
Tilmelding: Yderligere info i kommende nyhedsbrev til medlemmerne.
Region Sjællands
Tandlægeforening
Tid: 9. oktober kl. 18.00
Sted: Hotel Comwell Strand, Køge
Spisning: Gratis middag kl. 18.00, fri adgang til underholdningen kl. 19.30 og generalforsamlingen kl. 20.15
Tilmelding: Kun ved spisning med sms til 27 59 19 39 senest 6. oktober.
Region Syddanmarks
Tandlægeforening
Tid: 1. oktober kl. 18.30
Sted: Huset i Middelfart
Spisning: Kl. 18.30 og derefter generalforsamling kl. 19.30
Tilmelding: 23. september.
Midtjysk
Tandlægeforening
Tid: 27. september kl. 17.00
Sted: MIB, Martin IB, Aarhus Ø Spisning: Middag og fest er gratis. Fri bar til kl. 23.00.
Underholdning: DJ indtil kl. 01.00
Tilmelding: mjtf.dk – åben nu, lukker 23. september kl. 17.00.
Nordjysk
Tandlægeforening
Tid: 1. oktober kl. 18.00
Sted: Hotel Scheelsminde, Aalborg
Spisning: Middag kl. 18.00 med efterfølgende generalforsamling
Tilmelding: 24. september.
27. september
Grønland
Tid: 27. september kl. 16.00
Sted: Hotel Hans Egede, Aqqusinersuaq, Nuuk 3900, Grønland
Spisning: Middag kl. 18.00
Tilmeldings: 20. september.
11. oktober
Færøerne
Tid: 11. oktober kl. 18.00
Sted: Hotel Hafnia
Spisning: Smørrebrød
Tilmelding: Ikke nødvendig
LISELOTTE SONNESEN
Professor MSO og leder af specialtandlægeuddannelsen i ortodonti på Københavns Universitet samt Odontologisk Søvnklinik
Bestået international eksamen i odontologisk søvnmedicin i 2019
Dr.odont. i 2009, specialtandlæge i ortodonti i 2001, ph.d. i 1997
Uddannet i 1993 fra Københavns Universitet
Efterspørgslen vil kun stige
TEKST FREJA BECH-JESSEN, FREELANCEJOURNALIST
FOTO THOMAS LEKFELDT
Anne Marie Lynge Pedersen spørger:
Ventetiden på ortodontisk behandling til børn vokser, og efterspørgslen blandt voksne stiger. Hvilke løsninger ser du i forhold til manglen på ortodontister?
– Der skal naturligvis uddannes et tilstrækkeligt antal specialtandlæger i ortodonti. Til gavn for den enkelte patient, men også fordi vi rent sundhedsog samfundsøkonomisk ikke har råd til andet. Samtidig skal vi styrke ortodontien på den almene uddannelse, så tandlæger er klædt på til at kunne henvise patienter i alle aldre rettidigt, indgå i interdisciplinært samarbejde, kontrollere ortodontisk retention og foretage relevante ortodontiske behandlinger under supervision. Behovet for eventuelle struktur- og lovændringer kan også undersøges for at effektivisere tandplejen og sikre patienter, som opsøger ortodontisk behandling andre steder end hos specialtandlægerne.
Hvilke konsekvenser har ventetiden på ortodontisk behandling til børn? – Forskning viser, at rettidig ortodontisk behandling er helt afgørende, hvis man skal rette en behandlingskrævende ubalance i tyggesystemet og mindske behovet for omfattende behandling på et senere tidspunkt. Hvis behandlingen bliver igangsat for sent i forhold til børns og unges vækst og udvikling, kan det medføre større risici og komplikationer og efterfølgende større recidiv ten-
dens. Det er min fornemmelse, at ventetiden allerede i dag har betydning for rettidig igangsættelse, og det er en reel udfordring. Bl.a. af den grund sætter vi nu gang i et skolarprojekt vedrørende ortodontisk visitation og henvisning til ortodontisk behandling.
Hvordan vurderer du efterspørgslen på ortodontisk behandling til voksne i fremtiden?
– Antallet af voksne og ældre, der bevarer egne tænder, er stigende. Samtidig bliver flere voksne også bevidste om, at ortodonti ikke kun er for børn og unge, og information om æstetisk behandling bliver drevet frem af de sociale medier og markedsføring. Det betyder alt sammen, at efterspørgslen kun vil stige. Og derfor kommer vi ikke udenom, at ortodontisk behandling med clear aligners er blevet mere udbredt hos de alment praktiserende tandlæger. I Danmark er der ikke nogen lovgivning om, at tandregulering alene er en specialistopgave, men det fremgår af ”Bekendtgørelse om tandpleje”, at det bør tilstræbes, at ortodontisk behandling varetages af specialtandlæger.
Behandling med aligners er en ortodontisk behandling og derfor underlagt samme krav, forudsætninger, ansvar og lovgivning som enhver anden ortodontisk behandling. Og det er væsentligt, at den information er tilgængelig for patienterne – også når de modtager behandling hos alment praktiserende tandlæger. Det kan derfor ikke udelukkes, at der eventuelt bør foretages struktur- og lovændringer, som sikrer, at der ikke udføres behandlinger, som kan medføre svære og uoprettelige skader. Meget apropos har vi lige afsluttet
et skolarprojekt vedrørende alignerbehandling blandt borgere og behandlere i Danmark.
Hvem vil du gerne give stafetten videre til og hvorfor?
– Specialtandlæge Michael Svanholt har gennem mange år været den gennemgående kliniske underviser i ortodonti på studenterafsnittet ved Københavns Universitet. Med sin store kliniske erfaring er han et vigtigt bindeled mellem teoretisk undervisning og klinikken. Og en inspirationskilde for de tandlægestuderende og for kliniske forskningsprojekter.
Liselotte Sonnesen spørger:
I en tid, hvor det er udfordrende at rekruttere og fastholde kliniske undervisere, hvad er det så, der har gjort, at du har valgt at undervise gennem mange år?♦
I Fagstafetten går vi tæt på en tandlæge med en helt særlig drive og passion for sit fag. Månedens tandlæge sender fagstafetten videre til en kollega, der har været en inspiration for ham eller hende.
navne
FYLDER DU RUNDT?
Hvis du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, skal du give samtykke til det.
Det kan du gøre ved at logge ind på Tdlnet.dk dk → vælg ”mine sider” → vælg ”personlige oplysninger” → vælg ”mine samtykker”
Hvis du har spørgsmål, kan du kontakte medlemsregistreringen på e-mail medlemsregistrering@tdl.dk
Fødselsdage 21/8 - 17/9 2024
30
Julie Stounberg Jakobsen, Silkeborg, 10. september
Daisy Ann Lannie-Sharp, Vejle, 15. september
Andrea Bork Sørensen, Vejle, 15. september
Simone Koefoed Holm, Frederiksberg, 17. september
40
Thomas Groth-Lauritsen, København N, 22. august
Susan Gredsted Garner, Charlottenlund, 27. august
Camilla Albeck Neldam, Hellerup, 29. august
Helle Merete Wiborg Lauesen, Kongens Lyngby, 31. august
Line Hansen, Smørum, 5. september
Sahar Behzadian, Brøndby, 11. september
Frida Ulrika Cornelia Boel-Hammar, Holte, 17. september
50
Anne Marie Winther Hansen, Køge, 29. august
Lene Søholm, Martofte, 31. august
Ulrik Nikolaj Møller Hansen, Snekkersten, 6. september
Nete Guldbrandsen Larsen, La Heradura, 7. september
Anne Borring Justesen, Viborg, 8. september
Dorte Elisabeth Pallisbo, Brabrand, 11. september
Rikke Bergmann Kohberg, Aabenraa, 12. september
60
Anne Kopp, Skive, 23. august
Tina Linda Thrane, Helsinge, 31. august
Mads Rønne Krøigaard, Vedbæk, 9. september
Anne Havemose-Poulsen, Ballerup, 15. september
Camilla Tatiana Knudsen, Vejle, 16. september
70
Bente Ladegaard Jakobsen, Odense S, 21. august
Anne-Birte Risager, Odder, 26. august
Ole Poulsen, Middelfart, 27. august
Søren Nitschke, Kolding, 30. august
Jeanette Dot Stumpe, Hannover, 31. august
Birgitte Wulff Venge, Holte, 3. september
Steen Sloth Madsen, Randers C, 17. september
75
Jens Knudsen, Store Heddinge, 10. september
80
Ib Johansen, Odense SV, 13. september
85
Jess Graabæk, Charlottenlund, 22. august
Birgitte Bjørn Willumsen, København Ø, 3. september
90
Ruth Barenkop Zarp, Klampenborg, 28. august
farver Hvid ... alle i 1 sprøjte!
Paste
3 viskositeter –uendeligt mange muligheder
Den patenterede Smart Chromatic Technology
i OMNICHROMA sikrer en trinløs farvetilpasning fra A1 til D4 vha. strukturfarven. Hertil kommer 3 forskellige viskositeter til alle præferencer og anvendelsesområder. Med OMNICHROMA-serien får brugeren således alle tænkelige valgmuligheder med et minimum af materiale.
OMNICHROMA –Alt, hvad der er brug for til moderne fyldninger.
• Panorama og CBCT (3D), inkl. beskrivelse af Hanne Hintze, dr.odont. www.sptand.dk
Tandlægeskolen
Afd. for Radiologi
Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled)
Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/specialklinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73
Specialtandlægerne Bredgade Christian Damgaard, ph.d. www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Parodontitis, peri-implantitis, regenerativ parodontalkirurgi, CBCT, narkose
Nord Specialtandlæger
Daniel Midjord-Belstrøm, professor, dr. odont, ph.d. Diagnostik og parodontalkirurgi Henvisningsklinik med anæstesi team til GA og IV-sadation. Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin.
Patienter søges til implantatbehandling bagerst i tandrækken
Vi søger forsøgsdeltagere:
A) Der er bilateralt tandløse i kindtandsregionen (Figur 1a), men har antagonister i den modsatte kæbe
B) Der er unilateralt tandløse i kindtandsregionen (Figur 1b), men har antagonister i den modsatte kæbe
Projektet undersøger patientopfattelsen og oral funktion af implantatunderstøttede kroner til erstatning af posteriore kindtænder i forhold til partielle proteser eller ingen tanderstatning. Desuden sammenlignes 3D digitale metoder for registrering af oral funktion med konventionelle, analoge metoder.
Øvrige inklusionskriterier er: sufficient knoglevolumen i de tandløse regioner
Eksklusionskriterier bl.a.: parodontitis stadie IV, >20 cigaretter/ dgl.), høj dosis eller langvarig antiresorptiv medicin omfattende behandlingsbehov parafunktioner, temporomandibulære dysfunktioner eller orofaciale smerter.
NB! Projektet er støttet af Tandlægeforeningens forskningsfond.
Implantater og implantatkomponenter er sponsoreret af DentsplySirona, og derfor gratis for patienterne. Deltagerne må forvente en del konsultationer.
Figur 1a, b.
Kontakt: Chahak Seth-Johansen (chahak.seth@sund.ku.dk) og Klaus Gotfredsen (klg@sund.ku.dk)
– Ejerskifte og Generationskifte af Tandlægeklinikker
– Køb og Salg af tandklinikker
– Sælgerrådgivning Salgsopstillinger (prospekt)
– Køberregister (potentielle købere)
– Sælgerkartotek (potentielle sælgere)
• Finansiering af klinikker og udstyr www.Kapital-Coach.dk
• Forretningsudvikling af tandklinikker, ring og hør mere
• Rekruttering af tandlæger, tandplejere og klinikassistenter
Flot veletableret klinik sælges
Velindrettet og centralt placeret tandklinik i lyse og moderne lokaler sælges Det faste patientgrundlag for 2023 er på 3.686 stk. (jf. kontrolstatistik), og en årlig omsætning på ca. 9 mil., med gode muligheder for at øge både omsætning og tilgang af patienter
For nærmere information kontakt:
Klinikmægler Ken Kürstein
Tlf.: 20 20 12 92
Mail: kk@dentalconsult.dk www.dentalconsult.dk
klinikformidleren.dk
klinikformidleren.dk
Vil du sælge, og vil du have en seriøs behandling af dit kliniksalg med respekt for klinikken og dine medarbejdere, så tag gerne fat i os.
klinikformidleren.dk
klinikformidleren.dk
Vil du sælge, og vil du have en seriøs behandling af dit kliniksalg med respekt for klinikken og dine medarbejdere, så tag gerne fat i os.
Klinikformidleren.dk
Klinikformidleren.dk
Info@klinikformidleren.dk
Vil du sælge, og vil du have en seriøs behandling af dit kliniksalg med respekt for klinikken og dine medarbejdere, så tag gerne fat i os.
Seriøst kliniksalg i hele Danmark. Se vores hjemmeside for aktuelle klinikker, eller kontakt os på tlf. 20 12 47 96 for at høre nærmere.
Tlf. 20124796
Info@klinikformidleren.dk Tlf. 20124796
Vil du sælge, og vil du have en seriøs behandling af dit kliniksalg med respekt for klinikken og dine medarbejdere, så tag gerne fat i os.
Din næste leverandør af periodiske tests til kontrol af sterilisationsprocesser i autoklaver og/eller tørsterilisatorer
Safe Sterilization ApS
DK-4000 Roskilde
Tlf: +45 70 231 313 (9:00-11:30) www.safeint.com
advokater
JURIDISK RÅDGIVNING TIL TANDLÆGER
Med mere end 20 års erfaring inden for sundhedssektoren kan jeg hjælpe dig sikkert i mål med dine juridiske spørgsmål og bistår i forhandlinger om overdragelse, samarbejdsvilkår, opløsning af samarbejde, ansættelsesforhold, lejemål, deltagelse i rets- og voldgiftssager etc.
inventar/klinikindretning
Niels Gade Advokat (H)
ng@adv-nyhavn.dk ⁄ +45 33 11 93 13 / Nyhavn 6, 1051 København K www.tandlaege-advokat.dk
Mette Neve
PARTNER, ADVOKAT
M: +45 5074 4173 neve@clemenslaw.dk
arbejdsplads
Købe eller sælge?
Få rådgivning omkring køb og salg af tandlægeklinik. Dit valg af rådgiver gør en forskel!
24 Designs at vælge imellem...
kurser
Som tandlæge hos Godt Smil kan du forvente:
Fuldt fokus på patienten – vi klarer resten.
En fyldt aftalebog (vores bookingprocent er pt. på 90%).
En arbejdsplads, hvor der bliver lyttet til dig og dine ønsker.
revision – administration
vikarservice
Vikarbureauet for klinikassistenter
• Landsdækkende Vikarservice
• Nu også for Tandplejere
• Lidt billigere
• Ring fra kl. 6.00 på tlf. 40 40 12 18 www.vikartoteket.dk
At vælge revisor er en tillidssag
Derfor har vi specialiseret os i rådgivning af tandlæger
Vi kan tilbyde specialiseret rådgivning indenfor bl.a.:
• Driftsoptimering af klinik
• Køb/salg klinik
• Formueoptimering
■ Jeanne Svendsen, Mobil: 30 93 49 06
27-09-2023 11:57:55
+DEN LILLE TANDFE
VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE
• Erfarne klinikassistenter og tandplejere
• TryB4Hire
• Rekruttering
• Dækker hele Danmark
Kontakt os på 4076 1993 / kontakt@denlilletandfe.dk
Læs mere på: denlilletandfe.dk
■ Anders Frihed Hedegaard Christensen, Mobil: 30934763
■ www.powered-by.dk
Det værste er usikkerheden
I kun 10 dage nåede klinikejer Mikkel Wessel Larsen at glæde sig over sin genåbnede og spritnye klinik i Taastrup, før bygningen pludselig en nat stod i flammer.
FORTALT TIL NANNA
FLØJBORG
02.30 / Jeg sover, da telefonen pludselig ringer. Det er vagtfirmaet, som fortæller, at en alarm er gået på min nye klinik, men at det formentlig bare er en edderkop, der har aktiveret den. Alarmen blev sat op i går, så jeg tænker også, at det er en fejl. Allerede efter fem minutter ringer telefonen igen. Nu bimler og bamler alle alarmer, og de sender en vagtmand ud til klinikken.
02.50 / Vagtfirmaet ringer igen og fortæller, at hele taget står i flammer! Det virker helt surrealistisk, og jeg tænker, at det jo ikke kan passe, når vi lige har åbnet efter fem måneders byggeri. Min kone spørger, hvordan jeg kan tage det så roligt, men der er jo ikke noget, jeg kan gøre ved det, og det hele er bare meget syret. Det føles næsten som en parallelverden. Jeg skynder mig i tøjet og kører afsted.
03.15 / På vej hen til klinikken tænker jeg, at det sikkert bare er i nabobutikken, det brænder. Da jeg tog hjem i går eftermiddags, var jeg rigtig glad. En fotograf havde taget billeder af de nye flotte lokaler. Det virker helt vildt, at det hele skulle stå i flammer nu, men da jeg kommer derhen, er alt afspærret. Brandvæsnet er i gang med slukningsarbejdet, og politiet spørger, om jeg har nogle uvenner eller relationer til rockermiljøet. Der er et tydeligt hul i ruden ind
til den butik, der ligger på førstesalen over vores klinik. Politiet fortæller, at der er kastet en brandbombe ind i den. Det er chokerende, men jeg bliver samtidig lettet over, at det ikke er os, der fx har glemt at slukke kaffemaskinen.
04.00 / Der er ikke mere, jeg kan gøre, så jeg er kørt hjem igen for at få nogle timers søvn. Et skadeservicefirma ringer mig op. De er blevet kontaktet af brandvæsnet, så snart der opstod brand, og de skal bruge oplysninger på forsikringsselskabet og på ejeren af boligen.
07.45 / Jeg er kørt hen til klinikken igen, hvor det stadig ryger efter nattens brand. Skadeservicefirmaet og brandvæsnet er her stadig, og mine otte ansatte er også mødt op, for de tror jo, at de skal på arbejde. Vi får lov til at låne et mødelokale hos en nabobutik, hvor vi kan tale om, hvordan vi alle har det, og hvad vi skal gøre herfra.
08.20 / Der er så mange, der skal kontaktes, og meget praktisk, der skal ordnes, så det går dagen med. Jeg er helt rundtosset. Det vigtigste er at få forsikringsselskabet med ind over hurtigst muligt, for de skal dække både løsøre, inventar, tabt arbejdsfortjeneste og skadeservicefirmaet, som er stillet til rådighed. Skadeservicefirmaet bliver mit holdepunkt de næste mange timer, for de
hjælper med det praktiske. De har røgdykkere tilknyttet, som under branden i nat fik lov til at gå ind i bygningen under brandslukningen og bl.a. dække vores units, udstyr og skriveborde af. Heldigvis ser det ud til, at meget af vores nye udstyr og inventar stadig kan bruges.
14.45 / Jeg tager hjem og er så træt, at jeg ikke kan tænke klart. Det værste er usikkerheden, og hvad der skal ske med alle vores patienter. Og det kæmpe arbejde, når klinikken skal op at køre igen. Alene det at bestille et helt varelager hjem igen er jo en stor opgave. Skadeservicefirmaet siger, at vi kan genåbne i løbet af nogle dage, men jeg synes, det lyder meget optimistisk. Det heldige ved, at det sker her i starten af juli, er, at vi alligevel skulle holde lukket nogle uger i sommerferien. Jeg tænker, at vi måske kan være oppe at køre igen i august.
20.00 / Jeg kan se, at jeg har haft over 30 opkald i dag, og jeg er simpelthen så udmattet. Der er flere fra min familie, der ringer, men jeg orker ikke at tale mere i telefon i dag. Jeg har bare brug for at tænke på noget andet, så jeg ser en film sammen med min kone, inden vi går i seng.♦
Klinikken er genåbnet i midten af august.
MIKKEL WESSEL LARSEN
Tandlæge og medejer af tandklinikken Tandlægen.dk Taastrup
Ring 3378 2388
eller gå på lsb.dk/erhverv
Vi forstår dig nok
lidt
bedre end andre banker
Tandlægeforeningen er medejer af Lån & Spar, og det giver dig klare fordele – naturligvis. Udover Danmarks højeste rente på lønkontoen, lave gebyrer, billige billån og meget andet, får du en fagspecifik rådgiver. Det er en rådgiver, der kender alt til din branche, dit fag og dine ansættelsesvilkår.
Er du selvstændig?
Som selvstændig får du de samme fordele som andre tandlæger – endda også en specialiseret rådgiver, der taler dit fagsprog. Og det er uanset, om vi skal tale finansiering af klinik, pension eller forsikring. For hvad der er vigtigt for dig, er vigtigt for os.
Interesserer du dig for endodonti, og er du nysgerrig på at dygtiggøre dig? Så er SIECPH-konferencen lige noget for dig!
• Bliv undervist af ledende endodonti-eksperter.
• Lær de nyeste metoder og teknikker.
• Mød professionelle kollegaer fra hele verden.
Læs mere og tilmeld dig konferencen på www.siecph.com
