En travl hverdag på klinikken kræver fokus på patienterne – ikke på udstyret. Med en serviceaftale er du sikret løbende vedligeholdelse og maksimal driftssikkerhed.
Jeg vil 100% anbefale andre klinikker en serviceaftale hos Nordenta. Det giver stor driftssikkerhed, tryghed og vished for, at dit udstyr altid er vedligeholdt.
Charlotte Schjoldager, Souschef, Tandlægen.dk, Aalborg
Det er nemt og trygt for os at have serviceaftale hos Nordenta. Det er befriende, at vi ikke selv skal gå og huske på, hvornår vores udstyr skal have service.
Gitte Hallenslev, Kliniksekretær, Tandlægehuset Linde Alle
Serviceaftalen letter vores hverdag og giver en ro, fordi Nordenta holder styr på, hvornår vores udstyr skal have eftersyn. Så kan vi fokusere på andre ting.
Læs mere om serviceaftalerne på nordenta.dk/service eller ring på 87 68 16 11
Thed opfylder dine ønsker
Thed er navnet på den nye dentalopvasker fra W&H og Thed opfylder de fleste ønsker. Aktiv tørring med HEPA filter er standard for både bord- og indbygningsmodellerne.
Thed+ giver dig fleksibilitet, brugervenlighed og variabel cyklustid i forhold til godsmængden. Kontakt os for yderlig info.
REDAKTION
Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør nef@tdl.dk
Charlotte Nordell Carlsen Adm. redaktør, cnc@tdl.dk
Sofie Stokholm Jacobsen Journalist, ssj@tdl.dk
Lorena Cruzado Grafisk designer, ldc@tdl.dk
Palle Holmstrup Professor, dr.odont. Søren Schou Specialtandlæge, dr.odont. Lise-Lotte Kirkevang Professor, dr.odont.
DET VIDENSKABELIGE PANEL
Lene Baad-Hansen, Erik Dabelsteen, Jon E. Dahl, Anne Havemose-Poulsen, Nuno Hermann, Palle Holmstrup, Siri Beier Jensen, Mats Jontell, Lise-Lotte Kirkevang, Björn Klinge, Gulnoush Bahrami Møller, Anne Marie L. Pedersen, Søren Schou, Svante Twetman, Ann Wenzel, Esben Boeskov Øzhayat
MANUSKRIPTVEJLEDNING
Videnskabelige manuskripter sendes til den faglig-videnskabelige redaktør på nef@tdl.dk. Find i øvrigt Tandlægebladets manuskriptvejledninger på Tandlægebladet.dk under menupunktet “Om Tandlægebladet”
ANNONCER
Stillingsannoncer og kollegiale henvendelser: Marketingkonsulent Tina Andersen ta@tdl.dk Produkt- og leverandørannoncer varetages af DG Media, Heidi Dyhr, tlf. 2834 2921, Heidi.d@dgmedia.dk, www.dgmedia.dk
UDEBLIVER TANDLÆGEBLADET?
Klik ind på Tandlaegebladet.dk/reklamation eller skriv til tblevering@tdl.dk. Ved adresseændring skriv til medlemsregistrering@tdl.dk
UDGIVER
Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 Kbh. K Tandlægebladet udkommer 11 gange årligt Distribueret oplag pr. nummer: 5.441 Medlem af Danske Medier
ISSN: 0039-9153
LAYOUT OG GRAFISK PRODUKTION
Lorena Cruzado (AD) vahle+nikolaisen (layout og tryk)
FORSIDE
Rasmus Meisler
BAGGRUND
Sorg og krise på tandklinikken
Hvordan tackler man som leder akut sorg og krise på arbejdspladsen, og hvordan støtter man bedst sine kolleger?
BAGGRUND
Derfor skal du indberette bivirkninger
Det er også tandlægens ansvar at indberette formodede, lægemiddelrelaterede bivirkninger. I sidste ende gavner det folkesundheden, mener forsker.
/248 /256
GUIDE
Angsten for tandlægen
Voksne kan også være bange for at gå til tandlægen. Bliv klogere på tandlægeskræk, og få gode råd til at hjælpe patienter, der lider af angst.
VIDENSKAB & KLINIK
Faglig leder / 191
SKOVØ CS, BAKKE M
Håndtering af trigeminusneuralgi i tandlægepraksis / 192
GRINGER CA, RASMUSSEN LP, ALBRECHTSEN SEH, HAY-SCHMIDT A Orale manifestationer af facialisparese / 198
ATRACH Z, PISINGER C, PEDERSEN AML
Nikotinposer og det orale helbred / 206
ELLEFSEN BS, LARSEN KR, REIBEL J, KRAGELUND C
Dansk lægemiddelovervågning: spontant indberettede formodede orale lægemiddelbivirkninger 2009-2019 / 214
PEUTZFELDT A, HUG T, WIERICHS RJ
Komposit plast: in vitro-bindingsstyrke til dentin og kanttilslutning og korrelationer med kliniske resultater / 224
Temporomandibulær dysfunktion: INfORM/IADR’s hovedpunkter for god klinisk praksis baseret på gældende håndteringsstandard / 238
FAST STOF
Leder / 176
Update / 178
Medlemsservice / 262
Et døgn med / 280
For Niels Præst har skiftet fra lille til stor praksis vist sig at rumme flere fordele, end han havde forventet.
Folkesundheden taber, når tænderne ikke er en del af pensum
Munden er en del af kroppen.
Har du hørt det før? I hvert fald, hvis du jævnligt læser Tandlægebladet og følger med i, hvad Tandlægeforeningen mener og siger.
Der er efterhånden betydelig evidens for, at der er en tæt sammenhæng mellem sygdom i munden og sygdom i kroppen, som fx diabetes, hjerte-kar-sygdomme og gigt.
Og vi ved også, at mange kronikere, folk med psykiske lidelser og kræftpatienter udvikler sygdom i munden og tænderne pga. den medicin, de tager.
Derfor var jeg heller ikke overrasket, da jeg forleden lyttede til Tandlægeforeningens podcast Odontoverset, hvor kandidat i folkesundhedsvidenskab Nikoline Nygaard fortæller om et nyt, stort dansk forskningsstudie, der viser, at gingivitis i barndommen øger risikoen for at udvikle diabetes som voksen.
Det, jeg hæftede mig mest ved, var imidlertid Nikoline Nygaards ord om, at der er et ”kæmpehul” i vores sundhedsvæsen, når det gælder viden om tandsundhed og dens betydning for resten af kroppen.
Nikoline Nygaard fortæller, hvordan hun og de øvrige studerende på uddan-
Der er et ”kæmpehul” i vores sundhedsvæsen, når det gælder viden om tandsundhed
nelsen i folkesundhedsvidenskab direkte blev opfordret til at springe afsnittet om tænder over i faget humanbiologi.
”Der var 10 sider, vi fik at vide, vi bare skulle skippe. Det var ikke vigtigt. Det var dem, der handlede om tænder.”
Tak for kaffe!
Hvis kommende generationer af folkesundhedseksperter, læger og andre sundhedsprofessionelle ligefrem bliver bedt om at bladre hurtigt hen over siderne, der omhandler mund og tænder, så er der grund til at slå alarm.
Tænderne skal være en del af pensum. Ellers gør vi både tandsundheden, folkesundheden og i sidste ende danskerne en bjørnetjeneste. ♦
TORBEN SCHØNWALDT
Formand for Tandlægeforeningen
Scan koden, og lyt til podcasten.
Passer du godt på din klinik?
FORSIKRINGSPLIGTEN:
Alle former for behandlingsskader skal være dækket
DEN NYE FORSIKRING FOR TANDSKADER skal dække alle former for behandling, fastslår Indenrigs- og
Sundhedsministeriet. Tandlægeforeningens formand opfordrer klinikejerne til at tegne en forsikring, så den dækker alle behandlinger uden særlige betingelser.
Det er snart den 1. april 2025 og dermed frist for, at alle klinikejere skal have tegnet den lovpligtige forsikring mod tandskader, som skal gælde med tilbagevirkende kraft fra 1. januar 2025.
Ifølge Indenrigs- og Sundhedsministeriet skal klinikejerens forsikring jf. klage- og erstatningsloven dække alle skader sket i forbindelse med en undersøgelse, behandling eller lignende, som anerkendes af Patienterstatningen.
Forsikring med selvrisiko
Indtil videre er det Tryg Forsikring, Codan og Købstædernes Forsikring, der udbyder tandskadeforsikringen.
Tryg, Codan og Købstæderne oplyser alle, at deres forsikring dækker patientskader indenfor tandlægernes fulde virksomhedsområde – både nervenære lokalbedøvelser og alle former for fjernelse eller operationer af visdomstænder med videre.
Af vilkårene hos Købstædernes Forsikring fremgår det dog, at ”ved udførelse af nervenære behandlinger skal dette oplyses til Købstædernes Forsikring. Ved manglende oplysninger gælder der en særlig selvrisiko”.
Nervenære behandlinger defineres i forsikringsvilkårene som ”alle operative indgreb i direkte relation til tungenerven og underkæbenerven samt operativ fjernelse af visdomstænder lejret efter Pell & Gregorys klassifikation”.
Jeg ville ikke turde tegne en forsikring med undtagelser
TORBEN SCHØNWALDT Formand for Tandlægeforeningen
Den definition rejser spørgsmål ved, hvorvidt forsikringen så også dækker andre nervenære behandlinger som fx anlæggelse af regional analgesi, ekstraktion og operativ fjernelse af de bagerste kindtænder og implantatindsættelse
i molar- og præmolarregionen i underkæben.
Sundhedsmyndighederne definerer nemlig operative indgreb bredt som et indgreb, der medfører gennembrud af hud, væv eller slimhinder.
Obs på særlige betingelser
Tandlægeforeningens formand, Torben Schønwaldt, opfordrer klinikejere til at være meget opmærksomme på, om forsikringsproduktet har en særlig selvrisiko på visse behandlinger.
– Jeg ville ikke turde tegne en forsikring med undtagelser eller særlige betingelser. Hvis man nu har lavet en behandling med patientskade til følge, og forsikringsselskabet efterfølgende vurderer, at man ikke var dækket til at kunne udføre behandlingen, så risikerer man jo selv at skulle dække skaden, siger formanden.
For at undgå nogen former for tvivl, anbefaler han derfor at tegne en forsikring, som dækker alt, hvad der ligger indenfor tandlægers virksomhedsområde.
Flere unge bruger e-cigaretter og nikotinprodukter
Fortsat færre danskere tænder en cigaret i forhold til for få år siden. Ifølge en ny undersøgelse om danskernes rygevaner i 2024 ryger omkring 17 % dagligt eller lejlighedsvist tobak. I 2022 var det 19 %. Til gengæld bruger flere unge
e-cigaretter, og de røgfrie nikotinprodukter har stadig godt fat i dem. På to år er brugen af e-cigaretter blandt unge steget fra 7 til 12 %. Og 14 % af de 15-29-årige bruger nikotinposer og andre røgfrie nikotinprodukter.
2022 2024
RYGESTOP
19 %
BRUGERE AF RØGFRIE NIKOTINPRODUKTER 19 % 17 %
15-29-ÅRIGE, DER BRUGER E-CIGARETTER
Har tidligere brugt RYGERE
17 % eller ca. 800.000 personer ryger dagligt eller lejlighedsvist. Det er lidt færre end i 2022, hvor det var 19 %.
rygere er blevet opfordret til at stoppe med at ryge af tandlæger.
14 % 12% 8%
80%
Har aldrig brugt
Bruger dagligt/ lejlighedsvist
af de 15-29-årige bruger røgfrie nikotinprodukter.
VIL GERNE STOPPE
Lejlighedsvist Dagligt Aldrig Tidligere
2 %
3 % 3 %
91 %
74 %
af dem, der bruger røgfrie nikotinprodukter, ønsker at stoppe.
Kilde: Danskernes rygevaner 2024. Udarbejdet af Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet på vegne af Sundhedsstyrelsen
Der kommer en generation, der stiller krav til deres arbejdsplads og gerne vil arbejde hos en ansvarlig virksomhed. Så bæredygtighed er bestemt en måde, klinikker kan tiltrække medarbejdere på
NINA HELLE THULSTRUP
Bæredygtighedsingeniør i Plandent
Interessen for den grønne omstilling er stigende i tandlægefaget. En af pionererne på dette område er Nina Helle Thulstrup, som underviser i faget Bæredygtighed på landets to tandlægeuddannelser.
Kilde: Tandlægebladet 02/2025
”Nej tak” til behandling
DET SKER OP TIL FLERE GANGE DAGLIGT på landets tandklinikker. Når tandlægen fremlægger en behandlingsplan, vælger en stor del af patienterne at takke nej til behandling pga. økonomi. På spørgsmålet ”Hvor ofte har du oplevet, at en patient takker nej til den fagligt optimale behandling, fordi vedkommende ikke har råd?” svarer 34 % af de adspurgte tandlæger på landsplan, at de dagligt får et ”nej tak” på spørgsmålet. Den region, hvor flest patienter takker nej til behandling, er i Syddanmark – her svarer 37 % af tandlægerne, at de en til flere gange dagligt møder et ”nej tak”.
Kilde: Tandlægeforeningens halvårsundersøgelse, januar 2025.
78 %
af de klinikker, der i 2024 fik besøg af Styrelsen for Patientsikkerhed til ”Et sundhedsfagligt tilsyn”, opfyldte kravene til den daglige rengøring på klinikken, som styrelsen stiller for at sikre patientsikkerheden. Det er en forbedring på 10 % i forhold til året før.
Kilde: Styrelsen for Patientsikkerhed. Erfaringsopsamling: Sundhedsfaglige tilsyn på Tandklinikker 2023 og 2024.
30 %
I årene 2019 til 2023 er tandlægernes gennemsnitsløn steget med 30 %, mens medianlønnen er steget 24 %. En del af forklaringen på stigningen er, at 2020 var året med nedlukninger grundet COVID 19, hvilket fik stor betydning især for de provisionslønnede.
Kilde: Tandlægeforeningens Løn- og Personaleundersøgelse august 2024.
Nyt KlinikLiv på gaden
MAGASINET KLINIKLIV ER NETOP
LANDET, og her kan du blive klædt på til årets mest nørdede tandfaglige træf – Tandlægeforeningens Årskursus 2025. Læs mere i bladet, hvor du også kan møde de oplægsholdere, der gæster Årskursus den 28.29. marts i København.
LÆR AF FEJLEN
Siden 2010 har det været lovpligtigt for tandlæger at rapportere utilsigtede hændelser (UTH) til Styrelsen for Patientsikkerhed. I alle fem regioner er der ansat risikomanagere, der arbejder med at øge patientsikkerheden på tandlægeområdet bl.a. ved at drage læring af utilsigtede hændelser og videreformidle denne læring til gavn for andre tandlæger. I samarbejde med regionernes risikomanagere deler vi på denne plads patienttilfælde, som er omskrevet, men baseret på lignende indrapporteringer. Du kan rapportere en UTH på dpsd.dk
Glemsom tandlæge laver fyldning med HEMA
PATIENTTILFÆLDE
Patienten har fået noteret i sin journal, at vedkommende ikke tåler HEMA. I forbindelse med behandling i form af fyldningsterapi glemmer tandlægen, at patienten skal behandles med Hema-fri adhæsiv. Tandlægen laver derfor to fyldninger, hvoraf den ene er med adhæsiv, der indeholder HEMA. Patienten har umiddelbart ingen reaktion efter behandlingen.
LÆRING
Når særlige forhold er noteret i patientens helbredsoplysninger, bør det sikres, at man tager højde for disse notater. Involvér gerne klinikassistenten forud for en behandling, så man sikrer sig, at der ikke er notater, der bliver glemt eller overset. Det er normalt at følge den vanlige arbejdsgang, men der kan ske alvorlige fejl, hvis man er uopmærksom og overser vigtige oplysninger.
Det spørger I om
Jeg har fået tilbudt en ny ansættelse og skal til at forhandle kontrakt, dog har jeg allerede planlagt min sommerferie. Hvad gør jeg?
SVAR: Du bør i forbindelse med kontraktforhandlingerne fortælle arbejdsgiver om dine ferieplaner, så I fra start er enige om, hvornår du holder din ferie. Sørg for at få ferien godkendt, inden kontrakten underskrives.
Kontakt Tandlægeforeningen for rådgivning på tlf. 70 25 77 11.
Nyt fra Tdlnet
Fejl i opkrævning
TANDLÆGEFORENINGEN: KOMMENDE KURSER
Børkop
Ledelsesakademi – modul 3
Tilmeldingsfrist: 7. april 2025
Middelfart
Ledelsesakademi – modul 4
Tilmeldingsfrist: 25. juli 2025
OKTOBER
23-25
Horsens
Cone Beam CT-kursus
Tilmeldingsfrist: 22. august 2025
Ministeriet fastslår: Du kan lægge gebyr på ydelser med fri prisfastsættelse
552
klik
Medlemsfordele i Lån & Spar Bank
SOM MEDLEM AF TANDLÆGEFORENINGEN kan du blive medlemskunde i Lån & Spar Bank, som giver dig mulighed for at få en lønkonto med Danmarks højeste rente. Du får derudover også en rådgiver med ekspertise i de forhold, der gælder for netop medlemmer af Tandlægeforeningen. Læs mere om fordelene på Tandlægeforeningen.dk eller på Lån & Spar Banks hjemmeside.
Ved en fejl har regionerne opkrævet privatpraktiserende tandlæger for såkaldt ”finansiering af klagesager” i januar måned. Fejlen har medført, at alle regioner har opkrævet dette på klinikkernes honoraropgørelser. Tandlægeforeningen opfordrer klinikejere til at være opmærksomme på, om regionerne tilbagebetaler beløbet inden udgangen af marts.
KLINIKEJERE:
Få styr på løn på helligdage
Forårets helligdage nærmer sig, og det er tid til at få et overblik over, hvordan du skal forholde dig til løn og varsling af medarbejdere. Klinikassistenter, elever og tandplejere har ret til fri med løn på flere helligdage, herunder skærtorsdag, langfredag og 2. påskedag. Få det fulde overblik på Tdlnet.dk.
ÅRSKURSUS 2025: TF-Talks
Som noget helt nyt på Årskursus 2025 finder du i udstillerområdet et podie, hvor du kan stoppe op og lytte til korte, inspirerende oplæg om fx Tandsundhed Uden Grænsers arbejde og sociale medier i tandlægebranchen. Tilmeld dig Årskursus 2025 på Tdlnet.dk
Alle kender den søde, klistrede candyfloss, vi oftest forbinder med Tivoli og forlystelsesparker. Men hvad mange nok ikke ved, er, at det populære vatlignende slik i sin tid blev opfundet af en tandlæge.
Tilbage i 1904 var det nemlig tandlægen William Morrison i Nashville, USA, som sammen med slikmageren John Wharton udviklede og introducerede den første candyflossmaskine. Før tandlægens opfindelse var fremstillingen af det spundne sukker en besværlig og tidskrævende proces, som kun de allerrigeste havde råd til at nyde. Men med opfindelsen af candyflossmaskinen blev det muligt at masseproducere slikket, og candyflossen blev solgt i færdigpakkede portioner til en stykpris på 25 cent – hvilket svarer til omkring 6 USD (43 kr.) i dag.
Én portion candyfloss indeholder faktisk kun en spiseske sukker – og en masse luft. Så selvom candyflossen kunne anses som tandlægens værste fjende, er det muligvis et bedre alternativ end fx et kandiseret æble, som indeholder ca. tre spiseskeer sukker, eller de sukkerstrøede spanskrør med ca. fire.
Morrison var særligt optaget af kemien bag candyfloss og fandt det interessant, hvordan udelukkende sukker og farvestof kan blive til en stor, luftig masse. Candyfloss opstår nemlig, når opvarmet flydende sukker roteres i maskinen og kommer i kontakt med luften. Når sukkeret bliver nedkølet en smule, bliver det porøst og danner de lange, velkendte sukkertråde, som nemt kan fiskes op, hvis en pind stikkes ned langs kanten af skålen.♦
Kilde: Illustreret Videnskab og Fairytalecottoncandy.com
Klistret kemi
Digital og compliant drift
med Complianter
Nem uddelegering af ansvar og opgaver med tydelig instruks/vejledning, så det sikres at udførelsen lever op til lovgivningen.
Alle områder indenfor love og regler er inddelt i overskuelige kategorier og opdateres løbende så de altid lever op til de forskellige tilsyns fokusområder.
Kalender-funktionen
giver dig overblik over opgaver og kontroller. Overskrides deadlines er det tydeligt og der kan på overskuelig vis følges op på dette.
Vi vægter vores support og den personlige dialog højt og besvarer derfor altid gerne dine spørgsmål til lovgivningen og systemet.
Alt samlet ét stedUndgå at miste overblikket da regler, dokumentation og logbøger er integreret i samme system, hvor alt har sin rette plads.
Spar tid og benyt systemets værktøjer og skabeloner til bl.a. journalgennemgang, røntgen audit, APV og meget mere.
Opret faste arbejdstid skemaer, notér afvigelser til dette og skab dermed let overblik over gennemsnitlige ugentlige arbejdstider – uden dagligt login og log ud.
Vi tager meget gerne imod feedback og idéer til systemet. Tilretning og udvikling sker i samarbejde med vores tilknyttede klinikker.
Kunstigt sødemiddel kan være giftigt for tarmen
KUNSTIGE SØDEMIDLER er blevet en almindelig erstatning for sukker i kaloriefattige produkter.
Tarmens mikrobiota spiller en essentiel rolle i regulering af en række metaboliske, neurologiske og immunologiske funktioner. Nylige undersøgelser har påvist betydelige sundhedsrisici ved indtagelse af kunstige sødemidler.
Det nyere sødemiddel neotam blev udviklet som erstatning for aspartam i bl.a. lightsodavand, men der er begrænsede data om neotams indvirkning på tarmepitelet og den kommensale tarmmikrobiota.
Forskere fra Bangladesh og Storbritannien foretog derfor en undersøgelse af samspillet mellem tarmepitelets cellefunktion, tarmbakteriernes metabolisme og patogenicitet. I undersøgelsen anvendte forskerne en model af tarmepitelet (Caco-2) og bakterierne Escherichia coli og Escherichia faecalis.
Resultaterne viste, at neotam forårsagede celledød og cellelevedygtighed af tarmepitelet gennem siRNA-knockdown af T1R3-ekspression og reduceret claudin-3-celleoverfladeekspression, hvilket medførte øget lækage af tarmepitelet, øget biofilmdannelse og adhæsions- og invasionskapacitet af E. coli og E. faecalis samt E. coli-specifik Caco-2-celledød. De neotaminducerede skadelige virkninger på tarmen blev identificeret til at have en smagsafhængig signalvej.
Forskerne konkluderer, at der er behov for bedre at forstå de molekylære mekanismer og potentielle negative sundhedseffekter for tilsætningsstoffer i fødevarer.
Yngre generationer har større risiko for kroniske sygdomme
VI VED, AT DEN GLOBALE BEFOLKNINGSTILVÆKST
især skyldes, at vi lever længere end tidligere. I 2050 vil knap én ud af fem af verdens befolkning dermed være over 65 år. Historisk set har faldende dødelighed været forbundet med forbedret fysisk sundhed på tværs af generationer. Der er dog tegn på, at yngre generationer, især i USA, er mindre sunde end tidligere generationer i samme alder.
En gruppe britiske forskere sammenlignede tendenser i fysisk sundhed på tværs af alderskohorter i USA, England og Europa. Ved hjælp af nationale data af knap 115.000 voksne ≥ 50 år født mellem 1896 og 1959 (median = 1943) og sammenlagt 435.069 observationer estimerede forskerne forskelle i den aldersjusterede prævalens af selvrapporterede kroniske sygdomme og handicap samt observatørmålte sundhedsindikatorer.
Faldende dødelighed er historisk set forbundet med forbedret fysisk sundhed
Resultaterne af studiet viste, at den aldersjusterede prævalens af seks lægeligt diagnosticerede kroniske sygdomme (diabetes, forhøjet kolesterol, cancer, forhøjet blodtryk, lungesygdom, hjertesygdom) steg i alle kohorter i alle regioner. Forskerne konkluderer, at der er sket en “generationsmæssig sundhedsforskydning” mod forværret sundhed hos yngre generationer født efter 1945. Dette vil have enorme konsekvenser for de offentlige udgifter til social- og sundhedspleje.
Dog kan det diskuteres, om denne forskydning medfører dårligere livskvalitet og funktionsbegrænsning, samt hvorvidt forbedringer i medicinsk diagnostik og forøget sundhedsbevidsthed også spiller en rolle.
Gimeno L, Goisis A, Dowd JB et al. Cohort differences in physical health and disability in the United States and Europe. J Gerontol 2024;79:gbae113.
Shil A, Faria LML, Walker CA et al. The artificial sweetener neotame negatively regulates the intestinal epithelium directly through T1R3-signaling and indirectly through pathogenic changes to model gut bacteria. Front Nutr 2024:11;1366409.
Der er behov for mere forskning i biomimetisk restaurerende tandbehandling
BIOMIMETISK RESTAURERENDE TAND
BEHANDLING (BRD) er metoder til adhæsiv tandbehandling, som har vundet indpas hos mange tandlæger i løbet af de seneste årtier.
BRD skulle angiveligt være bedre end traditionelle adhæsive teknikker, og derfor satte en gruppe forskere fra Brasilien, Chile og USA sig for at udføre en kritisk narrativ gennemgang af nogle protokoller for BRD.
Denne gennemgang udforsker oprindelsen af BRD, introducerer kognitive bias, der påvirker vedtagelsen af BRDprotokoller uden evidensgranskning, og diskuterer ni BRD-protokoller.
Til dette formål søgte forskerne efter randomiserede kliniske forsøg og systematiske gennemgange i litteraturen på databaserne PubMed, Embase og Cochrane Library CENTRAL, hvilket førte til følgende konklusioner om de reviderede protokoller:
1. Brugen af farvestoffer fjerner cariøs dentin i for høj grad.
Kommentar
ULLA PALLESEN
Overtandlæge, Odontologisk Institut, Københavns Universitet
– I artiklen fokuseres på ni kliniske adhæsive procedurer, alle såkaldte BRDanbefalinger (Biomimetic Restorative Dentistry), som er behandlinger, hvor teknologien tager udgangspunkt i naturen – man mimer naturen (græsk: bios = liv, mimestei = efterligne).
Ved hjælp af omfattende litteratursøgning udfører forfatterne en kritisk vurdering af, hvad evidensen for at anvende de ni procedurer er i dag. De belyste områder har af mange klinikere været
2. Sandblæsning med aluminiumoxid bidrager til overbehandling og kan føre til langsigtet sundhedsrisiko for tandlæger.
3. Bevelpræparation af emalje i posteriore tænder er teknisk vanskelig og fører til unødvendigt tab af tilstødende sund emalje, og der er ingen dokumentation for, at det er bedre end butt-joint-præparationer.
4. Deaktivering af matrixmetalloproteinaser med klorhexidin viser ingen klinisk evidens for at forbedre restaureringens holdbarhed.
5. “Valgte” golden standard adhæsivsystemer fungerer ikke bedre end andre tilgængelige systemer med god ydeevne.
6. Umiddelbar dentinforsegling og ”resin coating” resulterer i samme postoperative sensitivitet og levetid for indirekte fyldninger som forsinket dentinforsegling.
7. ”Margin-elevation” er et godt alternativ til at håndtere dybe subgingi-
vale præparationer i approksimale kaviteter.
8. Processen med “afkobling” (“decoupling”) med tiden mangler videnskabelig dokumentation for at støtte dens anvendelse.
9. Anvendelse af glasfibre pulpalt og/ eller på den aksiale væg i kaviteten for at minimere stress giver ingen fordele i forhold til de nuværende alternativer.
Forskerne konkluderer, at der er behov for mere grundig forskning for at validere BRD-protokoller. At stole på anekdotisk evidens, klinisk erfaring og sund fornuft spreder myter og undervurderer behovet for en kritisk tilgang til evaluering af forskellige behandlingsmetoder.
Reis A, Feitosa VP, Chibinski AC et al. Biomimetic restorative dentistry: an evidence-based discussion of common myths. J Appl Oral Sci 2024;32:e20240271.
anvendt i en årrække, uden viden om proceduren var mere biologisk, eller om den kunne føre til længere holdbarhed af restaureringen. Det er derfor tankevækkende, når forfatterne konkluderer, at flere af procedurerne har været anvendt med biologiske skader til følge eller har været unødvendige.
Kliniske procedurer uden evidens understøtter spild af tid, operatørfejl og kan forårsage overbehandling med indflydelse på den restaurerende cyklus. Vi har i dag gode adhæsive materialer og procedurer, og derfor vil det fremover være fornuftigt at vente på kliniske resultater, før nye biomimetiske tiltag indføres med anbefaling fra fabrikanter, influencere/ kursusgivere etc.
Evidens på højt niveau er desværre ikke altid let at nå frem til. Fx viser resultater fra laboratorieforsøg oftest meget lidt om, hvordan et materiale fungerer i klinikken, fordi det her handler om holdbarhed af restaureringer målt ud fra sekundær caries, fraktur, postoperative symptomer, debonding og nogle gange æstetiske hensyn. Heller ikke forkert udførte kliniske forsøg, fx studier uden randomisering med kort varighed og for få deltagere, kan vise resultater med tilstrækkeligt højt evidensniveau. Derfor har vi brug for fremtidig forskning med prioritering af både flere laboratoriestudier, men allerhelst med flere veltilrettelagte kliniske studier (RCT) og følgende systematiske oversigtsartikler.
Caries og gingivitis som barn øger risiko for type 2-diabetes som voksen
HAR MAN HAFT CARIES OG/ELLER GINGIVITIS SOM BARN, er der en større risiko for at få type 2-diabetes (T2D) senere i livet. Det viser et nyt registerbaseret kohortestudie foretaget af forskere på Københavns Universitet.
Sammenhæng mellem caries og gingivitis i barndommen og T2D som voksen blev afdækket i en population med danskere født mellem 1963 og 1972 med mindst én registrering af caries og gingivitis i Sundhedsstyrelsens Centrale Odontologiske Register mellem 1972 og 1987 – i alt 627.758 individer. Forskerne brugte deltagernes højeste registrerede niveauer af gingivitis og caries og så på, om deltagerne fra 1995 til 2018 blev diagnosticeret med T2D.
Sammenlignet med referencegruppen med laveste niveau var høje niveauer af gingivitis hos mænd i barndommen forbundet med en 59 % (hazard ratio (HR)) (95 % konfidensinterval: 1,59 (1,47; 1,72)) højere risiko for at udvikle T2D senere i livet sammenlignet med dem uden gingivitis. Kvinder, der som barn led af svær gingivitis, havde 87 % højere risiko HR på 1,87 (1,68; 2,08) for at udvikle T2D som voksne.
Kvinder under 40 år med gingivitis har 94 % forøget risiko for at udvikle T2D
Når det gælder alvorlig caries, havde mænd en HR på 1,15 og kvinder 1,19.
Ser man på alder, havde mænd under 40 år med gingivitis en forøget risiko på 84 % for at udvikle T2D. Hos kvinder under 40 år var risikoen 94 %. Over 40-årsalderen var risikoen for at udvikle T2D øget for både mænd og kvinder –både for gingivitis og alvorlig caries.
Forskerne peger på, at deres arbejde viser en vis sandsynlighed for en sammenhæng mellem caries og/eller gingivitis som barn og T2D som voksen. Ukendte faktorer kan påvirke resultaterne i en undersøgelse, selv efter man har forsøgt at tage højde for forstyrrende variabler. Yderligere studier af sammenhængen er nødvendige.
Nygaard N, Eriksen AK, Ängquist L, Belstrøm D, Stankevic E, Hansen T, Olsen A, Markvart M: A nationwide registry-based cohort study of the association between childhood dental caries and gingivitis with type 2 diabetes in adulthood. Acta Diabetol 2025. [Online ahead of print].
Sammenhæng
mellem parodontitis og problemer med lugtesansen
PARODONTITIS ER FORBUNDET med nedsat lugtefunktion. Det viser forskning fra Institut for Odontologi og Oral Sundhed ved Aarhus Universitet, hvor forskere har indsamlet kliniske data fra 198 danskere i alderen 18 til 60 år.
Eksponeringen var parodontitis, og udfaldet var lugtefunktion, som begge blev målt klinisk. Køn, alder, uddannelsesniveau, indkomst, brug af næsespray, tungebelægning, halitosis, mundtørhed, rygning og tidligere COVID-19 blev brugt som kovariater. En strukturel ligningsmodellering estimerede sammenhængen mellem parodontitis og lugtefunktion. Parodontitis blev defineret ved hjælp af AAP/EFP-klassifikationen og kategoriseret som ”nej” (raske deltagere) og ”ja” (Stadier I, II og III).
Resultaterne viste en standardiseret koefficient (SC) på -0,264 i relationen parodontitis og lugtefunktion. Personer med parodontitis har dermed typisk en lavere lugtefunktion end normalt. Desuden viste resultaterne også, at parodontitis er forbundet med en lavere lugtetærskelværdi, evnen til at skelne mellem duftstoffer og evnen til at identificere duftstoffer.
Cassiano LS, Anne Birkeholm Jensen AB, Pajaniaye J, Lopez R, Fjaeldstad AW, Nascimento GG. Periodontitis is associated with impaired olfactory function: a clinical study. J Periodont Res 2024 Jun 18. Doi:10.1111/jre.13315 [Online ahead of print].
Et hvidere smil kan gøre din verden lysere
Opalescence tandblegning har en mission om at give dine patienter lysere, hvidere smil, så de kan se ud og føle sig som den bedste version af sig selv. Så bliver gode dage bare endnu bedre. Som førende global producent af professionelle tandblegningsprodukter,1 har Opalescence lysnet over 100 millioner smil.1 Det er mange bedre dage.
Læs mere om vores tandblegningsprodukter på ultradent.eu/brighterworld og giv dine patienter flere grunde til at smile.
Hvidere tænder kan give dine patienter større selvtillid til at smile mere.
Det er forår nu – og spirerne pibler frem af jorden
Sidste sommer var det blandede bolsjer – nu er det grøden i jorden.
Vi starter med to oversigtsartikler om de to hjernenerver, som er centrale i innerveringen af hoved og mundhule. Nervus trigeminus er ansigtets føle- og tyggenerve, og første artikel drejer sig om smertefulde tilstande, der opstår ved trigeminusneuralgi, og som kan forveksles med tandsmerter. Dette har vigtige differentialdiagnostiske aspekter med risiko for fejlbehandlinger. Nervus facialis er overvejende en motorisk nerve, som innerverer ansigtsmuskler og spytkirtler. Skader på denne nerve kan resultere i bl.a. parese, nedsat spytfunktion og synkningsbesvær. Dette påvirker det orale renhold med risiko for udvikling af caries og parodontal sygdom.
I den tredje artikel vender vi os mod det, især hos unge, stigende forbrug af røgfrie nikotinprodukter –her nikotinposer. Denne oversigtsartikel belyser nikotinposers potentielle skadelige virkninger på det orale helbred og på mulige sundhedsskadelige virkninger i øvrigt. I bliver herved opdateret på området, så I bedst muligt kan rådgive jeres patienter. Det skal dog siges, at den videnskabelige litteratur endnu er forholdsvis sparsom.
Overvågning af lægemidler efter markedsføring er vigtigt for at reducere skader på patienter. Vi bringer her en sekundærartikel, som tidligere har været publiceret internationalt. Artiklen viser, at formodede orale bivirkninger sjældent indberettes på trods af, at der er en pligt hertil. Et andet problem er, at orale bivirkninger kan være vanskelige at identificere, da forekommende manifestationer i mundhulen kan være uden relation til indtaget medicin.
Den næste artikel er også en sekundærartikel, som tidligere har været publiceret internationalt. Det er et in vitro-studie, hvor bindingsstyrke og kanttilslutning
for klasse II-plastfyldninger måles og korreleres til kliniske data. Der fandtes signifikante korrelationer om end svage mellem in vitro- og in vivo-undersøgelser for de målte parametre, hvilket begrunder anvendelsen af laboratorietest til indledende vurdering af et materiales lødighed.
Den sidste artikel i dette nummer er en konsensusartikel, som er udarbejdet af en stor international forfattergruppe med dansk deltagelse. Den fokuserer på hovedpunkter for god klinisk praksis for håndtering af temporomandibulær dysfunktion med den viden, som i dag foreligger. Denne artikel er også en sekundærartikel.
Der er således rigelig faglighed at botanisere i i dette nummer.♦
NILS-ERIK FIEHN
Faglig-videnskabelig redaktør
Tandlægebladet
ABSTRACT
Trigeminusneuralgi (TN) er en relativt sjælden, men meget smertefuld tilstand med betydelig negativ indvirkning på patientens livskvalitet og -udfoldelse. Patienter med TN opsøger hyppigt en tandlæge som den første sundhedsfaglige behandler, da tilstanden kan ligne en tandrelateret lidelse. Da patienterne er stærkt smerteplagede og tilstanden meget behandlingskrævende, får mange i bedste mening udført fejlbehandling pga. mistanke om caries eller pulpitis, hvilket forsinker den korrekte neurologiske diagnostik og behandling. Artiklen giver øget kendskab til TN, herunder screening, diagnostik og til mere optimal odontologisk håndtering af denne patientgruppe.
Håndtering af trigeminusneuralgi i tandlægepraksis
CAMILLA SOFIE SKOVØ, BSc. odont., Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet
MERETE BAKKE, professor, dr. et lic.odont., Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet
Accepteret til publikation den 16. januar 2025
Tandlægebladet 2025;129:192-7
ODONTOGENE SMERTER KAN VÆRE MEGET INTENSE, men de lindres, når den tandrelaterede sygdom behandles. Der kan findes tilsvarende voldsomme smerter i det orofaciale område i forbindelse med trigeminusneuralgi (TN), og de kan ligne, men skyldes i stedet patologiske nervesmerter. Det er hensigten med denne litteraturgennemgang at øge kendskabet til TN, herunder differentialdiagnostiske forhold i relation til odontologiske smerter.
Trigeminusnerven er opdelt i tre grene, n. ophthalmicus (V1), n. maxillaris (V2) og n. mandibularis (V3) og sørger både for sensorisk innervation af ansigt og tænder og motorisk innervation af tyggemusklerne. Cellelegemerne i de sensoriske nerver er placeret i trigeminusgangliet, hvor de danner forbindelser med neuroner i hjernestammen (1).
Korrespondanceansvarlig andenforfatter:
MERETE BAKKE
mbak@sund.ku.dk
TN er typisk lokaliseret til en eller to af nervegrenene og er defineret i ICHD-3 13.1.1 (2) og ICOP 4.1.1 (3), som tilbagevendende, unilaterale og intense smerter med anfald af sekunders eller få minutters varighed. Smerterne kommer og går pludseligt og udløses typisk af ikke-smertefulde stimuli som let tryk og berøring. Anfaldene kan optræde mange gange på en dag, men der er typisk en refraktærperiode, hvor smerter ikke kan udløses. TN har ofte et periodisk forløb med daglige smerteudbrud i en eller flere måneder. Herefter kan tilstanden klinge af, men så også komme tilbage igen efter lang tid. En del patienter har dog fortsat hyppige anfald og må være i fast farmakologisk behandling (typisk epilepsimedicin som carbamazepin) gennem mange år.
Smerterne bliver trigget og fornemmes i innervationsområdet. De beskrives som jagende, skærende og stikkende eller som elektriske stød (2). Når de udløses, sker det ofte ved harmløse stimuli og almindelige daglige aktiviteter som tandbørstning, ansigtsvask, barbering, påføring af makeup, koldt vejr eller tygning og tale. Men neuralgismerterne opstår undertiden også spontant. Hos halvdelen af patienterne, hyppigst kvinder, er der også en murrende baggrundssmerte i samme område som smertejagene.
Tilstanden fornemmes invaliderende og kan være forbundet med øget risiko af symptomer i form af angst, depression og søvnproblemer. Tilstanden påvirker patienternes livskvalitet og kan medvirke til funktionsnedsættelse og fravær fra uddannelse og arbejde (4). Smerte ved tandbørstning og medicininduceret mundtørhed ved eksempelvis carbamezepin og gabapentin grundet antikolinerge egenskaber kan desuden forværre mundhygiejnen og føre til sekundære tandproblemer.
TN-forekomst og type
TN er en forholdsvis sjælden sygdom, men hvis man ser bort fra smerter ved temporomandibulær dysfunktion (TMD), er TN sammen med klyngehovedpine blandt de mest almindelige orofaciale smertetilstande hos midaldrende og ældre (5). Den generelle forekomst af TN er i europæiske befolkningsstudier vurderet til 0,3 % (6), hvilket i Danmark svarer til op mod 15.000 personer med TN. Incidensen øges især fra 40-årsalde-
Oversigt over relevante studier og deres resultater
Forfattere Årstal og land
Rehman et al. (12) 2021 Pakistan
Tripathi et al. (13) 2020
Indien
Eckardstein et al. (14) 2014
(59 % kvinder)
3. gren
(72 % mænd) gren?
Tyskland 51 (51 % kvinder) 2.+ 3. gren, dog 8 med 1. gren
Maarbjerg et al. (10) 2014 Danmark
Siqueira et al. (15) 2004
Brasilien
Garvan et al. (16) 1983
Schweiz
Tabel 1. Inkluderede studier. Table 1. Included studies.
158 (60 % kvinder)
2.+ 3. gren, dog 7 med 1. gren
48 (73 % kvinder)
2.+ 3. gren, dog 1 med alle 3 grene
140 (61 % kvinder) 2. gren hos 56 personer
ren. Et svensk studie estimerede incidensraten for TN til 5,5 pr. 100.000 personår og en øgning med alderen fra 8,2 pr. 100.000 personår hos 50-59-årige til 23,1 pr. 100.000 personår hos ældre over 80 år. Endvidere ses højere incidens hos kvinder, 7,3, end hos mænd, 3,7 pr. 100.000 personår (7).
Et hollandsk studie estimerede incidensraten for TN til 12,6 pr. 100.000 personår, og en øgning med alderen fra 17,6 pr. 100.000 personår hos 50-59 årige til 25,6 pr. 100.000 personår hos 70-79-årige (8).
TN beskrives som enten klassisk, idiopatisk eller sekundær. Den klassiske er hyppigst kendetegnet ved neurovaskulær kontakt, der medfører tryk og morfologiske forandringer i nerveroden tæt på dens indgang ved foramen ovale (1). Den udgør 5075 % af TN. Den tætte kontakt og de morfologiske forandringer bevirker både, at nervens excitabilitet øges med lavere stimulationstærskel og dysregulering samt en gensidig påvirkning mellem nervefibrene pga. nedsat isolering. Dette kan føre til elektrisk spredning, så signaler fra Aβ-fibre for berøring aktiverer de nociceptive Aδ-fibre (9). Farmakologisk behandling er førstevalg, men såfremt der er påvist en tydelig neurovaskulær kontakt, og effekten af farmakologisk behandling er insufficient, anbefales neurokirurgisk intervention med mikrovaskulær dekompression. Derudover findes den idiopatiske form, som opstår uden kendt årsag og udgør 10-30 % af TN. Den sekundære TN er forårsaget af en underliggende diagnosticeret lidelse, fx multipel sklerose, infarkt eller en tumor (1,2) og udgør ca. 15 %.
Gennemsnitlig alder eller spredning af deltageralder (år) ved inklusion
Antal patienter med tandindgreb
Behandlingsomfang, herunder specielt tandudtrækninger (ex.)
(42
behandlinger inkl. 1,6 ex./person
(53 %) Div. behandlinger inkl. 2 ex. /person
(37 %) Div. behandlinger inkl. ex. og endodonti
31 (65 %) Div. behandlinger inkl. 2,68 ex./person
(48 %) Totalt 680 ex. hos 66 % af de 102 pt. som søgte tandlæge
Sammenligning mellem odontologiske lidelser og trigeminusneuralgi
Tandrelaterede lidelser
Symptomer
• Konstante eller intermitterende smerter
• Natlige smerter
• Ofte lokaliseret til en enkelt tand eller et område
• Kan være ledsaget af hævelse eller pus ved infektion
Provokation
Kliniske fund
Radiologiske fund
• Smerter fremprovokeres ofte af tygning, kulde eller varme af den sygdomsramte tand
• Tryk på og perkussion af en specifik tand kan udløse smerte
• Synlig caries, frakturer, tandmobilitet eller inflammation af gingiva og evt. absces
• Lokalisering af smerten kan ofte gøres præcist
• Carieslæsioner, apikal opklaring, fraktur eller periapikal absces
• Mulige cystiske forandringer, knogleskader eller kæbeledsafvigelser
Tabel 2. Odontologiske lidelser/smerter og trigeminusneuralgi.
Table 2. Odontologic diseases/pain and trigeminal neuralgia.
TN og tandrelaterede smerter
Da smerten ofte opfattes som stammende fra tænder, kæber og mundhule, når anden og tredje trigeminusgren er involveret, vil tilstanden ofte føre patienten til tandlæge med klager over tandsmerter og ønske om behandling for at lindre symptomerne. I en dansk undersøgelse omfattede TN hos 69 % af patienterne enten 2. gren alene eller sammen med 3. gren, mens 1. gren kun var afficeret i 4 % (10). Dette stemmer godt overens med resultaterne i et japansk studie, der viste, at 76 % af patienterne med TN havde opsøgt tandlægen som deres første kontakt med sundhedsvæsenet. Hvis man udelod patienter med TN svarende til n. ophthalmicus, var det hele 90 % af patienterne, der henvendte sig til tandlægen allerførst (11). Med denne patientadfærd og smertelokalisation kan TN således udgøre en potentiel risiko for tandlæger enten i form af afstedkomne iatrogene skader på grund af fejldiagnoser, eller i alt fald overflødige eller unødvendige behandlinger. Denne artikel har til formål at undersøge, om der forekommer uhensigtsmæssige odontologiske behandlinger af patienter med TN, og hvordan den tandlægelige håndtering kan forbedres.
MATERIALE OG METODER
Artiklen er et systematisk review med anvendelse af PRISMA guidelines med litteratursøgning via PubMed med søgetermerne ”Trigeminal neuralgia”, ”Orofacial Pain”, ”Tooth extraction”, ”Unnecessary” og ”Dental procedure”. Desuden er der foretaget kædesøgning via de relevante referencelister samt fundet studier og oversigtsartikler med belysning af genstandsfeltet. Inklusionskriterier for studierne var defineret TN hos populationen samt defineret i tidsmæssig sammenhæng i forhold til debut af smerter, vurdering ved tandlæge, eventuelle tandind-
Trigeminusneuralgi
• Pludselige, jagende, skarpe eller stikkende smerter
• Smerterne beskrives som elektrisk stød
• Opstår i korte anfald (sek.-min.), når pt. er vågen.
• Smerten kan være svær at lokalisere præcist
• Udløses af let berøring af ansigtet, tale, tygning eller barbering samt ved stimulering af kindslimhinde, læbe eller tandkød
• Ingen synlige kliniske fund i mundhulen eller på ansigtet
• Normale tandforhold ved inspektion
• Præcis lokalisering af smerteområdet kan være vanskelig
• Normale røntgenbilleder af tænder og kæber
greb og diagnose. Derudover er kun tilgængelige engelsk- eller dansksprogede publikationer benyttet.
RESULTATER
Efter primær søgning og afgrænsning af søgningen blev antallet af studier 10.489, og efter screening af titler og abstracts samt efterfølgende gennemlæsning blev der i henhold til ovennævnte kriterier inkluderet seks primært retrospektive observationsstudier (Tabel 1). Studierne i Tabel 1 viser, at 37-65 % af patienterne med TN får udført invasive tandbehandlinger inden korrekt diagnosticering af sygdomstilstanden, herunder mange tandudtrækninger (10,12-16).
Et studie fra Etiopien finder næsten de samme overordnede karakteristika, men også en hyppigere forekomst af TN i højre end i venstre side (68,9 % af de 61 inkluderede personer). Her havde 41% gennemgået tandbehandling som fyldninger eller tandekstraktioner, men den tidsmæssige sammenhæng i forhold til diagnosen TN var ikke beskrevet (17). Det er ydermere usikkert, hvor repræsentativt betingelserne er i dette land sammenlignet med danske forhold. Det tidsmæssige aspekt er imidlertid meget afgørende i forhold til differentialdiagnostiske overvejelser, da posttraumatisk trigeminal neuropatisk smerte, der ligner TN, kan opstå efter en læsion af nerven som fx ved invasive tandbehandlinger (3).
TN-diagnostik, differentialdiagnostik og fejldiagnostik
Diagnostik og behandling af TN er udfordrende, ikke blot for tandlæger. Ud over de opdaterede vejledninger til identifikation af tilstanden (2,3) er denne udfordring blevet adresseret af The European Academy of Neurology i 2019 med opdaterede kliniske retningslinjer for håndtering og behandling (18).
Diagnosen er primært baseret på patientens sygehistorie, og det anbefales at indhente en detaljeret anamnese og foretage en grundig klinisk undersøgelse for at udelukke differentialdiagnoser. Det er således karakteristisk, at kliniske fund oftest er normale ved TN, bortset fra en eventuel hypoæstesi på den ipsilaterale side (6).
TN debuterer karakteristisk efter 50-årsalderen. Dette betyder, at patienter i denne aldersgruppe generelt har mere erfaring med tandsygdomme, således at TN-smerterne ved spisning og tandbørstning kan minde dem om caries, tandfraktur eller dentinhypersensitivitet (19). Samtidig har de et mere restaureret tandsæt i forhold til yngre. Endvidere komplicerer det anamneseoptagelsen, at patienter med tilstanden ofte beskriver deres symptomer på meget forskellige måder (20), da smerteoplevelsen jo er subjektiv. Dette vanskeliggør definitionen af diagnostiske kriterier (21), men manglende udløst smerte eller fravær af en refraktærperiode bør lede til overvejelse af alternative diagnoser til TN. Ifølge en europæisk undersøgelse blev 48 % af patienter med klassisk TN fejldiagnosticeret som havende tandsygdomme som caries eller pulpitis (22). Men TN kan også være svær at skelne fra odontologiske lidelser. Eksempelvis kan både TN og lokale tandproblemer udløse smertereaktioner ved temperaturændringer eller mekanisk påvirkning, og TN kan føre til ændret kæbefunktion og muskelømhed, hvilket kan fejltolkes som temporomandibulær dysfunktion (TMD). Den europæiske undersøgelse viste, at 4 % af TN-tilfælde blev fejldiagnosticeret som TMD (22). Tabel 2 beskriver detaljeret både forskelle og lighedspunkter mellem TN og odontologiske lidelser med hensyn til symptomer, provokation samt kliniske og radiologiske fund.
Som tidligere nævnt opsøger TN-patienter ofte tandlæger som første kontakt, og det sker typisk tidligt efter symptomdebut. En tysk undersøgelse viste, at 70,6 % af patienterne kontaktede en tandlæge inden for en måned (14). Dette understre-
Spørgeskema vedrørende trigeminusneuralgi
1 Er du 40 år eller ældre (ja/nej)
2 Er du biologisk kvinde (ja/nej)
3 Har smerten varet en måned eller mere (ja/nej)
4 Er smerten unilateral (ja/nej)
5 Er smerten intens (som elektriske stød eller jag) (ja/nej)
klinisk relevans
Det er ofte svært for tandlæger at differentiere mellem trigeminusneuralgi (TN) og tandsmerter, da smertekarakteren for de to tilstande ligner hinanden, og da TN oftest involverer 2. og 3. gren af n. trigeminus ligesom tandsmerter. Da TN samtidig er en relativt sjælden lidelse, indebærer disse forhold både mulighed for fejldiagnostik og unødvendige tandbehandlinger.
ger tandlægens centrale rolle i at sikre korrekt udredning, hvis tandrelaterede lidelser, TMD eller anden odontologisk patologi er udelukket. Tandlægen bør derfor henvise patienten videre til neurologisk regi fx Dansk Hovedpinecenter for endelig diagnosticering, typisk via patientens egen læge eller alternativt direkte til en tand-, mund- og kæbekirurgisk afdeling.
Den europæiske undersøgelse (22) viste en betydelig forsinkelse i den korrekte diagnose af TN. 42,1 % af TN-patienterne blev fejldiagnosticeret ved første konsultation, og for mange tog det tre eller flere besøg hos sundhedsfaglige behandlere for at få en korrekt diagnose. Tandlæger diagnosticerede korrekt i 5,9 % af tilfældene, dobbelt så ofte som praktiserende læger. Den gennemsnitlige tid fra debut til korrekt diagnose var over syv måneder (22).
Tandlægers viden og håndtering af TN-patienter
For at reducere diagnostiske forsinkelser er det afgørende, at klinikere i primærsektoren, herunder tandlæger, har TN i tankerne. Opdatering af viden og uddannelse om TN er essentielt, da tandlæger kun sjældent møder tilstanden, men alligevel kan spille en kritisk rolle i de tidlige stadier af patientforløbet. Til brug for tandlæger som hjælp til at differentiere mellem
6 Er smerten kortvarig (fra få sekunder til minutter) og tilbagevendende (ja/nej)
7 Er du smertefri, når du sover (ja/nej)
8 Kommer smerten i specielle situationer (ansigtsvask, makeup, barbering, spise, tale, tandbørstning) (ja/nej)
9 Kommer smerten ved berøring af ansigtet (ja/nej)
10 Har medicin ringe virkning på smerten (ja/nej)
TNQ-score: Det totale antal af ”ja”-svar (0-10)
Tabel 3. Screening for trigeminusneuralgi (Komatsu et al. 2023 (11)).
Table 3. Screening for trigeminal neuralgia (Komatsu et al. 2023 (11)).
symptomer ved TN og tandrelaterede lidelser har en japansk gruppe for nylig udviklet en screening for TN, Trigeminal Neuralgia Questionnaire (TNQ), baseret på 10 relevante karakteristika (Tabel 3) (11). Jo flere ja-svar i screeningen, jo større er sandsynligheden for TN. Ved en værdi på ≥ 7 angives sensitiviteten for TN 91 %, mens specificiteten er noget lavere, 56 %. Sådanne værktøjer kan være en hjælp til at sikre, at patienten hurtigt bliver henvist videre.
Et tysk studie viste, at 82 % af TN-patienterne opsøgte tandlægen som første sundhedsprofessionelle kontakt, men kun 4,9 % oplevede, at tandlægen overvejede TN som differentialdiagnose. Samtidig vurderede 74,5 % af de adspurgte tandlæger, at de kunne identificere TN, og 50 % kendte til behandlinger som carbamazepin. Dog angav 76,6 % behov for yderligere information og videreuddannelse om TN (14). Dette understreger usikkerheden blandt tandlæger om diagnosticering og håndtering af TN. Hjælpemidler som det anførte spørgeskema til screening kan hjælpe med at differentiere imellem TN og andre smertetilstande og derved facilitere den diagnostiske proces.
Flere af studierne gennemgået i denne artikel indikerer, at mange TN-patienter får unødvendige tandbehandlinger i stedet for at blive henvist til korrekt behandling. Udover tandlægens kendskab til sygdomstilstanden er der andre faktorer, som influerer på forløbet, når en TN-patient søger tandlæge. En vigtig faktor er den relativt lave incidens, som sammen med de tidligere beskrevne diagnostiske udfordringer medvirker til, at tandlægen vil betragte en højere a priori-sandsynlighed for de hyppigere odontologiske smertetilstande. Tandlægens behandlingstilgang vil derfor være præget af dette. Derudover kan patienten også influere behandlingen ved at være forudindtaget med hensyn til bestemte undersøgelser, diagnoser og behandlinger samt være plæderende eller insisterende overfor tandlægen med en forventning om tandbehandling. Selvom der ikke findes en identificerbar sygdom, forsøger patienterne ofte at overtale tandlæger til at udføre tandbehandling eller ekstraktion. Smerterne vil dog typisk efter behandlingen migrere til en anden tand i samme sekstant (23). Det har formentlig også betydning, at tandplejen i de fleste lande er privatiseret. Denne patient-tandlæge-relation kan betyde, at tandlægen tit vil gå langt for at imødekomme patientens ønsker og forventning om behandling, selvom indikationen er meget beskeden eller ikke eksisterende (21).
Som tandlæge skal man respektere patientens autonomi, men det primære mål er at fremme sundhed og undgå skade. Dette kræver opdateret viden, evne til at genkende smertetilstande og villighed til at henvise til specialister, når symptomerne ikke passer til almindelige dentale lidelser. Gentagne,
virkningsløse behandlinger bør undgås, da de både er kostbare og smertefulde samt potentielt skadende.
Implikationer
Den relativt lave incidens og prævalens er et helt centralt aspekt ved TN. Den er medvirkende til at hæmme erfaringsdannelse blandt tandlæger, hvilket giver usikkerhed og vanskelig diagnostisk afklaring. Studierne i Tabel 1 viser, at andelen af TNpatienter, der modtager unødvendig tandbehandling før korrekt diagnosticering, er konsistent på tværs af tid og geografi. Det er også tankevækkende, at studiet fra Brasilien fandt en signifikant positiv sammenhæng mellem varigheden af TN og antallet af dentale procedurer (15).
På trods af TN’s definerede diagnostiske kriterier sker der fejldiagnosticering, hvilket understreger behovet for yderligere undervisning og efteruddannelse for tandlæger for at styrke TN-diagnostik og -håndtering. En mulig løsning kunne også være etablering af et odontologisk speciale i klinisk oral fysiologi og orofaciale smertetilstande. I 2020 var denne specialisering anerkendt i fem lande på verdensplan, nemlig Australien, Brasilien, Costa Rica, Sverige og Sydkorea, samt godkendt som kommende speciale i USA (24). En rapport fra Sundhedsstyrelsen fra 2012 anbefaler også oprettelse af et tilsvarende speciale i Danmark for at forbedre behandlingskvaliteten (25). Det ville formentlig give større mulighed for at henvise tvivlstilfælde videre og således mindske unødvendige behandlinger og fejldiagnoser. Bedre uddannelse og udvidede rammer for samarbejde mellem tandlæger og læger kan ligeledes sikre tidligere og mere korrekt behandling af TN, forbedring af patienternes livskvalitet og reduktion af unødvendige tandindgreb, der ofte forværrer patientens tilstand.
KONKLUSION
TN er en relativt sjælden, men meget smertefuld tilstand med betydelig negativ indvirkning på patientens livskvalitet og -udfoldelse. Diagnosticering af TN er ofte vanskelig, da tilstanden kan ligne tandsmerter og flere differentialdiagnoser, især i den tidlige fase af sygdommen, hvor smerteoplevelsen er mindre karakteristisk. Mange patienter søger tandlæge som den første sundhedsfaglige kontakt og tidligt i forløbet. En stor fraktion af patienter får udført unødvendige og måske gentagne tandindgreb med irreversibel skade grundet indledende fejldiagnostik. Der er for lidt kendskab og opmærksomhed blandt tandlæger omkring TN. For en bedre håndtering af denne patientgruppe er der behov for yderligere uddannelse eller efteruddannelse med klare kliniske retningslinjer og forløbsbeskrivelser samt anvendelse af diagnostiske screeningsværktøjer.
ABSTRACT (ENGLISH)
MANAGEMENT OF TRIGEMINAL NEURALGIA IN DENTAL PRACTICE
Trigeminal neuralgia (TN) is a relatively rare but very painful condition with a significant negative impact on the patient’s quality of life and performance. Patients with TN often seek out a dentist as the first healthcare practitioner, as the condition can resemble a dental-related disorder. Since the pa-
tients are in severe pain and the condition is very demanding of treatment, many are, in the best sense, mistreated due to suspicion of caries or pulpitis, which delays the correct neurological diagnosis and treatment. The article provides increased knowledge of TN, including screening, diagnostics and or more optimal odontologic management of this patient group.
ARTIKEL INKL. LITTERATUR
Scan og få hele artiklen inkl. litteraturlisten som pdf.
Lyt
til
vores
podcast
‘Økonomi i praksis’
Har du overvejet samspillet mellem praksis- og privatøkonomi?
I Ringkjøbing Landbobank er vi specialister i praksisfinansiering, og vi har over 20 års erfaring med at rådgive læger og tandlæger om både praksis- og privatøkonomi.
Vores rådgivning bygger på tillid, og vi har et stort fokus på at skabe tætte relationer til vores kunder. Når du kontakter os, vil du opleve en nærværende dialog - og derefter er vi til stede igennem hele processen.
Praksisfinansiering
T: 76 249 385 | praksis@landbobanken.dk
Er du blevet nysgerrig?
Kontakt os for en uforpligtende snak om dine ønsker og muligheder på 76 249 385 eller skan QR-koden og bliv inspireret i vores nye podcast.
Du kan læse mere på landbobanken.dk/praksis
Skan og lyt
ABSTRACT
Skader på nervus facialis kan manifestere sig med adskillige tegn og symptomer, alt afhængigt af patogenesen bag. Formålet ved dette litteraturstudie er at kortlægge orale manifestationer ved skade på nervus facialis. Studier viser, at funktionsnedsættelser såsom parese eller paralyse af ansigtets mimiske muskulatur, kemosensoriske dysfunktioner, nedsat sekretion fra spytkirtler samt den psykologiske belastning sekundært til sygdommen kan føre til orale komplikationer, herunder mundtørhed og nedsat spytproduktion, synkning samt manglende elimination af bakterier og oral clearance (naturlig rensning af munden), som kan øge risikoen for orale patologier såsom caries og forværret parodontalt helbred. Ud fra disse fund er der udarbejdet en kort vejledning til patienterne omkring optimalt renhold under paresen.
CHRISTIE AIMÉE GRINGER, bachelor i odontologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet*
LEA PATRICIA RASMUSSEN, bachelor i odontologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet*
SIMONE EMILIA HANEFELD ALBRECHTSEN, bachelor i odontologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet*
ANDERS HAY-SCHMIDT, professor, dr. et lic.scient., Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet *Sideordnede førsteforfattere
Accepteret til publikation den 26. november 2024 Tandlægebladet 2025;129:198-205
NKorrespondanceansvarlig sidsteforfatter: ANDERS HAY-SCHMIDT ahay@sund.ku.dk
ERVUS FACIALIS UDFØRER KRITISKE funktioner, som er afgørende for menneskelig fysiologi og social interaktion. Herunder er bl.a. regulering af mimisk muskulatur, mediering af smagsoplevelser, regulering af tåre- og spytsekretion samt reducering af høje lyde (1). I Danmark forekommer der hvert år omkring 15-30 nye tilfælde af ansigtslammelse pr. 100.000 indbyggere perifert (dvs. lammelse af de nedre motorneuroner i nucleus nervi facialis eller selve n. facialis). Af disse er omkring 75 % forårsaget af en tilstand kendt som Bells parese, hvor der formodentlig oftest er tale om en betændelsestilstand forårsaget af fx Borrelia, hvor omkring 15 % har et langvarigt forløb på 3-9 måneder eller længere (2). 12.000 personer bliver indlagt i Danmark pr. år som følge af slagtilfælde (apopleksi), og central facialisparese (dvs. påvirkning af nerven i dens centrale supranukleære forløb) kan opstå som et af de hyppigste tidlige tegn (3). Oftest vil der være en spontan forbedring af denne parese; studier har dog vist en forekomst af vedvarende facialisparese på over seks måneder efter sygdomsdebut hos op til en tredjedel af patienterne (4). Denne artikel sigter mod at give en oversigt over de mest almindelige skader på n. facialis og afdække de orale komplikationer, som skader på nerven kan medføre. Yderligere gives en gennemgang af
diagnostiske kriterier for at identificere patienter med perifer samt central påvirkning af n. facialis. Ved undersøgelse af disse aspekter er det vores håb at fremhæve vigtigheden af en tværfaglig tilgang til patienter med skader på n. facialis for ikke blot at adressere de fysiske udfald, men også de sekundære komplikationer som psykosociale aspekter og orale manifestationer.
METODE
Den 5. februar 2024 blev der udført en litteratursøgning i PubMed med fire søgestrenge (Fig. 1). Søgestrengene var baseret på fem aspekter, hhv. “Facial nerve damage”, som blev søgt som MeSH Terms, samt “Salivation”, “Oral complications” og “Mental health”, som blev søgt som Text Word. Søgningen var begrænset til dansk- eller engelsksproget fra
Aspektskema og søgestrenge
Søgestrenge: Søgning foretaget 05/02/2024
Aspekt 1: Facial nerve damage (”MeSH Terms”)
Facial nerve diseases OR Facial nerve disease OR Facial nerve damage OR Facial nerve injury OR
Facial nerve injuries OR Facial palsy OR
Facial nerve palsy OR Bell’s palsy OR Bells palsy OR
Facial nerve paralysis OR
Peripheral facial nerve palsy
Søgestrenge:
2012 frem til 2024. I alt blev 1.217 artikler identificeret, som blev screenet baseret ud fra titel, abstract og endelig fuldtekst, hvoraf der blev frasorteret 1.204 artikler på baggrund af manglende relevans for fokusområdet. Herunder blev artikler, hvor sygdomsmanifestationen ikke primært var begrænset til påvirkning af n. facialis, frasorteret for at minimere risikoen for misvisende associationer mellem vores aspekter. De tolv udvalgte artikler omfatter systematiske oversigtsartikler, retrospektivt studie, litteraturstudier, patienttilfælderapporter samt case-kontrol-studier. For at imødegå mulig bias er der vurderet negative fund eller afvigelser fra den forventede sammenhæng og deres betydning i forhold til de samlede fund. Artiklerne er suppleret med relevant litteratur fra lærebøger fra forfatternes personlige arkiver samt fra søgning på Det Kongelige Bibliotek.
2: Salivation (“Text
Saliva OR Hyposalivation OR Salivation OR Xerostomia OR Dry mouth OR Salivary
3: Oral complications
Oral complication OR Oral complications OR Oral manifestation OR
Oral manifestations OR Oral health OR Dental OR Dental manifestation OR Dental manifestations OR
Dental complication OR Dental complications
4: Mental health (“Text
Mental health OR Depression OR Anxiety
1 Aspekt 1 AND (2 OR 3): Facial nerve damage AND Salivation OR Oral complications
2 Aspekt 1 AND 4: Facial nerve damage and Mental health
3 Aspekt 3 AND 4: Oral complications and Mental health
Fig. 1. Angiver de emneområder (”aspekter”), vi anså for væsentlige i forhold til at opbygge søge-strenge for at finde relevante systematiske oversigtsartikler. Disse er igen opdelt i MeSH (Medical Subject Headings), der er National Libery of Medicines (NLM) ”ordbog” for indeksering af artikler i PubMed. Text word inkluderer alle ord og tal i titlen, abstract, MeSH-termer, indholdsstoffer, navne mv. Hvert emneområde giver ved søgning på PubMed flere artikler, og ved kombination af de forskellige emneområder (søgestrenge) kan der opnås en øget specificitet og dermed relevans for det emne, der søges på. De fundne artikler udvælges derefter hierarkisk ud fra relevans i titel, abstract, fuldtekst og endelig oversigtsartikler.
Fig. 1. Shows the subject areas (“aspects”) we found important for generating search strings for finding systematic review papers. These are divided into MeSH (Medical Subject Headings) which represent the NIH dictionary for indexing articles in PubMed. Text words include all words, numbers, compounds, names etc. Each search aspect results in several hits/articles and by combination of the different search aspects (search strings) leads to a higher specificity and relevance in the search. The obtained articles are thereafter selected in a hierarchal manner based on title, abstract, full text and finally review articles.
SKADER OG LÆSIONER
Afhængigt af hvor på n. facialis’ forløb nerven bliver afficeret, vil der kunne ses forskellige konsekvenser og dermed også forskellige kliniske og subjektive symptomer. Da n. facialis har adskillige centrale - samt perifere forløb, vil manifestationen af skaden afhænge af læsionens lokalisation. I særdeleshed vil fremkomsten af symptomer variere afhængigt af hastigheden,
hvormed skaden udvikler sig. Dette kan have en betydning for, hvor hurtigt patienten søger læge, samt hvor hurtigt man som behandler opdager skaden. Det er vigtigt, som behandler, at være opmærksom på, at skaden kan være opstået af mange forskellige årsager, inklusive traumatiske, vaskulære, neoplastiske, infektiøse, kongenitte, neurologiske, genetiske, metaboliske, toksiske, iatrogene og idiopatiske.
Aspekt
Aspekt
Perifer facialisparese og central facialisparese
klinisk relevans
N. facialis forbindelse med cortex
1. Supranculeærlæsion (central)
2. Intranucleær læsion (perifer)
3. Infranucelær læsion (før den geniculate) (perifer)
4. Infranucelær læsion (efter den geniculate zone) (perifer)
Fig. 2. Illustrerer n. facialis’ forbindelse med cortex, de reelle udspring fra nuclei i pons, endegrene samt mulige læsionssteder. Modificeret efter Ilea A, Cristea A, Tărmure V et al. (7). Management of patients with facial paralysis in the dental office: A brief review of the literature and case report. Quintessence Int 2014;45. Fig. 2. Shows the facial nerve’s connection to cortex, the origin from the cranial nerve nuclei, the emergence from the ventrolateral aspect of the caudal pons and possible places for lesions. Modified from Ilea A, Cristea A, Tărmure V et al. (7). Management of patients with facial paralysis in the dental office: A brief review of the literature and case report. Quintessence Int. 2014;45.
I tandlægeklinikken kan man møde patienter, som er påvirket af dysfunktioner i nervus facialis, og kendskab til ætiologien bag samt eventuelle orale manifestationer er essentielt. Faktorer såsom reduceret spytproduktion og synkning og dermed manglende eller nedsat elimination af bakterier (samlet kaldet “oral clearance”) og vanskelighed ved opretholdelse af oralt renhold kan lede til sygdomme, herunder øget cariesprævalens og reduceret parodontalt helbred.
Nucleus nervi facialis er lokaliseret i pons og opdelt i en øvre del, der innerverer den mimiske muskulatur omkring panden og øjet, og en nedre del, der innerverer ansigtets øvrige mimiske muskulatur nedenfor øjet (Fig. 2). Den øvre del modtager kortikalt input fra begge hemisfærer, hvorimod den nedre del kun modtager fra den modsidige hemisfære. Læsioner på de øvre motorneuroner og kortikonukleære, også kendt som supranukleære læsioner, betegner læsioner, der sker mellem cortex og nucleus facialis og oftest skyldes et vaskulært infarkt eller slagtilfælde. Udfaldet af skaden er betinget af, hvor i forløbet læsionen sker. Typisk ses de centrale læsioner i de laterale kortikale områder eller i capsula interna, hvilket oftest resulterer i tab af funktionen af de mimiske muskler i den nedre del af ansigtet på den side, der er modsat skaden. Der vil hermed være en sparring af den øvre ansigtsmuskulatur, og de ufrivillige og emotionelt betingede bevægelser vil ikke påvirkes. Centrale læsioner i de mediale kortikale områder, som kan ramme de emotionelle og ufrivillige muskelbevægelser, er mere sjældne. Intranukleære læsioner, dvs. i de nedre motorneuroner i nucleus nervi facialis og infranukleære læsioner på det efterfølgende forløb af nervus facialis, forårsager perifer facialisparese. Læsionerne skyldes typisk infarkt i eller omkring nucleus nervi facialis eller infektion i nervens perifere forløb. Den hyppigste årsag til akut perifer facialisparese er viral infektion, hvor godt ⅔ af tilfældene skyldes herpes simplex-virus type 1 (HSV-1) eller varicella zoster-virus (VZV), som kan medføre hhv. Bells parese og Ramsay Hunts syndrom. Bells parese er tidligere blevet tilskrevet en idiopatisk ætiologi, indtil adskillige studier påviste direkte association til HSV-1 (1).
Tab af den parasympatiske funktion og tab af smagssans resulterende fra læsioner, der afficerer chorda tympani eller n. petrosus major, kan give ageusi (ingen smagssans) eller dysgeusi (forstyrret smagssans) samt påvirke sekretion af gl. submandibularis, gl. sublingualis, små orale kirtler, kirtler i den nasale mucosa og gl. lacrimalis (6).
IDENTIFIKATION AF PATIENTER MED SKADE PÅ
N. FACIALIS
Patienter med læsioner af n. facialis observeres ofte med facial asymmetri, idet skaden sædvanligvis afficerer blot én side af ansigtet. Tilstanden skyldes en hypotoni af den mimiske muskulatur. Det er dog væsentligt for klinikeren at anerkende, at
N. facialis pontine udspring
den faciale asymmetri ikke udelukkende kan skyldes læsioner på n. facialis, men også kan være resultat af andre patologiske tilstande. Ved detektion af asymmetri bør klinikeren herefter vurdere, om der forekommer parese eller asymmetri i hele den ene side af ansigtet, eller om det er begrænset til den nederste del. Ved den perifere læsion vil læsionen manifestere sig ved parese af hele ansigtshalvdelen ipsilateralt for læsionen (Fig. 3A), hvor der ved en central læsion udelukkende ses parese i ansigtets nederste halvdel, som er kontralateralt for læsionen (Fig. 3B) (6).
Facialisparesen vil bl.a. kunne observeres ved diverse kliniske tegn hos patienterne (7):
• Manglende evne til at rynke på panden.
• Ude af stand til fuldstændig sammenlukning af øjenlåg ledsaget af fraværende blinkerefleks.
• Nedadvendt commisura labialis.
• Nedadvendt øjenbryn.
• Skævt smil, hvor tænderne kun bliver synlige på den ikkeafficerede ansigtshalvdel.
• Affladede næsebor.
• Displaceret philtrum.
I den kliniske kontekst bør den praktiserende tandlæge rutinemæssigt observere efter asymmetri hos patienten under samtale, da samtale er en naturlig indledning af en behandling mellem tandlægen og patienten.
Det er essentielt som kliniker at kunne skelne de akutte og de kroniske patienter fra hinanden. Hvis man bemærker
Nedadvendt øjenbryn
Displaceret phitrum
Nedadvendt commisura labialis
facial asymmetri, er det vigtigt at få spurgt patienten ind til, om det er noget, patienten er klar over, og om vedkommende er udredt for det. Hvis ikke patienten selv er klar over asymmetrien, er dette et tegn på, at det kan være en nyopstået parese. Her kan der fx være tale om slagtilfælde, som oftest vil være ledsaget af kraftnedsættelse i arme og ben ipsilateralt i forhold til asymmetrien samt usammenhængende sprog (1). Ved observation af disse kliniske tegn kræves akut hjælp, dvs. tilkaldelse af ambulance med henblik på indlæggelse og behandling på en strokeunit (3).
IATROGENE SKADER I KLINIKKEN
Tandlægen bør være opmærksom på risikoen for at inducere iatrogene skader under det dentale indgreb. Her er den store forskel, at tandlægen skal være opmærksom på, om paresen kan ses, inden behandlingen påbegyndes, eller om det opstår under/umiddelbart lige efter behandlingen. Sandsynligvis vil patienten selv være opmærksom på, om paresen opstår under behandlingen. Ved akut opstået facialisparese efter et dentalt indgreb vil der typisk være en remission indenfor en tidshorisont svarende til analgesiens varighed (7). Den underliggende årsagsmekanisme tilskrives hovedsageligt lokalanalgesi, hæmatomdannelse og traume forbundet med det dentale indgreb. Lokalanalgesi kan forårsage punktering af blodkar i epineuriet, hvorefter blødning og fibrose kan føre til kompression af nerven. Anlæggelse af ledningsanalgesi kan resultere i direkte traume via nålen, og analgetika kan infiltrere n. facialis’ perifere nerver bl.a. ved injektion ind i parotissubstansen. Ved iatrogen
Nedadvendt commisura labialis
Forløb af nervus facialis
Fig. 3. Illustration af kliniske tegn og forskelle på en perifer læsion (A) og en central læsion (B) af n. facialis.
Fig. 3. Illustrates the clinical signs and differences between peripheral lesion (A) and the central lesion (B) of the facial nerve.
Displaceret phitrum
Manglende evne til at rynke på panden
A. Perifer læsion
B. Central læsion
intravaskulær injektion er der risiko for en distal spredning af analgetikummet. Luftintroduktion i ekstraktionsalveolen under tandekstraktion kan beskadige fascier, hvilket kan lede til strækning og inflammation af n. facialis (8).
Ved en senere debut af facialisparese efter det dentale indgreb er der typisk en forsinket remission, og flere ætiologiske teorier har været foreslået:
• Stress og lokalt traume kan inducere viral reaktivering, særligt for patienter med præeksisterende HSV-infektion (9).
• Lokalanalgesi kan muligvis medføre en aktivering af plexus sympaticus af flere årsager: mekanisk, grundet selve analgesimidlet eller grundet nedbrydningsprodukter. Dette kan lede til reflektoriske spasmer af vasa nervorum og efterfølgende axonal iskæmi.
• Stræk af n. facialis som følge af at holde munden åben under indgrebet kan lede til iskæmi eller direkte nerveskade (8).
• Akut infektion i relation til en tand kan initiere frigørelse af cytokiner, ødem og inflammation, som kan medføre kompression af nerven.
• Kompression af nerven som følge af abscesdannelse eller lignende bakterielle ansamlinger (9).
ORALE KOMPLIKATIONER
Den mimiske muskulatur spiller en kritisk rolle i lukning af læberne, manipulering af fødebolus inde i mundhulen samt i synkeprocessen. Desuden spiller spyttet, herunder spytsekretionshastigheden, også en essentiel rolle i dannelse af en kohæsiv fødebolus (10) og den naturlige rensning af mundhulen for substanser (11). Studier har vist, at patienter under deres facialisparese kan have øget retention af madrester i den orale vestibuli. Ved den ufuldstændige remission af facialisparese kan der forekomme forkert reinnervation og deraf følgende ukoordineret og ukontrolleret muskelaktivitet i m. buccinator, hvorved der udover kindpåbidning også kan komme kontinuerlig retention af madrester, som kan fremprovokere inflammation af mucosa samt øge plakakkumulering som følge af nedsat mekanisk rensning. Patienter vil ofte have vedvarende hængende læbeparti grundet tab af muskeltonus, og som følge deraf kan der forekomme savlen fra mundvigen, som kan give anledning til angulær cheilitis (5,12).
Den forhøjede cariesprævalens kan potentielt tilskrives den øgede plakakkumulation, men også nedsat spytsekretion, da dette betragtes som en stærk indikator for øget cariesrisiko. Studier har fundet korrelation mellem øget cariesprævalens og reduceret spytsekretion samt bufferkapacitet (13). En forøget retention af føde, som for facialisparesepatienterne teoretisk kan medføre en højere koncentration af fermenterbare kulhydrater og dermed lavere pH, som forbliver til stede over længere tid, forlænger potentielt perioden for demineralisering af tandsubstans. Den største andel af det ustimulerede helspyt produceres af gl. submandibularis (11), og sammen med gl. sublingualis står kirtlerne for produktionen af omkring 68 % af det ustimulerede helspyt (14). Gl. parotis-sekretion øges ved stimulation og står for ca. 50 % af stimuleret helspyt. Derudover vil en mindre del af helspyttet dannes af diverse små kirtler fordelt i
den orale mucosa (11). Selvom litteraturen ofte henviser til en mulig reduktion i spytkirtlernes sekretionskapacitet sekundært til skader på n. facialis, har kun et begrænset antal studier direkte undersøgt denne sammenhæng (7,9). Flere grunde kan ligge bag den reducerede spytsekretion for patienterne; mangel på parasympatisk signalering til gl. submandibularis samt gl. sublingualis kan være en ledende årsag til nedsat spytsekretion. Studier har observeret en mulig reduktion af tyggefunktionen ved facialisparese, hvilket kan lede til nedsat tyggestimuleret spytsekretion. Reduceret gustatoriske stimuli kan potentielt yderligere reducere spytsekretionshastigheden (15,16).
Der kan også ses øget gingival inflammation, hvilket kan skyldes ophobningen af dental plak, som kan inducere øgning af anaerobe opportunistiske vævsnedbrydende bakterier (12). Hos nogle vil gingival inflammation kunne progrediere til parodontitis karakteriseret ved fæstetab (17).
PSYKOLOGISK
PÅVIRKNING
Et bredt spektrum af faktorer kan bidrage til psykologisk belastning hos individer med facialisparese, herunder socialt stigma, begrænsninger i at udtrykke følelser samt vanskeligheder ved tygning, tale, vejrtrækning og smagsopfattelse samt æstetiske udfordringer. Det er ikke vanskeligt at tænke sig til, at en markant funktionsbegrænsning kan have konsekvenser for patienternes mentale helbred. Patienter med Bells parese vil ofte opleve psykosociale påvirkninger såsom depression, social isolation, angst og nedsat selvopfattelse (9). Der er dokumenteret en klar sammenhæng mellem psykisk sygdom og suboptimal mundhygiejne, særligt ses en større prævalens af caries blandt individer med psykiske lidelser (18). Farmakologisk behandling af depression kan forværre den orale sundhed hos patienter med facialisparese, da mange antidepressive lægemidler kan inducere mundtørhed (19). En reduceret indsats i mundhygiejnen kan for nogle patienter være rodfæstet i mangel på motivation som følge af depressionen. Yderligere ses en tendens til nedsat compliance til sygdomsrelaterede behandlingsplaner hos patienter med depression (20). Et studie viser, at over halvdelen af adspurgte patienter med facialisparese ikke anså det for nødvendigt at intensivere mundhygiejnen i den afficerede ansigtshalvdel. Desuden udtalte en del patienter, at de undlod diverse hjælpemidler til oralt renhold grundet en fornemmelse af begrænsning som følge af paresen. Mentale faktorer kan potentielt initiere en negativ spiral af socialt stigma, utilstrækkelig tandpleje og orale sygdomme, som i forvejen kan være til stede som komplikation til facialisparese (19).
KONKLUSION
Patienter med skader på nervus facialis vil ofte stå overfor diverse orale udfordringer samt sociale og mentale komplikationer. Sundhedspersonalet bør have kendskab til ætiologien bag skader, som afficerer n. facialis, kunne identificere patienter med dysfunktion af n. facialis samt være opmærksomme på de udfordringer, herunder orale, der er forbundet med facialisparese. Samtidig bør tandlægen være bevidst om muligheden for at kunne forårsage iatrogene skader på nervus facialis under dental behandling.
GODE RÅD TIL DET ORALE RENHOLD TIL
FACIALPARESEPATIENTEN
1. Udvidelse af området mellem tænderne og den påvirkede kind
Inden tandbørstning kan du ved din påvirkede ansigtshalvdel sætte din tommelfinger på indersiden af din kind og de resterende fingre fra hånden på ydersiden af kinden. Herefter presses kinden let ud med tommelfingeren, og der masseres i cirkulære bevægelser. Du kan også puste kinderne op inden tandbørstning. Dette vil give dig mulighed for nemmere at kunne komme ind til de bagerste tænder med tandbørsten.
2. Afslapning af musklerne
Som patient med lammelser i ansigtsnerven vil dine muskler og/eller dit kæbeled ofte kunne føles spændte grundet overbelastning i den ene side. Det er nemt at komme til at presse tænderne sammen i løbet af dagen, men dette kan forværre ømheden. Forsøg at være opmærksom på at slappe af i kæben gennem dagen ved at lade den blive “tung”, og der skabes et lille luftrum mellem tænderne.
3. Genoptræning af mimisk muskulatur
Kontakt gerne egen læge med henblik på at få henvisning til fysio- eller ergoterapeut med det formål at få genoptrænet den mimiske muskulatur.
4. Systematisk tandbørstning
Start tandbørstningen ved ansigtets påvirkede side for derefter at fortsætte til den ikke-påvirkede side. På denne måde
ORAL MANIFESTATIONS OF FACIAL PARESIS
vil den påvirkede side modtage din fulde koncentration i begyndelsen af tandbørstningen, da denne side kræver mest hjælp til at blive holdt ren. Brug af elektrisk tandbørste kan være fordelagtigt, da denne er mere effektiv i fjernelsen af plak. Undgå at skylle munden med vand efter tandbørstning, så tandpastaen kan få lov til at sidde på tænderne.
5. Orale hjælpemidler
Brug af ikkeskummende tandpasta samt støtte af mundkrogen med en finger under tandbørstning kan afhjælpe generende væsketab. Det er vigtigt at benytte hjælpemidler såsom tandtråd og interdentalbørster (“mellemrumsbørster”) for at hjælpe til fjernelse af plak og hermed beskyttelse af din mundhules sundhed.
6. Sukkerfrit tyggegummi
Tyg gerne sukkerfrit tyggegummi i løbet af dagen, særligt efter måltider. Dette er med til at øge spytproduktionen, hvilket kan reducere gener fra mundtørhed og beskytte dine tænder mod sygdomme i mundhulen og tænder såsom ”huller i tænderne” (caries).
7. Kostvaner
Dine tænder er mest sårbare, mens du spiser samt lige herefter; indtag derfor gerne færre og større måltider i løbet af dagen. Drik også gerne et glas vand efter måltiderne, så din mund skylles fri for madrester, da madrester kan øge risikoen for fx huller i tænderne.
ABSTRACT (ENGLISH)
Injuries to a facial nerve can manifest with several signs and symptoms, depending on the pathogenesis. The purpose of this literature study is to map oral manifestations of facial nerve damage. Studies show that functional impairments such as paresis or paralysis of facial mimetic muscles, chemosensory dysfunctions, decreased secretion from salivary
glands, as well as the psychological burden secondary to the disease, can lead to oral complications, such as dry mouth and decreased oral clearance, which can increase the risk of oral pathologies like caries and worsened periodontal health. Based on these findings, a brief guide has been developed for patients regarding optimal oral hygiene during facial palsy.
ARTIKEL INKL. LITTERATUR
Scan og få hele artiklen inkl. litteraturlisten som pdf.
APPENDIKS
Nervus facialis-forløb, hjernenervekerner samt funktion Forløbet af nervus facialis kan anatomisk inddeles i det centrale og det perifere forløb.
De motoriske nervefibre forsyner muskulatur, som udvikles fra anden brankiebue, hvilket inkluderer mimisk muskulatur, m. stylohyoideus og m. digastricus venter posterior (5). Signalerne stammer fra den motoriske cortex, derudover er der ekstrapyramidalt input, som udgør de emotionelt betingede ansigtsudtryk. Den motoriske kerne for n. facialis, nucleus facialis, er placeret i pons. Projektionsbaner fra den øvre del af nucleus facialis innerverer den øvre ansigtsmuskulatur og modtager bilateral innervation fra cortex, projektionsbaner fra den nedre del af nucleus facialis innerverer den nedre ansigtsmuskulatur og modtager kun kontralateral innervation fra cortex. Denne anatomiske inddeling af nucleus facialis og deres projektionsbaner medfører, at en central læsion manifesterer sig med sparring af den kontralaterale øvre mimiske muskulatur, hvor en perifer læsion medfører parese af hele den ipsilaterale mimiske ansigtsmuskulatur (1).
De parasympatiske signaler fra nucleus salivarius superioris, som kan findes i pons. Kernen er også en del af reflekser såsom den gustatoriske eller mastikatoriske spytrefleks.
De gustatoriske signaler kommer gennem den øvre del af nucleus solitarius, som kan findes i den laterale og rostrale del af medulla oblongata. Fibrene fra n. facialis forsyner ganen samt tungens anteriore ⅔ med smag.
Nerven indeholder derudover somatosensoriske signaler.
De parasympatiske, gustatoriske og somatosensoriske signaler løber samlet ind i pons som n. intermedius (6).
Det perifere forløb
Den perifere del af nervus facialis starter ved furen mellem pons og medulla oblongata. Herfra inddeles det perifere forløb yderligere, hvoraf den første del er den intratemporale del efterfulgt af den ekstratemporale del efter dens udløb gennem foramen stylomastoideum. Det intratemporale forløb er karakteriseret ved at have en tæt relation til det indre øre samt mellemøret. I starten af det intratemporale forløb ligger ganglion geniculatum, som indeholder trofisk centrum for de neuroner, der står for nervens sensoriske egenskaber. Fra gangliet udspringer n. petrosus major, hvis postsynaptiske nervefibre innerverer glandula lacrimalis, samt små orale og pharyngeale kirtler og kirtler ved mucusmembranen i næsen, derudover modtages smag fra ganen. Derudover vil der i det intratemporale forløb afgives n. stapedius og chorda tympani. Nervus stapedius afgives først og sender motoriske fibre til m. stapedius, som er tilhæftet stapes og spiller en vigtig rolle i regulering af lydintensitet.
Chorda tympani vil ekstrakranielt anastomosere med n. lingualis fra n. trigeminus og forsyne de forreste ⅔ af tungen med smagssans. Derudover synapser chorda tympani i ganglion submandibulare og forsyner gl. sublingualis, gl. submandibularis samt små orale kirtler med parasympatisk innervation.
Ved den ekstratemporale del afgives n. auricularis posterior, som giver sensorik omkring øret samt motorisk innervering til ørets intrinsiske muskler og m. epicranius venter occipitalis. Derefter afgives ramus stylohyoideus og ramus digastricus, der innerverer henholdsvis m. stylohyoideus og m. digastricus venter posterior. N. facialis fortsætter til glandula parotis og ender som fem endegrene; temporalis, zygomaticus, buccalis, mandibularis marginalis og cervicalis. Disse endegrene innerverer ansigtets mimiske muskulatur (1).
ABSTRACT
Nikotinposer er røgfrie nikotinprodukter, der i modsætning til snus ikke indeholder tobak. Det er ulovligt at sælge snus i hele EU, bortset fra Sverige, mens det er lovligt at sælge nikotinposer til unge over 18 år. I de seneste år er forbruget af røgfrie nikotinprodukter steget markant, især blandt de helt unge. Formålet med denne systematiske oversigtsartikel er at kortlægge eksisterende evidens vedrørende brug af nikotinposer og orale helbredsrisici forbundet hermed. Litteratursøgningen blev udført i PubMed, MEDLINE og Embase. Kun 10 ud 16 identificerede artikler opfyldte kriterierne for inklusion. Litteratursøgningen viser, at der endnu er et beskedent antal videnskabelige artikler om nikotinposers potentielle skadelige virkninger på det orale helbred, og de er primært baseret på tværsnitsstudier og eksperimentelle studier. Mange af dem er forbundet med stærke interessekonflikter, da de er skrevet af tobaksindustrien. Resultaterne indikerer, at nikotinposer er mindre skadelige end både snus og cigaretter. De kan dog ikke anbefales som alternativ på grund af afhængighedsrisiko, negative effekter på hjernens udvikling, hjerte-kar-systemet og udfaldet af en graviditet. Andre resultater peger i retning af øget risiko for udvikling af inflammatoriske og toksiske reaktioner i mundslimhinden. Denne oversigtsartikel understreger behovet for yderligere forskning, især for longitudinelle studier, udført af uafhængige forskere. For at beskytte især børn og unge, er der i Danmark netop vedtaget en lov, der med ikrafttræden fra 1. april 2025 skal øge reguleringen af nikotinprodukters indhold af nikotin og aromastoffer.
CHARLOTTA PISINGER, professor, Center for Klinisk Forskning og Forebyggelse, Bispebjerg-Frederiksberg Hospitaler, Region Hovedstaden, og Syddansk Universitet, Statens Institut for Folkesundhed
ANNE MARIE LYNGE PEDERSEN, professor, ph.d., Oral Patologi og Medicin, Sektion for Oral Biologi og Immunpatologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet
*Artikeludkast udfærdiget i forbindelse med kandidatspeciale ved Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, foråret 2024.
Accepteret til publikation den 22. januar 2025
Tandlægebladet 2025;129:206-12
NKorrespondanceansvarlig sidsteforfatter:
ANNE MARIE LYNGE PEDERSEN
amlp@sund.ku.dk
IKOTINPOSER ER RØGFRIE NIKOTINPRODUKTER, DER IKKE INDEHOLDER TOBAK. Anvendelsen af nikotinposer er steget markant de seneste år, især blandt de helt unge (1). Det skønnes, at ca. 13 % af alle danske unge mellem 15 og 29 år brugte nikotinposer dagligt eller lejlighedsvis i 2023 (2). Det vækker bekymring, idet børn og unge er særligt udsatte på grund af nikotins skadelige virkninger på hjernens udvikling (3). Det er således vist, at brug af nikotin øger risikoen for at udvikle kognitive problemer, herunder forringet koncentrationsevne, samt angst og depression (3). Nikotin aktiverer det sympatiske nervesystem, som fører til udskillelse af katekolaminer, hvilket resulterer i øget puls og systolisk blodtryk, øget vaskulær tonus samt øget kontraktion af myokardiet og øget iltbehov til myokardiet. Desuden er det vist, at nikotin medfører endoteldysfunktion, øget insulinresistens, øget totalkolesterol og LDL-kolesterol, hvilket bidrager til udvikling af aterosklerose (4). Graviditeten påvirkes også negativt af nikotin, idet der bl.a. er påvist øget risiko for tidlig fødsel, dødfødsel og nedsat udvikling af lungefunktion hos fosteret (5).
Der er derfor også en stigende bekymring for, at brug af nikotinposer har skadelige virkninger på det orale helbred. Det er veldokumenteret, at brug af konventionelle snusposer, der indeholder tobak og tobaksspecifikke nitrosaminer, fører til for-
andringer i mundslimhinden, dér hvor snusposen appliceres, typisk i sulcus alveolobuccalis og på gingiva (”snuff dippers lesion”) (6,7). Et eksperimentelt studie på bukkale fibroblaster, der blev stimuleret med snusekstrakt, fandt, at niveauerne af vækstfaktorer (henholdsvis ”hepatocyte” og ”keratinocyte growth factor”) øges i takt med stigende snuskoncentrationer, og de antages derfor at udgøre vigtige parakrine vækstfaktorer ved den epiteliale hyperplasi, som ses ved brug af snus (8). Risikoen for oral cancer ved brug af snus er omdiskuteret. En nyere systematisk oversigtsartikel og metaanalyse fandt ingen signifikant sammenhæng mellem brug af svensk snus og oral cancer (9). Et mindre svensk studie fandt dog, at oral cancer i
FAKTABOKS
Snus har været anvendt i flere hundrede år, og i 1973 blev svensk snus første gang portionspakket og solgt i poser (14).
I 2008 kom nikotinposer for alvor på markedet.
En nikotinpose indeholder nikotinsalte, hydroxypropylcellulose, mikrokrystallinsk cellulose, maltitol, gummi arabicum, natriumkarbonat, natriumbikarbonat, acesulfam K, og aromastoffer (fx pebermynte) (15). Varierende nikotinindhold (op til 60 mg eller mere) og vandindhold og pH-værdi (16,17).
Koncentrationen af nikotin, der frigives til hjernen, er højere end ved rygning af cigaretter (18).
Nikotinabstinenser kan omfatte irritabilitet, uro, rastløshed, fornemmelse af stress og angst, hvilket øger risikoen for tilbagefald til tobaks-/nikotinforbrug (19).
Søgestrategi
Søgestreng
Search: nicotine AND pouch* or tobacco AND pouch*
Filters: English, from 1985-2024
Sort by: Most Recent
Translations
alle tilfælde var opstået samme sted i mundhulen, hvor mændene placerede deres snus (10). Derimod er der fundet en signifikant højere risiko for udvikling af cancer i oesophagus, pancreas, ventrikel og rectum hos mænd med mangeårigt brug af svensk snus end hos mænd, der ikke bruger snus (11). Salg og markedsføring af snus er forbudt i hele EU med undtagelse af Sverige.
Nikotinposer anvendes på samme måde som snus- og tyggetobaksposer. Blandt unge omtales nikotinposer ofte som ”snus”, selvom de indholdsmæssigt adskiller sig væsentligt fra de tobaksholdige produkter. Nikotinposer er oftest fremstillet af en semisyntetisk cellulose, som er tilsat en biologisk nedbrydelig polymer (bindemiddel), der smelter ved opvarmning og derved forsegler posens kanter. Indholdet i poserne omfatter, ifølge producenterne, nikotin, stabilisatorer og fortykningsmidler, pH-regulerende midler, fugtmidler, smagsstoffer, sødemidler og konserveringsmidler. I nogle tilfælde er der fundet formaldehyd og ammonium i nikotinposer (12). Brugere af nikotinposer anvender typisk en nikotinpose i under 30 minutter.
Der er rapporteret om et stigende antal tilfælde af mundslimhindeforandringer relateret til brug af nikotinposer i form af gingivale retraktioner og hyperkeratinisering og rødme af slimhinden i omslagsfolden, hvor nikotinposen appliceres (13). Den faktiske prævalens kendes dog endnu ikke. Nikotinposer markedsføres af producenterne som et sundere alternativ til tobaksrygning og som mindre skadelige end de tobaksholdige snusposer. Nikotinindholdet kan dog være højt (nogle nikotinposer på nettet indeholder 120 mg pr. pose), og samtidig giver de øvrige indholdsstoffer anledning til bekymring om mulige langtidsskadevirkninger.
Formålet med denne systematiske oversigtsartikel er at afdække nyeste viden vedrørende nikotinposers mulige orale helbredsrisici. Sidstnævnte omfatter mundslimhindeforandringer, oral cancer, potentielt maligne orale tilstande, parodontale sygdomme, caries og xerostomi/nedsat spytsekretion. De un-
((((“nicotine”[MeSH Terms] OR “nicotine”[All Fields] OR “nicotine s”[All Fields] OR ”nicotines”[All Fields]) AND ”pouch*”[All Fields]) OR (”tobacco products”[MeSH Terms] OR (”tobacco”[All Fields] AND ”products”[All Fields]) OR ”tobacco products”[All Fields] OR ”tobacco”[All Fields] OR ”nicotiana”[MeSH Terms] OR ”nicotiana”[All Fields] OR ”tobacco s”[All Fields] OR ”tobaccos”[All Fields])) AND ”pouch*”[All Fields]) AND ((english[Filter]) AND (1985:2024[pdat]))
Nicotine ”nicotine”[MeSH Terms] OR ”nicotine”[All Fields] OR ”nicotine’s”[All Fields] OR ”nicotines”[All Fields]
Tobacco ”tobacco products”[MeSH Terms] OR (”tobacco”[All Fields] AND ”products”[All Fields]) OR ”tobacco products”[All Fields] OR ”tobacco”[All Fields] OR ”nicotiana”[MeSH Terms] OR ”nicotiana”[All Fields] OR ”tobacco’s”[All Fields] OR ”tobaccos”[All Fields]
Tabel 1. Anvendt søgestrategi, herunder kombinationer af søgeord. Table 1. Applied search strategy including combinations of search words.
derliggende mekanismer bag udvikling af orale forandringer relateret til nikotinposer diskuteres med udgangspunkt i viden fra studier om snus, dyreeksperimentelle studier og studier vedrørende nikotinposernes indholdsstoffer (Faktaboks).
PICO-model
Patient/ population Personer, der bruger nikotinposer (inklusive rygere og ikkerygere)
Intervention Brugen af nikotinposer
Comparison Sammenlignet med brugere af snus og personer, der ikke anvender tobak
Outcome Effekten af nikotinposer på det orale helbred
Tabel 2. PICO-model, som blev anvendt til indkredsning af forskningsspørgsmål og struktureret litteratursøgning.
Table 2. The PICO-model used for precision of the research questions and structured literature search.
PRISMA flowchart
METODER
Der er foretaget en systematisk søgestrategi for at identificere artikler omhandlende nikotinposer og deres effekt på det orale helbred. Litteratursøgningen blev gennemført i databaserne PubMed, MEDLINE og Embase. Den anvendte søgestreng fremgår af Tabel 1.
Inklusionskriterierne omfattede engelsksprogede, peer-reviewed originalartikler fra 2010 og indtil november 2024 omhandlende humane studier (personer, der bruger nikotinposer, herunder sammenlignet med brugere af snus) samt eksperimentelle studier (effekten af nikotin og aromastoffer belyst ved hjælp af fx cellekulturer) med tobaksfrie nikotinposer. Desuden skulle der være et tilgængeligt abstract. Eksklusionskriterierne omfattede ikkeengelsksprogede artikler, utilgængeligt abstract, artikler, der ikke vedrørte tobaksfrie nikotinposer samt systematiske reviews og andre ikkeoriginale artikler. Screeningsprocessen med gennemgang af titler og abstract blev udført af forfatterne (ZA og AMLP). Der var stor overensstemmelse i forhold til valg af artikler, som opfyldte kravene til inklusion. Platformen RAYYAN blev anvendt til at systematisere de identificerede artikler og ekstrapolere data samt vægte dem i for-
Identification of studies via databases and registers
Records identified from (n = 778):
Embase (n = 389)
MEDLINE (n = 299)
The Cochrane library (n = 90)
Titles screened (n = 484)
Abstracts screened (n = 113)
Reports assessed for eligibility (n = 16)
Records removed before screening:
Duplicate records removed (n = 294)
Records excluded (n = 371)
Reports excluded (n = 97)
Reports excluded (n = 6)
Reports included in review (n = 10)
Reports excluded from reading literature (n = 1)
Fig. 1. PRISMA flowdiagram, der viser den systematiske gennemgang, databasesøgningerne, antallet af screenede abstracts og de fulde tekster, der er identificeret og inkluderet.
Fig. 1. The PRISMA flow diagram for the systematic review detailing the database searches, the number of abstracts screened, and the full texts retrieved and included.
hold til inklusion. En PICO-model blev anvendt til at indkredse vores forskningsspørgsmål og strukturere litteratursøgningen (Tabel 2).
RESULTATER OG DISKUSSION
AF LITTERATURGENNEMGANG
Søgestrategien identificerede i alt 778 artikler, hvoraf 294 var dubletter. Efter en systematisk screening blev 10 artikler udvalgt, som opfyldte inklusionskriterierne. Fig. 1 viser et flowchart (PRISMA), der illustrerer antallet af artikler der blev identificeret og screenet. Fire artikler var kliniske tværsnitsstudier, mens de resterende seks var eksperimentelle. To eksperimentelle studier undersøgte effekten af nikotinposer på cellekulturer, og fire analyserede indholdsstoffer i nikotinposer, herunder toksicitet. To kliniske studier fokuserede på ændringer i specifikke biomarkører relateret til brugen af nikotinposer, og endelig undersøgte ét studie nikotinposernes effekt på mundslimhinden. Artiklerne blev publiceret mellem 2021 og 2023. Tabel 3 viser oversigt over de inkluderede artikler.
Denne systematiske litteraturgennemgang viser, at der endnu er sparsomt med videnskabelige artikler, som belyser nikotinposers mulige skadelige virkninger på det orale helbred. En væsentlig forklaring herpå er, at brug af nikotinposer er et relativt nyt fænomen, og der går tid, før forandringerne kommer til udtryk, og før tandlæger og tandplejere identificerer en mulig sammenhæng. Der er formentlig også faktorer som graden af eksposition, der spiller en rolle. Desuden er det fortsat relativt nyt at spørge patienten om vaner med brug af nikotinposer, andre røgfrie nikotinprodukter og e-cigaretter. Det er også muligt,
Inkluderede artikler
Forfatter og år
Kliniske studier
Studiedesign og -population Formål
Alizadehgharib S. et al. (22) Klinisk tværsnitsstudie kombineret med et in vitro-studie. 60 raske brugere af snus, som skulle skifte til brug af nikotinposer.
Azzopardi D. et al. 2022 (23) ▲
Klinisk tværsnitsstudie 97 brugere af Velo® nikotinposer 30 rygere, 29 tidligere rygere og 39 ikkerygere.
Rensch J. et al. 2023 (20) ▲ Klinisk randomiseret kontrolleret studie.
29 cigaretrygere,
3 grupper (hhv. 28, 30 og 30 personer), stoppede med rygning og fik nikotinposer, med forskellige nikotinkoncentrationer.
29 stoppede med at ryge og brugte ikke andre nikotinprodukter.
klinisk relevans
De seneste år er brugen af nikotinposer blevet mere udbredt, især blandt de helt unge. Tandlæger spiller en central rolle i at identificere de orale helbredsrisici, der kan være forbundet med brug af nikotinholdige produkter. Det er selvsagt også vigtigt, at tandlæger er opdaterede i forhold til den seneste viden om de forskellige røgfrie nikotinprodukters mulige sundhedsskadelige virkninger for at kunne rådgive deres patienter bedst muligt. Denne oversigtsartikel understreger behovet for øget opmærksomhed på nikotinposers potentielle skadevirkninger samt rådgivning om afhængighed og sundhedsrisici.
at underrapportering fra patientens side både i forhold til brug i det hele taget, men også omfanget, som kan sløre identifikationen af sammenhænge. Hovedparten af de eksperimentelle studier analyserede nikotinposernes indholdsstoffer. De er naturligvis væsentlige som grundlag for at forklare potentielle toksiske effekter på mundslimhinden og kroppen i øvrigt. De kliniske studier, der er inkluderet, er alle tværsnitsstudier. Der blev ikke fundet longitudinelle studier, men disse må forventes at komme indenfor nærmeste fremtid. Longitudinelle studier er selvsagt af interesse til belysning af permanente skader ved brug af nikotinposer og risikoen for udvikling af oral cancer eller andre cancerformer.
Effekt af nikotinposer på snusinducerede mund-slimhindeforandringer.
Sammenligning af biomarkører i udåndingsluft og blod (fractional exhaled nitric oxide), 8-epi-prostaglandin F2α Type III, carboxy-haemoglobin, white blood cell count, soluble intercellular adhesion molecule-1 og high-density lipoprotein samt biomarkører for N-nitrosamineksponering hos brugere af nikotinposer og tobaksrygere og ikkenikotinbrugere.
Måling af ændringer i biomarkører for eksposition for nitrosaminer og tungmetaller, primært i urin hos cigaretrygere, rygere, der stopper og skifter til nikotinposer, og hos rygere, der stopper, men ikke anvender andre nikotinprodukter.
Konklusion
Brug af nikotinposer synes at være forbundet med mindre udbredte kliniske slimhindeforandringer og lavere produktion af proinflammatoriske cytokiner end brug af tobaksholdig snus.
Brugere af nikotinposer er mindre eksponeret for tobakstoksiner og mere gunstige biomarkører end rygere.
Der blev fundet en betydelig reduktion i eksponering for skadelige og potentielt skadelige komponenter, hvilket tyder på, at et skift fra cigaret-rygning til nikotinposer kan være gunstigt for voksne rygere.
Tabel 3 fortsættes næste side
Fortsat fra forrige side
Forfatter og år Studiedesign og -population Formål
Eksperimentelle studier
Azzopardi D. et al. 2021 (27) ▲
Mallock-Ohnesorg
N. et al. 2023 (25)
Eksperimentelt studie med analyse af nikotinposers skadelige og potentielt skadelige indholdsstoffer.
Eksperimentelt studie med laboratorieanalyser af aromastoffer. Screening for aromastoffer i 48 forskellige nikotinposer vha. gaskromatografi og massespektrometri samt måling af toksicitet.
Evaluering af nikotinposers toksiske stoffer i forhold til snus og andre nikotinprodukter.
Måling af aromastoffer og toksikologisk vurdering af indholdsstoffer i nikotinposer.
Konklusion
Nikotinposer havde lavere niveauer af 10 HPHCs (Harmful and Potentially Harmful Constituents) end snusposer og sammenlignelige/ikke-målbare niveauer af yderligere 13 indholdsstoffer.
Identifikation af 186 forskellige stoffer i nikotinposer, herunder nogle potentielt skadelige stoffer, der overskrider de acceptable daglige indtagelsesgrænseværdier fastsat af europæiske og internationale fødevare-sikkerhedsorganisationer. Desuden identifikation af ikkegodkendte aromastoffer og muligt kræftfremkaldende stoffer.
Mallock N. et al. 2022 (17)
Miller-Holt J. et al. 2022 (27) ▲
Eksperimentelt studie med laboratorieanalyse af nikotinposers indhold af nitrosaminer.
Eksperimentelt in vitro-studie. Ekstrakter fra nikotinposer, snus og/eller 1R6F referencecigaret blev testet på en EpiGingival™ 3D vævsmodel.
Rinaldi S. et al. 2023 (24)
Eksperimentelt in vitro-studie på humane gingivale fibroblaster.
Undersøgelser af koncentrationen af nikotin og tobaks- specifikke nitrosaminer (TSNA).
Evaluering af nikotinposers mutagene og cytotoksiske potentiale.
Nikotinindholdet i produkterne varierede fra 3,8 til 47,4 mg/pose, og TSNA-niveauerne var lavere end i snus, men nikotinposer udgør stadig sundhedsrisici. Cytotoksicitet og oksidativt stressrespons blev observeret, især for smagsstoffer.
Resultaterne indikerede, at de testede produkter ikke var mutagene, genotoksiske eller cytotoksiske, hvorimod 1R6F (reference-cigaretten) var. Ekstrakterne fra produkterne blev klassificeret som ikkeirriterende i den gingivale vævsmodel.
Shaikh S. et al. 2022 (29)
Eksperimentelt in vitro-studie på gingivale epitelceller og bronkiale epitelceller.
Bestemme toksiciteten og indholdet af smagsstoffer i nikotinposer, da der stadig er uklarhed om de tilknyttede risici med hensyn til toksicitet og afhængighedsrisiko.
Stanfill S. et al. 2021 (16)
Eksperimentelt studie med laboratorieanalyse af nikotinposers nikotinindhold.
Analyse af effekten af nikotinposer på inflammation i oralt og bronkialt epitel.
Fund af cytotoksicitet i 2 af de 5 nikotinposer. Genekspressionen af in-terleukin 6 (IL-6) og heme-oxygenase 1 (HMOX1) var opreguleret. ROS-produktionen var enten øget eller reduceret af en nikotinpose. CRP1.1 forårsagede en opregulering af IL-6 og øget ROS-produktion. Toksicitet var ikke direkte afhængig af nikotinkoncentration og osmolaritet. Der blev påvist 56 smagsstoffer i de 5 nikotinposer, hvoraf 7 klassificeres som potentielt skadelige ifølge den europæiske klassificerings-, mærknings- og emballageregulering.
Smagsvarianter i nikotin-poser har forskellig toksicitet og inflammatoriske virkninger på gingivale og bronkiale epitelceller. Der observeres øget ROSproduktion, cytokinfrigivelse og cytotoksicitet, afhængigt af smagsvarian-ten, og om den indeholder tobaksbaseret eller tobaksfri nikotin.
Biokemisk analyse af nikotinposer. Varierende mængde af nikotin/fri nikotin, vandindhold og pH-værdi i nikotinposer. Totalt nikotinindhold 1,29-6,11 mg/pose. Frit nikotin 0,166-6,07 mg/pose. I nogle tilfælde samme nikotin- og pH-niveauer som i konventionelle tobaksprodukter. Alle indeholder smagsstoffer.
Tabel 3. Oversigt over de inkluderede artikler, herunder titel, førsteforfatter, publikationsår, studiedesign, formål med studiet og konklusion. Conflict of interest (COI) ▲
Table 3. Overview of the included articles, including title, first author, publication year, study design, and conclusion. Conflict of interest (COI) ▲
Resultaterne fra studiet af Rensch et al. (2023) indikerer, at forekomsten af skadelige og potentielt skadelige stoffer i blodet reduceres signifikant hos voksne tidligere cigaretrygere, der skifter til røgfrie nikotinprodukter, herunder nikotinposer, sammenlignet med voksne, der fortsætter med at ryge cigaretter (20). De testede nikotinposer er produceret af Helix Sweden, et datterselskab af Altria, der finansierede studiet. Dette er en stærk interessekonflikt (COI). Et studie, der undersøgte indhold af e-cigaretter, fandt, at odds for ikke at finde skadelige stoffer var 92 gange højere i artikler, hvor forfatterne havde stærk/moderat COI, end i artikler skrevet af uvildige forskere (21). De udvalgte biomarkører i studiet af Rensch et al. er primært anvendelige til belysning af stoffer, man eksponeres for ved tobaksrygning, og ikke ved brug af røgfrie nikotinprodukter, og derfor er resultatet med den signifikante reduktion forventeligt.
I studiet af Alizadehgharib et al. (2022) blev snusinducerede mundslimhindeforandringer mindre udtalte hos personer, som udskiftede (eller i overvejende grad udskiftede) brugen af almindelige tobaksholdige snusposer med nikotinposer, end hos dem, der brugte almindelige snusposer (22). Desuden blev der fundet en signifikant lavere produktion af proinflammatoriske cytokiner fra mononukleære celler isoleret fra perifert blod udtaget fra andre raske personer eksponeret for nikotinprodukter uden tobak sammenlignet med celler eksponeret for nikotinprodukter med tobak. Resultaterne af dette studie skal dog fortolkes med forsigtighed, idet studiet indbefatter få personer, det var tilladt at anvende snus samtidigt med nikotinposer, der blev ikke anvendt nikotinposer med samme indhold af bl.a. aromastoffer, og der mangler oplysninger om efterlevelse af produktanbefalinger fra forsøgsdeltagerne. Studiet understøtter dog de observationer, der allerede er rapporteret fra danske tandlæger. Det vil sige, at der kan ses slimhindeforandringer ved anvendelse af nikotinposer, som minder om dem, der ses ved tobaksholdigt snus (13). Resultaterne af in vitro-studiet kan ikke umiddelbart appliceres på in vivo-omstændigheder ved brug af nikotinposer.
I studiet af Azzopardi et al. (2022) sammenlignedes niveauer af forskellige biomarkører i udåndingsluft og i blod og ved eksponering for N-nitrosaminer mellem en gruppe brugere af nikotinposer (produceret af British American Tobacco), cigaretrygere, tidligere cigaretrygere og personer, der aldrig har røget (23). De fandt, at brugere af nikotinposer var signifikant mindre eksponeret for skadelige stoffer i tobak, herunder nitrosaminer, end tobaksrygere og antages derfor at være mindre eksponerede for udvikling af rygningsrelaterede sygdomme. De udvalgte biomarkører er relevante for belysning af forhold relateret til tobaksrygning og ikke nødvendigvis repræsentative for eksposition af potentielt skadelige stoffer ved brug af nikotinposer. Resultaterne er derfor forventelige. Det er desuden uklart, hvilken betydning resultaterne har i forhold til de orale forhold. Studiet blev finansieret af British American Tobacco, som producerer de testede nikotinprodukter, og alle forfattere, som bidrog til studiet bortset fra én, var ansatte i virksomheden. Der er risiko for, at dette kan påvirke resultaternes validitet og pålidelighed. Desuden afgør en særlig komité, om data
kan udleveres og tilgængeliggøres for fx en metaanalyse (23). Resultater af in vitro-studier fra Rinaldi et al. (2022) og Mallock-Ohnesorg et al. (2022 og 2023) indikerer, at der er potentielle sundhedsmæssige risici forbundet med brug af nikotinposer (17,24,25). Rinaldi et al. fandt flere smagsstoffer i nikotinposer, som er klassificeret som potentielt skadelige ifølge den europæiske klassificerings-, mærknings- og emballageregulering (24). Mallock-Ohnesorg et al. (2023) identificerede 186 forskellige substanser i 48 forskellige nikotinposer, hovedsageligt sødemidler, aromastoffer, fugtighedsbevarende stoffer, fyldstoffer (fx cellulose) og surhedsregulerende midler (25). Flere overskred grænserne fastsat af europæiske og internationale fødevaresikkerhedsorganisationer, og nogle var karcinogene (25). Mallock-Ohnesorg et al. (2022) fandt, at der i over 50 % af de undersøgte nikotinposer var karcinogene nitrosaminer (17). Koncentrationerne var dog lave. De højeste koncentrationer, der blev fundet, var 13 ng pr. pose for N-nitrosonornicotine (NNN), altså en promille af en dosis på 0,022 mg af N-nitrosodimethylamin (NDMA), som er fundet karcinogen (26). Fundene giver imidlertid grundlag for overvejelser om en strammere regulering og kontrol af disse produkter.
Et andet in vitro-studie udført på en kommercielt tilgængelig 3D-vævsmodel fandt, at nikotinposer hverken har mutagene, cytotoksiske, genotoksiske eller oralt irritationspotentiale i modsætning til cigaretter (27). Det skal bemærkes, at alle forfatterne var ansatte i Japan Tobacco Group, som producerer de nikotinposer, som blev anvendt i studiet, hvilket udgør en stærk interessekonflikt.
Azzopardi et al. (2021) fandt færre skadelige og potentielt skadelige stoffer i nikotinposer sammenlignet med snus. Studiet blev finansielt støttet af British American Tobacco Group, som producerer alle de anvendte nikotinposer, og der er således en stærk interessekonflikt (28).
Shaikh et al. (29) og Stanfill et al. (16) fandt potentielle sundhedsskadelige virkninger af nikotinposer. Shaikh et al. observerede toksicitet og inflammatoriske reaktioner (i form af øgede niveauer af proinflammatoriske cytokiner, TNF-α, IL-6 og IL-8, i gingivale epitelceller og bronkiale epitelceller ved eksponering for visse aromastoffer og tilsætningsstoffer, som findes i nikotinposer (29). Stanfill et al. fandt, at nikotinstoffernes toksicitet varierer meget på baggrund af varierende nikotin- og vandindhold, mængde af fri nikotin og pH-værdier (16). En høj pH-værdi bidrager til at øge permeabiliteten af nikotin gennem mundslimhinden. Disse fund peger i retning af et behov for en strammere lovmæssig regulering af nikotinposers indhold for at beskytte forbrugerne. Sundhedsministeriet i Danmark har som konsekvens heraf, og især for at beskytte børn og unge, for nylig vedtaget en lov, som kan øge reguleringen af nikotinprodukters indhold af nikotin og aromastoffer. Lovgivningen træder i kraft den 1. juli 2025 med virkning fra den 1. japril 2026 (30). Fra denne dato må lovlige nikotinposer kun indeholde 9 mg nikotin, hvilket er mindre end i cigaretter, der gennemsnitligt indeholder 10-14 mg (30).
De inkluderede studier har vist, at nogle nikotinposer indeholder op til 42 mg nikotin og andre op mod 60 mg og en betydelig del af denne nikotin frigives til hjernen. Nikotin er
stærkt afhængighedsskabende og har negativ indflydelse på hjernens modning (31). Nikotinposer kan derfor ikke anbefales som et alternativ til rygning. Derudover vil forbrug af nikotinposer øge risikoen for at begynde at ryge tobak samt indtage andre rusmidler, især hvis brugen af nikotinposer starter i de unge år (32).
Flere af de inkluderede studier blev finansieret af tobaksvirksomheder, og det udgør selvsagt et problem i forhold til stærke interessekonflikter og forventelige bias i resultaterne. Desuden varierer studierne i metodologi, hvilket vanskeliggør sammenligning af studier på tværs. Overordnet synes nikotinposer at være mindre skadelige og fremkalde mindre udtalte slimhindereaktioner end snusposer. Der er imidlertid behov for yderligere studier, herunder studier, som omfatter større populationer og longitudinelle studier.
KONKLUSION
Der er for nærværende få studier, der belyser nikotinposers skadelige virkning på det orale helbred, og en stor del af disse har stærke interessekonflikter. De kliniske studier indikerer, at skadevirkningerne er færre ved brug af nikotinposer end ved brug af snus og cigaretter. Eksperimentelle studier viser modstridende resultater, men der synes at være behov for nærmere undersøgelse af tilsætningsstoffernes potentielle inflammatoriske og toksiske effekter og at have fokus på lovmæssig regulering af nikotinindholdet og indholdet af især aromastoffer. Dette ikke mindst af hensyn til børn og unge, der har et stigende forbrug af nikotinposer. Det er derfor positivt, at ny regulering på området træder i kraft 1. april 2026 i Danmark.
ABSTRACT (ENGLISH)
ORAL NICOTINE POUCHES AND ORAL HEALTH
Nicotine pouches are smokeless nicotine products that, unlike snuff, do not contain tobacco. It is illegal to sell snuff throughout the EU, except for Sweden, while it is legal to sell nicotine pouches to young people above the age of 18. In recent years, the consumption of smokeless nicotine products has increased significantly, especially among the very young. The purpose of this systematic review article is to map existing evidence regarding the use of nicotine pouches and the associated oral health risks. The literature search was performed in PubMed, MEDLINE and Embase. Only 10 out of 16 identified articles met the criteria for inclusion. This review shows that there are still a few number of scientific articles on the potential harmful effects of nicotine pouches on oral health, and they
are primarily based on cross-sectional and experimental studies. Several of them pose conflict of interest as they are written by the tobacco industry. The results indicate that nicotine pouches are less harmful than snuf and cigarettes. However, they cannot be recommended as an alternative due to the risk of addiction, damaging effects on the immature brain, the cardiovascular system and pregnancy. This review article emphasises the need for further research, particularly for longitudinal studies, conducted by independent researchers. In Denmark, a legislative proposal has just been adopted which, with effect from 1 April 2025, will increase the regulation of the nicotine and flavoring content of nicotine products particularly to protect children and adolescents.
ARTIKEL INKL. LITTERATUR
Scan og få hele artiklen inkl. litteraturlisten som pdf.
For hård tandbørstning?
Anbefal en skånsom løsning til dine patienter
Som tandlæge ser du ofte konsekvenserne af for hård tandbørstning – fra slidskader på emaljen til tandkødsirritation.
Med Jordans Green Clean tandbørste (ultrasoft + soft) og Change tandbørste (soft) med udskifteligt børstehoved kan du anbefale en løsning, der er både skånsom og effektiv mod plak.
Suppler med Green Clean
Flosser eller Expert Clean
Between for en komplet interdental rengøring, der sikrer optimal mundhygiejne.
Jordan tilbyder skånsomme produkter udviklet til at beskytte tandemaljen og tandkødet – alt sammen i en praktisk løsning, som dine patienter vil sætte pris på.
Se det brede sortiment til alle aldre og behov på jordan.dk.
Bestil vareprøver i dag og oplev forskellen selv.
Green Clean og Change håndtag er alle lavet af 100% genanvendt plastik.
ABSTRACT
BAGGRUND – Overvågning af lægemidler efter markedsføringen (post-marketing) er vigtigt for at reducere skade på patienter fra markedsførte lægemidler. Formodede orale bivirkninger (FOB) indberettes sjældent, og kun få FOB er opført i produktresuméerne for lægemidler.
FORMÅL – Struktureret søgning efter FOB i Lægemiddelstyrelsens database fra januar 2009 til juli 2019.
RESULTATER – 48 % af FOB blev kategoriseret som ”alvorlige”, hvor orofacial hævelse blev rapporteret 1.041 gange, medicinrelateret osteonekrose i kæben (MRONJ) 607 gange og para- eller hypæstesi 329 gange. 480 FOB i 343 tilfælde var relateret til biologiske eller biosimilære lægemidler, hvor 73 % påvirkede kæbeknoglen som MRONJ. Læger indberettede 38 %, borgere 30 % og tandlæger 6 % af FOB.
KONKLUSION – Sundhedspersoner havde et sporadisk indberetningsmønster, som syntes at være påvirket af den aktuelle debat i samfundet og faglige kredse samt af informationen i produktresuméerne for lægemidlerne. Resultaterne indikerer en vis stigning i indberetning af FOB i forbindelse med Gardasil 4, Septanest, Eltroxin og MRONJ. Generelt er der øget opmærksomhed vedrørende FOB, men der er risiko for fejlinformation, hvis indberetningerne ikke er systematiske, pålidelige og konsekvente. Alle sundhedspersoner bør uddannes i at identificere og indberette alle formodede bivirkninger.
S PROGRAM FOR INTERNATIONAL LÆGEMIDDELOVERVÅGNING blev oprettet i 1968 ”for at sikre, at bevis for skade på patienter blev indsamlet fra så mange kilder som muligt”. For at lette ensretning af terminologien definerede WHO i 2002 forskellige begreber relateret til bivirkninger af lægemidler: ”En bivirkning er en reaktion på et lægemiddel, som er skadelig og utilsigtet, og som opstår ved doser, der normalt anvendes til mennesker”. ”En alvorlig bivirkning er enhver hændelse, der er dødelig, livstruende, permanent/signifikant invaliderende, kræver eller forlænger hospitalsindlæggelse, forårsager en medfødt anomali og kræver intervention for at forhindre permanent svækkelse eller skade”. ”En uventet bivirkning er en bivirkning, hvis art eller sværhedsgrad ikke stemmer overens med den nationale mærkning eller markedsføringstilladelse eller forventes ud fra produktresuméet for lægemidlet”. Rapporten understregede også vigtigheden af lægemiddelovervågning på nationalt, regionalt og globalt niveau, og at ”post-marketingovervågning og
rapportering af bivirkninger er nødvendig”, da ”mindst 30.000 mennesker skal behandles med et lægemiddel for at være sikker på, at man ikke overser mindst én patient med en bivirkning, som har en forekomst på 1 ud af 10.000 eksponerede individer. Derfor er post-marketingovervågning (overvågning af allerede markedsførte lægemidler) vigtig for at muliggøre fund af mindre almindelige, men nogle gange meget alvorlige bivirkninger” (1). I 2010 vedtog Europa-Parlamentet et direktiv angående lægemiddelovervågning og oprettelse af et fællesskabs kodeks for humanmedicinske lægemidler (2). Lægemiddelstyrelsen i Danmark følger EU-definitioner på humanmedicinske bivirkninger (Faktaboks).
FAKTABOKS
Bivirkninger
– EU-definitioner
Således defineres en bivirkning som ”en skadelig og utilsigtet reaktion på et lægemiddel”, ”En alvorlig bivirkning er en bivirkning, som er dødelig, livstruende, kræver hospitalsindlæggelse eller forlængelse af hidtidig hospitalsindlæggelse, eller som resulterer i vedvarende eller betydelig invaliditet eller uarbejdsdygtighed, eller som er en medfødt anomali eller fødselsskade”, og ”En uventet bivirkning er en bivirkning, hvis art eller sværhedsgrad ikke stemmer overens med den nationale mærkning eller markedsføringstilladelse eller forventes ud fra produktresuméet for lægemidlet”.
Den danske lovgivning fastslår, at læger, tandlæger, jordemødre, behandlerfarmaceuter og dyrlæger i de første to år fra markedsføring er forpligtet til at indberette enhver formodet bivirkning og formodet eksponeringsreaktion hos patienter eller dyr, som de har i behandling eller har behandlet, samt alle formodede alvorlige eller uventede bivirkninger ved alle markedsførte lægemidler (3). Mærkning med et ”Sort Trekant-symbol” angiver, at et godkendt lægemiddel er underlagt supplerende overvågning (4) og blev implementeret i dansk lovgivning i 2013 (5). Andre sundhedspersoner, patienter, pårørende og dyreejere kan indberette formodede bivirkninger, hvilket er i overensstemmelse med det Europæiske direktiv fra 2001 (6). Formodede bivirkninger indberettet til lægemiddelstyrelsens system (Gult Kort-ordningen i Storbritannien) kaldes spontane bivirkninger. Alle spontane indberetninger om bivirkninger i Danmark er tilgængelige for sundhedspersoner og offentligheden som lægemiddelanalyseudskrifter, og bivirkningerne indsendes desuden til Det Europæiske Lægemiddelagenturs database (Eudravigilance) til overvågning i Den Europæiske Union (7).
Mundtørhed og nedsat spytkirtelfunktion er de mest anerkendte formodede orale bivirkninger (FOB), og en nylig syste-
matisk gennemgang fandt, at 56 typer medicin havde væsentlig evidens for, og 50 forskellige lægemidler havde moderat evidens for påvirkning af spytkirtelfunktionen (8). Nedsat spytproduktion er forbundet med en række orale symptomer og sygdomme, fx caries, tandtab, påvirkning af mundslimhinden, dysfagi og taleproblemer, og påvirker patienternes livskvalitet (9), men der er meget lidt publiceret om den objektive indvirkning af specifik medicinassocieret spytkirteldysfunktion (10). FOB kan manifestere sig som immunologisk medierede FOB, herunder angioødem med risiko for øvre luftvejsobstruktion, hvilket kan være livstruende (11). Ligeledes kan medicinrelateret osteonekrose i kæben (MRONJ) være ”dødelig, livstruende, forårsage permanent/signifikant invaliditet, kræve eller forlænge hospitalsindlæggelse og altid kræve intervention for at forhindre permanent svækkelse eller skade” (12). Således er nogle FOB alvorlige bivirkninger (1).
Behandling med biologiske eller biosimilære midler som monoklonale antistoffer er stigende, og disse kan give anledning til immunologiske allergier i det orale område og MRONJ (13).
Formålet med denne deskriptive undersøgelse var at kortlægge FOB i Danmark i perioden fra januar 2009 til juli 2019 ved at beskrive de hyppigste indberettede lægemidler, formodede FOB og deres indberetningsmønstre. Efter en systematisk litteratursøgning den 27. juni 2022 i PUBMED (Appendiks S1 i den originale artikel), og efter vores bedste overbevisning, er dette den første undersøgelse af sin art.
MATERIALE OG METODE
En struktureret søgning efter spontane rapporter om FOB i perioden fra 1. januar 2009 til 31. juli 2019 blev udført i Lægemiddelstyrelsens database for bivirkninger (Sentinel), baseret på relevante lister over orale eller dentale MedDRA-termer for FOB (MedDRA [Medical Dictionary for Regulatory Activities] version 22.0). Først på ”High level group term” efterfulgt af ”High level term” og til sidst på ”Preferred term” for at identificere mangler på hvert niveau af hierarkiet (14). Endelig blev termer, der ikke var inkluderet, her Sjögrens syndrom og lupus erythematosus, tilføjet manuelt. Der blev ikke inkluderet teratogene defekter. De unikke søgetermer er opført i Tabel S1 i den originale artikel. Hver spontane rapport repræsenterer en unik sag, som kan være relateret til flere termer, der beskriver multiple FOB.
Resultaterne blev valideret gennem en intern kvalitetskontrol i Lægemiddelstyrelsen. En tilknyttet medarbejder udførte en validering af datahåndteringen og udvælgelsen af dataanalyser for at afdække potentielle forskelle i forhold til resultaterne af den oprindelige søgning. Eventuelle forskelle blev diskuteret, og der blev opnået enighed, hvorefter dataene blev justeret.
Betegnelsen af indberetningerne blev udført i henhold til MedDRA-termer. Lægemiddelstyrelsen har en procedure for kodning af den indberettede bivirkning med MedDRA-termer, som er præcist beskrevet i den spontane indberetning uden nogen fortolkning. Hvis en patient har gennemgået en operation som følge af den indberettede reaktion, bliver operationen
Formodede orale bivirkninger
OADR: Oral Adverse Drug Reaction; ADR: Adverse Drug Reaction.
* Only seven months were included in 2019
Fig. 1. Antal spontane bivirkninger og orale bivirkninger fra 2009 til 2019*.
Fig. 1. Number of spontaneous adverse drug reactions and oral adverse drug reaction from 2009 to 2019*.
også kodet, da den beskriver sværhedsgraden af reaktionen, fx kæbeoperation.
Søgekriterierne for biologiske og biosimilære lægemidler var baseret på lister fra Lægemiddelstyrelsen (15,16) og Lægemiddelindustriforeningen (Lif) (17).
Det samlede antal indberettede bivirkninger i Danmark fra 2009-2019 blev kvantificeret i en yderligere søgning udført af Lægemiddelstyrelsen for at estimere andelen af FOB. Alle resultater blev angivet i tal, hvor præcisionsniveauet var fem eller flere, hvor mindre end fem indberetninger ikke blev angivet i faktiske tal, men som mindre end fem (< 5). Produktresuméerne for de hyppigst
De 10 hyppigst indberettede handelsnavne
indberettede lægemidler og formodede FOB blev undersøgt for graden af uoverensstemmelse med de spontane indberetninger.
RESULTATER
6.109 FOB blev indberettet i 3.650 unikke tilfælde. Derudover involverede 70 % (4.278) af FOB kvinder, 28 % mænd, og i 16 indberetninger var der ingen kønsspecifikation. Medianalderen for kvinder var 54 år (interval 0-98) og for mænd 57 år (interval 0-92). Alder var ikke angivet for 459 personer. FOB blev indberettet i forbindelse med 1.303 unikke handelsnavne. Antallet af årlige indberetninger varierede fra det laveste i 2011 med 182 til det højeste med 488 indberetninger i 2015. Fra 2013 til 2018 var der mere end 350 indberetninger årligt. Det lave antal FOB i 2019 afspejler, at søgningen kun omfattede de første syv måneder af 2019. Raten af FOB pr. 100.000 var i gennemsnit 5,8/år. Det samlede antal indberetninger om alle formodede bivirkninger i samme periode var 66.673 med et årligt gennemsnit på 6.061. Det laveste antal indberetninger var 3.861 i 2010, og det højeste var 7.226 i 2016. Raten for alle formodede bivirkninger pr. 100.000 var i gennemsnit 106,6/ år (Fig. 1). FOB udgjorde årligt ca. 5 % af alle indberettede formodede bivirkninger.
De hyppigst indberettede præparater og formodede orale bivirkninger
De 10 oftest indberettede handelsnavne er angivet i Tabel 1 sammen med de hyppigst indberettede FOB (23 % af alle FOB). Xgeva (denosumab), Gardasil (Human Papilloma Virus-vaccine) og Zometa (zoledronsyre) blev indberettet mere end 200 gange. Acarizax (allergenekstrakt markeret med et sort trekantsymbol (4)), Prolia (denosumab) og Grazax (allergenekstrakt) blev indberettet mere end 100 gange.
* Only seven month were included in 2019
Acarizax▼ Black Triangle symbol: mandatory reporting of all suspected adverse drug reactions
Fig. 2. Det årlige antal spontane indberetninger af de 10 hyppigste handelsnavne.
Fig. 2. The yearly number of spontaneous reports of the top-10 most frequent trade names.
Lægemidlerne kunne inddeles i tre hovedkategorier baseret på indikation. Den første kategori, som udgjorde størstedelen af indberetningerne, vedrørte behandling af osteoporose, knoglemetastaser og andre osteolytiske tilstande, dvs. denosumab, zoledronsyre og alendronat. Den anden kategori var FOB i relation til immunterapi, hvor størstedelen af FOB var sammenlignelige med immunologiske symptomer. Den sidste kategori var behandling af psykiatriske sygdomme eller tilstande, hvor FOB var forbundet med mundtørhed og caries. En komplet liste over FOB i relation til behandlingsindikation er angivet i Tabel S2 i den originale artikel.
Årligt antal indberetninger for hver af top 10-lægemidlerne er illustreret i Fig. 2.
Antallet af de hyppigst indberettede orale lægemiddelbivirkninger er kategoriseret i Tabel 2. Et stort antal forskellige
klinisk relevans
Orale bivirkninger kan være vanskelige at identificere, da lignende manifestationer kan forekomme uden relation til medicin. Derfor er det vigtigt, at tandlæger bliver uddannet og trænet i at diagnosticere formodede bivirkninger og trygge ved at indberette disse, også selvom de skyldes et lægemiddel, som tandlægen ikke selv har ordineret. Tandlæger har ligesom læger, jordemødre, behandlerfarmaceuter og dyrlæger pligt til at indberette bivirkninger ved lægemidler hos mennesker og dyr, hvor det gælder alle formodede bivirkninger ved nyligt markedsførte lægemidler (de første to år på markedet), samt alle alvorlige og uventede bivirkninger ved ethvert markedsført lægemiddel.
Formodede orale bivirkninger i forhold til handelsnavn
Fortsat fra forrige side
* Seven reports on Gardasil 9
** One case can be associated with several OADRs, only OADR with 5 or more reports are included in the table
▼ Black Triangle symbol: mandatory reporting of all suspected adverse drug reactions
Tabel 1. Top 10 hyppigste formodede orale bivirkning (FOB) for de top10 hyppigst indberettede handelsnavne.
Table 1. The top-10 most frequent oral adverse drug reactions (OADRs) for the 10 most frequent reported trade names.
lægemidler blev indberettet for alle FOB-kategorier, men for nogle kategorier blev visse lægemidler indberettet med høj frekvens. ”Orofacial hævelse” (hævelse i ansigt, tunge, læbe og mund), ”mundtørhed” og ”ONJ” (osteonekrose i kæben) var de hyppigst indberettede FOB. For flere detaljer, se Tabel S3 i den originale artikel.
Indberetningsmønster
Langt størstedelen af FOB blev indberettet af læger (38 %) efterfulgt af borgere (30 %), og det årlige indberetningsmønster mellem 2009-2018 er illustreret i Figur 3. Det årlige antal spontant indberettede FOB fra 2009 til 2019 baseret på indberetterens baggrund er også illustreret i Fig. 3. De 30 hyppigst indberettede lægemidler i forbindelse med FOB sorteret efter indberetterens baggrund, dvs. alle sundhedspersoner, borgere
og advokater (Tabel S4 i den originale artikel), afspejler resultaterne i Tabel 1 og 3.
Alvorligheden af FOB
2.948 FOB blev kategoriseret som ”alvorlige”, hvilket udgør 48 % af alle FOB. Flere FOB forekommer i små tal; detaljer kan findes i Tabel S3 i den originale artikel. FOB blev indberettet for 24 afdøde patienter. Databasen giver dog ingen oplysninger om dødsårsagen (Tabel S5 i den originale artikel).
Biologiske og biosimilære lægemidler 480 FOB i 343 tilfælde var relateret til biologiske eller biosimilære lægemidler. Den første rapport om Xgeva og Prolia var fra 2012 (præparaterne blev introduceret på det danske marked i henholdsvis 2011 og 2010). Hovedindikationer for behandling
FOB efter hyppighed
**Included oral adverse reactions with 10 or more reports
▼ Black Triangle symbol: mandatory reporting of all suspected adverse drug reactions
Tabel 2. I faldende rækkefælge, antal af de hyppigste formodede orale bivirkninger (FOB) i relation til indberettede handelsnavn og aktive lægemiddelstof.
Table 2. In descending order, the numbers of the most frequently reported oral adverse drug reactions in relation to trade and active substance.
med biologiske eller biosimilære lægemidler er kategoriseret som kræft og metastaser (44 %), knoglesygdomme (34 %), autoimmune og inflammatoriske sygdomme (9 %) eller reumatiske sygdomme (6 %; Tabel S6 i den originale artikel). Syv af de biologiske eller biosimilære midler er markeret med et sort trekantsymbol (4). Kæberne (73 %) var det væv med flest indberetninger
i forbindelse med biologiske eller biosimilære lægemidler, hvor denosumab var det absolut mest dominerende aktive stof (97 %). FOB i relation til biologiske eller biosimilære lægemidler i andre væv er angivet i Tabel S7 i den originale artikel. De spontane indberetninger i relation til de hyppigst indberettede handelsnavne (Tabel 1 og 3) blev sammenlignet
Indberetninger efter baggrund
* Only seven months were included in 2019 Fig. 3. Det årlige antal spontane rapporter baseret på reporterens baggrund fra 2009 til 2019*. Fig. 3. The yearly number of spontaneous report based on reporter’s background from 2009 to 2019*.
med oplysningerne om FOB i produktresuméerne. I produktresuméet for Eltroxin og Gardasil var der ingen orale bivirkninger nævnt.
For de resterende handelsnavne blev de hyppigst indberettede FOB nævnt i produktresuméerne for lægemidlerne, selvom de for det meste var angivet som en hændelse, der forekommer meget sjældent eller med ukendt prævalens. Produktresuméerne for Zometa, Bondronat og Aclasta angav sjældne tilfælde af ONJ fra rapporter efter markedsføring, og prævalensen af ONJ blev angivet som sjælden (0,01 %-0,1 %) for Zometa, meget sjælden (< 0,01 %) for Bondronat og ikke angivet for Aclasta. ”Tandcaries” blev ikke nævnt i nogen af de undersøgte produktresuméer.
DISKUSSION
Dette er den første kendte undersøgelse, der inkluderer alle spontane indberetninger om formodede FOB i en national lægemiddelovervågningsdatabase. FOB udgør ca. 5 % af alle bivirkninger indberettet fra 2009 til 2019 i Danmark. Af indberettede FOB blev 48 % kategoriseret som ”alvorlige”, hvilket kan afspejle det juridiske krav om indberetning af alle ”alvorlige” bivirkninger, og størstedelen af FOB var opført i lægemidlernes produktresuméer. ”Orofaciale hævelser” var den hyppigst indberettede FOB og udgjorde 17 % af alle rapporter.
Nyregistrerede lægemidler samt mange biologiske og biosimilære lægemidler er underlagt obligatorisk indberetning, hvilket betyder, at alle mistænkte bivirkninger uanset alvorlighedsgrad skal indberettes (3).
”Tandcaries” var ikke nævnt i nogen af de undersøgte produktresuméer, selvom et stort antal lægemidler ser ud til at have en øget odds ratio for indberetning i forbindelse med tandcaries (18). MRONJ var den FOB, der hyppigst blev indberettet i forbindelse med biologiske eller biosimilære lægemidler, men FOB, der involverede alle orale væv, blev indberettet i relation til disse lægemidler. Der er foretaget tilføjelser til nogle lægemidlers produktresuméer i forbindelse med MRONJ som følge af spontant rapporterede bivirkninger efter markedsføring.
Biologiske og biosimilære lægemidler 301 af de rapporterede FOB for biologiske lægemidler ser ud til at være relateret til MRONJ, hvoraf 97 % var forbundet med denosumab. De resterende rapporter var relateret til en række forskellige lægemidler og mange forskellige FOB, hvoraf størstedelen stemte overens med informationen i produktresuméerne for mange af de biologiske og biosimilære lægemidler. Indikationer for behandling med biologiske og biosimilære lægemidler er kræft og metastaser, knoglesygdomme, autoimmune og inflammatoriske sygdomme samt reumatiske sygdomme, hvor klinikere bør være opmærksomme på FOB for at undgå underrapportering.
MRONJ
MRONJ (medicinrelateret osteonekrose i kæben) udgjorde langt størstedelen af de formodede FOB i forbindelse med behandling af osteoporose, knoglemetastaser og andre osteoly-
FOB – indberetters baggrund
**Included OADRs with
Tabel 3. De hyppigste indberettede formodede orale bivirkninger i forhold til indberetters baggrund.
Table 3. The most frequent reported OADRs based on reporter’s background.
tiske sygdomme og var relateret til fem af de 10 mest rapporterede handelsnavne.
Der kan være flere årsager til ONJ (osteonekrose i kæben), men i de senere år har klinikere fokuseret på sammenhængen med antiresorptive midler såsom bisfosfonater og biologiske midler som denosumab, hvilket har ført til definitionen af MRONJ. Sundhedspersoner har øget deres opmærksomhed på MRONJ, og udfordringerne er for nylig blevet gennemgået af en gruppe europæiske eksperter (12). I nogle studier anses MRONJ for at være ret sjælden (19); dog rapporterede en gennemgang af 47 studier en incidens, der varierede fra 0 % til 27,5 % af bisfosfonat-relateret ONJ efter intravenøs administration (20). I den aktuelle undersøgelse vedrørte 6 % af ONJ-rapporterne specifik lavdosis alendronat, hvilket kan give anledning til en undersøgelse af et ”sikkerhedsproblem”, da MRONJ hovedsageligt har været relateret til højdosis intravenøs administration. Allerede nu anbefaler danske kæbekirurger, at sundhedspersoner, og borgere øger opmærksomheden vedrørende risiko for MRONJ hos patienter i lavdosis alendronatbehandling.
Immunisering
Den næststørste gruppe i henhold til indikation var relateret til immunisering gennem vaccination, og størstedelen af FOB var allergiske symptomer, hvilket stemmer overens med tidligere rapporter og produktresuméer (21).
I 2015 var der en intens offentlig debat om bivirkninger relateret til Gardasil 4, hvilket sandsynligvis udløste en stigning i spontane indberetninger. Debatten og stigningen i spontane indberetninger førte til, at Lægemiddelstyrelsen og senere Det Europæiske Lægemiddelagentur iværksatte undersøgelser af bivirkningerne ved Gardasil 4. I november 2015 konkluderede Det Europæiske Lægemiddelagentur, at de tilgængelige beviser ikke knyttede HPV-vaccinen til specifikke bivirkninger som komplekst regionalt smertesyndrom (CRPS) og Posturalt ortostatisk takykardi-syndrom (POTS) hos unge kvinder (7). Dette blev understøttet af et Cochrane review fra 2018 (22).
Eltroxin var det niendemest indberettede handelsnavn, og stigningen i spontane indberetninger syntes at være relateret til en ny formulering af Eltroxin, der blev markedsført i 2009. Lægemiddelstyrelsen indledte en undersøgelse i 2010, men konkluderede i 2014, at de rapporterede symptomer stemte overens med hyper- eller hypothyreose og præciserede vigtigheden af at inkludere patientens kliniske præsentation sammen med laboratoriedata på grund af Eltroxins meget snævre terapeutiske vindue (23). Der blev ikke indberettet formodede FOB i relation til Eltroxin efter 2015.
Psykiatriske sygdomme
FOB i forbindelse med behandling af psykiatriske lidelser eller tilstande inkluderede mundtørhed og caries, hvilket er i overensstemmelse med litteraturen og den nuværende viden (8). Borgere indberetter hyppigst mundtørhed, hvilket understøtter symptomets betydning (9). Overraskende nok indberettede tandlæger kun mundtørhed seks gange og caries mindre end
fem gange i den aktuelle undersøgelse. Tandlæger skal indberette uventede FOB, men kan afholde sig fra at indmelde klinisk ”velkendte” FOB som lægemiddelinduceret mundtørhed. Et studie undersøgte ”lægemiddelinduceret caries” og identificerede 88 lægemidler med øget indberetning relateret til caries (18). Lægemiddelrelateret caries er ikke veldokumenteret (8) eller opført i produktresuméerne, hvilket gør det vigtigt for tandlæger at indberette caries som en uventet FOB. Dog er caries en multifaktoriel sygdom, hvor spytmængde og -kvalitet sammen med andre faktorer som mundhygiejne, sammensætningen af den orale mikrobiota, kost og livsstil, genetik og komorbiditeter bidrager til sygdomsudviklingen, hvilket komplicerer afdækningen af årsagen (24).
Lokalanalgetika
Både i Danmark og internationalt var der en intens debat om, hvorvidt articain 4 % var neurotoksisk (25,26). Dette resulterede i en stigning i spontane indberetninger af sensoriske forstyrrelser forbundet med articain, og dermed blev Septanest (articain, adrenalin) det tiendemest rapporterede handelsnavn i denne undersøgelse. Indberetningerne blev betragtet som et ”sikkerhedsproblem” af Lægemiddelstyrelsen, som indledte en undersøgelse og anmodede om en ekstraordinær periodisk sikkerhedsopdatering fra indehaveren af markedsføringstilladelsen, der dækkede perioden fra maj 2009 til oktober 2011. Desuden blev der iværksat Eudravigilanceovervågning på EU-niveau, og et uafhængigt ekspertpanel blev nedsat (27).
Dog konkluderer et systematisk review, at yderligere forskning er nødvendig for at fastslå de relative risici ved brug af 4 % articain sammenlignet med 2 % lidocain ved mandibulær analgesi (28). Dette er i overensstemmelse med konklusionen af Lægemiddelstyrelsens undersøgelse (27,29). Der blev ikke indberettet formodede FOB i relation til Septanest efter 2015.
Indberetningsmønster og patientsikkerhed Læger indberettede et stigende antal FOB i perioden, mens forbrugere og andre sundhedspersoner, herunder tandlæger, havde et begrænset og sporadisk indberetningsmønster. Det er velkendt, at skævheder i indberetningsmønstre kan relateres til både øget interesse for en potentielt skadelig medicin på grund af øget offentlig opmærksomhed (30), og/eller manglende opmærksomhed på komorbiditeter, der påvirker samtidig medicinindtag.
På baggrund af mønsteret for de indberettede formodede FOB kan det ikke udelukkes, at der var en vis øget indberetning i forbindelse med Gardasil 4, Septanest og Eltroxin (Fig. 2), samt MRONJ i forbindelse med alendronat og denosumab. Kun 6 % af FOB blev indberettet af tandlæger, men indberetningssystemet af bivirkninger på de danske hospitaler er organiseret, så bivirkningsmanagere indberetter på vegne af personalet. Privatpraktiserende tandlæger har en ubetydelig indberetningsfrekvens, hvilket svarer til fundene fra Storbritannien, hvor tandlæger bidrog med mindre end 1 % af alle spontane indberetninger i 2010 (31).
KONKLUSION
FOB udgør omkring 5 % af alle formodede bivirkninger, og læger ser ud til at indberette et stigende antal FOB, mens forbrugere og andre sundhedspersoner, herunder tandlæger, har et lavt og sporadisk indberetningsmønster. De indberettede FOB afspejler til en vis grad informationen i lægemidlernes produktresuméer, men der ses også en øget indberetning som følge af debatter om bivirkninger i samfundet og i professionelle kredse. Der findes ingen forskning vedrørende danske tandlægers bevidsthed, viden eller selvtillid i forhold til indberetning af bivirkninger, men der er sandsynligvis ligheder med tandlæger i Storbritannien (31). Desuden anslår Lægemiddelstyrelsen, at mindre end 1 % af alle bivirkninger i Danmark indberettes af privat- og kommunalt praktiserende tandlæger, hvilket svarer til tallene i Storbritannien.
Den øgede opmærksomhed på formodede FOB blandt læger er positiv, da det øger patientsikkerheden og viden om FOB, men flere spontane indberetninger fra tandlæger er nødvendige. Bivirkninger og FOB kan være vanskelige at identificere, da lignende manifestationer også kan forekomme uden relation til medicin, hvilket fremhæver vigtigheden af, at alle sundhedspersoner bliver uddannet og trænet i at diagnosti-
cere mistænkte bivirkninger. Desuden skal de være bekendt med og overholde lovgivningen, der fastslår at læger, tandlæger, jordemødre, behandlerfarmaceuter og dyrlæger ”altid skal indberette enhver mistænkt bivirkning hos mennesker og dyr ved nyligt markedsførte lægemidler (de første to år på markedet) samt alle alvorlige og uventede bivirkninger ved ethvert markedsført lægemiddel”.
TAK
Tak til personalet ved Enheden for lægemiddelovervågning hos Lægemiddelstyrelsen for at have udført søgningen i Lægemiddelstyrelsens database for spontane bivirkninger og for validering af data. Uden deres hjælp ville denne deskriptive undersøgelse ikke have været mulig. Personalet ved Enheden for lægemiddelovervågning har læst og godkendt, at de data, de har leveret, er blevet korrekt analyseret og præsenteret i den originale artikel.
INTERESSEKONFLIKT
Forfatterne har ingen interessekonflikt. C.K. og B.E. er forfattere på Medicin.dk.
ABSTRACT (ENGLISH)
DANISH POST-MARKETING PHARMACOSURVEILLANCE
OF SPONTANEOUS ORAL ADVERSE DRUG REACTIONS
2009 – 2019
BACKGROUND – Post-marketing pharmacosurveillance is important to reduce harm to patients from marketed drugs. Oral adverse drug reactions (OADRs) are seldom reported and only few OADRs are listed scarcely in summary of product characteristics (SmPC) of drugs.
OBJECTIVE – Structured search for OADRs in the Danish Medicines Agencies database from January 2009 to July 2019.
RESULTS – Forty-eight percent of OADRs were categorized as “serious” where oro-facial swelling was reported 1041 times, medication-related osteonecrosis of the jaw (MRONJ) 607 times and para-or hypoaesthesia 329 times. Four-hundred-
eighty OADRs in 343 cases were related to biologic or biosimilar drugs where 73% affected the jawbone as MRONJ. Physician reported 38%, citizens 305 and dentists 6% of OADRs.
CONCLUSIONS – Health care professionals had a sporadic reporting pattern that seemed to be influenced by the debate in the community and in professional circles but also by the information in the SmPC of the drugs. The results indicate some reporting stimulation of OADRs in relation to Gardasil 4, Septanest, Eltroxin and MRONJ. Eventually the knowledge of OADRs increases but there is a risk of skewed information if reporting is not systematic, reliable and consistent. All healthcare professionals must be educated in spotting and reporting all suspected adverse drug reactions.
ARTIKEL INKL. LITTERATUR
Scan og få hele artiklen inkl. litteraturlisten som pdf.
ABSTRACT
INTRODUKTION OG FORMÅL – De utallige faktorer, der påvirker holdbarheden af restaureringer, og de mange typer og fabrikater af restaureringsmaterialer, gør, at man er henvist til at anvende laboratorietests i forsøg på at forudsige, hvordan restaureringsmaterialer vil klare sig klinisk. Kun få laboratorietests har dog vist sig at give resultater, der korrelerer med resultater fra kliniske undersøgelser. I nærværende undersøgelse blev bindingsstyrken til dentin samt kanttilslutningen af Klasse II-plastfyldninger målt, og de opnåede resultater blev korreleret med kliniske data.
MATERIALE OG METODER – Bindingsstyrken til dentin (µTBS og µSBS) og kanttilslutningen af Klasse II-plastfyldninger (replikateknik og SEM) blev målt efter 24 timers og seks måneders vandlagring for otte kombinationer af adhæsiv og komposit plast. Kliniske outcomes (median overlevelsestid, Hazard Ratio og årlig fejlrate; n = 10.695) blev beregnet for de samme otte materialekombinationer ud fra et datasæt fra en tidligere publiceret, retrospektiv multicenterundersøgelse af direkte restaureringer.
RESULTATER – Der var signifikante forskelle i bindingsstyrken til dentin og i plastfyldningernes kanttilslutning mellem de otte grupper af adhæsiv og plast samt en negativ effekt af langtidsvandlagring. Der blev fundet signifikante korrelationer mellem µTBS og visse kliniske outcomes for Klasse I-plastfyldninger, mens µSBS korrelerede med visse kliniske outcomes for Klasse II, III, IV og V-fyldninger. Kanttilslutningen i emalje samt antallet af paramarginale spalter korrelerede med visse kliniske outcomes for Klasse II-fyldninger.
KONKLUSION – Anvendelse af de samme fyldningsmaterialer i in vitro og in vivo-undersøgelser resulterede i signifikante, men svage korrelationer mellem in vitro-bindingsstyrke eller kanttilslutning og kliniske outcomes.
EMNEORD Dentin bond strength | marginal gap formation | adhesives | composites | adhesive restorations
Korrespondanceansvarlig førsteforfatter:
ANNE PEUTZFELDT anne.peutzfeldt@sund.ku.dk
Komposit plast: in vitrobindingsstyrke til dentin og kanttilslutning og korrelationer med kliniske resultater
ANNE PEUTZFELDT, adjungeret professor, dr.odont., ph.d., Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, og seniorforsker, Afdeling for forebyggende og restaurerende tandpleje samt pædodonti, Bern Universitet, Schweiz
TIZIANA HUG, konstitueret overtandlæge, dr.med.dent., Afdeling for forebyggende og restaurerende tandpleje samt pædodonti, Bern Universitet, Schweiz
RICHARD J. WIERICHS, professor, dr.med.dent., Afdeling for forebyggende og restaurerende tandpleje samt pædodonti, Bern Universitet, Schweiz
Oprindelig artikel: Peutzfeldt A, Hug T, Wierichs RJ. Bond strength and marginal adaptation of resin composites and correlations with clinical results. Dent Mater 2024;40:966-75.
Tandlægebladet 2025;129:224-36
KOMPOSIT PLAST ER DET MEST ANVENDTE RESTAURERINGSMATERIALE I TANDPLEJEN, hvilket kan tilskrives dets gode æstetiske egenskaber, samt at der takket være adhæsiv binding er mulighed for minimalt invasive præparationer. Selv om komposit plast har mange fordele og løbende er blevet forbedret siden dets introduktion for ca. 60 år siden, har materialet stadig en række begrænsninger, der står i vejen for en endnu bedre holdbarhed. En sådan begrænsning er den kontraktion, som langt de fleste plastmaterialer undergår under polymerisationen (1,2). Polymerisationskontraktion skaber spændinger i plastfyldningen, i den omgivende tandsubstans og på overgangen mellem fyldning og tand, hvilket kan føre til dannelse af en spalte mellem tand og fyldning, nanolækage, deformation af cuspides, postoperativ følsomhed, paramarginale emaljefrakturer/-spalter, kantmisfarvning og i sidste ende til fraktur eller sekundær caries (3-5).
De negative følger af polymerisationskontraktionen og -spændingen søges modvirket ved hjælp af komplicerede fyldningsteknikker og velvalgte fyldningsmaterialer. Dette omfatter bl.a. et adhæsivsystem, der er i stand til at skabe en god og stabil binding mellem det hydrofobe plast og den hydrofile tandsubstans. Ligesom de kompositte plastmaterialer har adhæsivsystemerne undergået en rivende udvikling, og i dag har tandlægen en overflod af produkter af forskellig kompleksitet til rådighed. Det store udbud af materialetyper og -fabrikater gør det udfordrende ikke kun for tandlægen at holde sig opdateret og at træffe fornuftige valg, men også for forskere, der ønsker at undersøge materialernes og fyldningsteknikkernes effektivitet.
Ideelt set bør alle restaureringsmaterialer afprøves i randomiserede, kontrollerede kliniske undersøgelser. Dette umuliggøres imidlertid af de mange confounding-faktorer og det store antal materialetyper og -fabrikater, der er på markedet. Af disse årsager undersøges materialer og teknikker og deres kliniske potentiale ved hjælp af in vitro-metoder til trods for, at disse metoder blot kan simulere forholdene i mundhulen, hvilket naturligvis rejser spørgsmålet om, hvorvidt resultaterne kan overføres til den kliniske virkelighed.
Der findes mange laboratorietests til måling af binding mellem komposit plast og tandsubstans. Statiske tests er mest udbredt og kan være enten såkaldte makro- eller mikrotests afhængigt af bindingsarealet. Makrotests (bindingsareal større end 3 mm2) er blevet kritiseret for at forårsage en højere forekomst af kohæsive brud i substratet (tand eller plast) og således resultere i unøjagtige estimater af bindingsstyrken (6,7). Dette gør, at man nu om dage foretrækker mikrotests (bindingsareal 1 mm2 eller mindre) (6,8,9). Blandt såvel makro- som mikrotests er træk- (tensile) og forskydningstests (shear), i henhold til retningen af den påførte belastning, de hyppigst anvendte. Mens mikrotræktests (µTBS) menes at resultere i en mere ensartet spændingsfordeling end mikroforskydningstests (µSBS) (7,10,11), er de til gengæld også langt mere tidskrævende og teknikfølsomme at udføre.
Ikke kun bindingsstyrken mellem plastet og tandsubstansen, men også plastfyldningernes kanttilslutning er vigtigt for fyldningernes holdbarhed. Klasse II-fyldninger forekommer at være særligt udsatte for uheldige følger af polymerisationskontraktion og -spændinger, da der som oftest vil være mindre tandsubstans tilbage, hvori spændingerne kan fordeles. En mulig forværrende faktor er det faktum, at den gingivale margin i Klasse II-kaviteter ofte slutter i dentin, som det generelt er vanskeligere at opnå god binding til end til emalje (5). En af de mest anvendte laboratorietests til evaluering af Klasse II-kaviteters kanttilslutning er replikateknikken, hvor kanttilslutningen undersøges og kvantiteres på epoxymodeller af fyldningerne under scanningelektronmikroskop (SEM).
Med henblik på at vurdere den kliniske relevans af laboratorieundersøgelser af bindingsstyrke og kanttilslutning er det adskillige gange blevet forsøgt at korrelere in vitro-resultater med resultater fra kliniske studier, men kun få laboratorietests har vist sig at korrelere med kliniske resultater (8,12-14).
I en nylig retrospektiv multicenterundersøgelse af risikofaktorer for svigt af forskellige typer af direkte restaureringer
rapporteredes den mediane overlevelsestid, den såkaldte Hazard Ratio, samt den årlige fejlrate for 27.407 fyldninger hos 7.858 patienter fra fem private tandlægepraksisser (15). Da der forelå oplysninger om de anvendte adhæsiver og fyldningsmaterialer, var formålet med nærværende undersøgelse at måle bindingsstyrken til dentin samt kanttilslutningen af Klasse IIplastfyldninger ved anvendelse af de samme og mest udbredte kombinationer af adhæsiv og komposit plast som i det kliniske multicenterstudie; herudover at forsøge at korrelere bindingsstyrken til dentin eller kanttilslutningen med hver af de tre kliniske outcomes. Nulhypotesen var, at hverken bindingsstyrkeeller kanttilslutningsresultaterne ville korrelere signifikant med de kliniske data.
MATERIALE OG METODER
Til brug i de tre laboratorietests (µTBS, µSBS og kanttilslutning) blev der fremstillet i alt 360 dentinprøver (tre tests, otte materialegrupper/test, n = 15/gruppe) ud fra ekstraherede permanente humane molarer (uden restaureringer eller caries) fra en anonym biobank. Molarerne blev rengjort under rindende vand og derefter støbt ind i selvhærdende akryl (Paladur pink; Heraeus Kulzer GmbH, Hanau, Tyskland). De molarer, der skulle anvendes i µTBS-testen, blev herefter støbt ind i selvhærdende akryl, idet kun rødderne var i kontakt med akrylen. Efterfølgende blev molarerne slebet okklusalt fra under vandkøling og på sandpapir # 220 i en slibemaskine (Struers 15/Tegra Pol 1, Struers, Ballerup, Danmark) til en dybde svarende til midt i dentinen (16,17). Dentinoverfladerne blev lufttørret og inspiceret for fravær af emalje, caries og pulpaperforationer. For de molarer, der skulle anvendes i µSBS-testen (18) og i kanttilslutningstesten (5,19), blev molarernes rødder fjernet med en vandafkølet diamantskive (IsoMet Low Speed Saw; Buehler, Lake Bluff, IL, USA; µSBS) eller afkortet vha. sandpapir #220 under vandafkøling (Struers 15/Tegra Pol 1; kanttilslutning). Derefter blev molarerne støbt ind i selvhærdende akryl (Paladur pink); dog blev kun molarernes rødder dækket af akryl, såfremt molarerne skulle anvendes i kanttilslutningstesten. Samtlige 360 dentinprøver blev opbevaret i vand i køleskab (4 °C) indtil fremstilling af de respektive testprøvelegemer.
Mikrotrækstyrke (µTBS)
Fremstilling af µTBS-prøvelegemer
De indstøbte dentinprøver blev taget ud af køleskabet mindst en time før brug, herefter tilfældigt inddelt i otte grupper og opbevaret i vand ved stuetemperatur. Umiddelbart inden fremstilling af hvert enkelt prøvelegeme blev dentinoverfladen slebet på sandpapir #500 (Struers) i fem sekunder for at skabe et standardiseret smørelag (16,17). Sandpapiret blev udskiftet efter hver 10. dentinprøve. Derefter blev dentinen forsigtigt lufttørret og straks behandlet med et af tre adhæsiver (Tabel 1) i henhold til producentens anvisninger. Umiddelbart efter applicering af adhæsivet blev molaren forsynet med en transparent, cirkulær matrice (Lucifix Molar, KerrHawe, Bioggio, Schweiz), hvorpå den ønskede lagtykkelse af det efterfølgende kompositte plast var blevet markeret med en vandfast tusch,
Bindings- og forskydningsbindingsstyrker
kompositplast
Forskellige bogstaver indikerer signifikante forskelle mellem grupper for hver af de to tests og to vandlagringstider (P < 0,001; Mann-Whitney-U tests efter Bonferroni korrektion for multiple tests). Asterisker indikerer signifikante forskelle mellem de to vandlagringstider (P < 0,001; Wilcoxon signed rank tests).
Tabel 1. µTBS og µSBS for de otte adhæsiv-komposit-plast-grupper, for de fem kompositte plast- og de tre adhæsiver. Middelværdier (standarddeviationer).
Table 1. µTBS and µSBS according to adhesive – resin composite combination, type of composite and type of adhesive. Means (standard deviations).
og som derefter blev fyldt med to lag komposit plast (Tabel 1) af 2 mm’s tykkelse samt et lag af 1 mm’s tykkelse.
Hvert lag af komposit plast blev lyspolymeriseret i henhold til producentens anvisninger, dvs. 20 sekunder pr. lag. Al lyspolymerisering blev udført med en LED polymerisationslampe (bluephase 16, Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Lichtenstein; ly-
µTBS-prøvelegemer
sintensitet 1500 mW/cm2) i “high power” indstillingen, og intensiteten blev kontrolleret med et radiometer (bluephase meter Ser. No. 001556, Ivoclar Vivadent AG) hver dag før og efter fremstilling af prøvelegemer. De færdige µTBS prøvelegemer blev opbevaret i vand ved 37 °C (Memmert UM 500, Memmert & Co., Schwabach, Tyskland) i 24 timer.
Fig. 1. Fremstilling af µTBS-prøvelegemer samt testprocedure.
Fig. 1. Preparation of the µTBS specimens and test procedure.
Måling af µTBS
Efter 24 timers vandlagring blev prøvelegemerne skåret i x- og y-retning vinkelret på bindingsfladen med en elektronisk programmérbar og vandafkølet diamantskive (Struer Accutom; Struers) med henblik på at få så mange stave som muligt fra den mest centrale del af hvert prøvelegeme (16,17) (Fig. 1).
Halvdelen af stavene blev opbevaret i 0,5 % kloramin T i seks måneder, mens den anden halvdel af stavene straks blev udsat for µTBS-måling. Inden målingen blev bredderne af hver stav målt med en elektronisk skydelære, der havde en præcision på 0,001 mm (Mitutoyo IP 65; Kawasaki, Japan) med henblik på udregning af bindingsarealet (BA ≈ 1,0 ± 0,1 mm2). Hver stav blev derefter fastgjort med en lavviskøs resin (Heliobond, Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Lichtenstein) i hver ende i en såkaldt Ciucchi holder, der var monteret i en universel trækprøvemaskine (Instron 5942, High Wycombe, Storbritanien). Staven blev udsat for træk med en hastighed på 1 mm/min indtil brud, og den maksimale kraft (Fmax (N)) blev registreret. µTBS-værdierne (MPa) blev beregnet vha. følgende formel: µTBS = Fmax/BA. Stave, der frakturerede, inden registrering af en værdi var mulig (pre-test failures), fik værdien “0”, mens stave, der frakturerede pga. manipulationsfejl, blev ekskluderet (6). Middelværdien for µTBS pr. tand blev anvendt som statistisk enhed.
Mikroforskydningsstyrke (µSBS)
Fremstilling af µSBS-prøvelegemer
De indstøbte dentinprøver blev taget ud af køleskabet mindst en time før brug, herefter tilfældigt inddelt i otte grupper og opbevaret i vand ved stuetemperatur. Umiddelbart inden fremstilling af hvert enkelt prøvelegeme blev dentinoverfladen slebet med henblik på dannelse af standardiseret smørelag, som beskrevet ovenfor, og dentinen forsigtigt lufttørret og straks behandlet med et af tre adhæsiver i henhold til producentens anvisninger. Umiddelbart herefter blev en cylinder af komposit plast bygget op på den behandlede dentinoverflade vha. en teflonform (indre diameter: 1,5 mm ≈ BA: 1,8 mm2, højde: 2 mm) (18) (Fig. 2). Plastcylinderen blev lyspolymeriseret i
µSBS-prøvelegemer
Fig. 2. Fremstilling af µSBS-prøvelegemer samt testprocedure.
Fig. 2. Preparation of the µSBS specimens and test procedure.
klinisk relevans
Der stilles ofte spørgsmål ved den kliniske relevans af diverse laboratorieundersøgelser af bl.a. adhæsiver og komposit plast. Ved anvendelse af de samme materialer i in vitro- og in vivo-undersøgelser fandt vi signifikante, men svage korrelationer mellem in vitro-bindingsstyrke eller kanttilslutning og kliniske outcomes, hvilket understøtter anvendelsen af laboratorietests til initial vurdering og sammenligning af materialers lødighed.
henhold til producentens anvisninger, dvs. i 20 sekunder. Teflonformen blev fjernet efter fem minutter, og de færdige µSBSprøvelegemer blev opbevaret i vand ved 37 °C i 24 timer eller i 0,5 % kloramin T i seks måneder.
Måling af µSBS
Efter vandlagring blev prøvelegemerne udsat for µSBS-måling i en universel trækprøvemaskine (Zwick Z1.0 TN, Zwick, Ulm, Germany), idet de blev belastet indtil brud. Kraften blev anlagt vinkelret på plastcylinderen med en hastighed på 1 mm/ min (18). Den maksimale kraft (Fmax (N)) blev registreret, og µSBS-værdierne (MPa) blev beregnet som (Fmax (N)/BA (mm2)).
Kanttilslutning
Præparation og fyldning
I hver af de 120 molarer blev der præpareret to standardiserede Klasse II-kaviteter – én mesialt og én distalt – med et grovkornet præparationsdiamantbor (Intensiv 8113NR; Intensiv AG, Montagnola, Schweiz) (19). Den standardiserede kavitet havde følgende dimensioner: bredde ≈ 4 mm i facio-lingval retning, højde ≈ 6 mm i okkluso-gingival retning med en præparationsgrænse under emalje-cementgrænsen og dybde ≈ 2 mm i mesio-distal retning. Præparationsgrænserne blev ikke udstyret med bevel. De to kaviteter i hver molar blev restaureret med det samme adhæsiv og plast. Tanden blev forsynet med en cirkulær, buet matrice (Automatrix, Dentsply Sirona, Konstanz, Tyskland), og kaviteterne blev behandlet med et af de tre adhæsiver i henhold til producentens anvisninger. Hver kavitet blev herefter fyldt med tre lag plast, hver med en tykkelse på 2 mm. Hvert plastlag blev lyspolymeriseret i henhold til producentens anvisninger, dvs. 20 sekunder pr. lag. Efter fjernelse af matricen blev hver fyldning pudset og poleret med Sof-Lex XT-skiver (Sof-Lex XT Discs grov, medium, fin og superfin; 3M ESPE) og derefter opbevaret i vand i 24 timer ved 37 °C. Skiverne blev skiftet efter pudsning af de to fyldninger i hver molar.
Aftrykstagning og modelfremstilling Efter de 24 timer blev hver molar delt i to halvdele i facio-lingval retning mellem de to plastfyldninger med en vandafkølet diamantskive, hvilket resulterede i to prøvelegemer pr. molar (Fig. 3). Ét prøvelegeme blev straks lagt i 0,5 % kloramin T
Måling af kanttilslutning
Fig. 3. Fremstilling af prøvelegemer til måling af kanttilslutning samt testprocedure. Fig. 3. Preparation of the gap formation specimens and test procedure.
og opbevaret ved 37 °C i seks måneder. Det andet prøvelegeme blev rengjort med deioniseret vand i et ultralydsbad i to minutter, inden det blev støbt ind i selvhærdende akryl (Paladur pink) vha. rustfri stålforme, idet selve approksimalfladen med Klasse II-fyldningen stak op af akrylen (19). Efter akrylens afbinding blev prøvelegemet fjernet fra formen og rengjort i et ultralydsbad i to minutter. Derefter blev der taget et silikoneaftryk (Aquasil Ultra LV Regular Set and Aquasil Ultra Medium Fast Set; Dentsply Sirona, Konstanz, Tyskland) af fyldningen, og dette blev støbt ud i epoxyresin (EpoFix; Struers), hvilket resulterede i 24 timers-modeller. Umiddelbart efter aftrykstagningen blev prøvelegemet med plastfyldningen lagt i vand ved 37 °C. Den samme aftryks- og modelfremstillingsprocedure blev anvendt på de plastfyldninger, der havde været opbevaret seks måneder i vand.
Måling af kanttilslutning
Alle modeller fremstillet efter henholdsvis 24 timers og seks måneders vandlagring blev undersøgt i et scanningselektronmikroskop (SEM; JEOL JSM6010PLUS/LV; JEOL, Tokyo, Japan), og der blev taget SEM-billeder af fyldningerne ved forskellige forstørrelser. Da plastfyldningernes margin var placeret delvist i emalje, delvist dentin (dvs. under emalje-cementgrænsen), blev kanttilslutningen opgjort separat som henholdsvis “marginal spaltedannelse i emalje” og “marginal spaltedannelse i dentin”. For hver plastfyldning blev længden af emaljemargin målt (i µm). I tilfælde af spaltedannelse blev længden af spalten målt (i µm), og hvis flere spalter blev længden af de enkelte spalter lagt sammen. Herefter udregnedes, hvor stor en procentdel den samlede spaltelængde udgjorde af hele emaljemarginen. Denne procedure blev gentaget for den del af fyldningens margin, der var placeret i dentin. Måling af spaltedannelse blev foretaget vha. the ImageJ software version 1.53t (http://imagej.nih.gov) (5) af én operatør, som var blindet i forhold til de anvendte materialer. Tilstedeværelsen af para-
marginale spalter blev registreret som værende til stede eller fraværende, og antallet af molarer med paramarginale spalter blev udregnet for hver af de otte materialegrupper.
Beregning af kliniske outcomes (median overlevelsestid (MST), Hazard Ratio (HR) og årlig fejlrate (AFR))
Median overlevelsestid (MST), Hazard Ratio (HR) og årlig fejlrate (AFR) blev beregnet for hver af de otte valgte adhæsivplast-kombinationer ud fra det samlede datasæt fra en nylig retrospektiv multicenterundersøgelse (15). Data blev analyseret og korreleret for Klasse I (n = 2.536), II (n = 4.285), III (n = 2.005), IV (n = 952) og V-plastfyldninger (n = 917) såvel som for det samlede antal plastfyldninger (n = 10.695).
Statistik
Resultaterne fra de tre laboratorieundersøgelser blev analyseret vha. Kruskal-Wallis-tests og i tilfælde af signifikante effekter blev disse analyseret yderligere vha. Mann-Whitney Utests med Bonferroni-korrektion for multiple test (µTBS, µSBS, marginal spaltedannelse i emalje og i dentin) eller Chi squaretests (paramarginale spalter) for at teste for forskelle mellem henholdsvis de otte adhæsiv-plast-grupper, de fem kompositte plastmaterialer og de tre adhæsiver samt vandlagringstid (24 timer, seks måneder). Spearman-korrelationsanalyser blev anvendt mellem resultaterne for de tre in vitro-tests (µTBS, µSBS, marginal spaltedannelse i emalje og dentin, paramarginale spalter) såvel som mellem in vitro-resultaterne og de kliniske outcomes (MST, HR, AFR). Korrelationsanalyserne med enten µTBS eller µSBS-resultaterne blev beregnet for hver fyldningsklasse såvel som for det samlede antal plastfyldninger (10.695). I modsætning hertil blev resultaterne af marginal spaltedannelse i Klasse II-kaviteter kun korreleret med kliniske outcomes for de 4.285 Klasse II-fyldninger. Alle statistiske analyser blev udført vha. IBM SPSS Statistical tool (v23), og signifikansniveauet blev sat til α = 0,05.
RESULTATER
Resultaterne af µTBS og µSBS-målingerne er vist i Tabel 1, mens resultaterne af kanttilslutningsundersøgelsen vises i Tabel 2 og Fig. 4.
µTBS
Efter 24 timers vandlagring blev der fundet statistisk signifikante forskelle mellem de otte adhæsiv-plast-grupper (P < 0,001), idet One Up Bond F Plus–Enamel Plus HFO havde signifikant lavest µTBS, mens Prime&Bond NT–Tetric EvoFlow efterfulgt af Optibond FL–Tetric EvoFlow og Optibond FL–Herculite XRV havde signifikant højest µTBS. Efter seks måneders vandlagring var µTBS signifikant lavere for alle otte adhæsiv-plast-grupper end efter 24 timers vandlagring (P < 0,001) (Tabel 1), og der var stadig signifikante forskelle mellem de otte adhæsiv-plastgrupper (P < 0,001). Optibond FL–Tetric EvoFlow havde således signifikant højere µTBS end Optibond FL–Herculite XRV (P < 0,001), Optibond FL–Grandio (P = 0,007), One Up Bond F Plus–Enamel HFO (P = 0,006) og Prime&Bond NT–Tetric EvoFlow (P = 0,005). Hvad angår en eventuel effekt af hen-
Marginale og paramarginale spalter
holdsvis adhæsiv eller komposit plast, resulterede adhæsivet Prime&Bond NT i højere µTBS efter 24 timer end Optibond FL (P = 0,028) og One Up Bond F Plus (P = 0,002), mens de kompositte plastmaterialer Tetric EvoFlow og Herculite XRV resulterede i højere µTBS end Grandio (P < 0,05) og Enamel Plus HFO (P = 0,036). Efter seks måneder var der ikke længere nogen forskel mellem de tre adhæsiver, mens de kompositte plastmaterialer Ceram.x Spectra ST og Tetric EvoFlow gav højere µTBS end Herculite XRV (P = 0,002).
µSBS
Efter 24 timers vandlagring var der ingen signifikant forskel i µSBS mellem de otte adhæsiv-plast-grupper (P = 0,066) (Tabel 1). Mens vandlagring i seks måneder ikke reducerede µSBS for nogen af de otte adhæsiv-plast-grupper, blev der nu fundet signifikante forskelle mellem grupperne. Optibond FL–Ceram.x Spectra ST gav således højere µSBS end One Up Bond F Plus–Tetric EvoFlow (P = 0,009), One Up Bond F Plus–Enamel Plus HFO (P < 0,002) og Prime&Bond NT–Tetric EvoFlow (P = 0,002). Hvad angår en eventuel effekt af henholdsvis ad-
Forskellige bogstaver indikerer signifikante forskelle mellem grupper for henholdsvis marginale spalter i emalje og i dentin (P < 0,001; Mann-Whitney-U tests efter Bonferroni-korrektion for multiple tests) samt for paramarginale spalter (P < 0,001; Chi square). Asterisker indikerer signifikante forskelle mellem de to vandlagringstider (P < 0,001; henholdsvis Wilcoxon signed rank tests og Chi-square).
Tabel 2. Tilstedeværelsen af marginale spalter i henholdsvis emalje og dentin såvel som af paramarginale spalter for de otte adhæsiv-komposit-plast-grupper, de fem kompositte plast og de tre adhæsiver. Middelprocenter (standardeviationer).
Table 2. Gap formation in enamel and dentin as well as paramarginal fractures according to adhesive – resin composite combination, type of composite, and type of adhesive. Mean percentages (standard deviations).
Fyldningskanter
hæsiv og komposit plast efter 24 timer, gav Optibond FL højere µSBS end One Up Bond F Plus (P = 0,006), mens der ingen forskel var i µSBS mellem de fem kompositte plastmaterialer (P = 0,257). Efter seks måneders vandlagring sås kun et fald i µSBS for adhæsivet One Up Bond F Plus, og Optibond FL gav højere µSBS end One Up Bond F Plus (P < 0,001) og Prime&Bond NT (P = 0,001), mens det kompositte plast Ceram.x Spectra ST gav højere µSBS end Tetric EvoFlow (P = 0,005) og Enamel Plus HFO (P = 0,007).
Marginal spaltedannelse i emalje
Efter 24 timers vandlagring blev der fundet signifikante forskelle mellem de otte adhæsiv-komposit-plast-grupper, hvad angår kanttilslutningen ved Klasse II-fyldningernes emaljemarginer (P < 0,001) (Tabel 2). One Up Bond F Plus – Tetric EvoFlow, Prime&Bond NT – Tetric EvoFlow og Optibond FL – Tetric EvoFlow viste mest spaltedannelse, mens Optibond FL – Grandio
viste mindre spaltedannelse. Efter seks måneders vandlagring var spaltedannelsen blevet større for Optibond FL – Ceram.x Spectra ST (P = 0,006), One Up Bond F Plus – Tetric EvoFlow (P = 0,015) og One Up Bond F Plus – Enamel Plus HFO (P < 0,001), og der var signifikante forskelle mellem de otte adhæsiv-plast-grupper (P < 0,001). Optibond FL – Grandio viste mindre spaltedannelse end Optibond FL – Tetric EvoFlow (P = 0,047), One Up Bond F Plus – Tetric EvoFlow (P < 0,001), Prime&Bond NT – Tetric EvoFlow (P = 0,005) og One Up Bond F Plus – Enamel Plus HFO (P < 0,001). Hvad angår en eventuel effekt af adhæsiv eller komposit plast efter 24 timer, resulterede Optibond FL i mindre spaltedannelse end One Up Bond F Plus (P = 0,004) og Prime&Bond NT (P = 0,019), mens Tetric EvoFlow resulterede i mere spaltedannelse end Grandio (P < 0,001), Ceram.x Spectra ST (P = 0,005) og Herculite XRV (P = 0,038). Efter seks måneder var spaltedannelsen blevet signifikant værre for adhæsiverne Optibond FL (P = 0,002) og One
Fig. 4. A-E. Repræsentative SEM-billeder af fyldningskanter i emalje (E) og i dentin (D) med (B, E) og uden (A, D) spalter og paramarginale emaljespalter (C, pile). RC, komposit plast.
Fig. 4. A-E. Representative SEM micrographs of restorative margins in enamel (E) and dentin (D) with (B, E) and without (A, D) gap formation and paramarginal enamel fracture (C, arrows). RC, resin composite.
Up Bond F Plus (P < 0,001) og for tre af de fem kompositte plast Ceram.x Spectra ST (P = 0,006), Tetric EvoFlow (P = 0,002) og Enamel Plus HFO (P < 0,001). Efter seks måneder resulterede adhæsivet Optibond FL således i mindre spaltedannelse end One Up Bond F Plus (P = 0,062), mens det kompositte plast Grandio resulterede i mindre spaltedannelse end Tetric EvoFlow (P < 0,001) og Enamel Plus HFO (P < 0,001).
Marginal spaltedannelse i dentin
Efter såvel 24 timers (P = 0,091) som seks måneders vandlagring (P = 0,286) sås ingen signifikante forskelle mellem de otte adhæsiv-komposit-plast-grupper, hvad angår kanttilslutningen ved Klasse II-fyldningernes dentinmarginer (Tabel 2). Spaltedannelsen var signifikant værre efter seks måneder end efter 24 timer for alle otte grupper (P = 0,021). Mens der ingen forskel var mellem de fem kompositte plastmaterialer efter henholdsvis 24 timer og seks måneder, resulterede adhæsivet One Up Bond F Plus i mere udbredt spaltedannelse end Optibond FL (P = 0,037) efter 24 timer.
Paramarginale spalter
Efter 24 timers vandlagring sås ingen forskel i antallet af paramarginale spalter mellem de otte adhæsiv-plast-grupper (P = 0,665) (Tabel 2). Efter seks måneders vandlagring var antallet af paramarginale spalter steget signifikant for alle adhæsiv-plast-grupper på nær Prime&Bond NT–Tetric EvoFlow (P = 0,123) og One Up Bond F Plus–Tetric EvoFlow (P = 0,341) såvel som for adhæsivet Optibond FL (P < 0,001) og alle kompositte plast på nær Tetric EvoFlow (P = 0,06).
Efter seks måneder sås signifikante forskelle mellem de otte adhæsiv-plast-grupper (P = 0,001), de tre adhæsiver (P < 0,001) og de fem kompositte plastmaterialer (P = 0,002). Således resulterede One Up Bond F Plus – Tetric EvoFlow i færre paramarginale spalter (P = 0,001) end Optibond FL–Herculite XRV og Optibond FL–Grandio; adhæsivet Optibond FL resulterede i flere paramarginale spalter end One Up Bond F Plus og Prime&Bond NT (P < 0,001), og endelig resulterede Tetric EvoFlow i færre paramarginale spalter (P = 0,002) end Herculite XRV og Grandio.
Korrelationer mellem in vitro-resultater
Der blev fundet signifikante, positive korrelationer mellem µTBS-resultaterne efter henholdsvis 24 timers og seks måneders vandlagring (rho = 0,458, P < 0,001) samt mellem den marginale spaltedannelse i emalje efter henholdsvis 24 timer og seks måneder (rho = 0,306, P = 0,001). Der sås ingen signifikant korrelation mellem µTBS og µSBS, men efter seks måneder sås en negativ korrelation mellem marginal spaltedannelse i emalje og antallet af tænder med paramarginale spalter (rho = -0,538, P < 0,001).
Korrelationer mellem in vitro-resultater og in vivo-outcomes
Korrelationsanalyserne mellem in vitro-resultaterne og de kliniske resultater viste følgende: µTBS efter 24 timer korrelerede positivt med median overlevelsestid (MST) (rho = 0,248, P =
0,008) og negativt med HR (rho = -0,204, P = 0,031) og AFR (rho = -0,218, P = 0,02) for in vivo-Klasse I-plastfyldninger (n = 2.536) såvel som positivt med MST for det totale antal fyldninger (alle klasser) (n = 10.695; rho = 0,187, P = 0,048). µTBS efter seks måneder korrelerede negativt med HR (rho = -0,208, P = 0,036) og AFR (rho = -0,230, P = 0,02) for Klasse I-fyldninger. µSBS-resultaterne efter seks måneder korrelerede positivt med MST (rho = 0,275, P = 0,007) og negativt med HR (rho = -0,252, P = 0,013) og AFR (rho = -0,202, P = 0,048) for Klasse II-fyldninger (n = 4.285) såvel som positivt med MST for Klasse III-fyldninger (n = 2.005; rho = 0,387, P < 0,000), negativt med HR for Klasse IV-fyldninger (n = 952; rho = -0,338, P = 0,002) og med AFP for Klasse V-fyldninger (n = 917; rho = -0,256, P = 0,012). Spaltedannelsen i emalje omkring in vitro-Klasse II-fyldningerne målt efter 24 timer såvel som efter seks måneder korrelerede positivt med in vivoKlasse II-fyldningernes HR (24 timer: rho = 0,288, P = 0,003; seks måneder: rho = 0,225, P = 0,022) og AFR (24 timer: rho = 0,295, P = 0,002; seks måneder: rho = 0,209, P = 0,034). Der var ingen signifikante korrelationer mellem in vitro-spaltedannelse i dentin og in vivo-outcomes. Antallet af tænder med paramarginale spalter efter 24 timer korrelerede negativt med in vivo-Klasse II-fyldningernes MST (rho = -0,591, P < 0,001) og positivt med HR (rho = 0,334, P < 0,001) og AFR (rho = 0,417, P < 0,001).
DISKUSSION
I denne undersøgelse blev bindingsstyrken til dentin og kanttilslutningen af Klasse II-plastfyldninger målt for otte kombinationer af adhæsiv og komposit plast, hvorefter resultaterne fra disse in vitro-tests blev forsøgt korreleret med kliniske resultater for de samme materialekombinationer. De kliniske resultater blev ekstraheret fra et datasæt fra en nylig retrospektiv multicenterundersøgelse (15).
Måling af bindingsstyrken til dentin vha. µTBS-metoden resulterede i signifikante forskelle mellem de otte adhæsiv-plastgrupper på begge testtidspunkter (24 timer og seks måneder). Mens Prime and Bond NT-Tetric EvoFlow og Optibond FL-Tetric EvoFlow gav højere bindingsstyrker efter 24 timer, resulterede Optibond FL-Grandio i lavere bindingsstyrke efter såvel 24 timer som seks måneder. Tetric EvoFlow resulterede i overraskende høje bindingsstyrker på begge tidspunkter, mens Grandio klarede sig temmelig dårligt. Tidligere undersøgelser har vist, at bindingsstyrken stiger med plastmaterialets bøjestyrke (20,21) og elasticitetsmodul (E-modul) (7,21). Da Tetric EvoFlow har meget lavere bøjestyrke og E-modul end de andre fire plastmaterialer (22-25), var de høje bindingsstyrker til dentin, som blev målt med Tetric EvoFlow, derfor overraskende. Det kan tænkes, at Tetric EvoFlows lave viskositet sikrede bedre kontakt med den adhæsiv-behandlede dentinoverflade såvel som færre luftblærer og således højere bindingsstyrke.
Prime&Bond NT gav initialt højere bindingsstyrke end de andre to adhæsiver, men var signifikant mindre stabil overfor seks måneders vandlagring. Det initialt bedre resultat for Prime&Bond NT sammenlignet med Optibond FL er i overensstemmelse med resultater fra Almahady et al., som ligeledes
benyttede µTBS-metoden (26). Ved anvendelse af træthedsbindingsstyrke fandt Tsujimoto et al. imidlertid, at Optibond FL gav højere bindingsstyrke end Prime&Bond NT, og de forklarede det bedre resultat for Optibond FL med et meget tykkere, stærkere og mere hydrofobt adhæsivlag såvel som med flere og længere plasttappe i dentintubuli (27). Nikolaenko et al. fandt til gengæld, at Optibond FL gav en højere bindingsstyrke til dentin end One Up Bond F Plus (28), hvilket ikke blev bekræftet i nærværende undersøgelse, idet de to adhæsiver gav statistisk set ens bindingsstyrker på begge måletidspunkter.
Vandlagring i seks måneder førte til lavere µTBS-værdier for alle otte grupper, for alle tre adhæsiver og for alle fem plastmaterialer. Dette er i overensstemmelse med resultaterne fra en metaanalyse udført af De Munck et al., der rapporterede signifikante fald i µTBS for alle typer af adhæsiver efter et år (29). Blandt de forskellige typer af adhæsiver fandt forfatterne imidlertid, at 3-trins æts-og-skyl-adhæsivet Optibond FL var mere hydrolytisk stabilt end 2-trins æts-og-skyl-adhæsivet Prime&Bond NT og det 1-trins selvætsende adhæsiv One Up Bond F netop pga. det ovennævnte separate, mere hydrofobe resinlag. I modstrid hermed blev det i nærværende undersøgelse fundet, at One Up Bond F Plus var hydrolytisk lige så (u)stabil som Optibond FL. Denne forskel mellem de to undersøgelser kan skyldes, at der anvendtes en nyere, forbedret version, One Up Bond F Plus, mens den version, der indgik i metaanalysen, var One Up Bond F.
Måling af bindingsstyrken til dentin vha. µSBS-metoden resulterede i færre forskelle mellem adhæsiv-plast-grupperne, plastmaterialerne og adhæsiverne. På begge måletidspunkter gav Optibond FL dog højere µSBS end One Up Bond F Plus og Prime&Bond NT. Den højere bindingsstyrke, der blev opnået med Optibond FL, er i tråd med resultater fra tidligere undersøgelser (30-32). Forbehandling af dentinen med fosforsyre skaber bedre adhæsion end forbehandling med primerne, der bl.a. indeholder syremodificerede monomerer, ikke kun pga. en mere effektiv fjernelse af smørelaget og dannelsen af et tydeligt ætsrelief, men også pga. mere fuldstændig infiltration af adhæsivet og plastets monomer i det demineraliserede kollagennetværk, hvilket forårsager dannelsen af længere plasttappe, et tykkere hybridlag og forbedret mikromekanisk retention (33,34).
I modsætning til µTBS-resultaterne sås ingen effekt af langtidsvandlagring, når bindingsstyrken blev målt vha. µSBStesten med undtagelse af adhæsivet One Up Bond F Plus. Mulige årsager til den manglende effekt af vandlagringstid på µSBSresultaterne omfatter µSBS-prøvelegemernes større bindingsareal (1,8 mm2) i forhold til µTBS-prøvelegemerne (1,0 mm2), hvilket kan have forsinket den hydrolytiske nedbrydning pga. længere diffusionsveje samt en ringere diskriminatorisk evne for µSBS-metoden.
µTBS-metoden gav generelt højere værdier end µSBSmetoden. Dette fund er i overensstemmelse med litteraturen (6,21,35) og menes at være et resultat af en jævn spændingsfordeling, koncentration af spændingen på substratets overflade og en overvægt af trækspændinger frem for forskydningsspændinger (8,25,27,36). Især kan den meget højere µTBS fundet
af Heintze et al. (37) for Optibond FL og Prime&Bond NT Dual Cure forklares, i det mindste delvist, af den af Heintze et al. anvendte såkaldte ”dumbbell trimming technique”, der resulterede i et tværsnitsareal på blot 0,5 mm2, dvs. halvdelen af det kvadratiske bindingsareal på 1 mm2, der blev benyttet i nærværende undersøgelses µTBS-metode.
Der sås ingen signifikant korrelation mellem µTBS- og µSBSresultaterne. Dette er i overensstemmelse med tidligere resultater (12,21,38). Vi havde imidlertid forventet, at anvendelse af de samme adhæsiv-komposit-plast-grupper i de to tests og af en og samme operatør øgede chancen for, at materialegrupperne blev rangeret i samme rækkefølge. Den manglende korrelation kan skyldes den oplevede høje spredning, som også er blevet rapporteret tidligere for alle bindingsstyrketests (12,38). Der er mange mulige årsager til den høje spredning, herunder defekter (fx luftblærer) i adhæsivlaget, variation i adhæsivlagets tykkelse såvel som defekter, der blev dannet under udskæring af µTBS-stavene vha. en diamantskive, interferens mellem den resin, der blev anvendt til at lime stavene fast i µTBS-testens Ciucchi-holder med, samt mangel på perfekt justering af stavens bindingsflade i forhold til holderens gribeflader (35,36); faktorer, der alle vil resultere i forskelle i spændingskoncentrationen mellem prøvelegemerne, og som også kan forklare, at relativt mange stave gik tabt pga. de ”pre-test failures” (43 i alt) og manipulationsfejl (37 i alt), der opstod ved anvendelse af µTBSmetoden, og som bekræfter denne metodes teknikfølsomhed. De signifikante forskelle, der blev fundet i spaltedannelse langs emaljemarginer blandt de otte adhæsiv-plast-grupper efter begge vandlagringstider, synes at være resultatet af to hovedfund. For det første gav Tetric EvoFlow anledning til mere spaltedannelse, mens Grandio gav anledning til mindre spaltedannelse end de andre tre plastmaterialer, og for det andet gav Optibond FL anledning til signifikant mindre spaltedannelse end One Up Bond F Plus og Prime&Bond NT. Som beskrevet af Ferracane (39) bestemmes polymerisationsspændingerne ifølge Hookes lov af produktet af deformation og E-modul. På denne baggrund må plastmaterialer, der både har høj polymerisationskontraktion og højt E-modul, forventes at skabe flest polymerisationsspændinger. Et højt fillervolumen i plastmaterialer giver lavere polymerisationskontraktion og højere E-modul (19). Mens Tetric EvoFlow har lavere fillervolumen med deraf følgende lavere styrke og stivhed, har Grandio et højt fillervolumen og højt E-modul (5). Ikke desto mindre udviste fyldninger fremstillet i Grandio mindre spaltedannelse i emalje end fyldninger fremstillet i Tetric EvoFlow, men til gengæld udviste de samtidig flere paramarginale spalter. Disse resultater er i overensstemmelse med resultater fra tidligere in vitro-studier, der rapporterede, at kompositte plastmaterialer med højt E-modul gav anledning til mindre spaltedannelse i emalje, men til flere paramarginale spalter (5,19), samt med resultater fra finitte elementanalyser, der så en reduktion i marginale spændinger under okklusal belastning med stigende E-modul af det adhæsivt bundne plast (5,40). Selvom der således synes at være en ”trade-off” mellem spalter mellem plastfyldningen og emalje (marginale spalter) på den ene side og spalter et stykke inde i emaljen (paramarginale spalter) på den anden side, kan man
måske argumentere for, at de paramarginale spalter har mindre alvorlige konsekvenser end de marginale spalter (19). Hvad adhæsiverne angår, resulterede Optibond FL i mindre marginal spaltedannelse ved emalje end de andre to adhæsiver. Dette fund er i overensstemmelse med, hvad Park et al. fandt (41), og de forklarede deres resultat med, at æts-og-skyl-adhæsiver generelt har bedre bindingsevne især sammenlignet med 1-trins selvætsende adhæsiver pga. en mere fuldstændig indtrængning i den syreætsede dentin og den bedre binding, der ses for adhæsiver med separate primere og adhæsivkomponenter (42).
Hvad angår spaltedannelse langs dentinmarginer fandt vi ingen signifikante forskelle mellem de otte adhæsiv-plast-grupper, men spaltedannelse var for alle grupper blevet værre efter seks måneders vandlagring. Disse resultater er i tråd med, hvad man har set tidligere (5,19), og afspejler formentlig det fald i bindingsstyrke til dentin, som blev fundet med µTBS-metoden for alle otte grupper. Fraværet af forskelle i spaltedannelse ved dentinmarginer mellem de otte grupper – på trods af store forskelle i plastmaterialernes E-modul – er ligeledes i overensstemmelse med tidligere undersøgelsers fund og deres konklusion, at E-modulet ikke er lige så vigtigt for spaltedannelsen i dentin, som det er for spaltedannelsen i emalje (5,19).
Ingen af de to metoder, der blev anvendt til at måle bindingsstyrken til dentin, resulterede i korrelationer med den marginale spaltedannelse i dentin in vitro. Dette resultat bekræfter den konklusion, der blev draget i et systematisk review, idet der ikke blev fundet nogen korrelation mellem bindingsstyrke og hverken mikrolækage eller spaltedannelse i 80 % af de undersøgelser, der indgik i oversigtsartiklen (43). Årsagen til den manglende korrelation kan ligge i det faktum, at bindingsstyrken blev målt til flade dentinoverflader, mens spaltedannelsen blev målt i Klasse II-fyldninger (43). Den målte bindingsstyrke vil reflektere adhæsivets evne til at danne et homogent hybridlag, til at trænge ind i dentintubuli og til at binde effektivt til det hydrofobe plastmateriale. Spaltedannelsen i Klasse II-fyldninger vil derimod ikke kun reflektere disse parametre, men også samspillet mellem polymerisationskontraktion, polymerisationsspændinger, E-modul og plastets flydeevne.
I klinikken har adhæsivet formentlig forskellige primære roller afhængigt af typen af restaurering. I noncariøse og ikkeretinerende Klasse V-fyldninger, hvor mekanisk retention er lav eller fraværende, har adhæsivet først og fremmest til opgave at give fyldningen retention. I modsætning hertil vil ekskaveringen og/eller præparationen i kindtænder som oftest have resulteret i tilstrækkelig mekanisk retention til at fastholde fyldningen, og i disse tilfælde er adhæsivets primære rolle snarere at sikre forsegling af fyldningskanterne for at undgå kantmisfarvning, spaltedannelse og caries samt at reducere risikoen for postoperativ følsomhed ved forsegling af dentintubuli (14). En metaanalyse af kliniske undersøgelser af cervikale fyldninger fandt således, at adhæsivet var den faktor, der havde størst betydning for sådanne fyldningers retentionsrate og kantmisfarvning (44). I en sammenfatning af resultater fra kliniske undersøgelser konkluderede Heintze ligeledes, at retention og kantmisfarvning af kindtandsfyldninger afhænger af adhæsivernes evne til at opretholde en stabil binding på lang sigt (14).
De utallige restaureringsteknikker og materialetyper, der er på markedet, samt den hyppige introduktion af nye versioner gør det logistisk umuligt at afprøve samtlige materialer, materialekombinationer og teknikker i kliniske undersøgelser. Man er således henvist til at anvende in vitro-undersøgelser med henblik på at screene materialer og teknikker og forsøge at forudsige deres kliniske potentiale og holdbarhed. Følgelig er der blevet gjort adskillige forsøg på at korrelere resultater fra in vitroundersøgelser, såsom bindingsstyrke og kanttilslutning, med resultater fra kliniske undersøgelser (6,12-14,37,38,45-47).
I nærværende undersøgelse målte vi bindingsstyrken til dentin samt kanttilslutningen af Klasse II-fyldninger ved anvendelse af otte specifikke kombinationer af adhæsiv og komposit plast og korrelerede disse in vitro-resultater med kliniske overlevelsesdata for de samme otte materialekombinationer, der indgik i en tidligere publiceret retrospektiv multicenterundersøgelse (15). Hvad angår de to metoder, vi anvendte til måling af bindingsstyrken (µTBS og µSBS), fandt vi signifikante korrelationer mellem µTBS målt efter henholdsvis 24 timer og seks måneders vandlagring og to eller tre kliniske outcomes (median overlevelsestid, Hazard Ratio, årlig fejlrate) for in vivo-Klasse I-fyldninger, mens µSBS målt efter seks måneder korrelerede med en eller flere kliniske outcomes for Klasse II, III, IV og Vfyldninger. Tidligere forsøg på at korrelere bindingsstyrkeværdier til kliniske outcomes, primært ved brug af cervikale fyldningers retentionsrate, har ikke givet entydige resultater. Ikke desto mindre er det blevet konkluderet, at resultater fra µTBS og makrotrækstyrketests korrelerer bedre med kliniske fund end resultater fra makroforskydningsstyrketests og µSBS-tests, samt at korrelationerne bliver stærkere, såfremt man sammenlægger resultater fra forskellige laboratorier (13,14). Det var således uventet, at vi i nærværende undersøgelse fandt signifikante korrelationer for µSBS. For det første er det imidlertid bemærkelsesværdigt, at de undersøgelser, der ligger til grund for de dragne konklusioner, alle var baseret på resultater fra makrotræk-, makroforskydning og µTBS-tests, mens kun nogle få inkluderede µSBS-resultater (12,13,37,38). Det ser derfor ud til, at kritikken af µSBS-metoden i mindre grad er baseret på korrelationsanalyser med kliniske data og i højere grad på teoretiske antagelser omkring spændingsdannelse. For det andet anvendte langt de fleste tidligere forsøg på at korrelere in vitro-bindingsstyrkeresultater med kliniske outcomes, som nævnt, retentionsraten af cervikale fyldninger. I modsætning hertil blev bindingsstyrken i nærværende undersøgelse søgt korreleret med outcomes fra alle fyldningsklasser, og det viste sig, at µTBS and µSBS-resultaterne korrelerede med outcomes for hver deres fyldningsklasse(r). Det kunne således tyde på, at kravene til adhæsivet, og at spændingsdannelsen og spændingsfordelingen under bindingsstyrkemåling faktisk varierer, hvorfor dette samspil bør undersøges nærmere. En af de hyppigst citerede ulemper ved makroforskydningstesten er en høj forekomst af kohæsivt brud i dentin (7,16,38). Forekomsten af kohæsivt brud i dentin er imidlertid lavere for µSBS end for makroforskydning (7). En yderligere mulig årsag til de signifikante korrelationer, der blev fundet mellem µSBS-resultater og kliniske outcomes i nærværende undersøgelse, er således det
usædvanligt lave antal kohæsive brud i dentin (1,3 % kohæsive brud, 90 % adhæsive brud mellem adhæsiv og dentin og 8,7 % blandede brud mellem adhæsiv og dentin og mellem adhæsiv og komposit plast), som muligvis var et resultat af de generelt relativt lave µSBS-værdier. I betragtning af at den spænding, der dannes under statiske bindingsstyrketests såsom µTBS og µSBS-testene, som oftest ikke afspejler de spændinger, der opstår under kliniske forhold, ville det være interessant at forsøge at korrelere de her anvendte kliniske data med resultater fra dynamiske bindingsstyrketests eller udmatningstests.
Som påpeget af Heintze (14) formodes marginale spalter at tillade indtrængning af bakterier og væsker, hvilket kunne føre til hypersensitivitet, pulpitis, kantmisfarvning og ”debonding” og tab af retention og dermed at påvirke fyldningernes holdbarhed. Man har derfor ligeledes forsøgt at korrelere in vitro og in vivo-målinger af fyldningers kanttilslutning. Man har således fundet en svag korrelation for Klasse V-fyldninger, forudsat at der var blevet anvendt det samme plastfyldningsmateriale in vitro som in vivo (46), mens der blev fundet en stærk korrelation for Klasse I-fyldninger (47). Hvad Klasse II-fyldninger angår, er der blevet fundet en svag korrelation mellem in vitro-spaltedannelse i approksimal emalje og procentdelen af in vivo-Klasse II-fyldninger med spaltemisfarvning efter to år for de samme otte adhæsiver anvendt in vitro og in vivo (14). Med hensyn til de in vitro-målinger af Klasse II-fyldningers kanttilslutning, der blev foretaget i nærværende undersøgelse, viste det sig, at de to in vitro-parametre marginal spalte langs emalje og antallet af paramarginale spalter korrelerede med de kliniske outcomes Hazard Ratio og årlig fejlrate for de 4.285 in vivo-Klasse IIfyldninger. Så vidt forfatterne af denne artikel ved, er sådanne korrelationer ikke tidligere blevet undersøgt, og de understøtter hypotesen om, at laboratorieundersøgelser af kanttilslutning er i stand til at forudsige klinisk performance og endog holdbarhed. I denne sammenhæng skal man huske på, at den kliniske procedure, dvs. præparationsprincippet (fx ± præparation af en bevel langs emaljemarginer), fyldningsteknikken (lagtykkelse og placering) samt lyspolymeriseringsprocessen (polymerisationslampens intensitet og belysningstid), som blev anvendt af de tandlæger, der deltog i den retrospektive multicenterundersøgelse, ikke var standardiseret og derfor uden tvivl varierede mellem tandlægerne og også afveg i nogen grad fra den procedure, der blev anvendt i nærværende in vitro-undersøgelse. Én faktor, som kan være af særlig betydning for den marginale spaltedannelse i emalje, er, at Klasse II-kaviteternes emaljekanter i nærværende undersøgelse ikke blev forsynet med en bevel. Mens adskillige undersøgelser har fundet, at bevelpræparation forbedrer kanttilslutningen og formindsker marginal lækage (48-50), har andre undersøgelser ikke fundet nogen positiv effekt (51-53). Effekt af bevelpræparation afhæn-
ger tilsyneladende af det anvendte adhæsiv (49,54), og det ser ud til, at en eventuel positiv virkning af bevelpræparation reduceres eller helt forsvinder sfa. de nuværende adhæsivers store bindingspotentiale sammenholdt med moderne plastmaterialers lavere polymerisationskontraktion (53).
Nærværende undersøgelse er behæftet med en række begrænsninger, der skal tages i betragtning ved tolkning af resultaterne og deres betydning. Disse begrænsninger omfatter den høje spredning i in vitro-resultaterne. Således var variationskoefficienten langt over de 20 %, der nævnes af Heintze (14). Dette indebærer, at resultaterne skal tolkes med en vis forsigtighed, samt at spredningen bør søges reduceret gennem omhyggelig analyse af og bedre kontrol med de påvirkende faktorer og/eller ved en øgning i antallet af prøvelegemer. En anden begrænsning ligger i, at sammensætningen af de undersøgte adhæsiver og plastmaterialer kan være blevet justeret eller ændret i større eller mindre grad i den tid, der er gået, mellem de første fyldninger i den kliniske undersøgelse blev fremstillet, og de nærværende in vitro-tests blev udført. Sådanne ændringer ledsages til tider af en lille ændring i produktnavnet, andre gange ikke. For det tredje blev den kliniske procedure, som de tandlæger, der deltog i den kliniske undersøgelse, anvendte, som nævnt ikke monitoreret og var ikke afstemt med den procedure, der blev anvendt i nærværende undersøgelse. Alle tre begrænsninger kan have haft indflydelse på sandsynligheden for at finde signifikante korrelationer mellem in vitro- og in vivodata. En sidste faktor, man bør tage i betragtning, er, at kliniske resultater også er behæftet med en usikkerhed forårsaget af patient- og tandrelaterede faktorer (fx variationer i dentinens beskaffenhed pga. erosion eller caries) og forskelle mellem, hvorledes tandlæger applicerer de forskellige materialer.
KONKLUSIONER
Fundet af en række signifikante korrelationer mellem in vitroresultater og kliniske holdbarhedsparametre førte til delvis forkastelse af nulhypotesen. Selvom in vitro-tests til måling af bindingsstyrke og spaltedannelse i en vis grad korrelerede med kliniske resultater og dermed retfærdiggør den fortsatte brug af in vitro-tests, er der mange andre parametre, der er medbestemmende for det kliniske resultat for holdbarheden af adhæsivt bundne plastfyldninger.
TAK
Forfatterne ønsker at takke Dentsply Sirona, Ivoclar Vivadent AG, Kerr, Micerium, Tokuyama Dental og VOCO GmbH for at have stillet materialer til rådighed til anvendelse i nærværende undersøgelse. Producenterne var ikke involveret i design, gennemførelse, analyse eller fortolkning og ej heller i udarbejdelse af manuskriptet.
Supplementary tables
Adhesives used in the study
Adhesive
Optibond FL (Kerr, Orange, CA, USA)
Prime&Bond NT
(Dentsply Sirona, Konstanz, Germany)
One Up Bond F Plus (Tokuyama Dental, Tokyo, Japan)
Resin composites used in the study
Instructions for use according to manufacturers
1. Etch with Kerr Gel Etchant (37.5% H3PO4) 15 s
2. Rinse with water spray for 15 s and air dry for 3 s
3. Apply Optibond Prime for 15 s and air dry for 5 s
4. Apply Optibond Adhesive for 15 s and air dry for 5 s
5. Light-cure for 20 s
1. Apply Caulk 34% tooth conditioning gel for 15 s
2. Rinse with water spray for 15 s and blot dry with a moist cotton pellet
3. Apply Prime& Bond NT adhesive for 20 s, air dry for 5 s
4. Light-cure for 10 s
1. Mix 1 drop of bonding agent A and 1 drop of bonding agent B until it turns completely pink
2. Apply for 10 s
3. Light-cure for 20 s, the pink color turns pale brown
Ceram.x Spectra ST (Dentsply Sirona, Konstanz, Germany)
BOND STRENGTH AND MARGINAL ADAPTATION OF RESIN COMPOSITES AND CORRELATIONS WITH CLINICAL RESULTS
OBJECTIVES – Due to innumerable confounding factors and a high number of types and brands of dental restorative materials, the clinical performance of restorative materials are sought predicted by various in vitro tests. However, only few such tests have been found to correlate well with clinical findings. Thus, the present study determined the in vitro dentin bond strength and marginal adaptation of Class II restorations and correlated the results to their clinical outcomes.
METHODS – Dentin bond strength (µTBS and µSBS) and marginal gap formation of Class II restorations (replica technique and SEM) were measured after 24 h and 6 m water storage using eight combinations of adhesive and resin composite. Clinical outcomes (median survival time, Hazard Ratio, an-
nual failure rate; n=10.695) were gained from a data set of a retrospective multicenter study of direct restorations.
RESULTS – Significant differences were found for dentin bond strength and marginal gap formation between the restorative material groups, and negative effects of long-term storage were observed. µTBS correlated significantly with certain clinical outcomes of Class I restorations, while µSBS correlated with certain clinical outcomes of Class II, III, IV and V restorations. Marginal gap formation in enamel and number of paramarginal fractures correlated with certain clinical outcomes of Class II restorations.
SIGNIFICANCE – Using the same restorative materials invitro as invivo, gave significant, but weak correlations between in vitro bond strength or marginal adaptation and clinical outcomes, lending support to the use of in vitro tests in early stages of material selection.
ARTIKEL INKL. LITTERATUR
Scan og få hele artiklen inkl. litteraturlisten som pdf.
REPAIR & PROTECT
DEEP REPAIR
Indeholder Novamin®
Det er klinisk bevist at tandpasta med Novamin® beskytter mod isninger ved at danne et beskyttende og reparerende lag hen over den eksponerede dentin1-3
Langvarig beskyttelse* af sensitiviter
Danner et beskyttende lag hen over den eksponerede dentin.
FORMÅL – Temporomandibulær dysfunktion (TMD) er en heterogen gruppe af tilstande, der afficerer kæbeleddene, tyggemusklerne og tilgrænsende strukturer. TMD er karakteriseret ved kliniske symptomer som bl.a. funktionsindskrænkninger, kæbeledslyde og muskel- og/eller ledsmerter ved palpation og under funktion. Formålet med denne artikel er at fremlægge en række hovedpunkter for god klinisk praksis på vegne af the International Network for Orofacial Pain and Related Disorders Methodology (INfORM), der er et netværk under the International Association for Dental, Oral and Craniofacial Research (IADR).
METODER – I forbindelse med IADR’s årsmøde i New Orleans i marts 2024 blev der arrangeret en åben arbejdsgruppediskussion, hvor medlemmer af INfORM udarbejdede en liste med 10 hovedpunkter for god klinisk praksis vedrørende TMD.
RESULTATER – Hovedpunkterne omhandler aktuel viden om ætiologi, diagnostik og håndtering i forbindelse med TMD. De sammenfatter den gældende standard for håndtering af TMD. De kan bidrage til at opfylde behovet for at opdatere praktiserende tandlægers viden om området og forebygge uhensigtsmæssig behandling.
KONKLUSIONER – Hovedpunkterne kan ses som et vejledende grundlag for andre nationale og internationale faglige sammenslutninger, der ønsker at udarbejde retningslinjer og anbefalinger om håndtering af TMD, der er tilpasset de forskellige kulturelle, sociale, uddannelsesmæssige og sundhedsmæssige forhold rundt omkring i verden.
EMNEORD Bruxism | good practice | guidelines | orofacial pain | standard of care | temporomandibular disorders
Temporomandibulær dysfunktion: INfORM/ IADR’s hovedpunkter for god klinisk praksis baseret på gældende håndteringsstandard
Konsensusartikel udgivet på vegne af International Network for Orofacial Pain and Related Disorders Methodology Group of the International Association for Dental, Oral and Craniofacial Research.
Forfatterlisten findes som appendiks til sidst i artiklen
Artiklen er oprindeligt publiceret i: The Journal of Craniomandibular & Sleep Practice 2024 Oct 3:1-5.
Tandlægebladet 2025;129:238-41
TEMPOROMANDIBULÆR DYSFUNKTION (TMD) er en heterogen gruppe af tilstande, som afficerer kæbeleddene, tyggemusklerne og de dertil relaterede strukturer. TMD er karakteriseret ved kliniske symptomer som bl.a. funktionsindskrænkninger, kæbeledslyde og muskelog/eller ledsmerter ved palpation og under funktion (1,2).
Korresponderende fjerdeforfatter:
LENE BAAD-HANSEN
lene.hansen@dent.au.dk
Historisk har man kædet ætiologien ved TMD sammen med suboptimal okklusion, kondylens position og/eller muskulær ubalance, og generationer af tandlæger har derfor set det som deres behandlingsmål at korrigere disse tilstande. Dette har givet anledning til mange ikkevaliderede teorier under overskriften “gnatologi”. Over tid sker der ligesom ved andre muskuloskeletale smertetilstande en godartet og positiv, naturlig udvikling af de fleste af de symptomer, der er knyttet til TMD, og det har i visse dele af tandlægestanden ført til en slags bekræftelsesbias, som indebærer risiko for anvendelse af irreversible indgreb på tænderne (3,4).
Forskningen har imidlertid påvist, at ætiologien til TMD faktisk er knyttet til en kombination af bio-psykosociale faktorer (5). Differentialdiagnostikken hviler dermed på en omhyggelig, standardiseret tilgang med anamnese, klinisk un -
dersøgelse hos en kliniker med viden og erfaring på området samt psykosocial vurdering (6). Den diagnostiske proces kan implementeres med selektiv anvendelse af effektive billeddiagnostiske metoder, men kun i de tilfælde, hvor billeddiagnostikken kan påvirke diagnostik eller håndtering (7). Der mangler evidens for anvendelse af elektroniske og/eller mekaniske hjælpemidler i såvel den diagnostiske som den terapeutiske fase (8).
Patientbehandlingen bør inddrage en bio-psykosocial tilgang, så tandlæger ved håndtering af TMD-patienter anvender en kombination af ortopædiske, neurologiske og psykologiske strategier (9-12). Kognitiv-adfærdsmæssige anbefalinger og understøttet egenomsorg er nøglebegreber, der sammen med fysioterapi bør indgå i ethvert behandlingsforløb. I senere behandlingsrunder kan anvendes neuromodulerende lægemidler, der fx hæmmer frigivelse eller virkning af excitatoriske neurotransmittere eller påvirker nociceptive neuroner eller reaktionsveje. Kortvarig anvendelse af en bidskinne, fx om natten, kan ligeledes overvejes. Yderst sjældent og kun i nøje udvalgte tilfælde kan der være indikation for kirurgiske indgreb.
Der er behov for grundig efteruddannelse i behandling af TMD, der kan flytte tandlægestandens fokus væk fra forældede, uunderbyggede eller modbeviste behandlingskoncepter. Dette vil bidrage til at mindske sandsynligheden for forsinket diagnostik og utilstrækkelig håndtering – og dermed også risikoen for iatrogen udvikling af en kronisk tilstand (13). På trods af, at vores evidensbaserede viden om de ovennævnte forhold er vokset betydeligt gennem de seneste årtier, er disse generelle principper aldrig blevet samlet med henblik på at tilvejebringe en kort synopse og en liste over hovedpunkter for praktiserende kolleger, der efterspørger en ”hvidbog” om god klinisk praksis. Det hidtil eneste forsøg i den retning var et resumé, som American Association for Dental Research udgav for henved 15 år siden (14).
MATERIALE OG METODER
I forbindelse med IADR’s årsmøde i New Orleans i marts 2024 blev der arrangeret en åben workshop på vegne af the International Network for Orofacial Pain and Related Disorders Methodology (INfORM). I ugerne op til mødet udarbejdede projektkoordinatorerne (Daniele Manfredini (D.M.), Justin Durham (J.D.), Birgitta Häggman-Henriksson (B.H.H.), Steven D. Bender (S.D.B.)) i skitseform en liste med 10 punkter, der sammenfattede de vigtigste aspekter af ætiologi, diagnostik og håndtering i forbindelse med TMD. Workshoppen faldt i tre dele: Først blev skitsen læst op for deltagerne; dernæst blev deltagerne fordelt på tre arbejdsgrupper a 10-12 personer, som under ledelse af en af projektkoordinatorerne (J.D., B.H.H., S.D.B.) diskuterede, hvorvidt og hvordan ordlyden af resuméet skulle korrigeres. Mødets leder (D.M.) ydede assistance til alle grupper igennem hele diskussionsfasen. Det blev pålagt deltagerne at levere et slutprodukt med 10 hovedoverskrifter: én erklæring om generelle principper, to erklæringer om ætiologi, tre erklæringer om diagnostik, tre erklæringer om håndtering samt én erklæring om TMD set
klinisk relevans
De seneste årtiers forskning har givet en øget indsigt i ætiologi og håndtering i forbindelse med temporomandibulær dysfunktion, og en del af de behandlinger, danske tandlæger tidligere har anvendt, må nu betragtes som obsolete. Der er derfor behov for en ajourføring af vores viden om TMD. Denne artikel, som er udarbejdet af en række internationale eksperter på området, giver en hurtig oversigt over emnet og danner et godt grundlag for videre studier.
i bredere sammenhæng med orofacial smerte. Der var afsat 60 minutter til diskussion i de enkelte grupper. Derefter sammenfattede lederne af grupperne deres gruppers forslag. Til slut blev den oprindelige skitse færdigredigeret under ledelse af en projektkoordinator med engelsk som modersmål (J.D.), som læste teksten op og finjusterede den under konsensus fra alle deltagere. En endelig liste med 10 punkter blev derefter udarbejdet og godkendt.
I løbet af de følgende uger udarbejdede mødelederen et udkast til denne artikel, som blev rundsendt til alle medforfattere inden den endelige godkendelse af ordlyden.
RESULTATER
IADR’s INfORM-netværk præsenterer hermed resultaterne af det ovennævnte arbejde i form af en liste med 10 hovedpunkter for god klinisk praksis vedrørende TMD. Listen sammenfatter den gældende standard for håndtering af TMD og patienternes behov (15-23):
1. Det er afgørende for håndteringen af temporomandibulær dysfunktion (TMD), at patienterne står i centrum, at patienterne inddrages i de beslutninger, der tages, og at patienternes perspektiv holdes for øje. Håndteringen omfatter hele processen fra anamnese over klinisk undersøgelse til diagnostik og behandling. Forventningerne bør fokusere på at lære at kontrollere og håndtere symptomerne og mindske deres påvirkning af personens hverdag.
2. TMD er en gruppe af tilstande, der kan give anledning til symptomer såsom orofacial smerte og dysfunktion af muskuloskeletal oprindelse.
3. Ætiologien til TMD er bio-psykosocial og multifaktoriel.
4. Diagnostikken ved TMD tager udgangspunkt i patientens perspektiv og baseres på standardiseret og valideret anamnese og klinisk undersøgelse udført af en kliniker med opdateret kendskab til området.
5. Billeddiagnostiske metoder er dokumenteret nyttige i udvalgte tilfælde, men kan ikke erstatte behovet for omhyggelig anamneseoptagelse og klinisk undersøgelse. Aktuelt er magnetresonansoptagelse standardmetode til vurdering af blødtvæv, og CBCT er standardmetode til vurdering af knogle. Billeddiagnostiske metoder bør kun inddrages, hvis der er begrundet formodning om, at de kan påvirke diagnostik eller håndtering. Rettidig inddragelse er vig-
tigt, og det samme gælder balancen mellem omkostninger, nyttevirkning og risici.
6. Evidensgrundlaget for alle interventioner eller apparaturer må overvejes nøje, inden de tages i anvendelse ud over den normale standard for håndtering. Man bør løbende ajourføre sin viden om nye udviklinger inden for fagområdet. Indtil videre er der ikke belæg for anvendelse af elektromyografi, analyse af kæbebevægelser, vurdering af kropsholdning m.m. i den daglige klinik.
7. Håndtering af TMD bør målrettes imod at mindske smerter og funktionsindskrænkninger. Resultaterne bør også vurderes i relation til reduktion af akutte forværringer, oplæring i at håndtere forværringer samt forbedringer i livskvalitet.
8. Håndtering af TMD bør primært baseres på instruktion i superviseret egenomsorg samt konservative tiltag som kognitiv-adfærdsmæssig behandling og fysioterapi. Næste række af behandlinger til støtte af egenomsorgen kan omfatte provisorisk, midlertidig og tidsbegrænset anvendelse af bidskinne. Kun yderst sjældent og kun i særlige tilfælde kan der være indikation for kirurgiske indgreb.
9. Irreversible restaurerende behandlinger eller korrektioner af okklusionen eller kondylens position er ikke indicerede ved håndtering af langt de fleste tilfælde af TMD. Undtagelser kan være akut forandring af okklusionen, fx ved udvikling af TMD-lignende symptomer umiddelbart efter
fremstilling af en høj fyldning eller krone, eller en langsomt progredierende ændring af okklusionen som følge af sygdom i kondylområdet.
10. Forekomst af komplekse kliniske sygdomsbilleder med usikker prognose, som fx ved samtidig udbredt smerte eller komorbiditeter, tegn på central sensibilisering, langvarig smerte eller historik med tidligere mislykkede behandlinger, bør give mistanke om kronisk udvikling af TMD eller non-TMD-smerte. I så fald bør man henvise til en relevant specialist; præcis hvilken specialist afhænger af, hvor man befinder sig, da ikke alle lande har formaliseret specialistuddannelse i orofacial smerte.
KONKLUSIONER
Hovedpunkterne for god klinisk TMD-praksis baseret på gældende håndteringsstandard fremlægges som et officielt dokument af IADR’s INfORM-netværk og dækker ætiologi, diagnostik og håndtering af TMD. De sammenfatter den aktuelle standard for håndtering af TMD og flugter med det aktuelle behov for at opdatere praktiserende tandlægers viden om området og forebygge uhensigtsmæssig behandling. Hovedpunkterne kan ses som et vejledende grundlag for andre nationale og internationale faglige sammenslutninger, der ønsker at udarbejde retningslinjer og anbefalinger om behandling af TMD, der er tilpasset de forskellige kulturelle, sociale, uddannelsesmæssige og sundhedsmæssige forhold rundt omkring i verden.
ABSTRACT (ENGLISH)
TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS: INFORM/IADR
KEY POINTS FOR GOOD CLINICAL PRACTICE BASED ON STANDARD OF CARE
OBJECTIVE – Temporomandibular Disorders (TMDs) are a heterogeneous group of conditions affecting the Temporomandibular Joints (TMJs), the masticatory muscles, and the related structures. TMDs are associated with clinical signs and symptoms, including functional limitation, joint sounds, muscle and/or joint pain upon palpation and during function, amongst others. The aim of this manuscript is to present a list of key points for good clinical practice on behalf of the International Network for Orofacial Pain and Related Disorders Methodology (INfORM) network of the International Association for Dental, Oral and Craniofacial Research (IADR).
METHODS – An open working group discussion was held at the IADR General Session in New Orleans (March 2024), where
members of the INfORM network finalized the proposal of a list of 10 key points for good clinical practice for the field of TMDs.
RESULTS – The key points covered knowledge on the etiology, diagnosis, and treatment of TMDs. They represent a summary of the current standard of care for management of TMDs. They are in line with the current need to assist general dental practitioners advance their understanding and prevent inappropriate treatment.
CONCLUSIONS – The key points can be viewed as a guiding template for other national and international associations to prepare guidelines and recommendations on management of TMDs adapted to the different cultural, social, educational, and healthcare requirements around the world.
ARTIKEL INKL. LITTERATUR
Scan og få hele artiklen inkl. litteraturlisten som pdf.
APPENDIKS
Forfatterliste
Daniele Manfredini, DDS, MSc, ph.d. a Birgitta HäggmanHenrikson, DDS, ph.d. b Ahmad Al Jagshi, DDS c,d Lene BaadHansen, DDS, ph.d. e Emma Beecroft, DDS, ph.d. f Tessa Bijelic, DDS b Alessandro Bracci, DDS g Lisa Brinkmann, DDS h Rosaria Bucci, DDS, MSc, ph.d. i Anna Colonna, DDS, MSc a Malin Ernberg, DDS, ph.d. j Nikolaos Giannakopoulos, DDS, ph.d. k,l Susanna Gillborg, DDS b,m Charles S. Greene, DDS n Gary Heir, DDSo Michail Koutris, DDS, ph.d.p Axel Kutschke, DDS b,q Frank Lobbezoo, DDS, ph.d. p Anna Lövgren, DDS, PhDr Ambra Michelotti, DDS, MSc, ph.d.i Donald R. Nixdorf, DDS s Laura Nykänen, DDS, ph.d. t Juan Fernando Oyarzo, DDS u Maria Pigg, DDS, ph.d. v,w Matteo Pollis, DDS a Claudia C. Restrepo, DDS, ph.d. y Roberto Rongo, DDS, ph.d. i Marco Rossit, DDS, MSca Ovidiu I. Saracutu, DDS a Oliver Schierz, DDS h Nikola Stanisic, DDS b Matteo Val, DDS, MSca Merel C. Verhoeff, DDS, ph.d. p Corine M. Visscher, PT, ph.d. p Ulle Voog-Oras, DDSx Linnéa Wrangstål, DDSb Steven D. Bender, DDS z Justin Durham, DDS, ph.d. f International Network for Orofacial Pain and Related Disorders Research Methods (INfORM) aa
a Orofacial Pain Section, School of Dentistry, Department of Medical Biotechnologies, University of Siena, Siena, Italy
b Department of Orofacial Pain and Jaw Function, Faculty of Odontology, Malmö University, Malmö, Sweden
c College of Dentistry, Ajman University, Ajman, United Arab Emirates
d Department of Prosthodontics, Gerodontology and Dental Materials, Greifswald University Medicine, Germany
e Section for Orofacial Pain and Jaw Function, Department of Dentistry and Oral Health, Aarhus University, Aarhus, Denmark
f School of Dental Sciences, Faculty of Medical Sciences, Newcastle University, Newcastle upon Tyne, UK and Newcastle Hospitals’ NHS Foundation Trust, Newcastle upon Tyne, UK
g School of Dentistry, Department of Neurosciences, University of Padova, Padova, Italy
h Department of Prosthetic Dentistry and Material Sciences, Medical Faculty, University of Leipzig, Leipzig, Germany
i Department of Neuroscience, Reproductive and Oral Sciences, School of Orthodontics, University of Naples Federico II, Naples, Italy
j Division of Oral Rehabilitation, Department of Dental Medicine, Karolinska Institutet, and The Scandinavian Center for Orofacial Neurosciences (SCON), Huddinge, Sweden
k Department of Prosthodontics, National & Kapodistrian University of Athens, Athens, Greece
l Department of Prosthodontics, University of Würzburg, Würzburg, Germany
m Department of Stomatognathic Physiology, Kalmar County Hospital, Kalmar, Sweden
n Department of Orthodontics, College of Dentistry, University of Illinois at Chicago, Chicago, Illinois, USA
o Department of Diagnostic Sciences, Center for Temporomandibular Disorders and Orofacial Pain, Rutgers School of Dental Medicine, Newark, USA
p Department of Orofacial Pain and Dysfunction, Academic Centre for Dentistry Amsterdam (ACTA), University of Amsterdam and Vrije Universiteit Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands
q Department of Orofacial Pain and Jaw Function, Gävle County Hospital, Public Dental Health County Council of Gävleborg, Gävle, Sweden
r Department of Odontology, Orofacial Pain and Jaw Dysfunction, Faculty of Medicine, Umeå University, Umeå, Sweden
s Division of TMD & Orofacial Pain, School of Dentistry and Department of Radiology, Medical School, University of Minnesota, Minneapolis, Minnesota, USA
t Department of Oral and Maxillofacial Diseases, University of Helsinki, Helsinki, Finland
u TMD and Orofacial Pain Program, Faculty of Odontology, Universidad Andres Bello, Santiago, Chile
v Department of Endodontics, Faculty of Odontology, Malmö University, Malmö, Sweden
w Scandinavian Center for Orofacial Neurosciences (SCON), Malmö, Sweden
y CES-LPH Research Group, Universidad CES, Medellin, Colombia
x Institute of Dentistry, Tartu University, Tartu, Estonia
z Department of Comprehensive Dentistry, Texas A&M College of Dentistry, Dallas, Texas, USA
aa International Network for Orofacial Pain and Related Disorders Methodology (INfORM), a Network within the International Association for Dental Research (IADR).
Årskursus 2025
28.-29. marts
Lokomotivværkstedet, København
SÆT KRYDS I KALENDEREN
Tandlægeskræk hos voksne
HVAD ER TANDLÆGESKRÆK, og hvad kan du gøre for at hjælpe patienter, der lider af angst for at gå til tandlægen? Læs guiden, og bliv klogere på tandlægeskræk hos voksne.
TEKST TEKST ERIK FRIIS-HASCHÉ, LEKTOR EMERITUS, ODONTOLOGISK INSTITUT, KØBENHAVNS UNIVERSITET OG JOURNALIST KIM ANDREASEN
Baggrund
Tandlægeskræk er en udbredt social, psykisk og odontologisk foreteelse i et moderne stressfyldt samfund. Ifølge Tandlægeforeningen oplever ca. 20 % af den voksne, danske befolkning angstreaktioner i forbindelse med tandlægebesøg. Omkring 10 % af disse har så kraftige reaktioner, at de enten undgår eller udsætter tandlægebesøget. Det svarer til, at op mod 100.000 danskere er stærkt påvirket af tandlægeskræk.
Den alvorlige tandlægeskræk betyder ofte ikke blot psykisk ubehag og somatiske smerter for patienten, men også problemer for tandklinikken i form af aflyste og afbrudte behandlinger, og hermed et øget stressniveau for personalet, og økonomiske konsekvenser for klinikken.
1 2 3
Tandlægeskræk er en fobi
Ordet tandlægeskræk er den ”folkelige” benævnelse for den faglige diagnose: odontofobi. Ordet er stærkt misvisende, for det er ikke ”skræk” for tandlægen som person, der er diagnosen. Fobi er, ifølge de internationale diagnosekriterier (ICD-10 og DSM V), en angst for bestemte situationer eller genstande, der er: 1. Uforholdsmæssigt stor i forhold til den reelle fare. 2. Forekommer at være irrationel og 3. Fører til en ændret adfærd.
Ætiologi
Det odontologiske arbejdsområde – munden og tænderne – har, af samtlige kropsdele, det relativt største antal sensoriske og motoriske nerveceller i hjernen. Det forklarer den store psykiske og somatiske følsomhed og sårbarhed i området. Flertallet af individer, der lider af odontofobi, angiver, at angsten er opstået af egne, negative oplevelser, især smerter, i relation til mund og tænder. En svensk undersøgelse viser, at op imod 85 % angav, at deres angst opstod i barndommen. 24 % angav, at angsten allerede var opstået inden deres første tandlægebesøg. De kunne derfor ikke angive en egentlig årsag. Mange har hørt skrækhistorier om tandlægebesøg fra venner, familie eller gennem medier, hvilket har været medvirkende til etablering af en unødig, irrationel angst. Psykiske lidelser og sårbarhed relateres også til odontofobisk ætiologi og ligeledes individuelle faktorer som: personlighed, arvelighed, uddannelse og social formåen. Fobier opstår via indlæring, og netop smerter fra munden synes at fremme den odontofobiske indlæring.
4 5
Konsekvenser
Registrering
Tandlægeskræk kan udmønte sig på mange måder, lige fra let psykisk ubehag til stærke panikreaktioner. I mange tilfælde kan angsten være så massiv, at den hindrer patienten i overhovedet at gå til tandlæge. Det betyder, at patienter med tandlægeskræk ofte har en dårligere tandstatus end andre. Men det helt afgørende er tiden, hvor fobien har påvirket den personlige tandpleje. Bevidst og ubevidst afholder patienterne sig fra alt, som kan relateres til tænder, tandpleje og tandlæger. Den sociale kommunikation hæmmes ved, at tænder og mund søges skjult, hvorved smil og mimik minimeres. På arbejdspladsen har tandlægeskræk ofte stor opmærksomhed, sympati og omtale, hvad der kan få fobipatienten til at ”lege” med sin fobi for derved at opnå ”sekundærgevinster” i form af social opmærksomhed. ¾¾
Den hyppigst anvendte skala til registrering af odontofobi er Corah Dental Anxiety Scale (CDAS), som er et spørgeskema bestående af: 4 punkter med score 1-5 og skala 4-20. En meget enkel og valid metode til anvendelse i den daglige klinik er imidlertid brugen af en VAS-skala (Visual Analog Skala), hvor der på en 10 cm lang linje som endemarkeringer er angivet: ”Slet ingen angst” (til venstre) og ”Helt uudholdelig angst” (mod højre). Patienten skal så med et kryds på linjen angive graden af sin tandlægeskræk. Graden måles i millimeter fra 0-100, hvor 0 er ”Slet ingen angst”. Ved en 6 cm markering målt fra venstre vil graden da journaliseres som: OF-VAS: 60. Små papirskalaer, der ligger på klinikken, viser behandlerens professionelle interesse og kompetence og kan bruges som dokumentation på en klinisk registreret odontofobi ved eventuelle klagesager.
10 gode råd til tandlægen
1. Erkend din egen formåen. Tag kun angstpatienter i behandling, hvis du har den nødvendige psykologiske indsigt, er positivt motiveret og har den nødvendige tålmodighed og tid til at hjælpe disse mennesker. I modsat fald vil du kunne skade mere, end din tandbehandling vil gavne.
2. Klinikteamet skal være omhyggeligt forberedt. Vær præcis, og lad ikke patienten vente unødigt i venteværelset. Sørg for, at behandlingen kan foregå uforstyrret uden telefonkald eller andre afbrydelser.
3. Få en omhyggelig redegørelse af årsagerne til angstens opståen, og hvilke (psykologiske)
behandlinger og råd patienten har fået.
4. Vær aktiv i din lytning til patientens oplysninger, og aflæs patientens nonverbale kommunikation.
5. Spørg, hvilke specielle ønsker patienten har til stolens indstilling, brug af spyt- og vandsuger, anbringelse af vatruller eller andre særlige ønsker under behandlingen.
6. Giv dig god tid, når du informerer og træffer aftaler. Brug et enkelt sprog uden fagudtryk. Vær sikker på, at patienten har forstået budskabet.
7. Lav klare aftaler om, hvad behandlingen omfatter,
hvordan den skal forløbe, og hvor meget den skal koste. Fortæl, hvad der skal ske fra gang til gang.
8. Overhold patientens ønsker og de indgåede aftaler.
9. Sørg for, at patienten får de ønskede og nødvendige pauser under behandlingen, herunder eventuelle korte afspændingsøvelser.
10. Sørg for, at behandlingen gennemføres med den mindst mulige smerteoplevelse og i overensstemmelse med patientens forventninger.
6
Behandling
Da fobi opstår ved indlæring, er den primære behandling aflæring, hvilket har mange aspekter og teknikker:
6.1. Kommunikation
En omhyggelig og systematisk anamnese er i sig selv den første fase i en behandling. Debut, forløb (udeblivelser, afbud), værste og mildeste fobisymptomer (somatiske/ psykiske) er emner, der skal spørges ind til.
6.2. Information og undervisning
Præsentation og demonstration af de kliniske rutiner, inventar og instrumentarium (stol, instrumenter, lys og lyde) er i sig selv væsentlige indlæringer i reduktionen af den fobiske angst. Anvend ”Tell-Show-Do” teknik med tilpasning af procedurer efter patientens ønsker.
6.3. Afslapningsteknikker og øvelser
Indlæring af afslapningsmetoder som dybe vejrtrækninger, successive kropsspændinger og -afslapninger er væsentlige fobihæmmere. Meditation og mindfulness kan også fremme den psykiske og somatiske kontrol.
6.4. Hierarkisk angstprofil og gradvis eksponering
Ved hjælp af et spørgeskema, hvor patienten angiver sine angstreaktioner overfor forskellige tandlægelige aktiviteter – fx at sidde i en tandlægestol, se boret, få en rodbehandling mv. – i en 5 grader vandret angst-score (1. Slet ingen angst. 2. Lidt angst. 3. Nogen angst. 4. Meget angst. 5. Særdeles meget angst), kan patientens angst visualiseres i en hierarkisk angstprofil ved at dreje skemaet 90 grader til venstre. Øverst ligger da de punkter med højeste angstscore og nederst de laveste. Det aftales herefter med patienten, at samtlige aktiviteter skal eksponeres. Man starter med de laveste scorer og går først videre til næste niveau, når aktiviteten ikke udviser nogen angstreaktion.
Brug samme formuleringer, samme rækkefølge og samme procedure ved hver konsultation.
6.5. Sedering
Sedering bør ikke anvendes ved tilvænningsbehandling, hvor der ikke er et akut behandlingsbehov. Ved nødvendigt behandlingsbehov kan Midazolam doseres. Præparatet er angstdæmpende, men kan også have en amnesieffekt, der både kan være positiv og negativ. Således har mange angstpatienter et stort kontrolbehov og finder det derfor meget ubehageligt ikke at kunne huske behandlingen. Andre derimod opfatter det som
en lettelse ikke at kunne huske noget, men får dermed ikke den nødvendige erfaring fra tilvænningsbehandlingen.
6.6. Psykologisk behandling
I samarbejde med en psykolog kan kognitiv adfærdsterapi (KAT) være en terapi, som kan hjælpe med at ændre negative, fobiske tankemønstre og adfærd relateret til tandlægebesøg.
6.7. Støtte fra familie og venner
At have en betroet person med til tandlægebesøget kan give ekstra tryghed og kan fremme gunstige hjemlige repetitioner.
6.8. Lattergas og narkose
Ved påkrævet akut behandling (smerte eller infektion) eller ved generel sanering kan både N2O-analgesi eller generel anæstesi være indiceret. Imidlertid kræver det en lovpligtig omfattende teknisk installation, for at det kan anvendes på en tandklinik. Derfor er det kun større centrale klinikenheder, der har den påkrævede installation. Brug af analgesi fremmer ikke behandlingen af odontofobi.
Evaluering
Mere eller mindre bevidst kan behandleren undlade eller ikke tilskynde odontofobipatienten til fortsat behandling og får hermed en fobifri patientpopulation, der kan give en selvopfattelse af at være en succesfuld behandler. Begrebet kaldes: den psyko-odontologiske patientselektion. ♦
Kilder:
Svensson L. Tandvårdsrädsla hos vuxna. Tilgængeligt fra: URL: www.internetodontologi.se/orofacial-medicin/tandvardsradsla-hosvuxna/
Hermann NV, Aaboe MM. Vågen sedering af børn og voksne. Tandlægebladet 2022;126:1104-10.
TANDLÆGEBLADET. Temanummer om tandlægeskræk. Tandlægebladet 1990;94:33-73.
Friis-Hasché E, Engelbrecht M. Tandlægeskræk: 10 gode råd til patient og tandlæge. Tandlægebladet 2007;111:1176-83.
Kolleger i krise
HVORDAN TACKLER MAN EN AKUT KRISE på klinikken?
Når kolleger er i chok og sorg, og det private pludselig bliver en del af arbejdsfællesskabet? Hvordan støtter og hjælper man bedst som leder? De svære spørgsmål måtte personalet på en tandklinik pludselig tage stilling til, da de efter kort tids sygdom mistede en kollega.
Ferien havde været fin, fortalte tandplejeren Anne, da hun kom tilbage på arbejdet efter sommerferien. Hun havde dog døjet med lidt ubehag og natlige svedeture, betroede hun et par af sine kolleger i kaffepausen. Men ikke noget alarmerende.
Men efter et par dage fik hun det pludselig dårligt midt i arbejdstiden.
På klinikchefens anbefaling fik Anne en akuttid hos lægen.
Til kollegerne sagde hun, at hun ville være tilbage om eftermiddagen. Men hun kom aldrig tilbage. For samme eftermiddag blev Anne indlagt på hospitalet med det, som skulle vise sig at være en aggressiv kræftdiagnose.
Det var et stort chok for personalet, at deres livsglade og altid så positive kollega på kort tid blev alvorligt syg. Og
ikke mindst var det et kæmpe chok, da hun kun tre måneder senere døde af sin sygdom.
Et godt arbejdsklima
Hvad gør det ved en klinik og medarbejdergruppe, når en ulykke i det omfang rammer ned lige midt i arbejdsfællesskabet? Hvad gør man, hvad siger man, hvem tager sig af hvad?
Klinikejeren Thomas beskriver det som at sejle et sejlskib:
– Man skal sørge for på forhånd, at alle reb ligger snorlige. For så let som ingenting slår vejret om, og så har du brug for, at det hele virker. Hvis man i den situation skal til at vikle rebene ud, så går det galt. Med det mener jeg, at kulturen og arbejdsklimaet skal være på plads.
Samtidig er det svært at vide, hvad man helt konkret skal forberede sig på, for det er meget uforudsigeligt, hvad sådan en situation kalder på.
En tæt kontakt
Da klinikejeren primært var patientansvarlig, gav han sin klinikassistent og klinikchef, Marianne, ledelsesansvaret i forhold til medarbejderne. Det skulle vise sig at være en god beslutning. For ingen var i tvivl om, hvem der havde bolden i den periode, hvor
I det daglige bør man prioritere en omsorgsfuld atmosfære, en tryg kommunikation og en klar rollefordeling
”THOMAS”
Klinikejer
kollegaen Annes indlæggelse fyldte det hele, og personalet var i chok.
Den første vigtige opgave var at sikre sig, at Anne og hendes familie forstod, at de havde klinikkens fulde opbakning, fortæller Marianne.
– Jeg ringede til hende løbende, fulgte hele tiden op og besøgte hende også derhjemme sammen med en kollega. Vi fik en fortrolighed, og jeg fortalte hende, at hun kunne ringe dag og nat, hvis hun havde behov for det. Og så forsikrede jeg hende om, at hun stadig havde sit job, når hun kom tilbage.
TEKST THOMAS DAVIDSEN, FREELANCEJOURNALIST OG CHARLOTTE NORDELL CARLSEN ILLUSTRATION RASMUS MEISLER
Det var vigtigt for Marianne at gøre sin syge kollega tryg – og give hende håb – også selvom hun ret hurtigt vidste, at Anne ikke kom tilbage.
For klinikchefen føltes det naturligt at involvere sig helt tæt på. Men hun er bevidst om, at ikke alle kan gøre det. – Jeg er leder, og derfor opretholder jeg altid en sund distance til medarbejderne. Men den professionelle distance afholder mig ikke fra at gå ind og være meget personligt involveret, hvis det er påkrævet.
Og det var påkrævet, for Anne ønskede en tæt kontakt til sin arbejdsplads. Men der må man fornemme, hvad situationen kalder på, påpeger klinikchefen, som også fik travlt med at bearbejde chokket med kollegerne i frokostpauserne.
– Vi reagerer alle forskelligt. Nogle reagerer først efter et stykke tid, andre har et stort behov for at lette hjertet med det samme. Det kan ikke planlægges, og det
kan ikke foregå på et møde. Det er her og nu, at man må gribe den, når behovet er der.
Spørgsmål fra patienterne
Samtidig med, at hele klinikken var ramt af sorg, skulle alle samarbejde om at få logistikken til at gå op. For hullet efter den sygemeldte kollega skulle jo udfyldes, og ingen havde lyst til at ansætte en ny, fortæller klinikejeren Thomas. – I starten fik patienterne en ny tid, men da vi så måtte ringe en måned senere og flytte den tid, så krævede det jo en forklaring. Og hvad skulle vi sige til dem? Det måtte vi løbende afstemme med hinanden.
Alle gav den en ekstra skalle i den periode for at få det til at hænge sammen. Og samtalen med patienterne om den sygemeldte klinikassistent blev ved og ved. I et helt år efter begravelsen spurgte de ind til det. Ingen kunne forstå, at det kunne gå så stærkt.
De sørgede for at tage snakken i receptionen, så den var overstået, når patienten kom ind i tandlægestolen.
– Selvfølgelig var det hårdt at skulle tale om dødsfaldet igen og igen. Men –på den anden side er det vel sådan, at jo
flere gange man taler om noget svært, jo nemmere bliver det.
En fælles sorg
Der var mange tvivlsspørgsmål for klinikkens ledelse de måneder. Hvor meget skal vi fortælle personalegruppen? Skal vi besøge den sygemeldte? Bør vi deltage i begravelsen? Skal vi melde dødsfaldet ud offentligt på klinikkens hjemmeside og sociale medier?
Men fordi Anne selv var åben omkring sin sygdom, blev det naturligt for de to ledere også at være så åbne som muligt i hele processen. Medarbejderne blev informeret undervejs, og også hver gang klinikchefen havde talt i telefon med Anne eller Annes familie.
Også derfor føltes det naturligt for hele personalegruppen at deltage i begravelsen. Klinikken blev lukket den dag, og alle 10 medarbejdere og to chefer tog med i kirken.
– Præstens ord var en trøst for alle – og vi blev mindet om at huske vores kollega for de gode, livsglade dage fremfor fra den sidste meget svære tid, fortæller klinikchefen.
Efter begravelsen gik alle fra klinikken over på en café. Til at starte med var alle lidt tavse. Men så begyndte historierne om deres afholdte kollega at pible frem. – Det var en vigtig del af vores fælles sorgproces, vurderer klinikchefen.
Vi reagerer alle forskelligt
Når vi er udsat for den type chok og sorg, som en god kollegas pludselige dødsfald er, så klarer vi os bedst igennem, hvis vi har en eller anden retningslinje eller et ritual.
Det mener psykolog Mai-Britt Guldin, der forsker i sorg ved Aarhus Universitet.
– Det er en god idé, hvis ledelsen på en arbejdsplads har tænkt over, hvordan ekstraordinære situationer skal håndteres: ”Det er sådan her, vi gør”.
– Vi bliver alle en smule mundlamme. Men det er ikke ensbetydende med, at der er noget galt, eller at vi til syvende og sidst ikke finder ud af at tale med vores mest fortrolige alligevel.
Der er ifølge psykologen stor forskel på, hvordan vi individuelt reagerer på sorg, så der skal være god plads til den enkelte. Nogle føler sig pressede, hvis man taler om sorg i et fællesskab. Andre har et stort behov for at sætte ord på. Ingen kan diktere, hvad man skal føle, og hvordan man skal tale om sorgen.
Det kan klinikejeren Thomas genkende:
Når du har en alvorligt syg kollega
¾ Hold kontakten til den syge kollega
¾ Tag på besøg
¾ Den syge kollega skal have en primær person at henvende sig til
Det er en god idé, hvis ledelsen på en arbejdsplads har tænkt over, hvordan ekstraordinære situationer skal håndteres
MAI-BRITT GULDIN
Psykolog og sorgforsker ved Aarhus Universitet
Men man skal være meget opmærksom på, at det ikke er nok at Google og downloade en ”sorgpolitik” på nettet. Man kan godt have glæde af en skabelon, men hvis den ikke bliver tilpasset den enkelte arbejdsplads, så virker den ikke efter hensigten. For der findes ikke én rigtig måde at håndtere sorg på. Så det, man gør, skal tilpasses arbejdskulturen. En nyere undersøgelse foretaget af Gallup for Det Nationale Sorgcenter viser, at ikke færre end 63 % af danskerne oplever en berøringsangst omkring sorg. Knap hver anden fortæller, at det er så tabubelagt, at de finder det svært at tale med andre om.
Sorg er et svært emne, understreger Mai-Britt Guldin:
– Det vigtige er, at alle taler godt sammen, så man i fællesskab kan tage tingene, som de kommer. Den bedste forberedelse er, at man i det daglige prioriterer en omsorgsfuld atmosfære, en tryg kommunikation og en klar rollefordeling, lyder det fra ham.
Klinikchefen er enig og supplerer, at hun som klinikchef har fået en skærpet opmærksomhed på sine medarbejdere efter Annes død – og er meget opmærksom på at skabe et trygt arbejdsmiljø: – Vi vil gerne have en kultur, hvor det er OK at gå til lægen – og OK at melde sig syg. Vi som ledere prioriterer også åbenhed i det daglige, fx fortæller vi altid, hvorfor vi går til møde. Der skal ikke foregå noget bag nogens ryg, fastslår hun. ♦
Klinikkens identitet er redaktionen bekendt, men Anne og de to ledere har opdigtede navne. Vi har valgt at anonymisere Annes historie af hensyn til familien. Artiklen er læst og godkendt af klinikchefen ”Marianne”.
¾ Aftal med den syge kollega, hvad der meldes ud
¾ Opfordr medarbejderne til at sende beskeder og hilsner til den syge kollega
¾ Forsikr den syge kollega om, at der er et job, når/hvis kollegaen vender tilbage
¾ Ansæt ikke en anden under forløbet
¾ Hold det øvrige personale informeret
¾ Giv mulighed for at tale om det i personalegruppen
Har I en plan klar, hvis krisen rammer?
ERHVERVSPSYKOLOG MAJKEN BLOM SØEFELDT og hendes netværk af 120 landsdækkende psykologer via TandlægeTryghed står klar til at træde til, når akutte kriser banker på klinikdøren. Her giver psykologen sine bedste råd til at håndtere akut opståede kriser på arbejdspladsen.
TEKST CHARLOTTE NORDELL CARLSEN
ILLUSTRATION RASMUS MEISLER
Som arbejdsplads er det et lovkrav at have en førstehjælpskasse stående, hvis medarbejdere eller patienter kommer fysisk til skade midt i arbejdstiden. Det er også påkrævet, at en tandklinik har en klart defineret beredskabsplan, der kan træde i kraft i tilfælde af brand eller ulykker med fysisk tilskadekomne.
Anderledes står det til med den psykiske førstehjælp på arbejdspladsen. Her er en beredskabsplan ikke et decideret lovkrav, men blot noget, der anbefales. Det er helt op til den enkelte klinik at sikre sig, at man har en plan for, hvem der gør hvad, når kolleger er i sorg eller krise.
Hav en plan klar
Ifølge erhvervspsykolog Majken Blom Søefeldt er en sådan beredskabsplan helt afgørende for, at man som arbejdsplads kommer godt igennem et forløb
med chok, kriser og traumer. Det er regel nummer 1, siger hun.
– Det er arbejdspladsens – og lederens – ansvar at have en beredskabsplan klar. En kriseplan kan man også kalde den. Man er nødt til at have arbejdet med kriseplanen på forkant, så man ikke, midt i chok og kaos, skal til at finde ud af, hvad man gør. En kriseplan skal helst kunne give tydelige svar og handlingsanvisninger: Hvad gør vi, når noget uforudset rammer os, hvad stiller vi op? Hvem gør hvad?
Psykologen påpeger, at arbejdspladsen skal være forberedt til at kunne klare den første del af den akutte krise selv. Men er der tale om en særlig svær situation, fx akut opstået sygdom, dødsfald, brand, overfald, indbrud eller andre chokerende hændelser, kan man sende bud efter en krisepsykolog igennem TandlægeTryghed.
Når psykologer bliver kaldt ud på arbejdspladser i krisesituationer, er det for at lave en debriefing af medarbejderne, som det hedder på psykologsprog. Her
er det vigtigt, at alle involverede bliver samlet – både de, som oplevede den voldsomme hændelse på nært hold, og de, som var perifert til stede. Samtidig skal de, som ikke var til stede, tænkes ind i forhold til, hvornår og hvordan de skal informeres.
I en debriefing starter man med at bede medarbejderne om at rekonstruere hændelsesforløbet. Minut for minut. Det er vigtigt at få alt ud i det åbne, så der er så få huller i hukommelsen som muligt. – Ellers vil fantasien tage over, og det gavner ikke nogen i krise, påpeger psykologen.
Samtidig giver det psykologen et indtryk af medarbejdernes tilstand – er der nogen, der er særligt hårdt ramt af hændelsen, og hvordan står det til med relationerne og det psykiske arbejdsmiljø?
Lederens dobbelte blik
Efter en debriefing kan de, der måtte have brug for det, få individuelle samtaler med en psykolog. Ofte kan lederen have brug for sparring, i forhold til
Her får du hjælp
AKUT KRISEHJÆLP
Medlemmer af Tandlægeforeningen har mulighed for at få op til 12 timers gratis psykologhjælp – kaldet Krisehjælp. Tilbuddet er en del af Støttefondens forskellige former for hjælp, som TandlægeTryghed tilbyder medlemmerne. Kontakt TandlægeTryghed, hvis du har spørgsmål eller ønsker at gøre brug af ordningen på tlf. 39 46 00 80.
PSYKOLOGSAMTALER
TandlægeTryghed tilbyder psykologhjælp, uanset årsag. Her kan du som medlem få op til 12 samtaler hos en psykolog. De psykologer, der indgår i
TandlægeTrygheds tilbud, er alle erhvervspsykologer, der er tilknyttet Majken Blom Søfeldts erhvervspsykologiske rådgivning. Ring til TandlægeTryghed på tlf. 39 46 00 80.
TRIVSELSLINJEN – ANONYM RÅDGIVNING
”Trivselslinjen” er etableret i samarbejde med Falck Healthcare. Her kan du få rådgivning om din fysiske og psykiske trivsel og om livsstilsændringer. Du kan bruge linjen, uanset om det vedrører dit arbejdsliv eller dit privatliv, og du kan stille spørgsmål om stress, rygestop, vægttab – eller få hjælp i en krisesituation. Kontakt Trivselslinjen på tlf. 70 12 50 00.
VED STRESSREAKTIONER
Du kan få hjælp af en stresscoach, der selv har arbejdet som tandlæge, og som derfor kender til tandlægefaget. Tilbuddet er også en del af Støttefondens forskellige former for hjælp, som TandlægeTryghed tilbyder medlemmer af Tandlægeforeningen. Kontakt TandlægeTryghed, hvis du ønsker at gøre brug af ordningen på tlf. 39 46 00 80.
Læs mere på TandlægeTryghed: www.tdlt.dk
hvordan, der kan følges op, og hvad lederen skal være opmærksom på i tiden efter.
Når Majken Blom Søefeldt har individuelle samtaler med ledere i forbindelse med langvarig sygdom og akutte dødsfald blandt medarbejdere, handler det oftest om, hvor meget information man som leder skal og bør dele med sine medarbejdere. Er der tale om terminal sygdom eller dødsfald, er der regler at følge i forhold til samtykke. Men ellers er det op til lederen selv at bruge sin dømmekraft og vurdere, hvor meget han er i stand til at dele, hvordan informationen skal gives og til hvem og hvornår.
Det kan være en udfordring for mange ledere, ikke kun for den nye og uerfarne leder, vurderer psykologen.
– Samtidig skal lederen have det her dobbeltblik: Et blik for sine medarbejderes reaktioner og et blik for driften af klinikken: Hvad har vi af arbejdsopgaver, der skal løses? Hvordan gør vi det bedst muligt?
Psykologens råd til lederne i den første akutte fase efter en voldsom hændelse er at skabe ro og overblik:
– Giv den nødvendige information, send folk hjem om nødvendigt. Og vent så 24 timer med at lave en psykologisk debriefing af medarbejderne, evt. med
en psykolog til stede, hvis det virker for uoverskueligt.
Majken Blom Søefeldt minder om, at der findes mange forskellige måder at reagere på. Og at det som leder er godt at være forberedt på, at folk reagerer forskelligt:
– Er der en medarbejder, der står i en krise i forvejen, er stresset eller påvirket af andre faktorer, så reagerer man typisk kraftigere. Folk med gamle traumer eller sorg kan også få reaktiveret disse traumer – og det kan gøre det sværere at komme igennem. Jeg plejer at sige, at der stort set altid er en grund til, at vi reagerer, som vi gør.
– Det skal man også have blik for som leder, tilføjer hun.
Til gengæld er det psykologens opgave at finde ud af, om reaktionen er inden for normalen, eller om der ligger noget og spænder ben for den almindelige sorgproces. Her kan psykologen hjælpe med at finde fodfæste igen.
– Men glem ikke, at du som leder bare er et menneske. Og det er altså helt i orden at vise følelser og give udtryk for, at det er en svær situation for dig også. Du kan også vælge at have en chefkollega at støtte dig til, når du skal videregive svære beskeder. Det samme gælder, når du har løbende samtaler med kriseramte medarbejdere. Spørg hellere: ”Er det i orden med dig, at jeg spørger ind til det?” Eller: ”Jeg ved ikke, hvad du har brug for fra mig, men jeg er her, hvis du har behov for at tale om det”, fremfor ikke at sige noget, påpeger psykologen.♦
Det er arbejdspladsens ansvar at have en kriseplan klar. Så man ikke, midt i chok og kaos, skal til at finde ud af, hvad man gør.
MAJKEN BLOM SØEFELDT Erhvervspsykolog
Se videoen og oplev VR med Romexis® – scan QR-koden
Træd ind i fremtiden:
Planlæg dine behandlinger i VR
Forestil dig at træde direkte ind i patientens mund med VR. Bevæge dig frit rundt, se hver eneste detalje helt tæt på og placere implantatet præcist, hvor det skal sidde.
Det lyder som fremtidsmusik, men med Planmeca Romexis® VR er det allerede virkelighed.
Med Planmeca Romexis® VR får du:
✔ En helt ny måde at udforske patientens anatomi i 3D.
✔ Mulighed for at planlægge implantater med ekstrem præcision.
✔ En visuel oplevelse, der imponerer og involverer patienten.
Prøv VR på Tandlægeforeningens Årskursus
Kig forbi vores stand på Tandlægeforeningens Årskursus og prøv VR-brillerne, der løfter din behandlingsplanlægning til næste niveau.
BOOK EN DEMO
Romexis er meget mere end VR. Oplev, hvordan den fremtidssikrede røntgensoftware gør dit arbejde lettere og mere præcist. Scan QR-koden eller ring 43 66 44 44.
INDBERETNING AF FORMODEDE LÆGEMIDDELBIVIRKNINGER:
Derfor bidrager tandlægen til patientsikkerheden
TANDLÆGEN SKAL IKKE TVIVLE PÅ SIN FAGLIGE VURDERING og undlade at indberette bivirkninger af lægemidler, når man får en mistanke. Det er nemlig ikke kun lægens, men også tandlægens ansvar, lyder det fra tandlæge, ph.d. Camilla Kragelund.
TEKST CHARLOTTE NORDELL CARLSEN
ILLUSTRATION SHUTTERSTOCK
Som tandlæge bidrager du til patientsikkerheden, hver gang du laver en indberetning på en formodet lægemiddelrelateret bivirkning. I sidste ende er det med til at forbedre folkesundheden markant, mener tandlæge, ph.d. Camilla Kragelund.
I et studie af ”spontant indberettede formodede orale lægemiddelbivirkninger i årene 2009-2019” viser det sig, at kun 6 % af de såkaldt formodede orale bivirkninger (FOB) blev indberettet af en tandlæge. 38 % af de FOB blev indberettet af en læge. Og i 30 % af tilfældene var det borgeren selv, der stod for indberetningen.
Spørger man Camilla Kragelund, seniorforsker bag studiet, er tallet for tandlægestandens indberetninger overraskende lavt, så derfor vil hun gerne slå et slag for tandlægernes ekspertise indenfor den orale sundhed:
– Som tandlæger skal vi stole på vores faglige formåen, når det kommer til oral sygdom og oral sundhed. Og i den aktuelle debat om at få ”munden tilbage i kroppen” i sundhedsvæsenet, er indberetningerne et af de områder, hvor vi virkelig kan gøre en forskel, siger hun og uddyber:
– Vi skal ikke være bange for at indberette, når vi mistænker lægemiddelbivirkninger hos en patient – og når det handler om orale bivirkninger, er det ofte tandlægen, der ser symptomerne først. Som tandlæge er du uddannet til at diagnosticere orale sygdomme, og sygdom i munden kan være tegn på sygdom andetsteds i kroppen.
Tidlig diagnostik
Som tandlæge ser man typisk patienterne, når de er i øvrigt raske. Hvorimod lægen ser patienterne, når de er syge.
– Det giver os tandlæger en unik mulighed for at bidrage til tidlig diagnostik af ikke kun orale sygdomme, men også systemiske sygdomme, siger Camilla Kragelund.
Men hvorfor ser vi ikke flere indberetninger fra tandlæger?
Ifølge Camilla Kragelund kan det skyldes, at tandlægen kan komme i tvivl og derfor være bange for at begå fejl ved at indberette. Det ser man særligt i de tilfælde, hvor de pågældende bivirkninger ikke allerede er nævnt i produktresuméet.
Det sker også, at tandlægen kommer i tvivl om, hvem, der har ansvaret for at indberette:
– Er det mit bord som tandlæge, spørger mange. Og her er mit entydige svar: Ja, det er dit ansvar at indberette – også selvom, det er lægen, der har udskrevet medicinen.
Det er ikke kun vigtigt for patientsikkerheden, påpeger forskeren. På sigt er det med til at forbedre vores viden om bivirkninger, hvor der især for de orale bivirkninger ofte er meget begrænset viden. Det skyldes bl.a., at de orale bivirkninger sjældent nævnes i produktresuméerne.
– Og så tror jeg også, det er vigtigt for tandlægens faglige selvforståelse at indberette, når oral sygdom forbindes med lægemiddelbivirkning, tilføjer hun.
Camilla Kragelund minder om, at betegnelsen ”formodede” bivirkninger netop indikerer, at symptomer, hvor tandlægen er i tvivl, også skal indberettes, når det drejer sig om en ”ukendt” eller ”alvorlig bivirkning”, eller når en bivirkning er forårsaget af et nyt lægemiddel.
– Så når en patient fx kommer ind med pludseligt opståede små sår i munden eller pludseligt øget cariesaktivitet, er det vores ansvar at udrede, hvad det kan skyldes, og også at indrapportere det, hvis der kan være tale om lægemiddelbivirkninger.
Typiske produkter med orale bivirkninger
PSYKOFARMAKA mod alle psykiske lidelser (også ADHD) – kan give mundtørhed og øge cariesrisikoen
AMLODIPIN mod hypertension – kan medføre gingivahyperplasi
ALENDRONAT mod osteoporose – kan medføre knogledød i kæberne
WEGOVY mod overvægt – indeholder semaglutid, som kan give mundtørhed
OZEMPIC til behandling af type 2-diabetes – indeholder semaglutid, som kan give mundtørhed
Kilde: ”Dansk lægemiddelovervågning: spontant indberettede formodede orale lægemiddelbivirkninger 2009-2019” af bl.a. Camilla Kragelund, tandlæge, ph.d., tilknyttet Malmö Universitet, Sverige
1. Mød patienten uden fordomme – og forklar, hvorfor du spørger (helhedsbilledet)
2. Opdatér patientens medicinforbrug – vær særlig obs på bivirkninger ved fem eller flere præparater
3. Obs på ”pinlig” medicin, som patienten typisk ikke nævner
4. Spørg også til livsstilsfaktorer som stort forbrug af alkohol og tobak
5. Ved mistanke om bivirkning undersøg, om patienten har haft symptomer før, patienten begyndte på medicin
6. Spørg, om symptomerne forsvandt efter seponering (eller dosisreduktion) – obs på, om de er genopstået i forbindelse med ny eksponering
7. Kan symptomet påvises objektivt, indberet bivirkninger på Lægemiddelstyrelsens hjemmeside.
Kilde: www.promedicin.dk og Camilla Kragelund, tandlæge og ph.d.
Men der er også en anden grund til, at tandlægerne ikke indberetter i samme grad som lægerne, mener Camilla Kragelund.
Det kan handle om, at man som tandlæge ikke altid kender patientens sygdomshistorik, og at patienten kan vælge at sortere i informationerne, når man spørger ind til deres medicinforbrug. Også derfor er det vigtigt, at patienten ved, hvorfor tandlægen spørger – nemlig at det er vigtigt for vores munds sundhed, at tandlægen får kendskab til sygdomme og den medicin, man tager.
Det hele menneske
Som tandlæge ser man ofte sine patienter flere gange om året igennem et langt liv. Har man fokus på det hele menneske og får etableret en god kontakt til patienten, så bliver det naturligt at spørge ind til patientens sygdomshistorik, større livskriser osv.
Camilla Kragelund har selv for vane at hente sine patienter i venteværelset. Det gør hun dels for at etablere et godt forhold til patienten, men også for at stille skarpt på patientens almene helbred.
– Det er her, jeg spotter, om Hr. Hansen kommer humpende ind i klinikken, eller om der er tegn på misbrug af den ene eller anden art. Under samtalen fortæller han mig måske, at hans kone er gået bort for nylig, og at han er begyndt at drikke derhjemme alene. Alt, der kan give mig en fornemmelse af patientens situation, fra jeg møder ham i receptionen, til vi er færdige med konsultationen.
På den måde bliver det naturligt for hende som tandlæge at spørge ind til patientens medicinforbrug på en engageret og ikkestigmatiserende måde.
– Oftest vil patienten svare, at ”det går fint”, og formentlig undlade at fortælle om x og y. Han mener måske ikke, det vedrører tandlægen. Det er meget normalt. Men uden at være fordømmende kan vi spørge: ”Har du talt med din læge om dine smerter i hoften?” eller ”at
du er begyndt at drikke for meget?” og opfordre til at kontakte egen læge. Det er med til at skabe en tryg dialog, hvor patienten åbner mere op.
Camilla Kragelund påpeger, at tandlægen kan have nemmere ved at opdage tidlige symptomer og dermed bidrage til behandlingen af det hele menneske sammen med lægen.
Mundtørhed kan også være tegn på autoimmune sygdomme
CAMILLA
KRAGELUND
Tandlæge, ph.d.
– Generelt mener jeg, at vi skal blive meget bedre til at samarbejde med lægerne – og de med os, så vi kan få glæde af hinandens faglige forskelligheder, siger hun.
Stort medicinforbrug
I Danmark lever omkring 1,78 millioner mennesker med en kronisk sygdom eller lidelse, som de er medicineret for, ifølge tal fra Danmarks Apotekerforening. Det svarer til 36 % af den voksne befolkning.
Heraf er der ca. 700.000 danskere, der tager fem eller flere lægemidler samtidig – hver dag. Det er det, man kalder ”stærkt multimedicineret”.
Man ved også, at jo flere lægeordinerede præparater man tager, jo højere er risikoen for bivirkninger – og ikke mindst: forøget risiko for interaktion imellem præparaterne.
Det er disse kronikere, man som tandlæge skal være særligt opmærksom på, mener Camilla Kragelund.
Hun fremhæver mennesker med osteoporose, som får udskrevet alendronat, som kan medføre knogledød i kæberne. Men også patienter, der er eller har været i behandling for kræft.
– Husk at spørge ind til symptomer, der kan være følger af den medicinske behandling, siger hun.
Camilla Kragelund har som tandlæge selv hyppigt mødt patienter, der har fået udskrevet mere end 10 forskellige præparater dagligt – og som klager over fx mundtørhed. I et enkelt tilfælde har hun haft en patient i stolen, som fik 19 forskellige præparater.
– I disse tilfælde vil jeg anbefale, at man som tandlæge forsøger at få et rigtig godt samarbejde med patientens læge, da det kan være relevant, at patienten får lavet en medicingennemgang.
Forskeren fremhæver mundtørhed som en af de ”mindre bivirkninger”, som lægen måske ikke ser som det store problem:
– Her er det os som tandlæger, der har ekspertisen på området, der ved, at mundtørhed i sidste ende kan føre til øget sygdomsaktivitet i munden, men også kan påvirke kroppen mere generelt. Mundtørhed kan også være tegn på allerede eksisterende autoimmun sygdom.
– Også overvækst af tandkød pga. medicin kan medføre parodontalsygdom og caries, der i sidste ende kan betyde, at patienten knækker eller mister tænder, hvilket må siges at være en alvorlig bivirkning, påpeger Camilla Kragelund.
Medicin med bivirkninger
Ifølge Sundhedsstyrelsens retningslinjer skal alle formodede bivirkninger hos nye lægemidler indberettes inden for de første to år, de er på markedet. Og i følge lovgivningen skal ”alle alvorlige” og ”ukendte bivirkninger” indrapporteres, uanset hvor længe lægemidlet har været markedsført.
Men det er ikke altid, det sker.
I en årrække var vaccinen Gardasil, som forebygger HPV-relateret kræft, i forskernes og borgernes søgelys. Og i de senere år er nyere præparater som COVID-vaccinerne, ADHD-medicin og vægttabsmedicinet Wegovy og Ozempic mod type 2-diabetes også kommet på listen over lægemidler med formodede, orale bivirkninger.
Hvad bør man gøre som tandlæge, hvis man har mistanke om en formodet bivirkning?
Camilla Kragelunds råd er dels at blive klogere på patientens almentilstand, dels at undersøge bivirkningsprofilen for de lægemidler, patienten får ordineret.
– Undersøg de spontane indberetninger for det aktive stof på Lægemiddelstyrelsens hjemmeside, hvor du kan se, om andre har indberettet før dig. Spørg
også patienten, om han har fået symptomer efter at have startet på nyt lægemiddel, og om han har fået gennemgået sin medicinliste for nylig af egen læge eller på apoteket – og brug så din faglighed som tandlæge til at lave en indberetning.
Camilla Kragelund minder om, at nikotinerstatningsprodukter, vægttabsmedicin og midler mod impotens er præparater, som nogle patienter aktivt undlader at nævne for tandlægen. Mange mener ikke, det er nødvendigt at nævne. Og særligt for vægttabsmedicin og midler mod impotens har Camilla Kragelund mødt patienter, som føler skam over at skulle fortælle om brugen af.
Ikke mindst her er det vigtigt at bruge sin faglighed som tandlæge og sin menneskelighed i mødet med patienten, mener forskeren. ♦
NIELS PRÆST
Uddannet 1998 fra Tandlægeskolen i Aarhus
Fik ansættelse i praksissen i Vildbjerg i 1998 og blev medejer i 2001
En større praksis viste sig at have fordele, vi ikke havde forudset
TEKST FREJA BECH-JESSEN, FREELANCEJOURNALIST
FOTO KÅRE VIEMOSE
Kim Matthiesen spørger:
Hvad er fordelene ved at drive en stor praksis, og hvordan sikrer I en nærværende og personlig behandling af patienterne?
– I 2006 stod jeg og tre kompagnoner i den situation, at vi enten skulle tilpasse os de små klinikker, vi havde til rådighed i det lillebitte byhus, praksissen altid havde haft til huse i, eller tænke i helt nye baner. Det faldt sammen med kommunesammenlægningerne, hvor lokalpolitikerne fik planer om at benytte en tidligere plejehjemsbygning for at samle alle områdets sundhedstilbud under samme tag. Vi stod derfor foran et valg mellem at holde fast i en mindre praksis eller blive meget større. Så vi satte os ned for helt konkret at diskutere fordele og ulemper og finde ud af, hvad det rigtige var for os og vores patienter. Vi kom frem til, at det sidste var den vej, vi skulle gå.
Hvilke fordele oplever du i forbindelse med skiftet til en stor praksis? – Vi var selvfølgelig opmærksomme på, at vi kunne købe større og billigere ind. Men vi var også meget obs på, at vi nu bedre kunne fordele de administrative opgaver imellem os. Det betød, at vi hver især kunne tage de opgaver, vi var mest interesserede i, og overlade de ”sure pligter” til andre. Jeg er fx optaget af arbejdet med vedligehold og forbedringer af vores fysiske rammer, mens jeg er mindre interesseret i personalekontrakter og MUS-samtaler. Det er der andre,
der er dygtige til. På den måde stiger arbejdsglæden for alle, mens vi samtidig får frigivet mere tid til vores kerneopgave, nemlig tandlægearbejdet. Men vi har også oplevet fordele, vi ikke havde forudset. Fx har vi ikke haft problemer med rekruttering, selvom vi ligger i en del af landet, hvor det kan være svært at tiltrække tandlæger. Det hænger sammen med, at vi med en stor praksis med mange og forskellige faglige områder og en bred patientgruppe med alt fra omsorgspatienter til børnepatienter kan tilbyde en arbejdsplads, hvor der er stor mulighed for at prøve kræfter med stort set alle dele af faget og få sparring med dygtige og erfarne folk.
Hvad har stordriften betydet for patienterne?
– Tandlægefaget ligger i hænderne. Det kræver øvelse og erfaring. Og derfor er det alt andet lige bedre at sætte sig i stolen hos én, der har erfaring med den behandling, du har brug for, end hos én, du kender godt, men som måske er mindre øvet. Vi har bestræbt os på at dele fagområder op mellem os, så man kan være sikker på at komme til en meget erfaren tandlæge, uanset om man har brug for en rodbehandling, en krone eller en delprotese. Og det er min erfaring, at vores patienter er trygge og sætter pris på det, når jeg siger, at det ikke er en god idé at få lavet en protese hos mig, der ikke har lavet sådan en i 15 år, men langt bedre at få den lavet hos min kollega Jette, der laver proteser dagligt.
Hvilke udfordringer er der forbundet med en stor praksis?
– Der er en planlægningsmæssig udfordring. Når vores patienter behandles
af flere tandlæger, skal der lægges en behandlingsplan, så de så vidt muligt kan få alt overstået på en dag. Det har vi dygtige klinikassistenter til at koordinere. Men det kræver selvfølgelig en indsats. Og så har kommunikation været ekstra vigtigt. Når vi sender en patient videre til en kollega, er det væsentligt, at patienten ved, hvorfor det sker. Og nogle gange er det også godt med en personlig introduktion, som kan give mere tryghed. I forhold til vores interne samarbejde og opdeling af administrative opgaver skal man turde slippe lidt kontrol, indgå kompromiser og have tillid til, at opgaven bliver løst. Det kræver lidt tilvænning. Men alt i alt har vi oplevet langt flere fordele end udfordringer – også fordele, vi ikke havde forudset.
Hvem vil du give stafetten videre til og hvorfor?
Tandlæge Mette Hedegaard solgte i 2022 sin praksis for at forfølge en drøm, hun har haft siden studietiden.
Niels Præst spørger:
Hvordan er det at sælge sin praksis og starte på en uddannelse som specialtandlæge i ortodonti på et tidspunkt, hvor du har etableret dig? ♦
I Fagstafetten går vi tæt på en tandlæge med en helt særlig drive og passion for sit fag. Månedens tandlæge sender fagstafetten videre til en kollega, der har været en inspiration for ham eller hende.
navne
FYLDER DU RUNDT?
Hvis du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, skal du give samtykke til det.
Det kan du gøre ved at logge ind på Tdlnet.dk dk → vælg ”mine sider” → vælg ”personlige oplysninger” → vælg ”mine samtykker”
Hvis du har spørgsmål, kan du kontakte medlemsregistreringen på e-mail medlemsregistrering@tdl.dk
Fødselsdage 19/3-23/4 2025
30
Frederik Viktor Bang Jespersen, Frederiksberg C, 22. marts
Mie Bertram-Thrane, Frederiksberg C, 28. marts
Asall Selwan Eidan, Frederiksberg, 28. marts
Helene Ellen Salanson Bogner, Rønde, 31. marts
Amalie Skovsbøl Pedersen, Horsens, 6. april
Ida Thi Phung Le, Horsens, 11. april
Sarah Jasmin Torjesen, Hamburg, 11. april
Yll Arifi, Nordhavn, 17. april
Camilla Anais Friis, Hjørring, 17. april
40
Marie Hoffmann, Værløse, 19. marts
Atieh Zahmatkesh, Vedbæk, 21. marts
Rune Venø Hastrup Hyldgaard, Kolding, 22. marts
Anders Rimhoff Byrel, Lyngby, 28. marts
Mischa Hoffmann, Frederiksberg, 10. april
Sandra Stolt Nielsen, Brønshøj, 16. april
Nasim Shiripour, Allerød, 16. april
Katrine Bremer, Viby J, 20. april
Louise Ernst Schou, Randers NV, 22. april
50
Peter Nyholm Anthonisen, Skjern, 20. marts
Naveed Rezaq Janjua, København N, 23. marts
Line Kjer Gregersen, Fredensborg, 2. april
Nedaa Mahmoud Hamid Ahmad, Ølgod, 6. april
Casper Haahr Nielsen, København SV, 19. april
60
Lene Witt Larsen, Odense M, 6. april
Charlotte Kahlke, Fredensborg, 11. april
Charlotte Beck, Esbjerg V, 14. april
Henrik Bo Andersen, Gentofte, 20. april
Sven Erik Nørholt, Højbjerg, 23. april
Anette Holme Hansen, Køge, 23. april
70
Annemarie Sommer, Ry, 24. marts
Janni Nielsen, Vordingborg, 7. april
Karsten Overgård Laursen, Årslev, 9. april
Michael Nue Møller, Egå, 12. april
Lars Rasch, Herning, 20. april
75
Tove Granhøj Randers, Odder, 28. marts
Vibeke Halborg, København S, 30. marts
80
Sven Rahbek, Vamdrup, 22. marts
Lars Kjørup, Nykøbing F, 30. marts
Carsten Strøm, Gentofte, 19. april
Dødsfald
† Ebbe Eriksen
Fødselsår: 1935, Kandidat år: 1959
Afgået ved døden 15. februar 2025
20 %rabat til afmedlemmer foreningenTandlæge-
Køb patientforsikring for tandlæger nu
Som klinikejer skal du have købt patientforsikringen for tandlæger senest 1. april. Det er et lovkrav, og du skal registrere din forsikring hos Styrelsen for patientsikkerhed. I samarbejde med Tandlægeforeningen tilbyder Tryg en patientforsikring, som opfylder lovens krav. Du behøver ikke have andre forsikringer hos Tryg.
Forsikringen dækker skader efter undersøgelse og behandling – og giver altså ekstra tryghed for både dig og dine patienter. Den gælder med tilbagevirkende kraft fra 1. januar i år.
Tryg tilbyder
– 20 % rabat til medlemmer af Tandlægeforeningen
– Patientforsikring med automatisk fornyelse
– 10.000 kr. i selvrisiko.
Bestil nu – sidste frist 1. april Ring til Tryg på 44 20 49 50 eller send en mail til tandlaegeforsikring@tryg.dk.
Se mere på tryg.dk/tandlæge
Ny klinikejer?
Husk at tilmelde dig dagpengeordningen og få økonomisk hjælp
ved sygdom og barsel
Med dagpengeordningen i Tandlæge
Tryghed kan du som klinikejer få økonomisk hjælp, hvis du eller dine ansatte tandlæger på klinikken bliver syge eller skal på barsel. Dagpengeordningen er eksklusivt for medlemmer af Tandlægeforeningen. Det eneste du skal gøre, når du tilmelder klinikken, er at registrere dig selv samt alle øvrige tandlæger på klinikken med navn og omsætning for hver enkelt.
Særlig fordel for nye klinikejere
Som ny klinikejer kan du undgå karenstiden på 24 mdr. for udbetaling fra dagpengeordningen, som ellers gælder for nye tilmeldinger til dagpengeordningen. Det kræver blot at du tilmelder dig dagpengeordningen indenfor de første 6 måneder efter din erhvervelse af din nye klinik. Når du tilmelder dig, vil du være omfattet af dagpengeordningen fra førstkommende kvartal efter din tilmelding.
Sådan er klinikken dækket ved sygdom
Du kan søge om dagpengeydelser hos TandlægeTryghed, hvis du eller en af dine ansatte tandlæger ikke kan arbejde som tandlæge på grund af sygdom eller som følge af en ulykke. Dagpengeydelsen udbetales fra og med den 16. sygedag, i en sammenhængende periode i op til 1 år, svarende til i alt 238 hverdage. I de første 110 dage er dagpengeydelsen 38% af den sygemeldte tandlæges indberettede omsætning og herefter 24% af samme omsætning i op til 128 dage. Ydelsen beregnes pr. fraværsdag på klinikken og udbetales en gang om måneden.
Hvis den sygemeldte tandlæge kan arbejde delvist efter de 15 dages karensperiode med fuld sygemelding, er der mulighed for, at der kan udbetales en delvis dagpengeydelse.
Klinikken mister ikke muligheden for at søge om dagpenge i det offentlige, selvom der udbetales ydelser fra TandlægeTryghed. Udbetalingen fra det offentlige modregnes heller ikke i TandlægeTrygheds dagpengeydelse.
Sådan er klinikken dækket ved barsel
Du kan søge om barselsydelse hos TandlægeTryghed, hvis du eller en af dine ansatte tandlæger skal på barsel. Ved barsel dækkes 12% af den barslende tandlæges indberettede omsætning i op til 15 uger indenfor det første år efter fødsel. Dog modregnes det beløb, som klinikken modtager fra
Barsel.dk. For barslende mødre udbetales der yderligere barselsydelse fra 4 uger før forventet termin og frem til fødslen.
Hvad koster det at være med i dagpengeordningen?
Præmien på dagpengeordningen er i 2025 fastsat til 0,6% af klinikkens tandlægeomsætning fra 2024, svarende til 6.000 kr. pr. omsat mio. kr. På www.tdlt.dk/dagpenge kan du læse mere om hvordan dagpengeordningen dækker og om de øvrige vilkår og betingelser for dagpengeordningen.
Sådan tilmelder du din klinik Ønsker du, at din klinik skal være omfattet af dagpengeordningen, skal du kontakte TandlægeTryghed på tlf. 3946 0080 – tryk 2 eller sende en mail til dagpenge@tdlt.dk
kollegahjælp
TANDLÆGEFORENINGENS KOLLEGAHJÆLP formidler gratis og anonym hjælp til medlemmer i krise.
- specialtandlæger i kæbekirurgi Jesper Jared Secher, specialtandlæge, Ph.d. Jesper Bak, specialtandlæge Andreas Riis, specialisttandläkare i endodonti
Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk
Specialtandlægerne Bredgade Specialtandlæge Lars Pallesen www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Knogle- og blødtvæv. Enkelttand, bro, fuldkæbe. Narkose
Specialtandlægerne i kæbekirurgi i Lyngby
Thomas Kofod ph.d. Ole Schwartz ph.d.
Niels Ulrich Hermund ph.d Rasmus Kuniss-Kriegbaum Even Nisja Alt indenfor tand,- mund,- og kæbekirurgi
• De fleste typer implantater og rekonstruktioner.
tandlægen.dk
Lyngby & Implantatcenter
Lyngby Hovedgade 27, 3. sal 2800 Kgs. Lyngby
Send henvisning over ediportalen 45870190 eller henvisningsblanket på hjemmesiden: https://tandlaegen.dk/lyngby/ lyngby-hovedgade/henvisning/
- specialtandlæger i kæbekirurgi Jesper Jared Secher, specialtandlæge, Ph.d. Jesper Bak, specialtandlæge Andreas Riis, specialisttandläkare i endodonti
Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99
www.klinikkenvestergade.dk
Specialtandlægerne Bredgade www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk
Klinik for Kirurgi og Endodonti
Vibe Rud
Thomas Foldberg
Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86
Daniel Midjord-Belstrøm, professor, dr. odont, ph.d. Diagnostik og parodontalkirurgi Henvisningsklinik med anæstesi team til GA og IV-sadation. Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin.
• Æstetik * eget dental lab. Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk
hvide farver
Strukturelle farvenuancer uden kunstige farvepigmenter: tilpasser sig uden problemer til enhver tandfarve fra A1 til D4
Bis-GMA-fri formel: for bedre biokompatibilitet
Kan tydeligt ses på SEM-billedet: Perlestrukturen i OMNICHROMA sammenlignet med konventionelt knuste partikler.
Enkel lagerføring: blot 1 farve er nok til økonomisk bæredygtighed
Vareprøver & Mere Join
tokuyama-dental.eu
stillinger
Henvendelse angående rubrikannoncer
Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk
Pris
Stillingsopslag kr. 36,00 pr. spaltemm.
Køb & salg kr. 28,00 pr. spaltemm. Brugtbørsen kr. 24,00 pr. spaltemm. Bureauprovision ydes ikke for annoncer indrykket gennem bureau.
Stillingsopslag i udlandet modtages ikke under billetmrk.
Sidste frist for indrykning af rubrikannoncer
Tandlægebladet nr. 4 2025: 7/4. Udkommer: 23/4. Tandlægebladet nr. 5 2025: 7/5. Udkommer: 20/5.
Ansættelseskontrakter for ansatte tandlæger
Ifølge loven skal du som ansat have en ansættelseskontrakt, der beskriver alle relevante forhold for ansættelsen.
Offentligt ansatte tandlægers ansættelseskontrakt skal henvise til den relevante overenskomst, mens lønnen som regel vil fremgå af en særskilt lønaftale. Lønaftalen indgås af Tandlægeforeningen efter aftale med dig.
Privat ansatte tandlæger har ingen gældende overenskomster, men når du bruger Tandlægeforeningens standardkontrakter, bliver lovens betingelser opfyldt. Kontakt altid Tandlægeforeningen, inden du skriver kontrakten under.
Læs mere om ansættelseskontrakter på Tdlnet.dk
Tandlæge søges til klinik i Grenaa
Til travl klinik i Grenaa søges tandlæge til at indgå i samarbejde med de øvrige på klinikken.
Stillingen er fordelt på 4 dage om ugen, og byder på varierede opgaver inden for odontologien, der giver mulighed for en spændende arbejdsdag samt en god omsætning.
Derudover samarbejdes der med en række samarbejdspartnere inden for vores fagområde.
På klinikken er der desuden 1 tandlæge, 1 tandplejer og 3 klinikassistenter, der tilsammen fungerer i et godt erfarent og kompetent team med rig mulighed for sparring omkring behandlingerne. Vi lægger vægt på et godt arbejdsmiljø med en afslappet og humoristisk tilgang til hverdagen. Vi ønsker en tandlæge, der kan indgå i dette team og deltage i de opgaver, vi har i løbet af dagen, samt berige os med en positiv indstilling til hverdagen på klinikken. Hvis det lyder tiltrækkende for dig, kan du kontakte klinikken og sende en ansøgning til:
Tandlægehuset Grenaa
N.P. Josiassensvej 6
8500 Grenaa
Mail: info@tandgrenaa.dk, tlf: 86 30 10 22
quickannoncer
Brønshøj Tandpleje Center søger klinikassistent
QUICK NR. 16105
Større klinik på Vestsjælland søger fagligt dygtig og smilende tandplejer
Klinik i Nordsjælland søger dygtig tandplejer til fast deltidsstilling
QUICK NR. 17712
Topmoderne praksis i Rødovre søger klinikassistent
QUICK NR. 17713
Moderne klinik på Sydsjælland søger tandplejer
QUICK NR. 17715
Velfungerende klinik i Sønderborg søger tandplejer
QUICK NR. 17716
Har du set Tandlægeforeningens app?
Få hurtig og nem kontakt til Tandlægeforeningen, målrettede beskeder og et komplet overblik over de informationer, der er vigtige for dig.
RÅDGIVNING | REVISION | SKAT
Brancheindsigt fra revisor og rådgiver
Som en af Danmarks største rådgivnings- og revisionsvirksomheder sætter vi et bedre og bredere aftryk som tandlægebranchens rette rådgiver. Vi er landsdækkende, og dermed tæt på vores kunder med kontorer i hele landet.
• Smart betalingsløsning uden omkostninger for din klinik
• Klinikken får den fulde betaling med det samme
• Vi tager os af ansøgningsprocessen
• Nemt for patienten at dele betalingen op
• Intet minimumsbeløb, når patienten skal betale
• Enkel betaling via MitID Ring til os og tilmeld din klinik.
køb og salg
Veletableret tandklinik med attraktiv beliggenhed i Sønderborg sælges
Klinikken har et godt renommé og fin økonomi, omsætning 2024: kr. 4.343.193. Ingen huller i aftalebogen. Hidtil har klinikken kun været drevet af 1 tandlæge, men der er fysisk plads samt kundeunderlag til 2-3 behandlere, hvis dette ønskes.
Placeret i hjertet af byens aktive forretningsgade, i opblomstrende universitetsby med et rigt by- og kulturliv for både børn og voksne samt smukke naturomgivelser i form af både skov og hav. Der er lufthavn, tog samt motorvej helt ind til byen, så der er hurtig adgang til storbyerne.
Klinikken har barrierefri adgang helt ude fra vejen, en god elevator og bred trappe. Lokalerne er regulære, rummelige, lyse, store vinduer med tilhørende solmarkiser på begge sider af lejemålet. Udover venteværelse, køkken, reception, lille laboratorie og kontor er der 4 store behandlingsrum alle udstyret med KaWo units, KaWo røntgen apparater med sensorer, der giver billeder på 7 sekunder inde på klinikken, Romexis software, Dental Suite netværk med 2 skærme på hver klinik og egen server. Yderligere udstyr: Miele industri vaskemaskine og tørretumbler, ny Miele dentalopvaskemaskine, ny Melaq autoklave, DAC autoklave samt Zeiss pro ergo mikroskop/Zenonlys
Pensionsalderen nærmer sig, så jeg skal ikke længere være klinikejer, men jeg er ikke træt af at være tandlæge. Hvis køber ønsker det, er jeg således åben for en glidende overgangsperiode.
For mere information kontakt: Aros Revision
Sebastian Kjærsgaard Klitholm skk@arosrevision.dk mobil 28 59 88 00
Med mere end 20 års erfaring inden for sundhedssektoren kan jeg hjælpe dig sikkert i mål med dine juridiske spørgsmål og bistår i forhandlinger om overdragelse, samarbejdsvilkår, opløsning af samarbejde, ansættelsesforhold, lejemål, deltagelse i rets- og voldgiftssager etc.
Niels Gade Advokat (H)
ng@adv-nyhavn.dk ⁄ +45 33 11 93 13 / Nyhavn 6, 1051 København K www.tandlaege-advokat.dk
En fyldt aftalebog (vores bookingprocent er pt. på 90%).
En arbejdsplads, hvor der bliver lyttet til dig og dine ønsker.
24 Designs at vælge imellem...
kurser - uddannelse
Vi er specialister i førstehjælpsundervisning til tandklinikker og du kan være med til at gøre en forskel. HLR-HJÆLP sørger for, at det både er sjovt og underholdende at lære førstehjælp.
Kontakt Casper Behrendt på tlf. 8171 3121 www.hlrhjælp.dk
revision – administration
vikarservice
+DEN LILLE TANDFE
• Erfarne klinikassistenter og tandplejere
• TryB4Hire
• Rekruttering
• Dækker hele Danmark
Kontakt os på 4076 1993 / kontakt@denlilletandfe.dk
Læs mere på: denlilletandfe.dk VIKARBUREAUET
At vælge revisor er en tillidssag
Derfor har vi specialiseret os i rådgivning af tandlæger
Vi kan tilbyde specialiseret rådgivning indenfor bl.a.:
• Driftsoptimering af klinik
• Køb/salg klinik
• Formueoptimering
■ Jeanne Svendsen, Mobil: 30 93 49 06
• Lidt billigere
• Ring fra kl. 6.00 på tlf. 40 40 12 18 www.vikartoteket.dk
27-09-2023 11:57:55
■ Anders Frihed Hedegaard Christensen, Mobil: 30934763
■ www.powered-by.dk
Der er sjældent dårlig stemning på et tilsyn
Tandlæge Sara Schrøder fra Styrelsen for Patientsikkerhed er en af de tandlæger, der tager ud på tilsyn på tandklinikkerne. Her kan du komme med på et tilsyn.
patienter med tandlægeskræk. Jeg oplyser, at man gerne må ordinere, når det er i relation til tandlægens behandling og inden for eget virksomhedsområde. Jeg gør opmærksom på, at da der er tale om afhængighedsskabende lægemidler, skal man ordinere i mindstedosis med mindste pakning.
14.00 / Møde med vores projektleder om arbejdet med at revidere den kosmetiske lovgivning, som også omhandler tandlægefaglige behandlinger – fx ortodontisk behandling og kosmetisk kæbekirurgi. Vi har haft sagkyndige tilknyttet og afholdt møder med relevante organisationer og tandlægeskolerne.
06.30 / Jeg står op, får vækket børn og spist morgenmad. De fleste af mine arbejdsdage går turen på cykel til Islands Brygge i København, hvor jeg arbejder som tandlæge i Tilsyn og Rådgivning Øst i Styrelsen for Patientsikkerhed. I dag skal jeg på tilsyn på en tandlægeklinik.
08.00 / Jeg tjekker mails og sikrer, at der ikke ligger noget, som haster. Vi er et lille team af tandlæger, der udover at føre tilsyn også rådgiver på det tandlægefaglige område om alt fra journalføring til patientinformation.
08.50 / Jeg møder min tandlægekollega ved klinikken. Vi har fået en bekymringshenvendelse og vurderet, at der er forhold på klinikken, vi skal undersøge. Derfor foretager vi et reaktivt tilsyn, som klinikken er varslet om. Vi har også sendt bekymringen, så klinikken ved, hvad det handler om.
09.00 / Klinikken byder os velkommen og er venlige. Det er sjældent, vi møder dårlig stemning på tilsyn. Vi fortæller om tilsynet og om de oplysninger, vi har fået. Både ledelse og personale får mulighed for at fortælle, hvordan de gør i det daglige, og hvordan de forholder sig til de ting, vi kommer med.
09.45 / Vi går målepunkterne for tilsynet igennem. Klinikken har modtaget punkterne, så de har kunnet forberede sig. Vi taler bl.a. om delegationer, om praksis, når de behandler med antibiotikum, og så har klinikken spørgsmål til arbejdsgange og konkrete ting om journalføring.
11.30 / Vi gennemgår alle målepunkter og instrukser. De har gode og gennemarbejdede instrukser, som personalet er grundigt inde i. Der er enkelte ting, de skal være opmærksomme på. Vi fremlægger og forklarer, hvad de skal gøre.
12.00 / Vi afslutter tilsynet og udleverer vores læringsmateriale. Vi er ikke bekymrede for patientsikkerheden. Vi orienterer om, at de vil modtage et udkast til en tilsynsrapport, som de får i høring, inden den bliver offentliggjort.
12.30 / Jeg lander på Islands Brygge. Logger på vores daglige postmøde, hvor læge og sygeplejevagten fortæller om nye henvendelser, indrapporterede smitsomme sygdomme og dagens ligsyn. Bagefter spiser jeg frokost i selskab med et par sygeplejersker og nogle læger.
13.00 / En tandlæge ringer og spørger til ordination af sederende medicin til
15.00 / Sender forslag til mødedatoer til vores juridiske afdeling. Vores departement, Indenrigs og Sundhedsministeriet, har fået en henvendelse fra en fagorganisation og ønsker en tandlægefaglig vurdering. Jeg læser op på materialet og på de relaterede lovkrav.
16.15 / Jeg lukker computeren. Cykler afsted for at hente min yngste fra en legeaftale. Mens vi taler om hendes dag, rokker hun løs på sine rokketænder.
18.00 / Min mand står for aftensmaden. Jeg bruger aftenen på at få syet og tilrettet nye gardiner. ♦
SARA SCHRØDER
Tandlæge og chefkonsulent hos Styrelsen for Patientsikkerhed
Mød os til Tandlægeforeningens Årskursus 2025
Kalder alle tandlæger! Kom og bliv klogere på, hvad du som tandlæge skal være særligt opmærksom på, når det gælder din økonomi – blandt andet, når det gælder køb og salg af tandlægeklinik. Lån & Spars erhvervsafdeling deltager i Danmarks største tandfaglige begivenhed, Tandlægeforeningens Årskursus, som finder sted i Lokomotivværkstedet i København den 28.-29. marts. Du finder os på stand 107-109.
Særlige fordele til dig
Vidste du, at du som medlem af Tandlægeforeningen får særlige fordele i Lån & Spar? Blandt andet Danmarks højeste rente på din lønkonto specialiseret rådgiver, der taler dit fagsprog.
Ring 3378 2388 eller gå på lsb.dk/erhverv
Complianters platform sikrer, at vores ansvar over for myndighederne er på plads og gør hverdagens administration nemmere for alle på klinikken.
Pernille Monberg, klinikejer, Bagsværd Tandklinik
Spar 35% på opstartsprisen*
Slip for at bekymre dig om regler og tilsyn
Kender du følelsen af uro, når myndighederne skal forbi klinikken?
Med Complianter får du et digitalt system, der holder styr på regler, opgaver og dokumentation, så du kan møde tilsynet uden bekymringer.
Dine fordele med Complianter:
✔ Få styr på regler og lovkrav.
✔ Brug mindre tid på administration.
✔ Udfør opgaver korrekt og til tiden.
✔ Hav dokumentationen på plads.
Spar 35% på opstarten
*Som forbrugsvarekunde hos Plandent kan du spare 35% på opstartsprisen frem til 30. juni 2025. Ring til os på 43 66 44 44 for at høre mere.
FÅ EN GRATIS DEMO
Scan QR-koden og book en uforpligtende demo eller tilmeld dig vores gratis webinar på plandent.dk/complianter
