Acta Odontológica 3 by Tatianna

Vol 2 NÂş 1 Enero - Junio, 2012

Universidad Nacional de Colombia, Facultad de OdontologĂa www.odontologia.unal.edu.co/actaodontologica.php

ISSN - 2027-7822

3 Facultad De Odontología

_Decanatura (E) Manuel Roberto Sarmiento Limas

_Secretaría Académica de Facultad (E) Carlos Durán Meléndez

_Vicedecanatura Académica (E) Uni versidad Nacional De Colombi a

Ángela Inés Galvis Torres

_Rector

_Vicedecanatura de Bienestar

Ignacio Mantilla Prada

Felipe Barragán Bohórquez

_Vicerrectoría General

_Dirección de Área Curricular

Jorge Iván Bula Escobar

Ruth Marleny Guevara Quintero

_Vicerrectoría Académica

_Departamento de Ciencias Básicas

Alfonso Correa Motta

_Vicerrectoría de Investigación Alexander Gómez Mejía

_Vicerrectoría Sede Bogotá María Clemencia Vargas Vargas

_Secretaría General Catalina Ramírez Gómez

Carlos Durán Meléndez

_Departamento de Salud Oral Ángela Inés Galvis Torres

_Departamento de Salud Colectiva Héctor Ángel Polanco Narváez

_Centro de Investigación y Extensión María Claudia Castro Zárate

_Directora María Clemencia Vargas Vargas

_Editor John Harold Estrada Montoya

_Editora Asociada Daira Nayive Escobar Leguízamo

_Diseño y Diagramación Tatianna Castillo Reyes tatiannacastilloreyes@gmail.com

_Comité Editorial Rafael Arcesio Delgado Ruíz. Od. DDs; MsC; PhD. Docente Universidad de Murcia, España. Sofía Jácome Liévano. Od;Esp;Msc. Docente Universidad del Bosque. Luis Alberto Sanchéz Alfaro. Od;Esp;Msc. Docente Universidad del Bosque. María Clemencia Vargas Vargas, Od; Esp; PhD. Universidad Nacional De Colombia John Harold Estrada Montoya, Od; MSc; PhD. Universidad Nacional de Colombia Jaime Eduardo Castellanos Parra, Od; MSc; PhD. Universidad El Bosque Universidad Nacional de Colombia Diego Enrique Betancourt Castro. Od;Esp Universidad Nacional de Colombia Carolina Tórres Rodríguez, Od; PhD. Universidad Nacional de Colombia Mauricio Rodríguez Godoy. Od; Msc Universidad Nacional de Colombia Carlos Alberto Serrano Méndez. Od; Msc Universidad Nacional de Colombia

Vol. 2, No. 1. Enero - Junio 2012 ISSN - 2027-7822 Para mayor información y envío de artículos diríjase a: John Harold Estrada Montoya_ Universidad Nacional de Colombia, Facultad de Odontología E-mail actaodontologicacol@gmail.com jhestradam@gmail.com

_ Comité Científico Ángel Emilio Bernal Balaéz Estomatólogo. Universidad de La Habana. Cuba. Magister en Histología, Ph.D Patología Bucal. Profesor titular de la Facultad de Medicina, Departamento Morfología sede Bogotá, Universidad Nacional de Colombia. Correo electrónico: aebernalb@unal.edu.co.

Mauricio Duarte Orozco Docente asociado cátedra. Departamento: salud oral. Odontólogo, Universidad Javeriana. Especialista en Rehabilitación Oral, Universidad Militar Nueva Granada Fundación C.I.E.O. Técnico en Mecánica Dental, Instituto Ceprodent. Correo Electrónico: mduarteo@unal.edu.co.

Sonia Del Pilar Bohórquez Ávila Profesora asociada. Magister en patología Bucal, Universidad de Sao Pablo, 1994. Odontóloga, Universidad Nacional de Colombia-1989. Correo electrónico: spbohorqueza@unal.edu.co.

John Harold Estrada Montoya Profesor asociado Universidad Nacional de Colombia. Doctorado Universidad Nacional. Una cuestión poco cono SIDA. Maestría/Magister Pontificia Universidad Javeriana - Puj - Sede Bogotá. Maestría en Educación Comunitaria. Maestría En Salud Pública. Pregrado/Universitario Universidad Nacional De Colombia - Sede Bogotá. Odontología. Correo Electrónico: jhestradam@gmail.com.

Carmen Alicia Cardozo De Martínez Profesora Titular. Departamento de Ciencias Básicas de la Facultad de Odontología. En comisión de servicios interna como investigadora del Instituto De Biotecnología. Doctor en Odontología Pontificia Universidad Javeriana; Magister En Periodoncia Universidad Nacional De Colombia: Programa Internacional de Formación en Ética En Investigación Biomédica y Sicosocial del Fogarty International Center OPS/OMS, Universidad de Chile. Correo electrónico: biomimeticos@yahoo.com. Jorge Orlando Cortés Torres Profesor Asociado. Departamento de Ciencias Básicas y Medicina Oral. Odontólogo, Colegio Odontológico Colombiano. Especialista en Endodoncia, Universidad Javeriana. Especialista en Evaluación Educativa, Universidad Santo Tomás. Magister en Evaluación en Educación, Universidad Santo Tomás. Correo electrónico: jocortest@unal.edu.co.

Gloria Esperanza González Castro Profesor asistente / Tiempo completo, Departamento de salud oral, Universidad Nacional De Colombia. Maestria/Magister Universidad Pedagógica Nacional. Especialización Universidad Autónoma de Colombia Especialización en Edumática. Especialización Universidad Nacional De Colombia - Sede Bogotá. Estomatología Pediátrica. Pregrado/Universitario Universidad Nacional De Colombia - Sede Bogotá Odontología. Correo electrónico: gegonzalezc@unal.edu.co Guillermo Andrés Gracia Owens Profesor Instructor / Medio Tiempo. Departamento de Salud Oral. Pregrado Odontólogo Universidad Nacional de Colombia 1990. Especialista Cirujano oral y Maxilofacial Universidad Nacional de Colombia 1996. Correo electrónico: gagraciao@unal.edu.co.

Ángela Liliana Grandas Ramírez Profesor asociada. Departamento de Salud oral. Odontóloga, Universidad Nacional De Colombia. Especialista en Estomatología Pediátrica, Universidad Nacional de Colombia, Fundación Homi Hospital de la Misericordia. Correo electrónico: algrandasr@unal.edu.co.

Sergio Iván Losada Amaya Profesor asistente / Tiempo completo Universidad Nacional De Colombia. Departamento de Salud Oral. Pregrado: Odontólogo Universidad Nacional de Colombia Especialista en Periodoncia y Medicina Oral Universidad Nacional de Colombia. Correo electrónico: silosadaa@unal.edu.co.

Alba Patricia Guerrero Rodríguez Profesora asistente. Departamento de salud oral. Odontóloga Universidad Nacional de Colombia. Ortodoncista Pontificia Universidad Javeriana. Magister en educación con énfasis en Sociología. Universidad Pedagógica Nacional. Correo Electrónico: apguerreror@unal.edu.co

Dairo Javier Marín Zuluaga Profesor Asistente / Tiempo Completo. Departamento de Salud Oral. Doctorado Universidad de Granada. Investigación en Estomatología. Magister En Gerontología Social Universidad Autónoma De Madrid. Especialización Universidad Nacional De Colombia - Sede Bogotá. Rehabilitación Oral. Pregrado/Universitario Universidad Nacional De Colombia Sede Bogotá. Odontología. Correo electrónico: djmarinz@unal.edu.co.

Martha Esther Herrera Ruíz Ortodoncista, Universidad Nacional de Colombia. Especialidad en Bioética Universidad del Bosque. Espacialidad en bioética, Universidad del Bosque. Especialidad en Docencia Universitaria, Universidad del Bosque. Magister en Bioética, Universidad del Bosque. Profesora Asociada, Facultad de Odontología, Universidad Nacional de Colombia. Correo electrónico: meherrerar@unal.edu.co. Clementina Infante Contreras Profesora titular Universidad Nacional de Colombia. Departamento de salud oral. Odontóloga, Universidad Nacional De Colombia. Especialidad En Ortodoncia, Universidad Nacional Autónoma de México. Especialización en Estadística Universidad Nacional De Colombia. Correo Electrónico: ccontrerasi@unal.edu.co.

María Carolina Morales Borrero Profesora asociada. Departamento de Salud Colectiva de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia. Odontóloga Universidad Nacional de Colombia. Magister administración en salud, Pontificia Universidad Javeriana. Ph D Salud Pública, Programa Interfacultades de Doctorado en salud pública de la Universidad Nacional de Colombia. Correo electrónico: mcmoralesb@unal.edu.co.

Fredy Fabian Pardo Romero Estudiante de la especialización en Administración en Salud Publica, Universidad Nacional de Colombia. Docente asociado Universidad Antonio Nariño. Director Departamento de Medicina Oral y cirugía. Odontólogo Universidad Nacional de Colombia. Especialización en Periodoncia y Medicina Oral Universidad el Bosque. Correo electrónico: ffpardor@unal.edu.co. Hector Ángel Polanco Narváez Profesor Asociado / Tiempo Completo Universidad Nacional De Colombia. Departamento de Salud Colectiva. Pregrado Odontólogo Universidad Nacional. Maestría en Salud Pública. Universidad Nacional. Especialización Epidemiología Universidad Antioquia. Correo electrónico: hapolancon@unal.edu.co Elizabeth Suarez Zúñiga Profesor titular de Cátedra. Departamento Salud Colectiva. Odontóloga, Universidad Nacional de Colombia. Magíster en Administración de Salud, Pontificia Universidad Javeriana. Especialista en Epidemiología Oral para la Administración de los Servicios de Salud, Universidad el Bosque. Correo electrónico: esuarezz@unal.edu.co.

_ Comité de Apoyo Estudiantil Revista Acta Odontológica Colombiana Luisa Fernanda Beltrán Gordillo Estudiante séptimo semestre de odontología, Universidad Nacional de Colombia. Carlos Eduardo Marín Ortega Estudiante séptimo semestre de odontología, Universidad Nacional de Colombia. Néstor Fabio Marín Morales Estudiante séptimo semestre de odontología, Universidad Nacional de Colombia. Claudia Patricia Rojas Paredes Estudiante séptimo semestre de odontología, Universidad Nacional de Colombia. Adriana Carolina Torres Mancilla Estudiante séptimo semestre de odontología, Universidad Nacional de Colombia.

Contenido Editorial

Original research

Editorial Investigaciones originales

Reported sinus lift postsurgical complications 11 Complicaciones posquirúrgicas a elevación de piso de seno maxilar en in a dentistry clinic by otolaryngologist in consultorios odontológicos reportadas Bogota (Colombia)

por otorrinolaringólogos en Bogotá (Colombia) Jhon Fredy Briceño Castellanos, Lina Janeth Suarez Londoño, John Harold Estrada Montoya

Periodontal treatments needs of young adults 36 Necesidades de tratamiento periodontal en una población de smokers

pacientes fumadores jovenes

Jenny Hortencia Fuentes Sánchez, Diego Sabogal Rojas

Evaluation of an educational and the role of 57 Evaluación de un modelo educativo y el papel de las condiciones de vida en living conditions in oral health community salud oral en la comunidad estudiantil Foundation Formemos student in Tenade la fundación formemos en TenaCundinamarca

Cundinamarca

Angélica Maria González Strusberg, Leidy Katherine Osorio López, Víctor Daniel Onofre Osorio

Prevalence of odontogenic cellulitis in 71 Prevalencia de celulitis odontogénica en pacientes de 0 a 18 años que asistieron population of 0 to 18 years old attended to a la Fundación Homi Hospital de la Foundation Homi Hospital de la Misericordia of Misericordia de Bogotá entre febrero de Bogotá between february 2009 and february 2009 a febrero de 2011 2011 Ángela Liliana Grandas Ramírez, Sandra Patricia Velásquez Cuchía

Effectiveness of different treatments in ceramic 87 Efectividad de diferentes tratamientos en la adhesión sobre cerámica de zirconio zirconia adhesion Laura Angélica Hurtado Fino, Juan Norberto Calvo Ramírez

Composite resin opacity and translucence different according to its particle size and its clinical application

101

Opacidad y translucidez de diferentes resinas compuestas de acuerdo a su tamaño de partícula y su aplicación clínica Manuel Roberto Sarmiento Limas, Carlos Alexander Trujillo, Dubier Albeiro Mena Huertas, Karen Lisbeth Mejía Rodríguez

Descriptive analysis of the response of the 119 Análisis descriptivo de la respuesta del complejo pulpo-dentinal pulpo-dentin complex of dental organs de órganos dentales de una población of a hunter-harvester population prehispanic

prehispánica cazadora-recolectora María Clemencia Vargas Vargas, Diana Lucia Meléndez Medina, Leidy Janeth Romero López

Review articles

Artículos de revisión

Historical survey of general growth and human 133 Antecedentes históricos del estudio del crecimiento general y craneofacial craniofacial early childhood

humano en la primera infancia

Laila Yaned González Bejarano

Cellular and molecular aspects involved in the 151 Aspectos celulares y moleculares involucrados en la evolución de evolution of craniofacial structures

estructuras craneofaciales

Belfran Alcides Carbonell Medina

Mandibular symphysis: a review of embryologic 167 Sínfisis mandibular: una revisión de los aspectos embriológicos e importancia en issues and its importance in human evolution

evolución humana

Tania Camila Niño Sandoval

Hearth and craniofacial myogenesi: a review of 179 Miogénesis craneofacial y cardíaca: una revisión de mecanismos moleculares y molecular and cellular mechanisms parallel

celulares paralelos

Nancy Esperanza Castro Guevara

Recovered readings

Lecturas recobradas

Iberoamerican Congress of Dental Faculties 191 Congreso Iberoamericano de Facultades

de Odontología

Carlos Cortés Olivera

Instructions for authors

213

Guía para los autores

Editorial

La enseñanza de la Odontología se separa de la medicina a mediados del Siglo XIX en el ámbito del sector privado (la primera escuela creada para la enseñanza de la Odontología tomó el nombre de Colegio dental de Baltimore en los Estados Unidos en 1840) y luego se traslada a las universidades impartiendo títulos de doctor en odontología. La modernidad europea, importada a USA llevaría al fin del sistema de enseñanza preceptorial, e instauraría la formalización e institucionalización de la medicina y la separación de la odontología como profesión independiente, que establecía así su diferencia de la medicina al desligarse de los hospitales, situación que le permitió crecer con vigor propio, pero que le hizo perder la integralidad frente a la condición humana que tenía cuando estaba en el ámbito del hospital, al compartimentalizar y reducir el sujeto y su mundo social al estudio de la boca-diente. En estos primeros años como profesión, la Odontología incorpora asignaturas básicas de anatomía, fisiología y patología, que soportaban la ulterior incorporación de temas netamente odontológicos, que para la época, eran más técnicas y saberes en consolidación y diferenciación que conformarían la que hoy conocemos como disciplina de la odontología. En 1910 bajo la influencia del informe elaborado por Abraham Flexner, las escuelas de odontología, siguiendo las reformas de las escuelas de medicina, adoptan lo que se conocerá como el modelo Flexneriano de educación en salud, que consistía en una fuerte presencia de las asignaturas básicas médicas, un ciclo preclínico y un ciclo clínico en un intento por profesionalizar la enseñanza de la odontología y apalancar su institucionalización como profesión en salud diferente a la medicina a lo largo del continente. En Colombia, para la época de la que se habla, ejercían la odontología notables odontólogos formados en el exterior que pronto tuvieron sus propios preceptoriados, que a su turno acogían nuevos pupilos. El más notable de ellos procedente del Colegio Dental de Nueva York (1880), el bumangués Guillermo Vargas Paredes (considerado el padre de la odontología en Colombia) en compañía de los doctores Nicolás Rocha Caicedo y Alejandro Salcedo, graduados en Filadelfia, fundaron el Colegio Dental de Bogotá el 2 de enero de 1888, convirtiéndose por su carácter en el primero de Sur América. Siguiendo este modelo aparecieron varias escuelas privadas: el Colegio Dental de Cartagena en 1891, la Escuela Dental Nacional o Escuela Dental de Medinacelli en 1912, el Instituto Politécnico Martínez Olier en 1914, el Colegio Dental de Medellín en 1919, la Facultad Dental de Cartagena en 1920, el Instituto Dental Colombiano en 1923 y la Escuela Dental de Medellín en 1932. El destino de algunas de ellas fue su incorporación a Facultades de medicina de las Universidades estatales, mientras otras tuvieron que cerrar sus puertas ante la dificultad de sostenerse económicamente en un mercado de la enseñanza de la odontología 1

Agradezco la colaboración irrestricta y generosa de las estudiantes de la Maestría en Salud Pública de la Universidad Nacional de Colombia, María Gabriela Pardo y Daira Nayive Escobar Leguízamo, por la recopilación juiciosa de retazos de historia esparcidos de manera desordenada en diversas fuentes de información, lo cual hizo posible la redacción del presente editorial.

tan incipiente como el mismo proceso de consolidación de un mercado laboral interno y del desarrollo de la economía colombiana, que le apostaba apenas al modelo de sustitución de importaciones gracias a la bonanza cafetera. Para la segunda década del XX las diferencias entre los odontólogos, profesores y estudiantes sumadas a otros problemas de carácter organizativo y financiero de las escuelas dentales privadas, condujeron a una reconfiguración de las instituciones de enseñanza dental. La Escuela Dental Nacional, reconocida legalmente en 1912, funcionó hasta el fallecimiento de su director y fundador Medinacelli en 1923 y el siguiente año cesó actividades. El Colegio Dental de Bogotá cerró definitivamente en 1927, sin embargo, los otros institutos privados continuaron funcionando bajo el concepto de la odontología como una actividad mecánica y artística, pese a la insistencia de muchos odontólogos por demostrar el aspecto médico de dicha profesión. El Instituto Dental Colombiano fundado en 1923 por Marcelino Luque, motivado “por razones un poco ajenas, quizá por no haber logrado adquirir la reelección de la dirección de la dirección del Colegio Dental de Bogotá”, fue clausurado por las marcadas discrepancias entre alumnos y profesores en 1936. El fundador de este Instituto compró los equipos del antiguo Colegio Dental en 1927, clausurado en razón de grandes dificultades y críticas al parecer de sectores que ambicionaban eliminar la competencia y de esta manera dominar la educación dental, año en el que se expidió la Ley 11 del 13 de septiembre que en el artículo 11 ordenó: “créase en la capital de la República, como parte integrante de la Universidad Nacional, y anexa a la Facultad de Medicina, la Facultad Nacional de Odontología, la cual se organizará y reglamentará de acuerdo con las leyes y disposiciones vigentes sobre la materia” 2. Sin embargo, el cumplimiento de esta ley no ocurrió sino hasta 1932, momento en el que el Dr. Miguel Atuesta A y el Dr. Álvaro Delgado M junto con el abogado Dr. Manuel Huertas González ayudan a la redacción del Decreto 111 del 20 de enero de 1932 del Ministerio de Instrucción Pública, por la cual se autorizaba la incorporación a la Escuela Dental Nacional de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, otorgándole el nombre de Escuela Nacional de Odontología, siendo anexada a la Universidad Nacional de Colombia con un programa de cuatro años de duración. Con estos antecedentes se dará paso a la conformación de las primeras facultades de odontología en las principales Universidades públicas del país, siendo las primeras las de la Universidad de Cartagena, la de la Nacional de Colombia y luego la de la de Antioquia. Así se inició una nueva etapa de la enseñanza odontológica en el país, adscrita a la universidad, y se daba por terminado el periodo de auge de las instituciones independientes y privadas de educación dental. La Escuela Nacional de Odontología inició tareas el primero de marzo de 1932, diez años más tarde, el primero de enero de 1942, la Universidad Nacional elevó la Escuela de Odontología a la categoría de Facultad mayor 3, independiente de la de medicina. Será hasta 1952 cuando una universidad privada, la Pontificia Universidad Javeriana, decida reabrir un programa de estudios en Odontología.

Colombia, República de. Congreso (1927) Ley 11 de 1927 (septiembre 13) “Por la cual se autoriza al Gobierno para comprar lotes de terreno y construir los edificios para la Universidad Nacional, y se dictan otras disposiciones sobre instrucción pública”. Diario oficial 20595 Bogotá, jueves 15 de septiembre de 1927. Colombia, República de. Universidad Nacional de Colombia. Consejo Académico de la Universidad Nacional de Colombia (1941) Acuerdo número 7 de 1941 (mayo 8). Acta Número 5. “Por el cual se eleva a la Escuela de Odontología a la categoría de Facultad”. Mecanografiado.

Al presentarse el impulso financiero por parte del gobierno presidido por el liberal Dr. Alfonso López Pumarejo a la denominada “Ciudad Blanca” (campus actual de la Universidad Nacional de Colombia), se crearán las condiciones para que más adelante se incorporé realmente Odontología al campus universitario (año de 1952) ubicándose en el edificio construido inicialmente para las aulas de economía. Los dos primeros pisos se adecuaron para clínicas, laboratorios y salones, dejando el tercer piso para la carrera de administración mientras esta construía sus instalaciones. Una vez se produce el traslado de administración, dicha estructura empieza un camino hasta la fecha de adecuaciones al interior del edificio, transformaciones que van acordes al progreso académico, social de la Facultad y de la Universidad, que en su momento dio cuenta de salón de estudiantes, cafetería y biblioteca, espacios hoy tristemente desaparecidos y añorados. Para el año de 1964, un grupo de notables profesores y exalumnos de la Universidad nacional de Colombia, se dirigieron hacia el consejo directivo de esta, para someter a consideración varios puntos relacionados con la escuela. A raíz de estos eventos se creó un documento ejecutivo (n° 1569 de 1964), que entre otras normas, constituye las clínicas de la Escuela Nacional de Odontología en dependencias de la consulta externa del Hospital San Juan de Dios, cuyos enfermos “debían ser atendidos para someterlos a tratamientos gratuitos de la boca, atendiendo a la reconstrucción de dientes cariados, a la extracción cuando estuviere indicada, a la sustitución de dientes perdidos, al tratamiento de la parodontósis, estomatitis, gingivitis, etc”. [transcripción textual del original] Inspirados en la progresista reforma universitaria de Córdoba (Argentina) de 1918 y con la efervescencia revolucionaria de la década de los 60´s, algún@s dirigentes de la odontología se proponen la creación de los departamentos de Odontología Preventiva y Social en varias universidades en América Latina y Colombia, a los que se les encargó la tarea de implementar el necesario diálogo con las distintas profesiones y disciplinas sociales, reclamo justamente sostenido por los sectores más comprometidos de estudiantes, docentes y dirigentes del sector educativo con los asuntos sociales de la salud. Este fenómeno produjo una necesaria reflexión y revisión curricular y de la década de los 80 hacia acá se han producido diversos y múltiples acercamientos al campo disciplinar de las Ciencias humanas y sociales, bajo distintas denominaciones en departamentos dentro de las facultades, lo cual a su vez se traduce en una oferta variada de asignaturas obligatorias o electivas dentro de los planes curriculares de las carreras de odontología, que si bien se siguen viendo como complemento en vez de fundamentales para la praxis odontológica, abarcan en promedio para América Latina el 25 a 30% del porcentaje total de créditos o asignaturas del total de la carrera con enfoques que van desde el psico-social, pasan por el del proceso vital humano y aspiran a llegar al de determinación social de la salud-enfermedadatención-oral en un futuro no muy lejano, que esperamos fructifiquen en la actual administración de la Universidad y de la sede Bogotá. Hoy, para fortuna de la profesión, 80 años después, el diálogo entre las ciencias humanas-sociales y la biomedicina ha sido prolífico y ha brindado aportes al desarrollo y mejoramiento de nuestra profesión, aunque con la penetración del discurso economicista en las universidades (la productividad, el costobeneficio, el manejo de las pólizas de seguro, los márgenes de utilidad y ganancia, los requisitos, etc.), se corre el riesgo de perder ese protagonismo, toda vez que es palpable la tensión entre ultra desarrollos especializados que pretenden mejorar las condiciones de vida de las personas y la tragedia que implica que tal ultra especialización esté ligada a los complejos médico-industriales con ánimo de lucro que, se sabe, son formas veladas de fomentar la acumulación de capital en el sector de los servicios de salud.

Presentamos a la comunidad, este número conmemorativo de nuestros primeros ochenta años de existencia y tradición universitarias, con una recopilación de trabajos diversos de estudiantes de pregrado, de los primeros graduandos de los posgrados de periodoncia y endodoncia, del posgrado de rehabilitación oral, juiciosos artículos de revisión de l@s estudiantes de la maestría en odontología, además de experiencias de profesores y nuestra habitual sección de Lecturas Recobradas, que en este aniversario rinde homenaje a quien fuera tres veces decano e inspirador del trabajo comunitario y solidario en odontología, Dr. Carlos Cortés Olivera. Dejamos el juicio de los aportes de este nuevo número a la mirada rigurosa y también benévola para con nuestros desaciertos a la cada vez más entusiasta comunidad virtual de lector@s de nuestra querida revista.

John Harold Estrada Montoya

Profesor Asociado Departamento de Salud Colectiva Facultad de Odontología Universidad Nacional de Colombia

Investigaciones originales Original research Complicaciones posquirúrgicas a elevación de piso de seno maxilar en consultorios odontológicos reportadas por otorrinolaringólogos en Bogotá (Colombia)* Reported sinus lift postsurgical complications in a dentistry clinic by otolaryngologist in Bogota (Colombia) Jhon Fredy Briceño Castellanos 1 Lina Janeth Suarez Londoño 2 John Harold Estrada Montoya 3

RESUMEN Objetivo: Reportar la prevalencia de complicaciones postquirúrgicas a elevación de piso de seno maxilar en consultorios odontológicos reportadas por otorrinolaringólogos en Bogotá. Materiales y Metodos: Estudio descriptivo de corte transversal. Se realizó una encuesta a 120 otorrinolaringólogos (ORLs) ABSTRACT

que realizaron su práctica en Bogotá entre Septiembre y Octubre de 2011 y

Aim: To describe the prevalence of postsurgical complications

que pertenecen a la Asociación Colombiana de Otorrinolaringología, Cirugía

about maxillary sinus lift (EPS) into dental setting viewed by ENTs in

de Cabeza y Cuello, Maxilofacial y Estética Facial (ACORL). Resultados: Del

Bogotá (Colombia). Methods: A questionnaire was sent by e-mail to

total de la muestra, 33 ORLs (27.5%) respondieron la encuesta. De ellos el 42%

120 ENTs who attending your clinical practice in Bogotá (Colombia)

atienden entre una y tres complicaciones posquirúrgicas al mes. De estas,

between September and October of 2011. Too, they must be

las principalmente reportadas fueron: Sinusitis crónica (39.4%); Desplaza-

actual resident members of the licensed Otorhinolaryngology

miento de Implantes dentro del Seno Maxilar (30.3%); presencia de fístula(s)

Colombian Association (ACORL). Results: Of the 33 questionnaires

oroantral(es) (30.3%); secuestros óseos (15.2%) y por último obstrucción de vías

returned (27.5%), 42% ENTs respond between one (1) and three (3)

aéreas (3.0%). Conclusión: A partir de la investigación desarrollada, se obtu-

preoperative evaluations. The reported conditions were chronic

vo que solamente un pequeño grupo de ORLs encuestados, se encarga de las

sinusitis (39.4%), displacement of implant into the sinus (30.3%),

complicaciones por elevación de piso de seno maxilar. Dentro de este grupo se

oro-antral fistula (30.3%), bone sequestrum (15.2%) and osteomeatal

evidencia dos tendencias, sobre el papel que debe tener el ORL en este proce-

complex obstruction (3.0%). Conclusion: Only a few ENT is regarding

dimiento. La primera tendencia apunta a ORLs dispuestos a integrar equipos

to sinus lift complications. This ENT groups in two tendencies. A first

multidisciplinarios con odontólogos desde la valoración prequirúrgica; la se-

ENT group is in multidisciplinary team with dentist for preoperative

gunda tendencia, considera que el ORL con conocimientos en cirugía maxilo-

diagnosis and treatment in patients scheduled for sinus lift, while

facial, es el profesional idóneo para realizar elevación de piso de seno maxilar

another group of ENT with specifically oral surgery knowledge

y atender sus complicaciones por poseer conocimientos más detallados en

planning and does the surgery, because their awareness about

anatomía, histología, fisiología y patología del seno maxilar.

maxillary sinus anatomy, histology, physiology and pathology.

Keywords Sinus floor augmentation, Postsurgical complication, Otolaryngologist, prevalence, dentist, Dental Clinic.

Palabras clave Elevación de piso de seno maxilar, complicaciones postquirúrgicas, otorrinolaringólogo, prevalencia, odontólogos, práctica odontológica.

* Trabajo de grado para optar al título de periodoncista. Facultad de Odontología Universidad Nacional de Colombia 1 Odontólogo Universidad Nacional De Colombia. Residente Posgrado de Periodoncia, Universidad Nacional De Colombia. E-mail: jfbricenoc@unal.edu. co. Teléfono: 3143168539

2 3

Odontóloga Pontificia Universidad Javeriana. Periodoncista Pontificia Universidad Javeriana. Magister Biología Pontificia Universidad Javeriana. E-mail: lijsuarezlo@gmail.com. Profesor asociado, departamento de salud colectiva Universidad Nacional de Colombia. PhD en Salud Pública. Magister en salud pública, Universidad Nacional de Colombia. Dirección de correspondencia, Facultad de odontología, Universidad Nacional de Colombia, Oficina 301. Teléfono 3165000 ext:16019. E-mail: jhestradam@gmail.com.

Complicaciones posquirúrgicas elevación piso de seno maxilar

introducción El seno maxilar, también llamado cueva o antro de Highmore, es una cavidad neumática, paralela, par, excavada y encerrada entre huesos del macizo facial que limita con el hueso malar, el cornete inferior, palatino y etmoides (1-7). Se encuentra revestido internamente por una delgada mucosa de epitelio respiratorio ciliado, denominada membrana de Schneider, además del ostium nasal que se sitúa hacia el lado craneal y conecta el seno maxilar al meato medio de la cavidad nasal (8-13). Arthur Underwood ha planteado en 1910 que en la zona anterior del seno maxilar (5-10 años), se observa un septo que separa la cripta del primer premolar del resto de la cavidad, además de otro septo que separa el tercer molar de la zona posterior (16-30 años), el cual es más desarrollado que otros septos (2). No se observan generalmente en todos los pacientes. El seno maxilar suele estar parcialmente compartimentalizado por la existencia de tabiques incompletos de orientación aproximadamente frontal, denominados septos, que presentan una prevalencia de aparición de 13 a 35.3% (14-20). El seno maxilar es el mayor de los senos paranasales e interviene en procesos de fonación, calentamiento de aire y olfacción (5-7). Su tamaño o neumatización aumenta con la edad y especialmente con la pérdida de dientes (21). En la adolescencia, con el descenso y erupción del tercer molar, el seno maxilar adquiere la morfología propia del adulto, en la que el suelo sinusal alcanza el nivel del suelo de las fosas nasales, o incluso la desborda ligeramente en sentido caudal. Su crecimiento o neumatización, sin embargo, no acaba ahí, sino que prosigue lentamente durante toda la vida. Este no responde a un patrón genético, sino que experimenta una clara influencia ambiental, sobre todo vinculada a la ausencia o preservación de dientes maxilares con los que se relaciona, principalmente el segundo molar (el genuino diente capsular) y primer molar, aunque puede extenderse hacia delante hasta el canino y hacia atrás hasta el tercer molar (21-23). De esa apertura triangular, parcialmente obliterada por los huesos palatino y cornete (o concha nasal) inferior, el espacio que queda inocupado resulta dividido en dos, uno anterior o antero inferior y otro posterior o posterosuperior, por la llamada apófisis unciforme o uncinada del etmoides. Esta emerge en el meato medio, desciende hacia abajo y atrás en búsqueda de un pequeño bulto del borde superior del cornete inferior, con la que se articula. Antes de esta apófisis se observa una pequeña ramificación hacia atrás, que alcanza el borde posterior del orificio del acceso maxilar al seno (24-28). Clínicamente, la inervación sensorial del seno maxilar se origina del nervio infraorbitario y los nervios dentarios o alveolodentarios superiores, mientras el hipotálamo se encarga de la inervación simpática/parasimpática. La inervación simpática se regula a través de sinapsis en la columna intermedio-lateral de la médula espinal torácica superior y al ganglio cervical superior, mientras la entrada parasimpática es regulada por sinapsis en el núcleo salivar superior y el ganglio Pterigopalatino (Esfenopalatino) (2-8,29). El aporte sanguíneo arterial es de tipo anastomótico, lo cual salvo grandes agresiones de los troncos vasculares, la nutrición mucosa no suele estar comprometida. Así, las ramas palatina mayor, esfenopalatina, dental superior anterior, media y superior de la arteria maxilar, contribuyen al aporte sanguíneo de la mucosa antral. Consecuentemente, la arteria maxilar se ramifica en las arterias faríngea, palatina mayor, infraorbitaria y alveolar superior posterior, la arteria del canal pterigoideo y la arteria esfenopalatina. El patrón básico del drenaje venoso es el plexo venoso pterigoideo en su zona posterior, con algunas de las venas faciales anteriormente dirigiéndose, junto con las arterias dental superior anterior, (media) y posterior, y dentro de sus canales neuromusculares, sobre las paredes infratemporales y medias del seno maxilar. También atraviesan las fontanelas membranosas de la cavidad nasal, importantes en la diseminación de la infección desde el seno maxilar (30-32). 12

Investigaciones Originales

Originals Researchs Por otro lado, desde la introducción del concepto de oseointegración por Brånemark en los años cincuenta, el uso de implantes se ha convertido en otra opción de tratamiento (3335). En el caso específico del maxilar superior, la colocación de implantes se ve limitada en zona posterior por las características del hueso más el descenso del seno maxilar (36-42). Aunque el primer reporte sobre un injerto en el seno maxilar lo expone en 1976 Hilt Tatum Jr, los doctores Phillip Boyne y Robert James fueron los primeros que reportaron en la literatura 14 casos exitosos de elevación de piso de seno maxilar en 1982 (43). Luego Tatum informa sus hallazgos clínicos en 1986 con esta técnica (44). En 1998, Jensen y col redactan y publican el primer consenso que estudia la efectividad de esta técnica, reportando éxito en el 90% de los casos a 3 y 5 años (45). Se han publicado revisiones sistemáticas que plantean la influencia o no de ciertas variables en el éxito de esta técnica, tales como abordaje lateral o crestal (46-51), donde no encuentran diferencias significativas, ó, por otro lado, la selección del material de injerto, donde se tiene en cuenta otras variables como tiempo de reabsorción, neoformación ósea, entre otros (45-47,52-62). Así, el clínico debe tener en cuenta que la predicibilidad y mantenimiento de la estabilidad a largo plazo de los implantes colocados en la zona anterior ya que están directamente relacionados a la calidad y cantidad ósea disponible, pero además se deben tener en cuenta otros factores como el tipo de procedimiento, el número de intervenciones, el tipo de injerto, tipo de implante, etc (60,62-68). La literatura también ha buscado evidenciar cuál es la técnica más predecible en la zona posterior del maxilar superior, hasta el punto que varios autores han propuesto varios abordajes distintos a la elevación de seno maxilar, que son menos reportadas, tales como implantes angulados (67,68), implantes cortos (55,56,6971), injertos en bloque (49,52,53) ó implantes que perforen el seno maxilar (72-74). De esta manera, la mayoría de estos estudios exponen como parámetros de éxito la oseointegración del implante, la carga funcional del implante, la satisfacción estética del paciente y el éxito del injerto óseo (75-77), pero pocos estudios analizan sistemáticamente las complicaciones producto de dicho procedimiento. Aunque la presencia de complicaciones se ha clasificado a partir de su etiología (78,79) ó a partir de su aparición (80,81), se utiliza más comúnmente este último criterio, clasificándolas en complicaciones Intraoperatorias y Postoperatorias. Las complicaciones Intraoperatorias son las más documentadas, y suceden en el momento por falla en la técnica quirúrgica, ej. Perforación membrana de Schneider ó sangrado intra-operatorio (82-94). Las complicaciones Postoperatorias pueden aparecer debido a alteraciones anatómicas (7,95), infecciosas (7,96107) y tumorales (7,9,105) en el seno maxilar, no diagnosticadas preoperatoriamente. Estas complicaciones, tales como sinusitis postoperatoria, migración del implante al seno maxilar, secuestros óseos, obstrucción del ostium nasal, entre otras, son las menos reportadas y son las que pueden presentar mayores compromisos funcionales y anatómicos del seno maxilar (108-120). La exploración del seno maxilar debe realizarse desde la historia clínica, ya que desde los antecedentes personales se debe indagar la existencia de afecciones de vías respiratorias y orofaríngeas ya diagnosticadas, mediante métodos de investigación como la tomografía axial computarizada (TAC) o la resonancia magnética. La endoscopia nasal permite una excelente observación de toda la cavidad nasal, ya que se pueden visualizar áreas tradicionalmente inexequibles a la exploración convencional, como son el complejo osteomeatal ó el receso esfenoetmoidal (100-106). Por otro lado, la práctica odontológica a nivel mundial no exterioriza un criterio unificado a la hora de representar su situación laboral, ya que esta se ve fuertemente influenciada por factores económicos, demográficos, culturales, entre otros (107). Así, con relación al procedimiento de elevación de piso de seno maxilar, se sabe que se observan cambios 13

Complicaciones posquirúrgicas elevación piso de seno maxilar

histológicos dentro de las estructuras del seno maxilar, pero no se sabe a ciencia cierta hasta qué extensión (108). Para estos casos, gran parte de la literatura odontológica sugiere la presencia del otorrinolaringólogo en estos procedimientos, ya que su papel es fundamental para observar este procedimiento desde otro enfoque, el biológico, pero la evidencia disponible en revistas especializadas de otorrinolaringología (ENT) es escasa y de bajo nivel de envidencia. Así, la opinión de los Otorrinolaringólogos (ORLs) sobre este procedimiento sólo se traduce en algunos reportes de casos (121,122) y algunas opiniones de experto, sin fundamentación experimental (80,123). Por lo anterior expuesto, el objetivo de este estudio fue reportar la prevalencia de complicaciones postquirúrgicas a elevación de piso de seno maxilar en consultorios odontológicos reportadas por otorrinolaringólogos en Bogotá.

Materiales y Métodos Este estudio descriptivo de corte transversal, suministró una encuesta a los Otorrinolaringólogos (ORL) que realizan su práctica privada en Bogotá, para lo cual se distribuyó por correo electrónico a ciento veinte (120) otorrinolaringólogos. Como criterios de inclusión se incluyeron aquellos otorrinolaringólogos pertenecientes a la Asociación Colombiana de Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cuello, Maxilofacial y Estética Facial (ACORL) entre Septiembre y Octubre de 2011, que realicen su práctica clínica en Bogotá DC. La encuesta fue aprobada previamente por el comité de ética de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia Sede Bogotá, la cual fue catalogada como investigación de bajo riesgo. De todos los ORLs incluidos en este lapso, solo 33 ORLs (27.5%) respondieron en este lapso. La encuesta estuvo conformada por 13 preguntas, de las cuales doce preguntas fueron de respuesta cerrada y una de pregunta con respuesta abierta, a su vez divididas en tres segmentos: el primero se denominó EVALUACION PREQUIRURGICA, con cinco preguntas que indagaron la participación del otorrinolaringólogo en la evaluación de alteraciones encontradas para elevación de piso de seno maxilar. Una segunda parte denominada EVALUACION QUIRURGICA, con tres preguntas que analizaron la conformación de un otorrinolaringólogo como parte de un equipo multidisciplinario en salud oral para realización de elevación de seno maxilar. Finalmente una tercera parte denominada COMPLICACIONES POSQUIRURGICAS, con cinco preguntas que analizaron la prevalencia de complicaciones posquirúrgicas por elevación de piso de seno reportadas por otorrinolaringólogos y su percepción sobre su participación en este procedimiento. Para el análisis de frecuencias en las preguntas de tipo cerrado, se realizó una descripción agrupada de datos con un programa estadístico (Epi InfoTM Versión 3.5.3). Para el análisis de la pregunta abierta, se realizó primero una lectura horizontal, para luego hacer una categorización manual cualitativa.

Resultados Los resultados obtenidos en el estudio fueron los siguientes: Evaluación Prequirúrgica A la primer pregunta: ¿Cuántas valoraciones por mes realiza en su consulta para elevación de piso de seno maxilar?, 14 ORLs respondieron que no han realizado ninguna valoración (42.4%), siendo esta la opción más seleccionada, seguida de cerca por 11 ORLs que realizan 14

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Originals Researchs una valoración al mes (33.3%), 6 ORLs con dos a tres valoraciones (18.2%) y 2 ORLs con cuatro valoraciones o más (6.1%) (Figura 1). A la segunda pregunta: ¿El paciente que se remite a su consulta a valoración previa a elevación de piso de seno, llega con alguna impresión diagnóstica de quien lo(a) remite? 15 ORLs (45.5%) sí llegan a su consulta con algún diagnóstico por parte del profesional oral que los remite. Por otro lado 4 ORLs (12.1%) no respondieron la pregunta. A la segunda pregunta, ¿El paciente que se remite a su consulta a valoración previa a elevación de piso de seno, llega con alguna impresión diagnóstica de quien lo(a) remite? 15 ORLs (45.5%) sí llegan a su consulta con algún diagnóstico por parte del profesional oral que los remite. Por otro lado 4 ORLs (12.1%) no respondieron la pregunta.

Cuatro o más valoraciones

Dos a tres valoraciones

Ninguna valoración

Una valoración

Figura 1. Valoraciones realizadas por mes

A la tercera pregunta: ¿Qué profesional de odontología remite a su consulta para valoración por otorrinolaringólogo?, 8 ORLs (42.1%) respondieron que sus pacientes son remitidos a su consulta para valoración prequirúrgica por un odontólogo general, mientras que a 7 ORLs son remitidos por periodoncistas (36.8%), 6 ORLs por implantólogos (31.5%), 5 ORL por cirujanos maxilofaciales (26.3%), 3 ORLs por cirujanos orales (15.7%) y 3 por endodoncistas (15.7%). A la cuarta pregunta: ¿Qué tipo de alteraciones asociadas encuentra usted en los pacientes remitidos para posible elevación de piso de seno?, 18 ORLs (94.7%) respondieron que la alteración más prevalente remitida a su consulta fue sinusitis crónica, seguido de 11 ORL que respondieron presencia de quistes (57.8%), 7 ORL con hipoplasia de seno maxilar (36.8%), 5 ORL concha bullosa (26.3%), 3 ORL desviación septal ó de tabique (15.7%), 2 ORL sinusitis alérgica (10.5%), 1 ORL presencia de septo maxilar y 1 ORL sinusitis aguda (5.2%). Las otras opciones no tuvieron respuesta en ninguna de las encuestas (Figura 2). A la quinta pregunta ¿Con qué tipo de radiografía acuden los pacientes que ya vienen diagnosticados por el profesional de salud oral? El 84.2% de los ORLs respondieron que los pacientes acuden con una radiografía panorámica, seguido por radiografías periapicales (78.9%). Cinco ORL (26.3%) reportan que los pacientes llegan con un TAC a su consulta. No hubo respuesta para las otras opciones. 15

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Figura 2. Alteraciones que se remiten para valoración por ORL

Evaluación Quirúrgica La segunda sección de la encuesta contó con tres preguntas que analizaron la conformación de un otorrinolaringólogo como parte de un equipo multidisciplinario en salud oral para realización de elevación de seno maxilar. Las dos primeras preguntas de esta sección fueron de respuesta única mientras la tercera fue de respuesta múltiple. A la primer pregunta: ¿Realiza usted procedimientos de elevación de piso de seno maxilar?, 19 ORLs respondieron que no han realizado nunca procedimientos de elevación de seno maxilar (57.6%), 13 ORLs si lo han realizado (39.4%), mientras que 1 ORL no contestó la pregunta (3.0%). A la segunda pregunta: ¿Usted forma parte de un equipo multidisciplinario donde participen profesionales de la odontología?, 12 ORLs respondieron que no (63%), mientras 7 ORLs sí lo conforman (37%) (Figura 3). A la tercera pregunta: Si el paciente ha sido atendido por alguna patología detectada por el odontólogo, ¿Qué tratamiento ha recibido? A esta pregunta, 20 ORLs (60.6%) respondieron que los pacientes remitidos a su consulta para valoración prequirúrgica para elevación de piso de seno maxilar fueron tratados con cefalosporinas, mientras que 19 ORLS respondieron con AINES (57.6%), seguido por 14 ORLs (42.4%) quienes fueron tratados con penicilinas, corticosteroides (6.1%) y antihistamínicos (3.0%). 16

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Figura 3. ORL que integran equipos multidisciplinarios conformados por odontólogos

Evaluación De Complicaciones La tercera sección constó de cinco preguntas que analizaron la prevalencia de complicaciones por elevación de piso de seno reportadas por otorrinolaringólogos y su percepción sobre su participación en este procedimiento. Esta sección se caracterizó por cinco preguntas, de las cuales cuatro fueron propuestas de manera cerrada y una con respuesta abierta. De las cuatro preguntas cerradas de esta sección, tres fueron de selección única (Preguntas Uno, Dos y Cuatro) y una de respuesta múltiple (Pregunta Tres). Preguntas cerradas A la primer pregunta: ¿A su consulta acuden pacientes con complicaciones posteriores al procedimiento de elevación de piso de seno?, 17 ORLs respondieron que no han atendido nunca complicaciones por elevación de seno maxilar (51.5%), seguida por 15 ORLs que han atendido complicaciones (45.5%), mientras que 1 ORL no contestó la pregunta (3.0%) (Figura 4).

Figura 4. Atención de pacientes con complicaciones posteriores al procedimiento de elevación de piso de seno 17

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A la segunda pregunta: ¿Si tuviera que calcular el promedio mensual de complicaciones por elevación de piso de seno en el último año, cuantas serían?, 18 ORLs respondieron que ninguna complicación (58.1%), seguido de 8 ORLs con una complicación (25.8%), 3 ORL con tres complicaciones (9.7%) y 2 ORL con dos complicaciones (6.5%). Para el resto de opciones no hubo ninguna respuesta en las encuestas. Dos ORL (6.0%) no respondieron la pregunta. A la tercera pregunta: En caso de ser positiva, qué tipo de complicación ha llegado a su consulta debido a elevación de piso maxilar para posterior colocación de implantes?, el 39.4% ORLs reportaron sinusitis postoperatoria, mientras que 30.3% de los ORLS reportaron, desplazamiento de implantes dentro del seno maxilar y presencia de fístula oroantral. 7 ORLs reportaron secuestros óseos (15.2%) y obstrucción de vías aéreas (3.0%) (Figura 5).

Figura 5. Complicaciones reportadas por los ORL

A la cuarta pregunta: ¿Los pacientes que acuden a su consulta han recibido tratamiento por parte del profesional de odontología que realizó dicho procedimiento?, 16 de los 33 ORLs (66.7%) respondieron afirmativamente que han recibido algún tipo de tratamiento a su consulta por parte del profesional odontológico, por complicaciones por elevación de piso de seno maxilar. 2 ORL (8.3%) reportan que no. 6 ORL (25.0%) no respondieron la pregunta.

Pregunta abierta La última pregunta del cuestionario fue realizada de manera abierta para sondear la percepción de los otorrinolaringólogos sobre su participación real en estos procedimientos. Para ello se formuló la siguiente pregunta: ¿Cuál considera usted que debe ser el papel del otorrinolaringólogo en procedimientos de elevación de piso de seno en la consulta odontológica? Las respuestas suministradas por los otorrinolaringólogos fueron analizadas por medio de una primera lectura horizontal de las respuestas, para luego realizarse una categorización cualitativa de variables. Después de leer cuidadosamente las respuestas suministradas en la encuesta, encontramos que 32 de las 33 encuestas consideran que el ORL es un profesional que debe participar activamente en este procedimiento, bien sea acompañando o realizando la elevación de piso de seno maxilar. Sólo una encuesta (3.03%) no lo consideró de esta manera:

“El cirujano [maxilofacial] [quien debe realizar el procedimiento] por mejor conocimiento de anatomía” (Encuesta 2) 18

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Originals Researchs Las otras 32 encuestas estuvieron caracterizadas por respuestas cortas y concretas, lo cual nos facilitó su sistematización manual, sin necesidad del programa estadístico. Estas respuestas se reunieron en dos categorías: La primera categoría denominada “rol protagónico”, constituida por 6 respuestas (18.7%) y la segunda denominada “acompañamiento”, con 22 preguntas (68.7%). Finalmente 4 preguntas no fueron respondidas (12.5%).

• Rol protagónico Las respuestas categorizadas en este grupo fueron respuestas enfocadas hacia la determinación del papel del otorrinolaringólogo con especialización en cirugía maxilofacial, como el único profesional realmente capacitado para este tipo de procedimientos:

“Los ORL (Otorrinolaringólogos) con especialización en maxilo[facial] somos los llamados a realizar esta intervención” (Encuesta 17) Además de respuestas donde argumentan sus razones, donde la más recurrida es su conocimiento más profundo de la anatomía del seno maxilar:

“Un ORL con especialización en maxilofacial conoce mejor la anatomía del seno maxilar, creo es el más idóneo para este abordaje” (Encuesta 19) “La anatomía del seno maxilar es mejor conocida por un ORL con especialidad en maxilofacial creo que es el cirujano ideal para el proceso” (Encuesta 20)

• Acompañamiento Las respuestas categorizadas en este grupo fueron respuestas donde el otorrinolaringólogo participa en un equipo conformado por varios profesionales para realizar este procedimiento:

“Este procedimiento necesita de un ORL en consulta y un Cx [cirujano]” (Encuesta 5) Dentro de estas respuestas, observamos que 18 respuestas (81.8%) son enfáticas en decir que es necesario un “acompañamiento/interconsulta/equipo multidisciplinario” del ORL con el profesional de odontología para la realización de este procedimiento:

“Previa Cx [cirugía], equipo interdisciplinario con nosotros” (Encuesta 8) “Solo sugiero Interconsultas y con ORL [con especialidad en cirugía] maxilo[facial]” (Encuesta 18) Las 4 respuestas restantes (18.2%) son más enfáticas y nos sugieren la forma como el Otorrinolaringólogo debería ser parte activa en el equipo multidisciplinario en la parte preoperatoria del procedimiento:

“No se debe realizar este procedimiento quirúrgico sin la ayuda, valoración y asistencia de un otorrinolaringólogo” (Encuesta 12) “Valoración por otorrinolaringología con TAC de senos paranasales y Rx panorámica para estudio, antes de la realización de procedimientos de elevación de piso” (Encuesta 23)

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Discusión En un comienzo, el desarrollo de una encuesta como herramienta estadística fue considerada eficaz para ser implementada en este caso, porque brinda información clara, rápida y valiosa para recolección y sistematización de datos relevantes para este tópico. Pero a pesar del esfuerzo por parte del autor y de ACORL porque el mayor número de encuestas fuera cumplido, sólo el 25.7% de los encuestados potenciales la contestó. Por ser una muestra por conveniencia y tan pequeña, no creemos que este estudio tenga la validez externa para inferir sus resultados a toda la población Colombiana, pero algunos estudios reportan que su validez interna brinda otros beneficios para la utilización de estos resultados. Zemanovich y col indicaron que de 800 encuestas enviadas a odontólogos generales, sólo 39.6% fueron respondidas, sólo fortalecida por el tamaño muestral y la aleatorización (124). Cote y col, en una encuesta a 302 ORL que realizaban su práctica clínica en Nueva York, muestra que sólo el 20.9% de los encuestados contestaron (n=63) (125). Ambos estudios sugieren una mayor muestra para poder realizar inferencias estadísticas a mayor escala con más poder de significancia, pero también mencionan que son resultados permitidos como punto de partida para evaluar las ventajas y limitaciones a la hora de implementar esta metodología en otros estudios, además que con estos resultados se puede hacer un primer acercamiento a estas temáticas no exploradas (124,125). El instrumento de recolección de datos se conformó en tres segmentos. Un segmento prequirúrgico, un segundo segmento quirúrgico y una tercera sección que examinó la prevalencia de complicaciones posquirúrgicas. Esta división está en acuerdo con la clasificación de parámetros a tener en cuenta para procedimientos de elevación de piso de seno maxilar realizada por Pignataro y col, quienes publicaron un árbol de decisiones para la planeación del caso, el posible abordaje y la secuencialidad del tratamiento (80). Con relación a la valoración prequirúrgica, varios estudios recomiendan una valoración prequirúrgica de ORL como crucial para estos procedimientos (3,80,111,125). Muestra de ello es el 45.5% de los ORLs encuestados que reciben valoraciones remitidas por parte de un profesional de la odontología, por algún hallazgo extraño que los lleve a dudar de su impresión diagnóstica. El odontólogo general es el profesional que ampliamente más remite para valoración pre-quirúrgica con un 42.1%, mientras que las especialidades en odontología suman un 57.9%, distribuidas en periodoncistas (36.8%), implantólogos (31.5%), cirujanos maxilofaciales (26.3%), cirujanos orales (15.7%), y endodoncistas (15.7%). Uno de nuestros objetivos fue conocer el tipo de alteraciones reportadas por otorrinolaringólogos y su frecuencia, para ello incluimos 20 posibles respuestas en una misma pregunta. Nosotros nos guiamos por la clasificación de alteraciones de seno maxilar realizada por Villa y col (2005), a partir de su etiología: alteraciones anatómicas, alteraciones infecciosas y alteraciones de origen tumoral (7). Los ORLs reportaron 4 alteraciones anatómicas (25%) de las plasmadas, las cuales fueron hipoplasia de seno maxilar, concha bullosa, desviación septal ó de tabique y presencia de septo sinusal. Cabe resaltar que los resultados recogidos pueden verse sobre ó subestimados por el pequeño tamaño de muestra, y se sugieren otros estudios donde se reporte prevalencia de estas patologías, ya que en Colombia no se encuentran estudios de este tipo. La frecuencia de hipoplasia maxilar reportada en el estudio es de 36.8%, con relación a 2 – 10% reportada por la literatura (13,52). También se encuentran otras alteraciones que no reportan prevalencia en la literatura, como es el caso de concha bullosa (26.3%) y desviación de tabique (15.7%), sugiriéndose también más estudios que detallen estas alteraciones en seno maxilar. Por el contario, la frecuencia de septo maxilar reportada en este estudio es menor que la reportada en otros estudios (5.2%), que se encuentra entre 13 y 66.7% (14-28). El estudio reportó 4 alteraciones de tipo infeccioso (57.1%). Ampliamente, la alteración infecciosa más reportada 20

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Originals Researchs fue sinusitis crónica (94.7%), seguida por quistes (57.8%), sinusitis alérgica (10.5%) y sinusitis aguda (5.2%). La frecuencia de quistes también es más alta que la reportada por varios autores, quienes reportan un promedio entre 5 y 17.2% (7,9,106,107). Finalmente no fueron reportadas alteraciones tumorales. Villa y col sugieren que estas alteraciones, al ser de baja prevalencia y observables radiográficamente y en muchos casos clínicamente, son previamente tratadas por el ORL antes de llegar al profesional de odontología, por lo cual son reportadas como antecedente, pero esta hipótesis no se puede probar con los resultados de este estudio. Los ORLs reportan que la radiografía panorámica es la ayuda diagnóstica con que más pacientes acuden para valoración prequirúrgica (84.2%), seguido de radiografías periapicales (78.9%). Así, radiografías más específicas y de mayor utilidad para esta valoración, como la tomografía axial computarizada (TAC), es la que menor frecuencia reporta el estudio (26.3%) y otras, como la radiografía de senos paranasales, no fueron reportadas. Sharan y col obtienen 2.1 veces más de distorsión en Rx panorámicas Vs TAC (12) y Temmerman y col 2.9 mm más de distorsión en Rx panorámica Vs TAC (126). Además, Carmelli y col (2010) reportan un efectividad del 85% a la hora de encontrar ostium obstruido y engrosamiento de mucosa en TAC (127). La literatura coincide que la Rx panorámica es el primer acercamiento que se realiza en la primera consulta, pero el TAC ó la radiografía de senos paranasales son herramientas mucho más específicas para estas circunstancias, y más cuando se sospecha de alguna patología sinusal (12,21,24,127-132), hasta el punto que Cote y col, con 58.7% de la muestra, consideran al TAC como herramienta de rutina para valoración de elevación de piso de seno maxilar (125). Por otro lado es claro el aporte nulo que una radiografía periapical pueda brindarnos para estos casos en particular, ya que presenta hasta 5 veces más distorsión que la Rx panorámica (128,131), pero este estudio informa una alta prevalencia de remisión de las mismas, considerando su baja contribución diagnóstica. La mayoría de ORL (57.6%) no realiza procedimientos de elevación de seno maxilar, con relación a 39.4% que sí los realizan. Al preguntar sobre la integración del ORL a un equipo multidisciplinario conformado por profesionales de odontología, 63% de los ORL que reciben valoraciones para elevación de seno maxilar no lo conforman Vs 37% que sí lo hacen, siendo amplia la diferencia. Bajo este hallazgo podemos ingresar al ORL dentro del listado de especialistas que también realizan esta técnica. La tercera y última sección de la encuesta constó de cinco preguntas que examinaron la prevalencia de complicaciones posquirúrgicas por elevación de piso de seno reportadas por otorrinolaringólogos y la percepción de ellos/ellas sobre su participación en este procedimiento. Esta sección se especificó en cinco preguntas, de las cuales cuatro fueron propuestas de manera cerrada y una con respuesta abierta. Los resultados revelan que 45.5% de los ORLs encuestados sí han atendido complicaciones alguna vez. Encontramos muy poca evidencia en la literatura especializada en ojos, nariz y garganta (ENT), otorrinolaringología (Otolaryngology) y rinología (rhinology), que reporten la prevalencia de complicaciones manejadas por estos especialistas. Lo encontrado consta de reporte/serie de caso(s) que narran su experiencia en la participación del manejo de complicaciones postoperatorias por elevación de Piso de Seno Maxilar, participación que consiste principalmente en el manejo de Sinusitis Postoperatoria (108-116). Se sugiere mayor nivel de evidencia por parte de la literatura especializada en otorrinolaringología, con relación a este tópico. Por otro lado, al buscar la frecuencia de valoraciones en la encuesta encontramos que el 58.1% de los ORL no han atendido ninguna complicación. Así se observa que el rango 21

Complicaciones posquirúrgicas elevación piso de seno maxilar

de complicaciones se maneja entre 0 y 3 atenciones por mes, confirmando la baja frecuencia reportada en la literatura. Al indagar en la distribución de las atenciones reportadas, un 25.8% del total de los ORL reciben una complicación al mes, 51.5% de las complicaciones totales reportadas. 6.5% de los ORL reportan dos complicaciones y 9.7% reportan tres complicaciones. La encuesta indica que el 39.4% de los ORLs reportaron sinusitis crónica como la complicación Postoperatoria más prevalente. Sinusitis postoperatoria también es la complicación posquirúrgica biológica más frecuentemente reportada por ORLs (44,108-116,133) y su prevalencia reportada de esta condición se encuentra entre 3 y 14% (44,110-13,134), más baja que la reportada en el estudio. Algunas hipótesis sobre la aparición de sinusitis Postoperatoria apuntan a la presencia de sinusitis preoperatoria, perforación de la membrana de Schneider no tratada, obliteración postoperatoria del ostium, producción deficiente de mucus ó función ciliar deficiente (81,113). Aunque ninguna de estas se ha probado a totalidad con ensayos clínicos ni estudios longitudinales aleatorizados, los estudios son claros en afirmar que esta complicación es prevenible con un examen preoperatorio minucioso (81). Este estudio además señala que el 30.3% de los ORLs reportaron, tanto desplazamiento de implantes dentro del seno maxilar como presencia de fístula(s) oroantral(es) por dehiscencia de cicatríz quirúrgica, seguido por 7 ORLs (15.2%) quienes reportaron secuestros óseos y obstrucción de vías aéreas (3.0%). Pignataro y col reportan estas patologías como consecuencia de un proceso infeccioso avanzado no tratado, como una sinusitis postoperatoria (80), aunque cabe aclarar que sólo se encuentran algunos reportes en la literatura sobre obstrucción de vías aéreas ó secuestros óseos, sin aclararse su etiología y desconociendo su prevalencia en la práctica clínica. Timmenga y col reportaron una paciente de 56 años a la que se le realizó elevación bilateral de piso de seno maxilar, sin antecedentes tumorales o infecciosos. A las tres semanas desarrolló sinusitis postoperatoria en el seno maxilar derecho. Se realizó terapia antibiótica por dos semanas, que no mejoró su sintomatología dolorosa. Al TAC se encontró un secuestro óseo ubicado en la zona anterior del seno maxilar, que fue removido a las cuatro semanas de tomado. Los autores atribuyen su formación a una presión excesiva de la prótesis en la pared vestibular, fracturándola y desplazándola hacia el seno maxilar, sin observarse etiología infecciosa (135). Por otro lado, Maksoud y col reportaron el caso de un paciente de 55 años, quien acude por congestión del seno maxilar derecho con sensación de pesadez, con drenaje nasal purulento. Al TAC se observó llenamiento del 80% del volumen del seno maxilar sintomático con material de injerto, con obstrucción parcial del ostium nasal. Se realizó terapia antibiótica y cirugía endoscópica para retiro del injerto. El autor refiere mejoría en la sintomatología (136), pero no aclara protocolo de manejo ni tiempos de seguimiento. Por otra parte, la formación de fístula presenta una prevalencia muy alta con relación a lo reportado en la literatura. Raghoebar y col reportaron dos casos de fístula en la zona adyacente a la membrana que recubría la ventana de una muestra de 99 pacientes entre 1988 y 1997 (Incidencia = 2%) (137) y Aimetti y col reportaron tres casos de complicaciones (13%) por ostium cerrado, ausencia de función ciliar y cuerpo extraño, en sinuscopia realizada a 18 pacientes 31 meses postoperatoriamente (138). Además, se encuentran descripciones de pacientes tratados por migración de implantes al seno maxilar (139,140), pero no se encuentra su prevalencia del mismo en la literatura. Este estudio mostró que el 30.3% de las respuestas suministradas por los ORL reportan esta complicación, siendo el primer estudio que brinda un acercamiento a estas prevalencias en la consulta, pero a su vez se debe tener en cuenta las limitaciones metodológicas del estudio y las sugerencias nombradas anteriormente. Para el resto de opciones no hubo ninguna 22

Investigaciones Originales

Originals Researchs respuesta en las encuestas, como por ejemplo vértigo posicional paroxismal benigno (VPPB), reportada en algunos estudios por realizar martilleo con osteótomos en la técnica crestal (139-141). Peñarrocha y col reportaron una prevalencia de 1.25% (141), mientras Sanmartino y col reportan 3.06% a los 6 meses (142). Además de la frecuencia de complicación, el estudio buscó averiguar sobre su manejo por parte del profesional odontológico. Se observó que 16 de los 33 ORLs (66.7%) reportaron que el odontólogo, sea especialista o no, realizaron algún tipo de tratamiento a su paciente por complicaciones por elevación de piso de seno maxilar, antes de remitir al odontólogo. Finalmente se realizó una pregunta abierta que indagó las percepciones del ORL sobre su papel en procedimientos de elevación de piso de seno maxilar. Mientras la metodología cuantitativa argumenta la validez de sus resultados en la demostración a partir de análisis de datos, la metodología cualitativa reconoce la visión de las problemáticas de las ciencias de la salud y su abordaje a partir de la perspectiva de los individuos involucrados sobre el fenómeno a estudiar (143). Para este caso en particular, este enfoque puede ser útil para explorar las percepciones del ORL sobre su papel en la Elevación De Piso de Seno Maxilar. Para el enfoque cualitativo se realizó una lectura horizontal de las respuestas, triangulando sus datos para confluirlas en categorías y así confrontar la información. Finalmente el enfoque cuantitativo tomó las categorías y midió su frecuencia. El estudio indica dos categorías: La primera denominada “rol protagónico”, constituida por seis (6) respuestas (18.7%), donde el ORL se percibe como el único profesional capacitado para realizar este tipo de procedimientos, más específicamente el ORL que también ha estudiado cirugía maxilofacial. Refiere no ser necesario crear/integrar un equipo multidisciplinario con profesionales de otras áreas afines al procedimiento. Estos resultados resultan acordes con los reportes de Pignataro y col y Mantovani (80,123). Se sugiere documentar el papel del ORL en la colocación de implantes. La segunda opción, denominada “acompañamiento”, la constituye un 68.7%, siendo la más citada. En oposición al grupo conformado por ORLs con especialidad en cirugía maxilofacial, este grupo lo conforman ORLs que realizan esta práctica con menor intensidad o no lo realizan. Esta opción está de acuerdo con la propuesta realizada por Felisati y col, donde los ORLs constituyen un trabajo conjunto con el profesional odontológico, a partir de su conocimiento de las herramientas diagnósticas y particularidades anatómicas, histológicas, fisiológicas y patológicas del seno maxilar y la parte operativa por parte del profesional de odontología (121,122).

Conclusiones La prevalencia de complicaciones postquirúrgicas a elevación de piso de seno maxilar reportadas por otorrinolaringólogos que realizaron su práctica clínica en Bogotá entre septiembre y Octubre de 2011 es de 28.8%, siendo la más prevalente sinusitis postoperatoria con (39.4%), seguida de migración de implantes dentro del seno maxilar (30.3%), Fístulas Oroantrales (30.3%), secuestros óseos (15.2%) y obstrucción de vías aéreas (3.0%). Además, la frecuencia con que el otorrinolaringólogo realiza valoración a pacientes candidatos a elevación de piso de seno maxilar en Bogotá es de 57.6%, siendo una valoración por mes la cantidad de valoraciones más prevalente. El profesional que más remite al otorrinolaringólogo es el odontólogo general (42.1%) y la alteración prequirúrgica

Complicaciones posquirúrgicas elevación piso de seno maxilar

más reportada por otorrinolaringólogos fue sinusitis crónica (94.7%), seguido de alteraciones anatómicas como concha bullosa (26.3%) e hipoplasia de seno maxilar (36.8%). Finalmente, el otorrinolaringólogo se ubica dentro del quehacer en el equipo multidisciplinario de profesionales que realizan procedimientos de elevación de piso de seno maxilar a partir de dos posturas: Una donde el ORL trabaja en conjunto con especialistas de odontología, y su aporte radica en la valoración prequirúrgica de los pacientes candidatos a este procedimiento. Una segunda postura, menos reportada, posiciona al otorrinolaringólogo con especialidad en cirugía maxilofacial, como el único profesional capacitado para realizar este procedimiento. Se recomiendan estudios con mayor nivel de evidencia por parte de la literatura en otorrinolaringología que fortalezca la validez de su percepción sobre este procedimiento, sus implicaciones fisiológicas y el manejo de sus complicaciones. Por otro lado, la encuesta debe ser en lo posible entregada personalmente y no por vía e-mail, ya que al no estar en el momento para aclarar dudas, puede haber sesgo de interpretación en la pregunta, lo cual altera la interpretación de sus resultados. El estudio, al ser exploratorio, se limitó a reportar transversalmente la prevalencia de complicaciones postquirúrgicas por parte de ORL. Se sugieren estudios analíticos y experimentales que profundicen los hallazgos encontrados en este estudio e incluyan otras variables de tipo demográfico, ya que el estudio sólo se limita a la ciudad de Bogotá. También se sugieren estudios con una muestra mayor y que la muestra sea asignada aleatorizadamente. Se debe dar un primer paso al demostrar que la práctica quirúrgica de Elevación De Piso De Seno Maxilar debe ser abordada cuidadosa y responsablemente, a partir de los parámetros que la evidencia acertada y la experiencia han buscado exponer. De esta manera, el abordaje de esta técnica, al ser realizada tanto por profesionales de odontología como ORL, ha aumentado la brecha que se ha producido entre estos. Para ello, se debe realizar un acercamiento entre especialidades, ya que el objetivo final debe ser el mejoramiento de la calidad de vida y bienestar de los pacientes que acuden a consulta para colocación de implantes.

Agradecimientos Agradecemos especialmente a la Asociación Colombiana de Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cuello, Maxilofacial y Estética Facial (ACORL), en especial al Doctor Gilberto Marrugo y a la Doctora Luz Ángela Pardo, por su disponibilidad, dedicación, compromiso e interés en desarrollar la presente investigación. Sin ellos este trabajo no hubiera salido a la luz.

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Investigaciones originales Original research

Necesidades de tratamiento periodontal en una población de pacientes fumadores jóvenes* Periodontal treatments needs of young adults smokers Jenny Hortencia Fuentes Sánchez 1 DIego Sabogal Rojas 2

RESUMEN ABSTRACT

El tabaquismo como factor de riesgo en enfermedad periodontal ha sido

The present descriptive study determined the Periodontal Treatment

evaluado durante muchos años, encontrándose una relación directa. Objetivo:

Needs (NT) of young adults smokers who were students from the

Determinar la necesidad de tratamiento periodontal de una población de

University National University of Colombia. Objetive: to compare

adultos jóvenes fumadores que ingresa a primer semestre de la Universidad

the Periodontal Treatments Needs of young adults smokers and

Nacional de Colombia. Método: Se realizó un estudio descriptivo. En el

non-smokers, would find a need minor treatment in non-smokers.

examen odontológico se seleccionaron adultos jóvenes fumadores y adultos

Method: The students are subject to a medical and dental examination

jóvenes no fumadores. Así mismo, se realizó el examen clínico periodontal

before to start classes. In the dental exam were selected young adults

con base en el Índice de Necesidad de Tratamiento Periodontal de las

smokers and non-smokers. Periodontal examination was based on

Comunidades. Resultado: El total de los adultos jóvenes que participaron

the Index of Periodontal Treatments Needs of Communities (CPITN).

en el estudio fueron ciento treinta y nueve. Entre ellos encontramos setenta

Results: One hundred thirty nine young adults were examined.

adultos jóvenes fumadores y sesenta y nueve adultos jóvenes no fumadores. Al

Seventy young adults smokers and sixty –nine non- smokers. In the

evaluar las Necesidades de Tratamiento en el grupo fumadores encontramos

smokers group eighty- six per cent were classified as NT: 2, 9 % as NT:

que 86% presenta NT: 2,9% presenta NT: 3,4% presenta NT: 1,1% presenta NT:

3, 4% as NT: 1, 1% as NT: 0. In the non-smokers group eighty- six per cent

0. Al evaluar las Necesidades de Tratamiento Periodontal en el grupo de no

were classified as NT: 2, 14% as NT: 1.The Periodontal Treatment Needs

fumadores, encontramos que el 86% presenta NT: 2; 14% presenta NT: 1. En

of young adults smokers, in 86% (NT: 2) are oral hygiene education

la necesidad de tratamiento de los adultos jóvenes fumadores, el 86% (NT: 2)

and basic periodontal therapy (scaling and root planning, surface

presenta necesidad en educación en higiene oral y terapia básica periodontal

polishing). Conclusions: The Index of Periodontal Treatment Needs

(raspaje y alisado radicular, pulido coronal). Conclusiones: Al evaluar el Índice

(CPI) showed a statistically significant difference in young adults

de Necesidades de Tratamiento se observó, una diferencia estadísticamente

smokers than non- smokers (p< 0.05.), the young adults smokers

significativa en adultos jóvenes fumadores que en no fumadores; ya que

had more periodontal compromise; demonstrating the relationship

presentan un compromiso periodontal mayor. Esto demuestra la relación

between smoking habit and periodontal disease in young adult

entre el hábito de tabaquismo y la presencia de enfermedad periodontal en

smokers.

Keywords Community Periodontal Index of Treatment needs (CPINT); Gingivitis; Periodontal Disease; Periodontitis; Smoking; Young Adults.

* 1 2

adultos jóvenes fumadores.

Palabras clave Enfermedad Periodontal, Tabaquismo, Adultos jóvenes, Periodontitis, Gingivitis, Índice de Necesidad de Tratamiento Periodontal de las Comunidades.

Artículo correspondiente al trabajo de grado para optar el título de Especialista en Periodoncia. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, D.C; Colombia. Odontóloga Universidad Nacional de Colombia. Periodoncista, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, D.C; Colombia. E-mail: jhfuentess@unal.edu. co.Telefono Móvil: 3005759407. Periodoncista. Pontificia Universidad Javeriana. Docente Especialidad en Periodoncia. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, D.C; Colombia. E-mail: diegosabogal@hotmail.com.Telefono Móvil: 3153156998.

Necesidad de tratamiento periodontal en fumadores jóvenes

introducción La Enfermedad Periodontal, es una enfermedad crónica progresiva que afecta a un gran porcentaje de la población y que actualmente ha sido asociada a patologías como Diabetes, Artritis Reumatoide, Parto Pretermito, Bajo peso al nacer, Enfermedades Cardiovasculares, entre otras patologías de gran interés en salud pública. Es así como la mayoría de las investigaciones están encaminadas a evaluar el estado periodontal de la población y a evaluar los factores de riesgo relacionados a esta patología (1-12). El hábito de tabaquismo en adultos jóvenes, ha ido en aumento en los últimos años en la mayoría de países desarrollados. El hábito de tabaquismo es un factor de riesgo que debe ser modificado en los adultos jóvenes ya que la mayoría de adultos fumadores iniciaron su hábito en edades tempranas (13). Por esta razón, consideramos que es importante determinar la Necesidad de Tratamiento Periodontal de los estudiantes que ingresan a la Universidad Nacional de Colombia, ya que los datos epidemiológicos de la presencia de enfermedad periodontal en esta población son insuficientes. Así mismo al revisar los efectos que este hábito tiene en los tejidos periodontales, obtendremos datos importantes, que nos llevarán a buscar medidas preventivas y terapéuticas a beneficio de la salud periodontal de los pacientes. La Enfermedad Periodontal es la segunda patología oral más importante después de la caries dental. Esta ha sido descrita en todas las poblaciones y en todas las edades alrededor del mundo; generalmente reconocida por ser más específica en adultos. El tabaquismo ha sido ampliamente reconocido como un factor de riesgo para enfermedad periodontal; está asociado con una mayor prevalencia y severidad de la enfermedad. Investigaciones han reportado en adultos fumadores, una mayor pérdida ósea; mayor profundidad de bolsas al sondaje; niveles de pérdida de inserción más severos y mayor presencia de dientes con lesiones de furca en adultos. No obstante, aunque el hábito de tabaquismo esta más asociado con personas adultas y ancianos, los estudios han demostrado un incremento en el nivel de este hábito en adultos jóvenes. La asociación entre el hábito de tabaquismo y la enfermedad periodontal en adultos jóvenes ha sido contradictoria y confusa. La mayoría de investigaciones han demostrado en sus estudios altos niveles de sangrado gingival, recesiones gingivales y perdida de hueso alveolar en adultos jóvenes fumadores, comparados con adultos jóvenes que no presentan el hábito. Sin embargo otras investigaciones, no han encontrado asociaciones significativas en adultos jóvenes. Ejemplo de ello es un estudio que se efectuó recientemente en una población sueca, con jóvenes alrededor de 19 años de edad, que encontró que el hábito de fumar no contribuía a la prevalencia o severidad de la destrucción periodontal (2,3,8-10,13-15). El hábito de tabaquismo afecta múltiples órganos, en 1964 un cirujano general en Estados Unidos, identificó la relación entre el tabaquismo y cáncer de pulmón. El tabaquismo está asociado a múltiples tipos de cáncer (90 % cáncer de pulmón), enfermedades cardiovasculares (80% Infarto de Miocardio, 30% enfermedades isquémicas cardiacas), alteraciones reproductivas; entre los tipos de cáncer que se encuentra asociado está el cáncer oral. Más de 4000 toxinas se encuentran presentes en el cigarrillo. La nicotina es considerado el componente farmacológicamente activo; su absorción ocurre en mayor proporción en el alvéolo pulmonar y se ha demostrado que este componente se absorbe en la mucosa oral aunque más lentamente, y lo suficiente para generar un efecto farmacológico (1,2,3) La enfermedad periodontal es el resultado de una interrelación entre la placa bacteriana, el agente infeccioso y el hospedero. Estas interrelaciones están modificadas por factores de riesgo genético, adquirido o medio ambiental. En los factores de riesgo ambientales, uno de los más relevantes es el hábito de tabaquismo (4). El tabaquismo afecta el medio ambiente 38

Investigaciones Originales

Originals Researchs oral, la ecología bacteriana, el tejido gingival y su irrigación, la respuesta inmunológica e inflamatoria y el potencial de cicatrización de los tejidos periodontales. Más de 325 estudios han evaluado la relación entre el habito de tabaquismo y enfermedad periodontal, demostrando una clara relación. El tabaquismo es un factor de riesgo modificable e importante para enfermedad periodontal (2,5,16). Este ha sido asociado con un incremento en la prevalencia y severidad de la enfermedad periodontal y existe gran evidencia de que pacientes que son fumadores presentan enfermedad periodontal (2,3,5-14,17-21). Numerosos estudios longitudinales y transversales, han demostrado que el hábito de tabaquismo incrementa de 2 a 6 veces el riesgo de presentar enfermedad periodontal. Pacientes fumadores tienen mayor pérdida ósea, pérdida dental, pérdida de nivel de inserción, número de bolsas periodontales profundas, presencia de cálculos dentales supragingivales, menor control de placa bacteriana y sangrado al sondaje (4,8-12,22,23). Muy pocas investigaciones se han centrado a estudiar el efecto del tabaquismo en adultos jóvenes; estudios poblacionales sugieren que el efecto del tabaquismo en la prevalencia de la enfermedad periodontal en adultos jóvenes es similar en los pacientes adultos (14,17,24). Así mismo, la severidad de la enfermedad periodontal asociada al hábito del tabaquismo, ha sido asociada con la dosis de consumo. Sin embargo, estudios clínicos definitivamente han demostrado un aumento en la prevalencia de enfermedad periodontal en pacientes jóvenes. La prevalencia de enfermedad periodontal, asociada al tabaquismo fue estudiada inicialmente por Haber (1993) en el Norte de Irlanda en un grupo de adultos jóvenes (1930 años de edad). Él afirmó en su investigación que los adultos jóvenes fumadores, tenían mayor presencia de cálculos dentales, bolsas periodontales profundas, pérdida de nivel de inserción (18,19). Sin embargo un estudio realizado en pacientes jóvenes en Chile, estimoó que el riesgo para periodontitis crónica en fumadores y no fumadores fue similar. Pero este resultado era asociado, a la baja dosis por año de cigarrillo en esa población comparada con otras poblaciones (8,17,14). Según el Estudio Nacional de Salud Bucal (ENSAB) en Colombia, el 92,4% de la población, tiene al menos una necesidad de tratamiento periodontal. De este porcentaje, el 88.6% requiere raspaje y alisado radicular y profilaxis dental; 3.8% requiere un manejo más especializado, por presencia de bolsas periodontales profundas. En la población de adultos jóvenes la proporción de Necesidades de Tratamiento Periodontal aumentó al 92.8% (25). Sin embargo en Estados Unidos, la prevalencia de periodontitis moderada en adultos es del 30% y la de periodontitis severa es del 10%. La fuerza de asociación entre periodontitis y tabaquismo ha mostrado ser positiva y de magnitud moderada en muchos estudios; cerca del 50% de las personas con diagnóstico de periodontitis mayores de 33 años, está asociado con el hábito de tabaquismo y se encuentra asociado con aproximadamente el 90% de las periodontitis refractarias, en pacientes fumadores pesados. La magnitud de riesgo varía entre estudios (OR: 2.5-5.3); en pacientes adultos jóvenes, que son fumadores pesados, incrementa el riesgo de tener periodontitis, comparado con pacientes no fumadores (7,26-28). Numerosos estudios transversales, que evalúan el efecto del tabaquismo en la salud periodontal han sugerido un OR de 2 a 6. Un estudio en New York mostró, que los fumadores tienen mayor riesgo de experimentar perdida ósea severa (OR: 3.25 (Fumadores livianos), OR: 7.28 (Fumadores pesados)). A su vez un estudio de un grupo de jóvenes suecos con seguimiento a 10 años observó, perdida dental en 273 individuos, donde un 78% de estos pacientes, eran fumadores y reportaban un consumo de 15 cigarrillos al día (27-29).

Necesidad de tratamiento periodontal en fumadores jóvenes

En 1977 la Organización Mundial de la Salud (WHO), propuso el índice de Necesidades de Tratamiento Periodontal de la comunidad (CPITN), en 1983 fue evaluado por un grupo de expertos, previo a su publicación. En 1987, este índice fue publicado, en 1993 en la base de datos de la Organización Mundial de la Salud, había más de 300 estudios, aplicando este índice, en más de 100 países. La ventaja más importante de este índice es su fácil aplicación, y permite comparaciones entre países (26,30). Una de las limitaciones que tiene este índice es que es basado en un concepto jerárquico de la enfermedad periodontal; en donde la presencia de bolsa periodontal presenta el código más alto, sigue en orden la presencia de cálculos dentales, y la presencia de sangrado al sondaje; Grytten (1989) demostró que el 30% de los dientes que tiene calculo dental no presentan sangrado al sondaje, que un 25% de las bolsas periodontales con sangrado al sondaje no tiene cálculos dentales, subestimando así la presencia de enfermedad periodontal. Otra limitación de este índice es que no mide signos importantes de la enfermedad periodontal como pérdida de nivel de inserción y movilidad dental (26,30,31). El Índice de Necesidades de Tratamiento Periodontal usa un puntaje según los hallazgos clínicos encontrados: 0: Paciente periodontalmente sano, ausencia de sangrado al sondaje, cálculos dentales y profundidad al sondaje igual o mayor de 4mm; 1: Presencia de sangrado al sondaje, ausencia de cálculos dentales y profundidad al sondaje igual o mayor a 4; 2: Presencia de cálculo dental supragingival o subgingival, o presencia de otros factores retentivos de placa (ortodoncia y malposiciones dentales); 3: Presencia de bolsas periodontales, profundidad al sondaje de 4 mm – 5 mm; 4: Presencia de bolsas periodontales mayores o iguales a 6 mm (30).

Gráfica 1. Necesidad de Tratamiento Periodontal

La periodontitis crónica es más prevalente en adultos jóvenes que otras patologías periodontales (10,17,32,33). El hábito de tabaquismo adquirido en la adolescencia que persiste durante este periodo, duplica la posibilidad de presentar periodontitis crónica a los veinte años, proporcionando evidencia de la presencia de enfermedad periodontal en adultos jóvenes que presenta el hábito de tabaquismo (23). Estudios demuestran que 40

Investigaciones Originales

Originals Researchs la periodontitis agresiva tiene una baja prevalencia en esta población. Sin embargo, no es claro cómo el tabaquismo contribuye a la patogénesis de la periodontitis agresiva. Schenkein (1994) en una serie de estudios encontró, que el 20% de los pacientes con periodontitis agresiva localizada y 43% de los pacientes con periodontitis agresiva generalizada eran fumadores, concluyendo así que el tabaquismo tiene un efecto importante en la evolución de la enfermedad (17). Un estudio de cohorte basado en encuestas en adultos jóvenes (31 años de edad) en Finlandia, demostró que la pérdida dental está asociada al tabaquismo en relación a la exposición al hábito. La edad en que se perdieron la mayor cantidad de dientes fue a los 25 años; sin embargo, el estudio no logró comprobar que en la mayoría de estos casos la causa fuese periodontal, ya que este aspecto no fue evaluado en el cuestionario (34). El mayor componente activo del cigarrillo es la nicotina; este componente tiene varios efectos sistémicos que afectan el sistema nervioso central en la zona del placer; así mismo, actúa en el sistema cardiovascular, por medio de la activación de quimiorreceptores en los cuerpos carotídeos y aórticos, causando así vasoconstricción, taquicardia y aumento en la tensión arterial; también produce aumento en el tono y actividad motora del intestino, así como la inhibición de la secreción bronquial y salivar. Cuando un fumador consume cigarrillo, la inhalación es similar a una inyección intravenosa que expone al corazón y al cerebro a altas concentraciones de nicotina. En un segundo el fumador, siente el efecto de la nicotina en su cuerpo. La vida media de la nicotina es de 2 horas; aproximadamente el 30% de la nicotina que se absorbe por vía oral llega al torrente circulatorio (35). En el surco gingival de pacientes fumadores, la concentración de nicotina es 300 veces mayor que las encontradas en sangre (20 ng/ml). La nicotina se une a la superficie radicular alterando la inserción del ligamento periodontal y las fibras gingivales (2). Entre los posibles mecanismos de acción del tabaquismo en la patogénesis de la enfermedad periodontal, varios estudios han demostrado la importancia de la irrigación local y el efecto del sistema inmune del hospedero en esta relación. Se ha demostrado que existen diferencias en la saturación de oxigeno de la hemoglobina en fumadores y no fumadores, lo que sugiere una limitación funcional de la microcirculación gingival en fumadores. Se ha demostrado que el hábito de tabaquismo tiene efectos adversos sobre el sistema inmune modificando la respuesta inmune celular y humoral, así como la producción de citoquinas y moléculas de adhesión (2,24,17,27,32,35-39). Los fumadores presentan hábitos de higiene oral deficientes. Se evidencia una baja frecuencia de cepillado y uso de seda dental, que como resultado evoluciona a unos índices de placa y sangrado al sondaje más altos. Muchos estudios clínicos y epidemiológicos han demostrado, que la presencia de inflamación gingival y sangrado al sondaje son menores en fumadores que en no fumadores (32). Por el contrario en otros estudios, los hallazgos son diferentes ya que se observa una disminución en las características clínicas inflamatorias y de sangrado al sondaje. A raíz de esto, observamos una contradicción en los estudios, ya que la disminución en el sangrado al sondaje, puede estar asociada a un hábito de tabaquismo prolongado, lo que la convierte en una característica que no se observa en la población de adultos jóvenes (19). Profesionales en el área de la odontología tienen la responsabilidad de crear conciencia en el paciente de detener el hábito de tabaquismo. Sin embargo la evidencia clínica muestra que los odontólogos muy poco preguntan sobre este factor de riesgo y mucho menos proponen terapias de cesación. En Reino Unido, la falta de capacitación, remuneración económica, educación del paciente, y el conocimiento frente al beneficio clínico de la cesación del hábito del tabaquismo ha sido una limitante. En una encuesta realizada por Stacey en el 41

Necesidad de tratamiento periodontal en fumadores jóvenes

2006, dirigida a especialistas en periodoncia encontró, que el 99% de ellos preguntaban a cerca del hábito de tabaquismo. No obstante, solo el 35% invertían más de 5 minutos de su consulta, para discutir y aclarar con sus pacientes fumadores acerca del efecto de este hábito en los tejidos periodontales y en el tratamiento periodontal (5). Algunos de los enfoques que se utilizan frente al asesoramiento a los jóvenes fumadores entre otros incluyen: determinar el estado de tabaquismo (número de cigarrillos al día y tiempo de consumo), asesoría conductual, junto con la farmacoterapia (28). La terapia periodontal no quirúrgica ha demostrado ser efectiva en la reducción de la profundidad al sondaje, sangrado al sondaje, y ganancia de niveles de inserción. En general se ha observado un mayor resultado en bolsas periodontales profundas. Preber y Bergstrom (1985) fueron los primeros en sugerir que el hábito de tabaquismo está asociado con una pobre respuesta a la terapia no quirúrgica (36,40). Después de la terapia periodontal no quirúrgica, la efectividad de esta terapia representa una disminución del sangrado al sondaje; mientras que la disminución de la profundidad de bolsas periodontales, fue menos favorable en fumadores que en no fumadores (6). Una década después Preber (1995), estudia los efectos clínicos y microbiológicos de la terapia periodontal no quirúrgica. Allí encontró que en términos de reducción de profundidad al sondaje, los pacientes fumadores tenían una respuesta menos favorable que los no fumadores. En cuanto a los efectos microbiológicos no se encontró alguna diferencia significativa entre fumadores y no fumadores. Kinane y Radvar (1997) observaron que la respuesta a la terapia periodontal no quirúrgica especialmente en bolsas periodontales profundas era muy pobre en pacientes fumadores (19). En el 2001 Meinberg, reportó una mayor pérdida ósea en fumadores. Cabe la pena aclarar que la mayoría de estudios consultados, tienen un seguimiento no mayor a un año y son muy pocos los estudios que evalúan un tiempo mayor. Numerosos autores han reportado resultados clínicos en pacientes fumadores y no fumadores con terapia periodontal no quirúrgica, acompañada con o sin terapia antibiótica .Resultado de esta investigación es que los pacientes fumadores mostraron una respuesta favorable aunque en menor medida que los no fumadores (29). En algunos estudios se encontró que al realizar procedimientos quirúrgicos como: cirugía ósea; colgajo modificado de Widman ó raspaje y alisado radicular a campo abierto y manejo quirúrgico de lesiones de furca grado I y II, los pacientes fumadores presentaron una menor disminución en la profundidad al sondaje y una ganancia de nivel de inserción (0.5mm). Dos estudios mostraron disminución en la profundidad al sondaje de 1 mm (Bolsas periodontales mayores o iguales a 7 mm) entre fumadores y no fumadores; esta diferencia permaneció constante 6 años después del mantenimiento periodontal (2,29). Por otro lado un estudio consultado evaluó el impacto del tabaquismo, acompañado de terapia periodontal quirúrgica durante 5 años; aquí concluyen que la terapia periodontal quirúrgica tiene resultados favorables, en cuanto a aumento en altura ósea (defectos infraóseos), reducción de la profundidad al sondaje y sangrado al sondaje. Sin embargo, en los fumadores usualmente la ganancia en altura ósea fue menos evidente (41). Tonetti en 1995, realizó un estudio retrospectivo que evaluó el efecto del tabaquismo sobre los procedimientos de Regeneración Tisular Guiada (RTG), en pacientes con defectos infraóseos profundos. Tonnetti demostró que los fumadores tienen mayor probabilidad de ganar muy poco nivel de inserción que los no fumadores (27). Se ha evidenciado ampliamente, que el hábito de tabaquismo es ampliamente aceptado como factor de riesgo para la salud oral en general. En la publicación de Bay y Moy en 1993, se acepta al tabaquismo como factor de riesgo importante para implantes dentales. Algunos estudios han encontrado que el riesgo de presentar fracasos en la terapia con implantes 42

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Originals Researchs dentales en pacientes fumadores es del 2.8 (OR) en el primer año; y de 2.3 después de 5 años. Esto sugiere que el tabaquismo es un riesgo importante en etapas tempranas de la oseointegración. El impacto del tabaquismo en procedimientos de aumento de reborde alveolar, que busca mejorar las condiciones clínicas previo al tratamiento con implantes dentales es muy poco considerado; ya que en la mayoría de estudios el tabaquismo es un criterio de exclusión. Diferentes estudios han demostrado que el hábito de tabaquismo está asociado con una alta tasa de fracaso en implantes dentales y sus alteraciones en el tejido periimplantar. El estudio recomienda realizar protocolos de cesación del hábito de tabaquismo. Sin embargo, el meta análisis consultado reveló un OR de 3.6 para el tratamiento con Implantes dentales en este tipo de procedimientos (1,42). La reducción de la prevalencia en el hábito de tabaquismo en los adultos jóvenes a través de tiempo se ha convertido en un tema de debate en la Salud Pública. Es importante mencionar que la adicción a la nicotina aumenta cada vez más en los jóvenes adolescentes. Incluso en los Estados Unidos, la proporción de nuevas personas mayores de 18 años de edad que inician en el hábito, tiende a incrementarse del 25% en 2002 al 40% en 2009. Intervenciones en Salud Pública en esta población, que buscan disminuir la prevalencia del tabaquismo en adultos jóvenes, han utilizado estrategias como la restricción de edad para el consumo de cigarrillo, la prohibición de cigarrillo en lugares públicos, programas de cesación en medios de comunicación y programas especiales en las instituciones educativas. A pesar del potencial de estas medidas de Salud Pública, el debate sobre la efectividad de estas estrategias aún persiste (43). La mayoría de los estudios que investigan los efectos de la cesación del hábito de tabaquismo, reconocen los beneficios a largo plazo en la condición periodontal y su impacto en la prevalencia a la progresión de la enfermedad periodontal. A pesar de que la evidencia clínica es limitada, podemos afirmar que el riesgo de pérdida dental en pacientes que abandonaron el hábito de tabaquismo decrece, aunque el riesgo permanece por lo menos 9 años más en relación con los no fumadores (44). Ejemplo de esto Bolin (1993), reportó los resultados de un seguimiento por 10 años a pacientes con pérdida ósea alveolar radiográfica. En su estudio observó una disminución en la progresión de la pérdida ósea en pacientes que abandonaron el cigarrillo comparados con los que aún tenían el hábito. Una década después Preshaw (2005) en su estudio observó una reducción significativa en la profundidad al sondaje en los pacientes que dejaron el hábito en comparación con fumadores (29).

Materiales y Métodos Se realizó un estudio descriptivo que evaluó la necesidad de tratamiento periodontal en los estudiantes que ingresaron a pregrado a la Universidad Nacional de Colombia sede Bogotá, en el II semestre de 2011. Los estudiantes que ingresan a la Universidad Nacional de Colombia, son sometidos a un examen médico y odontológico previo al inicio de sus actividades académicas. Al realizar el examen odontológico, se seleccionaron (muestreo de Conveniencia o no aleatorio) 70 adultos jóvenes fumadores y 69 adultos jóvenes no fumadores. Previo al examen clínico se realizó un consentimiento informado del procedimiento y se explicó claramente el examen clínico (índice de necesidades de tratamiento periodontal) que se llevó a cabo a todos los adultos jóvenes participantes del estudio. Se explicaron los riesgos y beneficios que se podrían presentar. Después de la explicación ellos y ellas decidían si participarían o no del examen clínico periodontal. Los criterios de inclusión fueron: adultos jóvenes que ingresaron a la Universidad de Colombia sede Bogotá (mayores de 18 años de edad), fumadores (consumo de cigarrillo); los criterios de exclusión fueron adultos jóvenes que presentaron compromiso sistémico. Una vez el estudiante aceptaba las condiciones 43

Necesidad de tratamiento periodontal en fumadores jóvenes

para participar en el estudio se realizó la encuesta acerca de su hábito de cigarrillo: ¿Usted presenta el hábito de tabaquismo? (SI/NO) ¿Cuántos cigarrillos fuma al día? (Fumador Leve: 1-5, Fumador Moderado 6-14, Fumador Pesado >15) Examen Clínico Se usó el índice periodontal de la comunidad de necesidades de tratamiento (CPINT). El examen fue llevado a cabo por un estudiante de periodoncia previamente capacitado y calibrado. El valor Kappa para la relación entre los examinadores (fueron dos examinadores) fue de 1 (k = 1.0) que es considerado como excelente. El examen fue realizado de lunes a viernes durante un mes (15 de Junio- 15 de Julio de 2011), en el servicio de División de Salud Estudiantil. Se decidió realizar el examen periodontal con la división de la cavidad oral por 6 sextantes, tomando 10 dientes índices: sextante 1 (17-14): 17 y 16; sextante 2 (13-23): 11; sextante 3 (24-27): 26 y 27; sextante 4 (37-34): 36 y 37; sextante 5 (33-43): 31; sextante 6: (44-47): 46 y 47. El sextante que se examinaba debía tener por lo menos 2 dientes presentes. Si el diente índice no se encontraba presente, el diente próximo a este fue seleccionado como diente índice. La sonda periodontal recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) fue usada. Esta presenta una esfera al final de su extremo activo de 0.5mm; presenta divisiones a 3.5 y 5.5 mm. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que la fuerza aplicada no sea mayor a 20 gr. Cada diente se examinó en 6 superficies: mesial, distal, central, vestibular y lingual/palatino. En este estudio la puntuación más alta fue registrada para cada sextante y después se determinó la puntuación más alta de los 6 sextantes como Índice de necesidad de tratamiento periodontal para cada participante. Cada uno de los códigos representa una Necesidad de Tratamiento Periodontal (30). Consideraciones Éticas Se explicó a los pacientes seleccionados que se les realizaría un examen periodontal para determinar la Necesidad de Tratamiento Periodontal. Se explicó a cada uno de los estudiantes que participaron los riesgos de realizar este examen periodontal que incluían: dolor; inflamación; sangrado gingival; laceración de tejidos blandos/duros e infección. El paciente fue informado por vía correo electrónico de su Necesidad de Tratamiento Periodontal. Así mismo si la condición periodontal no era óptima se le informo para que el libremente decidiera si quería ser remitido al Postgrado de Periodoncia, de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia para realizar el tratamiento periodontal. Luego de ello, se explicó la importancia del tabaquismo como factor de riesgo para enfermedad periodontal y el impacto que tendría en su salud general. Se aclaró al paciente que en caso de decidir no participar en el examen periodontal, continuaría igual con el proceso que estaba realizando (Examen médico y odontológico). El paciente conocía y autorizó que este examen periodontal fuese usado con fines de Investigación y/o divulgación científica. Este estudio fue aprobado por el comité de Ética de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia (Acta No 3, 7 de Febrero de 2011). Análisis Estadístico El análisis estadístico para este estudio se realizó bajo estadística no paramétrica, ya que el Índice de Necesidades de Tratamiento Periodontal determina un valor que representa una característica, es decir no podemos realizar operaciones aritméticas entre ellos. Las pruebas empleadas fueron U Mann-Whitney, esta es la prueba no paramétrica de la prueba t Student; se usa en muestras independientes y cuando no se cumplen supuestos paramétricos (normalidad y/o homogeneidad de varianzas) ó cuando el nivel de datos es ordinal. El objetivo de su uso 44

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Originals Researchs fue determinar si la población de la que proceden ambas muestras presentan promedios iguales en variables dependientes. La prueba Kruskall-Wallis, es un método no paramétrico es una extensión de la prueba U Mann-Whitney, apropiado para comparar más de dos grupos independientes respecto a una variable de respuesta con un nivel de medida ordinal o de intervalo, pero no normal; el objetivo de esta prueba fue determinar si los promedios de las poblaciones son idénticos o hay al menos uno que difiere Para todo el análisis, en nivel de significancia estadística debe ser p< 0.05.

Resultados Los adultos jóvenes que participaron en el estudio fueron 139. Entre ellos 70 adultos jóvenes fumadores y 69 adultos jóvenes no fumadores. El grupo de adultos jóvenes fumadores hombres fueron de 84% (59) y de adultos jóvenes mujeres fueron 16% (11). El grupo de adultos jóvenes no fumadores hombres fueron 67% (46) y de adultos jóvenes mujeres fueron 33% (23). En este estudio descriptivo se utilizó el Índice de Necesidades de Tratamiento Periodontal de la Comunidad propuesto por la Organización Mundial de la Salud (WHO) en 1977, este índice ha sido aplicado en múltiples países y sus resultados se encuentran en una base de datos (WHO). Este índice es de fácil aplicación, y requiere poco tiempo, características importantes en estudios epidemiológicos en poblaciones amplias. Este no es un índice adecuado para determinar severidad de la enfermedad periodontal; este índice no tiene en cuenta signos importantes para determinar la severidad de la enfermedad como es la pérdida de nivel de inserción y movilidad dental (26). El examen fue llevado a cabo por un estudiante de periodoncia previamente calibrado. La calibración se llevó a cabo con el examinador del estudio y un periodoncista, se aplico el índice a cinco adultos jóvenes, dos de ellos fumadores leves. El valor Kappa para la relación entre los examinadores fue de 1 (k = 1.0), aunque este resultado se considera excelente, podemos asociar este resultado a las ventajas de este índice previamente mencionadas (fácil aplicación), aunque se observaron diferencias entre los examinadores de 1 mm en el surco gingival, esta diferencia no altero el resultado del Índice de Necesidades de Tratamiento. Al observar el comportamiento del Índice de Necesidades de Tratamiento Periodontal en los grupos de fumadores y no fumadores obtuvimos que en el grupo de fumadores el porcentaje de pacientes periodontalmente sanos fue del 9%. El comportamiento del Índice de Necesidades de Tratamiento en el grupo de adultos jóvenes fumadores según el sextante fue así: En el sextante 1, que corresponde a la zona posterior superior derecha (17-14), el mayor porcentaje de pacientes con presencia de bolsas periodontales entre 4 y 5mm (46% n: 32), corresponde al índice 3 de Necesidad de Tratamiento Periodontal. En el sextante 2 que corresponde a la zona anterior superior (13-23) de la arcada, el mayor porcentaje de pacientes (36% n: 25) corresponde al Índice de Necesidad de Tratamiento Periodontal 0. Entre tanto en el sextante 3 que corresponde a la zona posterior superior izquierda (24-27), el mayor porcentaje de pacientes (43% n: 30) correspondió al Índice 3 de Necesidades de Tratamiento Periodontal, por la presencia de bolsas periodontales entre 4mm a 5 mm. En el sextante 4, que corresponde a la zona posterior inferior izquierda (37-34), el mayor porcentaje de pacientes (44% n: 31) corresponde al Índice 3 de Necesidades de Tratamiento Periodontal, porque presentaron bolsas periodontales de 4 mm a 5 mm. Seguidamente el sextante 5 que corresponde a la zona anterior inferior (33-43), el mayor porcentaje de pacientes (60% n: 42) se relacionan con el Índice 2 de Necesidades de Tratamiento Periodontal. Ello por la presencia de cálculos dentales supragingivales o subgingivales, o la presencia de otros 45

Necesidad de tratamiento periodontal en fumadores jóvenes

factores retentivos de placa (ortodoncia y malposiciones dentales). Por último el sextante 6 que corresponde a la zona posterior inferior derecha (44-47), el mayor porcentaje de pacientes (51% n: 36) pertenece al Índice 3 de Necesidades de Tratamiento Periodontal. Lo anterior por la presencia de bolsas periodontales entre 4 mm y 5mm.

Gráfica 2. Frecuencia de índice de necesidades de tratamiento periodontal en fumadores

En el grupo de no fumadores no encontramos pacientes periodontalmente sanos. Por otra parte, al evaluar el sangrado al sondaje correspondiente al Índice de Necesidad de Tratamiento Periodontal 1 encontramos que el porcentaje en el grupo de fumadores fue del 4%, mientras que en el grupo de no fumadores fue de 14%. Así mismo, la presencia de cálculo dental que corresponde al Índice de Necesidades de Tratamiento 2, en el grupo de fumadores fue de 16%, sin embargo en el grupo de no fumadores fue del 45%. Otro aspecto a tener en cuenta en el examen fue la presencia de bolsa periodontal entre 4 ó 5mm; encontramos que corresponde al Índice de Necesidades de Tratamiento 3 en el grupo de fumadores, con un porcentaje de 70%. Sin embargo en el grupo de no fumadores se encontró un porcentaje de 41%. Entre tanto, la presencia de bolsa periodontal mayor o igual a 6 mm, correspondió al Índice de Necesidades de Tratamiento 4. Allí encontramos un porcentaje de 9% en el grupo de fumadores, mientras que en el grupo de no fumadores, no encontramos algún paciente que perteneciera a éste grupo. Al observar la población de adultos jóvenes fumadores, encontramos que el 73% (n: 51) de estos, corresponde a fumadores leves (1-5 cigarrillos al día); el 20% corresponde a fumadores moderados (6-14 cigarrillos al día) y el 7% corresponde a fumadores pesados (mayor o igual a 15 cigarrillos al día). Al relacionar el nivel de tabaquismo y el Índice de Necesidades de Tratamiento Periodontal se observó que el 49% de los adultos jóvenes fumadores leves (1-5 cigarrillos al día), se relacionan con un Índice de Necesidades de Tratamiento Periodontal de 3 (presencia de bolsas periodontales de 4 mm a 5 mm). 46

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Originals Researchs

Gráfica 3. Frecuencia de índice de necesidades de tratamiento periodontal en no fumadores

Leve (1-5)

Moderado (6-14)

Pesado (150 < )

Gráfica 4. Descripción de adultos jóvenes fumadores según nivel de tabaquismo

Al observar la Necesidad de Tratamiento Periodontal en adultos jóvenes no fumadores por sextantes, encontramos por un lado que en el sextante 1 (zona posterior superior derecha (17-14)), el mayor porcentaje que correspondió a un 46% fue para la Necesidad de Tratamiento Periodontal NT: 1 (educación en higiene oral) y NT: 2 (educación en higiene oral y terapia básica periodontal). En el sextante 2 (zona anterior superior (13-23)), el mayor porcentaje correspondiente al 55% fue para la Necesidad de Tratamiento Periodontal NT: 0 (salud gingival). Mientras tanto en el sextante 3 (zona posterior superior izquierda (2427)), el mayor porcentaje (54%) fue para la Necesidad de Tratamiento Periodontal NT: 1 que corresponde a educación en higiene oral. En el sextante 4 (zona posterior inferior izquierda 47

Necesidad de tratamiento periodontal en fumadores jóvenes

(37-34)), el mayor porcentaje fue para la Necesidad de Tratamiento Periodontal NT: 1 (53%), que corresponde a educación en higiene oral. Por otro lado en el sextante 5 (zona anterior inferior (33-43)), el mayor porcentaje (74%) fue para la Necesidad de Tratamiento Periodontal NT: 2 (educación en higiene oral y terapia básica periodontal). Por último en el sextante 6 (zona posterior inferior derecha (44-47)), el mayor porcentaje correspondiente al 45%, fue para la Necesidad de Tratamiento Periodontal NT: 1 (educación en higiene oral). En contraste encontramos que en adultos jóvenes fumadores, la Necesidad de Tratamiento Periodontal por sextantes fue: En el sextante 1 (zona posterior superior derecha (17-14)), el mayor porcentaje (67%) fue para la Necesidad de Tratamiento Periodontal NT: 2 (educación en higiene oral y terapia básica periodontal). En el sextante 2 (zona anterior superior (13-23)), el mayor porcentaje (36%) fue para la Necesidad de Tratamiento Periodontal NT: 0 (salud gingival). En el sextante 3 (zona posterior superior izquierda (24-27)), el mayor porcentaje que corresponde al 72% fue para la Necesidad de Tratamiento Periodontal NT: 2 (educación en higiene oral y terapia básica periodontal). En el sextante 4 (zona posterior inferior izquierda (37-34)), el mayor porcentaje (62%) fue para la Necesidad de Tratamiento Periodontal NT: 2 (educación en higiene oral y terapia básica periodontal). Seguidamente en el sextante 5 (zona anterior inferior (33-43)), el mayor porcentaje (70%) corresponde a la Necesidad de Tratamiento Periodontal fue NT: 2 (educación en higiene oral y terapia básica periodontal). Y finalmente en adultos jóvenes fumadores se observó que en el sextante 6 (zona posterior inferior derecha (44-47)), el mayor porcentaje (66%) fue para la Necesidad de Tratamiento Periodontal NT: 2 (educación en higiene oral y terapia básica periodontal). Al evaluar las Necesidades de Tratamiento Periodontal en el grupo de no fumadores, encontramos que 59 (86%) adultos jóvenes no fumadores, presentan un NT: 2 que corresponde a educación en higiene oral y terapia básica periodontal (raspaje y alisado radicular, pulido coronal), 10 (14%) adultos jóvenes no fumadores, presentan un NT: 1 que corresponde a educación en higiene oral.

NT:0

NT:1

NT:2

NT:3

Gráfica 5. Porcentaje de necesidades de tratamiento periodontal en adultos jóvenes no fumadores

Al evaluar las Necesidades de Tratamiento en el grupo fumadores, encontramos que 60 (86%) adultos jóvenes fumadores, presentan un NT: 2 (educación en higiene oral y terapia básica periodontal que incluye raspaje y alisado radicular, pulido coronal). Seguidamente encontramos que 6 (9%) adultos jóvenes fumadores, presentan un NT: 3 que corresponde a 48

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Originals Researchs educación en higiene oral, terapia básica periodontal y tratamiento periodontal más complejo (procedimientos quirúrgicos). Además de esto encontramos que 3 (4%) adultos jóvenes fumadores, presentan un NT: 1 que corresponde a educación en higiene oral. Finalmente un (1%) adulto joven fumador, presentó un NT: 0 que corresponde a tener una buena salud periodontal. Al valorar las diferencias en el Índice de Necesidades de Tratamiento entre fumadores y no fumadores, mediante la aplicación de la prueba de U Mann-Whitney encontramos que existe una diferencia estadísticamente significativa entre el índice de necesidad de tratamiento de fumadores (mediana = 3) y el de no fumadores (mediana = 2) [z = -4.504; p<0.05]. Al evaluar las diferencias en Índice de Necesidades de Tratamiento entre los sextantes, en el grupo de adultos jóvenes fumadores mediante la aplicación de la prueba de KruskallWallis encontramos que, existe una diferencia estadísticamente significativa en el índice de necesidad de tratamiento de los diferentes sextantes examinados en la población de fumadores (2 = 74.147, gl = 5; p<0.05).

NT:0

NT:1

NT:2

NT:3

Gráfica 6. Porcentaje de Necesidades de Tratamiento Periodontal en Adultos Jóvenes No fumadores

Adicionalmente en nuestra investigación encontramos medianas de los sextantes que se expresaron de la siguiente manera: sextante 1 = 3; sextante 2 = 1; sextante 3 = 2; sextante 4 = 2; sextante 5 = 2; sextante 6 = 3. Podemos observar que en los sextantes que corresponden a la zona de molares, se presenta una Necesidad de Tratamiento mayor (sextante 1, sextante 6). Al observar el Índice de Necesidades de Tratamiento entre los diferentes niveles de tabaquismo (leve, moderado, pesado) y aplicar la prueba de Kruskall-Wallis se evidenció que: No existe una diferencia significativa entre los índices de necesidad de tratamiento de los diferentes grupos de consumo de cigarrillo (leve, moderado, pesado) (2 = 4.154, gl = 2; p>0.05); La mediana de los grupos de consumo de cigarrillo que se obtuvieron fueron de: Leve = 3; Moderado = 3; Pesado = 3. Al evaluar la diferencia en el Índice de Necesidades de Tratamiento entre hombres adultos jóvenes fumadores y mujeres adultas jóvenes fumadoras, aplicando la prueba U Mann-Whitney se encontró que: No existe una diferencia estadísticamente significativa en el índice de necesidad de tratamiento entre hombres fumadores (mediana = 3) y mujeres fumadoras (mediana = 3) [z = -0.916; p>0.05]. 49

Necesidad de tratamiento periodontal en fumadores jóvenes

Discusión El tabaquismo ha sido asociado con un incremento en la prevalencia y severidad de la enfermedad periodontal (2,3,5,6,14,17-21). En el estudio Nacional de Salud Bucal (ENSAB), quienes también utilizaron el Índice de Necesidades de Tratamiento Periodontal se obtuvo que, el 92.4% de nuestra población tenía alguna Necesidad de Tratamiento Periodontal. A la vez se observó que el 8.8 % presentaba un NT: 1 (Educación en higiene oral); el 79.8% presentaba un NT: 2 (raspaje y alisado radicular, profilaxis dental), que corresponde a un Índice de Necesidad de Tratamiento Periodontal 2 y 3; y a su vez presentado en el ENSAB con un 53.3% que corresponde al Índice de Necesidad de Tratamiento 2; un 26.5% corresponde al índice de Necesidad de tratamiento 3; y por último, un 3.8% NT: 3 (tratamiento periodontal más complejos, procedimientos quirúrgicos). En este estudio (Investigación de referencia para la población estudiada), la proporción de Necesidades de tratamiento en adultos jóvenes aumenta de 92.8% a 96% a los 60 años o más (25). En realidad podemos evidenciar que muy pocos estudios han evaluado el efecto del tabaquismo en adultos jóvenes. Sin embargo, algunos estudios epidemiológicos señalan que el efecto del tabaquismo es similar en pacientes adultos y adultos jóvenes (14,17). En la literatura encontrada y consultada es evidente, el aumento del hábito del tabaquismo en adultos jóvenes es alarmante. Lo que lo convierte en un hábito con prioridad en los ámbitos de debate y de investigación en Salud Pública. Ejemplo de este alarmante aumento del hábito del tabaquismo lo podemos evidenciar en países desarrollados como Estados Unidos. En el 2002 el 25% de la población Estadounidense eran fumadores; población que fue aumentando hasta el 40% en el 2009 (42). El riesgo de desarrollar enfermedad periodontal asociada con el hábito de tabaquismo en adultos jóvenes varía en diferentes estudios (OR: 2.5-5.3) (26). La evidencia ha mostrado que el tabaquismo, acelera la destrucción de los tejidos periodontales en adultos jóvenes siendo en un factor de riesgo para enfermedad periodontal. Así mismo los estudios afirman, que si este hábito persiste a través de la vida el riesgo de desarrollar enfermedad periodontal se duplica. En contraste con las anteriores afirmaciones, encontramos que varios estudios han mostrado resultados contradictorios frente a esta asociación, en la población de adultos jóvenes. Esto nos conduce a pensar en la necesidad de realizar estudios dirigidos específicamente a esta población, con el fin de evaluar a edades tempranas el impacto de este hábito en la salud periodontal (14,17,19,24). Los resultados de este estudio muestran que la mayoría de adultos jóvenes fumadores (70% n: 48), presentan un índice de Necesidad de Tratamiento Periodontal de 3; correspondiente a presencia de bolsas periodontales de 4 a 5 mm que establecen un compromiso periodontal importante en los adultos jóvenes evaluados. Aunque el porcentaje de adultos jóvenes fumadores, con índice de Necesidad de Tratamiento Periodontal de 4 es bajo (9% n:6), es importante tener en cuenta las implicaciones clínicas que ello representa. Al comparar estos hallazgos con un estudio realizado en Israel, bajo condiciones similares, encontraron un Índice de Necesidad de Tratamiento Periodontal de 4 en solo el 6% de los adultos jóvenes fumadores (10). La mayor parte de la población de adultos jóvenes fumadores evaluada (73%), presenta un nivel de tabaquismo leve (1-5 cigarrillos al día); seguido por un 20% que presenta un nivel de tabaquismo moderado (6-14 Cigarrillos al día) y un 7% que presenta un nivel de tabaquismo pesado (15 o más Cigarrillos al día). Aunque diferentes estudios han demostrado la relación dosis-respuesta en esta asociación (8,18,19), nuestro estudio no mostró una 50

Investigaciones Originales

Originals Researchs diferencia estadísticamente significativa entre el Índice de Necesidades de Tratamiento Periodontal y los diferentes niveles de consumo de cigarrillo. El Índice de Necesidades de Tratamiento en adultos jóvenes fumadores (Mediana: 3) y el de adultos jóvenes no fumadores (Mediana: 2), presenta una diferencia estadísticamente significativa. Allí se observó que el grupo de adultos jóvenes fumadores presentaron bolsa periodontal entre 4 y 5 mm; lo que nos indica que hay un mayor compromiso periodontal en éste grupo que en el de no fumadores. En este estudio el grupo de adultos jóvenes no fumadores, presentaron cálculos dentales y/o presencia de factores retentivos de placa, sin un compromiso periodontal de alarma. Es aquí donde se demuestra y confirma la relación entre el hábito de tabaquismo y la presencia de enfermedad periodontal en adultos jóvenes fumadores. Es importante tener en cuenta que existen diversos factores de confusión, (i.e. la técnica de higiene oral empleada) que no se evaluaron en este estudio. Al comparar la Necesidad de Tratamiento en adultos jóvenes fumadores y no fumadores en nuestro estudio encontramos, que en los dos grupos (86% NT: 2); corresponde a educación en higiene oral y terapia básica periodontal (raspaje y alisado radicular, pulido coronal) no existen diferencias significativas. No obstante encontramos que existe una diferencia estadísticamente significativa, en el Índice de Necesidades de Tratamiento Periodontal en el grupo de adultos jóvenes fumadores y el grupo de adultos jóvenes no fumadores (mediana : Código: 3 y 2 respectivamente); estos índices corresponden a una Necesidad de Tratamiento Periodontal 2 (NT: 2).

Conclusión El presente estudio concluye que el 86% de los adultos jóvenes fumadores que ingresan a la Universidad Nacional de Colombia, presentan una Necesidad de Tratamiento en educación en higiene oral y terapia básica periodontal (raspaje y alisado radicular, pulido coronal: NT: 2). El Índice de Necesidad de Tratamiento Periodontal en adultos jóvenes fumadores es mayor, presentan compromiso periodontal (Mediana: Índice de Necesidad de Tratamiento 3: presencia de bolsa periodontal de 4-5 mm). A diferencia de los adultos jóvenes no fumadores (Diferencia estadísticamente significativa), quienes no mostraron un compromiso periodontal. Por estas razones se demuestra que sí existe una relación entre el hábito de tabaquismo y la presencia de enfermedad periodontal, en adultos jóvenes fumadores.

Recomendaciones En este estudio se usó el Índice de Necesidades de Tratamiento Periodontal de las Comunidades (CPITN), es un índice propuesto para realizar una estimación de la enfermedad periodontal en grandes estudios epidemiológicos. Los datos obtenidos en el presente estudio muestran, la presencia de bolsas periodontales moderadas en adultos jóvenes fumadores; sin embargo no tiene en cuenta otros parámetros clínicos que determinan la severidad de la enfermedad periodontal. Por esta razón se sugiere que en futuros estudios que estén dirigidos a esta población, evaluar otro método de evaluación. El muestreo, es una herramienta de la investigación científica que busca lograr una representación adecuada de la población; en este estudio, se realizó selección de los pacientes por muestreo de conveniencia; sin embargo a futuro se sugiere, realizar muestreo

Necesidad de tratamiento periodontal en fumadores jóvenes

aleatorio porque asegurará la representatividad de la muestra y permitirá que todos los individuos, tengan la misma probabilidad de ser elegidos para ser parte de la muestra. A nivel de la población específica estudiada; en este caso adultos jóvenes de la Universidad Nacional de Colombia, sede Bogotá, aconsejamos evaluar la distribución del hábito del tabaquismo en Facultades de la Universidad Nacional de Colombia. Esto con el fin de proponer medidas preventivas en beneficio de los jóvenes. Se sugiere para futuras investigaciones, aplicar el Índice indicador de higiene oral (Índice de O’Leary, 1972); ya que el 9% del grupo de adultos jóvenes fumadores en nuestro estudio eran pacientes sanos (Ausencia de sangrado al sondaje, cálculos dentales o presencia de bolsas periodontales). Por lo que sería adecuado entonces, asociar este resultado a la ausencia de placa bacteriana o a una disminución en el sangrado al sondaje.

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Investigaciones originales Original research

Evaluación de un modelo educativo y el papel de las condiciones de vida en salud oral en la comunidad estudiantil de la Fundación Formemos en Tena-Cundinamarca* Evaluation of an educational and the role of living conditions in oral health community foundation formemos student in Tena-Cundinamarca Angelica Maria Gonzalez Strusberg 1 Leidy Katherine Osorio López 2 Victor Daniel Onofre Osorio 3

ABSTRACT This work arises from the need to be interpreted the results of the

RESUMEN

application of a model of oral health education in the Fundación

Este trabajo surge de la necesidad de interpretar los resultados de la aplicación

Formemos school community, developed by students of the National

de un modelo de educación en salud oral en la comunidad de la Fundación For-

University of Colombia, since 2008, through the “MAIS” and with

memos (Tena – Cundinamarca) desarrollado por los estudiantes de la Facultad

the support of the Research Line Social Environments. Objectives:

de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia, desde el año 2008,

Making a quantitative - qualitative assessment of the effect occurred

mediante el “MAIS” y con el apoyo de la Línea de Investigación de Ambientes

because of the model applied, on the beneficiaries of the Fundación

Sociales de Aprendizaje. Objetivo: Realizar una evaluación cuanti-cualitativa

Formemos, as part of the social determinants of health. Methodology:

del efecto que produjo el modelo aplicado sobre los beneficiarios de la Fun-

Cross sectional study. Sample: 76 children aged between 5 and 15

dación, en el marco de los determinantes sociales de la salud. Metodología:

years in the primary grades, internal and external of the Fundación

Estudio descriptivo de corte transversal. Muestra: 76 niños entre 5 y 15 años

Formemos, clinical examination, COP and O´Leary index record,

de edad, de los cursos de primaria, internos y externos de la Fundación. Va-

observation and individual interaction with participants. Results:

loración clínica, registro de índices COP y O´Leary, observación e interacción

COP and O´Leary index values were found very close to the average

individual con los participantes. Resultados: se encontraron valores de índi-

of the Colombian population, according to the ENSAB III. Also, there

ces COP y O´Leary muy cercanos al promedio de Colombia según el ENSAB III.

were flaws in the oral health knowledge that the target population

También se observaron falencias en los conocimientos en salud oral con que

had. Conclusions: significant positive changes in oral health status of

cuenta la población objeto. Conclusiones: no se reportan variaciones positivas

the target population after application of the model are not reported.

importantes en el estado de salud bucal de la población objeto después de la

This, from the social determinants of health standpoint, questions

aplicación del modelo, lo cual, desde el punto de vista de los determinantes

the educational method of the model and explains the relevance of

sociales de la salud, cuestiona el método educativo del modelo, y explica la

the living conditions of the target population in the behavioral health

relevancia de las condiciones de vida de dicha población en el comportamiento

/ oral disease.

Keywords Oral health program evaluation, promotion and prevention, dental caries, gingivitis.

* 1 2 3

de la salud/enfermedad oral.

Palabras clave Evaluación de programas en salud oral, promoción de la salud, prevención de la enfermedad, caries, gingivitis.

Trabajo de investigación realizado como requisito para optar por el título de odontólogas Estudiante de Odontología. Universidad Nacional de Colombia. Dirección de correspondencia: Calle 52A N° 9-07 apto 202. Teléfono 3003372015. correo electrónico: angie_gonzalez05@hotmail.com. Bogotá, Colombia. Estudiante de Odontología. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá D.C – Colombia. Correspondencia: Carrera 97B #156B-45.Tel. 3013937252. Correo electrónico: leidysita_kol1@hotmail.com. Bogotá, Colombia. Odontólogo. Especialista en Educación para la Salud. Docente Asociado Facultad de Odontología. Universidad Nacional de Colombia. Correspondencia carrera 30 calle 45 – 03. Ed. 210. tel 3102550104. Correo electrónico: vdonofreo@unal.edu.co. Bogotá, Colombia.

Modelo salud oral Tena, Cundinamarca

introducción El Tercer Estudio Nacional de Salud Bucal (ENSAB III) (1) realizado en 1999, hace una recolección muy importante de los datos de morbilidad oral en la población colombiana. Allí se presenta un análisis cuantitativo de los datos y se evidencian los mayores problemas de salud oral que afectan a la población Colombiana. Actualmente en el país, el ENSAB III es considerado como la herramienta más útil y el referente más importante, para interpretar los datos obtenidos en estudios que se realizan en grupos reducidos de población. Como puede evidenciarse en el ENSAB III (1), la población infantil colombiana enfrenta entre otros problemas, una gran prevalencia de enfermedades orales. Entre las más frecuentes encontramos la caries dental y la enfermedad gingival, las cuales pueden atribuirse a factores biológicos y microbiológicos; económicos, de acuerdo con las posibilidades monetarias propias del individuo y de la comunidad con la que convive; políticos, como el acceso a los servicios de salud y las políticas públicas que regulan la atención odontológica en el país; sociales, en tanto que se habla de calidad de vida determinada por aspectos como un trabajo bien remunerado, una vivienda adecuada, buenos hábitos alimenticios, acceso a la educación, y otros. Entre estos últimos vale la pena resaltar, que la deficiencia o ausencia de educación en temas de salud oral, puede conllevar a la aparición de las condiciones de caries y enfermedad gingival. Lo anterior, puede contextualizarse en la Propuesta de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud (en adelante CDDS) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (2) cuya consigna es “alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud”, y sobre la cual, autores como Mario Hernández concluyen que los resultados en salud están relacionados con la posición social de las personas, donde vale la pena diferenciar las desigualdades de origen biológico o producto de opciones individuales, de las derivadas de la “posición social”, pues estas últimas son las que realmente se consideran injustas (3). Al documentar el tema en una revisión de la literatura que da cuenta de esto, se evidencia el reporte de altos índices de morbilidad oral en la población pre-escolar y escolar; por ejemplo, en el estudio de caries de la infancia temprana de Volschan en el 2006, se encontró que en el grupo de niños de bajos ingresos y una comunidad de alto riesgo ambiental, presentaban nutrición, higiene oral y salud general más pobre que en el grupo que presentaba mejores condiciones y estaba libre de caries (4). Éste resultado da cuenta de disparidades en salud y de la necesidad de reforzar los sistemas de cuidado de los niños y sus familias en alto riesgo. En cuanto a problemas gingivales, Saied-Moallemi y cols, realizaron un estudio comparativo con población escolar. Allí después de aplicar diferentes tipos de intervenciones educativas, reportan un mejoramiento de la salud gingival, en términos de disminución del sangrado y de la acumulación de placa bacteriana, cuando se involucra a los padres de los niños en dichas intervenciones, en tanto que estas van dirigidas conjuntamente a unos y otros (5). Así mismo, en el estudio de Boyce y cols, se analizaron factores como el nivel educativo de los padres en términos del último grado alcanzado y el stress financiero, visto como el grado de dificultad económica y de oportunidades limitadas de financiación en una escala de 1 a 5 (en la que 5 correspondía a un stress mayor) en relación con la salud oral. De acuerdo con lo anterior, en el estudio se encontró una relación directa entre un alto nivel educativo de los padres y un bajo stress financiero familiar, lo que conduce según el estudio a una baja tasa de microorganismos patógenos en la cavidad oral de los escolares y consecuentemente una baja aparición de lesiones cariosas (6).

Investigaciones Originales

Originals Researchs Otros ejemplos que pueden citarse son: el estudio de Misrachi y Zalaquett, en el que se busca demostrar la eficiencia de la educación escolar para la salud, orientada a lograr estilos de vida saludables, integrada al currículo de la escuela básica, mediante el diseño de un programa educativo dirigido a docentes y estudiantes. En este estudio se encontró una mejoría significativa en los conocimientos, actitudes y prácticas en salud bucal de los niños. Así mismo, se concluyó que deben incluirse los padres y demás actores de la escuela para lograr resultados en el tiempo (7). Por otro lado, Limonta y Araujo analizaron los resultados de aplicar intervenciones grupales educativas para modificar los conocimientos de salud bucal de escolares de 3er grado en Santiago de Cuba, y concluyeron que dichas intervenciones fueron efectivas en tanto que utilizaron una metodología entretenida para los niños quienes demostraron una mejoría en sus conocimientos y prácticas de salud oral (8). Por último, Gonzalez y cols, en su estudio concluyen que la capacitación de docentes y estudiantes fue una metodología adecuada dentro de un programa de promoción y prevención enfocado a la población infantil, lo cual es una una buena alternativa para mejorar los conocimientos y la salud bucal de la población escolar (9). De acuerdo con lo anterior, se puede afirmar que es responsabilidad de los profesionales de la salud oral, identificar el riesgo de las comunidades y realizar intervenciones que eliminen la falta de educación o la educación precaria, del grupo de condiciones que no favorecen la salud de los individuos. Estas intervenciones deben incluir estrategias que impartan conceptos básicos sobre salud oral y a su vez promuevan buenas prácticas de autocuidado, minimizando así el riesgo. Por consiguiente desde el año 2008, la comunidad de la Fundación Formemos en el municipio de Tena – Cundinamarca, cuenta con el apoyo y la intervención de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia, que desarrolla un Modelo de Salud Oral (10), diseñado especialmente para esta población. Éste modelo ha enfatizado específicamente en la educación en salud e higiene oral, con el fin de reducir los índices de morbilidad oral encontrados y reportados para esta fecha, en el marco del ENSAB III. Surge entonces la necesidad de interpretar de manera amplia, los cambios y resultados de la aplicación del modelo de salud oral (modificado en el año 2010) en los miembros de la comunidad de la Fundación Formemos. Se considera que es necesario evaluar desde diversos puntos de vista, ya que actualmente se desconoce el efecto cuantitativo que produce dicha intervención, en cuanto a disminución de los índices de enfermedades orales en la población. Adicionalmente aparece una inquietud cualitativa, en tanto se quiere evaluar de qué manera los miembros de la Fundación Formemos se han apropiado de los conceptos desarrollados en el modelo y que tanto han sido aplicados en su vida cotidiana después de recibir las intervenciones diseñadas por la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia. Existen varias teorías para evaluar los cambios de comportamiento en salud. Las teorías del cambio individual parten del punto de vista de que el individuo es la referencia más importante e inmediata para propiciar los cambios de comportamiento en la población. En ese sentido, encontramos la Teoría de etapas o estados del cambio, que tiene que ver con la disposición de los individuos al cambio o al intento de cambiar hacia comportamientos saludables. Su premisa básica es que el cambio de comportamiento es un proceso y no un acto. Por otro lado está la Teoría de creencias en salud, el cual aborda las percepciones que tiene una persona de la amenaza de un problema de salud y de la evaluación de un comportamiento recomendado para prevenir o manejar un problema. Este modelo resulta 59

Modelo salud oral Tena, Cundinamarca

útil para analizar la falta de acción o de incumplimiento de las personas, identificando las razones para ello (11). Por otra parte, las teorías para el cambio grupal, según las cuales, el diseño de iniciativas de promoción de la salud para prestar servicios en grupos o comunidades es importante (y no solamente las que se dirigen a los individuos). Por eso, estas teorías están ubicadas en el campo de la salud pública. Desde este punto de partida se afirma que el bienestar colectivo de los grupos se puede estimular mediante la creación de estructuras y políticas que apoyen estilos de vida saludables (como soporte) y mediante la reducción o eliminación de los peligros en los entornos sociales y físicos. Entre estas tenemos la Teoría de aprendizaje social o cognoscitiva, que supone que las personas existen en entornos donde los pensamientos, consejos, ejemplos, ayuda y apoyo emocional de otras personas influyen en sus propios sentimientos, comportamiento y salud. Es decir, las personas se ven influidas por sus entornos sociales y al mismo tiempo ejercen influencias en éstos. También, la Teoría de difusión de innovaciones, que aborda cómo las ideas, los productos y las prácticas sociales nuevas se difunden en una sociedad o de una sociedad a otra. Esta teoría sirve para comprender las inquietudes de los usuarios en relación a la aplicación de nuevos productos o tecnologías, y también para la difusión de nuevas estrategias y herramientas de promoción. El desafío de la difusión requiere métodos que difieran de los que se concentran únicamente en individuos o grupos pequeños. Comprende prestar atención en la innovación, sea ésta una idea, producto, práctica o tecnología nueva, así como los canales de comunicación y los sistemas sociales (11). Se pretende entonces evaluar el Modelo de Salud Oral modificado (12), aplicado a la población de la Fundación Formemos de Tena – Cundinamarca, ya que las modificaciones realizadas en el año 2010 incluyen variaciones en los contenidos teóricos y refuerzo de algunos conceptos en ciertos grupos de edad. Dicho proceso evaluatorio se contempla como imprescindible, al igual que en todo proyecto que desee conocer el funcionamiento y los resultados de su accionar en forma clara y transparente (13). Así mismo aunque se conocen los resultados cuantitativos o de morbilidad oral para el año 2010, se hace necesario, un mayor énfasis en los resultados cualitativos, con el propósito de promover este programa como una estrategia que apunta al mejoramiento de la educación en salud oral que repercutirá en la disminución de índices de morbilidad Oral. La promoción de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente (14). La OMS promueve programas de salud escolar como un medio estratégico para la prevención de los riesgos importantes de salud entre jóvenes, y la participación del sector educación en los esfuerzos para cambiar las condiciones educativas, sociales, políticas y económicas que afectan el riesgo (15).

Metodología El objetivo de la investigación descriptiva de tipo transversal fue realizar una evaluación cuanti – cualitativa del efecto en salud oral que produjo, sobre los beneficiarios de la Fundación Formemos (Tena – Cundinamarca), el modelo de salud oral, aplicado a esta población, desde el año 2008 en el marco de los determinantes sociales de la salud. 60

Investigaciones Originales

Originals Researchs

Se trabajó con la población escolar de la Fundación Formemos del Municipio de Tena – Cundinamarca, con la participación de 76 niños que oscilan entre los 5 y 15 años, que cursan preescolar, primaria y que forman parte o no del internado. Así mismo, se contó con la participación de los docentes y cuidadores de los niños que laboran en la fundación. Los conocimientos acerca de Salud Oral con los que cuenta la comunidad escolar de la Fundación, se midieron mediante la aplicación del taller dirigido a docentes y cuidadores, como también mediante la observación e interacción individual con cada uno de los niños de la muestra. Higiene Oral: se calculó a través del Índice de O´Leary (porcentaje de placa bacteriana) (12). Caries/Experiencia de Caries: se calculó mediante el índice COP - ceo de acuerdo con edad y tipo de dentición de los individuos participantes en la evaluación (12). Se evaluaron y se compararon los datos obtenidos frente a los datos del año 2010. Se recolectaron datos cuantitativos y cualitativos con el fin de evaluar el seguimiento del modelo por parte de la Fundación y el mantenimiento de los resultados en un corto periodo de tiempo. Se realizó un análisis de los resultados en el marco del ENSAB III y de los determinantes sociales de la salud.

Resultados En la evaluación del modelo de salud oral de la Fundación Formemos, se obtuvieron datos clínicos cuantitativos y cualitativos muy importantes. Se encontró predominio del género masculino de 10 años de edad. También fue evidente una mayor cantidad de niños externos a la fundación que internos (44 frente a 32 niños y niñas respectivamente). En cuanto a la caries/experiencia de caries, medida en términos del índice COP - ceo, se encontró una mayor presencia del componente “C” (Cariados) en los niños y niñas externos a la fundación (Gráfica n°1); es decir, aquellos niños y niñas que asisten a la fundación, pero su vinculación es netamente escolar. A su vez este componente, tuvo una alta representación en todos los grados de 1° a 5° (Gráfica n°2).

internos

externos

Gráfica 1. Porcentaje de niños por experiencia o no de caries, según vinculación a la institución. Fundación Formemos. 2011 61

Modelo salud oral Tena, Cundinamarca

sano

experiencia de caries

Gráfica 2. Comportamiento del componente “obturado” (COP) por curso según vinculación a la institución. Fundación Formemos. 2011

Mientras tanto el componente “O” (Obturados), fue nulo en los grados preescolar y primero, tanto en niños internos como externos. A su vez, en segundo grado, fue también nulo para los niños internos, mientras que para los grados tercero, cuarto y quinto tuvo una representación similar tanto para los internos como para los externos (Gráfica n°3).

niños externos con dientes obturados

niños internos con dientes obturados

Gráfica 4. Comportamiento del componente “perdido por caries” (COP) por curso según vinculación a la institución. Fundación Formemos. 2011

Al aplicar el índice O´Leary se encontraron valores muy altos en la mayoría de los niños examinados. El único curso que presentó algún porcentaje de niños con índice O´Leary óptimo fue el curso preescolar; aunque éste fue considerablemente menor que el porcentaje de niños con índice O´Leary malo. El curso con mayor porcentaje de placa promedio fue cuarto grado, con un índice de O´Leary del 90% (Gráfica n°5). En cuanto al género, las 62

Investigaciones Originales

Originals Researchs niñas presentaron un índice O´Leary promedio de 77%, índice mayor que el de los niños que obtuvieron un 71%. Según la vinculación a la institución, se presentó un índice menor en internos (72%) que en externos (79%). Según la edad de los niños, se encontró que el porcentaje de placa más alto fue el de los jóvenes de 14 años (100%), seguido de los niños de 12 (89%), 13 (86%) y 8 años (82%).

niños externos con dientes obturados

niños internos con dientes obturados

Gráfica 5. Índice O´Leary (porcentaje de placa) por curso. Fundación Formemos. 2011

A continuación se puede observar en la Tabla N°1, la comparación de los datos obtenidos durante el año 2010 y 2011. Los resultados en negrita representan los casos en que la situación de salud oral de los niños es más grave para el año 2011. Aquí es importante aclarar que en los resultados que se presentan en este trabajo, se incluyeron algunos datos adicionales a los obtenidos en el año 2010, que tienen que ver con la distribución de algunas variables según vinculación a la institución. Esto se hizo con el fin de determinar las diferencias que puedan presentarse, dependiendo el tipo de aplicación del modelo según este criterio. Por esta razón, se obtuvieron algunas variaciones en cuanto al estado de salud oral de los niños internos vs. los externos. Por ejemplo, el COP promedio de los niños internos fue más bajo (2,6) que el de los externos (3,5), a expensas de la experiencia de caries, ya que esta fue menor para los internos que para los externos. Otra variable que presentó un comportamiento similar fue el índice O´Leary; ya que en promedio los niños internos tuvieron un índice menor (72%) que los niños externos (79%). Sin embargo, se observa que las cifras son bastante elevadas en ambos grupos de población. El estado de salud oral de los niños de la Fundación Formemos, en términos de los resultados obtenidos durante el año 2011, son presentados en la Tabla N° 2 en relación con el III Estudio Nacional de Salud Bucal (ENSAB III). Las cifras en negrita indican las edades en que los niños de la fundación están por encima del promedio del país en cada ítem.

Modelo salud oral Tena, Cundinamarca

Taller de Docentes El taller realizado con los docentes y cuidadores de los niños de la Fundación Formemos, tuvo como objetivo recolectar información cualitativa acerca de los conocimientos en salud oral de los adultos que integran y laboran en la institución. Durante la sesión se brindó a los docentes y cuidadores, información amplia sobre el proyecto, y se aclararon conceptos que fueron claves para que se reconociera la importancia de buscar y mantener una buena salud oral. El taller se desarrolló en el aula de sistemas de la fundación y contó con la participación de los docentes del Colegio y de los encargados del cuidado de los niños en el Hogar de la misma. La metodología del taller incluyó los siguientes aspectos:

• Presentación del proyecto • Charla en la que se tomaron temas referentes a la Salud, Determinantes Sociales de la

Salud, Promoción y Prevención en salud oral, Caries, Enfermedad Periodontal e Índices de Higiene Oral. • Motivación para que estos temas sean incluidos en actividades y programas que desarrollan las instituciones educativas. • Sesión de preguntas por parte del auditorio en las que se aclararon las dudas de los participantes. Al final y gracias a la participación de una estudiante de la Fundación Formemos, se realizó una parte práctica, en la que se aplicaron los conceptos aprendidos que se tradujeron en un taller enseñanza de cepillado a los niños. Los resultados obtenidos del taller se consideran bastante enriquecedores, ya que gracias a las preguntas realizadas por los docentes y cuidadores, se pudo identificar un punto de falencia del modelo, el cual no había tenido en cuenta la capacitación de los educadores, como un paso previo al trabajo puntual con los escolares.

Tabla 1 Estado de salud oral promedio de la población de 5 a 15 años de La Fundación Formemos, respecto al promedio del país

“P” POR CURSO

“O” POR CURSO

ITEM/AÑO

2010

2011

0°

43%

1°

22%

14%

2°

25%

14%

3°

16%

30%

4°

5°

11%

20%

0°

29%

1°

22%

2°

50%

11%

3°

21%

30%

4°

42%

34%

5°

39%

53%

Investigaciones Originales

Originals Researchs Tabla 1 Estado de salud oral promedio de la población de 5 a 15 años de La Fundación Formemos, respecto al promedio del país

“C” POR CURSO

COP PROMEDIO POR CURSO

COP PROMEDIO POR EDAD

INDICE O´LEARY POR CURSO

INDICE O´LEARY PROMEDIO POR EDAD

ITEM/AÑO

2010

2011

0°

100%

75%

1°

67%

100%

2°

88%

61%

3°

63%

84%

4°

67%

82%

5°

78%

82%

0°

1,8

1°

5,5

2°

3,5

3°

3,6

4°

2,4

5°

2,5

5 años

1,75

6 años

0,28

5,5

7 años

0,83

3,4

8 años

0,4

5,2

9 años

0,88

3,5

10 años

0,92

11 años

1,85

12 años

3,09

1,3

13 años

2,3

14 años

3,5

15 años

0°

100%

55%

1°

100%

68%

2°

100%

92%

3°

100%

70%

4°

100%

92%

5°

100%

82%

5 años

61%

55%

6 años

59%

57%

7 años

66%

65%

8 años

79%

82%

9 años

74%

68%

10 años

87%

67%

11 años

84%

77%

12 años

83%

89%

13 años

91%

86%

14 años

86%

100%

15 años

62%

Modelo salud oral Tena, Cundinamarca

Tabla 2 Estado de salud oral promedio de la población de 5 a 15 años de La Fundacion Formemos (F.F), respecto al promedio del país ITEM

COP

Proporción de personas con placa por edad

EDAD

F. F

ENSAB III

5 años

1,75

0,1

6 años

5,5

0,2

7 años

3,4

0,3

12 años

1,3

2,3

15 años

5,2

5 años

75%

99,8%

6 años

100%

98,4%

7 años

100%

99,6%

12 años

100%

98,8%

15 años

100%

95%

Discusión y Conclusiones Las condiciones de salud oral de la población escolar de la Fundación Formemos, en términos generales se han mantenido estables en las evaluaciones hechas durante los años 2010 y 2011. Se han presentado ligeras variaciones en cuanto a los índices COP y O`Leary, tanto mejoras como decaimientos. Respecto al promedio del país en los datos de caries y placa blanda, se encuentra que los resultados se presentan por encima de este; por consiguiente se puede interpretar el resultado como un pobre estado de salud oral en la población evaluada, en términos de caries y enfermedad gingival, con respecto al grueso de la población en el año 1999. En el taller de maestros y cuidadores realizado en la Fundación Formemos, se observó un bajo conocimiento sobre algunos temas de salud oral, como caries y enfermedad gingival en niños; lo que indica la necesidad imperiosa de proporcionar estos conocimientos al cuerpo docente, para que finalmente puedan ser transmitidos a los escolares. Los niños que están a cargo de sus padres u otros cuidadores, al finalizar la jornada escolar (externos), mostraron niveles más altos de caries y placa bacteriana; esto sugiere que este grupo de niños y padres necesitan más que los otros grupos, capacitación en temas de salud oral. Como lo confirma el estudio de Saied-Moallemi y cols (5), donde se obtuvieron mejores resultados cuando se involucró el entorno familiar de los niños a los talleres de prevención de la enfermedad oral, y como lo sugieren Misrachi y Zalaquett para que los resultados perduren en el tiempo (7). Para el caso de los niños que están a cargo de la Fundación (internos), esta capacitación debe realizarse a los cuidadores encargados de la Salud Integral de estos, como se lleva a cabo en la Institución (16). En ambos casos es importante tener en cuenta las condiciones y estilos de vida de los individuos para poder explicar las causas del comportamiento de su salud/enfermedad oral. El estilo de vida es un modo de vida individual, es la forma de vivir de las personas. Ésta se 66

Investigaciones Originales

Originals Researchs relaciona estrechamente con la esfera conductual y motivacional del ser humano; y por lo tanto, alude a la forma personal en que el hombre se realiza como ser social en condiciones concretas y particulares. En la actualidad, se considera que la familia; como grupo particular con condiciones de vida similares, posee un estilo de vida propio que determina la salud del grupo familiar y sus miembros. De aquí se concibe además, la categoría de estilo de vida familiar (17). Es importante resaltar las diferencias encontradas en el estado de salud oral de los niños internos y externos (como lo explican las gráficas), ya que a pesar de haber recibido el mismo énfasis en educación en higiene oral que proporciona el modelo, las diferencias en aspectos como la vivienda, la procedencia, la atención que reciben en cuanto al manejo de su problemática social, y el cuidado y acompañamiento de los adultos en sus actividades cotidianas, determina la presentación de las enfermedades orales de los grupos de individuos (internos/externos). Por lo anterior, se sugiere profundizar en el análisis de los determinantes sociales de la salud, y encaminar nuevas investigaciones a la comprensión de los problemas de salud/ enfermedad oral de los niños beneficiarios de la Fundación Formemos en este marco conceptual. Esto siguiendo la corriente de pensamiento medico-social que genera un quehacer científico comprometido con la transformación de las condiciones de vida y trabajo de las poblaciones y con la solución de los problemas de salud de las clases populares (18). Así mismo, se hace énfasis en la necesidad de generar mecanismos de solución a los problemas de salud/enfermedad oral encontrados en esta población, y estrategias encaminadas a la prevención de nuevas apariciones de enfermedad oral. El trabajo de dar visibilidad e importancia a lo social, en la producción de las condiciones de enfermedad, muerte y atención a la salud es esencial, en momentos en que existe un predominio de las visiones gerenciales y tecnocráticas para abordar y resolver los problemas colectivos de salud enfermedad en el mundo (2,15,18). El objetivo principal de este proyecto se logró, y aunque los resultados no son del todo favorecedores, se cumple con el propósito de dar las pautas para el desarrollo de nuevas estrategias de promoción y prevención en esta población, para que a su vez puedan generar mejores resultados (en términos de morbilidad oral), tanto para los niños internos como para los externos que se benefician de la fundación. Se sugiere a la Fundación Formemos, continuar con el manejo integral de la problemática social de los niños beneficiados, de la misma manera que se sugiere a la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia, continuar con el diseño y aplicación de nuevas estrategias que incluyan capacitación a los funcionarios de la fundación para el reconocimiento y actuación sobre los determinantes sociales de la salud, utilizando la propuesta de la Comisión de los Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) (2) como fundamento teórico para explicar la repercusiones de la inequidad sanitaria, y así, afectar de manera positiva sobre la calidad de vida de los escolares y la comunidad que integra la fundación.

Modelo salud oral Tena, Cundinamarca

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Investigaciones originales Original research

Prevalencia de celulitis odontogénica en pacientes de 0 a 18 años que asistieron a la Fundación HOMI - Hospital de la Misericordia de Bogotá entre febrero de 2009 a febrero de 2011* Prevalence of odontogenic cellulitis in population of 0 to 18 years old attended to HOMI Foundation - Hospital de la Misericordia of Bogotá between february 2009 and february 2011 Ángela Liliana Grandas Ramírez 1 Sandra Patricia Velásquez Cuchía 2

ABSTRACT Odontogenic cellulitis is a diffuse swelling of soft tissues caused by infection, it extends to more than one anatomic space. It is usually

RESUMEN

generated by the effect of structures on the dental and supporting

La celulitis odontogénica es una inflamación difusa de los tejidos blandos de

the teeth. The clinical presentation is facial asymmetry, effacement

origen infeccioso que se extiende a más de un espacio anatómico producida

of groove and tooth mobility. The treatment is removal of the

por afección de estructuras dentarias y periodontales, manifestándose clí-

cause in conjunction with antibiotic therapy. It has been reported

nicamente con asimetría facial, borramiento de surco y movilidad dental, su

a worldwide prevalence between 5 and 34%, and nationally in the

tratamiento la eliminación de la causa conjuntamente con terapia antibióti-

Foundation HOMI Hospital de la Misericordia of Bogota of 38%.

ca. Su prevalencia a nivel internacional está entre 5 y 34% y a nivel nacional

Objective: To determine the prevalence of odontogenic cellulitis

en la Fundación HOMI Hospital de la Misericordia, Bogotá un 38%. Objetivo:

in population of 0 to 18 years old attended to Foundation HOMI

determinar la prevalencia de celulitis odontogénica en pacientes de 0 a 18 años

Hospital de la Misericordia of Bogota between February2009 and

que asistieron a la Fundación HOMI Hospital de la Misericordia Bogotá entre

February 2011, treated in the Stomatology Pediatric service. Material

febrero de 2009 a febrero de 2011 atendidos en el servicio de Estomatología

and Methods: A descriptive, retrospective and cross sectional study.

Pediátrica. Materiales y métodos: estudio descriptivo, retrospectivo y trans-

The records of 502, we identified 188 records of patients diagnosed

versal. Se censaron 502 historias clínicas, la muestra fue 188 historias clínicas.

with odontogenic cellulitis. Results: The prevalence of odontogenic

Resultados: la prevalencia de celulitis odontogénica fue del 37.45%. El grupo

cellulitis was 37.45%. The most affected age group was between 3

de edad más afectado estuvo entre los 3 y 5 años con un 42.55%, predominó

and 5 years with 42.55%, male gender predominated with 59.04%.

el género masculino con 59.04%. La causa más frecuente fue la endodontica

The most frequent cause was endodontic with 76%, the area with

con un 76%, el espacio anatómico con mayor compromiso en la región facial

greater commit mentin the upper facial region was the lower eye lid

superior fue el párpado inferior con un 30% de los casos, de los cuales el 35%

in 30% of cases of which 35% was associated with temporary molars.

se relacionó con una afección de molares superiores temporales; en la región

In the lower facial region, the submandibular area was hardest

facial inferior fue la región submandibular con un 34% de los casos, de los cua-

hit with 34% being compromised lower molars by 23%. In most

les el 23% se relacionó con una afección de los molares temporales inferiores.

cases the resolution was between 3 to 7 days and 97.86% of cases

En la mayoría de casos la resolución fue entre 3 a 7 días y el 97.86% de los casos

diagnosed are not presented any kind of complication. Conclusion:

diagnosticados no presentaron ningun tipo de complicación. Conclusión: La

The odontogenic cellulitis was presented in 37.45% of the referral to

celulitis odontogénica se presentó en el 37.45% de las remisiones a Estomato-

Stomatology Pediatric service from the emergency service in the

logía Pediátrica desde el servicio de urgencias de la Fundación HOMI Hospital

Foundation HOMI Hospital de la Misericordia of Bogota.

Keywords Facial cellulitis, odontogenic, prevalence, odontogenic infections, pediatric infections, emergency dental.

1 2

de la Misericordia.

Palabras clave Celulitis facial, odontogénico, prevalencia, infecciones odontogénicas, infecciones pediátricas, emergencia dental.

Trabajo final para optar al título de especialista en Estomatología Pediátrica y Ortopedia Maxilar. Este trabajo fue aprobado por Gerencia Científica y Comité de Ética de la Fundación HOMI Hospital de la Misericordia y por el Comité de Ética de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia. Se desarrolló en el Servicio de Salud Oral, Fundación HOMI Hospital de la Misericordia-Universidad Nacional de Colombia, Posgrado Estomatología Pediátrica y Ortopedia Maxilar Odontóloga y Especialista en Estomatología Pedíatra de la Universidad Nacional de Colombia, profesor asociado Facultad de Odontología Universidad Nacional. Integrante grupo GRIMAD y grupo investigación cariología, Ciudad Universitaria, Carrera.30 N° 45-03 edificio 210 oficina 301, Bogotá, Colombia. Teléfono 3165000 ext. 16017. Correo electrónico algrandasr@unal.edu.co.. Odontóloga, Residente de II año de Estomatología Pediátrica y Ortopedia Maxilar, Universidad Nacional de Colombia. Fundación HOMI Hospital de la Misericordia Av. Caracas No 1 – 13 Bogotá, Colombia. Teléfono 3811970 ext. 505. Correo electrónico E-mail: spvelasquezc@unal.edu.co.

Prevalencia de Celulitis Odontogénica

introducción La celulitis odontogénica es una inflamación difusa de los tejidos blandos de origen infeccioso que no está circunscrita o delimitada a una región y tiende a diseminarse a través de los espacios tisulares y a lo largo de los planos aponeuróticos; puede ser inofensiva en su fase temprana y sumamente peligrosa en su etapa avanzada, extendiéndose rápidamente hacia los tejidos adyacentes (1). Los estudios epidemiológicos de celulitis odontogénica en población pediátrica y adolescente son muy pocos, a nivel internacional Díaz Tamayo (1993) reporta 5.18% atendidos hospitalariamente, Biederman (1994) reporta 143 casos, Díaz Fernández (1995) reporta 18.31% atendidos en el servicio de emergencia, Pasquale (1996) reporta 143 casos en Hospital de Georgia en Atlanta, Wang (2005) reporta 157 casos en el servicio de cirugía maxilofacial del Hospital General San Francisco, Lin (2006) reporto 56 casos en Kaohsiung Chang Gung Children Hospital, Rodríguez (2008) reporta un 34% atendidos por el servicio de cirugía maxilofacial (2-8).A nivel latinoamericano Barrios (2011) reporto 248 casos atendidos en el Hospital universitario de Mérida Venezuela y a nivel nacional solo Arciniegas (2002) refiere que el 38% de todos los casos atendidos en la Fundación HOMI Hospital de la Misericordia de Bogotá por celulitis cervico facial son de origen dental (9,10). Otras revisiones epidemiológicas de infecciones faciales en pacientes pediátricos hospitalizados demuestran que más del 50% del total de infecciones faciales hospitalizadas se deben a celulitis odontogénicas, ocupando el cuarto lugar dentro de los motivos de consulta por urgencia constituyendo el mayor porcentaje de celulitis facial (2,11-13). La celulitis odontogénica es ocasionada por afección de estructuras dentarias y periodontales, siendo la causa principal la caries, la cual conduce a un daño pulpar, otro factor son las afecciones de origen periodontal, especialmente la pericoronitis y el trauma dental (5,7,14,15). La caries es la enfermedad dental más prevalente en la población pediátrica, tanto en dentición temporal como permanente, si esta no recibe tratamiento puede ocasionar una infección pulpar (13,16-18). La pulpitis y los abscesos periapicales, como complicaciones de la caries pueden difundirse rápidamente y dar lugar a la aparición de celulitis odontogénica, además las infecciones derivadas de patologías pulpares no tratadas pueden empeorar de acuerdo al estado sistémico del paciente (15,19-21). Otros factores que conducen al daño pulpar son abrasión, fisuras, defectos del desarrollo dentario, movimientos ortodónticos, preparación de cavidades o tallados dentales, cambios bruscos de temperatura con generación de calor, electrogalvanismo, variaciones bruscas de presión, radiaciones, toxicidad de materiales de obturación y tratamiento operativo de la caries dental (21-23). Dentro de los factores que inducen al daño periodontal se encuentran la erupción dentaria ocasionando pericoronitis, dientes retenidos, bolsas periodontales y bacteremias (8,21-23). El trauma dentoalveolar, los pequeños traumas repetidos por maloclusiones dentarias o bruxismo pueden generar inoculaciones microbianas (15). La celulitis odontogénica puede ser aguda cuya intensidad y expresividad depende de las defensas del huésped, de la localización anatómica y de la virulencia bacteriana pudiendo medirse su evolución en horas o días. En ocasiones muestra una diseminación rápida afectando diversos espacios tisulares y puede cursar con un cuadro toxi-infeccioso sistémico (15). La celulitis odontogénica crónica se caracteriza por ser de progreso lento originada por microorganismos con una virulencia odontogénica limitada, evoluciona a partir de una 72

Investigaciones Originales

Originals Researchs celulitis aguda o de forma espontánea puede producirse celulitis crónica puede generar repercusiones estéticas (10,15). Para que una infección odontogénica permanezca localizada en el ápice o la furca de un diente o se disemine por los tejidos circundantes, debe depender del equilibrio entre los factores generales de resistencia del paciente, la cantidad de bacterias y su virulencia (1,8). Las bacterias alcanzan los espacios faciales directamente desde el área periapical de los dientes afectados, la progresión de la infección en el maxilar y / o la mandíbula, progresa intra o extraoralmente, perforando las corticales óseas y el periostio de los maxilares, invadiendo los diversos espacios aponeuróticos (10). Debido a la musculatura que se inserta en los maxilares (buccinador, milohioideo, elevador del ángulo de la boca, elevador del labio superior, entre otros)se disemina por la vía de menor resistencia hacia los planos faciales representados por las envolturas fibrosas de músculos y elementos vasculo nerviosos cefálicos y cervicales provocando complicaciones (10,15,24). Las regiones anatómicas en el maxilar superior donde se puede diseminar la infección en mayor prevalencia son la geniana, párpado inferior y párpado superior y en el maxilar inferior la región submandibular (8,11,12,25-28). La flora en cavidad oral reporta hasta 800 especies (29), siendo modificada por diferentes aspectos (30), las infecciones odontogénicas tienden a ser mixtas, anaerobias como aerobias a pesar de que los organismos anaerobios predominan (16). Gregoire con un 44% y De Vicente y Maestre reportan que del 70 al 95% de las infecciones odontogénicas contienen una flora mixta compuesta en promedio por 5 a 8 especies diferentes entre las que sobresalen cocos gram positivos aerobios (Streptococcus en un 95%, Staphylococcus en 5%), cocos gram negativos anaerobios (Peptococcus, Peptostreptococcus spp y Peptostreptococcus micros) y bacilos gram negativos anaeróbicos (Bacteroides forsithus, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis y Fusobacterium spp) (15,31,32). De Vicente, Unkel, Gregoire y De la Teja reseñan en común que del 5% al 6% de las infecciones de origen dental son causadas por microorganismos aerobios y del 20 al 50% por microorganismos anaerobios (15,31,33,34). Los Streptococcus producen hialuronidasa y estreptoquinasa que degradan la sustancia fundamental del tejido conectivo facilitando la diseminación de la celulitis (15). La celulitis odontogénica presenta una variedad de manifestaciones clínicas por las múltiples estructuras anatómicas, el potencial de infección y los múltiples organismos que involucra. La celulitis se comporta como una inflamación aguda, extensa y profunda en las estructuras cutáneas, los bordes del área inflamatoria son indefinidos y algunas veces no hay elevación de la epidermis suprayacente (7). El cuadro clínico puede presentar afecciones sistémicas y locales: manifestaciones extraorales e intraorales (7,35). Dentro de los signos clínicos locales se puede observar eritema cutáneo, calor a la palpación, a nivel sistémico malestar general, pérdida del apetito y en menor frecuencia temperatura mayor a 38.5 °C, escalofríos, sensación de inflamación en la garganta, disfagia, dolor y rigidez en el cuello, trismus, sudoración, vómito y linfoadenitis regionales dolorosas móviles, en los casos más graves pulsos por encima de 100 latidos por minuto, frecuencia respiratoria elevada de 18 a 20 respiraciones por minuto, cefalea, insomnio o somnolencia y deshidratación (5,7,9,14,16,35). Las características clínicas extraorales se observaron asimetría facial por la deformación de contorno, edema, eritema, rubor, fluctuación a la palpación, bordes indefinidos o difusos, dolor y limitación funcional. La piel puede encontrarse lisa, tensa, enrojecida e hipertérmica (9, 32,36) (Foto 1). 73

Prevalencia de Celulitis Odontogénica

Foto 1. Características clínicas extraorales del paciente con celulitis odontogénica. Fuente: Paciente atendido en la Fundación HOMI Hospital de la Misericordia. Fotografía tomada con previo consentimiento informado.

El examen intraoral empieza con una evaluación del grado de apertura bucal, la limitación de la apertura puede ser originada por dolor o trismus (30, 32, 36,37). Las características clínicas intraorales son halitosis, borramiento de surco, movilidad o extrusión dental, y el dolor severo de larga duración (9,36,32) (Foto 2).

Foto 2. Características clínicas intraorales del paciente con celulitis odontogénica. Fuente: Paciente atendido en la Fundación HOMI Hospital de la Misericordia. Fotografía tomada con previo consentimiento informado 74

Investigaciones Originales

Originals Researchs

Los aspectos a tener en cuenta para un adecuado tratamiento y resolución del cuadro infeccioso son: una excelente historia clínica con sus respectivas ayudas diagnósticas: radiografías para descartar compromiso óseo (33); confirmación del foco odontogénico y antibióticoterapia. El tratamiento odontológico es la exodoncia de dientes temporales, en dientes permanentes el tratamiento de conductos o terapia periodontal o exodoncia y debe realizarse tan pronto como sea posible para evitar repeticiones del cuadro clínico y futuras complicaciones (15). Los pacientes pueden ser manejados ambulatoria u hospitalariamente (13,15,17,35,38,39). El manejo ambulatorio se realiza cuando la infección está localizada en fase de edema o infiltrado solo compromete un espacio aponeurótico y el huésped es inmunológicamente competente; administrando en niños menores de 30 kilogramos amoxicilina 50mg por Kg peso cada 8 horas, dosis de carga una hora antes del procedimiento odontológico y continua con dosis terapéutica por 5 a 7 días. Si el paciente presenta alergia a la penicilina, eritromicina 20 mg/Kg o cefalexina 25- 50 mg/Kg (16,38). En consecuencia al incremento en la prevalencia de microorganismos productores de betalactamasas como tratamiento la penicilina asociada con un inhibidor de betalactamasas como amoxicilina/ácido clavulánico (15,16,19,39). El manejo hospitalario está indicado en pacientes que tienen compromiso de más de dos espacios aponeuróticos, no toleran la vía oral y no se resuelve el cuadro infeccioso con manejo ambulatorio, administran dopenicilina intrahospitalariamente por 5 días y continuando con dosis terapéutica ambulatoriamente para una duración de 10 a 14 días con eliminación de la causa (13,15,17,35,38,39). El manejo hospitalario sugerido en la Fundación HOMI Hospital de la Misericordia es Penicilina Cristalina por 1.000000 U.I, dosis de 150.000 a 200.000 U.I.kg/día en cuatro a seis dosis, más Clindamicina ampollas por 300 mg/ 2ml dosis de 1020 mg/kg/día en tres dosis vía endovenosa, eliminación de la causa y continúa la terapia antibiótica Penicilina Cristalina por 5 días, Se administra Clindamicina hasta que el servicio de Estomatología Pediátrica descarte el compromiso óseo (10,40). Otros antibióticos que se indican son las cefalosporinas, doxiciclina, metronidazol, clindamicina y macrólidos como la eritromicina, claritromicina y azitromicina (39). La celulitis odontogénica en niños se caracteriza por la rapidez de la difusión del proceso séptico inducida por la amplitud de los espacios medulares generando riesgo vital. Se puede generar fiebre elevada que puede desencadenar convulsiones y llevar a daño cerebral; también se puede presentar una marcada deshidratación por las características propias del metabolismo en el niño, además se pueden afectar los centros de crecimiento del esqueleto facial, originando alteraciones del crecimiento y desarrollo (36,32). Karshiev reporta que las complicaciones en las enfermedades inflamatorias con presencia de exudado purulento en la región maxilofacial son responsables del 0.56% de resultados letales, dentro de los cuales se encuentran la trombosis del seno cavernoso, absceso cerebral y la sepsis generalizada (41). Un mal manejo o el no tratamiento de una celulitis odontogénica pueden generar otras complicaciones dentro de las que se encuentran la osteomielitis maxilar, las infecciones orbitarias, la trombosis del seno cavernoso, el absceso cerebral, la meningitis, la fascitis necrotizante, la angina de Ludwig y la mediastinitis (10,11,14-16,21,24,42-44). Con este estudio se pretende conocer la prevalencia de pacientes con diagnóstico de celulitis odontogénica en población de 0 a 18 años que asistió a la Fundación HOMI Hospital de la Misericordia de Bogotá entre febrero de 2009 a febrero de 2011 atendidos en el servicio de Estomatología Pediátrica. 75

Prevalencia de Celulitis Odontogénica

Materiales y Métodos Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo e inferencial de corte transversal; los datos se obtuvieron de censar el sistema HI-SIS de historias clínicas sistematizadas de la Fundación HOMI Hospital de la Misericordia. Se censaron un total de 502 historias clínicas de pacientes entre los 0 y 18 años de edad que fueron remitidos por el servicio de urgencias de pediatría al servicio de Estomatología Pediátrica y los atendidos por consulta no programada en el servicio de Estomatología Pediátrica durante el periodo de febrero de 2009 a febrero de 2011. De las 502 historias clínicas revisadas, 188 presentaron el diagnostico de celulitis odontogénica, estas historias fueron los casos de estudio y la base de análisis sintetizada. Los criterios de inclusión del estudio fueron historias clínicas de pacientes atendidos entre febrero del 2009 a febrero del 2011, con registro de edad y género, factor etiológico, dientes afectados, regiones anatómicas afectadas, tiempo de evolución y registro de complicaciones. Los criterios de exclusión fueron las historias clínicas de pacientes con subregistro, historias clínicas de pacientes que no se pudo efectuar seguimiento de la evolución hasta la resolución del cuadro clínico e historias clínicas con diagnóstico diferente a celulitis odontogénica. Las variables cuantitativas fueron edad: 0 – 2 años, 3 – 5 años, 6 – 9 años y más de 10 años, las variables cualitativas fueron género: femenino y masculino, etiología: trauma dental, previa restauración (amalgama o resina), pericoronitis y endodóntico; dientes afectados: incisivos superiores, caninos superiores, molares superiores, molares inferiores; regiones anatómicas afectadas en el maxilar superior: nasogeniana, labio superior, párpado inferior y párpado superior y en maxilar inferior: submandibular; tiempo de resolución (número de días que transcurren para que el paciente no presente ningún signo asociado con el cuadro clínico): 1 a 3 días, 3 a 7 días y más de 7 días; complicaciones: osteomielitis, meningitis, mediastinitis, trombosis del seno cavernoso, absceso cerebral, fascitis necrotizante y ninguna. Los datos se recolectaron en plantillas de registro diseñadas en Microsoft Office Excel, se analizaron con el uso del programas estadísticos como SPSS versión 17 (serie 10027953) con licencia de dominio Universidad Nacional de Colombia Sede Bogotá Facultad de Odontología y R, software de uso libre, bajo el contrato GNU General Public License (GPL) de la Free Software Foundation. Consideraciones éticas: esta investigación fué considerada de riesgo mínimo.

Resultados De un número total de 502 historias clínicas de pacientes remitidos al servicio de Estomatología Pediátrica del servicio de urgencias de la Fundación HOMI Hospital de la Misericordia Bogotá, con edades entre 0 a 18 años, durante el periodo de febrero del 2009 a febrero del 2011 se obtuvo una muestra de 188 individuos con diagnóstico de celulitis odontogénica encontrándose una prevalencia de 37.45% con un intervalo de confianza del 95%, lo cual indica que la proporción de pacientes con diagnóstico de celulitis odontogénica se encuentra entre el 33.21% y 41.68%. El rango de edad más afectado por la patología fue entre los 3 y 5 años con un 42.55% (80 casos), seguida por 0 a 2 años con el 22.34% (42 casos) (Gráfica 1). Como característica notable se observa que después de los 6 años de edad la frecuencia de afección disminuyó. En la distribución por sexo se observa que el más afectado fue el masculino con un 59.04%, el sexo femenino se afectó en un 40.96% (Gráfica 2). 76

Investigaciones Originales

Originals Researchs

0-2 años

3-5 años

6-9 años

10 años o más

Gráfica 1. Distribución por edad en historias clínicas de pacientes con celulitis odontogénica. Fundación HOMI Hospital de la Misericordia Febrero 2009 - febrero 2011

La distribución y los resultados expresados en porcentaje de acuerdo a género y edad en pacientes con celulitis odontogénica mostraron que el 28.19% de los casos estudiados son del género masculino en edades entre 3 y 5 años.

femenino

masculino

Gráfica 2. Distribución por sexo en historias clínicas de pacientes con celulitisodontogénica. Fundación HOMI Hospital de la Misericordia. Febrero 2009 - febrero 2011

De acuerdo al factor desencadenante como factor etiológico el que más se presentó en los pacientes con celulitis odontogénica fue el endodóntico con un 76%, seguido por restauración previa con un 15%, trauma dental 6% y pericoronitis 3% (Gráfica 3).

Prevalencia de Celulitis Odontogénica

trauma

restauración previa

pericorinitis

endodóntico

Gráfica 3. Distribución de la etiología en historias clínicas de pacientes con celulitis odontogénica. Fundación HOMI Hospital de la Misericordia. Febrero 2009 - febrero 2011

En el maxilar superior los dientes más afectados en los pacientes con celulitis odontogénica fueron los molares superiores temporales con un 35%, seguido por incisivos temporales superiores 20%, caninos temporales superiores 7% y un porcentaje muy bajo para los molares permanentes superiores con un 4%; se encontraron 7 casos donde estuvieron comprometidos dientes anteriores con molares temporales. En el maxilar inferior los dientes más afectados fueron los molares temporales inferiores con 23% y un 11% correspondió a molares permanentes inferiores (Gráfica 4).

incisivos superiores temporales

caninos superiores molares temporales superiores temporales

molares permanentes supereiores

molares inferiores temporales

molares pernantes inferiores

Gráfica 4. Distribución de dientes afectados en historias clínicas de pacientes con celulitis odontogénica. Fundación HOMI Hospital de la Misericordia. Febrero 2009 - febrero 2011. 78

Investigaciones Originales

Originals Researchs La dentición temporal fue la más comprometida en los casos de celulitis odontogénica con un 78.72%. En el maxilar superior la región anatómica donde mayor diseminación de la infección se encontró fue el párpado inferior con un 30%, seguida por la región nasogeniana 21%, labio superior 10% y el párpado superior 5%. De manera conjunta se puede observar afectada la región nasogeniana con el párpado inferior en un 12.77% (Gráfica 5).

labio superior

geniana

párpado inferior

párpado superior

submandibular

Gráfica 5. Distribución de región anatómica facial en historias clínicas de pacientes con celulitis odontogénica. Fundación HOMI Hospital de la Misericordia. Febrero 2009 - febrero 2011

En el maxilar inferior la única región anatómica facial afectada fue la submandibular con un 34%. El 88.24% de las historias clinicas de los pacientes con celulitis odontogénica presentaron un tiempo de resolución de 3 a 7 días, el 10.7% de ellos tardaron más de 7 días y solo el 1.07% fueron dados de alta en un periodo de tiempo de 1 a 3 días (Tabla 1).

Tabla 1 Distribución según tiempo de resolución en historias clínicas de pacientes con celulitis odontogénica. Fundación HOMI Hospital de la Misericordia Febrero 2009 - febrero 2011 Tiempo de resolución

Muestra (n)

Porcentaje (%)

1-3 días

1.07

3-7 días

165

88.24

más de 7 días

10. 24

Prevalencia de Celulitis Odontogénica

El 97.86% de los casos diagnosticados con celulitis odontogénica en el presente estudio no presentaron ningun tipo de complicación, mientras que el 2.14% (4 casos) presentaron osteomielitis. Cabe destacar que en el periodo de tiempo del estudio no se reportaron otras complicaciones como meningitis, mediastinitis, trombosis del seno cavernoso, absceso cerebral y fascitis necrotizante.

Discusión Los estudios epidemiológicos sobre la prevalencia de la celulitis odontogénica en pacientes entre 0 y 18 años son muy pocos, después de realizar una exhaustiva revisión de la literatura se encontró que en algunos casos no es claro el diseño metodológico, la población, el tiempo de estudio, haciendo esto un poco difícil el análisis. Estudios realizados en población pediátrica hospitalaria como los efectuados por Biederman en Norteamérica reportan 143 casos, Wang con 250 casos de los cuales 157 tenían celulitis odontogénica, el estudio realizado en Taiwan por Lin informa de 56 casos en un año, Barrios en Venezuela obtiene 248 casos de celulitis odontogénica en 908 historias clínicas y en nuestro estudio se encontraron 188 casos en la Fundación HOMI Hospital de la Misericordia, convirtiéndose en un motivo de consulta en los servicios de urgencias como lo refiere Rodríguez y Thikkurissy (3,6,7,9,12,13). Esta patología tiene una frecuencia en Cuba con el 18.31% y en la Fundación HOMI Hospital de la Misericordia en Bogotá de 38% siendo muy similar a la encontrada en nuestro estudio con un 37.45% con un intervalo de confianza del 95% (10,28). El resultado del presente estudio permite deducir que el resultado reportado por Arciniegas (10) en el 2005 sigue siendo similar 5 años después y que las medidas de prevención en salud oral no han dado resultado. La edad de mayor incidencia en nuestro estudio fue entre los 3 y 5 años seguida por las edades entre 0 y 2 años coincidiendo con los resultados expuestos por Regalado quien observo que los pacientes más afectados estaban entre 1 y 5 años de edad, Chiu encontró que la edad promedio de afección era los 5 años, Rodríguez de 2 a 11 años, Sheller reporto una edad media de 3.5 años y Arciniegas entre 3 y 4 años (28,26,12,45,10). Es importante tener en cuenta que este intervalo de edad es donde el paciente tiene programado de forma priorizada, acciones preventivas estomatológicas que deberían disminuir la incidencia de caries de la infancia temprana, factor determinante en el origen de la celulitis odontogénica (45). Hay coincidencias en que el género masculino tuvo una mayor incidencia en la manifestación de la celulitis odontogénica, en nuestro estudio el valor obtenido fue 59.04% otros estudios como los realizados por Kim reportaron un 52%, Rodríguez 56.3% y Chiu 60% (11,12,26). Pasquales, Gutiérrez, Tren y Lin reportan que el factor etiológico que más favorece a la aparición de celulitis odontogénica es la caries, generando daño pulpar (5,7,14,17). En los hospitales de la Secretaria Distrital de Salud de Bogotá se observó que en escolares de grado 0 y 1 de diferentes localidades en el 2004 se presento una historia de caries del 74.8% y el

Investigaciones Originales

Originals Researchs III Estudio Nacional de Salud Bucal de 1998 determinó para Bogotá una historia de caries del 64.4% (46). Esta alta incidencia de caries demuestra que puede ser la causante del daño pulpar, observado en el presente estudio con un 76% por efecto del no tratamiento de la caries en nuestra poblacion. Ratificando esto, Regalado reportó que la puerta de entrada más frecuente de celulitis odontogénica fue la caries ocasionando infección pulpar rápidamente si no es manejada a tiempo (28). Otro factor a tener en cuenta es que en el 15 % de los casos los pacientes presentaban restauraciones realizadas previamente que generaron afecciones pulpares llevando a la aparición de la celulitis odontogénica. En nuestro estudio se encontró que en el maxilar superior los molares temporales estuvieron comprometidos en el 35% de los casos, originando una diseminación de la infección en la región facial superior especialmente hasta párpado inferior (30%) y la región nasogeniana (21%), siendo las vías de diseminación más común. Estos hallazgos coinciden con lo reportado por Chiu donde la región anatómica más afectada en la celulitis odontogénica era la geniana con 11 casos (73.3%) (26). Rodríguez encontró en mayor frecuencia la geniana (21.57%) y la nasal (21.14%), seguidas por la zona del párpado inferior (15.60%) y el labio superior (11.22%) (8). En otro estudio realizado por el mismo autor, reporta cómo la región anatómica más afectada el párpado inferior (46.97%) y el cuerpo mandibular (45.63%) (12). Torres encuentra más afectadas la zona geniana, cigomática y la nasal (27). Sheller, Rodríguez, Karshiev, Lin, Barrios y Unkel reportan que los primeros molares temporales son la causa primaria de la celulitis odontogénica más que los dientes anteriores, mientras que en la dentición mixta la causa son los permanentes en estado de erupción (7,9,12,33,41,45). En nuestro estudio se encontró que en el maxilar inferior los molares temporales inferiores tienen una prevalencia de 23% y un 11% proveniente de los molares permanentes inferiores originando una diseminación de la infección en la región submandibular en un 34%. Corroborando que cuando una infección es provocada por dientes superiores, los signos predominan en el tercio medio facial y cuando se origina por dientes mandibulares en la región submandibular (23). El 97.86% de los casos en nuestro estudio no presentaron ningun tipo de complicación como lo reportado por Rodriguez (12); esto hace deducir que los protocolos de tratamiento utilizados en el manejo de la celulitis odontogénica como el utilizado en la Fundación HOMI Hospital de la Misericordia, el sugerido por el consenso de uso de antimicrobianos en España, las bases del uso de antimicrobianos según su farmacocinetica y farmacodinamia concuerdan con que el uso de antibióticos tipo penicilina coadyudan con la eliminación de la causa en el tratamiento ideal para la resolucion de la celulitis odontogénica y disminución de la aparición de las complicaciones tipo osteomielitis (19,38,39). En nuestro estudio no se contempló inicialmente el tiempo de resolución del proceso infeccioso, pero al encontrarse reportado en las historias clínicas se pudo observar que se presentaba entre los 3 y 7 dias, posiblemente porque en la Fundación HOMI Hospital de la Misericordia, el manejo clínico sugerido es en promedio 5 días de hospitalización para completar el manejo antibiótico y, tal vez la celulitis odontogénica de más de 7 días pudo estar asociada con un 14% de los pacientes que presentaron antecedentes médicos, dentro de los cuales se encontró hipofibrinogenemia congénita, B talasemia, neurofibromatosis, secuelas de meningitis bacteriana, trastorno de desarrollo psicomotor, hemiparesia izquierda, Pierre Robin con epilepsia focal y hendidura de paladar blando, Síndrome de Down, parálisis cerebral espástica, leucomalasia multiquística, epilepsia focal, mucopolisacaridosis tipo III, 81

Prevalencia de Celulitis Odontogénica

leucemia promielocítica aguda, epilepsia focal, retraso del desarrollo psicomotor, hipoacusia izquierda, antecedentes de meningoencefalitis viral, parálisis facial central derecha congénita, autismo, glomerulonefritis membrano-proliferativa tipo I, meduloblastoma, síndrome de Silver Russell, antecedente de endocarditis bacteriana, cardiomegalia, laringomalacia, y tumor de Wilms HF estado III, que hacen que la respuesta del huésped sea diferente a la de un paciente sistémicamente sano.

Conclusión En la Fundación HOMI Hospital de la Misericordia el motivo de consulta de urgencias y consulta no programada que se remite al servicio de Estomatología Pediátrica con diagnóstico de la celulitis odontogénica es del 37.45%, generada al no controlarse la enfermedad más común de la cavidad oral que es la caries, afectando la calidad de vida en una poblacion entre los 3 y 5 años de edad, al comprometer regiones anatómicas como el párpado inferior y la región submandibular que conducen a una hospitalización entre 3 a 7 dias, con todas sus repercusiones físicas y psicológicas.

Recomendaciones Se sugiere abordar en futuros estudios sobre celulitis odontogénica otras variables como condición socioeconómica, tiempo de eliminación de la causa, tratamiento odontológico, manejo ambulatorio vs hospitalario y comparar la efectividad del manejo clínico de la Fundación HOMI Hospital de la Misericordia con tiempo de resolución y complicaciones.

Agradecimientos A la Fundación HOMI Hospital de la Misericordia y a Cesar Augusto Serna M., MSc. Estadística, por su valiosa ayuda en la realización de esta investigación.

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Investigaciones originales Original research

Efectividad de diferentes tratamientos en la adhesión sobre cerámica de zirconio * Effectiveness of different treatments in ceramic zirconia adhesion Laura Angélica Hurtado Fino 1 Juan Norberto Calvo Ramírez 2

ABSTRACT Objectives: Evaluate zirconia adhesion of different treatments in

RESUMEN

shear strength tests. Methods: 160 Resin cilinders were bonded to

Objetivos: Evaluar el efecto en la adhesión sobre cerámica de zirconio de di-

zirconium ceramic specimens, feldespatic ceramic specimens and

ferentes tratamientos en ensayos de cizalla. Métodos: 160 cilindros de resina

metal specimens following various adhesion protocols. 4 cement

fueron unidos a especímenes de cerámica de zirconio, cerámica feldespática

types were used with 16 different bonding methods. Samples were

y metal siguiendo diferentes protocolos. Se utilizaron 4 tipos de cemento y

stored for 24 hours in distilled water (37ºC) and were tested for shear

se utilizaron 16 diferentes métodos de adhesión. Los cilindros se almacenaron

strength. The data obtained were subjected to statistical analisys by

por 24 horas en ambiente húmedo a 37ºC y luego sometidos a prueba de resis-

analysis of variance (ANOVA) of one and two ways; Fisher’s least

tencia al corte. El análisis estadístico fue realizado con el análisis de varianza

significant difference (LSD) with 5% level of significance and Kruskal-

(ANOVA) a una y dos vías; procedimiento de diferencia mínima significativa

Wallis test. Results: zirconia ceramic treated with different acids and

(LSD) de Fisher bajo un nivel de significancia del 5% y prueba de Kruskal-Wallis.

an experimental treatment was after feldespatic ceramic, the group

Resultados: El zirconio tratado, luego de la cerámica feldespática fue el que

with the highest shear bond strenght. The highest mean value of

presentó mayor resistencia de unión al corte. La media general más grande de

the zirconia ceramic groups was group 5 (hydrofluoric acid, 8.0859

los grupos de cerámica de zirconio fue el grupo 5 (ácido fluorhídrico 8.0859

Mpa), followed by group 8 (experimental coral, 7.62965 Mpa), group

Mpa), seguida del grupo 8 (coral experimental, 7.62965 Mpa), el grupo 7 (áci-

7 (nitric acid, 6.7618 Mpa), group 6 (sulfuric acid, 6.24245 Mpa) and

do nítrico, 6.7618 Mpa), el grupo 6 (ácido sulfúrico, 6.24245 Mpa) y el grupo

group 4 (zirconia ceramic treated only with silane, 3.66635 Mpa).

4 (zirconio tratado únicamente con silano, 3.66635 Mpa). En general para la

Zirconia ceramic treated with different conditioning methods has

cerámica de zirconio con los diferentes tratamientos superficiales se obser-

better mean values with RelyX U100® (3M) cement (8.00428 Mpa)

va un mejor comportamiento en promedio del cemento RelyX® U100 (3M)

than with Multilink®(IVOCLAR) cement (4.95018 Mpa) showing

(8.00428 Mpa) que el Multilink® (IVOCLAR) (4.95018 Mpa) con una diferencia

a statistical significant difference. Conclusion: Conditioning

estadísticamente significativa. Conclusión: Los tratamientos superficiales

treatments with nitric acid at room temperature and experimental

como el ácido nítrico a temperatura ambiente y coral experimental sobre la

coral on zirconia ceramic, are an easiest manipulation alternative to

cerámica de zirconio, son una alternativa de fácil manipulación para mejorar

improve adhesive values.

Keywords Zirconia, cementation, acid etching, silane, adhesion.

* 1 2

valores de adhesión.

Palabras clave Zirconio, cementación, grabado ácido, silano, adhesión.

Trabajo de grado para obtener título de Rehabilitación Oral. Facultad de Odontología, Universidad Nacional 2009. Rehabilitadora oral. Facultad de Odontología, Universidad Nacional de Colombia. Sede Bogotá. Cra 14 No. 76-11 of 305. 3105692588. Correo electrónico:lahur004@yahoo.com. Docente de postgrado de Rehabilitación Oral. Facultad de Odontología. Universidad Nacional de Colombia. Sede Bogotá. 3002010518. Correo electrónico: jncalvon@unal.edu.co.

Adhesión Cerámica de Zirconio

introducción Dentro de los materiales cerámicos el zirconio ha tenido gran auge en la última década por sus propiedades de alta resistencia a la fractura, resistencia al desgaste, alta dureza, resistencia química y la estética que proporciona, razones que lo convierten en un material de gran interés para lograr una cementación adhesiva, objetivo que aun se encuentra en un proceso de investigación. Actualmente el ácido fluorhídrico ha sido catalogado como un tratamiento superficial no eficaz para aumentar los valores de adhesión en las cerámicas de zirconio. En estudios previos se ha observado que el ácido fluorhídrico al 38% por 12 minutos ha demostrado una débil tendencia a mejorar la fuerza de unión (1). Se ha argumentado que el grabado con ácido fluorhídrico no produce una adecuada unión de la resina con el zirconio, debido a que la cerámica de zirconio no puede ser grabada (2) y además como no es basada en sílice, la traba micromecánica entre las uniones sílice-silano no puede ser lograda al utilizar agentes acopladores de silano (3) . Al investigar las propiedades químicas del dióxido de zirconio se encontró que es soluble en ácido nítrico y ácidos concentrados calientes como el clorhídrico, fluorhídrico y sulfúrico (4). Sin embargo no se encuentra reportado en la literatura el tratamiento de estos ácidos incluyendo la variable de la temperatura sobre la cerámica de zirconio. Dentro de la revisión de la literatura el único estudio que ha analizado el efecto con ácido sulfúrico al 70% en ebullición por 120 segundos, se realizó sobre In Ceram®. El resultado mostró que este tipo de grabado no era apropiado para una unión estable a largo plazo, debido a que la unión con las partículas de alúmina superficial quedaron debilitadas como resultado del grabado (5,6). Por lo tanto es de interés evaluar el uso de ácido fluorhídrico y otros ácidos incluyendo la variable de la temperatura para el tratamiento superficial del zirconio y su influencia en los valores de adhesión. Siguiendo la línea de investigación de Nobel con su nuevo producto Nobelbond® (7) se decidió incluir un tratamiento experimental con el objetivo de modificar la superficie del zirconio y lograr una retención mecánica.

Materiales y Métodos Se fabricaron 20 cilindros de metal base Niquel-Cromo (Wiron 99®) (grupo 1), 20 especímenes de cerámica feldespática (vita VMK®) sobre un cilindro metálico (grupo 2) y 120 especímenes de cerámica de zirconio. Para fabricar los especímenes se realizaron cortes de dos bloques de zirconio, IPS e-maxZir CAD B55® en la microcortadora (ISOMET®), de tal forma que cada especimen era de una altura de 2mm y un diámetro de 5 mm por cada lado aproximadamente. Luego se pulieron las superficies de metal, cerámica feldespática y de zirconio con lijas de papel de grano 200, 400 y 600. Se sintetizaron los especímenes de cerámica de zirconio en el horno Sintramat® a una temperatura de 1500ºC por 8 horas aproximadamente incluyendo el enfriamiento. Después se realizó el acondicionamiento de los especímenes mediante grabado con diferentes ácidos de la siguiente forma:

• 20 especímenes de cerámica feldespática (Grupo 2): ácido fluorhídrico al 4% por 4 minutos.

Investigaciones Originales

Originals Researchs • 20 especímenes de cerámica de zirconio (Grupo 5): ácido fluorhídrico al 38% a 30ºC por 12 minutos.

• 20 especímenes de cerámica de zirconio (Grupo 6): ácido sulfúrico al 70% a 90ºC por 5 minutos.

• 20 especímenes de cerámica de zirconio (Grupo 7): ácido nítrico 0.5 Normal por 5 minutos.

• 20 especímenes de cerámica de zirconio (Grupo 8): coral experimental y fueron sometidos a una segunda cocción a una temperatura de 1050ºC por 15 minutos.

Los especímenes tratados con diferentes ácidos se colocaron en ultrasonido con agua destilada por 2 minutos y luego se secaron con chorro de aire. 1 especimen adicional de cada grupo de cerámica de zirconio con el tratamiento de superficie respectivo se utilizó para su observación en microscopia electrónica de barrido. Los especímenes de cerámica de zirconio se colocaron parcialmente en cubos de acrílico de 2cm x 2cm x 3.5cm. Para delimitar el área de unión de la resina a la cerámica y el metal, se colocó sobre la superficie de cada uno de los especímenes una cinta separadora con una perforación de diámetro 1.66mm en promedio en el centro que correspondería al sitio de aplicación del adhesivo. Luego cada grupo se subdividió en 2 subgrupos de 10 especímenes cada uno, para aplicar dos diferentes métodos adhesivos. Se posiciona un tubo de polipropileno de 2 mm de diámetro como matriz para obturar con la resina de recubrimiento FiltekZ100® (3M) para el primer subgrupo y con la resina TetricCeram (Ivoclar) para el segundo subgrupo. Las resinas se fotopolimerizan por 20 segundos en tres zonas siguiendo las especificaciones de la casa fabricante para su manipulación y aplicación. Luego se retira el tubo de polipropileno y se cortan los cilindros de resina con disco cada 3 mm. Luego cada cilindro es pulido en sus extremos con lija de papel de grano 600. Se realiza la aplicación del silano, el primer, el adhesivo y el cemento como se observa en la Tabla 1. Todos los especímenes son almacenados en ambiente húmedo a 37ºC por 24 horas en el Higrobath®. Las muestras fueron llevadas a la máquina universal de ensayos (Instron® modelo 2519-106), en la cual se instaló una punta de corte (cabeza biselada), que fue ubicada en la zona de unión de los dos materiales para aplicar la carga. Dicha punta fue programada para descender a una velocidad de 0.5mm/minuto, y se registraron los valores a los cuales se produjo la falla o fractura, estos valores corresponden a la resistencia de unión al corte entre dichos materiales. Teniendo en cuenta el área de adhesión y la magnitud de la carga registrada en kilogramos, se calculó el correspondiente esfuerzo en MPa. Una vez realizada la fractura de los especímenes, se procedió a determinar el tipo de falla que se presentó en cada una de las muestras en la interface de unión resina-adhesivo-cerámica, mediante la utilización del estereomicroscopio (Optix) a un aumento de 60X, la evaluación se fundamentó en clasificar el tipo de falla dentro de cualquiera de las siguientes denominaciones: adhesiva o cohesiva. Las fallas que presentaban ambas categorías se clasificaron en alguna de las dos, de acuerdo a una proporción superior al 60% de la superficie.

Adhesión Cerámica de Zirconio

Tabla 1 Descripción de la aplicación del silano, el primer, el adhesivo y el cemento en cada uno de los grupos Grupo

Grupo 1 Metal

Grupo 2 Cerámica Feldespática

Grupo 3 Cerámica de zirconio

Grupo 4 Cerámica de zirconio

Grupo 5,6,7,8 Cerámica de zirconio con diferentes tratamientos superficiales

Primer subgrupo

Elyx U100® (3M) Colocación del cilindro de resina Z100® (3M) Fotopolimerización por 20 seg

Segundo subgrupo Metal/Zirconia Primer® (Ivoclar) por 180 seg Chorro de aire Multilink® (Ivoclar) Colocación del cilindro de resina TetricCeram® (Ivoclar) Fotopolimerización por 20 seg

Relyx Primer® (3M) en 2 capas por 30 seg Chorro de aire intermedio Adper single Bond® (3M) por 10 seg Relyx ARC® (3M) Colocación del cilindro de resina Z100® Fotopolimerización por 40 seg

Monobond S® (Ivoclar) en 2 capas por 30 seg Chorro de aire intermedio Excite® (Ivoclar) una capa por 15 seg Variolink® (Ivoclar) Colocación del cilindro de resina TetricCeram® (Ivoclar) Fotopolimerización por 40 seg

Relyx U100® (3M) Colocación del cilindro de resina Z100 (3M) Fotopolimerización por 20 seg

Multilink® (Ivoclar) Colocación del cilindro de resina TetricCeram® (Ivoclar) Fotopolimerización por 20 seg

Relyx Primer® (3M) Relyx U100® (3M) Colocación del cilindro de resina Z100® (3M) Fotopolimerización por 20 seg

Monobond Plus® (Ivoclar) por 60 seg Chorro de aire Metal/Zirconia Primer® (Ivoclar) por 180 seg Chorro de aire Multilink® (Ivoclar) Colocación del cilindro de resina TetricCeram® (Ivoclar) Fotopolimerización por 20 seg

Relyx Primer® (3M) Relyx U100® (3M) Colocación del cilindro de resina Z100® (3M) Fotopolimerización por 20 seg

Investigaciones Originales

Originals Researchs

Resultados Los valores medios de resistencia de unión al corte con intervalos de confianza del 95% se encuentran resumidos en las tablas 2 y 3. En la tabla 2 se realizó un reagrupamiento para el análisis y comparación de los diferentes sustratos así: Grupo 1: Metal, Grupo 2: Cerámica Feldespática, Grupo 3: Cerámica de zirconio sin tratamiento, Grupo 4: Cerámica de zirconio que recibió diferentes tratamientos (silano, HF, H2SO4, HNO3, coral experimental). Esto permitió establecer diferencias significativas entre los promedios de resistencia de unión al corte en los diferentes sustratos (Grafico 1). La tabla 3 presenta el análisis de cada uno de los grupos de cerámica de zirconio que recibió un tratamiento de superficie. La media general más grande de todos los grupos fue 8.0859 Mpa correspondiente al grupo 5 (zirconio tratado con ácido fluorhídrico), seguida del grupo 8 (coral experimental, 7.62965 Mpa), el grupo 7 (ácido nítrico, 6.7618 Mpa), el grupo 6 (ácido sulfúrico, 6.24245 Mpa) y la media de resistencia de unión al corte más pequeña fue 3.66635 correspondiente al grupo 4 (zirconio tratado únicamente con silano). Siendo los grupos 6, 7 y 8 los más homogéneos y el de mayor variabilidad el grupo 5.

Gráfica 1. Prueba de Rangos Múltiples para prueba de resistencia de unión al corte por sustrato

Adhesión Cerámica de Zirconio

Tabla 2 Medias por Mínimos Cuadrados para prueba de resistencia de unión al corte Nivel

Casos

Media

Error Est.

CEMENTO Variolink®-Multilink®-IVOCLAR

9.30197

0.552323

Relyx ARC®- Relyx U100®-3M

6.04172

0.552323

1 Metal

4.2274

0.8733

2 Feldespática

16.7641

0.8733

3 Zirconio no tratado

3.21865

0.8733

4 Zirconio con diferentes tratamientos

100

6.47723

0.390552

Multilink® IVOCLAR - 1 Metal

5.7624

1.23503

Variolink® IVOCLAR – 2 Feldespática

23.1745

1.23503

Multilink® IVOCLAR - 3 Zirconio no tratado

3.3208

1.23503

Multilink® IVOCLAR- 4 Zirconio con diferentes tratamientos

4.95018

0.552323

Relyx U100® 3M – 1 Metal

2.6924

1.23503

Relyx ARC® 3M – 2 Feldespática

10.3537

1.23503

Relyx U100® 3M - 3 Zirconio no tratado

3.1165

1.23503

Relyx U100® 3M - 4 Zirconio con diferentes tratamientos

8.00428

0.552323

GRUPO

CEMENTO por GRUPO

Tabla 3 Medias por Mínimos Cuadrados para prueba de resistencia de unión al corte Nivel

Casos

Media

Error Est.

Multilink® - IVOLAR

4.95018

0.399903

Relyx U100® -3M

8.00428

0.399903

4 Zr tratado con silano

3.66635

0.632303

5 Zr tratado con HF

8.0859

0.632303

6 Zr tratado con H2SO4

6.24245

0.632303

7 Zr tratado con HNO3

6.7618

0.632303

8 Zr tratado con coral experimental

7.62965

0.632303

Multilink® - Grupo 4

3.1807

0.894211

Multilink® - Grupo 5

5.3493

0.894211

Multilink® - Grupo 6

4.6388

0.894211

CEMENTO

GRUPO

CEMENTO por GRUPO

Investigaciones Originales

Originals Researchs Tabla 3 Medias por Mínimos Cuadrados para prueba de resistencia de unión al corte Nivel

Casos

Media

Error Est.

Multilink® - Grupo 7

4.3413

0.894211

Multilink® - Grupo 8

7.2408

0.894211

Relyx U100® – Grupo 4

4.152

0.894211

Relyx U100® – Grupo 5

10.8225

0.894211

Relyx U100® – Grupo 6

7.8461

0.894211

Relyx U100® – Grupo 7

9.1823

0.894211

Relyx U100® – Grupo 8

8.0185

0.894211

La tabla 4 muestra la diferencia mínima significativa (LSD) de Fisher con intervalos de confianza del 95.0%, para prueba de resistencia de unión al corte por cemento, indicando una diferencia significativa entre el cemento Multilink de IVOCLAR (4.95018 Mpa) y Relyx U100 de 3M (8.00428 Mpa). La tabla 5 muestra la diferencia mínima significativa (LSD) de

Gráfica 2. Prueba de Rangos Múltiples para prueba de resistencia de unión al corte por tipo de tratamiento

Fisher con intervalos de confianza del 95% para prueba de resistencia de unión al corte por tipo de tratamiento, indicando una diferencia significativa entre la cerámica de zirconio tratada únicamente con silano con los demás grupos (gráfico 2). Tabla 4 Prueba de Rangos Múltiples para prueba de resistencia de unión al corte por cemento CEMENTO

Casos

Media LS

Sigma LS

Grupos Homogéneos

Multilink® IVOCLAR

4.95018

0.399903

Relyx U100® 3M

8.00428

0.399903

Contraste IVOCLAR - 3M

Sig. *

Diferencia -3.0541

+/- Límites 1.12356

* Indica una diferencia significativa

Adhesión Cerámica de Zirconio

Tabla 5 Prueba de rangos múltiples para prueba de resistencia de unión al corte por tipo de tratamiento GRUPO

Casos

Media LS

Sigma LS

Grupos Homogéneos

4 Zr tratado con silano

3.66635

0.632303

6 Zr tratado con H2SO4

6.24245

0.632303

7 Zr tratado con HNO3

6.7618

0.632303

8 Zr tratado con coral experimental 20

7.62965

0.632303

5 Zr tratado con HF

8.0859

0.632303

Discusión La cerámica de zirconio es un nuevo material que por su elevada resistencia a la fractura y por la estética que ofrece, ha generado un interés en mejorar una de sus limitaciones más grandes para su uso en clínica, la adhesión. Existen situaciones clínicas en las cuales la adhesión sobre el zirconio es de suma importancia como la cementación adhesiva, la delaminación de la cerámica de recubrimiento y la fractura de la cerámica. Esta investigación pretende dar respuestas a estas situaciones. En los intentos por lograr una adhesión a la cerámica de zirconio han surgido métodos como el arenado, modificación química de algunos sistemas cementantes que involucran la imprimación a metal y silanos modificados, entre otros. Este estudio muestra el aumento de resistencia en la fuerza de unión entre la resina y la cerámica de zirconio al usar diferentes tratamientos de superficie con grabado ácido y sustancias alternativas como coral experimental. En un primer análisis para determinar la fuerza de adhesión en los diversos tipos de sustrato, se realizó un reagrupamiento para el análisis de varianza multifactorial a dos factores, que permitió establecer la existencia de diferencias significativas entre los promedios de resistencia de unión al corte, siendo la cerámica feldespática la que mejores valores obtuvo como se esperaba, siguiendo el tratamiento clásico utilizando cementos convencionales (Variolink®-Ivoclar y Relyx ARC®-3M), seguida de la cerámica de zirconio tratada de diferentes formas, luego por el sustrato de metal y por último, la cerámica de zirconio que no tuvo ningún tipo de tratamiento. Es de gran importancia e interés señalar que el zirconio tratado fue un grupo de comportamiento homogéneo, y mientras la cerámica feldespática fue el que presentó mayor resistencia de unión al corte. Conociendo que la cerámica de zirconio está compuesta químicamente por zirconio, el cual es clasificado como un metal, fue de interés establecer la interacción química que existe entre los cementos estudiados (RelyX U100® (3M), Multilink® (Ivoclar)) sobre aleaciones de metal base, razón por la cual se introduce un grupo de metal base (Niquel-Cromo). En este grupo se observaron los valores promedio de fuerza de adhesión más bajos y no se encontró una diferencia estadísticamente significativa al usar el sistema de Ivoclar (Metal/Zirconia Primer®, Monobond Plus® y Multilink®) con el de 3M (Relyx Primer® y RelyX U100®); sin embargo los valores promedio fueron mayores para Ivoclar (5.76 Mpa) que para 3M (2.69 Mpa).

Investigaciones Originales

Originals Researchs Se pudo establecer una diferencia estadísticamente significativa entre los tipos de cemento, cuando el sustrato fue cerámica feldespática (vita VMK®) y fue tratada clásicamente estableciendo medias de 10.35 Mpa con Relyx ARC® y 23.17 Mpa con Variolink®; datos similares a los observados por Shahverdi (8) quien realizó grabado sobre cerámica feldespática con ácido fluorhídrico al 5% por 1 minuto, seguido de silano (Monobond S® - Ivoclar), adhesivo (Adhesive bond®- Kulzer), hallaron a las 24 horas valores promedio de 23.5 Mpa. Al analizar los valores promedio de la cerámica de zirconio sin tratamiento de silano (3.11 Mpa para 3M y 3.32 Mpa para Ivoclar) con los de la cerámica de zirconio tratada con silano (4.15 Mpa para 3M y 3.18 Mpa para Ivoclar) no se observan diferencias significativas entre los grupos, ni tampoco entre los diferentes sistemas cementantes. Esto comprueba que no hay interacción química no solo de los silanos usados (Monobond Plus® – Ivoclar, Relyx Primer® -3M), sino tampoco del nuevo primer para zirconio de Ivoclar (Metal/Zirconia Primer®). La anterior información coincide con lo planteado por diversos autores, quienes afirman que la cerámica de zirconio no responde a los procedimientos de silanización como lo hacen otras cerámicas que reaccionan a los agentes acopladores de silano (3 9,10). Al comparar el grupo de control que no utilizó silano, con los que si lo utilizaron, se observó que la presencia de silano no afectó negativamente la adhesión para el cemento RelyX U100® (3M), sin embargo si disminuyó ligeramente los valores promedio de los grupos que utilizaron el cemento Multilink® (Ivoclar). Por lo tanto de forma general se concluye que el tratamiento con el silano no fue efectivo. Para estudiar detalladamente los tipos de tratamiento realizados sobre la cerámica de zirconio, se utilizó el análisis de varianza multifactorial a dos factores, donde se escogieron únicamente los grupos del 4 al 8. La cerámica de zirconio tratada con ácido fluorhídrico al 38% a 30ºC por 12 minutos mostró valores promedio de 10.82 Mpa con RelyX U100® (3M) y 5.34 Mpa con Multilink® (Ivoclar). Dentro de los estudios realizados tratando la cerámica de zirconio con ácido fluorhídrico se encuentra el realizado por Derand (1), donde realiza primero un arenado con partícula de óxido de aluminio de 50 micrones, seguido de un grabado por 12 minutos al 38%, con aplicación de silano posteriormente y observa unos valores promedio de 19.9 Mpa utilizando el cemento Superbond®. Esto muestra la posible influencia positiva que tiene el arenado con partícula de óxido de aluminio en la fuerza de adhesión sobre la cerámica de zirconio, como lo han mostrado diversos autores. Kern (11) utilizó zirconia parcialmente estabilizada con itrio experimental, arenó con partícula de óxido de aluminio de 110 micrones y utilizó Panavia Ex® y Panavia 21Ex® mostrando los valores más altos de unión a los 3 días (49.7 Mpa y 46.0 Mpa respectivamente). Blatz (9) realizando el mismo procedimiento arenando con partícula de óxido de aluminio de 50 micrones y utilizando Panavia F® sin ningún tipo de silano logro valores promedio de 17.36 Mpa luego de 3 días de almacenamiento. En este mismo estudio se arenó, se silanizó la superficie y luego se aplicó Panavia F®, logrando luego de 3 días valores promedio de 20.14 Mpa, diferencia estadísticamente no significativa con respecto a la no utilización de silano. Wolfart (12) realizó arenado con óxido de aluminio de 50 micrones y utilizando Panavia F® logro valores más altos de 45.0 Mpa luego de 3 días de almacenamiento. Sin embargo existen autores que sugieren que el arenado puede ser dañino por la creación de microfracturas que reducen la resistencia de la cerámica de zirconio en un 20 a 30% (13), pero falta relacionar dichos efectos con la cantidad de presión ejercida durante el arenado Kern disminuyó la presión del arenado 0.05 – 0.25 Mpa y lo combinó con el uso de primers obteniendo valores de adhesión de 48.5 Mpa (14, 15).

Adhesión Cerámica de Zirconio

En este estudio no se utilizó el arenado para analizar la posible acción química que producen los tratamientos ácidos sobre el zirconio. El grupo tratado con coral experimental mostró unos valores promedio muy similares a los logrados con ácido fluorhídrico, siendo 7.24 Mpa para Multilink® y 8.01 Mpa para RelyX U100®. Este grupo presenta cifras similares para ambos sistemas cementantes. Este grupo es comparable a uno de los grupos del estudio realizado por Phark (7) que utilizó la nueva sustancia de Nobel llamada Nobelbond®, la cual se aplicó sobre la cerámica de zirconio, se sometió a cocción en el horno, luego la mitad de los especímenes se arenaron con partículas de óxido de aluminio de 50 micrones y la otra mitad no se arenó; para la cementación se utilizó Unicem® de 3M (el cual presenta la misma composición que el Relyx U100®), logrando un valor promedio de resistencia a la fuerza de unión de 13.99 Mpa para los especímenes que fueron arenados y de 17.09 Mpa para los que no fueron arenados, luego de 3 días de almacenamiento en agua. Esta similitud es interesante teniendo en cuenta que el estudio de Phark no realizó silanización, razón por la cual pudo haber disminuído los valores levemente en este estudio. Es importante la retención mecánica que este tratamiento experimental crea, razón por la cual el comportamiento de ambos sistemas cementantes fue similar. En este estudio se observó que al tratar la cerámica de zirconio con ácido nítrico 0.5 Normal por 5 minutos, se produjeron valores promedio de 4.34 Mpa para Multilink® (Ivoclar) y de 9.18 Mpa para RelyX U100® (3M), los cuales al compararlos con el tratamiento de ácido fluorhídrico muestran una gran similitud. Por esta razón se podría plantear este ácido como una opción de tratamiento de fácil uso y accesibilidad para su manejo en la clínica y el laboratorio. Al realizar el tratamiento superficial de la cerámica de zirconio con ácido sulfúrico al 70% a 90ºC por 5 minutos, se observaron valores promedio de 7.84 Mpa para RelyX U100® (3M) y de 4.63 Mpa para Multilink® (Ivoclar), los cuales fueron similares a los obtenidos con ácido fluorhídrico. El único estudio que reporta tratamiento superficial con este ácido a condiciones similares de temperatura fue el realizado por Kern (5) sobre In Ceram (ácido sulfúrico al 70% hirviendo por 120 segundos y luego tratado con Panavia®), el cual logró resultados en fuerza de adhesión de 18.5 N/mm2, desafortunadamente este valor no puede ser comparable con este estudio debido a la diferencia en las unidades manejadas. Kato (16) realizó un estudio en donde graba una cerámica feldespática con una combinación de ácido sulfúrico (6%) y ácido fluorhídrico (25%) (Stripit®), aplicado por 60 segundos, obteniendo un valor promedio de 23.7 Mpa, y al compararlo con el estudio se observa que es muy superior al logrado con la cerámica de zirconio a pesar de la baja concentración y la temperatura ambiente al que se maneja. Al comparar la resistencia media de unión al corte entre los grupos de zirconio, se observa que la cerámica tratada con los ácidos (fluorhídrico, sulfúrico y nítrico) y el coral experimental tuvieron unos valores superiores con respecto al grupo tratado únicamente con silano, con una diferencia estadísticamente significativa. También se observa una diferencia significativa entre el ácido sulfúrico y fluorhídrico. En general para la cerámica de zirconio con los diferentes tratamientos superficiales se observa un mejor comportamiento en promedio del cemento Rely X U100® (3M) que el Multilink® (Ivoclar) con una diferencia estadísticamente significativa. Además al analizar la dispersión de los datos de ambos cementos se observa que tuvo un mejor comportamiento, más homogéneo el Rely X U100® que el Multilink®. El RelyX U100® ha reemplazado al Rely X Unicem®, el cual presenta los mismos componentes pero ha mejorado su presentación. En estudios anteriores se ha demostrado el buen 96

Investigaciones Originales

Originals Researchs comportamiento que tiene este cemento en la unión de resina con la cerámica de zirconio al someterlo a la prueba de resistencia de unión microtensil, sobretodo en los tratamientos superficiales que crean retención mecánica como el arenado a las 24 horas, con valores 11.44 Mpa, cuando no se ha realizado ningún tipo de tratamiento sobre la cerámica se han obtenido valores de 8.73 Mpa (17). Estos valores son mucho más altos que los encontrados en la presente investigación. En la observación con microscopía electrónica de barrido de los aspectos morfológicos de la superficie de cerámica de zirconio tratada con diversos métodos, fue de gran interés visualizar el tratamiento de coral experimental debido a la formación de cráteres que ocasionó sobre la superficie del zirconio, dando una morfología similar al de un coral (Imagen 1). Esto permitió crear una retención mecánica con el cemento, lo cual se tradujo en unos valores importantes de resistencia de unión al corte dentro del grupo de cerámica de zirconio tratada. El espesor de capa de aproximadamente 7 micrones (Imagen 2) permitiría el uso de este tipo de tratamiento para la cementación, debido a que de acuerdo a lo reportado en los estudios el espacio estándar para los cementos es de aproximadamente 25 micrones, aunque en la clínica frecuentemente se encuentran espacios de 60 a 70 micrones. Este sería un tipo de tratamiento similar al estañado realizado para tratar el intaglio de restauraciones metálicas de Oro-Paladio o Plata-Paladio para mejorar la adhesión a los cementos de resina, el cual tiene un espesor aceptado de 3 a 5 micrones aproximadamente (18).

imagen 1. Aspecto del Zirconio recubierto con Coral experimental, obsérvese el aspecto microporoso y crateriforme

imagen 2. Corte del Zirconio recubierto de Coral exp. Obsérvese el espesor del coral experimental de aproximadamente 7 micrones 97

Adhesión Cerámica de Zirconio

A la observación con el estéreomicroscopio se observaron imágenes de fallas de tipo adhesivo en la cerámica para la cerámica de zirconio, sobretodo en el grupo tratado con ácido fluorhídrico y el coral experimental, evidencia que es de interés debido a que estos grupos fueron precisamente los que mejores valores presentaron en la prueba de resistencia de unión al corte (Imagen 3).

imagen 3. Cerámica de zirconio tratada con coral experimental. Falla de tipo adhesivo en la cerámica

Los tratamientos superficiales como el ácido nítrico a temperatura ambiente y coral experimental sobre la cerámica de zirconio, son una alternativa de fácil manipulación en el laboratorio y el consultorio para mejorar los valores de adhesión en la cementación de restauraciones de zirconio y para reparación de fracturas o delaminaciones de la superficie cerámica de recubrimiento. La forma de utilización en el caso del coral experimental sería su aplicación en el intaglio de la cofia de cerámica de zirconio, una vez obtenida y probada en boca, para luego continuar con la colocación de cerámica de recubrimiento y una vez finalizada realizar el proceso de adhesión recomendado por la casa fabricante. En el caso del ácido nítrico al 0.5 Normal, se realizaría su aplicación por 5 minutos en el intaglio de la restauración de cerámica de zirconio una vez finalizada, para continuar con el proceso de adhesión recomendado por la casa fabricante. Dentro de las recomendaciones para estudios subsiguientes se encontrarían el realizar análisis químicos del zirconio bajo diferentes tratamientos superficiales, aumentar el número de la muestra limitando el número de tratamientos superficiales sobre el zirconio, involucrar tratamientos de superficie del zirconio estandarizados como el Rocatec® y Cojet®, realizar estudios que evalúen el comportamiento de la fuerza de adhesión a largo plazo bajo condiciones como termociclado, entre la resina y la cerámica de zirconio tratada con diferentes tratamientos superficiales. 98

Investigaciones Originales

Originals Researchs

Conclusiones 1. El tratamiento de la cerámica de zirconio con el ácido fluorhídrico, el coral

experimental, el ácido nítrico y el ácido sulfúrico afectó positiva y significativamente los valores en fuerza de adhesión, logrando los valores más altos dentro de los grupos de cerámica de zirconio tratada. 2. El ácido nítrico tuvo valores importantes en resistencia de unión al corte y es un método de fácil utilización en el consultorio y laboratorio. 3. El tratamiento con silano no afectó significativamente la fuerza de adhesión para la cerámica de zirconio, por lo tanto no es necesaria su aplicación sobre la cerámica de zirconio tratada para mejorar los valores de adhesión. 4. El cemento RelyX U100® - 3M tuvo un comportamiento significativamente superior al de Multilink® – Ivoclar en todos los grupos de cerámica de zirconio. 5. Los tratamientos superficiales como el ácido fluorhídrico sometido a elevación de temperatura, ácido nítrico a temperatura ambiente y coral experimental sobre la cerámica de zirconio, son una alternativa para mejorar los valores de adhesión en la cementación de restauraciones de zirconio y para reparación de fracturas sobre la superficie cerámica.

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Investigaciones originales Original research

Opacidad y translucidez de diferentes resinas compuestas de acuerdo a su tamaño de partícula y su aplicación clínica * Composite resin opacity and translucence different according to its particle size and its clinical application Manuel Roberto Sarmiento Limas 1 Carlos Alexander Trujillo 2 Dubier Albeiro Mena Huertas 3 Karen Lisbeth Mejía Rodríguez 4

ABSTRACT

RESUMEN

Objetive: To determine the opacity degree or translucence accord-

Obejtivo: Determinar el grado de opacidad o translucidez de acuerdo a su ta-

ing to its size of particle that offers composites resins in order to

maño de partícula que nos ofrecen las resinas compuestas para seleccionar

select the ideal one according to the degree of aesthetic difficulty.

cual es la ideal de acuerdo al grado de dificultad estética. Materiales y méto-

Materials and methods: Circumferential disc resin samples were real-

dos: Se realizaron muestras de resina circunferenciales, distribuidos así: Filtek

ized, distributed thus: Filtek Z350 XT®, Premisa Direct®, Esthet-X HD,

Z350 XT®, Premisa Direct®, Exthet-X HD®, Tetric N Ceram®, Helio Molar®, Vit-l-

Tetric N Ceram®, Helio Molar®, IPS Empress Direct, Vit - L- Escence®,

escense, Amleogen Plus®, Miris 2 ® y Brilliant NG ®. Y se realizaron lecturas de

Amelogen Plus®, Miris 2 ® and Brilliant NG®. Readings of reflectance

reflectancia y transmitancia a través del Espectrofotometro Cary 5000. Resul-

and transmittance through Spectrophotometer Cary 5000 were also

tados: Las muestras estudiadas presentan un comportamiento similar tanto

made. Results: The studied samples show a similar behavior in both

en reflectancia como en transmitancia, encontrando dos extremos opuestos,

reflectance and transmittance and two opposite sides were found,

uno hacia opacidad (dentinas) y otro hacia translucidez (esmaltes), pero con un

one to opacity (dentin) and another to translucency (enamel), but

gran número de muestras con valores intermedios, y comportamiento similar

with a large number of samples with intermediate values, and similar

que no permite clasificarlas como dentinas o esmaltes a pesar de la clasifica-

behavior that does not allow classify them as dentin or enamel, de-

ción dada por cada marca. Amleogen Plus®, Vit - L- Escence® Y Esthet X HD®

spite of the classification given by each brand. Amleogen Plus®, Vit - L-

son las marcas que presentan mayor diferencia en el comportamiento de sus

Escence® And Esthet X HD® are the brands that have a greater differ-

esmaltes en comparación con sus dentinas, contrario a lo observado con Helio

ence in the behavior of enamel compared to dentin, contrary to what

Molar®, Brilliant NG® y Tetric N Ceram®. En cuanto al tamaño de partícula no

was observed with Helio Molar®, Brilliant NG® And Tetric N Ceram®

se encuentran diferencias significativas en su comportamiento. Finalmente,

. The particle size show not significant differences in their behavior.

los datos obtenidos demuestran que existen dentinas con comportamiento

Finally, the data show that there are dentin with enamel behavior and

de esmaltes y esmaltes con comportamientos de dentinas. Conclusiones:

enamel with dentin behavior. Conclusions: There is significant differ-

Existe diferencia significativa entre las masas de resina compuesta de dentina

ence between the masses of dentin and enamel resin, valued in rela-

y esmalte, valoradas en relación a las variables de opacidad y translucidez a

tion to variables of opacity and translucency through reflectance and

través reflectancia y transmitancia, entre las diferentes marcas y dentro de

transmittance, between brands and within each one of them.

Keywords particle size, composite resin, dental color, dental opacity, dental translucency, transmittance resin, reflectance resin.

* 1

2 3 4

cada una de ellas.

Palabras clave tamaño de partícula, resina compuesta, color dental, opacidad dental, translucidez dental, transmitancia en resinas, reflectancia en resinas.

Artículo correspondiente al trabajo de grado para optar al título de especialistas en Rehabilitación Oral. Facultad de Odontología, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, D.C, Colombia. Odontólogo Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Biomateriales y Operatoria Estetica Dental, Fundación CIEO Universidad Militar de Colombia Nueva Granada. Miembro Investigador del Grupo de Investigación en Biomateriales GRIMAD. Profesor titular y Vicedecano Facultad de Odontología Universidad Nacional de Colombia. Cra 30 No. 45-03 edificio 210, oficina 206. Teléfono: 3152575309. Bogotá, D.C, Colombia. orreo electrónico biosarmiento@hotmail.com. Químico. Doctor en Ciencias, Profesor Titular de la Universidad Nacional de Colombia. Correspondencia: Carrera 30 No. 45-03, edificio 451. Teléfono 3165000 ext 14474. Bogotá, D.C, Colombia. Correo electrónico catrujillo@unal.edu.co. Odontólogo Universidad del Valle, Especialista en Rehabilitación Oral Universidad Nacional de Colombia. Carrea 21B No. 3 Sur 76, Pasto, Colombia. 3152723260. Correo electrónico dubier30@hotmail.com. Odontóloga. Colegio Odontológico Colombiano, Especialista en Rehabilitación Oral Universidad Nacional de Colombia. Calle 18 No. 96 C 14, Bogotá D.C. Colombia. 3118691573. Correo electrónico karencambelll@hotmail.com.

101

Opacidad y translucidez – Resinas Compuestas

introducción El color de los dientes naturales es la combinación de la reflectancia de la luz sobre la superficie del diente y la dispersión o reflejo por los tejidos duros del diente. Uno de los mejores cambios de la odontología moderna, es el alcance del perfeccionamiento de las propiedades ópticas de los materiales artificiales en relación con los dientes naturales (1). Por lo tanto el éxito de la odontología moderna consiste en obtener una adecuada selección entre el color natural del diente y el color que nos brinda los diferentes materiales reconstructivos, como las resinas compuestas, las cuales son consideradas como un material multifásico, que muestra propiedades de dos fases complementarias, obteniendo como resultado un material con propiedades mejoradas. Las resinas compuestas se componen de: una matriz orgánica polimerizable y un relleno cerámico, unidos mediante un agente de acople (vinil trietoxisilano o metacriloxipropil-trimetoxisilano), que genera un enlace covalente entre las partículas de relleno con la matriz polimérica (2); de tal forma que una de sus mayores cualidades sea, la gran variedad de colores, puesto que esta es una de las propiedades más importantes para lograr restauraciones estéticas, y así lograr un efecto camaleón; efecto que actualmente nos ofrecen las últimas tecnologías del mercado, para poder satisfacer la demanda de los pacientes. Es por esto que las resinas compuestas actuales son dirigidas al mercado por los fabricantes en diferentes presentaciones de opacidades, por una parte las denominadas opacas, cuerpos o dentinas; y por otro los esmaltes incisales o translúcidos, según cada fabricante (3-5). Sin embargo una adecuada selección de color se ve influenciada por muchos factores como las condiciones de luz a la que se someten los objetos y sus propiedades inherentes como translucidez, opacidad, brillo, fluorescencia (6,7). Los requerimientos estéticos actuales nos indican que las técnicas multicapas son las que producen los mejores resultados clínicos, pero al aplicar capas de diferente saturación y opacidad, el color base de la restauración puede variar y la combinación cromática se dificulta si no se conoce al detalle la propiedad óptica de cada masa de resina (8). Para lograr los efectos necesarios, se utiliza la técnica de estratificación, en la cual los materiales más translúcidos se colocan sobre las resinas opacas para crear profundidad dentro de la restauración y evitar que el color solo se vea en la superficie, dicha técnica es de importancia debido a que la apariencia final obtenida no sólo se presenta por la capa final de la restauración sino que el conjunto de incrementos y volúmenes de las diferentes masas se complementan para brindar un efecto y apariencia natural, por lo tanto, todos los tonos utilizados deben considerarse previamente para conseguir el objetivo final desde el primer incremento de resina en lo más profundo de la cavidad (9). La translucidez cromática de las masas de las diferentes marcas de resina compuesta, no tienen el mismo grado. Por lo tanto se requiere buscar un protocolo que permita definir la aplicación de las diferentes capas de resina en el espesor adecuado, para obtener la translucidez u opacidad similar a la del diente y compararlo así con las diferentes marcas y los diferentes colores, tanto en esmalte como en dentina. Hasta el momento no se ha cuantificado el grado de opacidad y translucidez de las diferentes resinas compuestas en el mercado. Los perfiles técnicos de las marcas, no son claros en la indicación del comportamiento de sus productos entre estas dos variables. Por lo tanto el objetivo de este estudio, es determinar el grado de opacidad o translucidez de acuerdo

102

Investigaciones Originales

Originals Researchs al tamaño de partícula que nos ofrece las resinas compuestas, para seleccionar cual es la ideal de acuerdo al grado de dificultad estética. Los fabricantes de resinas compuestas, se ven obligados a desarrollar materiales con diferentes propiedades ópticas; debido a que el diente presenta diferentes capas que generan una profundidad en el color. Estas resinas reproducen las mismas profundidades del color, logran mimetizar el defecto dental y a su vez consiguen que la luz tenga una misma reflectancia y transmitancia a la del diente (10,11). Existen resinas opacas que se comportan de manera diferente a las resinas de esmalte o dentina. Dependiendo de las características del fondo de la cavidad, debe seleccionarse un espesor ideal para cubrir el fondo y proporcionar mimetismo con respecto a la superficie del diente. Varios colores pueden parecer similares para un mismo observador que hace un análisis subjetivo y sin la ayuda de ningún aparato especial; sin embargo, si sometemos a esos colores a una medición cuantitativa, estos pueden ser significativamente diferentes. Esto se permite precisamente porque al evaluar el color, no se puede evaluar unidimensionalmente, sino en las tres dimensiones del color (matiz, valor y croma) (12-14). Para poder razonar la profundidad del color y lograr el efecto tanto de mimetización, como de asimilación del color entre diente y resina, es indispensable que el odontólogo entienda que el color está conformado en tres parámetros que son: Matiz: este es la longitud de onda dominante de un color, es lo que llamaríamos: azul, rojo, verde, amarillo. Valor: es la cantidad de “brillo”, “luminosidad” o “gris” que tiene el color, qué tan claro u oscuro es; se mueve dentro de una escala acromática, por lo que son sólo tonos que van desde el blanco hasta el negro, con toda la gama de grises. También es conocido como reflectancia lumínica; al negro estándar por lo tanto se le asigna una reflectancia lumínica de 0, mientras que al blanco se le asigna una reflectancia lumínica de 100. Croma: que se refiere a la saturación de color, la cantidad de color existente en éste. Es también conocido como pureza de excitación e indica el grado de diferenciación, respecto de la percepción del color acromático que más se le asemeje (15). En el sistema CIELab, los colores deben verse sobre un fondo que vayan de blanco a gris, medido por un observador adaptado a un iluminante que no sea demasiado distinto a la luz natural del medio día. Los tres ejes del sistema CIELab se indican con los nombres L* en rangos de 0 (negro) a 100 (blanco), a* representa coordenadas cromáticas del rojo al verde (+a* es la dirección del rojo y -a* es la dirección del verde) y b* representa las coordenadas cromáticas del amarillo-azul (+b* es la dirección del amarillo y -b* es la dirección del azul). Como se describió anteriormente (16, 17).

Materiales y Métodos Se realizó un estudio experimental. Las marcas utilizadas para este estudio fueron: Filtek Z350 XT® de 3M; Premisa Direct® de KERR; Esthet-X HD de DENTSPLY; Tetric N Ceram®, Helio Molar®, IPS Empress Direct de IVOCLAR VIVADENT; Vit-l-escense, Amleogen Plus® de ULTRADENT; Miris 2 ®, Brilliant NG® de COLTENE WHALEDENT. Los especímenes para 103

Opacidad y translucidez – Resinas Compuestas

el análisis consistieron en: muestras de resina compuesta circunferenciales, en total 116, distribuidos así: (12 discos de Filtek Z350 XT®, 12 discos de Premisa Direct, 12 discos de Esthet-X HD, 12 discos de Tetric N Ceram®, 10 discos de Helio Molar®, 12 discos de IPS Empress Direct, 12 discos de Vit-l-escense, 12 discos de Amleogen Plus®, 12 discos de Miris 2 ® y 8 discos de Brilliant NG®; para un total de 40 opacos, 36 bodies y 38 esmaltes, que se obtuvieron mediante la utilización de matrices metálicas cilíndricas calibradas con un centímetro de diámetro y el espesor se obtuvo con un instrumento (pie de rey digital) para garantizar que fuera de 0,5mm. Se empacó la muestra en la matriz dejando una lamina de acetato para garantizar una superficie lisa y brillante, se distribuyó la resina hasta llenar el espacio de la matriz y se colocó sobre la lamina una loseta de vidrio y sobre esta dos discos metálicos de 2.5 libras de peso cada uno, para garantizar un espesor homogéneo y similar en todas las muestras (Figura 1).

imagen 1. Conformación de las muestras de resina.

Cada especimen se sometió a fotopolimerización con la lámpara Bluephase C2, la cual tiene una fibra óptica de 0,8 mm de diámetro con un protector en la punta, y utilizando el programa Soft por 20 segundos dos veces para garantizar la polimerización de todo el diámetro de cada muestra. Posterior a esto se procede a desmoldar el especimen verificando su espesor con el pie de rey; obteniendo un promedio de 0,66mm que puede variar en ¬+/0,25mm. Se eliminan excesos generados por el proceso de presión, con discos soflex de la casa 3M ESPE, extradelgados con abrasividad media para retirar los excesos más grandes y abrasividad fina para realizar el pulido más preciso, cercano a la lámina de resina. Se realizaron las lecturas por la parte brillante de los discos de resina, para facilitar el paso de la luz, a través del espectrofotómetro Cary 5000 el cual es un espectrofotómetro UV-Vis-NIR que se desempeña en el rango de 175-3300 nm. Es controlado por el software Cary Win UV. Se midió reflectancia y transmitancia en tiempos diferentes obtenidos a través del software del espectrofotómetro consiguiendo los resultados medidos en las longitudes de onda de 200 a 800 nm.

104

Investigaciones Originales

Originals Researchs

Resultados Con las dos muestras del mismo color se obtuvieron datos similares tanto en reflectancia como en transmitancia, por lo tanto, se demuestra la confiabilidad de los datos obtenidos. Inicialmente se realiza un análisis tanto de reflectancia como de transmitancia para el grupo de las dentinas y para el grupo de esmaltes por separado. Los resultados encontrados para cada grupo son similares, encontrando dos extremos opuestos, en el que se ubican por un lado los colores de mayor opacidad y por el otro los de mayor translucidez, pero con una distribución intermedia en el que muchos de los datos presentan valores cercanos entre sí, mostrando un comportamiento similar en cuanto a opacidad y translucidez. Hacia el extremo de mayor porcentaje de reflectancia y al mismo tiempo de menor transmitancia, se encuentran tanto en esmaltes como en dentinas los colores opacos, en este caso, colores utilizados para dientes con blanqueamiento, ofrecidos por las diferentes marcas, mientras que hacia el extremo de menor porcentaje de reflectancia y mayor porcentaje de transmitancia se distribuyen los colores más translúcidos, que en nuestro estudio presentan mayor saturación. Estos datos también se corroboran con el parámetro de luminosidad en el sistema CIELab, resultando en que a mayor luminosidad, el promedio de reflectancia aumenta y el de transmitancia disminuye. El análisis de color CIELab, se realizó con el iluminante D65, observador a 2º, y tomando como base los datos arrojados con la prueba de reflectancia. Al realizar el análisis para el grupo de dentinas se puede afirmar que la gran mayoría de colores utilizados en el estudio se distribuye con tendencia hacia el verde en el eje a*, y hacia los amarillos en el eje b*, Existen algunos pequeños grupos que se alejan de esta tendencia, observando por un lado un pequeño grupo que modifica su tendencia hacia los azules en el eje b*, colores destinados para dientes con blanqueamiento. También se encuentra otro pequeño grupo que modifica su tendencia hacia los rojos en el eje a*, en este grupo se encuentran colores que manejan alta saturación. Cuando se realiza el análisis del total de las muestras utilizadas en el estudio, el comportamiento es similar al encontrado en los dos grupos (esmaltes y dentinas), por lo tanto, los esmaltes se ubican en el extremo de colores más translúcidos, y las dentinas hacia el extremo de los colores más opacos. Sin embargo, en el intermedio se puede observar un entrecruzamiento de los porcentajes de esmaltes y dentinas de las diferentes marcas, sin establecer un límite específico para determinar qué color se puede clasificar como translúcido y qué color como opaco, Según los datos obtenidos, las dentinas de algunas marcas se comportan como esmaltes de otras marcas, y viceversa, los esmaltes de algunas marcas, se comportan como las dentinas de otras marcas (Tabla 1). Según los resultados obtenidos en este estudio, se puede afirmar que los colores que presentan un porcentaje de reflectancia mayor al 25% y/o menor a 1,2% en transmitancia se comportan como dentinas, ofreciendo mayor opacidad, y además, los colores que presentan porcentajes menores a 19% en reflectancia y/o mayores a 3,5% en transmitancia se comportan como esmaltes ofreciendo mayor translucidez (Tabla 3); en los rangos intermedios para transmitancia y para reflectancia se encuentran colores que algunas marcas presentan como dentinas y otras marcas como esmaltes, los cuales presentan un comportamiento similar entre sí en cuanto al paso de luz por la muestra (Tabla 1).

105

Opacidad y translucidez â&#x20AC;&#x201C; Resinas Compuestas

Masas de Esmaltes

Masas de Dentinas

Figura 1. Promedio de Reflectancia y Transmitancia de todas las muestras utilizadas en el estudio. 106

Investigaciones Originales

Originals Researchs Se puede resaltar de los resultados obtenidos tanto en transmitancia como en reflectancia que el color A3.5 de Esthet X HD® es la resina con mayor translucidez dentro del grupo de dentinas, mientras que el color Super Clear de PREMISA® es el color mas translúcido entre los esmaltes, y al mismo tiempo el más translúcido de todos los estudiados. Cuando se realiza un análisis inter-marcas para evaluar su comportamiento, se encuentra que: AMLEOGEN PLUS®, VIT - L- ESCENCE® y ESTHET X HD® son las marcas que presentan tanto en reflectancia como en transmitancia la mayor diferencia entre los valores obtenidos para sus esmaltes en comparación con los obtenidos para sus dentinas; es decir, la translucidez ofrecida por sus masas de esmalte contrasta en gran manera con la opacidad ofrecida por sus masas de dentina, a diferencia de HELIO MOLAR®, BRILLIANT NG® y TETRIC N CERAM®, que presentan muy poca diferencia entre la opacidad de las dentinas y la translucidez de los esmaltes, llegando a concluir que la translucidez de sus masas tanto de esmaltes como de dentinas es prácticamente imperceptible (Gráfica 1).

Dentinas trasnmitancia Esmaltes reflectancia

Dentinas reflectancia Esmaltes reflectancia

Gráfica 1. Promedio de Reflectancia y Transmitancia en comparación por marca. 107

Opacidad y translucidez – Resinas Compuestas

De acuerdo al comportamiento de Reflectancia (R) y Transmitancia (T) se puede analizar de cada marca el comportamiento de los colores utilizados en este estudio de la siguiente forma: Para ESTHET X HD®, el color 1WO es el único que presenta sus valores tanto en reflectancia como en transmitancia para considerar su comportamiento como opaco, así mismo, el color 1GE es el único que tiene el valor adecuado tanto para reflectancia como para transmitancia para considerarse como un translúcido. Para los demás, tanto 1W como 1A2O presentan valores adecuados para comportarse como opaco únicamente en la prueba de reflectancia, pero en transmitancia, aunque sus valores son cercanos a 1,2% los ubican en el grupo intermedio donde no existe una clara definición de su comportamiento, así mismo, 1WE tan solo presenta valores adecuados en la prueba de transmitancia, mientras que en reflectancia aunque presenta un valor cercano a 19% se ubica en el rango intermedio, además, en esta prueba, su valor es mayor al que presenta 1A3.5 que siendo una dentina, debería presentar valores mayores y cercanos a los de las otras dentinas, y también se observa que 1A3.5 en la prueba de transmitancia presenta un valor el cual cataloga su comportamiento como el de un translúcido. En la gráfica 2 se observa el comportamiento tanto en reflectancia como en transmitancia para las demás marcas seleccionadas para el presente estudio.

% Transmitancia

Esthet X HD

-5 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800

Esmaltes

Dentinas

+ DENTINAS * ESMALTES

Gráfica 2.

Reflectancia y Transmitancia de Esthet X HD

La línea continua corresponde a reflectancia, la línea discontinua corresponde a transmitancia

En las gráficas 3 a 5 se observa el comportamiento tanto en reflectancia como en transmitancia de otras marcas seleccionadas para el presente estudio.

108

Investigaciones Originales

Originals Researchs

% Transmitancia

Vit - L - Escence

-5 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800

Esmaltes

Dentinas

Gráfica 3. Reflectancia y Transmitancia de Esthet X HD

La línea continua corresponde a reflectancia, la línea discontinua corresponde a transmitancia

Brilliant NG

-5 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800

Esmaltes

Dentinas

Gráfica 4. Reflectancia y Transmitancia de Brilliant NG 109

Opacidad y translucidez – Resinas Compuestas

% Transmitancia

Reflectancia y Transmitancia de Helio Molar

-5 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800

Esmaltes

Dentinas

Gráfica 4. Reflectancia y Transmitancia de Esthet X HD La línea continua corresponde a reflectancia, la línea discontinua corresponde a transmitancia.

Según el análisis estadístico, no existe diferencia significativa entre los diferentes grupos de tamaño de partícula, es decir, que aunque las muestras presentan diferencias muy marcadas en cuanto a su comportamiento opaco o translúcido al realizar el análisis por tamaño de partícula, los resultados muestran un comportamiento similar para los grupos. Sin embargo, los valores obtenidos para cada grupo y observando el promedio de cada uno de los grupos tanto en reflectancia como en transmitancia, se puede afirmar que en general, las resinas de microrelleno son las más opacas, ya que muestran los valores más bajos en cuanto a transmitancia y los valores más altos en reflectancia; por otra parte, se observa un comportamiento similar entre las resinas nanohíbridas y las de nanorelleno; en cuanto a las resinas microhíbridas, los resultados obtenidos para reflectancia y transmitancia son contradictorios, ya que para ambas pruebas presenta los valores más altos entre los grupos.

Discusión Las resinas compuestas se han clasificado dentro de las diferentes marcas generalmente en dos grandes grupos: esmaltes y dentinas, acorde a la utilización final dada a las mismas, para cumplir con la función de reemplazar especialmente las propiedades ópticas de las diferentes estructuras dentales, que según su composición e interrelación son los que dan a cada diente las características y distribución óptica. 110

Investigaciones Originales

Originals Researchs

Uno de los principales factores a tener en cuenta, para hacer esta clasificación es la translucidez que ofrecen las diferentes marcas de resina compuesta, donde de acuerdo a este parámetro son más translúcidas aquellas llamadas esmaltes y mas opacas las llamadas dentinas. Sin embargo es necesario tener en cuenta que fueron clasificadas así para este estudio, sin olvidar que la clasificación original de algunas marcas de resinas compuestas incluyen dentro de las dentinas, masas llamadas bodies y otras llamadas opacos; así mismo dentro de los esmaltes se incluyen masas llamadas esmaltes como tal y translúcidos. Con las lecturas obtenidas a través del espectrofotómetro, se confirma que el porcentaje promedio de reflectancia es sinónimo de opacidad, es decir que al aumentar su valor, la opacidad de la muestra es mayor, de forma similar la transmitancia se convierte en sinónimo de translucidez ya que al aumentar su valor, la translucidez de la muestra es mayor, por lo cual, se puede concluir que actúan de forma inversamente proporcional como lo muestran estudios previos como los de Lee(18,19), Chun (20) y Burtscher (21). La opacidad en espectrofotometría, generalmente se define como la relación entre la reflectancia de una muestra, y se considera como el inverso de la transparencia, según lo afirma Lee en sus estudios (13, 21). La translucidez se define como una parcial opacidad o el estado entre la completa opacidad y la completa transparencia, y también como el grado relativo en el cual los materiales previenen o permiten que un color subyacente afecte la apariencia de una capa colorante tal y como lo afirma Kim en su estudio (14). Los materiales odontológicos presentan grados de translucidez diferentes, tratando de imitar las propiedades ópticas de los tejidos dentales, por lo tanto, nuestro estudio buscó determinar los diferentes grados de translucidez que presentan los colores de las diversas marcas de resina seleccionados para este estudio, estableciendo las diferencias que se deberían presentar entre los esmaltes y las dentinas, de manera similar al estudio de Kim (14). Ya que la translucidez de las resinas compuestas dentales es una importante consideración estética tal y como lo afirma Hosoya en su estudio (8). Un aspecto importante es el manejo de la estética, que debe imitarse si lo requiere la restauración, aquí entran a jugar en mayor proporción los grados de translucidez ofrecidos por las marcas de resinas compuestas, resaltando que no todas las marcas ofrecen una diferenciación clara entre la translucidez ofrecida por los esmaltes y la relativa opacidad ofrecida por las dentinas, por lo cual, en algunas marcas como TETRIC N CERAM®, BRILLIANT NG® o HELIO MOLAR® no existe diferencia significativa entre la translucidez que ofrecen sus esmaltes versus sus dentinas, datos similares a los estudios de Buchalla (15) y Massoti. (16) y no se podrían lograr efectos requeridos para restaurar por ejemplo un diente joven con notorias diferencias en la distribución de las capas de esmalte y dentina creando efectos con diferentes grados de translucidez, caso contrario a lo descrito en el estudio de Lee (18) donde se determinó que existen diferencias significativas entre el porcentaje de transmitancia de los colores de determinada marca, concluyendo que los valores recolectados para los esmaltes de esa marca eran completamente diferentes a los obtenidos para las dentinas, datos similares a los que se encuentran en nuestro estudio para marcas como AMLEOGEN PLUS®, VIT - L- ESCENCE® o ESTHET X HD® que muestran gran discrepancia entre el porcentaje de transmitancia y reflectancia entre sus esmaltes y dentinas, concluyendo que el grado de translucidez de sus esmaltes es mucho mayor que el de sus dentinas. Según la literatura, el tamaño de partícula influye en el porcentaje de transmitancia, ya que si el diámetro de partícula aumenta, por lo general, la transmitancia disminuye. 111

Opacidad y translucidez – Resinas Compuestas

En el estudio de Masotti (16) donde se analiza el porcentaje de transmitancia directa, las dentinas de los materiales estudiados se podían dividir en 2 grupos de acuerdo al tamaño de partícula, los cuales presentaban características similares, situación que no se repetía para el grupo de translúcidos, así mismo cuando se valoró la reflectancia y la transmitancia de dos marcas diferentes de resina compuesta, se encontró que existen diferencias significativas entre el tipo de relleno de las resinas compuestas con los valores obtenidos en reflectancia y transmitancia, e incluso en la distribución de color en la escala CIELab. En nuestro estudio, al realizar el análisis del porcentaje de transmitancia de todas las masas de los diferentes grupos formados de acuerdo al tamaño de partícula, se encontró que no existen diferencias significativas entre los 4 grupos incluidos. Al realizar el análisis interno en cada una de las marcas y entre todos los colores estudiados, se encuentra que el comportamiento de un gran número de masas entre esmaltes y dentinas es similar, tanto en reflectancia como en transmitancia, por lo cual, no se puede establecer una clara diferenciación entre el porcentaje de transmitancia o el grado de translucidez de los esmaltes en comparación con las dentinas, como se puede ver en la tabla 2, e inclusive dentro de algunas marcas de resina compuesta, acorde con el estudio de Masotti (16), y con el de Paravina (22), en el que se concluyó que no se puede comprobar, para todas las resinas, la diferencia del porcentaje de transmitancia directa de los translúcidos en comparación con las dentinas. En nuestro estudio se puede encontrar que en varias marcas de resina compuesta existen dentinas que se comportan como esmaltes, o esmaltes que se comportan como dentinas, Como ejemplos de esto en nuestro estudio y teniendo en cuenta que los colores opacos presentan valores mayores a 25% en reflectancia y menores a 19% en transmitancia, y que los colores translúcidos presentan valores menores a 1,2% en reflectancia y mayores a 3,5% en transmitancia, se presenta el color B1 de PREMISA que en los datos de reflectancia se presenta como un color opaco, siendo presentado por su marca como un esmalte. Lo mismo se presenta para los colores A4/C4 de BRILLIANT y 420T de HELIOMOLAR en transmitancia, los cuales siendo esmaltes se ubican en el rango de las dentinas. Hacia el otro extremo, en reflectancia, se encuentran los colores A3.5 de ESTHET X HD®, S7 de MIRIS 2 ® y A5 de VIT-L-ESCENCE, que presentan valores muy cercanos a los propios de los esmaltes, siendo catalogados por sus respectivas marcas como dentinas, y en transmitancia, el mismo color 3.5 de ESTHET X HD®, que se ubica dentro de los valores propios para los esmaltes. Nuestro estudio muestra una relación negativa entre la luminosidad de las muestras y el porcentaje de reflectancia. Se encontró que los colores más saturados con menor luminosidad resultan ser en general los mas translúcidos, datos similares a los del estudio de Yu (23), y de Buchalla (15), pero completamente opuestos al estudio de Ikeda (13), en el que se comprobó que resinas compuestas con alto croma presentaban menor translucidez, así mismo, al comparar los valores obtenidos en CIELab para colores A2 y OA2 se encontró que siendo OA2 el color más opaco entre los 2, su valor en L* era más alto que el de A2, en nuestro estudio esos valores similares obtenidos para los opacos, se correlacionan con que son éstos los colores que presentan gran luminosidad en CIELab y al mismo tiempo gran opacidad tanto en el porcentaje de reflectancia y de transmitancia. Para AMLEOGEN PLUS®, en cuanto a transmitancia se encuentra que sus dentinas se ubican por arriba del 25% lo cual las cataloga con un comportamiento opaco, tal y como su marca lo ofrece, y aunque sus esmaltes no logran estar por debajo del 19%, si se acercan a este valor, 112

Investigaciones Originales

Originals Researchs especialmente el color TG; en cuanto a transmitancia, sucede algo similar, aquí, únicamente los colores OW y A5 arrojan datos menores a 19%, y los colores A2 y A1 se acercan mucho a estos valores, y los colores ofrecidos como translúcidos TG y EW si se ubican por arriba del 3,5%, lo cual confirma lo encontrado para esta marca en la cual se afirmó que existe una gran diferencia entre la opacidad ofrecida por sus dentinas contra la translucidez ofrecida por sus esmaltes. Un comportamiento similar ofrece VIT - L- ESCENCE® en la cual se encuentra que sus colores translúcidos IRB y TF se ubican dentro de los valores propios para esmaltes tanto en reflectancia como en transmitancia, y la mayoría de sus colores opacos en reflectancia están por encima del 25% y en transmitancia por debajo del 1,2%, excepto para A2 que no alcanza a ubicarse debajo de este valor; se observa un caso especial con el color A5; VIT - LESCENCE® lo ofrece en el mercado como una dentina, sin embargo, en nuestro estudio, sus valores tanto en transmitancia como en reflectancia son muy cercanos a los ofrecidos por los esmaltes. A diferencia de lo anteriormente explicado, TETRIC N CERAM®, según nuestros resultados no ofrece ningún color translúcido tanto en reflectancia como en transmitancia, además, su esmalte C3 se ubica en el rango de los opacos en reflectancia, mientras que las dentinas A3.5 y B2 lo hacen en transmitancia, cabe resaltar también que el grado de translucidez que ofrecen en si todos sus colores es muy similar, ya que se puede afirmar que todos ellos se ubican en el intermedio entre los valores de porcentajes límites tanto en transmitancia como en reflectancia. Un comportamiento similar se puede encontrar en el sistema BRILLIANT NG®, donde tampoco se encuentran, según nuestro estudio esmaltes que se comporten como translúcidos, más aún, excepto por el color A2/B2, que presenta un valor en translucidez de 1,27%, ligeramente mayor al máximo de 1,2% de los colores opacos para transmitancia, los demás colores de esta marca si se ubican por debajo de este rango, comportándose todos como dentinas, a pesar de que A2/B2 y A4/C4 sean ofrecidos como esmaltes. También el sistema HELIOMOLAR® ofrece un comportamiento similar, aquí, según los resultados de nuestro estudio, tampoco se encuentran colores que se comporten como esmaltes; en reflectancia se encuentran valores muy cercanos al límite mínimo de 25%, en transmitancia todos sus colores se ubican en el rango especial para dentinas por debajo del 1,2% y los porcentajes de translucidez que presentan sus colores son de los más bajos de todo el grupo de estudio. MIRIS 2 ®, ofrece en transmitancia una diferenciación clara entre el comportamiento de sus esmaltes y el de sus dentinas, ya que todas las dentinas de este sistema S0, S1 y S7, se encuentran por debajo del promedio de 1,2% en reflectancia y uno de sus esmaltes NT por encima del 3,5%, y se confirma con los datos de reflectancia, donde también el color NT se ubica en el rango por debajo del 19%, mientras que los valores de S0 y S1 se ubican por encima del 25% confirmando su comportamiento como dentina. Para FILTEK Z350 XT® se encuentra que los colores que ofrece como dentinas XW, A3 y W, presentan en reflectancia porcentajes mayores al 25% y en transmitancia porcentajes menores a 1,2%, confirmando su comportamiento opaco como dentina, así mismo, el color TA se ubica con valores menores a 19% en reflectancia y mayores a 3.5%, confirmando su comportamiento de esmalte. Los colores C2 (dentina) y XW (esmalte) se ubican en valores

113

Opacidad y translucidez – Resinas Compuestas

intermedios entre los límites establecidos, variando el grado de translucidez entre sí según sea en transmitancia o reflectancia. IPS EMPRESS DIRECT® presenta según nuestro estudio, hacia su extremo de opacidad tanto en reflectancia como en transmitancia al color DBLXL, confirmando su comportamiento como dentina ofrecido por esta marca, y hacia el extremo de translucidez igualmente tanto en reflectancia como en transmitancia el color TRANS OPAL®, confirmando también su comportamiento como esmalte ofrecido así por esta marca., los colores: A3, A1, EBLXL® presentados por esta marca como esmaltes, y el color IVA6®, presentado como dentina, presentan valores que los ubican en el intermedio entre los limites de comportamiento de esmaltes y dentinas, y según los datos obtenidos en reflectancia y transmitancia, el grado de translucidez que ofrecen es muy similar entre sí. PREMISA presenta un comportamiento particular, ya que el valor más alto en reflectancia lo ofrece B1 que es ofrecido como esmalte; de sus dentinas, únicamente el color DA3 está dentro del rango de las dentinas en nuestro estudio, mientras que la otra dentina se acerca mucho a estos valores, sus esmaltes se distribuyen a lo largo del rango total tanto en transmitancia como en reflectancia, y es de resaltar que tanto para transmitancia como para reflectancia el color SUPER CLEAR ofrecido por PREMISA® como esmalte, es el que presenta la mayor translucidez de todo el grupo de estudio. Según los datos obtenidos en nuestro estudio, afirmamos que para establecer un protocolo acorde a los resultados obtenidos con el desarrollo del estudio, se debería personalizar cada situación clínica y la marca de resinas compuestas a utilizar, ya que como se ha visto anteriormente, el comportamiento de las dentinas y de los esmaltes de las diferentes marcas no es similar en cuanto al grado de translucidez que ofrecen, además, también se hace necesario recalcar que no dentro de todas las marcas existe una diferenciación clara en cuanto al comportamiento que presentan sus dentinas con respecto a sus esmaltes. Por lo cual no se puede generalizar un protocolo específico para aplicar en todas las situaciones clínicas con todas las marcas incluidas en el estudio. Se debe prestar especial atención al fondo de la cavidad, para identificar si se requiere ocultarlo, enmascararlo, camuflarlo o simplemente, imitar las características presentes, para poder seleccionar el color de la primer masa a utilizar en el fondo de la cavidad. De la mano con este aspecto, se debe tener en cuenta el volumen del material a utilizar, ya que entre más opaco sea el material, tal es el caso de White Opaque de ESTHET X HD®, Opaque White de AMLEOGEN PLUS® y otros similares, el espesor inicial necesario para cubrir determinada pigmentación será menor, contrario a la utilización de una dentina con mayor translucidez como A3,5 de ESTHET X HD®, o A5 de AMLEOGEN PLUS® o, de igual manera, al llegar a las zonas más externas de la restauración, las capas de dentina o esmalte utilizados para obtener la apariencia final, serán de un espesor menor para crear los efectos y características propias de cada situación clínica. Por lo tanto, teniendo en cuenta los resultados obtenidos en el estudio podemos afirmar que para conseguir un resultado final estético dependiendo de la situación clínica presente se recomienda combinar masas de resina compuesta de las diferentes marcas disponibles en el mercado para poder aplicar a la restauración los colores con grados de opacidad y translucidez ideales para cada situación, para que así, se logre reconstruir la restauración con los efectos y características propios del diente o de la situación clínica a restaurar, obteniendo finalmente una restauración imperceptible y estéticamente adecuada

114

Investigaciones Originales

Originals Researchs

Conclusiones Con las limitaciones que se encontraron para el presente estudio, podemos concluir: Existen diferencias estadísticamente significativas entre las lecturas de las masas de resina compuesta de dentina y esmalte tanto en reflectancia como en transmitancia, determinando que el comportamiento en relación a las variables de opacidad y translucidez es diferente. Se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre las diferentes marcas de resina compuesta utilizadas en este estudio, en cuanto a la diferencia entre la translucidez que ofrecen los esmaltes y la opacidad que ofrecen las dentinas. No hay diferencias estadísticamente significativas por tamaño de partícula entre marcas de resina compuesta, en cuanto a los rangos de mayor y menor porcentaje promedio tanto en transmitancia como en reflectancia, ya que los valores obtenidos son similares entre sí. Existieron lecturas de dentinas con comportamientos de esmalte, y lecturas de esmaltes con comportamiento de dentinas.

Recomendaciones A continuación de este estudio sugerimos otros estudios donde se tengan en cuenta diferentes espesores de capa para las muestras, y otro estudio donde se tenga en cuenta específicamente el tamaño de partícula como variable. Para la aplicación clínica de este estudio concluimos que los espesores y los comportamientos de opacidad y translucidez en cada una de las marcas de resina compuesta no logran resolver individualmente todas las situaciones clínicas, por esto se sugiere mezclar diferentes masas de las diversas marcas para combinar los diferentes grados de opacidad y de translucidez ofrecida por estas, para así lograr excelentes resultados estéticos.

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Investigaciones originales Original research

Análisis descriptivo de la respuesta del complejo pulpo-dentinal de órganos dentales de una población prehispánica cazadorarecolectora * Descriptive analysis of the response of the pulpo-dentin complex of dental organs of a hunter-harvester populacion prehispanic María Clemencia Vargas Vargas 1 Diana Lucia Meléndez Medina 2 Leidy Janeth Romero López 3

RESUMEN Antecedentes: El diente es de gran importancia cuando se trata de caracterizar individuos, poblaciones vivas o desaparecidas. Este componente es el que más resiste a la descomposición, debido a que al terminar su calcificación, el ABSTRACT

diente se conforma definitivamente y por tal razón no sufre ningún cambio.

Background: The tooth structure is of great importance because it

A excepción del desgaste mecánico o atrición y la acumulación de dentina se-

characterizes individuals, living or missing populations. Moreover,

cundaria. Objetivo: Deducir los posibles factores etiológicos que ocasionaron

the tooth is the skeleton component most resistant to decomposi-

grandes desgastes dentales y condujeron a una rápida respuesta del complejo

tion effects, because at the end of the tooth calcification, It forms

pulpo dentinal, en los individuos pertenecientes a una población prehispánica

definitely and haven´t any change, except mechanical wear or attri-

de cazadores-recolectores, del precerámico temprano y tardío cuya dieta era

tion and secondary dentin accumulation. Objective: To deduce the

basada en alimentos fibrogénicos y abrasivos. Materiales y Métodos: Estudio

possible etiological factors that caused extensive dental wear and

descriptivo transversal donde se tomaron 15 piezas dentales, pertenecientes

led to rapid response of pulpo-dentinal complex in individuals from

a dos poblaciones cazadoras-recolectoras: Precerámico temprano (Chequa)

a hunter-harvester populacion prehispanic. Materials and Methods: A

y Precerámico tardío (Aguazuque). A estos dos grupos se tomaron las mues-

descriptive and cross-sectional study was performed in fifteen teeth

tras para realizar un análisis clínico, radiográfico y microscópico. Resultados:

sample, belonging two hunter-harvester populations from early pre-

Disminución evidente en el tamaño de la corona clínica dental, se observaron

ceramic (Chequa) and late preceramic (Aguazuque). All samples were

diferentes grados de desgaste dental con exposición dentinaria delimitado

collected for a clinical, radiographic and microscopic analysis. Results:

por esmalte en su circunferencia. La dentina expuesta por el desgaste dental

It was a decreased response of dental crown size with varying tooth

presenta un color amarillo, las superficies oclusales e incisales se presentan

wear degrees and presence of exposed dentine, bounded by enamel

lisas. Ninguna de las piezas dentarias presentó signos clínicos de caries. Res-

on its circumference. The exposed dentin by tooth wear presents a

pecto al examen radiográfico, los datos obtenidos confirmaron los hallazgos

yellow color. The occlusal and incisal surfaces are smooth. None of the

clínicos. Conclusiones: El desgaste dental es la característica clínica que más

teeth had clinical signs of caries. The data obtained by radiographic

se presentó, posiblemente asociado al consumo de alimentos fibrosos y a la

examination confirmed the clinical findings. Conclusions: The tooth

fuerza imprimida en la acción masticatoria, además es agravado por partícu-

wear is the most characteristic clinical findings, possibly associated

las abrasivas que se adherían a los alimentos, durante la maceración con ele-

with fibrous food consumption and strength performed for chewing

mentos líticos. Las estructuras dentales más afectadas por el desgaste dental

action. Its also aggravated by abrasive particles adhering at food. The

corresponden al esmalte y a la dentina. En este estudio no se encontró un por-

enamel and dentin are the dental structures most affected by tooth

centaje relevante de casos de exposición pulpar por desgaste dental, a pesar

wear. There were not a significant percentage of dental pulp expo-

que la edad aproximada y la esperanza de vida al nacer era de más o menos 35

sure cases through attrition, possibly by the secondary dentine pro-

años. Posiblemente la exposición pulpar no se daba, gracias a la producción de

duction those scleroses the pulp chambers.

Keywords Dental anthropology, hunter-harverter, Response of pulpo-dentinal complex, Tooth wear, Attrition, Secondary dentine, Caries, Enamel, Dentine

* 1

2 3

dentina secundaria que esclerosaba las cámaras pulpares.

Palabras clave Antropología dental, cazadores-recolectores, Respuesta complejo pulpo dentinal, desgaste dental, atrición, dentina secundaria, caries, esmalte, dentina.

Trabajo de Investigación presentado como requisito parcial para optar al título de Especialista en Endodoncia. Grupo de investigación antropología dental y Maxilofacial (GIADMA). Doctorado en Odontología con énfasis en anatomía y antropología física Universidad De Buenos Aires, Magister en Educación Universidad De La Salle, Especialización en Rehabilitación oral Universidad Militar Nueva Granada, Pregrado en Odontología Universidad Nacional de Colombia., Decana Facultad de Odontología Universidad Nacional de Colombia. _clemencia@hotmail.com. Universidad Nacional de Colombia Sede Bogotá. Facultad de Odontología. Bogotá D.C., Carrera 1 N. 17 – 73 La Cabaña, Mosquera, Cundinamarca/Colombia. Teléfonos: 3165000 – 3013584018 – 3204275588 – 3138480538.. Especialización en Gerencia Hospitalaria Universidad Javeriana, Pregrado en Odontología Universidad Nacional de Colombia, Residente posgrado Endodoncia Universidad Nacional. Correo electrónico: dlmelendezm@unal.edu.co . Pregrado en Odontología Fundación Universitaria San Martín, Residente posgrado Endodoncia Universidad Nacional de Colombia.Correo electrónico: lejarolo@hotmail.com.

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Respuesta pulpo-dentinal órganos dentales prehispánicos

introducción La antropología dental es una especialidad de la antropología física, rama interdisciplinaria de la Antropología, que se dedica al estudio de la variación morfológica y métrica del sistema dental de las poblaciones humanas, en el tiempo y en el espacio; y su relación con los procesos adaptativos epigenéticos o no morfogenéticos; características de la morfología dental, expresadas a través de los surcos, tubérculos dentales, fosas, número de conductos, raíces entre otros; junto con los cambios en la alimentación que condujeron a la evolución del hombre. Esta ciencia aporta un conjunto de rasgos morfométricos que corresponden a medidas MD, VL y marcadores en la taxonomía de la especie humana y en su identificación. De esta manera, dan una valiosa información sobre edad, sexo, hábitos alimenticios y población, que permiten la identificación humana y que guardan una buena relación con las ciencias forenses, en nuestro caso con la odontología forense. El proceso de identificación de restos humanos se caracteriza por ser difícilmente reconocibles, debido a su estado de descomposición, esqueletización, carbonización entre otros fenómenos cadavéricos (1). La estructura dental es de gran importancia para los antropólogos y odontólogos, más aún cuando se trata de caracterizar individuos, poblaciones vivas o desaparecidas, ya que es el componente del esqueleto que más resiste a la descomposición debido a que al terminar su calcificación el diente se conforma definitivamente por lo cual no sufre ningún cambio, excepto el desgaste mecánico o atrición y la acumulación de dentina secundaria. Las nacientes disciplinas que actualmente componen y apoyan la antropología, integran los aspectos biológicos y socioculturales; de tal modo que no es necesario contraponer la naturaleza, al comportamiento social de los seres humanos. Es necesario explicar aspectos del comportamiento humano en todo su esplendor. Al identificar y comparar variaciones biológicas con datos de carácter histórico, arqueológico y bioantropológico, se busca integrar la información dentro de una problemática histórico-cultural establecida previamente en una región. De esta manera, la Antropología Dental se convierte en una herramienta útil que alimenta con valiosos datos problemáticas que trascienden más allá de las disciplinas y de la misma historia (2,3). El interés de analizar los restos óseos de las poblaciones desaparecidas no sólo radica en el propósito de conocer su pasado biológico, su compleja variabilidad morfológica y actores genéticos que determinaron su composición racial; también es importante analizar los hechos ambientales y culturales que influyeron en forma trascendental en sus características físicas y en general en su variabilidad y condiciones generales de vida (4). Dentro de los componentes óseos el cuerpo del cráneo ha sido objeto de mayor atención, debido a la gran información que brinda tanto en los estudios de evolución como en los de identificación humana. Formando parte del cráneo y como elementos activos del aparato masticatorio, los dientes, se han ganado la atención por parte de los investigadores. Por estar parcialmente formados por el esmalte, por poseer la estructura más dura del cuerpo humano, por la relación forma-tamaño en su anatomía y por la protección física que encuentran sus raíces al estar enclavadas en los huesos maxilares superior e inferior, los dientes con gran frecuencia aparecen como única fuente de evidencia intacta que aporta información acerca de la evolución, los aspectos socioculturales e históricos de los individuos. La gran estabilidad evolutiva que poseen principalmente las coronas, siguen un modelo poligénico que aunque actualmente desconocido, se manifiesta en algunos caracteres morfológicos de importancia poblacional. Sin embargo algunas hipótesis sobre movimientos migratorios de grupos humanos, tienen su base teórica en las variaciones morfológicas dentarias (5).

120

Investigaciones Originales

Originals Researchs Como ya han señalado varios investigadores, la singular naturaleza de las estructuras dentales, implican una escasa susceptibilidad del diente a las degradaciones post-mortem que puedan sucederse en los contextos arqueológicos. Conservando así su integridad ante circunstancias que normalmente provocarían la descomposición de los tejidos óseos. Ello permite que la imposibilidad de abordar en muchos casos análisis sobre restos óseos muy deteriorados, se vea en parte compensada por esa preservación diferencial de la dentición. A esta propiedad ha de sumarse el valor de las piezas dentarias como elementos que contribuyen a la reconstrucción de la salud, la dieta o la nutrición y al conocimiento de las formas y calidad de vida de una población. Por todo ello se comprenderá el papel trascendental que las evidencias dentarias han venido desempeñando en los análisis bioantropológicos desde hace décadas (6,7). En la dentadura aborigen lo que más llama la atención es la marcada abrasión de las superficies oclusales. Estas suelen borrar las estructuras anatómicas que intervienen directamente en la masticación (cúspides, fosas, fisuras, surcos y rebordes marginales), que en ocasiones llegan a comprometer la cámara pulpar y así desvitalizar el diente. La rapidez de este desgaste hacia que los mecanismos neuromusculares del patrón de adaptación actuaran con urgencia. En los premolares y molares superiores se denota una mayor pérdida de tejido en la medida en que pasamos de la cara externa o vestibular a la cara interna o lingual, mientras que en las piezas dentarias mandibulares esta descripción cambia de sentido; siempre y cuando no estemos frente a una mordida invertida o a un micrognatismo transversal superior (algo muy infrecuente en amerindios) o existan como hemos encontrado, malposiciones (rotaciones, dientes ectópicos, linguoversiones y vestibuloversiones) en los dos grupos de este estudio. Las amplias facetas de desgaste halladas en los lugares de contacto entre dos dientes contiguos hablan a favor de una dieta fibrosa; mientras que las coronas de los caninos, premolares y molares fracturados o con múltiples líneas de fracturas que las recorren longitudinalmente, constituyen las mejores denuncias de cargas o fuerzas excesivas durante el trabajo cotidiano. Cualquier investigación sobre la prevalencia de las enfermedades odontológicas en las poblaciones prehispánicas, ineludiblemente nos lleva a evaluar la dieta y sus posibles traumatismos mecánicos. Se plantea que aparte de la dieta poco cariogénica de las poblaciones estudiadas, la baja ausencia de caries aparentemente se encontraba asociada a la formación de una superficie lisa del esmalte en oclusal de premolares y molares, debido a la fuerte abrasión (5). C aracterísticas principales de los componentes del diente El cuerpo principal de un diente se compone de un tejido calcificado llamado dentina, secretada por los odontoblastos originados desde las células de la cresta neural de origen ectomesenquimal. La dentina se compone de colágeno, sialoproteína dentinal, fosfoproteína, proteínas de la matriz dentinal e hidroxiapatita. Y a su vez esta rodeada por la pulpa dental que es rica en fibroblastos, vasos sanguíneos y terminaciones nerviosas. La superficie exterior de la dentina está cubierta por una capa de esmalte, secretado por los ameloblastos, este es el tejido más duro de cuerpo humano compuesto por amelogenina, ameloblastina, enamelina y tuftelina. Los dientes están unidos firmemente al hueso alveolar por medio del periodonto (8). El complejo pulpo-dentinal es un sistema organizado de tejidos que trabajan como una sola estructura y donde cada uno de ellos se mantiene en función del otro. Está formado por dos componentes principales que son: la dentina y la pulpa. Los cuales se encuentran en 121

Respuesta pulpo-dentinal órganos dentales prehispánicos

una relación estrecha y sinérgica, cada uno está en contacto íntimo con el otro y cualquier alteración que suceda en uno de los dos se ve reflejada en el otro. La formación de dentina es la primera función de la pulpa, tanto en secuencia como en importancia. Del agregado mesodérmico conocido como papila dental, surge la capa celular de odontoblastos adyacente y medial a la capa interna del órgano del esmalte ectodérmico. El ectodermo interactúa con el mesodermo, y los odontoblastos inician el proceso de formación de dentina. La formación de dentina ocurre a través de toda la vida del diente con ritmos diferentes y en formas diversas. A medida que las fuerzas y estímulos funcionales se ejercen sobre el diente, la formación dentinaria aumenta a tal grado que existe un encapsulamiento de la cavidad pulpar. Los procesos tales como, caries, abrasión, atrición y erosión producen episodios de formación rápida de dentina y en algunos casos estos tipos de estimulación excesiva produce un tipo de dentina atípico. Este tipo de dentina terciaria también es denominada reparativa, irregular o defensiva y se ha propuesto denominarla dentina irritacional. La dentina irritacional es menos sensitiva a los estímulos externos debido a la interrupción de la continuidad del proceso dentinoblástico (9). La formación de dentina secundaria y terciaria es un proceso tanto fisiológico como patológico de los tejidos dentales desencadenado como respuesta protectora ante diversos estímulos externos, aislando el complejo pulpar de irritantes que pueden llegar a ocasionar daño inflamatorio y posterior necrosis de este tejido. Con el presente estudio se pretende establecer los mecanismos que provocaron el patrón atípico de formación de dentina secundaria y terciaria en las piezas dentales de una población prehispánica cazadorarecolectora, precerámica temprana y precerámica tardía. Ya que uno de los hallazgos clínicos observados en las estructuras dentarias de dicha población es la evidencia de atrición severa sin exposición pulpar y ausencia de lesiones cariosas; situación que no ha sido investigada y cuyos aportes contribuirán a un mayor conocimiento de los mecanismos de reparación de los tejidos dentales y ser la base para el desarrollo de futuras investigaciones. Por esta razón el objetivo general de esta investigación es deducir los posibles factores etiológicos que ocasionaron grandes desgastes dentales y condujeron a una rápida respuesta dentinaria en los individuos pertenecientes a una población prehispánica de cazadores recolectores; precerámico temprano; Checua y precerámico tardío; Aguazuque.

Materiales y métodos Se realizó un estudio descriptivo transversal. La población de estudio fue un grupo de 15 piezas dentales aisladas, pertenecientes a dos poblaciones cazadoras-recolectoras. Una de ellas perteneciente al periodo precerámico temprano; Checua (8.500–a3000 a.c) y otra al periodo precerámico tardío; Aguazuque (5025-272 a.c). Las piezas dentales fueron discriminadas en 10 piezas pertenecientes al sitio arqueológico Aguazuque 1, corte 2, cuadrícula A4 parduzca amarillenta 85-105 cms; y 5 piezas pertenecientes al sitio arqueológico Checua, segunda zona de ocupación, subunidad 5b, límites cuadrículas B1 y B2 planta -0.50m. Las piezas dentales estudiadas provenían del Museo de Ciencias Naturales y el Laboratorio de Antropología Física de la Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogotá. Muestras que posteriormente fueron solicitadas para el análisis clínico, radiográfico y microscópico. Todas 122

Investigaciones Originales

Originals Researchs las piezas dentales obtenidas fueron incluidas, por pertenecer a las comunidades objeto del estudio. El estudio y el uso de las piezas dentales fue previamente aprobado, por el comité de ética de la Facultad de Odontología de la Universidad nacional de Colombia, el Museo de Ciencias Naturales y el Laboratorio de Antropología Física de la Universidad Nacional de Colombia. Cada superficie de los dientes fue examinado con métodos visuales mediante luz natural. El grado de severidad se determinó de acuerdo a la presencia de facetas de desgaste y/o la presencia de puntos de dentina. Junto con estas variables el desgaste fue registrado de acuerdo a lo propuesto por Lovejoy (10) que fue modificado como:

A. Sano, no existe desgaste en la superficie dental B1. Pulimento de la superficie dental B2. Facetas de desgaste C. Pequeños puntos de dentina expuestos D. Círculos de dentina expuestos E. Se observa exposición dentinal en forma de círculo que abraca toda la superficie oclusal o incisal

F. Exposición pulpar por degaste El equipo de examinadores se calibró previamente a través de exámenes repetidos sobre los dientes. Luego se analizaron y discutieron cuidadosamente las diferencias hasta llegar a un acuerdo. Se utilizó una técnica estandarizada con un calibrador odontómetro metálico, Siber-Hegner, Mitutoyo GPM, Suizo. Las tomas radiográficas se realizaron con el diente fuera de boca y para su análisis radiográfico, se utilizaron placas periapicales Kodak Insight® de 31x41mm. El equipo de radiología y revelado automático utilizado fue el de la Facultad de odontología de la Universidad Nacional. Se tomaron 30 placas periapicales, con un tiempo de exposición de 0,1 sg, aplicando la técnica de la bisectriz. Radiográficamente se observaron las características incisales y oclusales de los dientes y de esta forma, se evaluó la longitud de la corona y la presencia de retracción y esclerosis de las cámaras y conductos radiculares. Los hallazgos fueron correlacionados con los hallazgos clínicos. Posteriormente se tomaron las 10 piezas dentarias pertenecientes al sitio arqueológico Aguazuque, las cuales se colocaron cada una dentro de un cubo vacío de 5 cm3 adheridas con éster de cianoacrilato a la superficie interna de la base del cubo. Se preparó resina epóxica marca Sintepox® según las especificaciones del fabricante, se vertió sobre los cubos cubriendo completamente las muestras a ras del borde superior del cubo y posteriormente se permitió polimerizar por completo durante un tiempo de 24 horas. Una vez obtenidas las muestras embebidas en los cubos de resina epóxica, se realizó el posicionamiento de las mismas en la guía del Micrótomo Isomet Buehler® de baja velocidad 3,000 rpm para tejidos duros. Allí se realizaron cortes por la línea media en sentido vestíbulopalatino de cada diente. Se colocó una presión de 100 g de contrapeso sobre el micrótomo y se accionó el regulador de velocidad, que va de 0-10 y está ubicado en la parte frontal del micrótomo. Se procedió a realizar el corte de la muestra con un disco diamantado que tiene un diámetro de 2 pulgadas y un grosor de 320 micras, empleando para la realización del corte completo un tiempo de 15 minutos. Se inició con una velocidad de 2,500 rpm durante los primeros seis minutos de corte, irrigando con agua y de manera continua el bloque; durante los 6 minutos restantes de corte se aplicó una velocidad de 3,000 rpm y se mantuvo 123

Respuesta pulpo-dentinal órganos dentales prehispánicos

la irrigación con agua. Después cada lámina de resina epóxica en la que se encontraban embebidos los cortes, fue secada utilizando la boquilla de aire comprimido de la jeringa triple de una unidad dental durante un tiempo de 2 minutos. El anterior procedimiento fue llevado a cabo en las instalaciones de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogotá, en el Laboratorio Marcial Calle Álvarez, bajo la asesoría de un experto en el manejo de este equipo. A las 5 piezas dentarias pertenecientes al sitio arqueológico Checua se les realizó un único corte con disco de diamante exclusivamente en esmalte en sentido vestíbulo lingual. Posteriormente se seccionaron los dientes por golpe con un cincel # 3G-0090 (American Dental) y martillo, con el fin de preservar las estructuras internas sin desgastes ni presencia de elementos extraños. De esta forma evaluó la calidad de los cortes y se seleccionaron 2 muestras pertenecientes a cada una de las poblaciones, las cuales fueron observadas y fotografiadas en un microscopio electrónico de barrido Quanta 200 ESEM FEG®a una distancia de trabajo de 12 mm y con una tensión de 10 kv, la magnificación de las fotografías fue de 56x, 400x, 500x, 1600x, 3000x, 5000x, 6000x y 10000x. Este procedimiento fue llevado a cabo en las instalaciones del Centro de Equipos Interfacultades –CEIF, en el Laboratorio de microscopía electrónica de barrido.

Resultados En total fueron evaluadas 15 piezas dentales, el 100% de las piezas dentales utilizadas en este estudio, corresponden a individuos adultos con dentición permanente. En todas las piezas estudiadas se observó una disminución evidente en el tamaño de la corona clínica dental, se observaron diferentes grados de desgaste dental con exposición dentinaria delimitado por esmalte en su circunferencia. Según Lovejoy (10) modificado, 3 de ellas presentaron un grado de desgaste clasificado como B2, 5 fueron clasificadas como grado C, 5 como grado D y solo dos de ellas se encontraron dentro de la categoría E (Tabla 1). La dentina expuesta por el desgaste dental presenta un color amarillo, las superficies oclusales e incisales se presentan lisas, el desgaste dental inicia desde las cúspides funcionales. Respecto al examen radiográfico, los datos obtenidos confirmaron los hallazgos clínicos conseguidos en el presente estudio. No se observaron zonas radiolúcidas compatibles con caries dental y se evidenció un tamaño reducido de las cámaras pulpares. En algunas imágenes radiográficas, los cuernos pulpares no fueron evidentes y en algunos casos se observó esclerosis evidente de los conductos radiculares.

Tabla 5

124

Diente Número

Grado de Desgaste Lovejoy modificado

Diámetro M-D mm

Diámetro V-L mm

Aguazuque 15

6,5

8,7

Aguazuque 11

8,5

7,4

Aguazuque 17

No valorable

10,2

Aguazuque 25

6,9

9,1

Aguazuque 34

6,9

7,7

Investigaciones Originales

Originals Researchs Tabla 5 Diente Número

Grado de Desgaste Lovejoy modificado

Diámetro M-D mm

Diámetro V-L mm

Aguazuque 37

10,7

10,5

Aguazuque 44ª

7,8

Aguazuque 44b

No valorable

Aguazuque 45

7,1

8,2

Aguazuque 46

10,4

10,1

Checua 17

10,5

10,3

Checua 41

5,1

5,5

Checua 34

No valorable

Checua 45

6,8

7,7

Checua 47

10,5

10,2

Gráfica 1. . Examen clínico diente número 44b Aguazuque. Se utilizó una técnica estandarizada de Vargas MC (3), con un el calibrador mètalico, Siber-Hegner, Mitutoyo GPM. Metálico,Suizo. 125

Respuesta pulpo-dentinal órganos dentales prehispánicos

Gráfica 2 Examen radiográfico diente individuo número 44b Aguazuque. Cronología del séptimo al tercer milenio A.C. Tardío Segundo milenio A.C. al S.V antes de Cristo

Gráfica 3. Examen por MEBa 1600x diente número 44b Aguazuque

Gráfica 5. Examen clínico diente número 17 Aguazuque

126

Investigaciones Originales

Originals Researchs

Gráfica 6. Examen radiográfico diente número 17 Aguazuque. Cronología del séptimo al tercer milenio A.C. Tardío Segundo milenio A.C. al S.V antes de Cristo.

Gráfica 6. Examen por MEBa 400x diente número 417 Aguazuque

La antropología dental y más concretamente el estudio de la salud oral, constituyen un destacado vehículo de información para la reconstrucción de las formas y condiciones de vida de sociedades arqueológicas. De acuerdo a la información obtenida, las poblaciones cazadoras-recolectoras objeto de esta investigación se alimentaban esencialmente de carne, raíces, moluscos y alimentos ricos en fibra de consistencia dura que favorecían la autoclisis. Al realizar el análisis de este patrón alimenticio queda de manifiesto que las características dentales de los cazadores-recolectores son en gran parte consecuencia de su dieta, la posterior adopción y desarrollo de nuevas actividades productoras de alimento como la agricultura, producen nuevas características dentales, como la caries, por el incremento en la ingesta de alimentos ricos en hidrato de carbono. La proporción de piezas y de individuos afectados por caries dental sugiere claramente una mínima participación de productos derivados de la agricultura en la dieta habitual de las poblaciones estudiadas. Hecho que permite afirmar que para ese entonces, no se practicaba la agricultura en las poblaciones referentes para el estudio. Recordemos que el proceso de horticultura se da a finales del precerámico evidenciándose en muestras tardías de Aguazuque. 127

Respuesta pulpo-dentinal órganos dentales prehispánicos

La realización de este tipo de estudios, sobre material óseo prehispánico, presenta diversos obstáculos y limitaciones con respecto al material y su antigüedad, que afectan su estado de conservación. Las muestras objeto de estudio se encontraron fragmentadas, deterioradas e incompletas, lo que dificultó aún más el estudio de las muestras (11). El grado de pérdida de tejido dental que más observó fue aquel que provocaba la completa eliminación de la morfología de las superficies trituradoras; que en la mayoría de los casos estaba acompañada de exposición de dentina. Se evidenció también que la pérdida de tejido dental sufre una disminución paulatina desde el primer al tercer molar. Tal descenso ha sido explicado en virtud de los diferentes tiempos de erupción de cada una de las piezas, lo que implica un mayor periodo funcional para el primer molar con respecto a los otros. Los dientes de poblaciones cazadoras-recolectoras, estaban expuestos a elementos de tipo abrasivo, que producían que el desgaste dental se observara en individuos desde edades muy tempranas. Hecho que causó grandes desgastes principalmente en la edad adulta; sin embargo el desgaste dental no llegaba a afectar de manera significativa la cámara pulpar. De esta manera se puede deducir que los constantes estímulos producidos por el trauma oclusal ocasionados durante la masticación, producían una constante aposición de dentina secundaria que retraía u esclerosaba las cámaras pulpares y los conductos radiculares (12). La forma de desgaste que los dientes objeto de estudio presentaron fue una exposición de dentina en forma de circulo que abarcaba toda la superficie oclusal o incisal. El grado tan marcado de desgaste que presentan algunas piezas dentarias hace pensar que se producían en los individuos un fenómeno compensatorio llamado “erupción pasiva” (13). Con base a los datos obtenidos a lo largo de la investigación se puede inferir que la tasa de dientes prehispánicos afectados con desgaste dental es de casí el 100%; tasa que puede leerse como alta, pero que sin embargo, es válida solo para nuestra muestra, por ahora. En los premolares y molares superiores se denota una mayor pérdida de tejido inicialmente en las cúspides funcionales, mientras que en las piezas dentarias mandibulares esta descripción cambia de sentido, siempre y cuando no estemos frente a una mordida invertida o a un micrognatismo transversal superior. Las amplias facetas de desgaste halladas en los lugares de contacto entre dos dientes contiguos hablan a favor de una dieta fibrosa, mientras que las coronas de los caninos, premolares y molares fracturados o con múltiples líneas de fracturas que las recorren longitudinalmente constituyen las mejores denuncias de cargas o fuerzas excesivas durante el trabajo cotidiano. Cualquier investigación sobre la prevalencia de patologías bucodentales en las poblaciones prehispánicas, ineludiblemente nos lleva a evaluar la dieta, la higiene bucal y los traumatismos mecánicos. La caries dental también se manifestó en estas comunidades, pero en muy poco porcentaje y en su mayoría esta caries se limitaba al esmalte. Se plantea que aparte de la dieta poco cariogénica, la ausencia de proceso cariogénicos aparentemente se encontraba asociado a la textura lisa de las accidentadas superficies oclusales de premolares y molares; debido a la fuerte atrición que la convierte en zonas de autolimpieza (5). El desgaste de las estructuras dentarias de cazadores-recolectores dependió básicamente del grado de abrasividad de los alimentos, la duración y la fuerza del movimiento masticatorio y por último las características de la oclusión del individuo. El desgaste dental por lo tanto, se trata de un parámetro que contribuye no sólo a la determinación de la edad biológica de muerte del individuo, dado su carácter progresivo, sino también a la reconstrucción de la dieta de un determinado grupo humano. Aunque es 128

Investigaciones Originales

Originals Researchs cierto que toda una compleja serie de elementos contribuyen a la pérdida de los tejidos dentales (tales como diferencias en la estructura dental, grosor del esmalte, modelos oclusales, forma e inclinación de los dientes o el uso no masticatorio de los mismos), hay concretamente dos que desempeñan un destacado papel: la consistencia física o naturaleza de los alimentos que integran la dieta y las técnicas empleadas en su preparación. El desgaste de las superficies oclusales comenzará con la pérdida del esmalte, seguido de la deposición de dentina secundaria que trata de evitar la exposición de la cavidad pulpar. El desgaste, moderado o severo, provocará la reducción del tamaño de la pieza dental, no sólo como consecuencia de una pérdida de la superficie oclusal sino también interproximal. La correlación entre el desgaste de las superficies oclusales y la naturaleza de la dieta ha sido puesta de manifiesto en numerosas investigaciones. Así por ejemplo, en varias comunidades prehistóricas la constatación de un desgaste dental extremo se ha asociado a una destacada dependencia de alimentos provenientes del medio marino que presentaban abrasivos, como arena, o productos como las raíces de helecho (7). En cuanto a la evaluación desgaste dental, la aplicación de las técnicas radiográficas en el estudio de las piezas dentarias ha resultado de gran ayuda para antropólogos. Generalmente las diferencias morfológicas que se aprecian en las muestras están relacionadas con el régimen de alimentación de las poblaciones aborígenes. Por esta razón radiográficamente la atrición, se visualizó en forma de desgaste severo de las superficies oclusales e incisales de los dientes afectados. Y la corona del diente aparecía más corta, careciendo de esmalte opaco en las superficies afectadas. Los constantes estímulos mecánicos nocivos a los que se encuentran expuestos los dientes de individuos pertenecientes a poblaciones cazadores-recolectoras, hacen que el complejo pulpo-dentinal responda de forma rápida ante dichas agresiones con el fin proteger la pulpa dental. Una de las primeras respuestas producidas por el complejo pulpo-dentinal fue la esclerosis tubular, formando tanto dentina peritubular como dentina intratubular, consecuencia del aumento de depósito de apatita en la dentina primaria de los pobladores (14). La esclerosis de la dentina asociada con un aumento en la proporción de sustancia mineralizada, reducción de la luz de los túbulos, disminución de la cantidad de fluido peritubular, cambios de transparencia debido a la mayor homogeneidad óptica y la reducción o la eliminación de la difusión en dirección hacia la pulpa son cambios muy importantes que pudieron haber ocurrido en las piezas dentarias de cazadores-recolectores (15). La teoría del desgaste postula, que el organismo se desgasta con el uso. El envejecimiento de los dientes se debe no sólo al paso del tiempo, sino también al estímulo de la función y la irritación. Dado que la pulpa reacciona a su entorno y se encuentra en íntimo contacto con la dentina, responderá a los daños modificando la anatomía de sus estructuras internas y tejidos duros circundantes (16). En situaciones normales la formación de dentina suele continuar a través del tiempo, y es mayor sobre el piso de la cámara de dientes posteriores y en la superficie incisal de los anteriores. Por tanto, cuando la dentina haya sido violada por caries o por atrición, habrá que prever la existencia de mayor cantidad de tejido duro en la pulpa subyacente. En ocasiones, la dentina irritacional llena grandes zonas de la cámara (15). Por lo tanto ante estímulos externos como la atrición y abrasión, la producción de dentina reparativa (irregular, secundaria, terciaria o por irritación) fue un mecanismo importante en la defensa del complejo pulpo-dentinal. De esta manera la formación de dentina nueva ocurrió constantemente a lo largo de la vida de todos los individuos estudiados. 129

Respuesta pulpo-dentinal órganos dentales prehispánicos

En el examen por microscopia electrónica de las muestras dentales, se observó que los túbulos dentinarios, estaban presentes en poca cantidad en la zona cercana al límite amelodentinario. En cuanto a la dentina peritubular y la dentina intertubular, éstas, vistas al MEB muestran un trayecto bastante regular. En zonas cercanas al manto de la dentina, se describe la presencia de los túbulos dentinarios con una disposición perpendicular al límite amelodentinario. La dentina vista en MEB, presenta alteraciones muy marcadas en su estructura, probablemente como consecuencia de la edad cronológica de las muestras dentales. La microscopia electrónica de piezas dentarias de las poblaciones cazadoras-recolectoras objeto de esta investigación, permitió observar estructuras vasculares, fibras, túbulos dentinales, cuerpos celulares, fascículos de colágeno y remanentes de detritus calcificados entre otras. Se observa con gran claridad el incremento de tamaño de las paredes tubulares posiblemente como consecuencia de la aposición de dentina peritubular que pudo haber tenido lugar como respuesta a agresiones externas como caries, atrición y abrasión.

Conclusiones Esta investigación permite promover más estudios de estructuras antropológicas bajo microscopia electrónica y logra concluir que la inclusión de piezas dentales en resina epóxica causa la contaminación de las muestras, generando burbujas de resinas difundidas a través de los tejidos dentales hacia la cámara pulpar durante el proceso de embebido de las muestras en los cubos. En las piezas dentarias analizadas se observa disminución del espacio del la cámara pulpar, por aposición de dentina fisiológica y patológica, respuesta del complejo pulpodentinal ante las diversas agresiones externas a las que se encontraban expuestos los individuos de las poblaciones cazadoras recolectoras objeto de la investigación. El desgaste dental es la característica clínica que más se presentó en las poblaciones cazadoras-recolectoras, este desgaste posiblemente se asocia al consumo de alimentos fibrosos y a la fuerza imprimida en la acción masticatoria, además es agravado por partículas abrasivas que se adherían a los alimentos. Las estructuras dentales más afectadas por el desgaste dental corresponden al esmalte y a la dentina, no se encontró un porcentaje relevante de casos de exposición pulpar por desgaste dental, posiblemente por la producción de dentina secundaria que esclerosaba las cámaras pulpares. La atrición dental es un proceso fisiológico natural que puede ser benéfico en lo que se respecta a la oclusión dental y la eficiencia masticatoria, sin embargo cuando se excede la capacidad de respuesta y acomodación de las estructuras masticatorias, el resultado es una degeneración que puede llegar a exponer la cavidad pulpar y desaparecer los dientes, además de interferir en las demás estructuras del sistema estomatognático produciendo en ellas cambios evidentes. Nuestro trabajo permitirá reforzar los planteamientos elaborados de poblaciones cazadoras recolectoras prehispánicas y al mismo tiempo generar nuevas propuestas.

130

Investigaciones Originales

Originals Researchs

Recomendaciones Es necesario realizar la estandarización de un protocolo de manejo de muestras dentales antropológicas, con el fin de evitar errores de procedimiento que conlleven a pérdidas de especímenes que puedan contribuir con información para enriquecer el conocimiento en el área de la antropología dental.

Agradecimientos Este trabajo se logro realizar gracias al uso de las instalaciones de la Universidad Nacional, especialmente la facultad de odontología, medicina y ciencias naturales, se agradece al director del Posgrado de Endodoncia Dr. José Manuel Gonzále por su constante apoyo e interés en la resolución de la investigación y al Dr. John Harold Estrada Montoya por sus constantes intervenciones en el resultado del trabajo y artículo.

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Respuesta pulpo-dentinal órganos dentales prehispánicos

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Artículos de revisión Review articles

Antecedentes históricos del estudio del crecimiento general y craneofacial humano en la primera infancia* Historical survey of general growth and human craniofacial early childhood Laila Yaned González Bejarano 1

ABSTRACT

RESUMEN

In early childhood from 0 to 3 years, overall and craniofacial growth

En la primera infancia de 0 a 3 años, el crecimiento general y craneofacial

shows large changes in speed, size, shape and function attributed

muestra grandes cambios en cuanto a velocidad, tamaño, forma y función,

to genetic and environmental factors. This review aims to deepen

atribuidos a factores genéticos y ambientales. La presente revisión pretende

the study of general and craniofacial growth at an early age,

profundizar en los estudios de crecimiento general y craneofacial en edades

made from the eighteenth century that served as a reference for

tempranas, realizados a partir del siglo XVIII que han servido como referente

understanding their behavior, variability and to know the factors

para entender su comportamiento, variabilidad y conocer los factores

that may influence its course; such as nutrition, socioeconomic

determinantes que puedan influir en su curso normal; tales como la nutrición,

conditions, ecogeographical oral and general health. Longitudinal

las condiciones socioeconómicas, ecogeográficas de salud general y oral.

and transverse craniofacial studies are the most used and the main

A nivel craneofacial, los estudios longitudinales y transversales son los más

anthropometric measurement technique. Colombia needs to be

utilizados y la antropometría la principal técnica de medición. Colombia

studied to characterize craniofacial growth in early childhood to

requiere de estudios que caractericen el crecimiento craneofacial en la primera

understand and construct normal reference standards to support

infancia para entender la normalidad y construir patrones de referencia que

the programs of health promotion, diagnosis and corrective surgery

apoyen los programas de promoción de la salud, el diagnóstico y tratamiento

on children with malformations.

Keywords Child development, growth, anthropometry, biometry, longitudinal studies, cross sectional studies.

quirúrgico correctivo en niños con malformaciones.

Palabras clave Desarrollo infantil, crecimiento, antropometría, biometría, estudios longitudinales, estudios transversales.

* Revisión de tema elaborado como estudiante de la Maestría en Odontología, Facultad de Odontología Universidad Nacional de Colombia 1 Estudiante de la Maestría en Odontología. Integrante del Grupo de Investigación en Crecimiento y desarrollo craneofacial. Profesor

Asistente

Facultad de Odontología, Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Estomatología Pediátrica, Odontóloga Universidad Nacional de Colombia. Tel:3165000 ext. 11615-16015. Bogotá, Colombia. E-mail:lygonzalezb@unal.edu.co.

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Antecedentes del estudio del crecimiento general y craneofacial humano

Introducción El crecimiento es el mejor indicador global de la salud infantil. Se sabe que el crecimiento general y craneofacial en la primera infancia presenta grandes variaciones en tamaño, forma, función e intensidad, atribuidas a factores genéticos y ambientales. Sin embargo se conoce muy poco acerca de los estudios de crecimiento craneofacial en niños de 0 a 3 años. La presente revisión tiene como finalidad profundizar en los estudios de crecimiento general y craneofacial en edades tempranas realizados a partir del siglo XVIII, que han servido como referente para entender su comportamiento, variabilidad y conocer los factores determinantes que puedan influir en su curso normal; tales como la nutrición, las condiciones socioeconómicas, ecogeográficas y las condiciones de salud general y oral. Históricamente, los primeros estudios de crecimiento general se reportan en el siglo XVIII. La antropometría se introduce como la principal técnica de medición con un enfoque descriptivo del crecimiento. El primer estudio longitudinal lo realizó el conde Philibert Guéneau de Montbeillard en Francia, quién midió a su hijo desde el nacimiento hasta los 18 años (1759-1777). El anatomista Alemán Christian Friedrich Jampert, realiza el primer estudio transversal y publica las primeras tablas de medición por edad (promedio= 1-25 años) y sexo. En el siglo XIX predomina el desarrollo de la estadística, Adolphe Quételet (1796-1874) y la antropometría se utiliza como una técnica cuantitativa para medir el crecimiento, Luigi Plagiani (1847-1932). Se introduce el término de ritmo de crecimiento y se despierta el interés para estudiar la pendiente de la curva de crecimiento, Franz Boas (1858-1942) (1). En el siglo XX se destacan estudios longitudinales y de referencia internacional como el estudio de Aberdeen, Alexander Low, Escocia (1923-1927), el de Harpenden, Bransby, Tanner y Whitehouse USA (1948-1971); y el estudio de referencia de crecimiento de la National Center for Health Statistics (NCHS) Ohio, EEUU (1929 y 1975). Predomina el movimiento por el bienestar de la infancia y el desarrollo de la demografía y se evalúa el impacto de los factores ambientales: ecogeográficos, nutricionales y socioeconómicos en el crecimiento. Se reportan algunos estudios en Centroamérica, Suramérica y Colombia ya que la gran mayoría son realizados en niños mayores de 6 años y principalmente en la etapa prepuberal y puberal hasta los 18 años (2,3). En el siglo XXI se adopta el nuevo patrón de referencia internacional en niños de 0 a 5 años, mediante el Estudio Multicentrico de las Referencias de Crecimiento (MGRS) de la OMS (Organización Mundial de la Salud) en el 2006. El objetivo de éste fue establecer patrones de crecimiento como la talla, el peso, el perímetro cefálico e índice de masa corporal, para evaluar el crecimiento y desarrollo de los niños del mundo y proporcionar una herramienta que represente la mejor descripción del crecimiento fisiológico en los niños menores de cinco años. Además describir el crecimiento normal en la primera infancia bajo condiciones ambientales óptimas y poder utilizarlos para estudiar a los niños de cualquier lugar, independientemente de la etnia, la situación socioeconómica y el tipo de alimentación que se les brinde (4,5). Los estudios craneofaciales más relevantes se encuentran a partir del siglo XIX utilizando la antropometría como sistema de medición por ser menos costosa y de bajo riesgo para los niños. Sin embargo, se reportan dificultades en la técnica por falta de colaboración de los niños. Se destacan los estudios de Farkas (1981,1994) quién describe los cambios alcanzados en regiones específicas de la cabeza y de la cara y sus relaciones intra y entre regiones (6,7). Otros estudios, evalúan las diferencias y los cambios alcanzados con la edad, el sexo, la 134

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Review articles raza, el tipo de alimentación, los hábitos, las condiciones socioeconómicas, ecogeográficas, nutricionales y el estado de salud general (8-10). Hasta la fecha la investigación cuantitativa de crecimiento craneofacial es de dos tipos transversal y longitudinal. Se mencionan limitaciones especialmente con los estudios longitudinales por el costo alto, el tamaño de la muestra requerida, pérdida de una parte de la muestra durante la investigación, por falta de disponibilidad de los individuos, por desplazamientos o por pérdida de interés por el estudio. Para finalizar la revisión se definen algunos términos: referencia, estándar, índice e indicador, los cuales sirven para evaluar el estado de salud de un individuo o grupo de individuos e interpretar el crecimiento (11). Este tipo de revisiones fundamentan las bases para entender el crecimiento general y craneofacial en la primera infancia y su comportamiento. Además permite conocer los grupos de investigación, los avances, las dificultades y los vacios del conocimiento en el tema. Es importante para Colombia que se investigue en este campo y se construyan referentes de crecimiento craneofacial como un aporte para la promoción de la salud, general y oral de la primera infancia. Métodos de Localización, Selección y Evaluación de Estudios Primarios Consulta en bases de datos, revistas científicas electrónicas, libros, tesis, artículos originales y de revisión. Desarrollo del Tema Terminología Referencia Según Cameron, es un modelo útil para establecer y apreciar las diferencias y similitudes, es decir, para comparar individuos y poblaciones entre ellos. Debe escogerse según criterios utilizados para su construcción, como la edad, la estatura de la muestra, el sexo, la pertenencia a un grupo específico social, étnico, geográfico, el periodo histórico y el objetivo del estudio propuesto. La tendencia actual a utilizar una sola referencia, la desarrollada por NCHS y el Instituto Fels, hace que se transforme en estándar, en objetivo a alcanzar y uno puede preguntarse si los habitantes de países geopolíticamente menos influyentes, siendo comparados por las referencias de países dominantes, no corren el peligro de ser discriminados siendo considerados poblaciones inferiores. Por otro lado los referenciales deben ser revisados periódicamente, ya que es la única manera de verificar los cambios en el tiempo de la nutrición, del estado de salud y de la calidad de vida de una sociedad, y por ello de su desarrollo socioeconómico (11). Estándar o Norma Es un modelo que sirve para establecer un nivel de “normalidad” y se define como un objetivo a alcanzar; funciona como una norma e implica entonces una calificación, un juicio de valor. El establecimiento de estándares de crecimiento, como parámetros somáticos, es un método reconocido para evaluar el estado de bienestar de un individuo o de un grupo de individuos de una población determinada. En las últimas décadas los grupos de 135

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investigación han adoptado estándares antropométricos obtenidos a partir de datos que provienen de poblaciones referencia (condiciones óptimas de bienestar), considerándolos como normas a alcanzar. Se ha justificado su utilización como estándar por los estudios de Habicht y otros, quienes han evidenciado que el efecto de las diferencias étnicas en el crecimiento de los jóvenes y los niños es pequeña comparada con los efectos del medio ambiente. Este juicio ha sido aprobado en el informe de expertos de organizaciones como las FAO / OMS / UNU. Sin embargo esta posición ha sido refutada por otro grupo de investigadores: Kow y colaboradores, 1991; Sarria y colaboradores, 1998; Casas y colaboradores, 2001; Zverev y Gondwe, 2001; citados por Ireton (11), quienes consideran que este tipo de referencias, niegan los conceptos de pluralidad, diversidad y la diferencia de los procesos de crecimiento en el tiempo y en el espacio. Por tal motivo es necesario que cada país tenga sus propias referencias o que estén periódicamente evaluando las que han sido adoptadas. Una dificultad para desarrollar referencias nacionales con validez estadística son los costos y los problemas de logística en la planificación y ejecución. Índice Los índices son combinaciones de las mediciones. Por lo tanto, es evidente que un valor de peso por sí solo no tiene sentido a menos que esté relacionada con la edad o la altura. Los índices tienen dos funciones: son necesarios para la interpretación de las mediciones y para su agrupación. Ellos pueden adoptar diferentes formas. Un índice puede ser considerado como un concepto biológico: por ejemplo el índice facial, el índice cefálico. Indicador Se refiere al uso o aplicación de los índices, a veces, un índice y un indicador puede ser el mismo. Por ejemplo, la tasa de mortalidad es un índice (índice de muertes a los nacimientos), pero también puede utilizarse como un indicador del estado de salud pública. Un indicador que representa un concepto social, se puede discutir su valor, por ejemplo, su sensibilidad y especificidad para una aplicación particular. Estas distinciones pueden evitar confusión (11). Estudios de Crecimiento General Siglo XVIII Durante el siglo XVIII el interés por trabajos de hombres de diferentes disciplinas. En Francia el naturalista George Louis Leclerc conde de Buffon (1707-1788), publicó por primera vez en 1749 las medidas de fetos y de niños y sus datos fueron publicados en 1751 en el artículo “Crecimiento” de la primera enciclopedia de Diderot. El conde Philibert Guénau de Montbeillard (1720-1785), bajo consejo de Buffon, midió a su hijo desde el nacimiento hasta la edad adulta entre 1759 y 1777, lo que constituye el primer estudio longitudinal de crecimiento que se ha conseguido. El anatomista Christian Friedrich Jampert publicó por primera vez las tablas de medidas en 1754, midió una serie de niños y jóvenes de 1 a 25 años del Orfanato Real de Berlín tomando un individuo por sexo y por clase de edad; a pensar de la escasez de la muestra, este trabajo es considerado como el primer estudio de tipo transversal efectuado correctamente. Finalmente J.G. Roeder (1726-1763) midió la pelvis de las mujeres y evaluó la estatura y el peso de los recién nacidos; fue el primer médico en introducir la medida sistemática de los recién nacidos en los hospitales (1,11).

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Review articles Siglo XIX En el siglo XIX la antropometría se convierte en una herramienta de las nuevas escuelas de antropología física; fue utilizada por los grupos que estudiaban los orígenes y la evolución humana. Citado, se desarrolla la estadística y los métodos cuantitativos antropométricos (1). Los más reconocidos exponentes son: • Adolphe Quételet, Bélgica (1796-1874). Fundador de la estadística moderna reconoce la importancia de medir dos grupos de individuos para estudiar la variación, fue el primero en utilizar la curva de de crecimiento para describir la distribución de la talla. • Luigi Plagiani, Italia (1847-1932). Orfelinato de Bonafous. Primero en diferenciar entre estudios longitudinales (individuales) y estudios transversales (generales). Evalúa desde el nacimiento hasta los tres años el peso, la talla, el perímetro torácico, la capacidad vital y la fuerza muscular de niños. • Franz Boas Físico, antropólogo, geógrafo, Alemán (1858-1942). Aporta a la auxología el concepto de métodos antropométricos, con la rigurosidad del método científico. Utiliza el término de ritmo de crecimiento. Despierta el interés por la auxología para estudiar el desplazamiento o la pendiente de la curva de crecimiento (1,11). Siglo XX • Se evalúa el crecimiento en relación con factores ecogeográficos, nutricionales y los cambios socioeconómicos. Predominó el movimiento por el bienestar de la infancia y el desarrollo de la demografía. Se destacan varios estudios longitudinales y de referencia internacional. • Alexander Low, Escocia (1868-1950). Estudio de Aberdeen entre 1923 y 1927. Tomo 21 mediciones en 900 recién nacidos. Se midieron cada cumpleaños hasta los cinco años. • Jhon Ryle, Norteamérica. Encuesta de Salud Infantil de Oxford. Entre 1944-1947 midió 470 niños sanos desde el nacimiento hasta los cinco años. Se midieron 4 veces durante el primer año, luego cada seis meses. • E.R. Bransby, Tanner y Whitehouse. USA. Estudio de Harpenden. Longitudinal mixto. Hogar Infantil de Harpenden.1948-1971. Se midieron 450 niños, 260 niñas y 86 niños y 46 niñas se siguieron por 10 años. El objetivo del estudio fue evaluar si la provisión de alimentos durante la segunda guerra mundial había sido adecuada. Whitehouse tomó las mediciones y la técnica antropométrica utilizada se considera patrón internacional. Diseño el estadiómetro de Harpenden y el calibrador de grasa (pliegues), actualmente son instrumentos de referencia. • Falkner F., Tanner J.M., Whitehouse R.H., Instituto de Salud del niño (París), Francia. 1954-1975, medición de 224 niños de ambos sexos, el 40% se midieron del nacimiento hasta completar la madurez. Método de análisis de maduración esquelética conocido como TW (Tanner Whitehouse I, II, III). También establecieron esquema de las etapas de desarrollo sexual. Lousville., Falkner F. USA. 1962. Primer estudio longitudinal de crecimiento en gemelos monocigoticos y dicigotos (3). • Escuela de Salud Pública de Harvard, Norteamérica. Estudió las consecuencias de la crisis socio-económica de 1929 a 1933 sobre el desarrollo físico de niños desde su nacimiento hasta su madurez; dio origen a la construcción de estándares para la edad dental. Fue el primero en estudiar la edad ósea de individuos desde su nacimiento hasta su madurez. A partir de este trabajo que Greulich y Pyle adaptaron el Atlas de Todd (1,2). • Estudio de Referencia de crecimiento NCHS del National Center for Health Statistics. Ohio, EEUU. 1929 y 1975 en menores de 2 años. Se basa en datos longitudinales del 137

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Instituto de Investigaciones Fels de Ohio, EEUU (4). Los datos correspondían a lactantes de descendencia europea alimentados fundamentalmente con sucedáneos de la leche materna, residentes en una zona geográfica limitada, de estratos socioeconómicos altos. Las mediciones de talla, longitud, peso se tomaron trimestralmente. Esta referencia Internacional ha sido cuestionada porque los niños no son alimentados con leche materna y las condiciones socioeconómicas y ecogeográficas de los niños no representa a la población infantil a nivel mundial. Además el método analítico no fue el adecuado para describir el patrón y la variabilidad del crecimiento normal (11). Instituto de Nutrición de Centroamérica y de Panamá (INC). Guatemala, entre 1969 y 1977, niños de 0 a 7 años con desnutrición que vivían en cuatro pueblos mestizos, económica y socialmente homogéneos. Durante dos años, ciertos niños escogidos recibieron un suplemento alimenticio (bebida a base de maíz) enriquecida en proteínas, en hidratos de carbono, en vitaminas y en minerales, otros no recibieron sino una bebida aromatizada a base de agua e hidratos de carbono. Seis años después, estas dos bebidas fueron enriquecidas en igual proporción en minerales y en vitaminas. Los resultados del estudio, confirmaron que una alimentación inadecuada y reducida en proteínas ocasionaba disminución de la velocidad del crecimiento físico y retraso del desarrollo mental. Los adolescentes que se beneficiaron del complemento alimenticio rico en proteínas, recuperaron el crecimiento (10,11). Hospital Pediátrico de Pelotas, Brasil. Estudio longitudinal, prospectivo, en 5914 niños nacidos en 1982. Objetivo evaluar la influencia de los factores perinatales, demográficos, medioambientales, nutricionales y de acceso a los servicios de cuidados del estado de salud. Se recolectaron 700 variable. Los pesos más reducidos de los niños al momento de su nacimiento estaban asociados a los ingresos familiares más bajos, bajo nivel cultural de la madre y al hábito de fumar durante el embarazo (12). Santiago de Chile. 876 niños nacidos en 1982, evaluados durante un año. Este estudio dio lugar a la creación y a la validación de un instrumento regional de predicción de los trastornos del crecimiento de los lactante (13). Colombia. Estudio transversal en 12138 individuos de Bogotá, de 4 estratos socioeconómicos, edades de 0 a 20 años. Los datos encontrados contienen la distribución de peso, talla en percentiles (14).

Siglo XXI Estudio Multicéntrico de las Referencias de Crecimiento (MGRS), 2006 de la OMS (Organización Mundial de la Salud). Un nuevo Patrón de referencia adoptado a nivel Internacional; La muestra constó de 8500 niños. Se realizaron dos estudios: uno de tipo longitudinal en niños de 0 a 24 meses y un estudio transversal en niños de 18 a 71 meses. El objetivo fue desarrollar nuevos criterios internacionales de evaluación del crecimiento físico, el estado nutricional y desarrollo motor de todos los niños, desde el nacimiento hasta los cinco años. Todos los niños del mundo tienen el mismo potencial de crecimiento si reciben una atención adecuada desde el comienzo de su vida y si se encuentran en condiciones de salud y bienestar adecuados, alimentación con leche materna y madres no fumadoras. En Colombia mediante la Resolución N° 2121 de Junio 9 de 2011 se adoptan los nuevos patrones de crecimiento de la OMS en el 2006, estableciéndose la atención integral durante los primeros cinco años de vida del niño en los programas de crecimiento y desarrollo.

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Review articles Estudios de Crecimiento Craneofacial La mayoría de los estudios de crecimiento craneofacial en edades tempranas utilizan la antropometría como la técnica más adecuada para describir los cambios alcanzados en regiones específicas de la cabeza y de la cara y las relaciones entre cada una de ellas; de tal manera que se pueda conocer patrones de crecimiento normales y establecer diferencias con la anormalidad. Se destacan los estudios de Farkas 1981,1994. Otros estudios evalúan las diferencias y los cambios alcanzados con la edad, el sexo, la raza, el tipo de alimentación, los hábitos, las condiciones socioeconómicas, ecogeográficas, nutricionales y el estado de salud general. A continuación se mencionarán los estudios más relevantes: Siglo XIX Brodie, en 1941, estudio en niños caucásicos de 3 meses a los 8 años de edad. Encontró que el patrón de crecimiento de la cabeza se establecía al tercer mes de vida. Ortiz y Brodie, en 1949, estudiaron 135 recién nacidos con rayos X tomados a intervalos regulares entre el nacimiento y los 3 años de edad. Encontraron que al nacimiento la base craneal anterior era mayor que la base craneal posterior. Señalaron que, con el tiempo, la base del cráneo y el esqueleto facial eran empujados hacia abajo, y que los rasgos faciales, como el punto orbital, nasal anterior y todos los dientes superiores se desplazaban hacia abajo y hacia adelante del esqueleto facial (15). Estudios de Hellman y Goldstein encontraron que el esqueleto craneofacial mostraba mayores cambios en tamaño y forma durante los primeros 6 años. Hellman también reportó que el mayor desarrollo facial estaba acompañado por una aceleración y retardo en la velocidad de crecimiento. Hay una aceleración de crecimiento durante la infancia temprana y tardía al completarse la dentición decidua (16). Goldstein describió el crecimiento facial basado en medidas antropométricas. Midió 50 niños entre 2.5 y 3.5 y continuó las mediciones cada año hasta los 20.5 y 21.5 años. Midió el ancho, profundidad y longitud de la cara y las dimensiones de la cabeza. Encontró que la cara crece más rápido en longitud, sigue en profundidad y luego en anchura. Observó que la altura facial superior y la altura facial inferior no se diferencian significativamente en términos de su crecimiento relativo (17). También encontró que la cabeza y la cara experimentan un pico de crecimiento entre 3,5 y 5 años y a partir de los 5 años ocurre una desaceleración hasta los 13 años. Farkas ET AL seleccionaron 21 mediciones las cuales proporcionan información básica de 5 regiones craneofaciales (cabeza, cara, orbita, región nasolabial y oído) durante el desarrollo postnatal de la cabeza y de la cara. Estas medidas están fuertemente afectadas por cambios morfológicos en el complejo craneofacial. Se utilizan en la clínica para diagnóstico de pacientes en crecimiento cuando son sometidos a cirugía. Estudio antropométrico de crecimiento de la cabeza Farkas, ET AL estudiaron cinco mediciones de la cabeza entre 1 y 18 años de edad en 1537 caucásicos norteamericanos. A los 5 años de edad, el nivel de desarrollo de todas las

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medidas de la cabeza, incluyendo el ancho, la longitud y circunferencia, se incrementaron acercándose a su tamaño adulto. Al primer año el perímetro cefálico y la longitud de la cabeza mostraron un mayor incremento de crecimiento comparándolo con su tamaño adulto. El perímetro cefálico es la medida frecuentemente reportada en la literatura médica. La anchura y la longitud de la cabeza se empezaron a usar cuando el anatomista Suizo Anders Retzius introdujo el índice cefálico (6). Estudio antropométrico de crecimiento de cara Los puntos de referencia de los tejidos blandos de la cara, están influenciados por la edad, raza, sexo, por lo tanto es fundamental identificar el balance entre estos antes de la cirugía en caso de dismorfogénesis. Durante el desarrollo postnatal de la cara, el crecimiento ocurre en tres planos vertical (altura), transversal (anchura) y anteroposterior (profundidad) (16). En la literatura los estudios cefalométricos de cara reportados por Enlow (18), 1984 (19), registraron pocos cambios en la superficie de la cara al parecer por dificultades en el método de medición, puesto que cefalometría no es específica para analizar tejidos blandos superficiales. El estudio antropométrico de la cara de Farkas y col, en 1537 caucásicos norteamericanos, entre 1 y 18 años de edad, calcularon los cambios de crecimiento relacionados con la edad y las relaciones entre sus partes, usando 3 medidas verticales, 2 horizontales y 2 medidas de superficie. Al año la anchura de la mandíbula estaba más desarrollada (80,2%), mientras que su altura alcanzó solo el 66% del tamaño adulto. La altura y anchura de la mandíbula mostraron un desarrollo significativo entre 1 y 5 años, mientras que la altura de la cara, la altura facial superior, la anchura facial y las dos medidas de profundidad facial mostraron un crecimiento gradual continuo después de los 5 años. El crecimiento mandibular y la remodelación deben ser mejor estudiados para entender los cambios morfológicos y las relaciones esqueletales y oclusales. Además la mandíbula es la estructura del complejo craneofacial que madura más tardíamente y tiene un gran potencial de crecimiento en la infancia temprana que aún falta esclarecer (6). Smartt y col, describieron varias características importantes de la mandíbula durante la infancia y los 2 años. El desarrollo de la mandíbula entre el nacimiento y los 2 años de edad demostró un ángulo mandibular muy obtuso (175 grados), la rama y el cóndilo pequeños, cortical delgada, presencia de gérmenes dentarios, foramen mental entre el canino y primer molar deciduo (20). Hoyte, encontró un mayor incremento de la anchura bicondilar durante los 3 primeros años de vida. Tradicionalmente se ha pensado que los mayores centros de crecimiento residen en los cóndilos durante los 3 primeros años. Los estudios con implantes de Björk, mostraron estabilidad en la superficie anterior del mentón. El engrosamiento de la sínfisis se produce por aposición en la superficie posterior y el incremento en la altura se debe a la aposición en el borde inferior (21). Savara y Tracy mostraron que la altura de la rama y especialmente la longitud del cuerpo mandibular, tenían una mayor velocidad de crecimiento antes de los cinco años de edad (22). Broadbent y colaboradores citado por Yi-Ping (10), en una muestra de 32 individuos, a partir de un estudio cefalométrico longitudinal, estimaron por substracción de las medias reportadas en varias edades que la velocidad de crecimiento de la altura de la rama mandibular fue mayor entre 1 y 2 años de edad. Reportaron una disminución general en la velocidad de crecimiento de la altura de la rama entre el 1 y 5 años de edad, de 2,2 mm a 1,5 mm por año en ambos sexos. 140

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Review articles Región orbital La órbita situada entre la bóveda craneal y la cara, es un componente estético y funcional dentro del complejo craneofacial. Conocer su comportamiento durante el crecimiento es importante para el manejo quirúrgico de las malformaciones. Farkas ET AL, encontraron al año de edad, la anchura intercantal alcanzó el 84,1% y la anchura biocular el 85,9% del tamaño adulto en ambos sexos. Región nasolabial Conocer la normalidad y la alteración de la región nasolabial, los cambios en las proporciones durante el crecimiento, favorece el diagnóstico y el manejo oportuno de la deformidad facial. Los cambios de crecimiento en la región nasolabial se analizaron a través de 6 medidas: 3 nasales (altura de la nariz, anchura de la nariz, protrusión punta de la nariz), 3 del labio superior (altura cutánea labial superior, altura del bermellón del labio superior, altura total labial superior). Al año de edad, la porción cutánea del labio superior y la anchura de la nariz mostraron mayores niveles de desarrollo comparado con su tamaño adulto en 80,3% y 79,5% respectivamente (6). Farkas ET AL (7), realizaron un estudio descriptivo. Evaluaron 2371 recién nacidos en el Hospital de Gales y el Hospital de la Unión de Hong Kong presentaron una base de datos de las mediciones craneofaciales de la población china. Los resultados mostraron generalmente valores más altos en los varones. Además se realizó una comparación de los neonatos chinos en relación con los caucásicos y se observó que los chinos y los caucásicos tenían el ancho de la nariz similar pero el filtrum nasal de los chinos era más corto en relación con los Caucásicos. Gaurav Agnihotri ET AL, midieron 60 niños nacidos en el Norte de la India (30 hombres y 30 mujeres) entre 1 y 4 meses de edad y 60 recién nacidos (30 hombres y 30 mujeres). Encontraron una correlación positiva entre la anchura del filtrum y la anchura de la boca, hallazgo importante para la reconstrucción de niños con hendiduras labiales (23). Región del oído El desarrollo postnatal del oído y la identificación de la edad óptima para su corrección quirúrgica cuando está malformado es motivo de controversia en la literatura médica (6). Farkas ET AL, analizaron los cambios relacionados en el oído, midiendo el ancho y la longitud del oído en 1590 niños Norteamericanos Caucásicos, entre 1 y 18 años de edad. Al año la anchura del oído alcanzó el 93,5% del tamaño adulto en ambos sexos y la longitud alcanzó el 76,4% del tamaño adulto en ambos sexos, requiriendo un incremento de 12,3 mm para alcanzar el tamaño del oído a los 18 años. Entre los 2 y 3 años los niños mostraron un incremento más rápido en la longitud del oído. Relación entre los estudios de crecimiento general y craneofacial : Los patrones de referencia y las curvas de crecimiento general presentan mayor cantidad de crecimiento somático durante los primeros cinco años de vida. Los niños y las niñas muestran marcada desaceleración del crecimiento en longitud en decúbito durante los primeros 3 años. Las tasas de crecimiento disminuyen de aproximadamente 25 cm / año durante el primer año, a menos de 10 cm / año durante el tercer año. De la misma manera se observa un marcado crecimiento craneofacial en los primeros años de vida postnatal, tal

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como se anotó con los estudios de crecimiento craneofacial mencionados anteriormente por Farkas y col (6,7). La mayoría de los estudios de crecimiento utilizados para evaluar la relación entre el crecimiento general y craneofacial se realizan en niños entre los 5 años y 15 años de edad a partir de radiografías cefalométricas. Entre los hallazgos están los reportados por Sing y col, Bishara y col (19,24), quienes no encontraron relación entre el crecimiento facial vertical, las dimensiones mandibulares y el crecimiento estatural. Hunter y cols (25) describen una evidente correlación al observar picos de crecimiento estatural y craneofacial durante el mismo año. Fishman (26) encontró que los picos de crecimiento maxilar y mandibular ocurren más tardíamente que el pico de crecimiento estatural. En cuanto a las curvas de crecimiento Nanda y cols (27) encontraron que las curvas de crecimiento facial y estatural presentaban características similares. Las curvas que describen la cantidad relativa de crecimiento para las dimensiones de la cara y la altura del cuerpo, muestran una disminución de la tasa de crecimiento entre los 4 y 12 años, seguido por un incremento del crecimiento circumpuberal. El incremento de las curvas de crecimiento absoluto y las curvas de crecimiento relativo, mostraron que el máximo crecimiento de la cara se produjo poco después del pico de la altura del cuerpo. Factores que Afectan el Crecimiento Craneofacial en la Primera Infancia: La regulación multifactorial en procesos de crecimiento, desarrollo y maduración individuales, no pueden limitarse a un enfoque específico, pudiendo originar un sesgo que conduce a conclusiones apresuradas e incompletas, por lo tanto se requiere de una investigación global. Las variaciones en el crecimiento general y craneofacial están influenciadas por factores genéticos y ambientales (1,2). Estudios que relacionan los factores ambientales y la baja talla en los niños: Bogin (28) (procesos infecciosos), Billewictz y Mc Gregor (mala nutrición) (29), Montgomery y Power 2004 (baja posición socioeconómica) (30). Hope y Rogers, 2006 citado por Whitley E, Gunnell D y cols en 2008 (31): crecimiento favorecido por aumento en los niveles de IGFs (factor de crecimiento ligado a insulina) con el consumo de lactancia materna. En los países en desarrollo los déficits de crecimiento son causados por dos factores prevenibles, la alimentación inadecuada y las infecciones. En general las infecciones influyen en el tamaño corporal y el crecimiento a través de sus efectos sobre el metabolismo y la nutrición. Sin embargo, un déficit en crecimiento no necesariamente es el indicador más sensible de nutrición inadecuada. Por ejemplo una inadecuada energía marginal puede causar una reducción en la actividad física antes de que se afecte el crecimiento (32,33). Sánchez R, Echeverry J, Pardo R (34) evaluaron la relación entre estado nutricional y algunos factores relacionados con pobreza (diarrea aguda y hacinamiento) en niños menores de 6 años en Bogotá. Método: estudio transversal de base comunitaria en el área urbana de Bogotá, usando una encuesta de hogares. Muestra: 3.081 adultos que tenían en sus hogares menores de 5 años. Resultados: encontraron que los episodios de diarrea reciente y la pobreza, se relacionan con pobre condición nutricional. Los perímetros cefálico y braquial podrían ser indicadores de una condición nutricional deficiente. Cuando la malnutrición ocurre durante la gestación y los tres primeros años de vida, se ha observado reducción de las dimensiones craneofaciales, alteración en la calidad, textura y 142

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Review articles cronología de la erupción de los dientes (35,36,37). Según Steckel, la alimentación deficiente a una edad temprana puede superarse parcialmente, con un crecimiento acelerado de compensación posterior en las poblaciones desnutridas graves, la consecución de la altura final se puede demorar hasta mediados de los años 20 (Bogin, 1999) (28). El estudio de la OMS 2006, demostró que todos los niños del mundo alcanzan el mismo potencial de crecimiento cuando se cuenta con condiciones ideales como lactancia materna, estado de salud y bienestar (38,39,40). Con relación a las condiciones geográficas en las que habita un individuo y su influencia en el crecimiento craneofacial, los estudios muestran pocas diferencias en las características craneofaciales en grupos humanos residentes por varias generaciones en la misma o similar área geográfica (41,42). Los factores socioeconómicos incluyen algunas superposiciones con factores ya mencionados, como la nutrición y las condiciones ecogeográficas. Sin embargo, hay diferencias descritas en niños que viven en condiciones sociales favorables, los cuales tienden a ser más grandes y mostrar variaciones en la regulación del crecimiento, cuando se compara con niños en desventaja (35,36,37,43). Christiansen N, Mora JO, Herrera MG (1975) estudió en 164 familias con niños menores de 5 años, nacidos en Bogotá, Colombia, peso y altura normal. Encontraron que el crecimiento físico se asoció negativamente con condiciones de hacinamiento y tamaño de la familia. Sólo la edad de la madre, el tamaño de la familia, el espaciamiento de los nacimientos y las condiciones sanitarias se relacionan con el peso y la altura, independientemente de la situación socioeconómica. Durante la infancia y la primera infancia (0 a 5 años) sigue siendo desconocido (44). Tipos De Estudios Estudios longitudinales Los estudios longitudinales han sido ampliamente utilizados en las ciencias de la salud, en las ciencias sociales y del comportamiento, permiten estudiar de manera directa los cambios de los individuos en el tiempo y los factores que influyen en dicho cambio. Se caracterizan por la observación secuenciada de una o más variables respuesta a lo largo del tiempo. Son observaciones de medidas repetidas registradas en los mismos individuos a través del tiempo. Hauspie y colaboradores (1994) a partir de un estudio longitudinal resaltaron un fuerte componente genético en la variación de la edad de inicio del pico de crecimiento. Los estudios longitudinales son igualmente utilizados para detectar y diagnosticar los trastornos de crecimiento individual y en la práctica clínica, para el monitoreo individual de los niños bajo tratamiento (45). Las curvas de crecimiento son un ejemplo típico de este tipo de estudios. En las curvas de crecimiento, el investigador registra una serie de medidas en intervalos sucesivos de tiempo, de amplitud constante, en una o más muestras de sujetos, con el fin de examinar el proceso de desarrollo de cada individuo y las posibles diferencias existentes entre distintas muestras de individuos. Son útiles en los estudios longitudinales dado que tratan de explicar la variación intraindividual en función del desarrollo natural o proceso de maduración.

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Antecedentes del estudio del crecimiento general y craneofacial humano

Ventajas de los estudios longitudinales: la información recolectada permite precisar modelos de ritmo, velocidad, las variaciones de la morfología del cuerpo, las fases de maduración (duración, intensidad); son el reflejo de la fisiología del proceso de crecimiento. Desventajas de los estudios longitudinales: son estudios costosos, se centran generalmente en una muestra pequeña debido a la pérdida de una parte de la muestra durante la investigación, por falta de disponibilidad, a consecuencia de desplazamientos o por pérdida de interés por el estudio (11,46,47). Estudios transversales Son el resultado de hechos sucedidos y expresados en un momento dado, pero no permiten conocer el histórico del crecimiento individual. Son importantes para estimar la tendencia central en cada edad y la variación de las características de crecimiento de un grupo de individuos. Se limitan a dar una imagen estática del crecimiento y de su variación y no proporcionan ninguna información sobre la dinámica del proceso individual de crecimiento. Pueden ser llevadas a cabo en un periodo relativamente corto y a un costo menor, son utilizadas en auxología epidemiológica para determinar los factores genéticos y medioambientales que influyen el crecimiento, pero también para detectar y observar grandes muestras de individuos. Ayudan igualmente a crear referenciales a fin de estimar el estado de crecimiento de un individuo a una edad específica según el promedio de la población, comparar el crecimiento promedio entre poblaciones y establecer la evolución del estado de crecimiento de una época histórica con otra. Las curvas de percentiles obtenidas a partir de datos transversales no corresponden a la curva de crecimiento individual de las personas evaluadas y no sirven para evaluar la normalidad de la evolución del crecimiento en el tiempo (11). Estudios semilongitudinales Observa y analiza un fenómeno en diferentes etapas y le hace un seguimiento por un periodo de tiempo. Es decir mezcla las características de los estudios transversales y longitudinales.

Discusión Los estudios de crecimiento en primera infancia utilizan la antropometría principalmente para medir el crecimiento. Los estudios de crecimiento general y craneofacial históricamente se enmarcan en tres enfoques: descriptivo, cuantitativo y prescriptivo. En el siglo XVIII los estudios de crecimiento se basaron en una descripción antropométrica de los cambios de la forma y proporciones del cuerpo. En el siglo XIX, con la aparición de la estadística se enfatiza en la antropometría cuantitativa. En los siglos XX y XXI se hace énfasis en el impacto de los factores ambientales sobre el crecimiento craneofacial. A parecen las primeras referencias de crecimiento internacional para monitorear el estado de salud de los niños e identificar la normalidad o la alteración. Se ha controvertido la adopción de patrones de referencia ya que la mayoría provienen de sectores de población económica y socialmente privilegiados y tuvieron la tendencia a considerar estas referencias como normas a alcanzar, negando así los conceptos de pluralidad, diversidad y la diferencia de los procesos de crecimiento en el tiempo y en el espacio (11). El nuevo patrón de referencia de la OMS realizado en condiciones óptimas de bienestar, afirma 144

Artículos de revisión

Review articles que las variaciones genéticas y diferencias étnicas en los niños son muy pocas lo que no repercutiría en las decisiones de salud de los niños (5,32,38). Sin embargo se recomienda que cada país construya en lo posible sus propias referencias o seleccione aquellos que presenten muestras con características genéticas y medioambientales similares. Con relación a los estudios craneofaciales en etapas tempranas (0-3 años), son escasos y los más representativos son los realizados por Farkas en población Caucásica, 1981,1992. Dicha población no sería comparable con otros grupos étnicos como lo demuestran otros estudios realizados en la china y en India (7,23).

Conclusiones El crecimiento humano está influenciado por factores genéticos y ambientales, lo que hace complejo entender su variabilidad y comportamiento. Históricamente los diseños longitudinales y transversales han permitido estudiar el crecimiento general y craneofacial humano de tal manera qué es posible describir los cambios y variaciones en el tiempo. Durante los tres primeros años de vida se reportan grandes variaciones en tamaño, forma y proporción del cuerpo y regiones específicas de la cabeza y de la cara, sin embargo son pocos los estudios de referencia craneofacial y escasos los estudios de asociación entre el crecimiento general y craneofacial que permitan esclarecer dicha relación. Algunos investigadores han reportado dificultades en este tipo de estudios por el seguimiento de los niños en el tiempo, por la deserción, el tamaño de la muestra y la estandarización en la técnica empleada.

Recomendaciones Este tipo de revisiones fundamentan las bases para entender el crecimiento general y craneofacial en la primera infancia y su comportamiento. Además permite conocer los grupos de investigación, los avances, las dificultades y los vacios del conocimiento en el tema. Es importante para Colombia que se investigue en este campo y se construyan referentes de crecimiento craneofacial como un aporte para el diagnóstico temprano de anomalías craneofaciales, para la reconstrucción quirúrgica y la promoción de la salud, general y oral de los niños.

Agradecimientos A la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia por su apoyo en mi formación académica como docente y estudiante de la Maestría en Odontología y a la Doctora Clementina Infante por su asesoría metodológica y orientación para profundizar en la investigación del crecimiento y desarrollo craneofacial infantil.

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Antecedentes del estudio del crecimiento general y craneofacial humano

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Artículos de revisión review articles

Aspectos celulares y moleculares involucrados en la evolución de estructuras craneofaciales* Cellular and molecular aspects involved in the evolution of craniofacial structures Belfran Alcides Carbonell Medina 1

RESUMEN ABSTRACT

La cabeza de los vertebrados ha sido considerada como una de las principales

The head of vertebrates has been considered a major innovation in

innovaciones en el proceso evolutivo de los vertebrados y de su distinción

the evolutionary process of vertebrates. Many craniofacial structures

craneofacial con el resto de cordados no vertebrados. Muchas estructuras

such as teeth (pulp and dentin), jaws, cartilage, skeletal craniofacial

craneofaciales como dientes (pulpa y dentina), maxilares, cartílagos,

and sensory organs are derived from neural crest cells (NCC), these

esqueleto craneofacial y órganos sensoriales son derivadas de las células de la

cells contributed to a large extent the pattern for the evolution and

cresta neural (CCN); estas células aportaron en gran medida el patronamiento

development of the craniofacial complex. The evolution of these

para la evolución y el desarrollo del complejo craneofacial. La evolución de

structures was carried out mainly by the very evolution of NCC and

estas estructuras se llevó a cabo principalmente por la evolución misma de las

duplication of several genes involved in delamination and migration

células de la cresta neural y la duplicación de varios genes involucrados en la

of this group of cells. The following review aims to address the

delaminación y migración de este grupo de células. La siguiente revisión fue

different aspects involved in cellular and molecular evolution of

realizada con el objetivo de profundizar en los diferentes aspectos celulares

craniofacial structures.

Keywords Cranial Neural Crest, gene duplication, ectodermal placodes and craniofacial evolution.

y moleculares involucrados en la evolución de las estructuras craneofaciales.

Palabras clave Cresta Neural craneal, duplicación génica, evolución craneofacial y plácodas ectodérmicas.

* Artículo producto del seminario de Investigación contemplado en el programa curricular de la Maestría en Odontología 1 Odontólogo. Especialista en Docencia Universitaria, Universidad del Magdalena. Estudiante de Maestría en Odontología, Instituto de Genética de la Universidad Nacional de Colombia. Correspondencia: Carrera 30 n° 45-03. Bogotá, Colombia. e-mail:bacarbonellm@unal.edu.co, cel: 3114130358.

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Evolución de estructuras craneofaciales

Introducción Los Cordados están constituidos por animales que poseen en algún momento de su desarrollo características como: notocorda, cordón nervioso dorsal, hendiduras faríngeas (branquiales), cola pos-anal y bloques laterales de músculo llamados miómeros (1). Tradicionalmente este phylum se ha dividido en los subfilums: Urochordados (tunicados o ascidios), Cefalocordados (Anfioxo = Branchiosotoma) y los Vertebrados que se dividen en agnatos y gnastostomados (2) (Figura 1). Las innovaciones de los vertebrados, como subgrupo del fílum cordado, incluyen: crestas neurales (CN) y sus derivados, arcos branquiales musculares y cartilaginosos, endoesqueleto mineralizado y/o cartilaginoso, plácodas neurogénicas, cerebro segmentado y elaborado, órganos sensoriales pareados e hipómero muscularizado (3). A nivel craneofacial, la presencia de las células de la cresta neural craneal (CCNC) es considerada como una de las innovaciones más significativas dentro del proceso evolutivo de esta área, dada su contribución para la aparición de mesénquima de los arcos branquiales y sus derivados (mandíbulas, maxilar, mesénquima de las prominencias faciales, ganglios espinales y nervios craneales, odontoblastos, esqueleto del viscero cráneo y parte anterior de la base craneal, entre otros. El desarrollo y la aparición gradual de estas características en los vertebrados, sucedió, entre otras cosas, a consecuencia de la duplicación de genes o incluso de genomas completos, cambios en la regulación de éstos y de los patrones de desarrollo que permitieron la aparición de las CCNC (3,4).

Figura 1. Filum cordado y características relevantes. A diferencia de los otros subfilum cordados, los vertebrados Gnastostomados (mandibulados) presentan mandíbulas, dientes y un esqueleto mineralizado que los caracteriza. Modificado de: Carolina P. Evolución y desarrollo facial: perspectiva molecular. Univ Odontol 2009; 28:75-85. 152

Artículos de revisión

Review articles Varios autores, dentro de estos Gans y Northcutt han resaltado en la hipótesis de la nueva cabeza que la evolución de CN y de las plácodas neurogénicas (PN) ha sido un evento clave en la evolución general de los vertebrados (5). En esta hipótesis se plantea que existe un organismo primitivo cordado, ancestro de los cefalocordados y vertebrados que carecía de músculos en los arcos faríngeos, así como de un cráneo bien definido y de las estructuras características de la región rostral de la cabeza como bulbos olfatorios, vesículas telencefálicas y aparato masticatorio, que posteriormente aparecieron y evolucionaron en los vertebrados mas superiores por la activación de la CN y PN (1,5-7) (Figura 1). La presente revisión pretende mostrar los aspectos celulares y moleculares más relevantes que contribuyeron a la evolución del complejo craneofacial para entender los nuevos rasgos morfológicos distintivos de los vertebrados Agnatos y Gnastostomados. Aspectos celulares y moleculares involucrados en la evolución de células de la Cresta Neural (CCN): un paso crucial en la evolución craneofacial de vertebrados. Las células de la cresta neural (CCN) son un conjunto de células que durante el desarrollo embriológico de los vertebrados, se desprenden de la zona adyacente al límite entre el neuroectodermo y el ectodermo superficial, más específicamente en los ectámeros definidos como una zona de expresión génica diferencial; durante este proceso dejan de tener una disposición epitelial para adquirir propiedades mesenquimales (8). Este tipo de células poseen dos características muy importantes que contribuyeron sustancialmente en el proceso evolutivo y de desarrollo embriológico de la región craneofacial de los vertebrados como es la capacidad de migración y la pluripotencialidad (9,10). Los protocordados representados por ascidias y anfioxos, que son los parientes más cercanos de los vertebrados, carecen de células similares. Por lo tanto, las CCN han sido consideradas como características de los vertebrados (11). Además, estas células dan origen a varias estructuras que se consideran propias de los vertebrados, tales como órganos sensoriales y el esqueleto craneofacial específicamente el viscerocráneo y región anterior de la base craneal (12). Analizando los cambios moleculares evolutivos en la aparición de las CCN, encontramos que durante los procesos de desarrollo de estas células más específicamente, inducción, específicación, transformación epitelio mesénquima, delaminación, migración y diferenciación, encontramos una serie de genes que caracterizan cada etapa y que evolutivamente sufrieron un proceso de duplicación génica, aun no tan claro, como si por mecanismos de poliploidia, duplicaciones múltiples génicas o ambas (4). Dentro de estos genes de específicación tenemos: Pax3/7, MSX, Zic, DLx, Hox, Snail/Slug, Sox8, 9 y 10, AP-2 (a, b y g) y FoxD (4,13-24).La específicación de este grupo de células pudo ocurrir tanto antes como después de la duplicación génica por estos genes. Tres parálogos de SoxE (Sox8, 9 y 10) son expresados en la cresta neural de vertebrados. Tanto ascidias como anfioxos poseen un solo tipo de gen ancestral SoxE (25, 26). Por lo tanto, aunque no se ha examinado la expresión de estos genes en ascidias durante la formación del tubo neural, es probable que estos genes hubieran contribuido en la específicación de la cresta neural antes de la duplicación del genoma (4). Con respecto a los genes FoxD, los vertebrados poseen 5 parálogos FoxD1- D5. Las ascidias y los anfioxos poseen expresión de esta familia de genes en el tubo neural, notocorda y endodermo (27, 28). Estudios moleculares filogenéticos apoyan la hipótesis que las duplicaciones de genes dieron origen a estos 5 parálogos de FoxD (28). A diferencia de los genes mencionados, sólo uno de los parálogos de FoxD, FoxD3, está involucrado en la específicación de las células de la cresta neural (23,24). 153

Evolución de estructuras craneofaciales

Por lo tanto, los genes FoxD3 se han involucrado en la específicación de estas células después de la duplicación de los genes, sin embargo, no se puede descartar la posibilidad que esa específicación por este gen se diera antes de la duplicación y que el paralogo resultante FoxD3 hubiese heredado esta función específicadora de la CN para que de esta forma se diera origen a los derivados craneofaciales de CCNC (4). Otras de las moléculas involucradas en el proceso de delaminación de las células de la cresta neural y que su duplicación génica aportó inmensamente al desarrollo de la cresta neural, son las caderinas (29); dentro de estas la N-caderina y Caderina-6 expresadas en células premigratorias neurales y la caderina 7 y 11 en células posmigratorias (23,24). Los vertebrados poseen alrededor de 7 tipos de caderinas (E, N, P y R-Caderinas y caderina 6,7 y 11, pertenecientes a los grupos TipoI y II respectivamente), mientras que los invertebrados, tipo ascidias y anfioxos, solo poseen dos caderinas (25,26,30). Así, la evolución de la maquinaria molecular usada por estas caderinas para el proceso de delaminación de la cresta neural en vertebrados, pudo haber ocurrido posterior a la duplicación de genes, por lo que sin la duplicación de genes, los vertebrados ancestrales no tenían un repertorio adecuado de estas moléculas específicas para las etapas pre y posmigratoria neurales y por consiguiente la inexistencia de células mesenquimales y sus derivados craneofaciales que hoy caracterizan a los vertebrados gnastostomados. De forma interesante FoxD3, como gen específicador de la cresta neural, está implicado en la regulación de la caderina- 7 (31). Otros de los genes que sufrieron el proceso de duplicación génica durante el proceso evolutivo de las células de CCN, son los genes que codifican para la familia de proteínas Rho GTP asas, implicadas en la delaminación y motilidad de las células de la cresta neural, originándose de esta manera 3 tipos de genes Rho en vertebrados (RhoA-C), al parecer provenientes de un gen Rho ancestral de tunicados (Halocynthia) (32,33). De acuerdo con estos hallazgos podemos decir que estas duplicaciones le permitieron a CCN tener la capacidad de delaminar y migrar a los diferentes sitios de destino como arcos faríngeos, áreas cefálicas embrionarias y contribuir sustancialmente al desarrollo de estructuras como: mesénquima de los arcos branquiales y sus derivados (mandíbulas y maxilar por ejemplo), mesénquima de las prominencias faciales, ganglios espinales y nervios craneales, células de Schwann, partes de las meninges (piamadre y aracnoides), odontoblastos, buena parte del hueso, cartílago y tejidos conectivos de las estructuras craneofaciales (viscerocráneo y parte anterior de la base craneal) cápsulas sensoriales y armadura cefálica (12, 34-37) (Figura 2). Parece ser que los anfioxos y tunicados podrían poseer células precursoras de la cresta neural craneal dado que existen genes de desarrollo expresados en células de la cresta neural craneal en vertebrados que se expresan en algunos protocordados, como el gen AmfiFoxD en anfioxos que es Homologo de FoxD3 en vertebrados (8). Sin embargo, no hay evidencia que alguna de las células que expresan esos genes se diferencien en células de la cresta neural. La única excepción es que en las larvas de ascidias hay unas células que migran del tubo neural y forman células pigmentarias (38). De acuerdo a los anteriores hallazgos, se puede afirmar que si no se comprueba la presencia de rudimentos de CCN en ascidias o que las ascidias pudieron evolucionar independientemente, y tampoco se comprueban evidencias en cefalocordados, entonces se concluye que posiblemente la ascidia evolucionó independientemente y que estas no son los ancestros comunes de los vertebrados que aportaron células de la cresta neural para el desarrollo de las estructuras craneofaciales que caracterizan a estos últimos.

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Artículos de revisión

Review articles

Figura 2. Filum cordado y características relevantes. A diferencia de los otros subfilum cordados, los vertebrados Gnastostomados (mandibulados) presentan mandíbulas, dientes y un esqueleto mineralizado que los caracteriza. Modificado de: Carolina P. Evolución y desarrollo facial: perspectiva molecular. Univ Odontol 2009; 28:75-85.

Tradicionalmente, la cresta neural cefálica (CNC) ha sido considerada como una estructura exclusiva de los vertebrados, tanto que muchos animales extintos, como los conodontos (cámbrico al triásico) por ejemplo, han sido clasificados como vertebrados, entre otras pruebas, por la presencia de dentina en su aparato conodonto, ya que esto indica la presencia de odontoblastos, que son derivados de las células de dicha cresta (39). Familias de genes, proteínas propias y/o inductores de la formación de crestas neurales, que están presentes en éstas o en el ectodermo adyacente en los vertebrados, incluyen a Bmp-4, Msx, slug/ snail, Zic, Pax-3/ 7, (3). De éstos, BMP-2/4, Msx, slug/snail, distalles, Dll y Pax 3/ 7 entre otros, se expresan con patrones diferentes en el ectodermo y en el neuroectodermo de embriones, bien sea de amphioxus y/o ascidias (3,11); todo esto sugiere que el potencial para la formación de las crestas neurales ya se encontraba presente en los cordados ancestros de los vertebrados (13). Estos hallazgos moleculares suministran suficiente información para decir que es probable que varios de estos organismos como ascidias y anfioxos poseían células precursoras de la cresta neural, sin embargo, estas no estaban altamente específicadas y además carecían de capacidad migratoria, delaminación y sobre todo no eran pluripotentes para diferenciarse en los distintos tipos de células y así originar las estructuras craneofaciales de los vertebrados, de esta manera, podríamos afirmar que como tal, las células de la cresta neural no deberían considerarse como una innovación total de los vertebrados, sino mas bien resaltar las propiedades de delaminación migración y pluripotencialidad como características nuevas adquiridas por las CCN que permitieron el desarrollo de las estructuras del complejo craneofacial que caracterizan a los vertebrados, principalmente a los Gnastostomados. 155

Evolución de estructuras craneofaciales

Evolución de plácodas ectodérmicas y su contribución al desarrollo craneofacial Otra de las estructuras consideradas como innovaciones de los vertebrados, son las plácodas ectodérmicas que contribuyeron sustancialmente al desarrollo de estructuras craneales, promoviendo así cambios evolutivos claves en la cabeza de los vertebrados (3). Estas estructuras se originan de engrosamientos pareados ectodérmicos localizados por la elongación apico-basal de células cúbicas en la capa interna del ectodermo en la cabeza de embriones vertebrados (2,40). Las plácodas ectodérmicas se dividen en dos grandes grupos: las sensoriales que dan origen a ojos, oídos, sistema acústico-lateral y órganos olfatorios y las neurogénicas que producen neuronas sensitivas de los ganglios craneales y una plácoda adicional impar o hipofisaria (41). Probablemente estas estructuras derivan evolutivamente de una plácoda ancestral común que tenían cordados menos desarrollados como ascidias o anfioxos, sin embargo aún se plantea la posibilidad que pudieron evolucionar independientemente. Estudios en cefalocordados no han podido demostrar la presencia de plácodas neurogénicas o derivados a excepción de receptores olfatorios y al parecer células precursoras adenohipofisiarias. El anfioxo no tiene olfato pero si fibras que entran al cerebro a través de nervios rostrales. Sin embargo, no se ha demostrado que estas fibras sean una estructura homóloga del olfato en los vertebrados (5). Cabe decir que el anfioxo tiene células homologas a las de la adenohipofisis que forman una invaginación llamada fosa de Hastschek topográficamente comparable a la bolsa de Rathke y ambos expresan el gen Pix, específico de la hipófisis. Entonces es posible que una plácoda adenohipofisiaria haya surgido en un principio de la evolución de este cordado (5). Además se pensó que algunas células o cuerpos neuronales eran homólogos entre ascidias, cefalocordados y vertebrados. Por ejemplo: Neuronas sensoriales con células de Corollar, dado que estas últimas expresaban genes Amphie coe en cefalocordados, las cuales podrían ser precursoras de plácodas dorsolaterales en cordados vertebrados (42), Órganos ciliados en ascidias que eran homólogos a mecanorreceptores en los vertebrados (43) y además que los atrios de ascidias eran homólogos a las vesículas óticas de vertebrados dado que expresaban el gen Pax en su desarrollo, pero este gen es encontrado generalmente en componentes no neuronales, por lo tanto serían homólogos si expresaran un complejo considerable de genes homólogos (44). Las plácodas sensoriales pueden tener contrapartes homólogas en cordados no vertebrados, a juzgar por la similitud morfológica, funcional y a la expresión de algunas proteínas (45). Entre algunos órganos sensoriales de amphioxus (corpúsculo “Quatrefages”: órgano olfativo) y de ascidias (cilios sensoriales organizados en cúpulas gelatinosas), parecidas a los receptores acústico-laterales de los vertebrados (16). Entonces, más exactamente, las plácodas neurogénicas (concentraciones focales de producción de neuronas a partir de engrosamientos ectodérmicos), son una de las exclusividades de los vertebrados, mas no las plácodas sensoriales ni la capacidad de formar neuronas a partir del ectodermo (5). Evolución de la Mandíbula: Aspectos morfológicos y moleculares La cabeza de los embriones vertebrados se caracteriza por tener ectomesénquima derivado de CCNC y arcos faríngeos (AFs), que son principalmente equivalentes a los arcos branquiales. Los elementos esqueléticos en los arcos faríngeos se derivan exclusivamente del ectomesénquima y no del mesodermo (46,47). La mandíbula en gnatostomados (vertebrados 156

Artículos de revisión

Review articles mandibulados) es una de las primeras innovaciones en la evolución de los vertebrados y en los derivados del arco mandibular (AM) (48). La evolución de la mandíbula, por tanto, puede verse como el establecimiento de un programa de desarrollo en el ectomesénquima del arco mandibular para formar un patrón dorso- ventralmente articulado, conformado por los maxilares superior e inferior (48). Sin embargo, el escenario evolutivo de la mandíbula o el historial de cambios en los programas de desarrollo para dar origen a las mandíbulas, sigue siendo en gran medida confuso, aunque se hayan descrito múltiples hallazgos genéticos. La lamprea, un vertebrado sin mandíbula, se piensa que representa un vertebrado externo que puede sugerir los ancestrales programas de desarrollo compartidos por el ancestro común, así como los cambios introducidos para formar la mandíbula y los distintos linajes de los gnatostomados (49). De acuerdo con el concepto clásico morfológico, la mandíbula en gnatostomados se supone que surgió por la transformación de uno de los arcos faríngeos de un ancestro (50-52). Sin embargo, los registros fósiles no han revelado ningún animal ancestral con una serie indiferenciada de arcos en la faringe. Además, en todos los embriones gnatostomados observados, los arcos faríngeos 1 y 2, pueden ser reconocidos como arcos mandibular (AM) y arco hioideo (AH), respectivamente. Esto también es cierto para la lamprea, un moderno vertebrado sin mandíbula (agnato). En este animal, el AM se diferencia en un velo que conforma el aparato de bombeo, que permite que el agua entre la faringe, así como en un el labio inferior, que se asemeja a la mandíbula inferior de gnatostomados (12). El hecho que exista un animal ancestral con arcos faríngeos simples sin identidades mandibulares o hioideas es puramente hipotético, sin embargo, se han realizado diversos análisis moleculares de desarrollo que han sugerido un cambio en los programas de desarrollo, que además han complicado este escenario evolutivo, pero que nos acercan a un mejor entendimiento de la evolución de la mandíbula en gnastostomados y de otras estructuras craneofaciales (53). Una clase específica de genes que contienen un dominio homeobox, llamados genes Hox, son expresados secuencialmente en todo el eje antero posterior de la faringe embrionaria, constituyendo así un patrón anidado de expresión génica, o lo que es llamado “código Hox” en el ectomesénquima (54). Los genes HOX en amniotas están organizados en cuatro grupos, cada uno de los cuales se encuentra en un cromosoma diferente (55). Por lo tanto, cada uno de los arcos faríngeos lleva un subconjunto diferente y específico de genes Hox transcritos que determina su especificidad en el desarrollo. Los Genes HOX, codifican factores de transcripción, que desempeñan funciones de desarrollo como los genes “homeóticos“ proporcionando señales posicionales al ectomesénquima de AFs (55). Es importante tener en cuenta que no hay ningún gen Hox expresado en el arco mandibular de los pgnastostomados, razón por lo que se cree que parte del programa de desarrollo de la mandíbula en gnastostomados está regulado por esta característica que tiene este arco mandibular de estar libre de expresión Hox, lo que ha quedado demostrado por un gran número de experimentos. Uno de estos experimentos fue hecho por Gendron en 1993, basados en la pérdida y ganancia de función de genes Hox A2, en el cual al ser trasplantados áreas del primer arco faríngeo libre de genes Hox hacia el arco hioideo mas posterior, se desarrolló una duplicación de los derivados del primer arco, mientras que al trasplantar áreas posteriores del arco hioideo en el arco mandibular, se produjo un cambio de identidad de las estructuras anteriores a una identidad posterior (56,57). Un Segundo experimento fue realizado por Couly en 1998, el cual trasplantó células de la cresta neural provenientes del rombómero 4 que están destinadas a migrar al arco faríngeo 1 que serán libres de expresión

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Evolución de estructuras craneofaciales

Hox, lo que trajo resultados de duplicidad de estructuras derivadas de este primer arco en las áreas donde fue trasplantado (58). Parece ser que el factor de crecimiento FGF8 (fibroblast growth factor 8), que es producido en los límites mediados del romboencéfalo, esta inhibiendo la expresión de los genes Hox (59). Así, en el proceso de desarrollo de gnatostomados, la diferenciación de la mandíbula a partir de las células de cresta neural rostral es permitida por la ausencia de transcritos Hox (Figura 3 A).

Figura 3 a. Patrones de expresión génica en arcos faríngeos de Gnastostomados. Cada arco faríngeo posee un “código Hox” representado por la combinación de las distintas isoformas de esta familia de genes, sin embargo en el primer arco faríngeo tanto el componente maxilar (mx) y mandibular(mn) son libres de expresión Hox. Se ha planteado que la expresión de FGF8 en el límite Rombo-mesencefálico inhiba la expresión de estos genes lo que permitió la aparición de la mandíbula. A nivel del eje dorso ventral varios genes (Dlx1 – Dlx7) conforman el llamado código Dlx que permite darle una identidad a los arcos faríngeos. Modificada de: Kuratani S. Evolution of the vertebrate jaw: comparative embryology and molecular developmental biology reveal the factors behind evolutionary novelty. J Anat 2004; 205(5):335-47

Surge entonces la siguiente pregunta: ¿Estaba el arco mandibular libre de la expresión de genes Hox al principio de la evolución de gnatostomados, ó estaban presentes estos genes en agnatos como la lamprea, o incluso en cefalocordados (por ejemplo, Anfioxo)?. Cohn en el 2002 informó que en una especie de lamprea, Lampetra fluviatilis, se expresaban uno de los genes Hox, HoxL6, el cual fue observado en todos los arcos faríngeos, lo que implica que la presencia de transcritos Hox en el arco mandibular inhibe la diferenciación de la mandíbula en este grupo animal (60). Por el contrario, recientes análisis realizados por Takio ET AL. en el 2004 no confirmaron este escenario: 11 genes Hox fueron aislados de una especie, Lethenteron japonicum, incluyendo los ortólogos de HoxL6, pero ninguno 158

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Review articles de los genes se expresó en el AM (61). Esto es coherente con el hallazgo de que LjFgf8/17 (Fgf8) se esté expresando en lampreas en los límites del romboencéfalo como en embriones gnastostomados inhibiendo así, la expresión de genes Hox en el AF 1 (Figura 3B).

Figura 3 b.

Patrones de expresión génica en arcos faríngeos en un embrión de lamprea. Observe que a diferencia de los Gnastostomados los patrones de expresión los genes Hox abarcan todos los arcos faríngeos sin excepción alguna, siendo el AM Hox positivo. De igual forma, el patronamiento Dorso/ventral dado por los genes Dlx está ausente en las lampreas. Modificada de: Kuratani S. Evolution of the vertebrate jaw: comparative embryology and molecular developmental biology reveal the factors behind evolutionary novelty. J Anat. 2004; 205(5):335-47.

Aunque la diferencia de expresión de genes Hox6 entre la lamprea fluviatilis y Lethenteron japonicum tal vez fue debido a una diferencia de especies o de género específico en el mecanismo regulador para Hox6, estos hallazgos son un poco inconcebibles, dado que algunos agnatos y gnatostomados comparten el mismo código Hox básico, es decir áreas libres de expresión de genes Hox en AF1, y aun así, unos tienen mandíbulas y otros no. Parece más probable que este tipo de código de Hox ‘primitivo’ ya se había establecido en el antepasado común de la lamprea y gnatostomados con AF1 y AF2 diferenciados con identidades distintas morfológicamente. En este sentido, es interesante observar que el animal fósil del Cámbrico Haikouella parece haber poseído un aparato oral con estructuras bien definidas que se asemejaban al aparato oral de la larva de ammocoete (62). Este escenario además implica que la evolución del programa del desarrollo que forma la mandíbula ha implicado cambios en los mecanismos moleculares regulados a la baja de los códigos Hox compartido en vertebrados ancestrales. Si bien es cierto, el código Hox en AFs no es el único parámetro para evaluar el proceso de evolución mandibular. Como se mencionó anteriormente, los genes Dlx también sufrieron un proceso de duplicación génica que evolutivamente contribuyó en la aparición de la mandíbula en Gnastostomados (4). Si seguimos la línea evolutiva trazada en un cladograma, el anfioxo posee un solo gen Dlx, mientras que la lamprea expresa 4 genes Dlx (A, B, C y D) y los vertebrados diferencialmente expresan 6 de estos genes (Dlx1, 2, 3, 5, 6 y 7) en células de la cresta neural y todos sus derivados (arcos faríngeos, mandíbula y dientes) (63-65). De esta 159

Evolución de estructuras craneofaciales

forma, este grupo de genes parece que sufrieron rondas de duplicación en varios cordados ancestrales desde anfioxos, lampreas hasta gnastostomados, indicando que esta duplicación está relacionada con la aparición de nuevas estructuras a lo largo del linaje de vertebrados como mandíbulas. Así, desde este punto de vista la ausencia de mandíbulas en lampreas, estaría explicada por el hecho que este grupo de vertebrados, no experimentó una segunda ronda de duplicación de genes Dlx (65) (Figura 3B). Teniendo en cuenta que los genes Dlx se expresan en CCNC que dan origen a cartílagos que contribuyen a la formación de mandíbulas y soportes branquiales tanto en vertebrados gnastostomados como en lampreas respectivamente y considerando las similitudes morfológicas, se considera que los cartílagos braquiales son homólogos entre gnastostomados y agnatos, concluyendo que es posible que la mandíbula haya evolucionado de estos cartílagos (65). Por otro lado, estudios de expresión, pérdida y ganancia de función han encontrado que los genes Dlx tienen un patrón de expresión Dorso-ventral en el AM de vertebrados gnastostomados, este hallazgo es nulo en los análisis de expresión realizados en lampreas, lo que posiblemente pudo haber sido clave en la aparición de mandíbulas en gnastostomados (63,65). Otra homología también ha sido planteada entre el velo de la lamprea y la mandíbula de vertebrados basados en análisis comparativos de expresión de Ljpax9 y Pax9 respectivamente. La lamprea expresa Ljpax9 en mesénquima del velo en desarrollo, al igual que los vertebrados en desarrollo mandibular. Sin embargo, se concluye que los genes Pax9 se han expandido secuencialmente a nuevos dominios en AFs a través de la evolución, dando origen a un plan corporal más complejo en vertebrados mandibulados (66). Varios de los genes expresados en el ectodermo durante el desarrollo de la prominencia mandibular, como Fgf8 que regula a Dlx1 en el ectomesénquima proximal y Bmp4 que regula a MSX1 en el ectomesénquima distal, presentan además del mismo patrón de expresión, una misma regulación epitelio-mesénquimal en la lamprea (67). Esto parece apoyar una homología entre los labios de la lamprea y mandíbulas en gnastostomados. Sin embargo, al comparar el origen de las células de la cresta neural que pueblan los procesos maxilares y mandibulares en la lamprea, se ha encontrado que los orígenes de estas células en la lamprea son diferentes con el origen de las células de la cresta neural craneal (CCNC) que residen arriban en los arcos maxilares y mandibulares en amniotas. Por lo tanto, el origen ectomesénquimal mandibular entre estas dos especies no es comparable, y basados en estos hallazgos se ha concluido que cambios heterotípicos de interacciones epitelio-mesénquima en el arco mandibular, fueron involucrados en la evolución mandibular (68). También se ha hipotetizado, que la mandíbula surgió como un proceso de innovación en vertebrados por el incremento de factores de crecimiento Fgf8 y Bmp4 que generaron nuevas cascadas moleculares superando un proceso de heterotopía en el arco mandibular de las lampreas, que dio lugar a una reorganización morfo-tisular y la consecuente evolución de la mandíbula (68).

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Review articles

Conclusión La evolución del complejo craneofacial radica principalmente en la activación de CCN y de sus características de delaminación, migración y pluripotencialidad, tanto para llegar a poblar regiones de los arcos faríngeos y prominencias faciales, como para dar origen a los diversos tejidos derivados de este grupo celular como mandíbulas, dientes y esqueleto craneofacial osificado entre otros. Si bien es cierto el proceso evolutivo del complejo craneofacial se plantea que pudo haber sido influenciado en gran medida por eventos como la duplicación génica que permitió a las CCN adquirir propiedades inherentes al desarrollo craneofacial. Este evento evolutivo de la región craneofacial no fue desarrollado por cordados mas inferiores como ascidias y anfioxos dado que estos carecían de la maquinaria suficiente para inducir en CCN la capacidad de migrar hacia los precursores faciales.

Glosario Células de la cresta Neural (CCN): Conjunto de células que durante el desarrollo embriológico de los vertebrados, se desprenden de la zona adyacente al límite entre el neuroectodermo y el ectodermo superficial, más específicamente en los ectameros. Estas pueden dividirse en Craneales o Troncales de acuerdo a la región embriológica a la cual migren. Delaminación de CCN: Es un paso transitorio que ocurre entre la específicación y migración de las Células de la Cresta Neural, también definida como la independencia de las CCN del epitelio del tubo neural. Duplicación Génica: Duplicación de una región del ADN que contiene un gen que puede ocurrir como un error en la recombinación homologa ó retrotransposición que trae como consecuencia nuevas funciones o cualidades favorables o degenerativas en las especies. Ectómero: zona de expresión génica diferencial donde se originan las células de la Cresta Neural. Gen parálogo: Son genes resultantes de un evento de duplicación génica que codifican para proteínas con función y estructura similar en una misma especie. Gen Homólogo: Son genes que codifican para proteínas con funciones similares que se encuentran en diferentes especies. Plácodas Ectodérmicas: Engrosamientos pareados ectodérmicos localizados por la elongación apico-basal de células cubicas en la capa interna del ectodermo en la cabeza de embriones vertebrados.

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Artículos de revisión review articles

Sínfisis mandibular: una revisión de los aspectos embriológicos e importancia en evolución humana* Mandibular symphysis: a review of embryologic issues and its importance in human evolution Tania Camila Niño Sandoval 1

RESUMEN ABSTRACT

La sínfisis mandibular es una estructura de importancia odontológica y

The mandibular symphysis is a structure of dental and anthropological

antropológica, la cual se ha estudiado en modelos animales que presentan

significance, which has been studied in animal models that have

características diferentes a los modelos humanos, no sólo en su parte

different characteristics to human models, not only in morphological

morfológica sino en su parte embriológica. El objetivo de este artículo

but embryological aspects. The aim of this paper is to review and

es revisar y describir la información acerca de la sínfisis mandibular para

describe information about the mandibular symphysis to encourage

incentivar el estudio sobre esta estructura, partiendo de una base científica

the study about this structure, based on a scientific foundation of

de trabajos que se han realizado acerca de este tema. Se consultó en

articles that have been done on this subject. We consulted in ‘Science

‘Science Direct’, ‘Google académico’ y ‘PubMed’, teniendo como criterios de

Direct’, ‘Google Scholar’ and ‘PubMed’; we have as inclusion criteria

inclusión las palabras clave que se muestran a continuación y los artículos que

the keywords below and articles that provided relevant knowledge.

aportaban un conocimiento relevante para esta temática. Se concluyó que

We concluded that there is significant scientific contribution to

existe un gran aporte científico para el entendimiento de la importancia de

understanding the importance of this structure, but knowledge is

esta estructura, pero el conocimiento es limitado por ausencia de estudios

limited by the absence of recent studies; additionally, is vital to find

recientes; adicionalmente, es vital encontrar la manera de investigar en

ways to investigate human models without affecting the bioethics.

modelos humanos sin afectar la parte bioética.

Keywords Embryology, Symphysis, Mandible, Chin, Evolution, Hominids, Biomechanics.

Palabras clave Embriología, Sínfisis, Mandíbula, Mentón, Evolución, Homínidos, Biomecánica.

Artículo de revisión, requisito de la materia Seminario de Investigación III. Maestría en Odontología, Facultad de Odontología - Instituto de Genética, Universidad Nacional de Colombia.

1 Odontóloga,

Pontificia Universidad Javeriana. Estudiante de cuarto semestre de Maestría en Odontología, Facultad de Odontología - Instituto de Genética, Universidad Nacional de Colombia. Correo electrónico: tcninos@unal.edu.co Dirección de correspondencia: Universidad Nacional de Colombia, carrera 30 No. 45-03 Instituto de Genética, oficina 213. Bogotá, Colombia. Tel: 3165000 ext. 11615.

167

Sínfisis mandibular: revisión de tema

Introducción La sínfisis es una estructura que toma importancia en odontología y antropología ya que es un punto de referencia (landmark) para varios análisis y reconstrucciones; a pesar de su relevancia, el conocimiento de su origen embriológico y evolutivo en humanos es bastante limitado debido a que los estudios se han enfocado en otros aspectos de la mandíbula, como por ejemplo el cóndilo. Se han hecho análisis tanto moleculares, como embriológicos e incluso de la relación biomecánica, en modelos animales que difieren en la morfología mandibular con respecto al ser humano. Este artículo toma en cuenta una compilación de los diferentes estudios que se han realizado con respecto al tema, en una estructura divida en 4 partes; la primera trata de la formación inicial de la mandíbula, la cual enmarca aspectos generales embriológicos mandibulares para contextualizar a la segunda parte que es la formación de la sínfisis mandibular, donde se exponen diferentes teorías de la fusión y la aparición del mentón que si bien son controversiales, todavía no se pueden descartar del todo por ausencia de un estudio embriológico descriptivo completo. La tercera parte relata brevemente algunos hallazgos arqueológicos de homínidos y la posible contribución de la sínfisis en la evolución del hombre moderno; finalmente, en la cuarta parte señala las diferentes teorías de la aparición de la sínfisis por factores biomecánicos. El objetivo de este artículo es revisar y describir la información que se tiene acerca de la sínfisis mandibular para incentivar en el investigador el estudio sobre esta estructura, generando varios interrogantes, pero partiendo de una base científica de trabajos que se han realizado acerca de este tema.

Metodología Se consultó principalmente en ‘Science Direct’, los términos utilizados fueron las palabras clave mencionadas anteriormente tanto en inglés como en español, previamente confirmando que estuvieran dentro de los estándares de los descriptores ‘MeSH’ y ‘Decs’ respectivamente. Para las 4 partes en que se organizó este artículo se realizaron combinaciones de las palabras, comenzando con ‘embriología mandibular’; los criterios de exclusión fueron ‘cirugía oral’, ‘paladar hendido’, ‘cóndilo mandibular’, ‘ortodoncia’, ‘glándulas salivares’; los criterios de inclusión fueron ‘biología oral’, ‘cresta neural’, ‘genes Hox’ y que fueran artículos del año 2002 al 2011, apareciendo 300 artículos, de los cuales 30 fueron potencialmente relevantes y se dejaron definitivamente 9 artículos, debido a que los restantes no enfocaban esa parte mandibular hacia la formación de la sínfisis; en los artículos seleccionados había referencias importantes que se encontraron en ‘Google Académico’ y ‘PubMed’, 3 de libros y dos artículos base. Para la parte de la formación de la sínfisis mandibular, fue necesario excluir los términos de ‘sínfisis púbica’, ‘cirugía oral’, ‘patología oral’, ‘cirugía maxilofacial’, ‘cirugía plástica’, e inicialmente se incluyeron los años 2000 a 2011, hubo cuatro artículos potencialmente relevantes que finalmente se escogieron y se ampliaron los términos de búsqueda sin tiempo definido, pero no hubo más artículos importantes; es por eso que se recurrió a ‘PubMed’ donde se recolectó 1 artículo más y 3 libros para ser consultados, y a ‘Google Académico’ donde se recogieron 4 libros más y un artículo; cabe agregar que los reportes son muy escasos, por lo tanto, la información que cada uno pudiera dar era relevante para la construcción de este artículo.

168

Artículos de revisión

Review articles Para la tercera y cuarta parte se tuvieron en cuenta los términos ‘mentón – evoluciónhomínidos’, donde aparecieron 250 artículos y se tuvieron como criterios de inclusión ‘homo sapiens’, ‘humano moderno’, ‘pleistoceno medio’, ‘homo erectus’, ‘pleistoceno tardío’. Interesantemente, mucho del contenido encontrado hablaba de biomecánica mandibular y su relación con la evolución, es por eso que este término se incluyó en la búsqueda como un ítem nuevo; de ‘Science Direct’ se tuvieron 7 artículos definitivos, de ‘PubMed’ 4 y de ‘Google Académico’ 3 libros y una página web. Teniendo en cuenta esta situación los resultados de la búsqueda fueron limitados, incluso aumentando los términos de búsqueda no se encontraron más artículos relevantes para este tema.

Discusión Formación Inicial de la Mandíbula En el desarrollo mandibular las células de la cresta neural (CCN) juegan un papel importante, puesto que son un componente primordial en la formación craneofacial; su origen se relaciona con el pliegue neural en la zona anterior del rombo encéfalo en las rombómeras 1 y 2 y la zona posterior de mesencéfalo. Estas células se dirigen hacia los arcos faríngeos para diferenciarse en hueso y cartílago. El primer arco faríngeo se subdivide en las prominencias maxilares y mandibulares, en esta última se desarrollará la mandíbula y sus componentes (1-3). Para estos procesos existen patrones de señalización cruciales que permiten el compromiso y el destino celular, ocurren a través de cascadas de señalización múltiples dadas por varios factores, uno de estos es el receptor A de endotelina (Ednra), que permite la diferenciación de las células de la cresta neural craneal, esta cascada tiene como objetivo Dlx5 y Dlx6 que se expresan en la prominencia mandibular y colaboran en la identidad mandibular pues en su ausencia adquirirá la forma de los huesos maxilares (2, 4). La identidad entre los arcos faríngeos es dada a través de un balance en la regulación de genes Hox en el romboencéfalo y las células de la cresta neural, asimismo actúa el cofactor de Hox que es Pbx y el IsO (Organizador ístmico) en el límite entre el mesencéfalo y el romboencéfalo. Para que IsO se posicione se requiere la acción de genes como Otx1, Otx2, En1, En2, Pax2, Pax5, Gbx2, Wnt y Fgf8 (5). El FGF8 reprime la acción de Hox y genera un Hox negativo en el primer arco branquial. La identidad intra-arco es dada por la expresión de la familia Dlx, como Dlx 1, 2, 3 y 7 (5-8), regulada por FGF8, y las señales de la línea media distal se dan por BMP’s que podrían regular a Msx. A diferencia de Hox que actúa principalmente entre arcos faríngeos, el compromiso dado por Ednra ocurre entre prominencias. Aunque adicional a estos hay más factores que ocurren no sólo en las CCN sino en el endodermo y el ectodermo (4). En el primer arco existen dos regiones funcionales: La región proximal que es dependiente principalmente de la señalización de FGF8 y la región distal que es regulada por BMP’s, las cuales requieren una expresión espaciotemporal adecuada y equilibrada, por ejemplo en estadios tempranos el BMP promueve la apoptosis y en estadios posteriores la condrogénesis (9). En el proceso de condrogénesis, los cartílagos de Meckel completan su formación hacia la quinta semana. Durante el desarrollo embrionario la condrogénesis comienza con un reclutamiento de células mesenquimales que migran, proliferan y se condensan (1,2,10). Los canales de cloro juegan un papel importante en la regulación del pH intracelular y la homeostasis del volumen celular. Los genes de los canales de cloro en el cartílago de Meckel regulan la proliferación de los condrocitos y la diferenciación (11). Durante la morfogénesis 169

Sínfisis mandibular: revisión de tema

del cartílago de Meckel, la condrogénesis progresa a través de proliferación mesenquimal y la diferenciación de los condrocitos. Estos pasos son regulados por los factores de crecimiento y factores de transcripción como Sox 5-6 y 9, los cuales resultan en la expresión de colágeno tipo II, aggrecan, y colágeno tipo X que podría funcionar como una diana de los inhibidores de canales de cloro durante el proceso de diferenciación (11-13). También se ha estudiado el papel de FGF10 que colabora en la producción de los proteoglicanos de la matriz de cartílago y en la condrogénesis en cantidades reguladas, pues su sobreexpresión crea formas aberrantes del cartílago de Meckel, debido a que afectan a los genes de colágeno tipo II y a los de Sox 9, sin embargo se observan las diferencias en el área lateral del cartílago lo que indica que el FGF10 actúa en esa área y no tanto en su porción central, comparado con la expresión regulada con el factor de crecimiento epidermal (EGF) que se sabe que ayuda en la condrogénesis (14). El cartílago de Meckel se extiende anterior y posteriormente, para lo cual es importante la señalización de FGFR3 (13). Formación de la sínfisis mandibular En el modelo animal de ratón la elongación del cartílago de Meckel hacia la parte anterior constituye el proceso rostral (15, 16), que histológicamente se observa como una fusión clara entre ambos cartílagos de Meckel y la formación adicional de una protuberancia, la cual se relaciona directamente con el desarrollo de una capa de células mesenquimales que se diferenciarán en cartílago secundario, que posteriormente sufrirá una osificación endocondral (12, 17), que cubrirá ese proceso rostral y se fusionará en la línea media, contribuyendo a la formación del proceso alveolar y los incisivos inferiores del ratón (16). De los mecanismos moleculares en procesos como la osificación endocondral se piensa que están implicados colágeno tipo II, X y proteoglicanos (2,10,16); en la formación de la sínfisis en ratones, se conoce la acción del Indian hedgehog(Ihh), que está relacionado con la vía de Sonic hedgehog (Shh) y de otros mecanismos como Runx2, Sox9, osteopontina, histona H4C, Ptch 1 (16), TGFβ1 (16, 18) sin embargo los estudios moleculares en cuanto a sínfisis son muy escasos. A pesar de ser un modelo animal muy utilizado para comprender el desarrollo craneofacial, en humanos existen evidencias que la formación de la sínfisis es diferente. Para el análisis mandibular prenatal se han utilizado diferentes técnicas incluso reconstrucciones tridimensionales de los contornos óseos y la caracterización de ‘landmarks’, donde se evidencia que de la sexta a la séptima semana se inicia el proceso de osificación (19). A medida que va avanzando la osificación mandibular se va reabsorbiendo el cartílago de Meckel lo cual ocurre en la parte anterior hacia aproximadamente la 18a semana de VIU, donde hay osificación completa (1,19). Una de las diferencias más notables entre el modelo humano con respecto al modelo de ratón es la ausencia de fusión del cartílago de Meckel en la línea media del arco (1,15,19), ya que no hay pérdida del pericondrio en el humano, y este permite que haya continuidad en el cartílago (15). Se ha observado que los finales anteriores osificados izquierdo y derecho están a 0.05 mm de distancia en la parte anterior, varían su forma, tamaño y muchas veces no son tan simétricos como se esperaría (19). Además se ha visto en mandíbulas fetales que en su parte anterior, la cual abarca el foramen mentoniano hasta la línea media, existe osificación endocondral y pericondral, osificaciones que son cronológicamente independientes de la fusión (15,19). 170

Artículos de revisión

Review articles Se ha encontrado asimismo que en los extremos anteriores del cartílago de Meckel al sufrir el proceso de resorción, deja uno o dos remanentes que fueron denominados ‘chondriola symphysea’ ubicados en la parte dorsal inferior, que no corresponden a cartílago secundario, sino a osículos e incluso nódulos (1,15,20,21). También se denominan ‘ossicula mentalia’, que se describe además como un tejido condroide, cuya aparición si bien se le atribuye al remanente anterior del cartílago de Meckel, podría ser por diferenciación de la zona anterior mesenquimal (19,22). El cartílago secundario de la sínfisis es uno de los aspectos más controversiales en los estudios sobre descripción morfológica en esta zona. Más que una sínfisis, en la etapa prenatal jugaría un papel de sincondrosis, ya que no es rígido sino que permite el crecimiento de ambos huesos mandibulares para adaptarse al diámetro transversal de la base del cráneo; aparentemente aparece hacia la 16 ava semana con las características funcionales e histológicas de un cartílago secundario, su localización es variable y su osificación es endocondral, no hay evidencia de fusión con el cartílago de Meckel (1). a

Sin embargo también se ha reportado que hay una contribución entre los huesecillos u osículos mentonianos para la formación de la sínfisis que tendría acción tanto de osificación endocondral como intramembranosa (1,10). Otra teoría es que a medida que se va dando el crecimiento mandibular gracias a la acción muscular y por los cartílagos secundarios, en la parte anterior mandibular se forman dos cartílagos antes de la resorción del cartílago de Meckel, no se sabe su origen y no se obliteran sino hasta el primer año de vida; en todo caso se ha observado que contienen dos centro de osificación que se producen de forma separada y se unen con los extremos mandibulares y con su contraparte hasta un poco después del nacimiento (3,23). Al nacer, la sínfisis mentoniana se ubica entre las dos mitades de la mandíbula y persiste en el periodo perinatal; cada mitad mandibular se une a su contraparte por tejido fibroso en la que la osificación se produce durante el primer año (1,24,25), pero la sínfisis no crece de una manera relevante (25); para esta época se considera sínfisis por la unión rígida entre ambas mandíbulas (1), los dos segmentos del hueso se unen en la sínfisis de abajo hacia arriba, en ocasiones cerca al reborde alveolar, hacia el segundo año hay una separación (24). Radiográficamente el mentón de la sínfisis o ‘symphysis menti’ es radiolúcido y los osículos mentonianos se ubican en la parte inferior y dorsal de la sínfisis, la cual permanece sin fusionarse en el recién nacido (22,26), y persisten en este mismo sitio incluso después de fusionarse los dos extremos mandibulares (27). Se cree que dependiendo de la posición de los osículos se formarán protuberancias mentonianas y que el organismo no las reabsorbe sino que crecen en el mentón ya que en muchos adultos permanecen en forma de suturas. Adicionalmente se reporta que la protuberancia mentoniana en el hombre es debido a un osículo mentoniano (‘os mentale’) triangular impar superior, de altura entre 16-22 mm y con una base horizontal que mide 25-32 mm, diferente a los osículos pares inferiores (‘ossa mentalia’) anteriormente descritos (21). La mandíbula aumenta de dimensión por aposición ósea de las superficies bucales y resorción de las superficies linguales. En enfermedades como la displasia cleidocraneal (agenesia o hipoplasia clavicular) muchas veces hay persistencia de la sutura de la sínfisis mandibular, dado en parte al retraso del cierre de suturas y a la falta de un mecanismo de obliteración debido a un defecto de los fibroblastos suturales y la formación colágena, o a un defecto de calcificación (3).

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Sínfisis mandibular: revisión de tema

Sínfisis y mentón en la evolución del ser Humano La mandíbula es uno de los huesos más comunes en hallazgos arqueológicos. En el caso del A. bahrelghazali, se asocia con una sínfisis mandibular bulbosa la cual difiere de la morfología de los ‘australopitechus’ que no tienen relación con el hombre moderno, ya que su sínfisis es inclinada. El A. afarensis, precursor de los homínidos, no presenta muchas diferencias con la forma de la sínfisis, demostrando que es un indicador de patrón taxonómico (28), ya que la sínfisis en muchos animales no está fusionada y en los antropoides se fusiona antes o al tiempo que comienza la oclusión (29,30). En animales ya extintos del eoceno, como los primates que se creen que están emparentados con los seres humanos, no se observa fusión de la sínfisis o está parcialmente fusionada, es decir que no hay calcificación u osificación de los tejidos que unen la sínfisis, o la calcificación es parcial (30,31), en animales de ésta era ocurre una situación similar, como en el lémur que tiene cercanía filogenética con el humano moderno (31). Por otro lado el mentón óseo es un ‘landmark’ de mucha importancia odontológica y antropológica, se considera una característica distintiva de los seres humanos modernos y refleja un punto morfológico en la evolución de los homínidos (32-35). Se han encontrado hallazgos donde el H. neanderthalensis presenta no sólo el tejido óseo mandibular continuo en su parte anterior sino también algún abultamiento óseo (32). En el H. floresiensis se encuentran características simples isomórficas mandibulares con los australopitecus y con los primeros homo, como la carencia del mentón o curva inversa, con sínfisis y cuerpo mandibular robustos, y con los del H. erectus y H. sapiens como la morfología y tamaño mandibular (36). El H. Heidelbergensis tiene una sínfisis inclinada que contiene dos torus en su cara interna, característico de los antecesores de los homínidos modernos (37). Por lo general los homínidos primitivos carecían de un mentón completamente definido y prominente (33), sin embargo a medida que el hombre ha evolucionado, el cierre de la sínfisis es completo y el mentón va apareciendo. En el H. ergaster hay un desarrollo elevado de la sínfisis mandibular, en el H. erectus hay un desarrollo importante de esta zona con exostosis ósea que podría considerarse un mentón rudimentario aunque no definido (37); hallazgos de sínfisis mandibulares similares a la de los humanos modernos, muestran que aunque el mentón es pequeño, tiene el contorno y la curvatura inversa, que demuestran que hay formación mentoniana antes del paleolítico superior, que corrobora que esta característica se pudo haber dado en el pleistoceno superior o tardío, que corresponde a la aparición del H. sapiens en África (38). Teorías de la aparición de la sínfisis e influencia sobre factores biomecánicos y no biomecánicos La sínfisis tiene diversas formas: aplanada, de forma de contrafuerte, bulbosa, entre otras (34); Se cree que la forma de la sínfisis y su cierre se relaciona con fuerzas biomecánicas (3), principalmente las masticatorias (10), esto se soporta en estudios en animales como las alpacas, que presentan una sínfisis inclinada horizontalmente, ya que no hay fuerza de mordida vertical en los incisivos, por lo tanto la fuerza de reacción en la sínfisis es reducida, los músculos masticatorios son muy posteriores y los maxilares son alargados, en contraste con los macacos que sí tienen un componente significativo de las cargas de la sínfisis durante los movimientos verticales, por lo tanto su sínfisis es menos horizontal (39).

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Artículos de revisión

Review articles Apoyando a esta teoría, se midió la actividad electromiográfica en especies antropoides por medio de rosetas de galgas. Se observó que a medida que utilicen fuerzas masticatorias la fuerza muscular incitará a la fusión de la sínfisis, y entre mayor sea la fuerza masticatoria habrá una mayor unión y fortalecimiento de las mismas, evaluado principalmente en primates pequeños, comprobando que esa fusión está directamente relacionada con la actividad vertical muscular (40). Contrario a esta teoría, haciendo análisis en modelos humanos, por medio de tomografía computarizada de una mandíbula y análisis 3D de elementos finitos, para analizar formas de la sínfisis y su relación con las fuerzas masticatorias, se ha observado que no hay una relación directa entre el cierre de la sínfisis mandibular y dichas fuerzas en la parte transversal, y deja una gran duda acerca de las formas del mentón y su origen (32), esto es apoyado por estudios con electromiografía en modelos anatómicos tridimensionales de mandíbulas con diferentes formas del mentón y evaluación por medio de tomografía computarizada, que han demostrado que las fuerzas masticatorias no tienen mucho que ver con la forma facial (34), con esto se empieza a descartar la teoría de la fuerza muscular masticatoria en la cantidad de exostosis ósea, por lo tanto el mentón podría ser parte de la evolución pero debido a otros factores biomecánicos (32,34,41). Basado en lo anterior, se plantean alternativas de factores biomecánicos a la masticación, uno de estos es la reducción en el tamaño de la mandíbula siendo uno de los cambios evolutivos más importantes en la morfología facial (41), fusionado con el desplazamiento posterior de la dentición mandibular en comparación con la parte basal mandibular y la independencia entre ambas genera esa parte mentoniana; esto es soportado con base en que en la adolescencia la forma y tamaño de la mandíbula es el resultado del crecimiento mandibular y movimientos dentoalveolares compensatorios. La región superior de la sínfisis (alveolar) es independiente de la inferior (basilar) (33). A pesar de esto, se ha observado que la reducción de la forma mandibular no tiene que ver con la aparición del mentón sino con complejas interacciones del desarrollo entre muchos componentes faciales que operan independientes de la parte biomecánica mandibular. A pesar que entre los periodos medio y tardío del pleistoceno en los humanos arcaicos, comienza el uso constante de los dientes anteriores y resistencia a las fuerzas verticales en la sínfisis, combinado con una reducción a la flexión transversal lateral debido a la disminución de la curvatura mandibular más que su longitud, se ha evidenciado que las mandíbulas con mentones y sin ellos tienen una resistencia igual a la flexión vertical y transversal (41). También se ha dado la teoría que la forma de la sínfisis se relaciona con la dieta; en 5 especies de monos colobinos que tienen dietas diferentes, se encontró que no existen relaciones con respecto a la curvatura y robustez de la sínfisis, es decir no son significativamente diferentes entre grupos dietarios (42). Así mismo, mediante análisis de patrones de actividad muscular con cinemática, electromiograma (EMG), e histología, entre varios mamíferos con sínfisis fusionadas y no fusionadas, se observó que la fusión de la sínfisis puede estar relacionada con la aparición de los dientes y con los primeros movimientos hacia el medio oral (29). Se cree que esta característica morfológica apareció en el pleistoceno medio y tardío (35). Una de las teorías relaciona la aparición del mentón con la vocalización, ya que por ejemplo en el H. ergaster hay grandes marcas del músculo digástrico y a este homínido se le atribuye el inicio del desarrollo del lenguaje; en H. erectus hay evidencia de vocalización y como se mencionó anteriormente, existen hallazgos de mandíbula con un mentón arcaico (37).

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Sínfisis mandibular: revisión de tema

Existe una hipótesis que los movimientos de la lengua y la acción de músculos periorales ayudaron a la forma actual del mentón y al desarrollo del lenguaje como se conoce, es decir implícitamente al cierre de la sínfisis y a la aparición del mentón que podrían relacionarse con el lenguaje. Se hizo un modelo computacional por medio de tomografía computarizada de la mandíbula con mentones de diferentes formas, teniendo en cuenta las inserciones musculares, los tejidos óseos y los dientes. A diferencia de otros estudios, al parecer el mentón aplanado al tener mayor acción muscular por medio de la lengua, inducirá el crecimiento del mismo. Se determinó que hay más relación del lenguaje con la aparición del mentón y el cierre de la sínfisis, que con la masticación, esto es consistente con el perfeccionamiento del lenguaje y la comunicación que se le atribuye al homínido del pleistoceno medio y tardío (35).

Conclusión Se puede concluir que se tiene un conocimiento importante acerca de la sínfisis, pero no hay una continuidad en los estudios y un conocimiento actualizado, con excepción de pocos reportes recientes, la mayoría en modelos animales que como se observó presentan grandes diferencias a los modelos humanos, tanto en la parte de biología molecular, como en la parte antropológica. Es por eso que cada teoría no se puede descartar completamente hasta tener una descripción morfológica de esta zona en cada etapa de formación, lo vital es encontrar un modelo efectivo en humanos que no afecte la parte bioética.

Glosario Afarensis: Australopitecus afarensis, se piensa que es un antecesor del hombre moderno; existen registros de su existencia hace 4.2 millones de años hasta cerca de 3 millones de años. El hallazgo más representativo de este grupo (más no el más antiguo) es conocido como ‘Lucy’. Bahrelghazali: Australopitecus bahrelghazali, fue una especie cuyos registros fósiles datan de hace 3,6 millones de años, se cree que no es antecesor del hombre moderno sino que evolucionó a otras ramas de los homínidos. Características simplesiomórficas: Características ancestrales que son comunes en dos taxones que tienen un mismo origen. Eoceno: Corresponde al segunda época geológica del periodo paleógeno de la era terciaria o Cenozoica; el eoceno está comprendido desde hace 55 millones de años hasta aproximadamente 33 millones de años. H. erectus: Homo erectus fue una especie homínida que data entre 1,9 millones de años aproximadamente en el oriente de África y Georgia, hasta 50.000 años en Java, pasando por China en el pleistoceno medio. H. ergaster: Homo ergaster es una especie que pobló las regiones africanas hace 1,75 millones de años, presenta características similares con el homo erectus (ya 174

Artículos de revisión

Review articles que puede ser antecesor de este), pero no se descarta que sean especies de dos líneas distintas de homínidos. H. floresiensis: Homo floresiensis. Se piensa que es una nueva especie que apareció en la isla de Flores (Indonesia) hace 90.000 años, sus dimensiones corporales son pequeñas comparadas con las de otros homo, sin embargo, existen hipótesis que es una especie de homo erectus que sufrió un aislamiento o que provienen de un homo temprano que sufrió un proceso de enanismo insular. H. heidelbergensis: Homo heidelbergensis es una especie que apareció hace 600.000 años, se creía que era la especie que unía al H. neanderthalensis al hombre moderno, sin embargo se concluyó que es el nombre de una cronoespecie evolucionaria del linaje del neandertal. Se caracterizaba por sus grandes dimensiones corporales. H. neanderthalensis: Homo neanderthalensis fue una especie que vivió hace 230.000 en gran parte del territorio europeo y se ha comprobado que convivió con los primeros hombres modernos. H. sapiens: Es la única especie homínida que actualmente existe, se refiere al ser humano moderno que apareció en África y logró adaptarse y evolucionar. Landmark: Punto de referencia de una estructura anatómica. Paleolítico Superior: Abarca el período de 35.000 a 10.000 años A.C. Pleistoceno medio: más conocido como Ioniense o Ioniano, data desde 0,781 a 0,126 millones de años; junto con el pleistoceno inferior (calabriense), forman el periodo arqueológico paleolítico inferior.

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Artículos de revisión review articles

Miogénesis craneofacial y cardíaca: una revisión de mecanismos moleculares y celulares paralelos* Hearth and craniofacial myogenesi: a review of molecular and Cellular mechanisms parallel

Nancy Esperanza Castro Guevara 1

ABSTRACT

RESUMEN

Craneofacial muscles exert crucial roles in our lives. The study of

Los músculos craneofaciales ejercen funciones importantes en nuestra

complex interaction between tissues needed to build functional and

vida. El estudio de las interacciones complejas entre los tejidos, necesarios

structural diversity is the core of current research. These muscles

para formar su diversidad funcional y estructural es el núcleo de actuales

begin their development within a mesenchymal population bounded

investigaciones. Estos músculos inician su desarrollo dentro de una población

by the brain, pharyngeal endoderm, ectoderm and a population of

mesenquimal limitada por el cerebro, endodermo faríngeo, una superficie de

neural crest cells. The aim of this paper is to present a review of new

ectodermo y células de la cresta neural. El objetivo de este artículo es presentar

studies on the origin and composition of skeletal muscle, and describe

una revisión de nuevos estudios sobre origen y composición del Músculo

the different molecular and cellular regulatory mechanisms that allow

esquelético. Así mismo, describir los diferentes mecanismos regulatorios

a better understanding of some aspects such as the differences

moleculares y celulares, que permiten un mejor entendimiento de algunos

between the specification of these muscles and the ones operating

aspectos. Aspectos que tienen que ver con las diferencias existentes entre la

in the trunk, and the presence of a genetic program common in

específicación de estos músculos y la que opera en los músculos del tronco. Así

craniofacial morphogenesis and cardiac muscles. The following

como la presencia de un programa genético común en la morfogénesis de los

databases were consulted: Medline, Pubmed, Ovid, Google scholar

músculos craneofaciales y cardiácos. La consulta se llevó a cabo en las bases

and Science Direct. Articles selected were those whose information

de datos: Medline, Pubmed, Ovid, Google académico, Science Direct. Allí se

is focused on recent findings that largely corroborate the hypothesis

seleccionaron artículos cuya información se focaliza en recientes hallazgos

proposed by different authors who suggested that the pharyngeal

que corroboran en gran medida la hipótesis planteada por diferentes autores;

mesoderm gives rise not only to brachiomeric muscle but also to part

de que el mesodermo faríngeo da lugar no solo a los músculos braquioméricos

of the heart.

Keywords Skeletal muscle, craniofacial development, Tbx1, Heart development

sino también a una parte del corazón.

Palabras clave Músculo esquelético, Desarrollo craneofacial, Desarrollo cardiáco, Tbx1.

Este artículo recopila la revisión de tema realizada en seminarios de crecimiento y desarrollo III. Maestría en Odontología, Universidad Nacional de Colombia.

1 Odontóloga, Pontificia Universidad Javeriana. Especialista en ortodoncia Universidad Nacional de Colombia. Estudiante de Maestría en Odontología, Universidad Nacional de Colombia. Dirección de correspondencia: Carrera 30 # 45-03, Universidad Nacional de Colombia. Instituto de Genética oficina 213. Bogotá, Colombia. Teléfono 3165000 ext 11615. Correo electrónico: necastrog@unal.edu.co.

179

Miogénesis craneofacial y cardíaca

Introducción Son 60 músculos esqueléticos los que controlan funciones como ingesta de alimentos, respiración, expresión facial y movimientos oculares en la cabeza de los vertebrados. La morfogénesis de estos músculos se realiza de manera coordinada con otros tejidos craneofaciales y el interés en su estudio se ha incrementado en los últimos años (1). Numerosos medios de identificación celular que utilizan genes marcadores, sondas fluorescentes y otras técnicas de marcación mejoran la capacidad para mapear el destino celular (2-6). La utilización de técnicas para alterar la expresión génica como la inactivación o alteración de esta expresión (knock-out, knock-in), permite el estudio de la función de un único gen en tejidos específicos (7). Sin embargo lo que se conoce de la morfogénesis de los músculos craneofaciales es poco comparado con la riqueza de conocimiento sobre factores de transcripción y moléculas de señalización que conducen la miogénesis en el tronco. La organización básica de los músculos craneofaciales ha sido conservada durante la evolución, presentando gran diversidad de estructuras Músculoesqueléticas entre los vertebrados. Aunque el bauplan establecido durante la emergencia de los gnatostomos se ha mantenido en gran parte, también han surgido especializaciones que han permitido una amplia gama de adaptaciones craneofaciales (8). Recientes publicaciones han demostrado que los músculos de la cabeza adoptan estrategias moleculares originales para su diferenciación. Por ejemplo, la evidencia genética ha mostrado que la población de células progenitoras que da origen a estos músculos, comparte un programa genético común con una población de células mesodérmicas adyacentes a la faringe que contribuyen al miocardio en los polos del tubo cardiáco, esta población de células progenitoras es denominada segundo campo cardiáco (9-13). Estos hallazgos evidencian la naturaleza visceral de los músculos braquioméricos, los cuales difieren de todos los demás músculos esqueléticos en el embrión derivados del mesodermo paraxial somítico (MPS) (tronco, extremidades, músculos ventrales de la faringe y lengua) o del mesodermo precordal (MP) (músculos oculares). Así mismo, la regulación de los genes que codifican los factores de determinación miogénica en los músculos de la cabeza es diferente a la de aquellos que codifican los de tronco y extremidades. La primera prueba de ello fue la demostración de que la pérdida genética de factores de transcripción miogénica en ratones afecta diferencialmente músculos de cabeza y tronco (10,14,15). Para la mejor comprensión de estas diferencias se revisó por separado los aspectos embriológicos y de regulación molecular de los músculos esqueléticos del cuerpo y craneofaciales, que se describen a continuación:

Embriología y regulación molecular Músculos esqueléticos derivados del mps Hacia la tercera semana del desarrollo humano sucede la aparición de la línea primitiva y el proceso de gastrulación, en el cual el disco germinativo bilaminar es convertido en tres capas germinativas del embrión. Células de la superficie del epiblasto migran a través de la línea primitiva dentro del espacio situado entre el epiblasto y el hipoblasto. De estas células algunas invaden y remplazan el hipoblasto para formar el endodermo, y otras migran entre el epiblasto (convertido en ectodermo) y el endodermo para formar el mesodermo (16,17). 180

Artículos de revisión

Review articles Las células que migran a través de la línea primitiva forman dos estructuras mediales: la placa precordal (membrana bucofaríngea) y el proceso notocordal que se abre paso entre el endodermo y el ectodermo. Esto define el eje medial y convierte la notocorda en el esqueleto axial primitivo del embrión. La notocorda termina hacia la parte anterior en una zona próxima a la membrana bucofaríngea, denominada mesodermo precordal o centro de organización prosencefálico, cuya función es inducir la formación del aparato visual, el oído interno y el tercio superior de la cara (18,19). Las células del proceso notocordal desarrollan a su alrededor una capa homogénea que se une al endodermo y la comunica con el saco vitelino, luego se presenta ruptura de esta comunicación, proliferación y formación de una estructura sólida pero flexible: la notocorda que queda rodeada por mesodermo. Durante los días 16 al 21 las células del mesodermo migran lateralmente y comienzan a condensarse a lado y lado de la notocorda. Este proceso comienza en el extremo craneal del embrión y progresa hacia caudal. Estas células durante su traslado a su posición final se exponen a múltiples señales a partir de los tejidos circundantes que influyen su destino y su diferenciación en mesodermo paraxial, intermedio y lateral (2023). De igual forma se establecerán diferencias entre el MPS y el mesodermo paraxial craneal (MPC) (Tabla 1, Figura 1). El mesodermo paraxial contiguo a la notocorda formará el esqueleto axial, la musculatura voluntaria y parte de la dermis de la piel; el mesodermo intermedio formará el sistema urinario y partes del sistema genital, y mesodermo lateral conformado por una capa ventral asociada con el endodermo que dará lugar al mesenterio que cubre los órganos viscerales, denominado mesodermo esplacnopléurico, y una capa dorsal asociada con el ectodermo que formará al recubrimiento interno de la pared corporal, denominado mesodermo somatopleural.

Figura 1. Regulación génica para la diferenciación de grupos musculares de la cabeza y el tronco. En cada cuadro se indica: Grupo muscular (azul claro), Origen embriológico (verde), Factores de transcripción específicos expresados por el linaje embrionario (purpura), Potencial carcinogénico celular (azul oscuro), Red genética reguladora para diferenciación muscular local en el embrión (diagrama).Las células expresan un conjunto básico común de los factores relacionados con el Músculo, MPC: Mesodermo Paraxial Craneal, MPS: Mesodermo esplácnico, MP: Mesodermo precordal. Tomado y reformado de Rios Anne C, Christophe M. 2011. 181

Miogénesis craneofacial y cardíaca

Tabla 1 Grupo muscular

Origen embriológico

Funciones

Inervación motora

Esquelético Braquioméricos

Mesodermo paraxial craneal

Alimentación, expresión facial y respiración

Autónoma

Mesodermo paraxial somítico

Locomoción

Somática

Esqueléticos derivados del MPS*

Regulación génica

Factores de determinación miogénica Myf5 y MyoD Fig.1

* tronco, extremidades, músculos ventrales de la faringe y lengua Y músculos oculares

Una vez constituido el mesodermo paraxial, inmediatamente detrás y contigua con la membrana bucofaríngea, comienzan a formarse una serie de estructuras redondeadas llamadas somitómeras, (semana 3 a 4), comenzando con varios pares en la región craneal y procediendo cráneo-caudalmente hacia las regiones cervical, torácica, lumbar, sacra y coccígea. A partir de la somitómera ocho (aves y mamíferos), se inicia la somitogénesis y justo en este sitio, se forma una hendidura que divide a las somitómeras en dos regiones: Un grupo craneal de siete que no produce somitas, y que a pesar de la ausencia de segmentación, formará músculos de la cara y algunos huesos el cráneo. La porción caudal a la somitómera 8, iniciará la somitogénesis (24-27). Cuatro teorías se han presentado para explicar esta segmentación: I. Un centro de organización de somitas junto a la línea primitiva; II. Movimientos normales asociados con la regresión de la línea primitiva; III. Influencia de la notocorda y IV. Influencia del tubo neural. El peso de la evidencia sugiere una combinación de II, III y IV (28,21). Una vez iniciada la somitogénesis como un proceso periódico y complejo que implica diversos controles moleculares y celulares, es la expresión en oleada del Gen C Hayry el cual activa la expresión de Notch, dependiendo de un gradiente de concentración de FGF y Ac. Retinoico, lo que hace que las células respondan a lo que ha sido descrito como reloj de segmentación y se comprometan a formar somitas (frente de determinación). Las células comprometidas empiezan a sintetizar moléculas de adhesión como Fibronectinas y Caderinas que promueven cambios morfológicos como desarrollo de una membrana basal y la adquisición de uniones intercelulares (Epitelización) (29, 30). Estas células se disponen de manera que sus superficies apicales rodean a una luz central o somitocele. Al poco tiempo de la formación de la somita epitelial las células de la parte ventromedial son estimuladas por Sonic Hedgehog (Shh) originado a partir de la notocorda, inicia la expresión de Pax 1 y Pax 9 perdiendo sus características epiteliales y conformando el esclerotoma que formará la columna vertebral. La parte dorsal de la somita, llamada dermomiotoma (DM) mantiene su morfología epitelial por mayor tiempo, esta estructura es altamente regionalizada, presenta una porción central y cuatro lados: dorsomedial (epiaxial), ventrolateral (hipoaxial), anterior (rostral) y posterior (caudal). Las señales enviadas desde las estructuras embrionarias circundantes como el ectodermo (Wnt7a, Wnt6), tubo neural (Shh, Wnt1), notocorda (Shh) y el mesodermo lateral (BMP4) actúan sobre el DM para regular con precisión la aparición de oleadas consecutivas de células progenitoras miogénica (31, 32). Las células que mantienen su morfología epitelial en el DM pueden formar diferentes tejidos además del músculo esquelético, cada vez hay mayor evidencia de la multipotencialidad de esta población celular. Estudios en embrión de pollo han mostrado diferentes destinos adoptados por las células hipoaxilaes del DM, moléculas de señalización implicadas en tales 182

Artículos de revisión

Review articles opciones de destino comienzan a aclararse. Por ejemplo derivados del endotelio que se segregan en primer lugar, dependen de la vía de señalización BMP. La señalización Notch mejora la diferenciación del músculo liso a expensas del Músculo esquelético; las células en el DM son Pax3+, mientras que en el esclerotoma se expresan los genes Nkx3.2, que marcan el compromiso de cartílago; la manipulación de la vía de señalización Shh afecta la expresión de Pax3 versus Nkx3.2 en donde altos niveles de Shh favorecen la diferenciación cartilaginosa sobre la miogénica; las vías de señalización TGFβ y Bmp2 a través de Smad3 y Smad 1/5 inhiben miogénesis y promueven osteogénesis (33) (Figura 2).

Figura 2. Multipotencialidad celular, diferentes destinos adoptados por las células hipoaxilaes del DM. Fases del desarrollo de músculos del trono y craneofaciales con los factores involucrados. Tomado y Reformado de Buckingham M, Vincent SD. 2009 (33)

Músculos Craneofaciales Los músculos de la cabeza se clasifican de acuerdo a su localización anatómica y función en tres grupos: (I) los derivados de células progenitoras del tronco, los cuales se mueven hacia la cabeza y originan los músculos de la lengua y el cuello; (II) Los músculos extraoculares (MEO) que proviene de del mesodermo precordal y controlan los movimientos del ojo y (III) los involucrados en masticación, expresión facial y función laríngea y faríngea. Este último grupo conocido como músculos braquioméricos porque se originan en los arcos faríngeos, servirá como punto de enlace para establecer importantes diferencias embriológicas y miogénicas con el resto de músculos esqueléticos, así como la evidencia genética paralela entre el desarrollo de los músculos cardiácos y braquioméricos (12, 34). Durante el periodo somita, día 22, ocurre una migración de células de la cresta neural que interactúan con el endodermo faríngeo y mesodermo precordal. Estas células rodean los seis arcos de las arterias aórticas, e inician el desarrollo de unas estructuras transitorias llamadas arcos faríngeos. Además del mesénquima derivado del mesodermo paraxial y de la lámina del mesodermo lateral la parte central de los arcos recibe un aporte significativo de las células de la cresta neural que migran hacia ellos para constituir los componentes esqueléticos de la cara. La musculatura de los arcos faríngeos se deriva del mesodermo paraxial de los somitómeras y de los somitas occipitales (Tabla 2). Cada arco faríngeo consta de sus propios componentes musculares, cada uno de los cuales tiene su nervio craneal, es decir que el origen de cada músculo craneal y facial puede determinarse por su inervación 183

Miogénesis craneofacial y cardíaca

(Figura 3). Importante destacar que cada arco contiene una arteria que conecta el polo arterial del corazón con la aorta descendente (16,10, 11,19).

Tabla 1 Arco faríngeo

Músculos

Inervación

Cuarto Somitómero craneal

Temporal, Masetero y Pterigoideo lateral o externo y medial o interno, Milohiodeo, vientre anterior del Digástrico, Tensor timpánico y Tensor del velo del paladar

Autónoma

Segundo arco faríngeo

Sexto somitómero craneal

Músculos de la expresión facial: Orbicular del ojo, y de de la boca, Risorio, Platisma, Auricular, Frontooccipital Bucinadores, vientre posterior del Digástrico, Estilohiodeo y Estapediales

VII par Craneal

Tercer arco faríngeo

Séptimo somitómero

Estilofaríngeo

IX par craneal

Segundo al cuarto somita occipital y el primer somita cervical

El constrictor superior, medio e inferior de la faringe, el cricotiroideo y el elevador del velo del paladar, cuya función es la vocalización y deglución.

XII par craneal

Segundo somita occipital

Musculatura intrínseca de la laringe. Cricoaritenoides, Tiroaritenoides y Vocales son los más dedicados a la función de la vocalización

X par craneal

Tercera a séptima somita

Esternocleidomastoideo y el trapecio

IX par craneal

Primer Arco

cuarto arco faríngeo

sexto arco faríngeo

184

Mesodermo Paraxial

Artículos de revisión

Review articles

Figura 3. Esquema ilustrando posición relativa del mesodermo craneal y del tronco. Línea punteada en (a) indica planos de sección esquematizados en (a) y (c). Tomado y reformado de Kelly R. 2010.

La colonización del arco faríngeo por el mesodermo se cree que ocurre por el movimiento lateral del mesodermo craneal preotico con una contribución del Mesodermo Esplácnico Lateral (MEp) en la región distal del arco. Sin embargo el MPC presenta diferencia morfológicas con el MPS, este último muestra tres zonas bien delimitadas: paraxial, intermedia y lateral. En la cabeza el MPC se posiciona a ambos lados del tubo neural y la notocorda, mientras que Mesodermo Esplácnico Lateral (MEp) se ubica adyacente al MPC, manteniendo su forma epitelial y llenando vagamente el espacio entre la superficie ectodérmica y el endodermo faríngeo, este se continua indistinguiblemente hacia dentro con el mesodermo paraxial y con el mesodermo cardinogénico hacia la línea media ventral; posteriormente durante el plegamiento ventral embrionario, el MEp se ubica en la parte ventral del embrión por debajo del piso de la faringe. En este momento la extensión cefálica de la cavidad celómica es obliterada, permaneciendo únicamente una asociación con las estructuras cardiácas (1, 35). Factores reguladores miogénico (FRMs) La específicación de los diferentes tejidos depende de los factores que determinan la entrada de las células en un programa de diferenciación. La formación del Músculo esquelético es iniciada por una red de cuatro FRMs los cuales controlan su determinación y diferenciación: factor miogénico 5 (Mrf5), factor regulatorio muscular especifico 4 (MRF4 O Myf6), proteína de determinación mioblástica (MyoD) y miogénica. La expresión Mrf5 y MyoD es requerida para el compromiso de células multipotenciales del somita al linaje miogénico, la disrupción en ambos genes resulta en ausencia de mioblastos esqueletales (36). La miogenina es esencial para la diferenciación terminal de los mioblastos comprometidos, pero es dispensable para establecer el linaje miogénico. MRF4 parece tener dos funciones, actúa en la maduración celular post-mitótico y en determinación (37).

185

Miogénesis craneofacial y cardíaca

De acuerdo con los distintos orígenes embriológicos de los músculos braquioméricos, las jerarquías genéticas que operan corriente arriba de la expresión génica de FRMs son divergentes para el mesodermo de la cabeza y el tronco. PAX3 es expresado en derivados somíticos pero no en sitios de desarrollo de musculatura braquiomérica, en embriones doble mutante PAX3-Myf5, falla la miogénesis de tronco y extremidades pero no la craneofacial. En la determinación de la miogénesis braquiomérica, los factores regulatorios claves son Myf5 y MyoD y en su ausencia falla la miogénesis craneofacial, pero el desarrollo de los músculos del tronco es rescatado por Mrf4 (38,39). Además cuatro factores de transcripción tienen un rol específico en la miogénesis braquiomérica. Dos transcriptores de represión bHLH: Capsulin (Tcf21) y MyoR, juntos requeridos para activación de Myf5 en el arco mandibular; un transcriptor homeobox: Pitx2 requerido para el desarrollo de MEO en el mesodermo precordal, y para la diferenciación y supervivencia de progenitores miogénicos del primer arco; un transcriptor de activación T-box: T-bx1 encargado de activación bilateral de Myf5 y MyoD en todos los músculos braquioméricos (10,11). La diferenciación del Músculo esquelético sigue distintas estrategias moleculares en diferentes partes de cuerpo, sin embargo un conjunto básico de moléculas de regulación (Pax3, Myf5, MyoD) son comunes a todos los músculos, adicionalmente son adoptadas vías genéticas en diferentes localizaciones anatómicas que aseguran el destino final de las células (40, 41) (Figura 1). C ampo morfogénico C ardio-Craneofacial El vinculo entre el desarrollo craneofacial y cardiáco fue descubierto hace más de dos décadas cuando Margaret Kirby identificó la cresta neural cardiáca y demostró su participación en el desarrollo del corazón. El término “campo morfogénico Cardio-Craneofacial” refleja una fuerte relación entre los procesos de desarrollo y las interacciones celulares entre cabeza, cara y corazón, manifiesta en numerosos malformaciones cardiácas y craneofaciales. Tres aspectos importantes para analizar en las interacciones Cardio-craneofaciales 1. Expresión génica, 2. Vías de migración del mesodermo craneal hacia los arcos faríngeos y 3. El potencial cardinogénico de MPC y del endodermo faríngeo. Análisis de expresión génica en mesodermo craneal y somítico durante estados tempranos de desarrollo (modelo aviar), revelan una regionalización transcripcional en el mesodermo craneal, a lo largo tanto de su eje antero-posterior como medio-lateral. Se ha observado expresión en el mesodermo craneal de Pitx2, Tcf21 (Capsulin), Msc (MyoR), Twist, Alx4 y Tbx1: Alx4, Tbx1,Cyp26C1 y Twist fueron expresados en MPC, mientras que Pitx2 y MyoR se expresaron en las áreas laterales, presuntivo MEp, en donde también fue encontrada expresión de un grupo marcadores del segundo campo cardiáco: Lsl1 y Nkx2.5 , Fgf10 y Tbx20 (1). Estudios realizados en modelos de ratón, pollo y zebrafish han definido las vías migratorias por la cuales el MPC llena el núcleo miogénico en arco branquial, mostrando que estas células contribuyen con la porción proximal del primer arco, mientras que las células del MEp contribuyen con la porción distal. También se corroboró la contribución de células de MEp, expresando el homeodominio LIM factor transcriptor Lsl1+ con su aporte a los músculos braquioméricos, músculos de expresión facial y progenitores cardiácos (40, 42). El poder cardinogénico del MPC también ha sido demostrado in vitro e in vivo. Células progenitoras originadas en el MPC pueden formas angioblastos que pueblan el tracto de 186

Artículos de revisión

Review articles salida cardiáco. En cuanto al poder cardinogénico del mesodermo faríngeo, diferentes estudios en embrión de pollo y ratón han planteado la posibilidad de que durante la torsión del tubo cardiáco, el polo arterial del corazón se desarrolle por adición de células derivadas del mesodermo faríngeo. Diferentes investigaciones con la utilización de líneas transgénicas de ratones, han demostrado que el programa genético que controla el MPC en los músculos braquioméricos se superpone con el que controla un grupo de células del MEp que formará el polo arterial del corazón. Todos estos resultados apoyan el concepto en el que la perturbación del campo morfogénico Cardio-craneofacial, podría ser la base de síndromes clínicos que afectan el desarrollo de cabeza cara y corazón (8,13).

Glosario Campo corazón anterior: Población de células progenitoras del miocardio situadas en el mesodermo faríngeo, que dan origen a los cardiomiocitos de ventrículo derecho y del tracto de salida cardiáco; un subconjunto del segundo campo cardiáco que también da origen a cardiomiocitos en el tracto de entrada del corazón. Músculos Braquioméricos: Músculos esqueléticos derivados de células progenitoras de los arcos branquiales. Mesodermo Craneal: O mesodermo preótico, las células de la capa germinal central por delante de las somitas. Factores Reguladores Miogénicos: Factores de transcripción de la familia MyoD (MyoD,Myf5,MRF4 y myogenina), que actúan en una posición nodal para efectuar la determinación del programa miogénico esquelético.

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Lecturas recobradas Recovered readings

Desarrollo Curricular y Evaluacion Academica* Academic Curriculum Development and Evaluation

Carlos Cortés Olivera 1

* Documento extraído de: Memorias Congreso Iberoamericano de Facultades de Odontología. Bogotá [Colombia], Realizado

los días 15 A 18 De Septiembre De 1992. “La educación de hoy, la profesión del mañana: Nuevas realidades, nuevos retos”; La docencia odontológica frente a: La Universalización de la cultura; la globalización de la economía; la información y la construcción del conocimiento a partir de la informática y sus tecnologías paralelas y la investigación aplicada.

1. Odontólogo, Universidad Nacional de Colombia. Planificador de la Salud, Universidad de Antioquía. Magister en recursos

Humanos, Universidad de París I. Patheon Sorbonne. Asesor de recursos humanos de la división de investigaciones especiales Instituto Nacional de Salud. Odontólogo de la dirección de atención médica, Ministerio de Salud de Colombia; 1966-1972. Se desempeñó como decano de la Faculdad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia durante tres periodos.

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Congreso Iberoamericano de Facultades de Odontología

Introducción Voy a permitirme tomar algunos conceptos emitidos en: “L´industrie del´enseignement”, Lê Thánh Khôi, Les Editions de Minuit, 1967, que continúan vigentes: “ la educación pude ser definida como el conjunto de procesos que forman a los hombres y los preparan para su papel en la sociedad. Esta definición es válida cualquiera que sea el régimen político y el estado de desarrollo. Lo que difiere es el acento puesto en el florecimiento de la persona y sobre la integración al grupo. La educación se distingue así de la enseñanza que consiste en transmitir conocimientos. La educación tiene por objeto no solamente el desarrollo intelectual, sino también la formación física, moral y estética. Ella comprende todas las influencias que se ejercen sobre el individuo y que provienen de su familia, de su escuela, de su profesión, así como también de los medios de comunicación de masas y de instituciones religiosas, económicas, sociales o políticas en las cuales él participe. Cierto, esta distinción es frecuentemente formal y semántica. Toda enseñanza, digna de este nombre, en los primeros años sobre todo, pero igualmente en la universidad, participa en la formación del espíritu, del corazón, del carácter”.

Hasta aquí las citas de Lê Thánh Khôi. Por otra parte, y para destacar la importancia del proceso de planificación voy a trascribir conceptos muy recientes sobre el tema: En el periódico “El Tiempo” , diario editado en Bogotá, correspondiente al 7 de Septiembre de 1992, pág. 5a., se lee un artículo intitulado: “Churchill y la planeación”, del cual tomo los siguientes apartes: “…vine a conocer un curioso artículo publicado en el Tiempo por el señor Jaime Arias Restrepo con el título de: “Limitaciones de la planeación…” Las consideraciones que cita el articulista (sin dar la fuente) sin curiosas para decir lo menos. Pero si ellas fueron realmente expresadas por Churchill tendríamos que observar lo siguiente: “Los conceptos fundamentales de la guerra moderna fueron planteados por los grandes estrategas alemanes del siglo pasado, que dieron fin a la preponderancia del modelo francés en la batalla de sedán (…) y entre los principios fundamentales de esa teoría se deben recordar los que señalaron claramente las funciones de planeación a los Estados Mayores y las funciones de ejecución y táctica a las unidades operativas bajo los comandantes de campo según la jerarquía en línea. (…) Allí encontrarán los interesados en el tema de la planeación, la respuesta al equívoco que se plantea en el artículo que comentamos, en el cual se desconoce la relación racional entre planeación y ejecución. El buen administrador (ya sea un presidente, un gerente o un comandante) tiene que comprender las relaciones que deban existir entre las funciones de planeación, ejecución, control y revaluación para que se pueda lograr el buen éxito en la tarea que se quiera adelantar”. Claro está la referencia es el enfoque normativo de la planificación, no a los distintos modelos de Planificación Estratégica ni a uno de éstos hoy en boga, con el nombre de Planificación Prospectiva. Sin embargo, como veremos más adelante, en ésta encontramos como causas probables de los problemas hacia las transformaciones para las Instituciones Educativas, las políticas 192

Lecturas recobradas Recovered readings

económicas, administrativas, sociales y técnicas, que corresponden a los clásicos acentos de la planificación educativa. En esta presentación aparecen algunas posiciones políticas, lo cual resulta inevitable si precisamente definimos lo que es educación, un concepto más amplio que el de enseñanza. No puede existir academia totalmente acrílica, que no sea influida por el medio social, así se trate de conocimiento netamente especulativo. El discurso en relación con los currículos es extenso, en ocasiones de difícil asimilación. Cuántos responsables de la educación, particularmente de la educación odontológica, lo consideran innecesario e inútil. Quizás tengan razón por el tipo de formación que recibieron, que los condujo a una mentalidad rígida, que a través de su actividad profesional se ha hecho más cerrada y limitada, situación que se justifica invocando el pragmatismo y la experiencia. Pese a las dificultades, en Colombia y Latino-América se han realizado trabajos sobre currículos en odontología profundos y bien concebidos. En esta presentación no se propone nada novedoso, más bien se exponen marcos teóricos que faciliten llegar a las transformaciones y cambios necesarios mediante la selección y utilización de los instrumentos operativos más adecuados. I. Planificación de la Educación La planificación de la educación puede hacerse teniendo en cuenta la existencia de varias ópticas para desarrollarla. Ellas son: • • • • •

Acceso económico Acento de recursos humanos Acento social Acento pedagógico Acento administrativo

En el estudio de las causas probables de los problemas en las Instituciones Educativas, encontramos: Políticas: • Del Sistema General de Salud • Del Sistema Nacional de Educación • Del Sistema Nacional Social • Del Sistema Nacional Económico • Institucional Superior • Institucional Propia • Institucional Específica/Área • Otras. Económicas: • Inexistencia o insuficiencia de políticas/análisis financieros. • Presupuesto insuficiente. • Presupuesto mal planificado y/o mal utilizado. • Otras. 193

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Administrativas: • Al nivel Directivo Superior (políticas/normas/planificación/legislación) • Al nivel Directivo/Institucional políticas, planificación, estrategias/tácticas. • Al nivel gerencial (coordinación/supervisión/evaluación/control/toma de decisiones). • Al nivel operativo. • Otras. Sociales: • Originado en el Sistema Educativo del país • Originado en el Subsistema Educativo de la universidad. • Originado en el Subsistema Educativo de la Escuela. • Originado en el Sistema Cultural (hábitos/costumbres/valores) • Originado en el Sistema Económico (plan) • Falta de motivación/refuerzo de los niveles. • Directivo • Gerencial • Operativo Insuficientes condiciones de empleo (contratación de personal) (congelación de cargos) (malas organización del empleo). • Falta de articulación entre la institución y el contexto. • Falta de articulación intrainstitucional y/o interinstitucional. • Otras. Técnicas: • Insuficiente para la producción de las acciones: Ejemplo: • Inexistencia de técnicas para elaboración de programas • Producción defectuosa de las técnicas • Insuficiente para la utilización de las acciones. Mal manejo de la técnica por: Incomprensión. Falta de identificación afectiva. • Otras. De entrada es conveniente hacer notar que lo deseable es la combinación armónica e integradora de todos los acentos para acertar en el proceso de planificación de la educación. Vamos a comentar cada uno de los acentos. 1. Acento económico 1.1 Se refiere a varios tópicos a saber: • • • •

Fuentes de financiamiento Matrículas de pre y post-grado Aportes del Estado o de los Particulares Rentas Propias

1.2 Inversión • En edificios y locales • En dotación: - muebles, equipos, instrumental. 194

Lecturas recobradas Recovered readings

• En tecnología educativa. • En capacitación de personal. 1.3 Costos por alumno aprobado • Costos por egresado • Descomposición de los costos En cuanto se refiere al financiamiento es indudable que parte del mismo proviene del valor de las matrículas. En la determinación de las mismas intervienen factores como la calidad de la oferta, la magnitud de la demanda de educación, la naturaleza jurídica de la Institución y sus fines y objetivos. Un dato particularmente útil para el análisis es la proporción en que las matrículas intervienen en el funcionamiento del programa. Los aportes que el estado o personas e instituciones hacen para el programa, constituye un motivo de reflexión. Desde un estudio acerca de la prioridad que el Estado concede a la educación de manera global y en sus diferentes niveles, hasta la coherencia entre la naturaleza y objetivos de la Institución con directrices políticas como la privatización. Si los aportes provienen de personas o Instituciones privadas, conviene definir su alcance para ver si se trata de filantropía, de instrumento para eludir impuestos o de interés definido en el desarrollo científico o tecnológico en un campo, área o profesión en particular. Al respecto no sobra escudriñar el interés de donaciones nacionales o internacionales que buscan frenar el desarrollo de ciertas industrias en los países sub-desarrollados, asegurar mercados u otras intenciones no muy explícitas. Una fuente de financiación son las llamadas rentas propias que se originan en la venta de bienes y servicios. En este momento parece haber en Colombia y en Latino-América, una carrera en la oferta de bienes y servicios con el fin de incrementar los ingresos por rentas propias. Personalmente no encuentro muy edificante los anuncios de venta de cursos, talleres y cursillos, en donde parece primar más bien el criterio de mercaderes, con ofertas que incluyen capacitación en áreas en las cuales la institución no tiene personal calificado o de suficiente solvencia académica. Tomemos ahora el aspecto de la inversión. Que puede referirse a la adquisición o construcción de edificios y locales para el funcionamiento del programa educativo. Es todo un capítulo de arquitectura para que dichas edificaciones cumplan requisitos de comodidad y funcionalidad. La planificación de las construcciones naturalmente está ligada a las previsiones que puedan hacerse sobre financiamiento. La dotación de muebles, equipos e instrumental para el funcionamiento del programa también requiere un estudio económico para proveer lo necesario en el tiempo según los desarrollos cualitativos y cuantitativos de la institución. Mención especial merece lo relacionado con tecnología educativa, que ha alcanzado un nivel alto de desarrollo en la actualidad y que constituye una inversión altamente rentable en términos de rendimiento puro y de calidad y eficacia de la educación. Un aspecto de inversión que generalmente se olvida o minimiza es el tocante con la capacitación personal. Personal de todos los niveles, tanto docentes como de apoyo administrativo. El plan de capacitación, que bien podría incluirse en otro acento de la planificación de la educación, es preferible ubicarlo acá para resaltar la importancia no solo de su financiación sino por los efectos que en rendimientos y calidad puede producir. 195

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Un programa educativo sin un plan de capacitación adecuadamente financiado, no puede ofrecer garantía alguna ni a los educandos ni a la sociedad. Para terminar este somero examen sobre el examen económico de la planificación de la educación, nos queda el estudio sobre costos. Los costos deben precisarse sobre el producto, es decir, el alumno aprobado y el alumno egresado. Alumno aprobado por curso, por ciclo o por nivel de capacitación. Las pérdidas por repeticiones o deserciones quedan involucradas en los costos de los aprobados pues este es el fin último del proceso educativo. Puede hacerse también un estudio de costos por asignatura, materia o unidad académica, aunque es poco significativo su resultado por las obvias diferencias entre grado de dificultad, naturaleza o método docente necesario. Lo que sí es conveniente observar es cómo es la composición del costo de alumno aprobado y/o egresado, definiendo cuánto y qué porcentaje corresponde a docencia, a dirección académica, a tecnología educativa, a instrumental, materiales, equipos, edificaciones, etc. 2. Acento de Recursos Humanos Tiene que ver con los siguientes puntos: 2.1 Previsión de las necesidades globales de mano de obra. 2.2 Previsión de las necesidades de mano de obra en salud. 2.3 Previsión de las necesidades de mano de obra en salud oral: auxiliares, odontólogos, especialistas. De manera parcial corresponde a aquella frase que se ha vuelto un lugar común: “capacitar el recurso que se necesita, tanto en cantidad como en calidad”. Sin embargo, cuando los conceptos se convierten en frases de batalla, es cuando son menos comprendidos y más difíciles de abordar. En países desarrollados, particularmente aquellos en donde se realiza la planificación indicativa, por ejemplo Francia, se realiza una previsión total sobre necesidades de mano de obra para que el plan pueda desarrollarse. Esta previsión se hace por sectores socioeconómicos, por profesiones y ocupaciones en todos sus niveles de capacitación. Claro está que entre los sectores se encuentra salud, con sus necesidades totales y desglosadas por profesión. Para una persona que trabaje la planificación del sector salud efectuar trabajos de planificación para medicina, odontología o enfermería, por ejemplo, no pueden encontrarse mejores parámetros que la previsión del sector salud. Pero este caso no es el de Colombia y de la mayoría de países Latinoamericanos. Acá las previsiones se efectúan sobre la base de la oferta de servicios, la oferta y demanda de educación; en conjunto o aisladamente. Así, es fácil encontrar cálculos sobre necesidades de odontólogos para solucionar la prevalencia de las enfermedades orales que son problema de la salud pública. A esta corte, puede agregarse la solución a la incidencia en un lapso de 2-3, 5 años, etc. Las propuestas incluyen la utilización de técnicas preventivas, curativas y de rehabilitación. Es una forma simple de efectuar previsiones de las necesidades y muchas veces constituyen criterio central para la planificación de la educación. Sobra cualquier comentario sobre la validez de estos trabajos.

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Lecturas recobradas Recovered readings

También, en una forma más acabada se hacen previsiones diseñando un sub-modelo de demanda de servicios, planteando hipótesis sobre la evolución de los factores que condicionan esta demanda, a saber: • • • • • • • • • • • • • • • •

Percepción de la enfermedad Morbilidad clínica Necesidad sentida de atención Incapacidad Edad Sexo Nivel educativo Alfabetismo Patrones culturales Ingreso per cápita Ingreso familiar Empleo Tipo de vivienda o propiedad Condiciones sanitarias de la vivienda Accesibilidad geográfica Afiliación a sistemas de seguridad social

El submodelo de demanda en realidad confronta la necesidad social u opinión del paciente con la necesidad biológica u opinión profesional, dando como efecto un volumen y estructura de demanda real, satisfecha o no satisfecha, así como el volumen y estructura de la demanda potencial. Para confrontar con este sub-modelo de demanda de servicios se diseña un sub-modelo de oferta de recursos humanos que incluye variables relacionadas con el sistema educativo y con fenómenos demográficos. Entre los factores relacionados con el sistema educativo tenemos: Entradas al sistema: Es decir el volumen de aspirantes al ingreso. Tasas de absorción: O sea la capacidad de las instituciones docentes para matricular alumnos en primer año, en relación con el volumen de aspirantes. Rendimiento del proceso: Tasas de progresión (llamadas también de retención) y tasas de pérdida (llamadas también de atrición), de curso a curso y el rendimiento total del proceso. Es evidente que estos valores explican el mayor o menor número de personas capacitadas en un período. Perfil profesional: Características y destrezas del egresado, según las experiencias incluidas en el currículo. Muchas veces estas características y destrezas no corresponden a los problemas cualitativos o cuantitativos de salud oral que el odontólogo debe relacionar, o al contexto socio-político en el cuál el profesional debe desarrollar su actividad. Perfil ocupacional: Características y destrezas del odontólogo resultantes de los factores socio-políticos, económicos, físicos y culturales del medio en el cuál actúa. Entre los factores relacionados con fenómenos demográficos: • Tasas de mortalidad de los odontólogos • Tasas de emigración e inmigración. • Abandono de la actividad profesional

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Elaborados los dos sub-modelos, oferta y demanda, se realiza la confrontación entre los 2 como base para la proyección. Esta proyección tiene un gran valor para la planificación de la educación. A propósito de este acento, me permito informar que en este momento está la prensa en la imprenta del INS el documento: Demanda de salud oral – Colombia, el cual ofrece elementos de juicio importantes para la planificación de la salud oral del país. Por razones de presentación el acento de recursos humanos aparece por sí solo si se debiese hacer con profesionales generales. Pues lo deseable sería efectuar la previsión con base en la conformación de equipos de salud oral en donde los niveles de auxiliares, profesionales y especialistas constituyesen unidades armónicas. Todo depende naturalmente de las posibilidades de cada región y país. 3. Acento social Las comunidades tienen variados conceptos sobre la educación. Desde lo más simplista, como es considerada para ganarse la vida y que la confunde con capacitación, hasta las más elaboradas como aquella de lograr mediante ella una vida plena. Las constituciones de los países recogen en sus articulados el anhelo de sus comunidades cuando se escribe por ejemplo que la educación primaria debe ser universal y gratuita y cuando se imponen años de escolaridad y topes de edad para la misma. Solo que escribir que los Estados están obligados a ofrecer gratuitamente la enseñanza primaria o que los jóvenes deben permanecer hasta los 16 ó 18 años incorporados al sistema educativo, se convierten en simples sofismas porque en la mayoría de nuestros países no existe la capacidad para cumplir estas normas. La inquietud de las sociedades por los problemas de la educación se manifiestan de diferentes maneras, en especial por los medios de comunicación de las masas. Así por ejemplo, en el diario “el tiempo”, editado en Bogotá, en la edición del 6 de septiembre de 1992, Sección B, página 1, se encuentra un título: “poca gente, mucha plata”… y en una sola frase resume: 2 de diez millones de Colombianos menores de siete años, solo la mitad ha logrado conseguir un cupo para estudiar primaria y preescolar. ¡Y a qué precio! Este es un panorama de las alternativas y costos de la educación en Colombia”. Y para continuar con referencias a publicaciones de periódicos, también en “el tiempo”, edición del 8 de septiembre de 1992, Sección B, página 15, se lee: “Hoy, día internacional de la alfabetización, educación, la mejor herramienta. Siete millones de colombianos mayores de 12 años necesitan recibir algún tipo de educación. 33 gobernadores firman acuerdo con el ministerio de Educación para impulsar el plan cuatrienal de educación de adultos”. Bueno, de repente alguien puede pensar que estas referencias son inútiles y simple relleno de esta presentación. Pero, cuando hablamos del acento económico de la planificación de la educación y de la asignación presupuestal del estado, no tratamos de reflexionar sobre los valores absolutos y relativos que corresponden al sector? Para qué nivel de capacitación corresponde la prioridad?. Adelantar trabajos de planificación de la educación en el sector salud, sin tener en cuenta estas realidades es insulso por decir lo menos. Por otra parte, cuando en Colombia se está realizando la apertura económica, que significa competencia por las economías de otros países, nada más necesario que la capacitación básica de la mano de obra, porque para competir bien es indispensable el rápido cambio de tecnologías los cual estaría obstaculizado y sería casi imposible con una clase obrera ignorante y analfabeta. Creo que

198

Lecturas recobradas Recovered readings

estos hechos es necesario analizarlos y sopesarlos en la planificación de la educación de cualquier nivel, en cualquier sector socio-económico o en cualquier profesión. La tradición y los patrones culturales de las sociedades tienen una influencia muy importante. Así, desde el convencimiento de que los títulos de nobleza se reemplazaban con los títulos de “Doctor”, hasta la certidumbre de que la educación era el instrumento para obtener ascensos en la escala social. Como tomadas estas premisas en sentido estricto, conducen a ignorar otros factores sociales que juegan, llegamos a las paradojas. Una de ellas, muy nuestra es: Cómo es posible que sobren médicos, odontólogos, enfermeras, otro personal de salud, en un país enfermo? Cómo entender que se privilegien los niveles de la más alta calificación profesional, sustituyendo al personal auxiliar y a los tecnólogos? Pues simplemente por patrones culturales. Todavía más. Resulta que todas las profesiones, en sus niveles de pre y post-grado, tienden a aumentar los años de escolaridad, así en análisis académicos… no se justifique, porque en muchos de nuestros países las escalas de salarios se fijan según la escolaridad. Esto es un doble desangre: para el sector educativo cuesta más porque la duración del proceso es mayor. Para el sector productivo también hay un mayor valor, por el salario mayor. Mucho de lo expresado son manifestaciones concretas de los valores culturales de la sociedad. Profesiones, ocupaciones y oficios se valoraron concediéndoles importancia mayor o menor, cuando en verdad todos ellos son necesarios para el funcionamiento social. Dentro de los contextos sociales, por los factores que he alcanzado a mencionar en esta presentación, y muchos otros, se genera una demanda y una oferta de educación. Para Colombia (1) la puedo presentar así: POBLACIÓN MATRICULADA/POBLACIÓN EN EDAD ESCOLAR Países desarrollados

76.4%

Países en desarrollo

50.1%

Colombia

52%

NUMERO DE ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS POR 100000 HABITANTES Países desarrollados

2600

Países en desarrollo

600

Colombia

1400 ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS / POBLACIÓN ESCOLAR

Países desarrollados

10.4%

Países en desarrollo

1.8%

Colombia

ESTUDIANTES NIVEL SUPERIOR / POBLACIÓN MATRICULADOS Países desarrollados

17.3

Países en desarrollo

3.5

Colombia

199

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ALUMNOS MATRICULADOS POR NIVELES 1980 / 1989 Población edad escolar

1980

1989

Incremento

7 – 11

3.383.000

3.874.136

14.5%

12 – 17

4.109.000

4.311.994

4.9%

18 - 24

3.902.000

4.812.610

23.3%

ALUMNOS MATRICULADOS Primaria

4.102.193

4.205.657

2.5%

Secundaria

1.733.192

2.282.816

32.0%

271.630

474.877

75.0%

Universitaria

TASAS DE ESCOLARIDAD Primaria Secundaria Universitaria

121.0

108.0

-10.7%

42.1

52.9

+25.6%

6.9

9.8

+42.0%

VARIABLE MODALIDAD ÁREAS DEL CONOCIMIENTO No 4 UNIVERSITARIA 4 Solicitudes Participación

13.1

Hombres

19228

-Mujeres

36445

-Oficial

37212

-No oficial

18461

Cupos Participación

8529 7.6

-Oficial

3215

-No oficial

5314

Matr.Primer C

9215

Participación

8.7

-Hombres

2900

-Mujeres

6395

Oficial

3474

-No oficial

5521

Mpc/s (1)

44.4

Hombres

15.1

Mujeres

17.5

-Oficial

10.1

-No oficial

29.9

Mpc/s (2)

200

55673

109.0

-Oficial

117.4

-No oficial

103.9

Lecturas recobradas Recovered readings

ESTIMACIÓN DE LAS TASAS DE FRACASO ACADÉMICO A PARTIR DE LAS COHORTES HECHAS SOBRE LOS EGRESADOS DE 1989. En la modalidad Universitaria , por áreas del conocimiento y origen institucional (%) Total

Fracaso Oficial

Académico Privado

Agronomía, veterinaria, afines

Áreas

51.0

45.7

68.4

Bellas Artes

56.3

52.8

60.4

Ciencias de la Educación

28.2

29.6

23.9

Ciencias de la Salud

39.4

33.8

41.0

Ciencias sociales, derecho, política, economía, administración, contaduría y afines

49.7

54.9

48.2

Humanidades y Ciencias religiosas

50.7

65.6

9.0

Ingeniería, Arquitectura, urbanismo, afines

54.0

45.4

59.6

Matemáticas y ciencias naturales

55.8

56.1

55.0

43.0

38.1

46.6

Total Áreas

Fuente: división de análisis e información estadística

Los eventos históricos de las sociedades y de sus instituciones, así como las situaciones presentes en el momento de la planificación o sus desarrollos previsibles son indiscutiblemente elementos de juicio básicos en la planificación de la educación. Sin embargo, al respecto no puedo dejar de mencionar una idea fundamental: “El peligro estaría en quedarse solo en abordajes teóricos demasiados vagos, con escasa o ninguna posibilidad de implementación práctica (2)”. Acento Pedagógico Se relaciona con el proceso aprendizaje – enseñanza. Aprendizaje en primer término y luego enseñanza, por cuanto el objetivo básico es aprendizaje y, la enseñanza, no es sino un instrumento de aquél. Esta precisión la encontré en los estudios preliminares que condujeron a la creación y organización del departamento de estomatología de la Universidad del Valle, y siempre me ha parecido importante. En este acento se hace indispensable analizar el componente psicológico del aprendizaje, lo cual no es nada fácil y conviene solicitar la colaboración del especialista. Dentro de los contextos psicológicos del proceso aprendizaje – enseñanza, llegamos al concepto de currículo. El currículo es un conjunto de experiencias, seleccionadas según varios criterios, con una secuencia u ordenamiento, con objetivos que se pueden evaluar, y a las cuales experiencias es sometido al aprendizaje para que llegue al saber – saber, saber – hacer y saber – decir. En relación con el currículo no pretendo agotar el tema en razón del tiempo asignado para esta charla. Así que voy a enunciar algunos de los mismos. 201

Congreso Iberoamericano de Facultades de Odontología

La selección de las experiencias curriculares va desde el pre-elaborado listado de materias de hace varios años, cada materia con su intensidad fijada a priori y con su profesor – propietario, hasta las técnicas y procedimientos más recientes como el currículo modular, la definición de problemas y conocimientos, actitudes y destrezas para solucionarlos. La secuencia u ordenamiento de las experiencias se hace con varios criterios: inducción, que va desde lo particular a los general; deducción que va desde lo general a lo particular; según complejidad, de lo menos complejo a lo más complejo; según la historia natural de la enfermedad y los niveles de prevención de Levell y Clark. Es necesario hacer resaltar que para el saber – saber es deseable proceder como ya lo han hecho algunas instituciones, estableciendo seminarios que se extienden por todo el periodo de formación o gran parte de él, para familiarizar al estudiante con el método científico, bien sea en una información del conocimiento existente o en la búsqueda de conocimiento nuevo para el mundo. Esto también es aplicable para el saber – hacer pero sin olvidar que muchas veces los actos repetitivos fijados a priori pueden conducir a frustraciones de aquél o aquellos que desarrollan destrezas más rápidamente, o de aquel o aquellos que necesitan de mayor tiempo para alcanzarlas. El saber-decir reviste especial importancia. El estudiante debe llegar a utilizar adecuadamente la lengua materna, otro idioma de aquellos en los que se expresan universalmente los nuevos conocimientos y, naturalmente, las matemáticas y la estadística que constituyen medios de expresión y comunicación ilimitados. Para la correcta elaboración del currículo es necesario tener en cuenta los siguientes fundamentos: 4.1 Naturaleza del hombre y de la sociedad. Naturaleza del hombre (3). • El hombre como ser trascendente • El hombre como ser personal • El hombre como ser psicológico • El hombre como ser histórico – social • El hombre como ser biogenético Naturaleza de la sociedad: • Organización socio-política • Desarrollos históricos • Situación presente • Desarrollos previsibles 4.2 Naturaleza del proceso aprendizaje – enseñanza (4): • • • •

202

Epistemiología de la Pedagogía. Pedagogía y lenguaje. Relación Pedagógica: profesor – Alumno – cultura. La docencia. El maestro.

Lecturas recobradas Recovered readings

4.3 Las necesidades de la comunidad • Patologías prevalentes • Demanda de servicios 4.4 Desarrollo de la Ciencia • Avances en el país y en el exterior, tanto científico como tecnológico. • La investigación como generadora de conocimiento nuevo. 4.5 Las perspectivas de la profesión en la comunidad nacional e internacional • Aspectos cualitativos y cuantitativos Pues bien, estos enfoques del currículo se toman de los diferentes acentos de la planificación de la educación, inclusive de éste que estamos desarrollando, el enfoque pedagógico, por lo cual aparecen como superposiciones ante un observador desprevenido. Merece adicional comentario lo relacionado con el desarrollo de la ciencia. En efecto los conocimientos generados en los países altamente desarrollados, su alto nivel y su consecuente diferenciación del trabajo, incluso hasta niveles de sofisticación, pueden inducir a los educadores a copiar y reproducir en países no desarrollados niveles de capacitación y diferenciación del trabajo no adecuados. En este punto juega papel importante el análisis para tomar una decisión acertada. Igualmente el análisis de las perspectivas profesionales debe hacerse con cuidado. Porque puede suceder que se forjen situaciones de plétora profesional, de macro o microcefalia, con proporciones no deseables de los diferentes niveles de capacitación. 4.6 Acento Administrativo Según los objetivos generales del currículo y de su estructura se debe hacer la aproximación a las diferentes funciones administrativas. Vale la pena llamar la atención que es muy frecuente encontrar organizaciones institucionales difícilmente modificables en las cuales debe “ensamblarse”, por así decirlo, el currículo. Fácil es entender que así las cosas no funcionan. De la misma manera como el currículo debe ser elástico para permitir la mayor o menor velocidad en el aprendizaje, la administración también deja permitir las modificaciones que sean necesarias. Para dar un ejemplo de las incoherencias que suelen presentarse, basta mencionar la incompatibilidad para el funcionamiento entre un currículo modular y una clásica estructura por departamentos, secciones y grupos académicos de trabajo; entre un currículo modular y la clásica estratificación entre ciencias básicas, preclínicas y clínicas. Finalmente es necesario hacer énfasis en la función evaluación, separando netamente la evaluación académica de la evaluación del programa en general, eso sí mediante acciones complementarias y armónicas, por cuanto la una y la otra deben constituir una unidad.

203

Congreso Iberoamericano de Facultades de Odontología

2. ELABORACIÓN DEL CURRICULO Con la información obtenida a través de los diferentes acentos de la planificación de la educación, actividad dispendiosa y en la cual no debe ahorrarse esfuerzo, se puede definir: 2.1 Políticas 2.2 Objetivos Institucionales 2.3 Perfil profesional. Perfil ocupacional 2.4 Programación académica 2.1 Políticas Varios ejemplos: • Los rendimientos del proceso educativo deben situarse entre un 90%-95%. Lo cual quiere decir que tasas de pérdida o atrición que se sitúen por debajo de estas cifras no se deben considerar aceptables. Un proceso educativo que se sitúe por debajo de esos valores es malo. • La enseñanza debe considerar al estudiante como un sujeto y no como un objeto. Para ellos los objetivos educacionales deben orientarse no solamente a la información del conocimiento nuevo y vincular al estudiante activamente en el proceso, porque no es un simple receptor de información sino protagonista de su progreso intelectual, moral y afectivo. • En el proceso de enseñanza es necesario incorporar la más nueva tecnología educativa, estimulando la iniciativa del estudiante y aprovechando sus aptitudes naturales para el aprendizaje. • El proceso de aprendizaje debe organizarse con una información básica que el estudiante pueda diferenciar según sus motivaciones e intereses y que luego pueda aplicar a la solución de diferentes problemas de la vida real. • La selección y mantenimiento del grupo docente debe hacerse no solo sobre la base del dominio en el área profesional, sino en su vocación y desarrollo como maestros. • La elaboración del currículo debe incluir la selección de experiencias que vayan a solucionar problemas de salud desde los más simples hasta los más complejos, adecuadamente diferenciados por niveles de formación; auxiliares, tecnológicos, profesionales de nivel universitario, postgraduandos. • En fin, las políticas son directrices para la acción. En su definición juegan papel del liderazgo las directivas de la Institución, pero deben ser el resultado de debates entre el cuerpo docente. • Si bien se han puesto como ejemplo las anteriores políticas, ellas pueden ser muy variadas. Su valor puede centrarse en uno de los acentos de la planificación de la educación. Pero como ya se dijo, el total de las políticas debe tomar en cuenta la integralidad de la planificación. 2.2 Objetivos interinstitucionales: Las instituciones tienen su naturaleza y, de acuerdo con ella, sus objetivos. Según estos, se establece programas de educación de cada uno de estos, a su vez, tienen sus objetivos. Es importante establecer una diferenciación. Es indispensable establecer una diferenciación entre los objetivos institucionales y de sus programas y los objetivos educacionales o terminales. Claro está que existe una relación clara entre objetivos institucionales y de programas y aquellos educacionales, pero no son lo mismo. 204

Lecturas recobradas Recovered readings

Como no es lo mismo preguntarse, en el primer caso: La Institución cumple con el objetivo de popularizar la educación? La institución ofrece servicios de salud oportunos y eficaces a la comunidad? La institución cumple las normas de la educación superior en el país? O en el segundo caso: El estudiante que completa su período de formación, es capaz de solucionar los problemas de caries dental en los diferentes niveles de prevención? El estudiante es capaz de identificar y valorar las variables independientes que explican la demanda de salud oral? Hechas las anteriores precisiones conviene observar que todas las Instituciones y programas tienen sus objetivos. Sus directivas deben precisar las variables cualitativas y cuantitativas que es necesario tener en cuenta en la evaluación. Para seguir los ejemplos que ya hemos propuesto: Cómo ha evolucionado la matrícula en el primer período académico, según la composición socio-económica de los estudiantes? Cómo ha evolucionado la concentración, la cobertura y el rendimiento en los servicios de salud ofrecidos a los escolares?. Establecida la diferencia entre objetivos institucionales y de programas, de aquellos objetivos educacionales o terminales, llegamos a la posibilidad y necesidad de definir el perfil profesional. 2.3 Perfil profesional Las políticas educacionales derivadas de la información obtenida en los diferentes acentos de la planificación; pero, con mayor énfasis en el acento pedagógico, tal y como se ha explicado, permiten llegar al llamado perfil profesional. El perfil profesional no es sino las características y cualidades que debe tener la persona que se ha sometido al proceso de aprendizaje. Siempre se precisa en el sentido de lo que el egresado es capaz de saber-saber, saberhacer y saber-decir, de sus actitudes y habilidades. Para nuestro caso, son muchos los perfiles profesionales que hemos leído para la formación de odontólogos. Estos perfiles varían según: • La naturaleza de la Institución formadora. • El énfasis en los acentos de la educación o en los fundamentos del currículo. • Los objetivos institucionales y del programa, etc. Por consiguiente, los perfiles profesionales en un mismo país y/o región pueden variar, así conserven lugares comunes. Ello distingue a los diferentes programas de educación y por eso se habla de egresados con mayor vocación social, con actitudes positivas hacia la actualización y educación permanente, más identificados con criterios integrales de salud, etc. El perfil profesional, bien definido y precisado es fundamental para el proceso educativo. Infortunadamente es muy frecuente constatar que no son metas de formación como debieran ser sino enunciados para obtener la autorización o legalización de los programas. Hay honrosas excepciones en las cuales el perfil profesional es meta de cumplimiento y las Instituciones desarrollan metodologías para evaluar cuantitativa y cualitativamente los grados de cumplimiento. El perfil profesional debe incluir las cualificaciones, habilidades y destrezas esperadas en las áreas cognoscitiva, sicomotora y afectiva o actitudinal. No existen perfiles profesionales mejores que otros sino en la medida que se alcancen o no se alcancen y que ello sea evaluado sistemáticamente. 205

Congreso Iberoamericano de Facultades de Odontología

El perfil profesional, por bien elaborado que sea, con evaluación adecuada, con coherencia y armonía con las políticas educativas, no siempre corresponde con el medio socioeconómico y cultural en el cual el egresado debe ejercer. Aunque las características y cualidades del egresado hayan sido definidas minuciosa y racionalmente, sucede que cuando aquél se enfrente a la realidad de la sociedad debe reubicarse, re-adaptarse, desarrollar otras habilidades y actitudes. Estas características derivadas del medio socio-económico y cultural en que se debe actuar es lo que se denomina perfil ocupacional. Naturalmente el ideal consiste en que coincidan el perfil profesional y el perfil ocupacional. Parece conveniente citar algunos ejemplos de incoherencias que pueden presentarse entre los perfiles. • El egresado ha sido formado para ejercer una profesional liberal, con el libre juego entre oferta y demanda de servicios y un sistema de precios resultante. Sin embargo, la capacidad de pago de los diferentes estratos de la población, limita su aspiración de ejercicio privado. • La tecnología más indicada para algunos tratamientos de curación y de rehabilitación va en contra de patrones culturales prevalentes en la comunidad. • La naturaleza del ejercicio profesional tradicional privilegia el saber-hacer sobre el saber - saber o el saber- decir. • La actitud y acción preventiva es algo más académico que real porque la comunidad no tiene necesidad. sentida sino por curación y rehabilitación. • Así sucesivamente, podríamos mencionar muchas otras diferencias entre los perfiles profesional y ocupacional. Este hecho dió origen a que muchos educadores comenzaran a hablar y a diseñar lo que se ha llamado evaluación externa, que no es otra cosa que la comparación formal entre los dos perfiles. No conozco trabajos sobre evaluación externa, creo que debido a las dificultades para realizarla. Hay que comprender que para hacerla lo primero sería lo que podría llamarse evaluación interna, es decir, la verificación de que las metas del perfil profesional se cumplan; luego, precisar las características del perfil ocupacional en términos comparables con aquellos del perfil profesional. 2.4 L a programación académica Teniendo ya el perfil profesional, podemos tratar lo que he llamado: ••programación académica", Para comprensión del lector, programación académica es la elaboración de los programas de las asignaturas, unidades académicas, unidades de aprendizaje, materias, o como se desee llamárseles. La unidad básica de aprendizaje, cualquiera que sea la estructura del currículo, debe constituirse en la unidad operativa que permita llegar a estudios cada vez más elaborados en el currículo. Es una guía para la acción no importa el nivel de desarrollo de la institución, el estado del proceso curricular, la capacitación de los docentes, la estructura académica. Se necesita eso sí la decisión política de los directivas de la Institución y la participación sistemática del cuerpo docente.

206

Lecturas recobradas Recovered readings

La guía para la programación académica incluye lo siguiente: • Nombre: de la asignatura, materia, unidad académica, unidad de aprendizaje. • Esta denominación puede llegar a cambiar en la medida en que avance el proceso. • Código: según la organización administrativa. Intensidad horaria: horas a la semana y por todo el período académico. Puede variar a medida que avance el proceso por : método docente utilizado; eliminación de duplicaciones y repeticiones en los temas; naturaleza de la asignatura, materia o unidad de instrucción (teórica o teórica - práctica); cambio de objetivos y de temario. Naturaleza de la asignatura, materia o unidad de instrucción: calificándola como teórica o teórica-práctica y eliminando el concepto de práctica pura para eliminar el criterio de pura destreza manual o actitud artesanal. Objetivos: lo que se espera que el estudiante sea capaz de saber, hacer o decir y las actitudes que debe asumir o cambiar, al finalizar la asignatura, materia o unidad instruccional, y/o en cada una de sus etapas. Los objetivos se deben formular para cada una de las áreas: cognoscitiva, psico-motora y afectiva. La adecuada formulación de los mismos es definitiva por cuanto deben articularse con los del área o repartición académico-administrativa a la cual esté adscrita la unidad de instrucción, asignatura o materia; y los objetivos terminales del área o repartición académico-administrativa deben ser coherentes con el perfil profesional. Los objetivos también son definitivos porque constituyen la base para la evaluación académica. Lo que se ha venido planteando como objetivación corresponde a conceptos de Benjamín Bloom, cuya taxonomía de los objetivos educativos es particularmente útil, tanto más cuanto en el área de ciencias de la salud se ha trabajado bastante en el país con dichos conceptos. Así, el área cognoscitiva establece y jerarquiza niveles a saber: • • • • • •

Conocimiento Comprensión Aplicación Análisis Síntesis Evaluación

Inclusive existen listados de verbos en infinitivo que sirven de guía y ejemplo para la formulación de los objetivos. Para el dominio psico-motor el alumno debe ser capaz de hacer cortes, preparar mecánicamente los dientes o aparatos para ser fijados en la boca, preparar y utilizar biomateriales o medicamentos, efectuar incisiones, suturas, etc., es decir, desarrollar destrezas con un alto grado de sincronización de movimientos y conocimiento del por qué y para qué y cuándo. Son estos objetivos netamente operacionales y el alumno los lleva a cumplir mediante actos repetitivos que no siempre se realizan en las mismas circunstancias por cuanto en clínica, por ejemplo, existe una gran variabilidad por las particularidades de los pacientes. La velocidad con que un estudiante obtiene la destreza varía, el ritmo de aprendizaje no es el mismo para todas las personas, y por ello hay que ser cuidadoso en este aspecto porque los 207

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denominados requisitos en las llamadas preclínicas y en las clínicas no pueden ser sino puntos de referencia y en ningún caso recibir un valor absoluto. En el dominio afectivo o conductual hay que precisar los objetivos también en términos de las actitudes que el estudiante debe tener, aquellas que debe cambiar, para que sus decisiones, su forma de pensar y de actuar sean las más apropiadas. De las 3 áreas, ésta del dominio afectivo es la más difícil de abordar; por lo tanto hay que ser mesurados y cautos al fijar sus objetivos para no caer en el vacío, o perderse en el idealismo y la utopía. Determinación del temario: Con base en los objetivos debemos definir el temario. Qué temas son necesarios para alcanzar los objetivos fijados? Los temas tienen que ser claros, delimitados en su alcance y profundidad. Deben ordenarse según los criterios ya mencionados: inducción, deducción, historia natural de la enfermedad, etc. El temario puede variar, según se modifiquen los objetivos y en la medida en que se confronten con otros programas afines de la misma área académica. Pre-requisitos, co-requisitos: El análisis del temario, con su profundidad y alcances sirve para definir qué conocimientos son pre-requisitos o corequisitos. Método docente: Esta parte del ejercicio es muy útil. De acuerdo con la naturaleza del tema se selecciona el método docente más apropiado. La tradicional presentación magistral, los seminarios en sus diferentes modalidades, los talleres, las clínicas, los laboratorios, etc. Según el método docente seleccionado se calcula la duración de cada tema, lo cual permite un ajuste racional de la duración total del programa, mediante la sumatoria de los tiempos requeridos para cada tema. Recursos necesarios: Tanto humanos como materiales. En especial con base en el método docente adoptado se pueden definir racionalmente los recursos humanos, con sus niveles de capacitación, requeridos para la acción. En igual forma los recursos de tecnología educativa y de otro material necesario. Bibliografía: Entre estos recursos necesarios llegamos invariablemente a la definición de la bibliografía a consultar. Esta debe ser una de las bases para planificar la dotación de la biblioteca tanto en textos como en revistas. Evaluación: La evaluación del programa no es otra cosa que la constatación del logro de los objetivos. La evaluación debe ser objetiva, válida y confiable. Estos tres calificativos nos llevan a reflexionar sobre los métodos existentes para evaluar, la necesidad de eliminar en la misma la subjetividad, la conveniciencia de aplicarla no solo al individuo sino al grupo, de utilizarla como retro-alimentadora del proceso de aprendizaje, de buscar y analizar las variables independientes que la explican. En relación con los métodos es necesario revisar y valorar los instrumentos existen tres: exámenes de composición, exámenes de test (existen varios tipos), exámenes escritos y orales, medición del grado de participación en talleres y seminarios valoración de habilidades y destrezas, etc.

208

Lecturas recobradas Recovered readings

A propósito de habilidades y destrezas no sobra advertir sobre el cuidado con que deban valorarse, sin olvidar el aspecto del saber-saber como medio para hacer las cosas adecuadamente, con el fin de no previgiliar solo la manualidad. Los resultados evaluativos de un alumno hay que relacionarlos con los del grupo. La elaboración de tablas de frecuencias que permitan observar y analizar los resultados dentro de diferentes rangos, son de particular utilidad. También, como parte del proceso, los responsables del programa deben efectuar un análisis sobre las causas del resultado de la evaluación. Estas causas, a manera de ejemplo, pueden ser: • • • •

Mala selección del método docente. Incorrecta formulación de los objetivos y selección de los temarios. Utilización de un instrumento de evaluación inadecuado. Bajo o inadecuado nivel de entrada de los estudiantes, con incorrecta definición de los pre- requisitos.

La evaluación, en obediencia a la tradición tendría por fin dar nota aprobatoria o no al estudiante. Como se puede observar este enfoque no es aceptable. La evaluación sirve para modificar, si fuere del caso, los objetivos y dinamizar en esta forma todo el proceso. Una función de la evaluación de los programas, bastante difícil por cierto, consiste en suministrar los elementos de juicio para perfeccionar y adecuar el perfil profesional, pasando por niveles intermedios de objetivación. Lo más importante del perfil profesional no es enunciarlo y definir lo, sino comprobar, con las herramientas de la evaluación, en qué medida se logra como metas educacionales. Solo en esta forma, y de manera concreta, la evaluación cumple su función de retro-alimentación. Con la utilización de un modelo de programación como el que hemos presentado, podría avanzarse en el proceso de elaboración del currículo y en el diseño de modelos de planificación educativa, con instrumentos que se generan al interior de las instituciones. Algo diferente, y dentro de un concepto más amplio, es la articulación entre los sectores salud y educación. Y de las transformaciones que se pueden inducir en educación, desde acciones concretas en el sector salud. A manera de ejemplo y como un anexo, se incluye la propuesta: "Micro-empresas de salud como factores condicionantes del mercado del trabajo en salud". La hipótesis aquí podría ser que, modificando el perfil ocupacional de médicos y odontólogos, se induce un cambio en el perfil profesional; además de absorber mano de obra profesional que se dice está sub-utilizada. MICROEMPRESAS DE SALUD Hace algunos años se planteaba la necesidad de efectuar un enfoque sistémico de recursos humanos, con el fin de articular y armonizar los sectores salud y educación, como quiere que el primero de ellos es el utilizador, y el segundo el formador del personal para prestar servicios a la comunidad. Además, dentro de los esquemas de planificación, se hablaba de un sobre flujo en sus desarrollos, el uno ascendente, de la periferia al centro, el otro descendente, en sentido contrario, aunque simultáneos y necesariamente complementarios.

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Congreso Iberoamericano de Facultades de Odontología

De todas maneras, lo que se observa y se buscaba solucionar era un divorcio entre servicios de salud, su programación y desarrollos, y la capacitación de las personas que debían prestarlos. Como en realidad el fin último es la comunidad, parece aconsejable entrelazar los dos aspectos desde el mismo nivel de operaciones, cuyo objeto y sujeto es la comunidad. Entonces, ¿Por qué no hablar de un "modelo" de prestación de servicios de salud para cuyo funcionamiento sea imperativo en recurso humano con definidas características y calificaciones? En esta forma surge la propuesta de las microempresas de salud, que podría definirse como una organización básica en la cual se aproximan salud y educación para ofrecer servicios eficientes y oportunos de salud en la comunidad. Rasgos de sus objetivos, estructura y funcionamiento son los siguientes: • Están constituídas por un médico general, un odontólogo general, una auxiliar de enfermería, una auxiliar de odontología y una secretaria tesorera. • La hospitalización, Laboratorio clínico, radiografías, atención de parto y puerperio son contratados con instituciones que funcionan en el lugar sede de la microempresa. • La micro-empresa busca fundamentalmente alimentarse en los principios de solidaridad y educación de cooperativas existentes en la localidad, apelando, además, a la actividad de ahorro y crédito para financiar, dentro de términos corrientes comercialmente, la adquisición de equipos, instrumental y muebles. * Trabajo adelantado para el Instituto Nacional de Salud. • La organización y funcionamiento de la micro-empresa de salud se centran en la prestación de servicios por medio de seguros de salud, orientados a ofrecer servicios a diferentes grupos de la comunidad. • La micro-empresa es autosuficiente y se autofinancia en todos los aspectos: Pago de honorarios profesionales, arriendo, servicios públicos, medicamentos necesarios para la prestación de los servicios, costos de funcionarios, y depreciación de muebles, instrumental y equipos, contratos con especialistas, con laboratorio clínico y para hospitalización. • La microempresa de salud funciona autónomamente, bajo la dirección de un Consejo de Salud integrado por el médico, el odontólogo, 3 representantes de la comunidad. Por consiguiente no genera cargos dependientes del sector oficial. • El funcionamiento de la micro-empresa de salud se rige por un reglamento que incluye normas contables, técnico administrativas y para el Consejo de Salud. • Por el reglamento, los usuarios del micro-empresa de salud deben recibir dos consultas preventivas al año, obligatorias, para evitar que enfermen; serán atendidos para establecerles la salud. • El equipo básico de salud tendrá como objetivo económico estimular la utilización de técnicas y procedimientos preventivos, por ser restos de menor costo que los curativos y de rehabilitación. No. sustituyendo unas técnicas por otras, sino haciendo que las necesidades de los pacientes de reorienten hacia la prevención. • El "modelo" de prestación de servicios de salud de la microempresa no es rígido sino sumamente elástico, en forma tal que permite adaptaciones y acondicionamientos a los recursos existentes en la comunidad, aumento o disminución de la profundidad de los servicios, aumento o disminución en el número de usuarios, aumento o disminución en los aportes mensuales. • la evaluación de la micro-empresa de la salud debe aportar información, desde el nivel de operaciones, sobre las normas que es necesario implantar para el funcionamiento de seguros de salud y de acciones de salud de las cooperativas. 210

Lecturas recobradas Recovered readings

• Las experiencias obtenidas en el funcionamiento de las micro-empresas de salud debe utilizarse en la disfunción y aumento de las mismas, con el fin de incorporar más recurso humano profesional y auxiliar a estas actividades. • En la etapa inicial del funcionamiento de las micro-empresas de salud, las Universidades participantes en el proyecto deben capacitar al recurso humano existente en el mercado de trabajo. En una 2da fase, se practicarán exámenes de suficiencia a los aspirantes a trabajar en micra-empresas de salud. Este aspecto es básico en las normas sobre su funcionamiento. • Finalmente, es necesario afirmar que el proyecto de microempresas de salud no significa constituir sector oficial por sector privado, sino efectuar una articulación racional entre ellos. En realidad, mediante la complementación entre los recursos existentes en la comunidad y aquellos provenientes del sector oficial no puede resultar otra cosa que una mejor prestación de los servicios de salud.

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Guía para los autores Guía detallada de instrucciones para los autores

La Revista Acta odontológic ,de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia está dirigida a académicos, investigadores y profesionales interesados en actualizarse en los temas de punta y en comunicar los resultados de la actividad científica investigativa en odontología. La Revista Acta odontológi ca se publica semestralmente, acepta originales relacionados con odontología y temas afines que involucren salud y que pueden ser escritos en español e inglés, para ser sometidos a evaluación y aprobación por pares por el Comité Editorial de la revista. Deberán ajustarse a las reglas gramaticales, empleando términos científicos y técnicos aceptados comúnmente. Se considera que los documentos publicados deberán corresponder a la siguiente tipología: Artículo

de investigación científica y tecnológica.

Documento que presenta, de manera detallada, los resultados originales de proyectos terminados de investigación. La estructura generalmente utilizada contiene cuatro apartes importantes: Introducción, metodología, resultados y conclusiones. Artículo de reflexión. Documento que presenta resultados de investigación terminada desde una perspectiva analítica, interpretativa o crítica del autor, sobre un tema específico, recurriendo a fuentes originales.

Artículo

de revisión

Documento resultado de una investigación terminada donde se analizan, sistematizan e integran los resultados de investigaciones publicadas o no publicadas, sobre un campo en ciencia o tecnología, con el fin de dar cuenta de los avances y las tendencias de desarrollo. Se caracteriza por presentar una cuidadosa revisión bibliográfica de por lo menos 50 referencias. Este tipo 213

de artículo debe contener un párrafo metodológico que reúna las siguientes características de búsqueda: • Bases de datos utilizadas (Medline, Pubmed, Ovid, Google académico, etc.) • Términos utilizados en la búsqueda bajo los estándares de los descriptores (Ejemplo: “PERIODONTAL- DISEASE”): • MeSH - (Medical Subject Headings) • DeCS - Descriptores en Ciencias de la Salud • Criterios de Exclusión • Criterios de Inclusión • Número de estudios potencialmente relevantes • Número definitivo de estudios relevantes incluidos en la Revisión Sistemática

Artículo

corto

Documento breve que presenta resultados originales preliminares o parciales de una investigación científica o tecnológica, que por lo general requieren de una pronta difusión.

Reporte

de caso

Documento que presenta los resultados de un estudio sobre una situación particular con el fin de dar a conocer las experiencias técnicas y metodológicas consideradas en un caso específico. Incluye una revisión sistemática comentada de la literatura sobre casos análogos.

Revisión

de tema

Documento resultado de la revisión crítica de la literatura sobre un tema en particular.

Cartas

al editor

Posiciones críticas, analíticas o interpretativas sobre los documentos publicados en la revista, que a juicio del Comité editorial constituyen un aporte importante a la discusión del tema por parte de la comunidad científica de referencia.

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Traducción Traducciones de textos clásicos o de actualidad o transcripciones de documentos históricos o de interés particular en el dominio de publicación de la revista.

Documento Reseña

de reflexión no derivado de investigación.

bibliográfica.

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Preparación del manuscrito Emplee formato Microsoft Word, con diseño de página tamaño carta. El texto debe estar escrito a espacio sencillo con fuente Arial 10 y justificación izquierda y derecha, utilizando mayúsculas y negrita para título del artículo y los apartados que estructuran el texto(ej: Resumen, palabras clave, introducción, Materiales, Métodos, Resultados Conclusiones, Referencias). Paginar en la parte inferior derecha y no utilizar columnas periodísticas.

Página del título Incluirá lo siguiente: 1. Título del artículo en español, en negritas y mayúscula, con un asterisco al final (llamada) para indicar en el pie de página el origen del artículo; este debe ser breve y conciso. Debe especificarsi es el caso, si es una financiación proveniente de una convocatoria institucional, e incluirse el nombre y número de aprobación por el respectivo comité de investigación de la institución donde se originó el estudio 2. Nombre(s) y apellido(s) del(os) autor(es) en el orden que deban aparecer en la publicación. No use abreviaturas de los nombres o apellidos, escríbalos completos. Cada uno debe tener un número ascendente de asteriscos con su correspondiente pie de página indicando: a) Nombre del sitio(s) o Institución(es) donde se realizó el trabajo; b) dirección (incluido el código postal); c) teléfono(s); d) fax, correo electrónico (si tiene) y dirección en Internet (si tiene). Todas las personas mencionadas como autores deben calificar para ello. Cada autor debe haber participado lo suficiente en el trabajo como para asumir la responsabilidad pública de su contenido. El editor puede requerir de los autores que justifiquen la designación de autoría. 3. Título corto (para cornisas, con fines de edición y diseño). 4. Resumen • Deberá ser de tipo estructurado cuando se trate de informes o reportes de investigación, revisiones sistemáticas de la literatura y metanálisis; con una extensión máxima de 250 palabras. En él se incluirá: antecedentes (problema de investigación); objetivo del estudio; diseño; tipo de análisis estadístico empleado (si lo hubo); materiales y métodos (si se trata de artículos experimentales o trabajos clínicos); resultados (los principales) y conclusión o conclusiones (si hubiera varias). Para los artículos de revisión o actualización el resumen estructurado debe organizarse de la siguiente forma: Propósito u objetivo principal de la revisión; Obtención de los datos; Selección de los estudios; Extracción de los datos: Resultados y Conclusión (ver artículos de revisión descritos en este texto). • Deberá ser de tipo no estructurado, cuando es utilizado generalmente en revisiones de literatura, reportes de casos y artículos analíticos. Tiene un máximo de 150 palabras y es escrito en un solo párrafo, sin subtítulos. En éste se describen el propósito del artículo, las ideas principales y la conclusión. 5. Palabras Clave, deben corresponder a las aceptadas por el Index Medicus, en su sección MeSH, medical subject headings (para el inglés). La revista se reserva el derecho de seleccionarlas en caso de que no se ajusten a lo anterior. Estas palabras clave son descriptores simples (como “ortodoncia”) o compuestos (como “gutapercha termoplastificada”) que sirven de 215

guía a los lectores para encontrar un artículo en las bases de datos o índices bibliográficos como el Medline. Los autores deben determinar 6-10 palabras clave que mejor describen su artículo. Para ello se utilizan los tesauros o listados de palabras clave que se encuentran en índices como: • http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?lang=e&IsisScript=iah/iah. xis&base=LILACS&form=F • http://www.scielo.org/php/index.php • http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=mesh • http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm Una o dos de estas palabras clave, deben corresponder al área temática del artículo. Es importante que las palabras clave estén contenidas en el texto del resumen. 6. A continuación de las Palabras clave deberá aparecer el título, el resumen (abstract) y las palabras clave (key words) en inglés. Si los autores tienen posibilidad, pueden agregar el título (título), resumen (resumo) y palabras clave (palavras chave) en portugués.

Texto del artículo Deberá ser escrito utilizando mayúsculas y minúsculas de acuerdo a las reglas del idioma español (No escribir el texto únicamente en mayúsculas). El texto debe estar escrito a espacio sencillo con fuente Arial 10 y justificación izquierda y derecha. Depende del tipo de artículo que se quiera publicar serán las secciones.

Artículos de reportes o informes de investigación Los artículos que presentan resultados de investigación, como reportes, revisiones sistemáticas de la literatura y metanálisis, deben ser estructurados de la siguiente manera: Introducción Incluye el planteamiento claro y coherente del problema de investigación, el objetivo del artículo la definición de los conceptos del estudio o variables, la fundamentación teórica y conceptual del trabajo, las hipótesis del estudio (en diseños experimentales) y el propósito y objetivo del estudio, todos con el debido respaldo bibliográfico. Materiales y Métodos Estos deben incluir: (1) El tipo de estudio y diseño; (2) La definición del universo, la población de estudio, el tipo de muestreo realizado y el tamaño muestral; (3) La descripción de los criterios de inclusión y exclusión de la muestra; (4) La exposición de las consideraciones éticas del estudio y la correspondiente aprobación por comités institucionales de ética; (5) La explicación de los procedimientos efectuados de manera completa, ordenada y clara; (6) La descripción de las características técnicas de equipos, instrumentos (especialmente marcas, referencias y modelos) y materiales (ojalá genéricos, en el caso de medicamentos); (7) La presentación de las variables estudiadas y su operacionalización; (8) la ilustración clara de los métodos e instrumentos usados para la recolección y organización de la información; (9) la descripción detallada de los métodos utilizados y las decisiones tomadas para el análisis de la información. 216

Resultados Es importante comenzar indicando la manera cómo van a ser ellos expuestos. Es conveniente organizarlos de lo simple a lo complejo (de lo descriptivo a lo inferencial o analítico). Los resultados son comprendidos mejor cuando van acompañados de tablas y figuras; no repiten lo que dicen los anexos, sino que presentan un análisis de la información que ellos contienen. Como los anexos no se presentan en el cuerpo del texto, deben utilizarse remisiones, lo cual se explica más adelante. Discusión En esta sección se analizan los resultados del estudio en relación con los planteamientos iniciales. Incluye una síntesis del problema estudiado, los procedimientos que se llevaron a cabo para resolverlo, lo que se esperaba encontrar y por qué. El análisis debe hacerse en relación con los supuestos del estudio, el método empleado y la literatura existente alrededor del tema. Asimismo, se ponderan los hallazgos en cuanto a su alcance, aplicabilidad, tipo de evidencia que aportan, la posibilidad de responder las hipótesis planteadas, y lo que se puede concluir; se explica qué queda por responder y qué nuevas preguntas o hipótesis surgen a raíz del estudio. Conclusión Incluyen inferencias puntuales del estudio y corresponden a los hallazgos, sin ir más allá de lo que la evidencia y las condiciones de estudio permiten inferir. Por último, las “Recomendaciones” pueden estar orientadas hacia la práctica en el campo correspondiente a la investigación presentada y abren la posibilidad de nuevos estudios con nuevos problemas, hipótesis, variables y/o condiciones de ejecución. Este formato es el que usualmente se utiliza para reportar estudios que siguen el método de las ciencias naturales y emplean análisis cuantitativos. Para estudios de carácter social que siguen metodologías cualitativas, es posible que este formato sea útil. Sin embargo, dada la gran variedad de diseños cualitativos que existen, es posible que ciertos reportes usen otros modelos para la presentación de los hallazgos. Esos tipos de artículos también pueden ser aceptados para publicación. En caso de requerirse se brindará asesoría abiertamente.

Estructura de otros tipos de artículos. Usualmente, las revisiones no sistemáticas y los artículos analíticos comienzan con una introducción que presenta el tema general, el problema o asunto en cuestión y describen la manera como se va a desarrollar el texto. La organización de los títulos subsiguientes depende del tema mismo. Es posible que este tipo de artículos incluya secciones de discusión y conclusiones. Los reportes de caso inician con una introducción que incluye una revisión de la literatura, son seguidos por la descripción del o los casos (diagnóstico y/o manejo) y terminan con una discusión. Bibliografía, citas y notas Existen varios métodos para el manejo de las citaciones. En ciencias de la salud, usualmente se sigue la norma propuesta por el Comité Internacional de Editores de Revistas Biomédicas, también conocido como grupo Vancouver. La Revista Acta Odontológica Colombiana se regirá por esta norma.

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Una cita es la referencia que se hace dentro de un manuscrito a una fuente bibliográfica utilizada para respaldar una idea o afirmación. Las citas pueden ser textuales y contextuales o indirectas. Las citas textuales se escriben entre comillas y al pie de la letra, tal y como aparecen en la fuente original. Si son cortas “Este tipo de cita de menos de cinco renglones se inserta dentro del texto entre comillas y el número correspondiente (a la referencia Bibliográfica) se coloca al final después de las comillas y antes del signo de puntuación” (1). En caso contrario si es una cita textual extensa, se escribe sin comillas en renglón aparte centrado a una sangría de cuatro espacios a ambos lados, el tamaño de la fuente debe ser un punto menos que el texto corriente y el número de la cita se escribe al final; Ejemplo: Al respecto Getler y colaboradores afirman:

“En la Facultad de Odontología, se aprende con la convivencia de las acciones en el aquí y el ahora del quehacer clínico, se despierta la sensibilidad, el conocimiento, la razón y la Verdad de las disciplinas que se imparten, la tríada profesor – alumno – paciente, conducen al desarrollo de una disciplina científico-técnica básica para la salud y la belleza humana. Cuando el estudiante ingresa en la clínica debe poseer los conocimientos teóricos necesarios que permitan demostrar dominio de lo aprendido por medio de la destreza en el área clínica, además de desarrollar el debido trato con el paciente, deberá estar implícita la sensibilidad humana que debe caracterizar todo acto médico en el área de la salud. En la tríada pedagógica de la odontología no hay quien no enseñe y no hay quien no aprenda. Por lo tanto es oportuno señalar que todos responden a una dialéctica fundamental del conocimiento, basada en los principios socráticos, que sostiene: el ser humano es cambiante y deberá mantenerse alerta a dichos cambios para poder responder a los tiempos que le corresponda vivir. Quien asume la responsabilidad del acto clínico con una concepción pedagógica clara entiende que éste es el momento de la transmisión de su conocimiento, de su experiencia, de su sapiencia, al igual que al impartir una clase teórica, puede responder asertivamente al sentido que tiene su labor, pero sino comprende la importancia de lo que realiza, mucho menos va a sentir la plenitud que puede dejarle el buen cumplimiento de su papel pedagógico y odontológico” (13). Las citas contextuales o indirectas son escritas en palabras del autor del nuevo artículo conservando su sentido (paráfrasis). Se escribe dentro del texto sin comillas el número de la cita se escribe después del apellido del autor y antes de citar su idea; ejemplo: Como dice Londoño(2) la mortalidad infantil conduce a empeorar la calidad de vida en Medellín.

Recomendaciones para las citas • Numere las citas consecutivamente y en orden ascendente, siguiendo el orden con el que aparecen por primera vez en el texto. • Identifique las citas mediante números arábigos entre paréntesis (2).

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• Escriba las referencias de los documentos citados en el apartado de BIBLIOGRAFÍA (Deben estar presentes al final del artículo) ordenadas por el número de cita que le fue asignado. • Se debe citar sólo documentos originales y no trabajos a través de opiniones de terceros o resúmenes. Se recomienda a los autores escribir las llamadas directamente y no utilizar la herramienta de inserción de notas a final de los procesadores de palabras. Usualmente no se utilizan notas a pie de página en el texto de artículos científicos con esta norma. Sugerimos evitar inserción de formatos de referencias que ofrece Word, ya que es difícil su edición en el momento del diseño. Por esta razón recomendamos realizarlo en forma manual sin ningún formato especial; ej: Estilo ISO 690 que ofrece Word (No se recomeinda).

Referencias Van numeradas y deben ser escritas en el orden como aparecieron las citas en el texto; ello quiere decir que NO se organizan alfabéticamente. Sería deseable que el número mínimo de referencias bibliográficas de un artículo sea de 20; de las cuales al menos seis deberían corresponder a referencias de publicaciones colombianas o latinoamericanas; esto se solicita para promover el uso de la literatura publicada en la región. En caso de Revisiones Sistemáticas, lo aceptable son 50 referencias bibliográficas para ser considerado de este tipo según la norma. Los principales portales de internet que se pueden consultar para obtener referencias de buena calidad de la región incluyen: Publindex http://201.234.78.173:8084/publindex/jsp/content/bbnp.jsp, SciELO http://www.scielo.org/php/index.php y RedALyC http://redalyc.uaemex.mx/

Registro de Artículos de Revistas Los tipos de referencias que más se utilizan son artículos publicados en revistas académicas o científicas. Las referencias de revistas llevan el(los) apellido(s) de cada uno de los autores (escritos en mayúscula inicial o donde corresponda) seguidos de las iniciales de sus nombres, el título del artículo, el nombre abreviado internacional de la revista (se encuentran en las bases que se sugieren a continuación), el mes y año de publicación, el volumen, el número (entre paréntesis) y el intervalo de páginas donde se encuentra el artículo. Ejemplo: Kaziro G. Metronidazole (flagyl®) and arnica montana in the prevention of postsurgical, complications, a comparative placebo controlled clinical trial. British J Oral Maxillo Surg 1984;(22):42-49. Tanto en revista como en libro, si los autores son mayores en número, se debe escribir los primeros seis, seguidos por el termino Et Al. Ejemplo: Dantas F, Fisher P, Walach H, Wieland F, Rastogi DP , Teixeira H, et al. A systematic review of the quality of homeopathic pathogenetic trials published from 1945 to 1995. Homeopathy January 2007;96(1):4-16.

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En el caso de Artículos de revista que aún no se han publicado y son de próxima aparición, antes del año de publicación debe aparecer el termino - En prensa-, para mejor entendimiento al lector. Ejemplo: Leshner AI. Molecular mechanism of cocaine addiction. N Engl J Med. En Prensa. 1997. Para abreviaturas internacionales de los títulos de las revistas se pueden consultar en: • • • •

http://portal.revistas.bvs.br/index.php?lang=es http://isciii.c17.net/index.php http://www.latindex.unam.mx/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez

Cuando la revista o libro es publicado en línea, la referencia debe incluir la dirección electrónica en donde está disponible el artículo y el día en que fue consultado. Ejemplo: Ministerio de Protección Social. Norma Técnica para la Protección Específica de la Caries y la Enfermedad Gingival. Disponible en: www.ciandco.com/fotos/Image/ archivos/resolucion-412.pdf [Consultado el 3 de Diciembre de 2010].

Registro de Libros Las referencias de libros de autor llevan el(los) apellido(s) de cada uno de los autores, seguidos de las iniciales de los nombres, se deben nombrar hasta 6 autores si el número lo excede seguido por et. Al (sin puntuación entre las iniciales de los nombres). A continuación el título del libro, la edición, la ciudad de publicación, la editorial y el año de publicación. Ejemplo: Hancock I. La estética en odontología. 5a ed. Chicago: Mosby; 1997. En el caso de capítulos de libros con editores o compiladores, se escribe el(los) apellido(s) de cada uno de los autores, seguidos por las iniciales de los nombre, y el título del capítulo. A continuación se escribe “En:”, los apellidos e iniciales de los nombres de los editores, la palabra “editores”, el título del libro, el número de la edición, la ciudad de publicación, la editorial, el año de publicación y el intervalo de páginas donde aparece el capítulo. Ejemplo: Berry FS, Berry WD. Innovation and diffusion models in policy research. En: Sabatier PA, editor. Theories of the policy process. 2a ed. Boulder: Westerview; 1999. p. 169-200.

Registro tesis, trabajos de grado y trabajos de investigación Debe aparecer de la siguiente manera: Autor. Título. [Mención o grado al que se opta]. Ciudad: Institución que otorga el título; año. Ejemplo: Erazo Y. Elaboración de un diagnóstico de salud oral en las comunidades indígenas sikuani y wayúu. [Trabajo de grado para optar título]. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia; 2004.

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Registro documentos legales Este tipo de documentos se deben registrar de la siguiente forma: País, Departamento o jurisdicción. Nombre de la entidad que expidió el documento legal. Título de la ley/decreto/ orden y motivo de expedición. Nombre del Boletín Oficial, número (fecha de publicación). Ejemplo: Colombia. Ministerio de la Protección Social. Ley 911 de 2004 por la cual se dictan disposiciones en materia de responsabilidad deontológica para el ejercicio de la profesión de Enfermeria en Colombia; se establece el régimen disciplinario correspondiente y se dictan otras disposiciones. Diario Oficial, 45693 (Oct. 6 2004)

Registro de un documento que ha sido citado por otro Se recomienda utilizar esta citación sólo cuando no sea posible ubicar el documento original. Se registra la referencia del original. Citado por: Referencia del documento que hace citación. Ejemplo: Davidson RT. Atypical depression. Arch Gen. Psychiatry. 1982;5(39):527. Citado por: Yanouski SZ. Binge eating disorders. Am J Clin Nutr: 1992;6(56):975.

Anexos Se aceptan dos tipos de anexos: tablas y figuras. Las tablas son matrices que muestran resultados descriptivos numéricos. Las figuras pueden ser otros tipos de representaciones de datos numéricos, diagramas o imágenes originales del estudio. Los anexos deben ser incluidos en el texto del artículo. La numeración para tablas y figuras es independiente. En todo caso, el número máximo de anexos que puede incluirse en un artículo es 10. Cada anexo debe ir encabezado por el tipo y número de anexo, seguido por el título (por ejemplo: Tabla 1. Características demográficas de la muestra). Debajo del título se inserta la tabla o figura correspondiente y al pie de cada anexo se pueden incluir notas que ayuden al lector a entender mejor (abreviaturas, códigos en imágenes, etc.). Es recomendable evitar anexos con resultados numéricos que incluyan muy poca información y que se puedan narrar en el texto. Aquellos artículos que incluyen imágenes se recomienda a los autores que las imágenes tengan una resolución de 300 dpi y ser presentadas en formato JPG o TIFF. Por consideraciones éticas no se deben incluir fotos de pacientes, pero cuando ello sea imprescindible, las imágenes deben estar acompañadas por los permisos y ocultamientos necesarios. Igualmente, cuando un artículo incluye reproducciones de material previamente publicado, éstas deben incluir el permiso correspondiente. Por otra parte, las tablas no llevan líneas verticales y las horizontales sólo se trazan al principio, al final y separando las variables de los datos. Si se usan paquetes estadísticos como SPSS para el análisis de la información, se solicita a los autores enviar las tablas en Excel. Comentarios adicionales Para emplear la abreviatura de un término, se debe escribir el término completo la primera vez que éste aparece, seguido de la abreviatura entre paréntesis. En el resto del texto, cuando sea necesario, sólo se escribirá la abreviatura. 221

Ejemplo: -…De otra parte, desde el 2004 el proyecto “Modelo de atención integral en salud oral para comunidades pluriétnicas, marginadas y de alto riesgo de indigencia” (en adelante MAIS) (1), y su objetivo….-. Es importante escribir correctamente los términos médicos y científicos, así como la nomenclatura (por ejemplo, nombres genéricos de medicamentos, microorganismos, etc.). Se prefiere el uso de términos en el idioma en que está escrito el artículo, en vez de extranjerismos. Cuando sea necesario, se pueden incluir traducciones entre paréntesis. Mayores detalles sobre las características que debe cumplir un artículo sometido para publicación en una revista biomédica, pueden ser consultados en: • International Committee of Biomedical Editors. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing in biomedical Publication (http:// www.icmje.org/icmje.pdf). • COLCIENCIAS. Documento Guía Servicio Permanente de Indexación de Revistas de Ciencia, Tecnología e Innovación Colombianas. Base Bibliográfica Nacional – BBN. Índice Bibliográfico Nacional Publindex – IBN. 2010. • Para Revisiones Sistemáticas consúltese: Ramos MH, Ramos MF, Romero E. Como escribir un artículo de revisión. Revista de Posgrado de la Vía Cátedra de Medicina. 2003; 126:1-3. • Buscar en Medline con Pubmed http://www.fisterra.com/recursos _ web/no _

explor/pubmed.asp

• Atención Primaria en la Red. Fisterra.com

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