Pixi-bog om dokumentation by Teknologirådet

PIXIBOG OM DOKUMENTATION PÅ BALDERSBO

FORORD Denne bog er udviklet af Innovationsteamet på Baldersbo Plejecenter i forbindelse med Forebyggelsesfondsprojektet “Tag medarbejderne med på råd”. Bogen er lavet på baggrund af behovet for bedre dokumentation. Formålet med bogen er tænkt som en “lille husker” i dagligdagen. Målgruppen er fastansat personale på Baldersbo. Medarbejdere i Innovationsteamet: Bente Sterup, Annette Pihl, Beate Nielsen, Birgit Jensen, Carina Frandsen, Kadriye Yurtseven og Lone Zastrow. Projektkonsulenter: Janne Gleerup, Roskilde Universitet Jacob Skjødt Nielsen, Teknologirådet Vi takker kollegerne på Baldersbo for deres store engagement og indlevelse i projektet.

INDHOLD PIXIBOG OM DOKUMENTATION ......................................... 1 PÅ BALDERSBO.................................................................... 1 FORORD .............................................................................. 2 STAMDATA.......................................................................... 4 JOURNALEN ........................................................................ 5 PLEJEPLANER....................................................................... 6 MEDICIN.............................................................................. 8 SAMTYKKE........................................................................... 9 UTILSIGTEDE HÆNDELSER ................................................ 10 ADVIS & EDIFACT .............................................................. 11 ANDRE SYSTEMER OG MERE INFORMATION ................... 12 EGNE NOTER ..................................................................... 13 TELEFONLISTE ................................................................... 16

STAMDATA Stamdata skal indeholde: Cpr.nr., civilstatus, bopæl, opholdsadresse og tlf.nr. Borgeren skal oprettes, og indflytningsdato anføres. Borgerens kontaktoplysning/pårørende. Borgerens kontaktperson. Eksterne samarbejdspartnere, fx læge/speciallæge. Særlige forhold, fx allergier. Tilhørsforhold rettes i hjemmehjælps- og sygeplejemodulet. Det er kontaktpersonens opgave at opdatere stamdata. Stamdata og pårørendeoplysninger printes til samarbejdsbøgerne og skal med ved indlæggelse. Under stamdata noteres, om borgeren/værge giver samtykke til at videregive oplysninger. Ved samtykke sættes der kryds i “Dataudveksling”. Uden samtykke kan der fx ikke genbestilles medicin.

JOURNALEN Journalen indeholder: Journalnotat Døgnrytmeplaner Helhedsvurderinger Samtykke Journalen skal skrives kortfattet og forståeligt. I journalnotatet skrives observationer og ændringer i borgerens tilstand. Døgnrytmeplanen oprettes og ændres af kontaktpersonen, hvis der er varige ændringer i borgerens tilstand. Kontaktpersonen samler dag-, aften- og natnotater. Helhedsvurderinger ændres i samarbejde mellem assistenter og kontaktpersonen, hvis der er varige ændringer i borgerens tilstand eller mindst én gang om året. Før du skriver i journalen, skal du gå ind og se, om der er oprettet en plejeplan – i så fald er det den og ikke journalen, du skal skrive i. Oprettelse af plejeplaner skal skrives i journalen. Der skal altid oprettes advis ved journalnotat.

PLEJEPLANER Plejeplanen er et redskab til at løse problemer, der gentagne gange opstår i den daglige pleje af borgerne (eller ved akut behov for behandling). Indhold af plejeplan: Et problem Et mål En handling En evaluering Plejeplanen bruges til: Kommunikation og samarbejde mellem medarbejdere om beboere, pårørende mv. Den synliggør, når der er sat en handling i gang. Plejeplanen bruges af al fast personale. Plejeplanen skal altid være ajourført. Når der er en handling, skal der også evalueres mindst én gang om ugen. Plejeplanen skal gøres passiv, når problematikken er afsluttet.

Plejeplanen skal gøres aktiv, hvis problemet opstår igen. Husk at du skal bruge plejeplanen. Den er et godt redskab til et nemt overblik over en bestemt problemstilling.

Eksempel på en plejeplan Problem: UP har fået et problem. (fx UP har fået tør hud) Mål: UP er fri for problemet. (fx UP er fri for tør hud) Handling: Beskrivelse af hvordan man kommer fra problem til mål. (fx UP smøres med fed creme) Evaluering: Der følges op på behandlingen. (fx virker behandlingen med creme efter hensigten) Det skal skrives i journalen, når du har oprettet en plejeplan, og der skal sendes en advis til rette afdeling.

MEDICIN Medicinlisten og medicin-stamdata skal altid være ajourført. Det er kun sosu-assistenter og sygeplejersker, der har adgang til at redigere i medicinoplysninger. Sosu-hjælpere har læsepligt. Aktuel medicin Medicinliste udfyldes, printes ud og forefindes hos borgeren. Sosu-hjælpere er medansvarlige for at printe ud. Medicinliste skal printes ud og gives med ved indlæggelse. Seponeret medicin Indeholder en oversigt over seponeret medicin. Der skal printes en ny medicinliste ud, så seponeret medicin ikke står på medicinlisten hos borgeren. Medicin-stamdata Indeholder stamoplysninger fx om apotek, medicinansvarlig og medicin borgeren ikke kan tåle.

SAMTYKKE Samtykke skal gives af borgeren/værge, inden der fx ringes til lægen og hospitalet. Samtykke noteres i journalen. Under stamdata er det noteret, om borgeren/værge har givet samtykke til at videregive oplysninger. Ved samtykke er der sat der kryds i “Dataudveksling”. Uden samtykke kan der fx ikke genbestilles medicin.

UTILSIGTEDE HÆNDELSER Ved utilsigtede hændelser skal den, der opdager hændelsen ind på HTKalle, og i “mine genveje” er der et link, hvor der står “utilsigtede hændelser”. Her findes et skema, der skal udfyldes. Alle har pligt til at indberette. Når de utilsigtede hændelser er indberettet, skal det dokumenteres i borgerens journal.

ADVIS & EDIFACT Advis er til intern kommunikation. Du kan oprette en advis i journalnotat eller plejeplan. Du kan også oprette en advis på den enkelte borger, hvis der er beskeder, der er borgerrelaterede, men hverken skal stå i journal eller plejeplan (fx bestilling af energidrik). Når du møder, skal du læse adviser vedrørende dine relevante borgere. Hvis der er en besked, du skal handle på, skal du markere den som “læst og behandlet”, så kollegerne kan se, at du har handlet på adviserne. Edifact er kommunikation ind og ud af huset til læge, apotek og fra sygehus. Sosu-hjælper: Kan sende Edifacts til apoteket for at bestille håndkøbsmedicin. Sosu-assistent: Skal sende Edifacts til apotek og læge. Sosu-assistenter har pligt til dagligt at læse Edifacts og behandle dem.

ANDRE SYSTEMER OG MERE INFORMATION På HTKalle kan du finde retningslinjer og procedurer for hele HTK, fx ved dødsfald, magtanvendelse, elever, uniformer, voldspolitik og lifte. Alt det finder du på HTKalle: Gå ind i “Mit Center”, tryk på “Sundheds- og omsorgscenter”, tryk på “Ældreområdet” og “Kliniske, sikkerheds- og øvrige retningslinjer”. De fleste skemaer (fx til hjælpemidler) findes i Word. Tryk på “Nyt dokument” og vælg en skabelon. Der skal sendes adviser til køkkenet på Henriksdal, men afbestilling af alle måltider skal foretages af kontaktpersonen for madprogrammet. Du skal som fastansat personale dagligt tjekke din e-mail.

EGNE NOTER _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ 13

_________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ 14

TELEFONLISTE Plejecenterleder lokal 2573 mobil 51 56 70 36

Sygeplejerske, dag: 51 56 70 29 Sygeplejerske, aften/nat 51 56 70 05

Stedfortræder, administration lokal 2580 mobil 21 64 26 99

Lægevagten 38 69 38 69

Teamleder, Almen lokal 2591 mobil 21 64 26 49

Apotek Hedehusene 46 56 22 55

Teamleder, Demens lokal 2582 mobil 21 64 25 59

Apotek Taastrup 43 99 00 98

Marken/Lunden lokal 25 77

Taxa 43 45 45 45

Engen/Heden lokal 25 96

Låsesmed 43 64 00 80

Valmuen/Stuen lokal 26 00 Valmuen 1. sal lokal 2603

DAB Ejendomsmester 21 64 26 59

Aften/nat lokal 4125/4129/4130

Hjælpemiddelcentral lokal 1152

Oasen lokal 2598

Køkken, Baldersbo lokal 2572

Anemonen daghjem lokal 2579

Køkken, Henriksdal lokal 26 33

Anemonen aktivitet lokal 2515

Vagten 24 24 77 21/80 32 12 22

Omsorgstandpleje lokal 22 85

Husk at tjekke om fastnettelefonerne er omstillede!