Tratamento cirúrgico do Câncer de Colo Uterino Dr. med. Giovanni Di Favero Médico Ginecologista Oncológico do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo - FMUSP Doutor em Medicina pela Universidade Charité-Berlin, Alemanha
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Índice • Introdução 1 • Epidemiologia 1
• Estadiamento 3 • Prognóstico e Fatores prognósticos 2 • Carcinoma Invasor e Microinvasor 3
• Histerectomia radical 4 • Histerectomia radical laparoscópica 6 • Ooforectomia 1 • Resumo 1
Introdução „O câncer de colo uterino é um problema de saúde de terceiro mundo, porém seu tratamento exige responsabilidade e complexidade de primeiro mundo“
Beckmann, 2011 Shepard, 2009
Epidemiologia
Mundo: Mais de 500.000 casos/ano
Pacientes jovens – média de 48 anos Brasil: 2. CA mais prevalente nas mulheres - 18.000 novos casos (2012) - 5.000 mortes Programas de rastreamento diminuíram muito a incidência Agente: HPV
SEER e INCA, 2012
Estadiamento
„Último tumor ginecológico em que o Estadiamento e a decisão terapêutica ainda se baseiam no exame clínico“ Revised FIGO staging for carcinoma of cervix. Int. Journal of Gynecology and Obstetrics, 2009
Estadiamento
Revised FIGO staging for carcinoma of cervix. Int. Journal of Gynecology and Obstetrics, 2009
Howlader, 2012
Fatores Progn贸sticos - Estadiamento: FIGO ou TNM - Comprometimento Linfonodal
- Invas茫o Linfo-vascular - Grau Histol贸gico
Schneider, 2010
PrognĂłstico Stage at Diagnosis
Stage Distribution (%)
5-year Relative Survival (%)
Localized (confined to primary site)
48
90.9
Regional (spread to regional lymphnodes)
36
56.9
Distant (cancer has metastasized)
12
16.5
Unknown (unstaged)
4
53.7
ACS – Cancer Facts and Figures 2012
Papel da Cirurgia Procedimento Diagnóstico: - Conização
Procedimento Curativo: - Conização - Histerectomia simples - Histerectomia radical
Planejamento cirĂşrgico
Carcinoma Microinvasivo Ia1: A invasão do estroma cervical até 3 mm e extensão até 7mm
Metástase Linfonodal – 0,2%
Chance de cura alta: 98%
Prole Constituída
Desejo Reprodutivo
Histerectomia total Conização com margens!
- Risco de recidiva – 3 x maior que HTA - Margem endocervical - Complicações Obstétricas.
Poveda, 2010
Carcinoma Microinvasivo Ia2: Invasão do estroma cervical de 3 a 5 mm e extensão até 7mm
Risco de LNF pos.: 3 – 5% Sobrevida em 5 anos : 95 - 98%
Histerectomia radical + Linfadenectomia pelvica Poveda, 2010
Carcinoma Invasor Estadios Ib1 até IIa1 (< 4 cm)
Risco de metástase linfonodal: 10-15%
Sobrevida em 5 anos: 90%
Histerectomia radical + Linfadenectomia pélvica CAVE : Radioquimioterapia primária é opção à cirurgia com resultados oncológicos comparáveis e menor morbidade - Pacientes idosas e/ou comorbidades - Obesas - Risco cirúrgico elevado Gottschalk, 2011
Histerectomia Radical Ernst Theodor Wertheim
- Histerectomia total - Parametrectomia bilateral
(1864-1920)
- Salpingooforectomia bilateral - Retirada de manguito vaginal Joe Vincent Meigs (1892-1963)
- Linfadenectomia pĂŠlvica
Histerectomia Radical Classificação atual
D C B
A
Querleu e Morrow, 2009
Tipo A
Tipo C
Tipo B
Tipo D
Complicações
Intra-operatórias:
- Sangramento (> 500 ml) – 3 a 7%
- Lesão vascular: 2 a 3% - Lesão Urinária: ~4% - Lesão Nervosa: ~1%
Pós-operatórias:
- Infecção: 3 a 5% - Fístula Urogenital: ~2% - Distúrbios miccionais: 3 a 5% - Edema MMII: ~2% Yan, 2009 Chen, 2008 Frumovitz, 2007
Via Laparotomia versus Laparoscopia - Descrito por Canis et al,1990 e Nezhat et al, 1992 - Validado por vários autores Spirtos et al,1996 e 2002 Chen et al 2007 Dursun et al, 2007 Pellegrino et al, 2008 Malzoni et al, 2009
> 200 publicações; 3000 pacientes - Diferentes técnicas: LAVRH, VARLH, TLRH
Laparoscopia Seguranรงa Oncolรณgica: sobrevida comparรกvel
- 88% vs 86% Jackson et al, 2004
- 94% vs 96% Covens et al, 2004
Laparoscopia - Complicações Pellegrino, 2009
Chen, 2008
Frumovitz, 2007
Yan, 2009
N
107
290
54
117
Tempo Cirúrgico
305
162
344
320
Sangramento
200ml
230 ml
319 mL
250 ml
Lesão Urinária 3,00%
3,00%
4,00%
5,00%
Lesão Vascular 0
0
1,00%
2,00%
Conversão
2,00%
5,00%
2,00%
5,00%
Laparoscopia â&#x20AC;&#x201C; Problema! Curva de aprendizado
4 x Maior que a via aberta â&#x20AC;&#x201C; ca. 120 casos operados Lim, 2011
Ooforectomia obrigatória? Risco de metástase ovariana: - Tipo Histológico: (Adenocarcinoma 6x CEC) - Tamanho tumor
Recomendável: - Adenocarcinoma - CEC > 4 cm - Pacientes acima de 40 anos „There is no evidence showing hormones negatively influence survival after treatment for cervical cancer“ Cohen, 2009 Beller, 2010
Resumo
Indicação de Cirurgia – baseada no EF e estadiamento Estadio Ia1: Conização ou Histerectomia simples Estadio Ia2 até IIa1 – Histerectomia Radical (WM) + LNF Laparoscopia – vantagens cirúrgicas e event. Oncológicas
Laparoscopia – curva de aprendizado longa. Radioquimioterapia – alternativa segura para pacientes de risco Anexectomia – pacientes > 40 anos, Adenocarcinoma, Tu volumosos
Muito Obrigado
Complexo do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Instituto do Câncer do Estado de São Paulo