Quimioterapia e Radioterapia concomitantes no câncer do colo do útero Heloisa de Andrade Carvalho Médica Radioterapeuta Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP Instituto do Câncer do Estado de São Paulo Hospital Sírio-Libanês, SP
Introdução Câncer do colo uterino • Tratamento padrão Cirurgia – Radioterapia –
NCI 1999:
Radio/Quimioterapia
RT + QT • Keys et al. (GOG), NEJM 1999 • Morris et al. (RTOG 90-01), NEJM 1999
• Rose et al. (GOG), NEJM 1999 • Whitney et al. (GOG, SWOG), JCO 1999 • Peters et al. (SWOG), JCO 2000
Estudos randomizados RT vs RT + QT Estudo
N
Keys 1999 369 Whitney 1999
368
Rose 1999 526
Estádio Ib “bulky” IIb a IVa
Estadiamento Grupo cirúrgico Controle Histerect Sim
Grupo Estudo
RT
RT + CDDP
RT + HU
RT + CDDP/FU
IIb a IVa
Sim
RT + HU
RT + CDDP vs RT + CDDP/HU
Morris 1999
386
Ib,IIa ( risco) IIb a IVa
Sim
RT (p/ao)
RT + CDDP/FU
Peters 2000
243
Ia2, Ib, IIa op
Sim
RT*
RT + CDDP/ FU
* sem braquiterapia
Estudos randomizados RT vs RT + QT Estudo
Drogas
N
CF C CF
Sobrevida QT/RT
RT
p
388 369 243
73% 84% 81%
58% 68% 63%
0,004 0,008 0,01
368 526 526
CF 50,8% 64% 66%
H 39,8% 39% 39%
0,018 0,002 0,002
QT/RT vs RT Morris RTOG 9001 Keys GOG 123 Peters SWOG 8797
QT/RT Whitney GOG 85 Rose GOG 120
CF vs H C vs H CHF vs H
Legenda: C = Cisplatina; F = 5-Fluoruracil; H = Hidroxiureia
Metanálises RT vs RT + QT • Green et al., Lancet 2001 • Lukka et al., Clin Oncol 2002 • Chemoradiotherapy for Cervical Cancer
Meta-Analysis Collaboration, JCO 2008
Metanálise Green et al., Lancet 2001
• 68% estádios I e II • LN para-ao QT • Toxicidade aguda • Recidiva à distância
absoluto SV 12%
Metanálise Lukka et al., Clin Oncol 2002
QT (cisplatina) concomitante à RT • Sobrevida RR: 0,74
Metanálise Chemoradiotherapy for Cervical Cancer Meta-Analysis Collaboration, JCO 2008
SV 5 anos • QT concomitante: benefício 6% (60% vs 66%) • QT adjuvante*: benefício 19% (60% vs 79%)
RT/QT • sobrevida global • sobrevida livre de doença • recidivas locais e sistêmicas *2 estudos
Metanálises • Estádios iniciais • Nenhum esquema ou dose de QT mostrou-se superior • Toxicidade aguda (pode ser controlada) • Toxicidade tardia?
Benefício de 10 a 20%
Estudo “Mexicano” Dueñas-González et al., JCO 2011
• 515 pacientes, Estádios IIB a IVA RT/QT Cisplatina semanal
Cisplatina e gemcitabina semanal QT adjuvante 3/3 semanas
SV livre de progressão: 74,4% vs 65% SV global em 3 anos: HR 0,68 Toxicidades graus 3 e 4: 86,5% vs 46,3%
Questões • Adição de uma droga ao esquema padrão • Tratamento adjuvante
Teleterapia S2-S3
Teleterapia S2-S3
Erro geogrรกfico 45/80 casos (56%)
Justino et al, 2009
RT + QT A quimioterapia n達o vai compensar uma radioterapia mal-feita
Conclusões •
QT + RT concomitantes: Tratamento padrão – QT baseada em platina – Estádios iniciais
•
RT “otimizada”
Considerações •
Estadiamento (FIGO): – volume tumoral – comprometimento LN – exames imaginológicos restritos
•
Estudos randomizados: – avaliação de LN para-ao – avaliação com TC e/ou RM (PET)
Perspectivas •
Melhor associação QT / RT
•
Novas drogas / Drogas alvo-direcionadas
•
Radioprotetores, sensibilizantes
•
Melhora técnicas RT
Caso clínico Paciente de 37 anos • CEC colo uterino • IIA: 8,6 x 6,4 x 6,6 cm RT/QT • Doença residual: 1 x 1 cm (RM) • Histerectomia Ausência de doença residual •
Tumores volumosos (“bulky”) GOG 71 (Keys, 2003) 282 pacientes, IB volumoso ( 4cm)
RT
SV 5 anos Recidivas
61,4 % 26%
RT Histerectomia 64,4 % 14%
Complicações semelhantes
Tumores volumosos Estádios IB e IIA volumosos • persistência da doença 3 a 4 meses após o final do tratamento histerectomia simples (biópsia confirmatória)
Pacientes selecionadas: • melhor controle pélvico da doença • aumento da sobrevida
Bibliografia •
Green JA, Kirwan JM, Tierney JF, Symonds P, Fresco L, Collingwood M, et al. Survival and recurrence after concomitant chemotherapy and radiotherapy for cancer of the uterine cervix: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2001;358:781-6.
•
Lukka H, Hirte H, Fyles A, Thomas G, Elit L, Johnston M, Fung MF,et al. Concurrent cisplatin-based chemotherapy plus radiotherapy for cervical cancer - a metaanalysis. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2002;14:203-12.
•
Chemoradiotherapy for Cervical Cancer Meta-Analysis Collaboration. Reducing uncertainties about the effects of chemoradiotherapy for cervical cancer: a systematic review and meta-analysis of individual patient data from 18 randomized trials. J Clin Oncol. 2008;26:5802-12.
•
Dueñas-González A, Zarbá JJ, Patel F, Alcedo JC, Beslija S, Casanova L, et al. Phase III, open-label, randomized study comparing concurrent gemcitabine plus cisplatin and radiation followed by adjuvant gemcitabine and cisplatin versus concurrent cisplatin and radiation in patients with stage IIB to IVA carcinoma of the cervix. J Clin Oncol. 2011;29:1678-85.
•
Keys HM, Bundy BN, Stehman FB, Okagaki T, Gallup DG, Burnett AF, et al. Radiation therapy with and without extrafascial hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma: a randomized trial of the Gynecologic Oncology Group. Gynecol Oncol. 2003;89:343-53.
• HCFMUSP e ICESP
Complexo do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
heloisa.carvalho@hc.fm.usp.br
Instituto do Câncer do Estado de São Paulo