PROJETO CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
Como eu trato Dependência de maconha cocaína e crack André Malbergier Departamento e Instituto de Psiquiatria FMUSP
Tratamento • É Doença? - Diabete e Dependência
• Que tipo de doença seria? - Aguda ou crônica? • Psiquiatra que trata? Psicólogo ou AA
• Droga não é o problema, quem usa seria! - Poder da droga de causar dependência
Tratamento Princípios do Tratamento da Dependência Química • Nenhum tratamento é apropriado para TODOS os indivíduos; • Medicações são importantes componentes no tratamento, especialmente se combinadas com outras formas de abordagem;
• Desintoxicação é apenas o primeiro passo no tratamento das dependências químicas; • O tratamento não precisa ser voluntário para ser efetivo;
• O consumo de outras drogas durante o tratamento deve ser investigado; • A recuperação do paciente pode ser um processo longo e requer tratamento contínuo (NIDA, 1999)
Chegada ao tratamento
Comorbidade (40 a 80%) implicações: equipes e serviços com psiquiatras.
Aliança terapêutica Estabelecer uma aliança terapêutica é fundamental
já que a dependência de drogas/nicotina/álcool é uma doença crônica, com recaídas e, por exemplo,
a maior parte dos fumantes necessita 5 a 7 tentativas antes de parar definitivamente. As
orientações devem ser dadas de forma empática, suportiva e isenta de julgamento.
:: Tabela 1 - Estágios de Prontidão para Mudança Estágio motivacional
Apresentação do paciente
Melhor postura adotada
Pré-contemplação
Sem idéia sobre o problema e sem planos de mudar. Acha que seu consumo de drogas não lhe faz mal e está sob controle.
Evitar o confronto, mas sem perder a sinceridade. Flexibilizar sobre a evidência de dependência e buscar outros motivos para o paciente buscar ajuda.
Contemplação
Percebe um problema, mas está ambivalente para promover mudança.
O indivíduo deve ser sensibilizado objetivamente, dentro de um ambiente reflexivo. Pode-se levantar os prós e contras da abstinência e do consumo e as discrepâncias entre o consumo e os planos do indivíduo para o futuro.
Determinação
Percebe que tem um problema e que Ofereça soluções e retire barreiras. Negocie um plano de precisa promover mudanças. O abordagem. Tudo deve ser muito rápido, porque é comum indivíduo pede ajuda. o indivíduo mudar de idéia sobre a mudança.
Ação
Pronto para começar a mudança.
Prover o suporte; definir a assistência; a família deve mostrar-se disposta a participar do tratamento sempre que solicitada.
Manutenção
Incorporação da mudança ao estilo de vida.
Reforçar o sucesso; reavaliar a farmacoterapia; aplicar a prevenção de recaída e avaliação de situações de risco; avaliação bioquímica.
Volta para a contemplação ou pré-contemplação
Menos de 5% dos pacientes nunca recaem após iniciarem o processo de mudança e mais de 70% recaem antes do terceiro mês de abstinência. Retornam a algum dos estágios anteriores, para novamente evoluírem rumo à mudança. Não é o retorno à estaca zero, tampouco motivo para repreensões ou culpa. É um momento de aprendizado, visando a evitar ou dificultar recaídas futuras.
Recaída
Considerações - RELAÇÃO TERAPEUTA-CLIENTE/MOTIVAÇÃO . DISCUSSÃO DE RISCOS E PREJUÍZOS PERSONALIZADA •RESPONSABILIDADE PELAS MUDANÇAS
•EMPATIA •AUTO-EFICÁCIA . EVITAR “CERTO” E “ERRADO”
. PERGUNTAR ABERTAS . NEGOCIAR . ACEITAR RESISTÊNCIAS
. RECONHECER PEQUENOS SUCESSOS . ACEITAR METAS DOS PACIENTES
Tratamento ASPECTOS GERAIS
• Motivação para tratamento é fator decisivo para a eficácia terapêutica
• Baixa aderência • Recaídas frequentes:
- 50% nos 6 primeiros meses - 90% no primeiro ano
• Dificuldades para medir eficácia terapêutica
Tratamento ALGUMAS TÉCNICAS P/ MODIFICAÇÃO DE COMPORTAMENTO (1) AUTO-MONITORAMENTO - REGISTRO DO COMPORTAMENTO-ALVO
- REGISTRO DO CONTEXTO - AUMENTA A CONSCIÊNCIA DO INDIVÍDUO
DISCUSSÃO DA RECAÍDA - DISCUSSÃO DA SITUAÇÃO DE RISCO E FORMAS DE ENFRENTÁ-LAS
Tratamento ALGUMAS TÉCNICAS P/ MODIFICAÇÃO DE COMPORTAMENTO (2) TREINO DE HABILIDADES SOCIAIS - ASSERTIVIDADE - APRENDENDO A LIDAR COM RAIVA E FRUSTRAÇÃO
- DRAMATIZAÇÃO / INSTRUÇÕES VERBAIS / ENSAIO COMPORTAMENTAL
CONTROLE DE ESTÍMULOS - PREPARAÇÃO DO AMBIENTE / RETIRADA DE ACESSÓRIOS QUE LEMBREM DROGAS -ATIVIDADES NOVAS E GRATIFICANTES (GRADUALMENTE) -ATIVIDADES INCOMPATÍVEIS COM O USO
Sistema de Recompensa Sistema meso-cortico-lĂmbico
Sistema de Recompensa
Sistema de Recompensa Sistema de recompensa
Tratamento Farmacológico Cannabis From: CNS Drugs. Author manuscript; available in PMC 2010 January 1. Published in final edited form as: CNS Drugs. 2009; 23(7): 543–553. Copyright/License and Disclaimer Summary of medications tested for therapeutic benefit in cannabis users.
Medication Tested
Current Indication
Mechanism of Action
Published articles
Outcome
atomoxetine
ADHD
norepinephrine reuptake inhibitor
Tirado et al., 2008
No effect on cannabis use, concerning side effects (GI)
buproprion
depression, smoking cessation
norepinephrine and dopamine Haney et al., 2001 reuptake inhibitor
Reduced effects of smoked cannabis, but exacerbated cannabis withdrawal symptoms
buspirone
anxiety
serotonin 5HT1A receptor partial agonist
McRae et al., 2006
Reduced cannabis use, craving, and irritability, but only 2 of 10 participants completed 12-week trial
clonidine
hypertension, opiate dependence
α2 adrenergic agonist
Cone et al., 1988
Reduced tachycardia, but not subjective effects
divalproex
bipolar disorder, epilepsy, migraines
unknown
Haney et al., 2004 Levin et al., 2004
No effect on cannabis use; increased withdrawal and effects of smoked cannabis
dronabinol
nausea/vomiting, excessive weight loss associated with AIDS wasting
cannabinoid CB1 receptor agonist
Reduced cannabis withdrawal and subjective Budney et al., 2007 Haney et effects of smoked cannabis, but had no effect on al., 2004, 2007 Hart et al., reinforcement of cannabis and did not prevent relapse in laboratory studies, aided long-term 2002 Levin & Kleber, 2008 cannabis cessation in 2 case studies
Tratamento Farmacológico Cannabis
fluoxetine
depression, OCD, eating disorders, panic disorder
selective serotonin reuptake inhibitor
Cornelius et al., 1999
Reduced self-reported cannabis use among a treatment sample of depressed alcoholics
lithium
bipolar disorder
unknown
Bowen, 2005 Winstock et al., 2008
2 open-label studies suggest reduced withdrawal and cannabis use
lofexedine
opiate dependence
α2 adrenergic agonist
Haney et al., 2007
Reduced withdrawal and relapse alone and in combination with dronabinol
alcohol and opiate dependence
mu-opioid receptor antagonist
Greenwald & Stitzer, 2000 Haney et al., 2003. 2007 Wachtel & de Wit, 2000
Low dose (12 mg) decreased subjective effects of 20 mg, but not 40mg oral THC; high doses (≥50 mg) increased or had no effect on the subjective effects of oral THC or smoked cannabis.
nefazodone
depression
norepinephrine and serotonin reuptake inhibitor, 5HT2 receptor antagonist
Haney et al., 2003
Reduced select withdrawal effects but had no effect on total withdrawal severity or the subjective effects of smoked cannabis
quetiapine
schizophrenia and bipolar disorder
Antagonism of 5HT2 D2 α1 α2 and H1 receptors
Potvin, 2004
Reduced cannabis use in small sample with schizophrenia or bipolar disorder
rimonabant
obesity
cannabinoid CB1 receptor antagonist
Huestis et al., 2001, 2007
Mixed results in ability to attenuate subjective effects of smoked cannabis
naltrexone
Tratamento (Cocaína) PSICOFARMACOLOGIA • Antidepressivos
• Agonistas dopaminérgicos (pergolida) • Modafinil (inibidor da recaptura de dopamina, inibidor de glutamato) • Topiramato (antagonista de receptor AMPA de glutamato) • Dissulfiram
Tratamento (Cocaína) Por que não encontramos boas drogas para dependência de cocaína Kalivas e cols., AJA, 2007 • Ainda tentamos atuar na ação aguda da cocaína no sistema dopaminérgico. • Este é somente o ínício do processo neuroplástico da adição da cocaína. • Futuro: GABA ( ativação de gaba diminuiria a fissura pela cocaina) • Na busca pela cocaína em ratos há grande liberação de glutamato nas projeçoes CPF e Nac • Maciça fissura por cocaína há Glutamato
Testagem de drogas na urina • Avaliação objetiva do uso. • Ajuda no controle do impulso de usar. • Não substitui a aliança e a confiança terapêutica. • Participação ou não dos familiares no conhecimento dos resultados (sigilo médico).
• Em tratamento a concordância com o relato é alta. • Prevenção
Vacina
Vacina Mechanism of Action of The Nicotine Vaccine