Déficits Nutricionais e Emagrecimento Maria Aquimara Zambone Nutricionista Especialização em Nutrição em Gerontologia Especialização em Nutrição Clinica Titulo de especialista em Nutrição Clinica - ASBRAN Título de especialista em Nutrição Enteral e Parenteral - SBNPE
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DO IDOSO
INTRODUÇÃO O estado nutricional adequado é alcançado a partir do equilíbrio entre a oferta alimentar e a demanda. Alguns fatores podem influenciar neste ciclo, como descrito abaixo: Martins C, 2008
Físicos
Sociais e Culturais
Ingestão alimentar
Econômicos
Emocionais
Avaliação Nutricional A avaliação nutricional é um processo sistemático, tendo como objetivo obter as histórias médica, alimentar e medicamentosa; exame fisico, medidas antropométricas e exames bioquímicos.
Envolve a interpretação de múltiplos indicadores para a definição de um diagnóstico nutricional, a coleta de informações para elaboração de plano de intervenção e sua monitorização.
J Am Diet Assoc 1994;94:838-9
Avaliação Nutricional
Histórico Alimentar
Antropometria
Exames Bioquímicos
Antropometria Medida
Baixo Custo Não Invasivo Precisão
Medidas Antropométricas
Obter medidas físicas de um individuo para relacioná-las com um padrão que reflita o seu desenvolvimento.
Vantagens
Definição
Homem
Peso Altura Dobras Cutâneas Circunferências
Freiberg CK, Rossi L, Caramico DCO, 2009
Cuidados para precisão das medidas e a padronização dos dados.
Peso (kg)
O paciente deve posicionado no centro da balança em posição supina, descalço, com roupas leves e sem adereços e objetos nos bolsos, permanecer parado e com o peso corporal igualmente distribuído entre os pés.
Altura ou Estatura O paciente deve ser posicionado no centro da plataforma da balança, descalço, de costas para o estadiômetro.
Calcanhares e joelhos devem estar juntos, braços soltos e posicionados ao longo do corpo com as palmas das mãos voltadas para a as coxas,
Pernas retas, ombros relaxados e cabeça ao plano horizontal de Frankfurt .
Calcanhares, a panturrilha, as nádegas, a escápula e a parte posterior da cabeça devem, quando possível, encostar na superfície vertical do estadiômetro
Índice de Massa Corporal para Idosos Apresenta boa correlação entre morbidade e mortalidade, método utilizado para comparação em populações. IMC= Peso(kg) Altura2 (m)
kg/m2
Baixo peso
< 23 kg/m2
Peso normal
23 - 28 kg/m2
Risco de obesidade
28 - 30 kg/m2
Obesidade
≥ 30 kg/m2
Guia Clinica para atencion primaria a las personas adultas mayores, OPAS 2002 – Organizacion Panamericana de La Salud/Organizacion Mundial de La Salud (OPS/OMS). Modulos de Valoracion clinica – modulo 5.
Circunferências Circunferência Braquial é considerada como indicador de reserva calórica e proteica.
1.O paciente deve ficar em pé, 2.Braço direito flexionado em direção ao tórax formando ângulo de 90°. 3. Localizar o ponto médio entre o acrômio da escápula e o olecrano da ulna
4. A circunferência é obtida com o braço estendido, circundandoo com a fita métrica no ponto marcado, evitando compressão dos tecidos moles ou folga
Circunferências Circunferência da panturrilha - é considerada como indicador de reserva proteica. CP (cm)
Classificação
< 31
Com perda de massa muscular
≥31
Sem perda massa muscular
O avaliado deve estar sentado ou deitado, com a perna no ângulo de 90
• A medida é realizada na maior circunferência perpendicular ao eixo da perna
Dobras Cutâneas A obtenção das dobras cutâneas é uma das medidas mais comumente utilizada. Para medir utiliza-se um equipamento específico Adipômetro.
Tecido subcutâneo
• Estimativa de gordura corporal • Diferentes regiões do corpo • Método simples e não invasiva • Bíceps, Tríceps, Subescapular, Supra ilíaca
Histórico Alimentar Consiste em uma entrevista seguida por métodos que avaliam os hábitos alimentares , considerando aspectos qualitativos e quantitativos. Guimaraes AF, Galante AP, 2009
Recordatório de 24horas
Registro Alimentar
Questionário de frequência alimentar
Histórico Alimentar Questionamentos importantes: Horário e local das refeições, fracionamento Mitos e tabus alimentares Uso de suplementos nutricionais Duração da refeição e presença de companhia, qualidade dos alimentos Responsável pela aquisição e preparo da refeição, consistência da dieta
Exames Bioquímicos Complementam a avaliação do estado nutricional.
Testes Laboratoriais Avaliar deficiências nutricionais precocemente
Valor prognóstico: morbidade e mortalidade
Proteínas totais e frações, perfil lipídico, ferro, hemoglobina, ferritina, vitamina B12, acido fólico, cálcio vitamina D.
RISCO NUTRICIONAL Definição Presença de fatores que podem prejudicar o estado nutricional , seja pelo aumento das necessidades em virtude de estresse metabólico, seja por uma condição clinica que impeça, por exemplo, a ingestão alimentar normal.
Identificar o risco nutricional para estabelecer um plano de terapia nutricional Processo conhecido como
Triagem Nutricional Hensurd DD, Nutrition screening and assessment. Med. Clin. North Am, v.83,n6,p.1525-1546.
é identificar indivíduos desnutridos ou em risco de desnutrição.
DIRETRIZES
definida como processo de identificação das características nutricionais do paciente
OBJETIVO
TRIAGEM
TRIAGEM NUTRICIONAL Sistemas validados Simples
J. KONDRUP et al, ESPENGuidelines for Nutrition Screening 2002, Clinical Nutrition (2003) 22(4): 415–421
O que é desnutrição? Falta de uniformidade na definição da literatura – má nutrição ou desnutrição? MÁ NUTRIÇÃO: definida como o desequilíbrio entre as necessidades corporais e a ingestão de alimentos
deficiência ou obesidade.
DESNUTRIÇÃO OU SUB NUTRIÇÃO: distúrbio do estado nutricional decorrente da deficiência das reservas corporais . Deficiência calórica Primária Deficiência proteica
Desnutrição Secundária
Def. proteico calórica
IDOSOS X MAN®
Especificidade • Identificar risco de desenvolver desnutrição e subnutrição em um estágio inicial Precocidade
• Contempla aspectos físicos e de cognição que frequentemente afetam o estado nutricional dos idosos • Questionário dietético
• Quando comparada a outros instrumentos de triagem, mostra-se mais sensível para a população idosa.
Sensibilidade
Guigoz Y et al, Identifying the elderly at risk for malnutrition. The mini nutritional assessment. Clin Geriat Med 2002; 18(4):737-57.
Mini Avaliação Nutricional - MAN®
MAN®
MAN ® Versão Reduzida
• Avaliar o estado nutricional – 18 questões • Treinamento • Triagem
• Inserida em protocolos de rastreio nutricional • Triagem nutricional - 6 questões
Guigoz Y et al, Identifying the elderly at risk for malnutrition. The mini nutritional assessment. Clin Geriat Med 2002; 18(4):737-57.
Mini Avaliação Nutricional - MAN® Nome: Sexo:
Data: Idade:
Peso(kg):
Altura (cm):
Complete a ficha de triagem colocando os números apropriados nas caixas. Adicione os números para a triagem. Se a pontuação for 11 ou menor, continue com a avaliação para obter o Escore de Indicador de Desnutrição
Escore
Triagem A ingestão alimentar diminuiu nos últimos três meses devido à perda de apetite, problemas digestivos, dificuldade de mastigação ou deglutição? 0 = perda de apetite grave
1= perda de apetite moderada
2= sem perda de apetite
Perda de peso durante os últimos três meses 0= perda maior que 3kg
1= não sabe informar
2= perda entre 1 e 3kg
3= sem perda
Mobilidade 0= confinado ao leito ou á cadeira
1= capaz de sair da cama/cadeira, mas não sai
2= sai
Tem sofrido estresse psicológico ou doença aguda nos últimos três meses: 0= sim
2= não
Problemas neuropsicológicos 0= demência ou depressão grave
1= demência leve
2= nenhum problema psicológico
Índice de Massa Corporal (IMC)(peso em kg)(altura em m)2 0= IMC < 19
1= IMC entre 19 e 21
2= IMC entre 21 e 23
Pontuação da triagem (subtotal máximo 14 pontos) 12 pontos ou mais = Normal (sem risco), não há necessidade de completar avaliação 11 pontos ou menos = Possível desnutrição, continuar avaliação
3= IMC 23 ou >
Vive independentemente (não em asilo ou hospital) 0= não
1= sim
Toma mais de 3 medicamentos prescritos por dia 0= sim
1= não
Úlceras de pressão ou feridas na pele 0= sim
1= não
Quantas refeições completas o paciente realiza diariamente? 0= 1 refeição
1= 2 refeições
2= 3 refeições
Marcadores selecionados de ingestão proteica Pelo menos 1 porção de produtos derivados do leite por dia? Carne, peixe ou aves todos os dias?
Duas ou mais porções de leguminosas ou ovos por semana?
0,0= se 0 ou 1 sim
0,5= se 2 sim
1,0= se 3 sim
Ingere duas ou mais porções de frutas e hortaliças por dia? 0= não
1= sim
Quanto de líquido (água, suco, chá, leite) ingere por dia? 0,0= menos que 3 copos
0,5= 3 a 5 copos
1,0= mais que 5 copos
Forma de alimentação 0= incapaz de comer sem assistência 1= alimenta-se sozinho com alguma dificuldade
2= alimenta-se sozinho sem nenhum problema
Auto-percepção do estado nutricional 0= percebe-se como desnutrido
1= não tem certeza do seu estado nutricional 2= percebe-se como não tendo nenhum problema nutricional
Em comparação a outras pessoas da mesma idade, como considera seu estado de saúde? 0,0= não tão bom quanto
0,5= não sabe
1,0= tão bom quanto
2,0= melhor que
Circunferência do braço (CB) em cm: 0,0= CB menor que 21
0,5= CB de 21 a 22
1,0= CB de 22 ou maior
Circunferência da panturrilha (CP) em cm 0= CP < que 31
1= CP de 31 ou > Avaliação (máximo 16 pontos) Escore da triagem =
Avaliação Total (máximo de 30 pontos)= Escore Indicador de Desnutrição
17 a 23,5 pontos - risco de desnutrição
<17 pontos = desnutrição
Mini Avaliação Nutricional – Reduzida MAN® - Short Form
Dificuldades para coleta de peso e altura
Permite substituir o valor de IMC pela circunferência da panturrilha Boa correlação com a MAN® Limitação com mão de obra, financeira e de tempo, difícil de implementar na prática clínica Qualquer membro da equipe de saúde pode aplicar Em paciente com risco de desnutrição, aplicar a MAN completa.
Kaiser MJ et al, Validation of the mini nutritional assessment short-form: a practical tool for identification of nutritional status. J NHA. Vol13, n 9,2009
Mini Avaliação Nutricional - MNA SF® - Versão Reduzida TRIAGEM
PONTUAÇÃO
A-
O consumo de alimentos diminuiu nos últimos 3 meses devido à perda de apetite, problemas digestivos, dificuldades para mastigar ou deglutir?
0 – diminuição severa 1 – diminuição moderada 2 – não houve diminuição
B-
Perda de peso nos últimos 3 meses
0 – superior a 3 Kg 1 – não sabe informar 2 – entre 1 e 3 Kg 3 – não perdeu peso
C-
Mobilidade
0 – restrito ao leito ou à cadeira de rodas 1 – deambula, mas é incapaz de sair de casa sem ajuda 2 – deambula normalmente e é capaz de sair de casa sem ajuda
D-
Passou por algum estresse psicológico ou doença aguda nos últimos 3 meses?
0 – sim 2 – não
E-
Problemas neuropsicológicos
F1- Índice de massa corporal [peso (Kg)/altura (m)2]
0 – demência e/ou depressão grave 1 – demência leve 2 – sem problemas psicológicos 0 – IMC < 19 1 – 19 < IMC < 21 2 – 21 < IMC < 23 3 – IMC ≥ 23
Se o cálculo do IMC não for possível, substituir a questão F1 pela F2. Não preencha a questão F2 se a questão F1 já tiver sido completada.
F2- Circunferencia da panturrilha (CP) em cm
Escore de triagem (máximo. 14 pontos) 12- 14 pontos: estado nutricional normal 8 -11 pontos: sob risco de desnutrição 0 – 7 pontos: desnutrido
0 – CP menor que 31 3 – CP maior ou igual a 31
Escore
PERDA PONDERAL INVOLUNTÁRIA
PERDA PONDERAL INVOLUNTÁRIA A perda de peso é um evento sentinela para os idosos
Pode desencadear consequências devastadoras
Modificar os fatores de risco nutricional
Stajkovic S et al Unintentional weight loss in older adults, CMAJ, March 8, 2011, 183(4)
CAUSAS DA PERDA PONDERAL Demência Doença
Depressão
Disfunção
Disgeusia
9 Ds da Perda de peso
Diarréia
Dentição
Disfagia
Thomas DR, Weight Loss in Older Adults, Rev End Met Dis 2005;6:129–136
Drogras
PERDA PONDERAL INVOLUNTÁRIA Clínicas • • • • • • •
Neoplasia Drogas Dentição Mastigação Apetite Deglutição Doença grave
Social • • • •
Pobreza Morar sozinho Desinformação Isolamento social
Psiquiátricas • • • • • •
Depressão Demência Fobia Luto Manipulação Alcoolismo
PARÂMETROS DE ALERTA Perda de peso clinicamente importante associada com o aumento da mortalidade
Perda ≥ 5Kg
- 6- 12 meses
Perda de 5% - peso usual
PARÂMETROS DE ALERTA
Albumina < 2,5g/dL a mortalidade de 24-56% Colesterol< 120mg/dL
Mortalidade 10 vezes maior Contagem de linfócitos < 1500/ml > Risco de mortalidade
GB Huffman - Evaluating and Treating Unintentional Weight Loss in the Elderly, AAFP v.65 (4) Feb 15, 640-50, 2002
REPERCUSSÕES Perda da funcionalidade
> Incidência de infecções Paciente desnutrido > Custo hospitalar e tempo de internação
Stajkovic S et al Unintentional weight loss in older adults, CMAJ, March 8, 2011, 183(4)
Baixa Ingestão alimentar
Avaliar consumo alimentar ou rastreio de desnutrição
Ingestão alimentar adequada
Solicita avaliação da nutricionista ou um assistente social
Avaliar causas fisiológicas: náuseas, obstipação Apetite , saúde bucal Capacidade funcional Causas psicossociais: isolamento social, pobreza, demência (MEEM),etc. Revisar medicações
Pesquisa de doenças associada: Anamnese cuidadosa (presença de náuseas, fumante) Exame físico detalhado Exames laboratoriais (sérico, urina, radiológico)
Definir se a causa é: Orgânica Psicológica Social Se a causa ficar desconhecida, rever medicamentos
Proposta de Estratégias para tratamento da perda de peso Alibhai, S. M.H. et al. CMAJ 2005;172:773-780
Aporte calórico, serviços de apoio da comunidade, complemento alimentar, atividade física, diminuir restrições alimentares
Tratamento das causas: Corrigir deficiências de vitaminas e minerais Intervenções para otimizar absorção e metabolismo
Reavaliar peso em 3 meses
Ganho de peso Monitoramento
Sem ganho de peso Reavaliar causas Reavaliar ingestão calórica Terapia medicamentosa
SINAIS DE ALERTA: O uso de alguns medicamentos potencializam a perda ponderal Reavaliação constante e criteriosa – risco benefício
GB Huffman - Evaluating and Treating Unintentional Weight Loss in the Elderly, AAFP v.65 (4) Feb 15, 640-50, 2002
DÉFICITS NUTRICIONAIS
Refeição diária (1200mg)
240g
OU 2
Nível de recomendação de ingestão diária = 1200mg /dia Interação nutriente x nutriente Sódio e Proteína calciúria Ferro, ácido oxálico, acido fítico a biodisponibilidade de cálcio Institute of Medicine. Dietary References Intakes. The Essential Guide to Nutrient Requirements. Whashington: National Academy Press, 2006.
Metabolismo da Vitamina D
Raios UV
10 a 15minutos de exposição solar
disponibiliza vitamina para o corpo
Refeição (5µg ou 200UI)
NOAEL = 800UI (20µg) LOAEL = 2.000UI (50 µg) NOAEL: No observed Adverse Effect Level = Nível sem efeitos adversos observados LOAEL: Lowest Observed Adverse Effect Level = Nível com baixos efeitos adversos observados Institute of Medicine. Dietary References Intakes. The Essential Guide to Nutrient Requirements. Whashington: National Academy Press, 2006.
(ácido fólico)
Atóxica Altas doses podem mascarar anemia perniciosa Suplementar > 350mcg/dia
prejudica absorção do zinco
Nível de recomendação de ingestão diária = 400mcg
Refeição diária (400mcg)
Institute of Medicine. Dietary References Intakes. The Essential Guide to Nutrient Requirements. Whashington: National Academy Press, 2006.
Deficiência
baixa ingestão alimentar
Doenças disabsortivas
NOAEL = 3.000 mcg LOAEL= não estabelecido
Gastrectomia Hipocloridria Idosos – deficiência de fator intrínseco
Refeição diária (116 mcg)
100g Fígado
NOAEL: No observed Adverse Effect Level = Nível sem efeitos adversos observados LOAEL: Lowest Observed Adverse Effect Level = Nível com baixos efeitos adversos observados Institute of Medicine. Dietary References Intakes. The Essential Guide to Nutrient Requirements. Whashington: National Academy Press, 2006.
COMPLEMENTO NUTRICIONAL
Complementos Nutricionais
Grupo 2 com risco nutricional : < gastos médios com internações hospitalares, visitas médicas, enfermagem e fisioterapeutas. (Utilizou suplementação nutricional e economia de 708 Euros)
Prescrição de Complemento Nutricional Corrigir manifestações de deficiências nutricionais
Dificuldade que determinadas pessoas apresentam para ingerir quantidades adequadas de alimentos
Assegurar a ingestão alimentar adequada por indivíduos com dieta insuficiente em macro e micronutrientes
Fernandes EA, Marucci F. Complementação nutricional em idosos desnutridos. Geriatria & Gerontologia. 2008; 2(2): 65-71
Complementos Nutricionais PRESCRIÇÃO : PONTOS IMPORTANTES 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Apresentação: Pó ou Líquido Densidade calórica Suplemento Lácteo ou não Nutricionalmente completo ou módulo Posologia recomendada Definir plano terapêutico
Recomendações baseadas em evidências para o uso de Terapia Nutricional Oral em pacientes idoso. Desenvolvido por uma equipe interdisciplinar, grupo de especialistas de baseia-se em todos publicações relevantes desde 1985. A diretriz foi discutida e aprovada em uma conferência.
Diretrizes Recomendações Em pacientes desnutridos ou em risco de desnutrição, usar suplemento nutricional oral (SNO) para aumentar ingestão calórica, proteica e de micronutrientes, manter ou melhorar o status nutricional e melhorar sobrevida – Grau A Em idosos frágeis usar SNO para melhorar ou manter o status nutricional – Grau A Em pacientes geriátricos após fratura de quadril e cirurgia ortopédica usar SNO para reduzir complicações – Grau A Em caso de risco nutricional (ingesta nutricional insuficiente, perda de peso não intencional > 5% em 3 meses ou >10% em 6 meses, IMC<20kg/m)2 iniciar SNO e/ou suplento enteral – Grau B
Necessidades Nutricionais Recomendação Calórica Objetivo
Recomendação
Perda de peso
20 – 25kcal/kg peso
Manutenção de peso
25 – 30 kcal/kg peso
Ganho de peso Fonte: ASPEN, 2007
30 – 35kcal/kg peso
Fonte: ASPEN, 2007
Recomendação proteica Objetivo
Recomendação
Normal sem estresse
0,8 a 1,0g/kg peso
Estresse moderado
1,2 a 1,5g/kg peso
Estresse grave e repleção proteica
1,5 a 2,1g1,5g/kg peso
Fonte: ASPEN, 2007