Avaliação Cardiovascular no exercício e em atletas Dra. Maria Janieire de Nazaré Nunes Alves Médica-assistente e pesquisadora da Unidade de Reabilitação Cardiovascular e Fisiologia do Exercicio do InCor.HC-FMUSP. Doutoramento em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da USP.
Tipos de avaliação Cardiovascular durante exercício • Teste ergométrico (avaliação cardiocirculatório)
• Teste ergo-espirométrico (Avaliação cardiopulmonar ao exercício)
• Ecocardiograma durante estresse físico
Aplicação populacional adequada • Teste ergométrico: - Sedentário < 35 anos: Alterações no ECG de repouso, sintomas durante atividade física (Palpitações, pré-sincope ou sincope em repouso, esforço, pós-esforço relatado) e arritmias no ECG de repouso, presença de 2 ou > fatores de risco cardiovasculares. - Sedentários > 35 anos: Diagnóstico de doença coronariana oculta, resposta hipertensiva ao esforço, orientação inicial para liberação para o esporte e prescrição inicial (estimada) de exercício físico.
Aplicação populacional adequada • Teste ergoespirométrico: - Indivíduos com doença cardíaca : insuficiência cardíaca, angina refratária , reabilitação cardíaca pós evento coronário, indicação de transplante cardíaco, etc. - Atletas amadores: avaliação diagnóstica periódica (exercício competitivo), avaliação para prescrição (objetiva) de exercício físico, orientação para especificidade e periodicidade do treinamento físico. - Atletas Profissionais: avaliação diagnóstica periódica (Efeitos do exercício competitivo – intensificação parassimpática), aparecimento de arritmias cardíacas (over training), Prescrição (objetiva) de exercício físico, orientação para especificidade e periodicidade do treinamento físico.
Aplicação populacional adequada • Ecocardiograma com Doppler com estresse físico com ou sem contraste (bolhas): Diagnóstico complementar de doença coronariana indefinida por teste ergométrico, bloqueio de ramo esquerdo induzido pelo esforço, avaliação de disfunção ventricular em FC elevada, queda da performance física indefinida em outros métodos, obstrução de VSVE condicionado ou com aparecimento em FC elevadas (CMH de ponta de VE), avaliação de reserva de fluxo coronariano, etc.
Teste de exercício ou teste ergométrico (TE) Ferramenta importante para fins diagnósticos e doenças cardíacas, assim como a DAC. Detecta a modificações entre a necessidade e a disponibilidade de oxigênio do miocárdio. -
DP duplo produto = FC(bpm) x PAS(mm Hg) Alterações no eletrocardiograma (segmento ST)
AKIHIKO TAJIMA, BS, et. al. Circulation Journal 2009
• Teste de exercício ou teste ergométrico (TE) Avaliação hemodinâmica: PAS = igual ou inferior a 50% a PAS de repouso. PAD = elevação de máximo de 10mmHg ou queda durante o esforço. FC = Resposta cronotrópica eficiênte depende da resposta cronotrópica (85% - 100% da FC predita), em uso de beta-bloqueador (75 – 100% FCM predita) DUPLO PRODUTO= debito cardíaco indireto (PAS x FC).
Avaliação eletrocardiográfica: Condução atrio-ventricular: (Sobrecarga atrial, bradi-, taqui-arritmias e incompetência cronotrópica) Condução intra-ventricularÇ (bloqueio de ramos (BRD e BRE), arritmias ventriculares. Repolarização ventricular: (infra ou supra desnivelamento de ST – repolarização precoce, isquemia, sobrecarga ventricular sistólica e diastólica (hipertrofia e dilatação de VE)
Erg么metros
Esteira rolante
Ciclo erg么metro BICICLETA: Carga (Watts, kp)
A resposta da FC aumenta precocemente na posição ortostática;
DP depende mais da FC
DP depende mais da PAS
Já na posição sentado a FC é limitada devido ao aumento do retorno venoso.
Protocolos de esforço Escalonado: o incremento de carga não linear, acontece em períodos maiores e é feito de maneira abrupta e súbita. Nesse protocolo há condições de se atingir o estado de equilíbrio cardiorrespiratório.
TEBEXRENI AS, LIMA EV, TAMBEIRO VL, NETO TLB. Rev. Soc. Cardiol. 2001
Protocolos de esforço Rampa: é definido por incremento gradual, linear e progressivo de carga e/ou velocidade e/ou inclinação promovendo um incremento semelhante das variáveis metabólicas e cardiorrespiratórias.
TEBEXRENI AS, LIMA EV, TAMBEIRO VL, NETO TLB. Rev. Soc. Cardiol. 2001
Prática médica Protocolos escalonados
maior acurácia para detectar o LIM.
Bruce (black bars) and ramp (striped bars) protocols
.
Martin NoĂŤl, MSC. et al. The American Journal of Cardiology. 2006
Bruce (black bars) and ramp (striped bars) protocols
.
Martin NoĂŤl, MSC. et al. The American Journal of Cardiology. 2006
TESTE ERGOMÉTRICO x TESTE ERGOESPIROMÉTICO FC(bpm)
TESTE ERGOMÉTRICO
200
TESTE ERGOESPIROMÉTRICO
180 160
*
140 120 100 80 60 40
LA
70%FCmax
PCR
85%FCmax
Adaptado de Rondon, MU et.al. (Arq Bras Cardiol 70:159-166, 1998)
PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIO: MÉTODO CONVENCIONAL X PRESCRIÇÃO BASEADA NO LIMIAR ANAERÓBIO VENTILATÓRIO Tipo de Prescrição % FC Pico DVE Controle Total
= LA
4 2 6
Acima do LA
% acima do LA
8 10 18
67 83 75
FC reserva DVE Controle Total
2 1 3
10 11 21
83 92 87,5
% VO2 Pico DVE Controle Total
5 2 7
7 10 17
58 83 70,8
Adaptado de Normandin EA et al. (J Cardiopulmonary Rehabil 13:110-116,1993)
Avaliação da capacidade física - VO2 pico
VO2 pico (ml.kg-1.min-1)
40 30 20 10 0
Sedentário Condicionado Insuficiência Cardíaca Dados da Unidade de Reabilitação Cardiovascular e Fisiologia do Exercício - InCor HC.FMUSP
PRESCRIÇÃO DA INTENSIDADE DE EXERCÍCIO PRESCRIÇÃO ESTIMADA = FREQÜÊNCIA CARDÍACA DE RESERVA
FC TREINO = (FC MÁX - FC REP) x % + FC REP ONDE: FC MÁX = Freqüência cardíaca máxima FC REP = Freqüência cardíaca em repouso
-ERGOMÉTRICO em FC MÁXIMA -Fórmula estimada pela IDADE: 220 - idade
- Preventivo (iniciante): 0,5 - 0,7 % = Intensidade de exercício
- Preventivo (condicionado): 0,6 - 0,8 - Cardiopata (teste negativo): 0,5 - 0,7 - Cardiopata (teste positivo): - 10 bpm abaixo da FC de positivação do TE
MEDIDA DIRETA DO CONSUMO MÁXIMO DE OXIGÊNIO ERGOESPIROMETRIA
VARIÁVEIS OBTIDAS Ergometria: ECG, PA, FC +
DETERMINAÇÃO DOS LIMIARES VENTILATÓRIOS 1. LIMIAR ANAERÓBIO ou LIMIAR VENTILATÓRIO 1 •
VE/VO2
•
PetO2
•
SLOPE VCO2/VO2
2. PONTO DE COMPENSAÇÃO RESPIRATÓRIA ou • LIMIAR VENTILATÓRIO 2 •
VE/VCO2
•
PetCO2
Teste Máximo (VO2 pico x VO2 max)
VO2 max ocorre na região onde aumento adicional na intensidade do exercício produz menor ou nenhum aumento no VO2 (platô).
DETERMINAÇÃO DO LIMIAR ANAERÓBIO
DETERMINAÇÃO DO PONTO DE DESCOMPENSAÇÃO RESPIRATÓRIA
PET O2
PET CO2
VE/VO2
VE/VCO2
SLOPE VCO2/ VO2
VCO2 VO2
VE
VCO2 PCR LA
FASE I
FASE II
FASE III
AERÓBIO ANAERÓBIO ANAERÓBIO
COMPENSADO DESCOMPENSADO
Consumo de oxigênio de pico Atletas, saudáveis e pacientes com insuficiência cardíaca
70
Atletas
mLO /kg/min 2
60 50 40
Saudáveis Pacientes com IC
30 20 10
Banco de Dados InCor
100
Avaliação da Capacidade Funcional (VO2pico) em Atletas de Diferentes Modalidades Esportivas
90 80
ml/kg/min
70 60 50 40 30 20 10 0 corredores Amadores
Corredores Elite B
Corredores Elite A Masculino
Ciclistas Amadores
Ciclistas Elite A
Futebol
Corredoras Amadoras
Voleibol
Feminino
AVALIAÇÃO CARDIORRESPIRATÓRIA Avaliação da capacidade física (diferentes populações crianças a idosos) Avaliação do grau de severidade de diferentes cardiopatias Índice prognóstico em cardiopatias Avaliação auxiliar em condutas clínicas
PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIO FÍSICO Atletas, sedentários, cardiopatas Determinação de limiares ventilatórios
Remodelamento Cardíaco induzido pelo exercício Variações hemodinâmicas (DC e RVP) dependem da modalidade; Exercício isotônico: “endurance”: DC x RVP; Exercício isométrico: DC x RVP; - Intensidade ∞ Demanda por O2; - VO2 ∞ DC (exercício: 5-6x); - Simpático > Parassimpático; FC: 40 a > 200 bpm FC máxima varia dentre os indivíduos, decresce com a idade e não aumenta com treinamento; - Volume sistólico: Aumento do volume diastólico final; Redução do volume sistólico final (simpático mediada);
Remodelamento Cardíaco induzido pelo exercício Volume diastólico final: Enchimento diastólico; Freqüência Cardíaca; Relaxamento miocárdico intrínseco; Complacência ventricular; Pressões de enchimento ventricular; Contração atrial; Constrição pulmonar e pericárdica;
O Ventrículo Esquerdo (VE) Atletas treinados: voltagem x aumento ventricular Ecocardiograma: hipertrofia/dilatação Diâmetro diastólico final do VE: Mulheres: 38-66(48)mm Homens: 43-70 (55) mm Massa muscular X endurance
O Ventrículo Esquerdo (VE) n=1309 45%
Pelliccia et al / Maron and Pelliccia Athlete’s Heart and Risk of Sports. Circulation. 2006;114:1633-1644
O Ventrículo Esquerdo (VE) N= 947
Pelliccia et al / Maron and Pelliccia Athlete’s Heart and Risk of Sports. Circulation. 2006;114:1633-1644
Pelliccia et al / Maron and Pelliccia Athleteâ&#x20AC;&#x2122;s Heart and Risk of Sports. Circulation. 2006;114:1633-1644
O Ventrículo Direito (VD) Acompanha as adaptações do VE Estudos com Ecocardiograma – modo M: Coorte – com 12 pacientes: aumento simétrico de VE e VD em atletas de “endurance”; Henriksen et al. (n=127 atletas de elite / endurance): aumento do VD e da espessura da parede livre; Estudos com Ressonância Nuclear Magnética: Scharhag et al: Aumento de VD: comum -> "endurance”; Aumento biventricular balanceado; Achados semelhantes em jogadores de futebol profissionais;
Aorta Alta carga hemodinâmica durante o exercício; Endurance: hiperfluxo / hipertensão moderada; Exercício isométrico: normofluxo / ↑↑PA; Remodelamento aórtico;
Babaee Bigi and Aslani: 100 atletas de força x controle (128); Aumento significativo no ânulo valvar, seio de Valsava, junção sinotubular e raiz proximal; Proporcional à duração do exercício;
Aorta D’Andrea et al: 615 atletas de elite - ecocardiograma: Atletas de “endurance”: 370 Atletas de força: 245 (raiz aórtica maior) Homens: 410 Idade média: 28.4 ± 10.2 anos (18-40) Remodelamento em aorta abdominal; Pelliccia et al – 2317 atletas italianos Heterogêneo Raiz aórtica > atletas de “endurance”; Assunto controverso; Raiz aórtica ascendente < 40mm
(n=1777)
Dimensão do Átrio Esquerdo (mm.) Maron and Pelliccia. Athlete’s Heart and Risk of Sports. Circulation. 2006;114:1633-1644
Impacto do gênero e etnia Masculino = Feminino: Atletas mulheres < remodelamento fisiológico; Causa desconhecida?? Negros > brancos (septo-VE)
Basavarajaiah and cols. • Espessura do VE > 12mm » 20% dos atletas negros
» »
4% dos atletas brancos 3% dos atletas negros > 15mm
Impacto do gênero e etnia • • • •
• • •
Rawlins et al – atletas mulheres: N=440 Negras: espessura ventricular: 9,2mm e massa/VE: 187g Brancas: espessura ventricular: 8,6mm e massa/VE: 172g
Maior prevalência de alterações do ECG em negros: HVE + onda T invertida em precordiais Repolarização precoce
Arritmia Comum e deve ser avaliada: • Bradicardia sinusal / juncional • BAV 1º grau e BAV 2º grau Mobitz I • Assintomáticos • Atividade parassimpática (Nervo Vago) • Exercícios -> alentecimento sinoatrial intrínseco • Resposta adequada cronotrópica x patológica • BAV 2º grau MII e BAV 3ºgrau: patológicos • Atletas treinados: batimentos prematuros e TVNS
Arritmia •
•
•
Palpitações 2ªrias: motivo de consulta médica: • Excluir valvopatia e doença estrutural; • Avaliar reposta frente ao exercício; Relatos recentes de estudos: TVNS em atletas sem doença estrutural: descondicionamento FA: mais comum no atleta treinado > sedentário • Atletas idosos • Mecanismos: remodelamento atrial e inflamação • Atividade simpática no exercício • Parassimpática no repouso -> escapes atriais
Arritmia •
•
– – –
Excluir: alterações metabólicas
Hipertireoidismo, erros alimentares, nutrição Suplementos ricos em cafeína e outros estimulantes Valvopatias e alterações estruturais;
Manejo da arritmia: – Exercício X repouso/recuperação – B-bloq e bloq.de Cálcio: freqüência / sintomas • Redução de capacidade e rendimento; • B-bloq: proibidos em alguns esportes;
Arritmia -
Propafenona e Flecainida: ritmo sinusal
-
Requerem agente para controlar resposta ventricular se ocorrer FA/Flutter; “Pill in the pocket” EEF / Ablação;
-
Síncope • • –
• – – – •
Comum em atletas treinados Coorte italiana: 5 anos Síncope: 6% • Não relacionada ao exercício: 86,7% • Após o exercício: 12% • Durante o esforço: 1,3% Mecanismo: neurocardiogênico Pós exercício / redução retorno venoso Cessação da contração muscular Alteração do balanço simpático/parassimpático Durante o exercício: arritmias malignas, doença valvar/estrutural e isquemia
Síncope • • •
• • •
Anamnese + ECG Deflagadores, início, duração; ECG: – Anormalidades de condução: QT, pré-excitação, BRD/elevação de ST precordial – Doença estrutural: BRE, HVE com alteração de repol. Ecocardiograma Tilt-test: controverso – falso positivo Sincope neuro-cardiogenica: recuperação ativa
Pelliccia et al / Maron and Pelliccia Athleteâ&#x20AC;&#x2122;s Heart and Risk of Sports. Circulation 2006;114:1633-1644