PROJETO CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
Impulsividade, compulsividade e os transtornos da volição Hermano Tavares Valentim Gentil
Transtornos Relacionados ao TOC Stein e Hollander (1993) Impulsivo – Jogo patológico – Impulso sexual excessivo Compulsivo
Sintomas cognitivos
Sintomas motores – Síndrome de Tourette
TOC
Dúvida patológica
Delírio (convicção patológica) – Síndromes delirantes
O ESPECTRO IMPULSIVO-COMPULSIVO
TOC Hip TDC AN
Desp. ST
Tric.
BN
JP
Alc Onio ISE TBP
_________________________________________________ COMPULSIVIDADE (CMP)
IMPULSIVIDADE (IMP)
Modificado de Hollander, 1993
QUESTÕES PARA INVESTIGAÇÃO E VALIDAÇÃO DO ESPECTRO IMPULSIVO-COMPULSIVO
• TOC, TRTOC e TEC estão relacionados entre si ?
• IMP e CMP estão relacionadas ? • São inversamente proporcionais ?
JOGO PATOLÓGICO 1. preocupação excessiva com o jogo 2. necessidade de apostar quantias de dinheiro cada vez maiores 3. esforços repetidos e fracassados no sentido de controlar o jogo 4. inquietude ou irritabilidade quando tenta reduzir ou cessar com o jogo 5. joga para aliviar um humor disfórico 6. joga para recuperar 7. mente para encobrir a extensão do seu envolvimento com o jogo 8. cometeu atos ilegais para financiar o jogo 9. colocou em perigo ou perdeu um relacionamento significativo 10.recorre a outras pessoas para obter dinheiro (endividamento)
JP: Caracterização Psicopatológica • Impulsivo ou Compulsivo ? • Jogadores Patológicos não são mais “sensation seekers” que controles normais • Jogadores Patológicos são mais impulsivos que controles normais do ponto de vista da avidez e da precipitação ao ato (Castelani e Rugle, 1995; Rugle e Melamed, 1993) • Jogar para esquivar-se de estados afetivos negativos, jogar para “recuperar” e evitar o prejuízo sugerem um caráter compulsivo (Hand, 1998)
QUESTÕES - OBJETIVOS • JP é impulsivo, compulsivo ou ambos ? • JP e TOC são patologias relacionadas (perfil de
sintomas e comorbidade, transições temporais entre as síndromes - Klein, 1993) • Qual a natureza da relação entre IMP e CMP ?
MÉTODO - AMOSTRA • 40 jogadores patológicos • 40 portadores de TOC • 40 controles normais, sem patologia psiquiátrica crônica ou recorrente, sem relato de episódio há pelo menos dois anos
• Gênero e idade controlados por pareamento, nível educacional controlado por estratificação
MÉTODO - INSTRUMENTOS • Questionário de Dados Sócio-Demográficos • Sintomas e comorbidades psiquiátricas – SCAN • Impulsividade: BIS-11, SSS-V • Busca de Novidades: excitabilidade exploratória, falta de reflexão, extravagância e desorganização
MÉTODO - INSTRUMENTOS • Esquiva ao Dano: preocupação antecipatória e pessimismo, medo da incerteza, insegurança com estranhos, fatigabilidade e astenia • Dependência de Recompensa: sentimentalismo, persistência, apego e dependência • Questões adaptadas da Y-BOCS: Indecisão, Excesso de Responsabilidade (escrupulosidade), Lentificação (cautela/perfeccionismo), Dúvida/Insegurança
COMORBIDADE PSIQUIÁTRICA EM JP E TOC Jogadores Diagnóstico
CID 10
1o
Dependência
2o
TOC Diagnóstico
CID 10
F10 a F19 27 (69%)a
Depressão
F32 a F33 17 (43%)
Depressão
F40 a F41 18 (45%)
Pânico/Fobias
F40 a F41 12 (30%)
3o
Pânico/Fobias
F10 a F19 10 (25%)
T. Somatoform. F45
4o
TOC
F42
4 (10%)
Dependência
5o
TAB Dissociativo
F31 F44
3 (8%) 3 (8%)
TAB F31 Bulimia Nervosa F50.2
ap
No de casos
< 0,001 (dependência de nicotina incluída)
bp
= 0,01
F10 a F19
No de casos
12 (30%)b 7 (18%) 3 (8%) 2 (5%)
CARACTERÍSTICAS DE PERSONALIDADE PARA JP, TOC E CONTROLES NORMAIS Características
Jogadores
TOC
Controles
p
n = 40
n = 40
n = 40
BIS–Falta de Planejamento 31,8 4,3
24,8 4,7
24,3 4,3
<0,001a
TPQ – Imp. vs. Reflexão
4,9 2,0
2,3 1,7
2,4 1,5
<0,001a
TPQ – Extravagância
5,9 1,2
3,3 1,9
3,2 1,7
<0,001a
TPQ –Desorganização
6,3 1,9
3,9 1,8
3,0 1,6
<0,001a
aJP
> TOC e Controles
CARACTERÍSTICAS DE PERSONALIDADE PARA JP, TOC E CONTROLES NORMAIS Características
Jogadores
TOC
Controles
p
n = 40
n = 40
n = 40
1,4 0,5
1,7 0,5
1,1 0,3
<0,001a
YBOCS – Escrupulosidade 31,8 4,3
24,8 4,7
24,3 4,3
<0,001a
TPQ – Pessimismo
4,2 2,2
5,7 2,6
2,4 1,6
<0,001a
TPQ – Medo da Incerteza
4,7 1,7
5,4 1,6
3,3 1,7
<0,001b
TPQ –Astenia
4,2 2,4
4,8 2,5
1,9 1,4
<0,001b
YBOCS – Indecisão
aTOC
> JP > Controles
bTOC
e JP > Controles
RECLASSIFICAÇÃO POR ANÁLISE DISCRIMINANTE* Reclassificação
Classificação Original 1 Jogo Patológico Classificação Original 2 Transtorno Obsessivo Compulsivo Classificação Original 3 Controles Normais
1
2
34 (85%)
3 (7,5%)
3 (7,5%)
3 (8%)
35 (87%)
2 (5%)
0
2 (5%)
38 (95%)
* 89,2% de concordância entre as classificações; p<0,001
3
ÍNDICES COMPOSTOS DE IMPULSIVIDADE E COMPULSIVIDADE PARA JP, TOC E CONTROLES Características
Jogadores n = 40
TOC n =40
IMPc
27,2 3,7
19,8 3,4
19,0 3,3a <0,001
CMPc
6,2 1,7
7,3 1,8
4,1 1,1b <0,001
aJogadores
> TOC e Controles bTOC > Jogadores > Controles
Controles n = 40
p
CORRELAÇÃO ENTRE IMPULSIVIDADE E COMPULSIVIDADE
IMPc vs. CMPc p
Jogadores n = 40
TOC n = 40
Controles Normais n = 40
Amostra Total n = 120
-0,06
-0,03
0,08
0,11
0,73
0,86
0,62
0,22
GRÁFICO Falta de Planejamento Prodigalidade Inconformismo
JP TOC CN
IMP 20,0 15,0 10,0 5,0
CMP -4,0
Decisão Irrespons. Otimismo
-2,0
0,0 -5,0
2,0
-10,0
Reflexão Avareza Conformidade
4,0
6,0
8,0
Indecisão Escrupulosidade Pessimismo Hesitação Astenia
CONCLUSÕES Sintomatologia e Comorbidade: JP não é um Transtorno Relacionado ao TOC
1. JP e TOC têm em comum elevada ansiedade revelada na freqüente comorbidade de sintomas ansiosos e traços ansiosos proeminentes de personalidade 2. Ausência de transições temporais entre uma síndrome e outra e comorbidade infreqüente entre ambas 3. JP está associado a outras dependências 4. TOC está associado aos transtornos somatoformes
IMP E CMP SÃO INDEPENDENTES
5. TOC está associado à CMP 6. JP combina características proeminentes de IMP e CMP, logo ambas não são mutuamente excludentes
UMA REVISÃO DO ESPECTRO IMPULSIVO-COMPULSIVO
I • Transtorno anti-social de personalidade
• • • • • •
Jogo patológico Tabagismo Tricotilomania Bulimia nervosa Alcoolismo Outras dep. (Oniomania)
• • • •
TOC C Anorexia nervosa Hipocondria Transtorno somatoforme
ONIOMANIA A) Preocupação, impulsos ou comportamentos mal adaptativos envolvendo compras, como indicado por, ao menos, um dos seguintes critérios: 1.Preocupação freqüente com compras ou impulso de comprar irresistível, intrusivo ou sem sentido.
2.Comprar mais do que pode, comprar itens desnecessários ou por mais tempo que o pretendido.
ONIOMANIA B) A preocupação com compras, os impulsos ou o ato de comprar causam sofrimento marcante, consomem tempo significativo, e interferem com o funcionamento social e ocupacional, ou resulta em problemas financeiros.
C) As compras compulsivas não ocorrem exclusivamente durante episódios de hipomania e/ou mania.
O diagnóstico não se baseia na quantidade de dinheiro gasto em compras, mas sim em como esse dinheiro é gasto.
PREVALÊNCIA • 2 a 8% da população geral. • Prejuízos pessoais, financeiros e familiares (Black 2001).
• Maior freqüência em mulheres. • Início em torno dos 18 anos, mas o problema no comportamento de comprar aparece por volta dos 30 anos (Christenson et al 1994; Black 2001).
MÉTODO - AMOSTRA
• 24 oniomaníacos • 35 portadores de TOC • 40 portadores TAB-1 • Eutímicos ou deprimidos, mania ou hipomania exclusão
• BIS-11, Padua Inventory, SCI-MOODS, SI-R (amontoamento, descarte e aquisição)
Impulsividade Aquisição
Presença de o/c contaminação e checagem Mania
CONCLUSÃO • IMP E CMP são traços de personalidade
• IMP e CMP são multidimensionais • IMP: exploração e suscetibilidade à gratificação
• CMP: controle de inconsistência e redução a padrão conhecido • IMP e CMP se antagonizam e se combinam • IMP/CMP: volição normal e sua perturbações
CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
OBRIGADO PELA ATENÇÃO