Manifestações Psiquiátricas no Puerpério Dra. Vera Tess Médica Assistente do Instituto de Psiquiatria HC-FMUSP Responsável pelo Ambulatório de Gestantes do Grupo de Interconsulta do IPq
Período Perinatal e Transtorno Mental
• Conceito expandido de período perinatal toda a gestação até um ano do nascimento • quadros mentais puerperais descritos desde a Antiguidade • até há poucos anos quase nada era descrito sobre doença mental na gestação
período de vulnerabilidade: especialmente às doenças afetivas e ansiosas flutuações dramáticas dos hormônios gonadais • a gestação não protege a mulher da doença mental
Puerpério Período de desafios para a mãe
• • • •
cuidar de um recém nascido se restabelecer do parto lidar com a privação de sono tentar estabelecer uma rotina para a amamentação • se ajustar a uma nova dinâmica familiar • toda mãe recente com antecedentes psiquiátricos deve ser acompanhada de perto
Espectro dos Transtornos Afetivos Puerperais
Disforia Puerperal ou Blues Forma mais leve dos quadros depressivos puerperais até 85% das puérperas Labilidade emocional, choro fácil, ansiedade, insônia, irritabilidade e sentimentos de inadequação Geralmente começam nos primeiros dias do parto e desaparecem espontaneamente em até duas semanas •
não há necessidade de um tratamento específico
Sintomas que persistem por mais de duas semanas devem ser reavaliados e sugerem a evolução para uma depressão maior. •
história prévia de transtorno de humor, especialmente aquelas que tiveram depressão durante a gestação, apresentam maior risco para os quadros puerperais
Depressão Pós-Parto
• 10 a 15% das puérperas • Quadro depressivo semelhante ao das não-grávidas Maior frequência de obsessões com conteúdo de agressão ao bebê, irritabilidade e sintomas ansiosos Início insidioso, geralmente duas a três semanas após o parto, podendo ocorrer meses após o parto
Depressão Pós-Parto
•Dificuldades em diagnosticar depressão nas primeiras semanas do parto Sintomas presentes no pós-parto normal: alterações de sono, de apetite e de desejo sexual dificuldade maior em quadros leves para moderados •A minoria procura tratamento Desinformação da paciente e familiares que interpretam os sintomas como normais para o momento Estigma associado à depressão: vergonha e sentimento de inadequação •A recorrência de depressão pós-parto pode chegar a 50% nas gestações seguintes
Transtornos Afetivos Puerperais Fatores de Risco
Transtornos Afetivos Puerperais Fatores de Risco
• Apoio social Grigoriadis e cols. (2009): revisão de literatura de práticas e rituais no pós-parto em várias culturas funcionam como um fator protetor para DPP principal elemento protetor é a presença de suporte familiar mulheres de cidades grandes, especialmente na cultura ocidental mais vulneráveis
Depressão Pós-Parto • Depressão pós-parto não tratada Comprometimento dos cuidados com o RN e do vínculo afetivo mãe-bebê compromete o desenvolvimento cognitivo e emocional da criança
o risco de suicídio materno e cronificação da depressão
Dificuldades conjugais e risco maior de depressão no parceiro Desenvolvimento do vínculo mãe-bebê começa na gestação
Depressão Puerperal: consequências
•Weissman e cols. (2006 ): estudo de seguimento de 20 anos de filhos de mães depressivas maior freqüência de depressão, ansiedade, dependência química, problemas familiares e no trabalho •Weissman e cols. (JAMA, 2006): impacto sobre os filhos da remissão da depressão materna 151 mães deprimidas e seus filhos de 7 a 17 anos, após o tratamento e remissão da depressão materna redução significativa dos sintomas depressivos e ansiosos e de comportamentos disruptivos da criança.
Depressão Paterna Puerperal
Saúde mental dos pais • Paulson e Bazemore (2010): metanálise de 43 estudos sobre depressão paterna entre o primeiro trimestre e um ano após o nascimento prevalência de 10,4%.
prevalência de depressão na população masculina em geral: 4,8% (12 meses)
Manejo da Depressão Pós-Parto
• Todos os tratamentos para DPP têm mostrado algum benefício na qualidade da interação mãe-bebê, na capacidade materna de lidar com os comportamentos do bebê e no desenvolvimento cognitivo da criança Diagnóstico e tratamento precoce essenciais para um melhor prognóstico Mãe saudável bebê ou criança saudável Mãe doente bebê ou criança doente • Os pais devem ser igualmente incluídos nas avaliações pré e pós-natal e podem ser precocemente tratados.
Psicose Puerperal
•0,1% a 0,2% das puérperas Início precoce, instalação nas primeiras três semanas após o parto primeiras 48 a 72 horas • Quadros graves Irritabilidade, inquietação e alteração de sono que evoluem rapidamente para um quadro psicótico caracterizado por humor depressivo ou eufórico, comportamento desorganizado, labilidade emocional, delírios e alucinações
Psicose Puerperal • Pode se manifestar com quadros confusionais (Delirium)
• Investigar patologias orgânicas como: tireoidopatias, encefalites, tromboflebite cerebral, eclâmpsia • Recorrência da psicose puerperal: uma em três gestações • Puérperas com quadro maniformes: 50% evoluem para transtorno afetivo bipolar •História prévia de TAB ou psicose puerperal apresenta um risco elevado de recorrência no próximo parto (até 70%)
Psicose Puerperal
•Urgência psiquiátrica: a ausência de tratamento, geralmente em regime de internação hospitalar, coloca em risco a mãe e bebê •Taxa de infanticídio em psicoses puerperais: 4%
Hospitalização Psiquiátrica no Puerpério
TAB e Puerpério
• O pós-parto é o período de maior risco para o início ou piora da doença risco do 1º episódio é sete vezes maior do que em outros períodos da vida
• Mais de 50% dos quadros puerperais começam na gestação mudanças de humor na gestação representam um dos fatores de risco mais relevantes para quadros puerperais graves
• Risco 100x maior de Psicose Puerperal nas pacientes com TAB (10 a 20% vs 0,1 a 0,2% na população geral)
Reavaliando a Depressão Pós-Parto
•Sharma e cols. (2008) 56 casos reavaliados com o SCID, Highs Scale, MDQ 46% Depressão Puerperal 29% TAB SOE 23% TAB II 2% TAB I
53%
•Sharma e Khan (2010) 60 puérperas Depressão Pós-parto resistente ao tratamento Reavaliação diagnóstica: 34 (57%) com TAB Mudança medicação para estabilizados de humor ou antipsicótico melhora do quadro
Quadros Afetivos Puerperais Orientações Quadro Puerperal Disforia puerperal
Orientações e tratamento Normalização dos sintomas Aumento do suporte social, envolvimento familiar e conjugal
Depressão puerperal
Medidas não farmacológicas
1.
Aumento do suporte social, envolvimento familiar e conjugal. Ampliar ajuda nos cuidados dos outros filhos
2.
Exercício físico
3.
Cuidados com a privação de sono
4.
Psicoterapia: terapia cognitiva comportamental e terapia interpessoal
Medicação 1. Avaliar a manutenção da amamentação: riscos da privação de sono e riscos da medicação para o bebê X riscos do não tratamento para a mãe e para o bebê. 2. Antidepressivos com perfil mais seguro: sertralina, paroxetina, fluvoxamina e nortriptilina 3. Uso com mais restrições: citalopram e fluoxetina
Quadros Afetivos Puerperais Orientações Quadro Puerperal
Orientações e tratamento
Psicose Puerperal
Urgência médica 1. Internação psiquiátrica 2. Investigação das causas orgânicas 3. Orientação familiar dos riscos para a mãe e para o bebê: suicídio e infanticídio 4. Tratamento farmacológico 5. Interromper a amamentação Em quadros maniformes acompanhar a puérpera por um ano, retirada da medicação gradual e sob supervisão
Links •Practice Guidelines APA Practice Guidelines: www.psych.org ACOG Practice Bulletin
•Systematic Reviews Cochrane reviews: www.cochrane.org/reviews
• LactMed database http://toxnet.nlm.nih.gov /index.html
•Women’s Programs http://www.womensmentalhealth.org/ www.motherisk.org