PROJETO CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
COMO EU TRATO: Transtorno Bipolar na Infância e na Adolescência Lee Fu-I Programa de Atendimento de Transtornos Afetivos Na infância e na Adolescência (PRATA – SEPIA)
Declaração de conflito de interesse COMPANHIA/ EMPRESA
PATROCÍNIO DE EVENTOS
PARTICIPAÇÃO EM EVENTOS
ENSAIOS CLINICO
JANSSEN-CILAG
X
X
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ASTRAZENICA
X
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LILLY
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TORRENT ABBOTT
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ARTIGO /EDISTRIBUIÇÃO DE LIVROS
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X
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X
CURSO DA DOENÇA Tipo “ tradicional / típico / clássico “
Humor normal
LEE FU I
Ambulatório de Transtorno Afetivo do Serviço de Psiquiatria da Infância e da Adolescência do Instituto de Psiquiatria do
Planejamento de tratamento Quais os possíveis ? 1. PSICO-EDUCACIONAL Orientação paciente sobre doença Orientação família sobre doença 2. Fase aguda Internação ? Medicamentos Orientação na escola e em outros ambientes 3. Fase manutenção Medicação Psicoterapia individual Intervenções e terapia familiar Intervenção psicopedagogica (Dificuldade de aprendizagem primário ? ou secundária ?) LEE FU I
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PSICO-EDUCACIONAL: O QUE É TB?
LEE FU I
Ambulatório de Transtorno Afetivo do Serviço de Psiquiatria da Infância e da Adolescência do Instituto de Psiquiatria do
PSICO-EDUCACIONAL: O QUE É TB?
•É TB ? •Que tipo ? •Em que fase está ?
•Porque tratar ?
FASE DEPRESSIVO FASE DE MANIA / EUFORIA / EXAGEROS
FASE AGUDA Qual a urgência ? • Comportamento ou ideação suicida ? • Agressividade dentro e/ou fora do lar ? • Dificuldade e/ou indisciplina na escola ? • Prejuízo na socialização ? • Estressor ambiental recente ?
Qual o alvo da intervenção atual? • Controle do prejuízo no funcionamento global ? • Remissão da ideação suicida (pensamentos mórbidos recorrentes) LEE FU I
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GUIA DE FARMACOTERAPIA PARA TAB EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES (Kowatch et al, 2005)
TB, episódio de mania ou mista sem sintomas psicoticos Monoterapia com estabilizador ou anti-psicotico atípico
Resposta parcial
Sem resposta ou intolerância
Mudar, medicação Sem resposta
Continua monoterapia Sem resposta
Resposta parcial
LEE FU I
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FASE AGUDA TB (mania) sem sintomas psicóticos (Kowatch et al, 2005)
• Monoterapia com estabilizadores de humor tradicionais lítio, divalproato, carbamazepina ou antipsicóticos atípicos. • Combinar lítio ou divalproato antes da combinação com um antipsicótico atípico, caso necessário.
LEE FU I
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GUIA DE FARMACOTERAPIA PARA TAB EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES (Kowatch et al, 2005)
TB, episódio de mania ou mista com sintomas psicóticos
Resposta parcial
Totalmente sem resposta Ou intolerância
Sem resposta ou intolerância
LEE FU I
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FASE AGUDA
TB (mania) com sintomas psicóticos (Kowatch et al, 2005)
• Combinação de estabilizador de humor tradicional
(lítio, divalproato ou carbamazepina) E um antipsicótico atípico. • Para crianças que não respondem, combinar uma terceira medicação com base na experiência clínica. LEE FU I
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USO DE ANTI-PSICÓTICOS ATIPICO EM CRIANCAS E ADOLESCENTES Risperidona Quetiapina Há também cada vez mais Olanzapina relatos de uso de antiClozapina psicóticos atípicos Ziprazidone como estabilizador de Aripiprazol humor (monoterapia).
Clorpromazina Haloperidol LEE FU I
(Jensen et al, 2007; Thase, 2006; Kowatch et al., 2003; Glick and Murray, 2001)
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AVALIAÇÃO DE CONTROLE • • • • • • • • •
Hemograma Completo Fe sérico e Ferritina Provas de função tireoidiana (T3, T4, T4livre e TSH) Provas de função hepática (TGO, TGP, Bilirrubina, Gama-GT, Amilase) Provas de função renal (U + C) Metabólitos (Na + K) Teste de gravidez (adolescentes sexualmente ativos) Provas de função paratiroidiana (Ca++) Prolactina (anti-psicoticos atipicos)
• Zinco/ magnesio
(Green, 2001; Fu-I, 2004)
• SOLICITAR – Eletrocardiograma & Eletroencefalograma LEE FU I
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Como escolher a intervenção ?
Do que depende a escolha terapêutica aplicada ? Gravidade da doença (Prejuízos de funcionamento) Idade do paciente Fatores biológicos
Fatores ambientais Fatores psicológicos LEE FU I
CONSCIENTIZAÇÃO E ADESÃO !!!
Presença de problemas na família, escola,etc...
Colaboração do paciente ao tratamento
Colaboração da família ao tratamento
Sucesso em tratamentos anteriores
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Escolha baseada em sintomas
Sintomas chaves para diagnostico & diagnostico diferencial Sintomas específicos •Humor eufórico / flutuação rápida de humor •Grandiosidade / auto-estima inflado •Pressão na fala / tagarelice •Abundância de idéias / pensamentos acelerados •Diminuição de necessidade de sono (≠insonia) Hipersexualidade
(Youngstrom, 2008)
Escolha baseada em sintomas
Muitas crianças são trazidas ao tratamento com sintomas inespecíficos (“broader phenotype”) •Labilidade de humor /mudança de humor •Explosões emocionais •Irritabilidade, raiva, agressividade •Agitação periódica e inquietação continua •Sintomas de déficit de atenção e atitudes oposicional e desafiante Birmaher and Axelson, 2007; NIMH, 2001;Leibenluft et al., 2008
Escolha baseada em sintomas Traços premórbido
Fase prodrômica
Traços / temperamento
Sintomas Leves
Deficiência cognitiva Ou de linguagem
Sem sintomas
Sintomas inespecíficos
--02 anos --04 anos LEE FU I
Transtorno já instalado
Sintomas moderadas
Sintomas causam prejuízo funcional
Sintomas específicos
--06 anos --08 anos
Sintomas graves Atraso do desenvolvimento
Sintomas típicos
--10 anos
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL OU COMORBIDADES ?
Qual o alvo da intervenção atual Freqüência; Intensidade; Duração; Oscilação...
Tem comorbidade(s) ? Quais são ? Quais são os sintomas da comorbidade ? • (Ex: tristeza seguida de crise de pânico) • (Ex: atraso devido ao ritual de lavagem)
LEE FU I
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL OU COMORBIDADES ?
TDAH 31%
TOD 40%
Tiques 11% TA 34%
TC 14%
Abuso e dependência de substâncias % ?
Transt. Afetivos 4% MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:1088–1096 (slides fornecido por Dr Cesar de Moraes ) LEE FU I
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Como escolher a intervenção ?
Quais os disponíveis • Orientação paciente / família ? • Medicamentoso ? • Psicoterapia individual ?
• Intervenções e terapia familiar ? • Orientação na escola e em outros ambientes ?
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Como escolher a intervenção ?
USO DE ESTABILIZADOR DE HUMOR EM CRIANCAS E ADOLESCENTES Estudos recentes têm indicado a possibilidade e a necessidade de uso concomitante de 2 OU 3 estabilizadores de humor, seja litio, anti-convulsivante ou anti-psicótico atípico para controle de sintomas de mania e manutenção de THB em crianças e adolescentes. • Foram considerados eficientes para controle de crises de THB em crianças e adolescentes as associações de – Divalproato de Sódio + Risperidona, – Divalproato + Quetiapina, – Lítio + anti-psicóticos atípicos – Lítio + anti-convulsivantes. (Kowatch et al., 2005) LEE FU I
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Estudo sobre uso de ESTABILIZADOR DE HUMOR em crianças e adolescentes: Estados Unidos: – Valproato de sódio (79%) – Lítio (51%) – Gabapentina (29%) – Carbamazepina (21%) – Topiramato (14%) – Oxcarbazepina (6%) – Lamotrigina (4%). A grande maioria das crianças usam concomitantemente 3 a 5 medicamentos. A maioria das crianças já experimentaram 5 a 7 tipos de medicamentos. LEE FU I
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FASE DE MANUTENÇÃO •
FATOR BIOLÓGICO Predisposição genética para transtorno mental
•
• Conflitos entre adultos dentro de casa (ex: identificação de autoridade)
(ex: crianças com sintomas depressivos e irmão com transtorno bipolar)
•
• Problemas de saúde de familiares
Predisposição genética de resposta ao medicamentos
(ex: doenças crônicas)
• Oscilações de humor dos familiares (ex: transtorno mental)
(ex: Reação alérgica ao anti-convulsivantes)
•
•
Temperamento
Hábitos educacionais • Supervisão inadequado dos cuidadores
(ex: adolescente hipertímico desde pequeno)
•
FATOR AMBIENTAL Mudanças e/ou desorganização do ambiente:
(ex: proteção ou negligencia) • (Questões socio-culturais (ex: modelo de expressão emocional)
Padrão de funcionamento cognitiva (ex: Déficit de linguagem ou grau de flexibilidade mental)
• Crenças e/ou mitos familiares (ex: revelação sobre adoção)
•
Preconceito / Hostilidade • Dentro de casa (ex: hostilidade e discriminação dos irmão)
• Na escola (ex: hostilidade e discriminação do corpo docente) LEE FU I
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EXPERIENCIAS DO PRATA-SEPIA: CASOS REFRATÁRIOS Tentar anti-psicóticos classicos ?
WASH-OUT – COMEÇAR DE NOVO – CLOZAPINA
– ECT LEE FU I
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EXPERIENCIAS DO PRATA-SEPIA: Crianças com TAB pode necessitar de 3 a 4 medicamentos simultâneos para controle da crise de mania/hipomania e na manutenção.
Não raras vezes, utilizamos 3 estabilizasdores: – litio + Anti-convulsivante + anti-psicótico átipico – Anti-convulsivante 1 + anti-convulsivante 2 + litio
– Anti-convulsivante 1 + anti-convulsivante 2 + anti-psicótico átipico
LEE FU I
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O QUE ATRAPALHA TRATAMENTO Idade Fatores psicossociais – Violencia domestica – Ambiente familiar desfavorável • Transtornos psiquiátricos entre os pais Aspecto clínico • Episódios mais freqüentes, • Aumento de gravidade (Suicídio e psicose), • Comorbidades • Episódios longos • Aumento de recorrência Emslie GJ; Mayes TL; Laptook RS; Batt M. Predictors of response to treatment in children and adolescents with mood disorders.Psychiatr Clin North Am; 26(2):435-56, 2003 Jun.
Psico-esducação & Orient. familiar
PSICOLÓGICO EXPERIÊNCIAS DE VIDA & ACONTECIMENTOS
TRATAMENTO LEE FU I
Ambulatório de Transtorno Afetivo do Serviço de Psiquiatria da Infância e da Adolescência do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP