Anestesia e analgesia obstĂŠtrica Mary Uchiyama Nakamura Professora Associada Docente-livre Departamento ObstetrĂcia UNIFESP
Parte II N茫o farmacol贸gico
analgesia: pode funcionar 1. 2. 3. 4.
Imersão em água Acupuntura Massagem Relaxamento/yoga
•Seguro para mãe e feto •Trabalhos de qualidade metodológica baixa Jones e col.,2012
Métodos não farmacológicos para analgesia do trabalho de parto
Banhos Imersão x ducha Período de dilatação x expulsão
Banhos 10
110 nulíparas de baixo risco: período de dilatação DOR (EVA) 8,7
9
8
7,3 7
8,2
6,8
banho (N=54) sem banho (N=56)
6
6,3
6,7 Cammu e col., 1994.
dor 5
inicio
25min
53min
P<0,01
110 nulíparas de baixo risco: período de dilatação GRAU DE SATISFAÇÃO suavização da dor banho:
80%
Duração do TP Parto Operatório Complicações neonatais
relax corporal entre contrações 98%
repetiria 90%
NS Cammu e col., 1994.
Parto na banheira
1152 primíparas -duração do TP(↓) -taxa de episiotomia=0,46% (↓) -hipoxia (pH sg do cordão): NS
2625 partos na água necessidade opióide para dor: 12,9%(↓) Distocia de ombro: NS Complicações do RN: NS 300 culturas da água da banheira(inicial, pós-parto, infecção RN) • cultura inicial: Legionella spp. e Pseudomonas aeruginosa • Cultura pós parto: ↑↑↑ de bacilos coliformes e E.coli • Suspeita clínico/lab. infecção RN: 0,98% (controle=1,64%) Thöni, Mussner, Ploner, 2010
8 trabalhos (2939 mulheres): sem informação se imersão ou não • •
DOR ↓ dor na imersão quando comparado a TP sem água ↓ peri/raqui/paracervical na imersão no período de dilatação
-
PARTO duração do TP: NS parto operatório e cesárea: NS -efeito no 3º.período: dados insuficientes RECÉM-NASCIDO - índice de Apgar<7 no quinto minuto: NS -internação em unidade neonatal:NS -taxa de infecção neonatal:NS Cluett e col., 2004; 2009 (Revisão sistemática)
calor
dilatação
Expulsão? Dequitação??
Compressa de água quente no períneo?
Métodos não farmacológicos para analgesia do trabalho de parto
Acupuntura Digitopressão
ACUPUNTURA
13 estudos 1986 mulheres Estudos heterogêneos • ↓dor • ↑satisfação com alívio da dor • ↓necessidade de analgesia farmacológica • ↓parto instrumentalizado • ↓período de dilatação Cui e col,2011, Smith e col., 2011 – revisão sistemática
Acupuntura - procedimentos • 13-21 agulhas (estímulo manual ou elétrico de 80Hz/0,18ms) – estímulo a cada 10 minutos/40 minutos – repetir 2/2horas
• Pontos(26): Du20, IG4,BP6, F3, PC6,Extra2, P7, BP12, B23,24, B25,26,27,28,36,54, VB25,26,27,29, F10,11, R11,E29,Ren3,4
• Punção da pele com agulha esterilizada • Estímulo de complexo neuromuscular com alta densidade de terminações nervosas
Acupuntura – mecanismo de ação Dilatação T10 - L1/L2 - S2/S4
S.Imune citocinas
SN
Liberação opióide, βendorfinas, encefalinas, dimorfina
Endócrino cortisol inibe a transmissão dor pelas fibras nervosas aferentes
Redução do stress
acupuntura Modulação de resposta pró inflamatoria
↓DOR
Acupuntura - procedimentos
RESULTADOS: • • • •
69,5% EVA ↓ (Ma e col,2010) ↓ 25% de dor (Peng 2010) ↓tensão, ↑ relaxamento (Vixner e col,2012) ↓duração do período de dilatação (Vixner e col,2012)
Quase insuportável
suportável
ACUPRESSÃO 4 estudos Estudos heterogêneos •
↓dor
•
↑satisfação com alívio da dor
Smith e col., 2011 – revisão sistemática
OUTRAS TÉCNICAS Respiração massagem (aprendizado pré-natal)
Métodos não farmacológicos para analgesia do trabalho de parto Dor por distensão/laceração perineal
DOR INTROITO VAGINAL
Dispareunia
Toque vaginal Perímetro>30cm
Perímetro<13cm
PREPARO DISTENSIBILIDADE PERINEAL ANTE-PARTO (>34 SEM. DE GESTAÇÃO)
Redução da dor: bola
Massagem perineal
PREPARO PERINEAL ANTE-PARTO (>34 SEM. DE GESTAÇÃO)
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL Terceiro trimestre Avaliação da extensibilidade perineal
Perimetria inicial ±18cm;
final >22cm
CUIDADO COM O PERÍNEO
PERINEO ÍNTEGRO
PERINEO LACERADO
ANALGESIA: dados insuficientes – – – – – – –
Hipnose Música Biofeedback Injeção de água esterilizada Aromaterapia TENS (estímulo nervoso elétrico trans cutaneo) Opióide parenteral
•Seguro para mãe e feto •Trabalhos de qualidade metodológica baixa Jones e col.,2012
OBRIGADA!
Quanto à anestesia em obstetrícia, podemos afirmar que: a) Deve hidratar com cristalóide, no total de 30-40ml/kg b) O jejum para sólidos deve ser de 12 horas c) Os sinais vitais maternos devem ser medida de 15-15 minutos d) Ter acesso venoso com agulha de calibre 22G e) O efeito sobre o bloqueio simpático da anestesia combinada é maior do que a peridural convencional na analgesia de trabalho de parto
Quanto à analgesia em obstetrícia, podemos afirmar que: a) Os banhos são eficientes analgésicos no período de dilatação b) O bloqueio do pudendo tem efeito superior a 2 horas c) A ocitocina aumenta o nível de cortisol, piorando a dor d) O fentanil endovenoso não ocasiona depressão neonatal e) A anestesia regional ocasiona bloqueio parassimpático
Quanto à anestesia/analgesia em obstetrícia, assinale a alternativa incorreta:
a) IMC de 29 é risco para anestesia em obstetrícia b) A aspiração do conteúdo gástrico é um importante fator de risco para anestesia na cesariana c) Em até 33% das mulheres em trabalho de parto pode estar hipovolêmicas, o que necessita correção com cristalóide, num volume de 10ml/kg d) É conveniente administrar antiácido horas antes da anestesia para a cesárea e) A coagulopatia é contraindicação absoluta para anestesia regional