Antibioticoprofilaxia em tocurgia Mary Uchiyama Nakamura Professora Associada livre docente do Departamento de ObstetrĂcia • UNIFESP
Sepse após procedimento cirúrgico HISTÓRICO • Antes de 1850: infecção pós operatório: sepse e morte • Lister (1860): antissepsia: infecção cai de 50% para 15% • Burke (1960): antibioticoprofilaxia reduz a infecção de parede cirúrgica
Procedimento cirúrgico em obstetrícia Parto
Cesárea
Parto vaginal
Parto cesárea e infecção • Taxa de infecção: – Risco 5 -20 vezes maior que no parto vaginal (1,1 – 25%) x (0,2 – 5,5%) – Risco na emergência maior que na eletiva (7,5 – 29,8%) x (5,5 – 17,3%) – Mais de 80% da infecção ocorre depois da alta hospitalar (8,9% pós ) x (1,8% antes da alta) – Pico de infecção pós cesárea: 4 – 5 dia pós operatorio
Parto cesárea e infecção • Causa: – Endometrite (50%) • (6 – 29% cesárea x 1,6% vaginal): 10 ~21x – Infecção do trato urinário • (2,8% cesárea x 1,5% vaginal): 2x – Infecção do sítio cirúrgico (~20%) • (5%cesárea x 0,08%): 60x • 50% maior na emergencia Lamont e col Current debate on the use of antibiotic prophylaxis for cesarean section. BJOR 2011; 118(2):193-201
Parto cesárea e infecção fatores de risco • Risco baixo: 3,4%
alto: 8,1% •Emergência •Índice de Massa Corporal elevado •Espessura subcutânea ≥ 3 cm •Tempo operatório prolongado •Técnica cirúrgica pobre
Parto cesárea e infecção importância • WHO: recomenda taxa de cesárea de 15% • Taxas cada vez crescentes: procedimento cirúrgico maior mais comum da atualidade • Implicação clínica, médico-legal, financeira, social e psicológica • Infecção pós cesárea: problema prioritário de saúde pública
Parto cesárea e antibioticoprofilaxia • É BENÉFICO EM REDUZIR INFECÇÃO (4065%) PÓS CESÁREA TANTO NO DE RISCO: – Elevado: ruptura das membranas, Trabalho de parto – Baixo: membrana íntegra, fora de trabalho
• DOSE ÚNICA OU MÚLTIPLA PERIOPERATÓRIO • USO ROTINEIRO: redução 20 – 50% • Ef. adverso maior, Não Significante.
Parto cesárea e antibioticoprofilaxia • É BENÉFICO EM REDUZIR INFECÇÃO PÓS CESÁREA : – Endometrite: 60-70% – Infecção de parede: 30-65% • Complicação >10%, apesar da antibioticoprofilaxia – Infecção do trato urinário: 40-50%
Parto cesárea e antibioticoprofilaxia • Ainda para esclarecer: – Escolha da droga • Fonte da infecção: flora do trato genital inferior • Polimicróbios: vaginose, ureaplasma, micoplasma, anaeróbios, gardinerella vaginalis • Risco: 3 – 8 vezes • Fator de risco: ruptura de membranas corioamnionite feto pré-termo
Parto cesárea e antibioticoprofilaxia • Ainda para esclarecer: – Escolha da droga • Baixo espectro: cefalosporina de primeira geração –Cefazolina –Alérgicas a penicilina: clindamicina, eritromicina –Age contra Ureaplasma e micoplasma –Pode causar resistência a anaeróbios –Objetivo: reduzir (não esterilizar) flora
Parto cesárea e antibioticoprofilaxia • Ainda para esclarecer: – Escolha da droga • Amplo espectro: metronidazol clindamicina gentamicina doxiciclina Maior redução de taxas de infecção (endometrite e infecção de parede)
Parto cesárea e antibioticoprofilaxia • Ainda para esclarecer: – Escolha da droga • Amplo espectro de 2ª linha: azitromicina »Meia vida mais longa (68h) »Concentração tecidual maior »Menor passagem transplacentária »Age contra aeróbios e anaeróbios, ureaplasmas(20% de pretermos)
Parto cesárea e antibioticoprofilaxia • Ainda para esclarecer: – Momento da administração • pré-incisão: risco fetal (baixo espectro): dose única –mascarar infecção (amplo espectro); –exposição às bactérias mais resistentes –Alteração da flora intestinal do Recém Nascido • pós clampeamento do cordão: risco materno – antibioticoterapia após já ter solução de continuidade (infecção de parede)
Parto cesárea e antibioticoprofilaxia • Ainda para esclarecer: – Momento da administração • dose adicional se: –Duração > 3 horas –Perda sanguínea > 1500mL –Administrar a dose 3 – 4h depois da 1ª dose
–Posologia dupla: IMC>35
Parto cesárea e antibioticoprofilaxia • Ainda para esclarecer: – Uso rotineiro: Tanto com amplo como com baixo espectro, há queda na incidência de infecção após cesárea A redução é maior quando se usa amplo espectro. Pelo lado fetal: baixo espectro, pós clampeamento Pelo lado materno: amplo espectro, pré incisão
Parto vaginal e antibioticoprofilaxia • Revisão sistemática • Não há evidência de benefício: – Parto vaginal operatório (forcipe e vacuo-extrator)↓ns – Extração manual da placenta – Curetagem pós parto – Circlagem eletiva ou de emergencia
• Considerar antibioticoprofilaxia: – Laceração perineal de 3º ou 4º grau Van Schalkwyk, Van Eyk N. Antibiotic prophylaxis in obstetric procedures. J Obstet Gynaecol Can 2010; 32(9):878-92.
Parto vaginal e antibioticoprofilaxia situação especial: streptococo grupo B • • • • • •
RN de gestação anterior com sepse por streptococo Cultura anogenital, urinária positiva 35-37semanas Antibioticoterapia intraparto Penicilina G EV ataque 5milhões; cd 4h 2,5milhões Ampicilina EV ataque 2g; cd 4h 1g. se alérgica a Penicilina: clindamicina, cefazolina, vancomicina e eritromicina • Antibiotico reduz sepse neonatal 80-95% Apgar BS, Greenberg G, Yen G. Prevention of group B streptococcal disease in the newborn. Am Fam Physician. 2005; 71(5):903-10.