Aula flutter ta curso anual 2013 by Telemedicina-USP

Dr.. Nelson Samesima Dr Doutor em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Título de Especialista em Eletrofisiologia e Arritmia Clínica pela Sociedade Brasileira de Cardiologia; Título de Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia; Residência em Cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia; Residência em Clínica Médica pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo; Graduação Médica pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

FLUTTER ATRIAL e TAQUICARDIA ATRIAL Eletrofisiologia, classificação e apresentação ao ECG XVII Curso Anual de Eletrocardiografia Dr.Nelson Samesima

Eletrofisiologista Médico Assistente do Serviço de Eletrocardiologia InCor – HCFMUSP

FLUTTER ATRIAL -

DEFINIÇÃO

Arritmia MACRO-reentrante Ondas F em SERRA Em DII, DIII e aVf FC atrial ao redor de 300 bpm

FLUTTER ATRIAL -

MECANISMO 3

Macro-reentrada 2

Átrio direito Átrio direito  Istmo cavo-tricuspídeo (1)  Septo inter-atrial (2)  Teto do AD (3)  Parede lateral do AD (4)

FLUTTER ATRIAL Circuito MACRO-reentrante AD

Extensa área utilizada

Átrio direito VE

 Istmo cavo-tricuspídeo  Septo inter-atrial  Teto do AD  Parede lateral do AD

FLUTTER ATRIAL

Circuito MACRO-reentrante Átrio direito  Istmo cavo-tricuspídeo  Septo inter-atrial  Teto do AD  Parede lateral do AD

Veia Cava Superior

Fossa Oval

Veia Cava Inferior

Óstio do Seio Coronário

Anel Tricúspide

Sobotta - Atlas de Anatomia

FLUTTER ATRIAL

Circuito MACRO-reentrante Átrio direito  Istmo cavo-tricuspídeo  Septo inter-atrial  Teto do AD  Parede lateral do AD

Auriculeta Direita

VCS

Anel Mitral

VCI

Rotação ANTIANTI-HORÁRIA

FLUTTER ATRIAL -

CLASSIFICAÇÃO

Wellens HJJ. Contemporary Management of Atrial Flutter. Circulation 2002;106;649-652.

• TÍPICO • TÍPICO REVERSO • ALÇA INFERIOR • ÁTRIO ESQUERDO • CICATRICIAL

FLUTTER ATRIAL Rotação ANTI--HORÁRIA ANTI

FLUTTER ATRIAL -

DIAGNÓSTICO

• TÍPICO

• TÍPICO REVERSO

• CICATRICIAL • ÁTRIO ESQUERDO • ALÇA INFERIOR

FLUTTER ATRIAL -

DIAGNÓSTICO

Eletrocardiograma de 12 derivações Ausência de ondas P

Macro-reentrada

Presença de ondas F

Rotação anti-horária

Morfologia de serra Parede inferior – DII, DIII, aVf Frequência entre 220 a 350 bpm

FLUTTER ATRIAL Rotação ANTI--HORÁRIA ANTI

III

aVF

FLUTTER ATRIAL –

ECG

FLUTTER ATRIAL –

ECG

FLUTTER ATRIAL –

ECG

FLUTTER ATRIAL

Circuito MACRO-reentrante Átrio direito  Istmo cavo-tricuspídeo  Septo inter-atrial  Teto do AD  Parede lateral do AD

Auriculeta Direita

VCS

VCI

Rotação HORÁRIA

Anel Mitral

Auriculet a Direita

Anel Mitral

VC S

VC I

• TÍPICO REVERSO

• CICATRICIAL • ÁTRIO ESQUERDO

III

aVF

FLUTTER ATRIAL -

INCIDÊNCIA

0,88% na população geral 5,9% nos indivíduos 80 acima de anos 10% das TPSV Predomínio no sexo masculino

FLUTTER ATRIAL –

QUADRO CLÍNICO

Assintomático Palpitações Mal-estar Tontura Escurecimento visual Síncope

FLUTTER ATRIAL –

Doenças Associadas

HAS Doença arterial coronariana Valvopatias Doença do nódulo sinusal Doença pulmonar crônica

FLUTTER ATRIAL –

ECG

FLUTTER ATRIAL –

ECG

FLUTTER ATRIAL –

ECG

FLUTTER ATRIAL -

EVOLUÇÃO

ARRITMIA CARDÍACA

BENIGNA

FLUTTER ATRIAL -

EVOLUÇÃO

Biblo LA et al. Risk of Stroke in Patients with Atrial Flutter. Am J Cardiol 2001;87;346-49.

Risco embólico (AVC) em 8 anos Nº total de indivíduos: 749.988 Grupo Flutter atrial

17.413

Grupo Fibrilação atrial

337.428

Grupo Controle:

395.147

FLUTTER ATRIAL -

EVOLUÇÃO

Biblo LA et al. Risk of Stroke in Patients with Atrial Flutter. Am J Cardiol 2001;87;346-49.

Risco embólico (AVC) em 8 anos Critérios de Exclusão: AVC na admissão Flutter no grupo Fibrilação atrial Flutter ou FA no Grupo Controle

FLUTTER ATRIAL -

EVOLUÇÃO

Biblo LA et al. Risk of Stroke in Patients with Atrial Flutter. Am J Cardiol 2001;87;346-49.

• ICC • Dç Reumática • HAS

Tempo de Seguimento (anos)

FLUTTER ATRIAL -

EVOLUÇÃO

Biblo LA et al. Risk of Stroke in Patients with Atrial Flutter. Am J Cardiol 2001;87;346-49.

Controle (N=395.147) Flutter atrial isolado (N=10.014) Fibrilação atrial (N=337.428)

Flutter em FA (N=6.599)

TempoSeguimento de Seguimento (anos) (anos)

FLUTTER ATRIAL -

EVOLUÇÃO

Biblo LA et al. Risk of Stroke in Patients with Atrial Flutter. Am J Cardiol 2001;87;346-49.

Conclusão Flutter atrial é maligno quando: Insuficiência cardíaca congestiva

Diabetes mellitus

Hipertensão arterial sistêmica

Dç reumática

Episódios de fibrilação atrial

FLUTTER ATRIAL –

ECG

FLUTTER ATRIAL –

ECG

FLUTTER ATRIAL – II

III

ECG

aVf

FLUTTER ATRIAL –

TRATAMENTO

Anti--coagulante oral Anti 1. 2. 3. 4. 5.

Episódios de FA ICC Dç.reumática HAS D.mellitus

 CVQ  amiodarona  beta-bloqueador  sotalol

 CVE

E.T.E. (eco transesofágico transesofágico)) SEM TROMBO

Circulation. 2006;114:1676-1681.

FLUTTER ATRIAL –

TRATAMENTO

Estudo LAPID

Circulation. 2006;114:1676-1681.

Critérios de Inclusão 1. 2. 3. 4. 5.

Idade ≥ 70 anos 1º episódio Flutter Sem tratamento prévio com AA ECG com Flutter Atrial Demonstração do ICT

CVE + Amiodarona (51) Ablação com Cateter (52)

Desfecho 1ário: Recorrência do Flutter Atrial

FLUTTER ATRIAL –

TRATAMENTO

Estudo LAPID - Resultado Seguimento: 13±6meses

1,00

Recorrência de Flutter atrial Grupo I – Ablação por RF

0,90

CVE + Amiodarona 29,5%

0,80

Ablação com Cateter 3,8%

0,70

Grupo II - Amiodarona

0,60

100

200

300 Dias

400

500

600

 81% P<0,0001

Circulation. 2006;114:1676-1681.

FLUTTER ATRIAL –

TRATAMENTO Ablação com cateter

FLUTTER ATRIAL –

TRATAMENTO

Ablação com cateter OAE

RF - 20 W

Ablação com cateter RESULTADOS     

Nó AV TRN TPSV TAV TA Flutter Atrial

S u c e s s o

    

100% 95-98% 95-98% 80-90% 90-95%

FLUTTER ATRIAL –

RESUMO

Arritmia MACRO-reentrante Ondas F em SERRA Em DII, DIII e aVf 1. 2. 3. 4. 5.

Episódios de FA ICC Dç.reumática HAS D.mellitus

Anti--coagulante oral Anti

Ablação com cateter: Tratamento de escolha

TAQUICARDIA ATRIAL

XVII Curso Anual de Eletrocardiografia Dr.Nelson Samesima

Eletrofisiologista Médico Assistente do Serviço de Eletrocardiologia InCor – HCFMUSP

TAQUICARDIA ATRIAL -

DEFINIÇÃO

Origem no AD ou AE Ritmo atrial regular FC atrial constante > 100 bpm

TAQUICARDIA ATRIAL -

MECANISMO

AUTOMATISMO ATIVIDADE DEFLAGRADA MICRO-REENTRADA MACRO-REENTRADA

TAQUICARDIA ATRIAL -

CLASSIFICAÇÃO AUTOMATISMO

FOCAL

ATIVIDADE DEFLAGRADA MICRO-REENTRADA

60%: Átrio direito

40%: Átrio esquerdo

Ânulo tricúspide

Veias pulmonares

Crista terminalis

Ânulo mitral

Óstio do seio coronário Tecido perinodal Auriculeta direita

Seio coronário Septo interatrial esquerdo Auriculeta esquerda

TAQUICARDIA ATRIAL -

CLASSIFICAÇÃO AUTOMATISMO

FOCAL

ATIVIDADE DEFLAGRADA MICRO-REENTRADA

MACRO-REENTRADA

Átrio direito Átrio esquerdo

TAQUICARDIA ATRIAL -

DIAGNÓSTICO

Eletrocardiograma de 12 derivações ONDA P ANTES do QRS NÃO POSITIVA em DI, DII e/ou aVF FC ≥ 100 bpm RELAÇÃO P: QRS – 1:1; 2:1; 3:1

TAQUICARDIA ATRIAL II

TAQUICARDIA ATRIAL

TAQUICARDIA ATRIAL -

INCIDÊNCIA

TA focal 5% a 15% das TPSV no EEF Mesma distribuição entre os sexos TA reentrante 6% das TPSV no EEF Mesma distribuição entre os sexos

TAQUICARDIA ATRIAL –

QUADRO CLÍNICO

TA focal e TA reentrante Assintomático

Tontura

Palpitações

Escurecimento visual

Mal-estar

Síncope

TAQUICARDIA ATRIAL

TAQUICARDIA ATRIAL MULTIFOCAL

Definição e Diagnóstico Eletrocardiográfico Ritmo atrial acelerado FC ≥ 90 bpm 3 morfologias distintas de:  Onda P  Intervalo Pr

TAQUICARDIA ATRIAL MULTIFOCAL

Mecanismo Eletrofisiológico Automatismo anormal Atividade deflagrada Condução anormal  Intra atrial  Átrio nodal  Atrioventricular

TAQUICARDIA ATRIAL

TAQUICARDIA ATRIAL MULTIFOCAL

Incidência 0,05% a 0,32% dos ECG’s no hospital geral 0,37% dos pacientes hospitalizados Idade média: 70 anos

TAQUICARDIA ATRIAL MULTIFOCAL

Doenças associadas Cardíacas

Pulmonares

 DAC  Dç valvular  HAS  ICC  Congestão pulmonar

 Insuf.resp.aguda  Pneumonia  Embolia pulmonar  Hipóxia / Hipercápnia / Acidose  Aminofilina / teofilina / isoproterenol

Miscelânia  Intolerância à glicose  Hipocalemia / hipomagnesemia  Insuf.Renal crônica

TAQUICARDIA ATRIAL / TA MULTIFOCAL

Tratamento Identificar o fator desencadeante Amiodarona Atenolol / metoprolol

TAQUICARDIA ATRIAL –

RESUMO

Arritmia com vários possíveis mecanismos Ondas P não positivas em DI, DII e/ou aVf Tratamento depende do mecanismo envolvido