Investigação básica do casal infértil Paulo Serafini Professor Livre Docente Diretor Centro de Reprodução Humana HCFMUSP
Quando investigar? • 10-15% dos casais são inférteis • Após um ano de tentativas sem sucesso – Relações sexuais frequentes ≥3x/semana
Gnoth et al, Hum Reprod 2003
Quando antecipar a investigação?
ASRM 2012
• Fatores conhecidos de infertilidade • Mulheres com mais de 35 anos – Após 6 meses de tentativas
• Mulheres com mais de 39 anos – Após o casal contemplar gestação – Queda natural da fertilidade
ASRM 2012
Como investigar? • O que investigar? – Fator ovariano – – – –
Fator tubário Fator uterino Endometriose Fator masculino
• Quem investigar? – Casal elevado percentual de causas associadas
Donnez J, 2010
Investigação da Ovulação
Investigação da ovulação • Padrão menstrual – Irregular = disovulia
• Medidas objetivas – ciclos duvidosos – Progesterona sérica > 3ng/mL (7 dias antes da data esperada de menstruação) – Ultrassonografia transvaginal seriada
• Não recomendado atualmente – Curva de temperatura basal – difícil
ASRM Practice Committeee Opinion, 2012
Causas mais frequentes de distúrbios ovulatórios • Síndrome dos ovários policísticos • Obesidade • Perda/ganho de peso rápidos • Hiperprolactinemia • Hipo/Hipertireoidismo
ASRM Practice Committeee Opinion, 2012
Reserva Folicular Ovariana • Determinação do potencial reprodutivo • Avaliação de qualidade e quantidade ovular ideal • Na prática Resposta quantitativa a estimulação ovariana Indícios de relação quantidade x qualidade
Avaliação de reserva ovariana indicações
• ≥ 35 anos (todas as pacientes) • Cirurgia ovariana • Antecedente familiar de falência ovariana prematura • Antecedente de má resposta a estimulação ovariana • Necessidade de tratamentos de reprodução assistida • Quimio/Radioterapia
ASRM Practice Committeee Opinion, 2012
Avaliação de reserva ovariana indicações
Por que não em todas as pacientes com infertilidade?
Aconselhamento
ASRM Practice Committeee Opinion, 2012
Principais testes de reserva ovariana • Determinações séricas de FSH e estradiol
• Hormônio Anti-Mulleriano • Contagem de Folículos Antrais
FSH e estradiol (D2-5 ciclo) • Ideal – FSH ≤ 10 UI/L – Estradiol ≤ 40 pg/mL • Nunca estradiol isoladamente – “corrige” o valor de FSH
• Alta variabilidade intra e interciclos • Alterados mais tardiamente no processo de redução de reserva
Broekmans et al, 2006; ASRM, 2012
Broekmans et al, 2006
FSH e estradiol (D2-5 ciclo) • Valores preditivos significativos para baixa resposta apenas quando níveis FSH muito altos • Baixa sensibilidade
Broekmans et al, 2006
FSH e estradiol (D2-5 ciclo) • Baixo poder preditivo
• Gravidez
• Aneuploidias • Idade da menopausa
Hormônio Anti-Mulleriano • Glicopeptídeo produzido pelas células da granulosa • Folículos pré antrais e antrais iniciais – até 8mm
Broekmans et al, 2009
Hormônio anti Mulleriano • Baixa variabilidade inter e intra-ciclo
– Pode ser determinado em qualquer fase
Hormônio anti Mulleriano e reprodução assistida • Alta acurácia para prever hiper resposta ovariana – Valores ≥ 6ng/mL • Alta acurácia para prever baixa resposta – Valores < 0,8ng/mL • Baixa acurácia para prever gestação
Broekmans et al, 2006; LaMarca et al 2010; Loh et al, 2011
Hormônio anti Mulleriano e idade da menopausa Distribuição de HAM pelas idades
Broer et al, 2011
Idade da menopausa em relação ao HAM
Mulheres com HAM mais baixo que a média da sua idade tem menopausa mais cedo
Bruin e te Velde, 2004
Horm么nio anti Mulleriano e potencial reprodutivo futuro Queda da fertilidade ~ 10 anos antes da menopausa
Contagem de folículos antrais • Ultrassom transvaginal – Folículos 3-8mm – Variabilidade intra ciclo? • Alta acurácia para baixa resposta – AFC ≤ 6 - semelhante a HAM • Alta acurácia para hiper resposta – AFC ≥ 20 – semelhante a HAM
• Baixa acurácia para prever gestação
La Marca et al 2010; Broer et al 2011