NOÇÕES DE ANATOMIA VASCULAR E VIAS DE ACESSO: CERVICAL
Carlos Eduardo Virgini
Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas Universidade do Estado do Rio de Janeiro – UERJ Coordenador do Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular do HUPE-UERJ
Objetivos
Principais elementos anatômicos da região cervical Vias de Acesso
Cervical anterior Supraclavicular
Anatomia Vascular – Bifurcação Carotídea Bifurcação Carotídea Seio Carotídeo (baroreceptor) dilatação localizada da porção terminal da CC ou no início da CI, sensível à mudanças de pressão sanguínea
Glomus Carotídeo (quimioreceptor) localiza-se posterior ao ponto de bifurcação da CC, sensor de mudanças dos níveis de CO2
Anatomia Vascular – Ramos da Carótida Externa Ramos da CE (3) • Tireóidea superior (4) • Lingual (5) • Facial (6) • Occipital (7) • Auricular Posterior (8) • Faríngea ascendente (9) • Maxilar (10) • Temporal Superficial (11)
Observações • Em 16 % dos casos a a. Tireóide
Superior é ramo direto da CC • A a. Occipital cruza a CI logo abaixo do m. digástrico
Anatomia Vascular – Veias Cervicais Veias Jugulares • sanduíche com o esternocleido. • VJE - abaixo do platisma • VJI - abaixo do esternocleido. • se comunicam distalmente através das v. retromandibulares. • v. retromandibulares e os ramos faciais da v. facial ficam na superfície do digástrico e stilohióideo. • Acima do processo stilóide as v. retromandibulares, a. carótida externa e n. facial passam dentro da parótida.
Anatomia Vascular – Artérias Vertebrais
a. vertebral
a. tireoideia inferior tronco tireocervical
tronco costocervi cal
a. suprascapular
a. torácica interna
considerável assimetria entre vertebrais inclusive ausência de um ramo 50% dos casos a vertebral esquerda é a dominante 25% é a direita.
Há várias conecções entre vertebral e Occipital e Faringéia Ascendente que servem como circulação colateral entre os dois sistemas.
Anatomia Vascular – Artérias Vertebrais
Segmentos I - A. Subclávia – C6 II – Foramens transversos de C6-C2 III – Foramen C2 - dura IV - dura - crânio
Anatomia Vascular – Nervos Cranianos (Dis)Funções VAGO (ramos laringeo superior e inferior) –paralisia de cordas vocais, vários graus de disfonia e disfasia, perda do reflexo da tosse HIPOGLOSSO – disfunção motora (desvio ipsilateral) da língua podendo causar disartria e disfagia. ALÇA DO HIPOGLOSSO (Alça Cervical) – anterior à carótida e pode ser seccionada para facilitar a exposição do vaso. GLOSSOFARÍNGEO – resulta em perda sensitiva e motora da língua e faringe podendo resultar em dificuldade de deglutição e broncoaspiração. FACIAL (ramo mandibular) – desvio da comissura labial
Anatomia Vascular – Nervos Cranianos
N. Hipoglosso (Ⅻ) desce entre a a. CI e a VJI, cruza a CE em direção ao hipoglosso antes de penetrar na língua aprisionamento pela a. e v. esternomastóidea Sua lesão resulta em disfunção motora da língua podendo causar disartria e disfagia.
Anatomia Vascular – Nervos Cranianos Lesões de Acesso NASCET = 8,6% • Hipoglosso = 3,7%
• Vago = 2,5% • Facial (r. mandibular) = 2,2%
Não confundir • n. Hipoglosso (seta azu) • alça Cervical (seta vermelha)
Antaomia Vascular – Outras Estruturas Ducto Torácico - emerge do tórax posterior formando um arco sobre a a. subclávia esq. e entrando na veia subclávia exatamente entre a veia jugular e a veia vertebral. Ducto Linfático Direito – desemboca no ângulo venoso direito
Cadeia Simpática Cervical - O gânglio cervical médio localiza-se ao nível do tubérculo carotídeo e o gânglio inferior situa-se ao nível da origem da vertebral.
1. Gânglio cervical médio, 2. gânglio cervical inferior, 3. gânglio estrelado
Zonas do Pescoço - Monson
ângulo da mandíbula
zona III
zona II
cricóide zona I
Vias de Acesso – Acesso Cervical Separação do esternocleido da bainha carotídea e retração lateral do músculo Identificação do n. vago e n. hipoglosso manipulação do seio carotídeo limites de dissecção podem ser ampliados com secção do m. omohióideo (inferior) e digástrico (superior)
Vias de Acesso – Acesso Cervical
Detalhes Técnicos (Zona III) A incisão inclinada para trás (abaixo do lobo da orelha) ajuda a evitar lesão do ramo mandibular do n. Facial. Zona 3 de Monson - vários acesos podem ser realizados: osteotomia mandibular, criação de flaps pré e póstero-auriculares, remoção de parte do mastóide e até mastoidectomia radical com obliteração da cavidade do ouvido médio. A. e V. Occipital devem seccionadas na divisão do m. Digástrico. Em exposições mais altas, a divisão do Ligamento Stilohióide e os músculos stilohióideo, stilofaríngeo e Stiloglosso permite a remoção do Processo Stilóide. O nervo Glossofaríngeo encontra-se sob risco de lesão durante estas manobras – esse risco pode ser diminuído com a dissecção periadventicial da carótida interna.
Vias de Acesso – Acesso Supraclavicular Incisão acima da clavícula Divisão esternocleido (seg.clavicular)
Mobilização da bainha carotídea ao longo do bordo da VJI Divisão do m. Omohióideo Ligadura e divisão do ducto torácico (lado esquerdo) Cuidado com o vago e a cadeia simpática cervical post. à bainha carotídea Mobilização e retração lateral do coxim gorduroso escaleno anterior ATENÇÃO: ducto torácico, o nervo frênico, e a art. Tireóidea inferior (ramo do tronco tireocervical)
Vias de Acesso – Acesso Supraclavicular Mobilização e retração lateral
do coxim gorduroso escaleno anterior Identificação do n. frênico que cursa anterior ao escaleno anterior próximo ao seu bordo medial O coxim gorduroso do escaleno cobre diretamente a 1a porção da art. Vertebral. A. Vertebral é melhor identificada por retração lateral do m. escaleno anterior Ligadura da a. Tireóidea inf. e v. vertebral que cursam anteriores à a. vertebral
Como aprender mais? Referências Recomendadas Doenças Vasculares Periféricas, 2 volumes / Francisco Humberto de Abreu Maffei...[et al.]. – 4.ed. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008 Vascular Surgery [edited by] Robert Rutherford. – 6th ed. Anatomic Exposures in vascular surgery / Gary G. Wind and R. James Valentine: ilustrated by Gary G. Wind – 2nd edition - Baltimore: Williams & Wilkins, 2003
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