9. Diabetes em dias de doenรงas
9. Diabetes em dias de doenças MSQ masculino, 49 anos, eletricista. O Sr. Mauro é diabético tipo 2 há 3 anos; tem também sobrepeso, em tratamento com glicazida (não usa metformina por intolerância). Teve uma otite, tratada com antibióticos que o deixaram, por causa da doença e da medicação, completamente inapetente. Foi sugerido que ele suspendesse a medicação e monitorasse a glicemia capilar, mas ele só o fez dois dias depois quando a glicemia estava em 370 mg/dl. Como deveria ter sido a orientação para este paciente?
DISCUSSÃO
Quando um portador de diabetes fica doente, em especial se tiver alguma infecção,
existe uma grande possibilidade de aumento da glicemia: o estresse da doença, as citocinas liberadas provocam liberação de hormônios que aumentam consideravelmente a resistência à insulina. A principal arma para evitar descompensações graves é a monitoração glicêmica frequente. Pode ser necessário medir a glicemia a cada 3 ou 4 horas, inclusive no período da noite enquanto os valores estiverem elevados ou até os sintomas desaparecerem. Se o paciente não tem apetite, como neste caso, ou tem náusea ou vomito, é interessante substituir a alimentação normal por alimentos pastosos ou líquidos como sucos de frutas, água de coco, gelatinas não dietética, cerca de 45 a 60 gramas de carboidratos a cada 4 horas. Não se trata de ingerir grande quantidade de açúcares, mas de substituir o valor calórico da dieta utilizada normalmente. A ingestão de carboidratos se justifica porque na vigência de infecção a tendência é aumentar a produção de corpos cetônicos, e ficar em jejum pode piorar ainda mais esse quadro. Na tabela abaixo estão alguns alimentos que tem cerca de 15 gramas de carboidratos por porção. Além dos alimentos é necessário orientar para a hidratação adequada .
Com frequência, o diabetes começa a piorar antes mesmo dos sintomas da doença de
base aparecerem, especialmente quando se trata de infecções. A monitoração glicêmica, portanto, pode ser um alerta para isso. Os medicamentos não devem ser suspensos mesmo que o paciente não se alimente, sendo às vezes necessário modificar as doses das medicações. Em geral, pacientes do tipo 2 com pouco tempo de diagnóstico quando têm infecção também pioram a glicemia mas, em geral, num grau muito menor do que o que ocorre com os pacientes dependentes de insulina. A massa de célula beta pancreática ainda pode ser capaz de aumentar a sua produção durante o período do estresse infeccioso. Embora a hiperglicemia seja comum durante infecções, o risco de hipoglicemia com o uso de sulfonilureia também existe, se o paciente não conseguiu se alimentar da maneira sugerida acima; nesse caso, pode ser necessário ir até um serviço de emergência para a hidratação e controle apropriados. O uso de metformina pode ser associado com o risco de acidose lática (este é um medo comum e provavelmente menos provável do que habitualmente se acredita), que pode ocorrer na vigência de insuficiência renal e hipovolemia graves. Se o quadro clínico sugere a existência deste risco, esta droga deve ser suspensa, e possivelmente a piora da resistência à insulina pode tornar necessário o uso de insulina temporariamente. Se a hiperglicemia for progressiva ou grave, é necessário o uso de insulina regular a cada 4 a 6 horas, durante todo o tempo em que ela persistir. Pode- se prescrever 0,1 U/kg de insulina rápida e avaliar a resposta à terapêutica a cada 4 horas. No caso em questão, a infecção e a suspensão do antidiabético oral foram os motivos pelos quais o paciente teve glicemias tão elevadas. Neste caso seria melhor ser tratado com insulina e quando a doença de base estivesse curada e as glicemias melhores, voltar ao tratamento oral.
É importante orientar que seu paciente procure o hospital nas seguintes situações:
• Ele sente-se fraco demais para comer e não ingeriu alimento por mais de 6 horas; • Tem diarreia grave; • Diminuição de peso mais de 2 kg (sinal de desidratação);
• Tem febre maior que 38,5 graus centígrados; • Glicemia menor que 60 ou maior que 300 mg/dL; • Dificuldade para respirar; • Alteração da consciência: paciente sonolento ou com raciocínio comprometido. Alimentos que contêm 15 gramas de carboidratos e que podem ser usados em situações de doenças: - Gelatina regular: 4 colheres de sopa; - Água de coco: 2 copos; - Suco de fruta: 1 copo; - Torradas: 2,5 unidades ; - Bolacha de água e sal: 3 unidades; - Canja de galinha: 1 concha média; - Macarrão: ½ pegador; - Bolacha maisena: 4 unidades; - Maçã cozida: 1 unidade pequena; - Banana cozida: 1 unidade média.