23. Diabetes e Ăşlcera plantar
23. Diabetes e úlcera plantar MERS, 68 anos, feminino, copeira. A Sra. Maria Elisa é diabética há 25 anos, atualmente controlada com metformina 850mg 3 vezes/dia, e glibenclamida 10mg/dia, mantendo hemoglobina glicada entre 7 e 7,5%. É hipertensa controlada com enalapril e hidroclorotiazida. Entretanto, há 6 meses apresenta história de úlcera na face plantar do pé D, na região onde tinha um calo. Nega trauma e não sente dor no local. Relata que nunca teve saída de secreção. Fez avaliação inicial na UBS, e vem fazendo limpeza no local na unidade desde então, sem, entretanto ter observado redução da lesão. Nega outras queixas. Ao exame físico: IMC de 23 kg/m2, PA: 132/77mmHg, pulsos pediosos e tibiais preservados, pés insensíveis ao monofilamento de 10g e ao diapasão de 128hz. Presença de úlcera na face plantar do pé D, na projeção da cabeça do primeiro metatarsiano. Sem alteração de temperatura no local, ausência de hiperemia e de secreção. Pesquisa local de toque ósseo negativa. Como proceder? Deve-se fazer Doppler ou solicitar uma avaliação de cirurgião vascular? É necessário prescrever antibiótico?
DISCUSSÃO Inicialmente, como os pulsos estão palpáveis, uma avaliação com o cirurgião vascular não se faz necessária. Como a úlcera tem história de 6 meses, apesar de não apresentar comemorativos de infecção, devemos descartar a presença de osteomielite, realizando uma avaliação radiológica. Pedimos então RX do pé D e E, na posições PA e perfil com carga. Neste exame, além de avaliar comparativamente os dois pés, o posicionamento ósseo, os espaços articulares, na região da úlcera, em particular na cabeça do primeiro metatarsiano e na falange proximal do primeiro dedo (halux), devemos buscar sinais de osteomielite como espessamento periostal, sinais de lise óssea, presença de sequestro ósseo ou imagens líticas em saca-bocado. Excluída osteomielite e infecção de partes moles, não existe indicação de antibioticoterapia, nem profilática. Descartando-se o diagnóstico de infecção óssea, trata-se de lesão plantar de difícil cicatrização apesar de vir recebendo limpeza sistemática. Faz-se obrigatório lembrar que, sem a retirada de carga no local, esta úlcera não cicatrizará. A abordagem então
consiste da retirada dos tecidos desvitalizados da borda da úlcera, associado à retirada de carga. Esta retirada de carga pode ser feita através da prescrição de repouso absoluto, que sabemos ser extremamente difícil de ser seguido, ou pelo uso de gesso de contato total (reforçando que neste caso não existe infecção nem doença vascular periférica, contraindicações formais para o uso do gesso), ou usando órteses suropodálicas removíveis tipo “robofoot”. Após a obtenção da cicatrização, a paciente deverá ser orientada em relação, não somente aos cuidados diários com os pés, a proceder ao autoexame dos pés e utilizar calçado de solado rígido que irá reduzir a sobrecarga na região da úlcera